Demande de délivrance et de renouvellement de la licence de ...
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REPUBLIQUE ISLAMIQUE DE MAURITANIE<br />
MINISTERE DE L’EQUIPEMENT ET DES<br />
TRANSPORTS<br />
AGENCE NATIONALE DE L’AVIATION CIVILE<br />
DEMANDE DE DELIVRANCE, RENOUVELLEMENT OU<br />
MODIFICATION D’UNE LICENCE DE TECHNICIEN/<br />
MECANICIEN DE MAINTENANCE DES AERONEFS<br />
TMA/MEA<br />
REF : F-DSA-170-PEL -01<br />
Nom Fonction Date Visa<br />
Rédaction<br />
Ely Ould A<strong>la</strong>da<br />
Chef Service Personnel<br />
Aéronautique<br />
15/03/11<br />
Vérification Idoumou Ould Didi Directeur <strong>de</strong> <strong>la</strong> DSA 30/03/11<br />
Approbation<br />
Aboubekrine Seddigh Ould<br />
Mohamed El Hacen<br />
Directeur Général <strong>de</strong><br />
l’ANAC<br />
14/04/11<br />
Réf : F‐DSA‐170‐PEL‐01 Révision : 00 Date : 14/04/11 1/3
DEMANDE DE DELIVRANCE, RENOUVELLEMENT OU MODIFICATION D’UNE<br />
LICENCE TMA/MEA<br />
Mechanics <strong>licence</strong> initial issuance, renewal or amendment application form.<br />
Délivrance initiale: Renouvellement: Modification : <br />
Initial issuance Renewal Amendment<br />
Motifs en cas d’amen<strong>de</strong>ment : (Ex : QT à ajouter ou à ôter <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>licence</strong> / Changement<br />
<strong>de</strong> catégorie)/A/C Type Rating to add or remove from <strong>licence</strong>/ Category change)<br />
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I – Etat civil / Civil status :<br />
Nom & Prénom :<br />
Last & First name :<br />
Date & lieu <strong>de</strong> naissance :<br />
Date & p<strong>la</strong>ce of birth :<br />
Nationalité & CIN :<br />
Citizenship :<br />
Adresse & Email :<br />
Adress & Email :<br />
II- Informations re<strong>la</strong>tives à <strong>la</strong> <strong>licence</strong> MEA/TMA/ Informations re<strong>la</strong>ted to <strong>licence</strong><br />
Réf : F‐DSA‐170‐PEL‐01 Révision : 00 Date : 14/04/11 2/3
N° <strong>de</strong> <strong>licence</strong> :<br />
Spécialité:<br />
Rating :<br />
A B1 B2 B3 C<br />
Avions à turbine <br />
Avions à moteurs pistons <br />
Hélicoptère à turbine <br />
Hélicoptère à moteur à pistons <br />
Avionique<br />
<br />
Aéronefs<br />
<br />
Date <strong>de</strong> délivrance initiale :<br />
Initial issuance date :<br />
Date <strong>de</strong>rnière modification :<br />
Date of <strong>la</strong>st amendment :<br />
III- Formations / Training:<br />
- Initiale / Initial:………………………………………………………………………………<br />
- Récurrentes durant <strong>la</strong> pério<strong>de</strong> <strong>de</strong> validité <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>licence</strong>/ Recurents during validity period<br />
of the <strong>licence</strong> :<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
VI- Expérience en maintenance d’aéronefs/ Experience in A/C maintenance :<br />
.......................................................................................................................................................<br />
.......................................................................................................................................................<br />
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VII- Cessations d’activité si applicable / Activity interruptions if applicable :<br />
- Dates, durées & raisons/ Dates, durations & raisons:<br />
.......................................................................................................................................................<br />
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IV- Informations re<strong>la</strong>tives à l’employeur / Informations about employer:<br />
.Raison sociale :<br />
Name :<br />
Adresse & Email :<br />
Adress & Email :<br />
Références agréments AMO :<br />
AMO references :<br />
Réf : F‐DSA‐170‐PEL‐01 Révision : 00 Date : 14/04/11 3/3
Téléphone & Fax :<br />
Phone & Fax :<br />
Date/ Date<br />
Signature <strong>et</strong> cach<strong>et</strong> <strong>de</strong> l’Assurance Qualité <strong>de</strong> l’AMO/ AMO<br />
Quality Assurance signature & stamp<br />
Cadre réservé à l’ANAC<br />
………………………………………………………………………………………………….<br />
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Fait le……………………………………….Par :……………………………………………...<br />
Réf : F‐DSA‐170‐PEL‐01 Révision : 00 Date : 14/04/11 4/3