Demande de délivrance et de renouvellement de la licence de ...

REPUBLIQUE ISLAMIQUE DE MAURITANIE
MINISTERE DE L’EQUIPEMENT ET DES
TRANSPORTS
AGENCE NATIONALE DE L’AVIATION CIVILE
DEMANDE DE DELIVRANCE, RENOUVELLEMENT OU
MODIFICATION D’UNE LICENCE DE TECHNICIEN/
MECANICIEN DE MAINTENANCE DES AERONEFS
TMA/MEA
REF : F-DSA-170-PEL -01
Nom Fonction Date Visa
Rédaction
Ely Ould Alada
Chef Service Personnel
Aéronautique
15/03/11
Vérification Idoumou Ould Didi Directeur de la DSA 30/03/11
Approbation
Aboubekrine Seddigh Ould
Mohamed El Hacen
Directeur Général de
l’ANAC
14/04/11
Réf : F‐DSA‐170‐PEL‐01 Révision : 00 Date : 14/04/11 1/3

DEMANDE DE DELIVRANCE, RENOUVELLEMENT OU MODIFICATION D’UNE
LICENCE TMA/MEA
Mechanics licence initial issuance, renewal or amendment application form.
Délivrance initiale: Renouvellement: Modification :
Initial issuance Renewal Amendment
Motifs en cas d’amendement : (Ex : QT à ajouter ou à ôter de la licence / Changement
de catégorie)/A/C Type Rating to add or remove from licence/ Category change)
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
I – Etat civil / Civil status :
Nom & Prénom :
Last & First name :
Date & lieu de naissance :
Date & place of birth :
Nationalité & CIN :
Citizenship :
Adresse & Email :
Adress & Email :
II- Informations relatives à la licence MEA/TMA/ Informations related to licence
Réf : F‐DSA‐170‐PEL‐01 Révision : 00 Date : 14/04/11 2/3

N° de licence :
Spécialité:
Rating :
A B1 B2 B3 C
Avions à turbine
Avions à moteurs pistons
Hélicoptère à turbine
Hélicoptère à moteur à pistons
Avionique
Aéronefs
Date de délivrance initiale :
Initial issuance date :
Date dernière modification :
Date of last amendment :
III- Formations / Training:
- Initiale / Initial:………………………………………………………………………………
- Récurrentes durant la période de validité de la licence/ Recurents during validity period
of the licence :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
VI- Expérience en maintenance d’aéronefs/ Experience in A/C maintenance :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
VII- Cessations d’activité si applicable / Activity interruptions if applicable :
- Dates, durées & raisons/ Dates, durations & raisons:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
IV- Informations relatives à l’employeur / Informations about employer:
.Raison sociale :
Name :
Adresse & Email :
Adress & Email :
Références agréments AMO :
AMO references :
Réf : F‐DSA‐170‐PEL‐01 Révision : 00 Date : 14/04/11 3/3

Téléphone & Fax :
Phone & Fax :
Date/ Date
Signature et cachet de l’Assurance Qualité de l’AMO/ AMO
Quality Assurance signature & stamp
Cadre réservé à l’ANAC
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Fait le……………………………………….Par :……………………………………………...
Réf : F‐DSA‐170‐PEL‐01 Révision : 00 Date : 14/04/11 4/3