habituellement - Faculté de médecine dentaire de l'Université Laval

Généralités
Déroulement
Revue selon la sévérité des cas
Aspects multidisciplinaires
i li i
Histoire de cas
Conclusion
Allocutions

Version électronique de la conférence
Site des journées scientifiques:
www.fmd.ulaval.ca
Dr Luc Veilleux, Orthodontiste
www.orthodontistesquebec.com
ti t Dre Marie Gosselin, Endodontiste
www.endodelacapitale.com

Sources consultées
International association of dental
traumatology (IADT)
- www.iadt-dentaltrauma.org
Academy of Sports Dentistry
American Academy of Pediatric i Dentistry
t
American Association of Endodontists
American Association of Oral and Maxillofacial
Surgeons

Guide pour les traumas dentaires de L’IADT (2007)
Basé sur la meilleure évidence scientifique
disponible.
Site web: www.iadt-dentaltrauma.org
dentaltrauma IADT cite en référence un excellent guide:
www.dentaltramaguide.org
g

Approche multidisciplinaire
Primaire (ligne de front)
(g )
Dentistes généralistes
Pédodontistes
Chirurgiens maxillo-facial
Secondaire et tertiaire
Endodontistes
Orthodontistes
Prosthodontistes
Parodontistes

TESTONS VOS CONNAISSANCES!
Qu’auriez-vous fait lors des telles situations?

HISTOIRE DE CAS: FRACTURE RADICULAIRE

Jeune fille de 7 ans
Tombée sur la glace et visite chez son dentiste
dans l’heure suivant l’accident
Recommandation de faire extraire les dents!!
Mère refuse et demande une deuxième
consultation
En deuxième avis, elle est référée à
l’endodontiste pour des traitements de canaux
au niveau de ses dents

HISTOIRE DE CAS: OBLITÉRATION CANALAIRE

Patient de 50 ans
Histoire de traumatisme il y a plusieurs années
(accident de travail)
Décoloration de la dent et absence de réponse
aux tests t de froid et de vitalité
Référé pour un traitement de canal en vue d’un
pivot et d’une couronne

HISTOIRE DE CAS: FRACTURE CORONAIRE
COMPLIQUÉE

Patient de 11 ans qui a fait une chute à l’école
Consultation chez le dentiste dans les 2 heures
suivant le traumatisme
Fracture de la couronne sous-gingivalement
Exposition pulpaire importante
Pulpectomie effectuée lors de la visite
d’urgence
Référé car apex ouvert et traitement de canal
Référé car apex ouvert et traitement de canal
nécessaire

HISTOIRE DE CAS: AVULSION DENT
PERMANENTE

Traumatisme au CÉGEP en faisant un concours
de « bine »
Dent avulsée, placée dans du lait
Patient reçu en urgence quelques heures après
le traumatisme
ti
Traitement de canal effectué dans les mains du
dentiste et dent réimplantée par la suite
Splint placé et laissé en place plusieurs
semaines

Classification des traumas dentaires
Fractures dentaires et de l’os alvéolaire
Fractures coronaires:
Simples
Compliquées
Fractures couronne-racine
Fractures radiculaires
Fractures alvéolaires

Classification des traumas dentaires
Blessures par luxation
Concussion
Subluxation
Luxation extrusive
Luxation latérale
Luxation intrusive
Avulsion
Dents primaires

Immédiat
Priorité de traitement
Avulsion, fracture alvéolaire, luxation extrusive et
latérale, fracture radiculaire avec déplacement
Moins de 24 hres après le trauma
Concussion, subluxation, luxation intrusive, fracture
avec exposition de la pulpe
Plus de 24 hres après le trauma
Fracture coronaire sans exposition de la pulpe

Traumatismes dento-alvéolaires
Prévalence:
20-25% des enfants avant l’âge de 12 ans.
Les garçons 2 fois plus souvent avec un pic
d’incidence à 8-10 ans.
Surtout les centrales sup. (80%) suivies des
latérales sup. et des centrales inf.
Lien entre les traumas et le surplomb horizontal.
Une dent 4-5%, 2 dents 49% (Zerman N et al., 1993)

Traumatismes dento-alvéolaires
Développement d’une malocclusion de 3
façons:
Dommage au bourgeon de la permanente suite au
trauma sur une primaire
Déplacement de la dent permanente suite à la
perte d’une primaire
Trauma direct à la dent permanente

Traumatismes dento-alvéolaires
Implications au niveau de la vitalité pulpaire
Implications parondontales immédiates ou
retardées
Décoloration dentaire
Ankylose dentaire
Résorption radiculaire

CONSÉQUENCES DES TRAUMATISMES
Pulpaire:
Guérison pulpaire
Oblitération canalaire
Nécrose pulpaire
Si le foramen apical est
> 0,5mm,
revascularisation de la
pulpe 0,5mm/jour
(Andreason JO, 1993)
Parodontale
Résorption inflammatoire
Résorption de
remplacement (Ankylose)
Résorption cervicale
externe

Examen clinique
Créer un atmosphère de calme…
Histoire de cas
Examen extraoral
(du général au spécifique)
Questionnaire médical
(vaccins à jour, couverture anti-tétanique)
Collaboration avec les médecins (l’hôpital)

Examen clinique
Lors de trauma, nous retrouvons plus souvent
deux dents d’impliquées plutôt qu’une:
Implications diagnostiques
Implications pour les traitements
t
Tissus mous

Examen radiologique
Radiographie perpendiculaire (périapicale)
Radiographie occlusale
Vue latérale l du mésial ou distal
Pour comparer avec la perpendiculaire
Meilleure visualisation des fractures ou
déplacements dentaires
Radiographie panoramique
Selon l’histoire de cas et l’examen clinique
Vérifier les fractures; col du condyle,etc.

Pulpaires:
Tests de sensibilité
Froid (Endo Ice sur une ouate)
Électrique (Positif/Négatif)
Autres tests à effectuer:
Percussion
Palpation
Sondage parodontal n’est pas recommandé dans
les situations où il y a un bris d’attachement
(attendre 3 mois)

TESTS DE SENSIBILITÉ PULPAIRE

FIABLES?
Tests pour indiquer la fonction nerveuse, mais
n’indiquent pas la présence ou absence de circulation
sanguine (Pileggi et al., 1996)
Conduction nerveuse affectée
Peut prendre jusqu’à 9 mois pour rétablir la
circulation et la réponse aux tests!! IADT considère
jusqu’à 3 mois pour obtention faux négatifs
- à +: Guérison, + qui demeure +: pulpe saine, + à -:
dégénération pulpaire
- qui demeure -: Attention!! (signes cliniques et
q ( g q
radiologiques)

Bonne hygiène
Instructions au patient
Brossage avec soies douces
Chlorexidine 0,12 %, 2 fois/jour, localement
Conseils aux parents
Court et long terme
Noter au dossier
Référer à l’urgence ?
En cas de doute, agir

FRACTURES CORONAIRES
Fractures impliquant l’émail et/ou la dentine
et/ou la pulpe
Protection de la pulpe chez les jeunes
Protection de la pulpe chez les jeunes
patients est très importante

Fractures coronaires
La plus fréquente, 80-90% des cas
Réparations en composite ou recoller le fragment
fracturé
Expo pulpaire ou proximité pulpaire
Krugel, Journal of Orofacial Orthopedics, 2006

Immédiatement post-trauma
Suivi 1 an

FRACTURES CORONAIRES
Simple
De l’émail ou émaildentine
sans expo
pulpaire
Tests de vitalité
Radiographie de la dent
et des tissus mous si
lacération
Restauration composite
ou du fragment
Compliquée
Avec expo pulpaire
Radiographie/Évaluation
du stade de formation de
la racine
Tests de vitalité
Dents immatures:
Coiffage direct ou
pulpotomie partielle
Dents matures:
Idem ou pulpectomie
Tx souvent le tx de choix

Avec une dent immature, on doit TOUJOURS tenter de
préserver la vitalité pulpaire (pulpotomie complète
après 72 hres)
Pour les premières 48hres suivant le traumatisme,
l’inflammation pulpaire ne prolifère pas plus de 2mm
Coiffage direct: 80% succès
Pulpotomie partielle (1 ou 2mm): 95% succès
Pulpotomie: Fraise diamantée et eau (pas de tour lent
ou de curette), coton, Ca(OH) 2 poudre ou Dycal ou
MTA, verre ionomère et restauration.

Source: AAE Endodontics: Colleagues for Excellence

SUIVI FRACTURE CORONAIRE
6 à 8 semaines
1 an

FRACTURES COURONNE/RACINE
Fracture qui implique l’émail, la dentine et la
racine (cément)
Pulpe peut ou non être exposée
Tests de sensibilité pulpaire généralement
positifs

Traitement:
Si formation radiculaire complète → traitement
endodontique (coiffage direct ou pulpotomie
peuvent être tentés)
Si formation radiculaire incomplète → coiffage
direct ou pulpotomie

Fractures couronne/racine
(émail-dentine –cément)
5% des traumas
Traitement de deuxième ligne
Extrusion orthodontique pour allongement de
couronne clinique
Améliore beaucoup le pronostic
Voir le ratio couronne-racine
Krugel, Journal of Orofacial Orthopedics, 2006

Dental Traumatology 2007. IADT

FRACTURES RADICULAIRES
Fragment coronaire peut être déplacé et mobile
Dent peut être sensible à la percussion
Tests de sensibilité pulpaire peuvent donner une
réponse négative initialement, indiquant un dommage
pulpaire transitoire ou permanent
Décoloration de la dent est possible et peut être
transitoire (hématome pulpaire)

EXAMEN RADIOLOGIQUE
Vue occlusale est plus susceptible de détecter
des fractures diagonales qui sont plus
fréquentes dans le tiers apical et moyen
Donc 4 vues (périapicale, angle distal, angle
mésial et occlusale) sont recommandées

Fractures radiculaires (0,5 - 7% des cas):
Fracture du tiers apical, moyen ou cervical
Guérison par tissu conjonctif: 48-66% des cas
Cal de tissu dur: 18-30% des cas
Pas de guérison: 16-22%
Temps de guérison nécessaire avant ortho:
1 à 2 ans
Krugel, Journal of Orofacial Orthopedics, 2006

Traitement:
Fractures radiculaires
Repositionner le fragment coronaire et stabiliser
aux dents adjacentes avec un splint flexible pour
une période de 3-4 semaines (tiers moyen et
apical)
Tiers cervical:
Stabilisation plus longue: 4 mois

Fractures radiculaires
Succès: Signes de réparation des 2 segments de
dent, tests pulpaires positifs (faux négatifs possibles
jusqu’à 3 mois), pas de signe de parodontite apicale
Éh Échec: Signes cliniques lii de parodontite apicale,
radiotranslucidité au niveau du trait de fracture,
thérapie endodontique jusqu’au trait de fracture

Fracture radiculaire horizontale
Type de trauma
Temps de stabilisation
Fracture (1/3 apical)
Aucun
Fracture (1/3 moyen)
4 semaines
Fracture (1/3 cervical)
4 mois

La question de Luc
Si on a une fracture au tiers cervical avec peu
de déplacement:
Est-ce qu’on peut envisager une stabilisation sans
pulpectomie ?
Quel type de suivi?
Oui, mais le suivi est très important, car s’il se
développe une infection, comme la fracture est au
tiers cervical, le risque de développer une lésion
endo-paro est important et alors le pronostic est
sérieusement affecté Un suivi aux deux semaines

Étudiant de 19 ans, Octobre 2010

Décembre 2010

Dre Karine Joubert

Février 2011

Février 2011

3 mois
Source: Endodontics: Colleagues for Excellence
1 an

-Nécrose
- Ca(OH) 2
-3 mois
-TC
-1an

Pronostic est fonction de l’implication
parodontale: si pas de communication
parodontale avec la fracture→ pronostic
favorable

SUIVI
4 semaines (enlèvement du splint)
6-8 semaines
4 mois (enlèvement splint fracture tiers
cervical)
6 mois
1 an
Annuellement pendant 5 ans

FRACTURES ALVÉOLAIRES
Fracture implique l’os alvéolaire
Mobilité d’un segment dentaire et dislocation
possible
Radiographie panoramique est très utile pour
déterminer l’étendue et la position de la
fracture

TRAITEMENT
Repositionner les segments et stabiliser (splint) pour
une période de 4 semaines
Effectuer les tests de sensibilité pulpaire
p
Faux négatifs possibles jusqu’à 3 mois
Signes cliniques et radiologiques gq à surveiller
TC si tests négatifs après 3 mois ou si signes cliniques
et radiologiques gq de parodontite apicale
Résorption inflammatoire externe possible→TC alors
indiqué avec Ca(OH) 2

SUIVI
4 semaines (enlèvement splint)
6-8 semaines
4 mois
6 mois
1 an
Annuellement pendant 5 ans

RÉSUMÉ ENDODONTIQUE FRACTURES
Pour les cas de fractures coronaires noncompliquées,
compliquées et couronne-racine,
si les tests pulpaires sont négatifs au suivi de
6-8 semaines→TC généralement indiqué
Pour les cas de fractures radiculaires et
alvéolaires, les faux négatifs sont possibles
jusqu’à 3 mois
Symptomatologie et examen radiologique
important t pour déterminer succès-échec
éh

BLESSURES PAR LUXATION
Les plus communes
Incluent:
Concussion
Subluxation
Luxation extrusive
Luxation latérale
Luxation intrusive

Luxation (15-40% des traumas):
Temps de guérison avant l’ortho de 6 à 12 mois car 1-11%
vont s’ankyloser.
Krugel, Journal of Orofacial Orthopedics, 2006

QUESTION DE MARIE…
Pourquoi ne pas initier l’ortho avant qu’il ne se
crée une anlylose?
Pour ne pas intervenir dans le processus de
guérison où il y a compétition entre les cellules
du Lig paro et les cellules osseuses pour
repopuler la zone traumatisée. Une pression
orthodontique chargerait encore plus le cément
blessé augmentant les risques de résorption de
remplacement.

CONCUSSION ET SUBLUXATION
Dent sensible au toucher et mobile dans le cas de la
subluxation, mais pas de déplacement
Radiographie
Splint flexible est optionnel: 7-10 jours
Diète molle
Rince-bouche à la chlorhexidine pendant 2 semaines
TC selon les tests pulpaires et signes cliniques et
TC selon les tests pulpaires et signes cliniques et
radiologiques (faux – possibles jusqu’à 3 mois)

LUXATION EXTRUSIVE
La dent apparaît allongée et est très mobile
Tests de sensibilité pulpaire vont probablement
être négatifs
Dents matures: Revascularisation survient
parfois
Dent immature: Revascularisation survient
habituellement
Épaississement du LP à la radiographie

LUXATION EXTRUSIVE
Nécrose pulpaire 64% (apex fermés jusqu’à
98%)
Résorption radiculaire externe 11%
Splint flexible pour un maximum de 3 semaines
Tests de sensibilité pulpaire
Suivi 3 semaines, 6-8 semaines, 6 mois, 1 an
et annuellement pendant 5 ans
Surveiller la hauteur de l’os interdentaire

TRAITEMENT ET SUIVI ENDODONTIQUE
Replacer la dent dans son alvéole et stabiliser (splint flexible)
pour une période de 2-3 semaines
Surveiller la condition pulpaire est critique afin d’éviter de la
résorption inflammatoire externe
Dent immature: Revascularisation se traduit par une formation
de la racine et bien souvent une oblitération canalaire et tests
pulpaires redeviennent positifs/ échec→apexification
Dent mature: Décoloration persistante, tests pulpaires qui
demeurent – et signes de raréfaction périapicale
Plus le déplacement est important, plus les chances de
nécrose sont importantes et le TC doit être initié rapidement

LUXATION EXTRUSIVE
Succès
Asymptomatique
Signes cliniques et
radiologiques de
guérison parodontale
Hauteur de l’os marginal
correspond à celle au
moment du
repositionnement de la
dent
Échec
Signes et symptômes de
parodontite périapicale
Perte osseuse marginalesplint
pour une période
additionnelle de 3-4
semaines
Initier la thérapie
endodontique
Rince-bouche à la
chlorhexidine

Intrusion orthodontique
Force optimale: 10g à 20g
Très petite zone du ligament parodontal est
sollicitée, la force subie est concentrée à l’apex
Si la dent n’est pas replacée immédiatement
ou de façon incomplète

Intrusion orthodontique
A: incisive proclinée B- Incisicive avec inclinaison axiale normale C- Incisive rétroclinée
A B C
Illustrations: Dr Claude Remise

LUXATION LATÉRALE
Dent est déplacée généralement buccalement
ou lingualement
Dent immobile et donne un son sourd et
métallique (comme une ankylose)
Tests de sensibilité pulpaire généralement é –
Dent immature: Revascularisation survient
habituellement

LUXATION LATÉRALE
Nécrose pulpaire 77% (apex fermés), 58%
(apex ouverts)
Oblitération canalaire 33%
Résorption externe 36% → TC avec CaOH

TRAITEMENT ET SUIVI
Repositionnement immédiat ou retardé
Avec des pinces pour désengager la dent et doit
parfois être extrudée avant de la replacer
Pression du doigt buccale et linguale
Gestion des lacérations
Repositionnement orthodontique; pas idéal
Stabilisation plus longue: 4 semaines
Endo: Idem luxation extrusive, mais chance de
résorption + grandes→Ca(OH) 2 important
t

OBLITÉRATION CANALAIRE
Fréquente suite à une blessure par luxation
L’incidence de la nécrose pulpaire suite à
l’oblitération canalaire suivant un traumatisme
aux incisives permanentes est < 10%
Intervention ti endodontique d prophylactique ne
semble pas justifiée
Dent décolorée: + dentine, moins de
transparence, envisager une facette
Robertson A, Andreasen FM, Bergenholtz
G, Andreason JO, Noren JG

LUXATION INTRUSIVE
La dent est déplacée axialement dans l’os
alvéolaire
Dent immobile et donne un son sourd et
métallique (comme une ankylose)
Tests de sensibilité pulpaire généralement é négatifs
Dent immature: Revascularisation possible

Intrusion traumatique:
LUXATION INTRUSIVE
65-95% démontrent des signes de nécrose.
Pour les apex fermés: 100%...
55-85% ont de la résorption radiculaire
Le pronostic dépend de la sévérité de l’intrusion et
du stade de formation radiculaire
Krugel, Journal of Orofacial Orthopedics, 2006

LUXATION INTRUSIVE
Oblitération canalaire dans 13% des cas
Rapidité d’intervention et délai de traitement
jouent un rôle majeur au niveau de la
résorption, particulièrement pour les dents
avec formation radiculaire incomplète
Ca(OH) 2 TRÈS IMPORTANT, 7-10 jours
Extrusion naturelle (devrait voir des résultats à
3 semaines), orthodontique ou chirurgicale

LUXATION INTRUSIVE
Dent avec formation radiculaire complète et
intrusion sévère:
Envisager le repositionnement chirurgical immédiat
et l’endo 7 à 10 jours plus tard
Si intrusion modérée et formation radiculaire
Si intrusion modérée et formation radiculaire
incomplète:
Attendre l’extrusion naturelle
Extrusion active après 2-3 semaines si pas de
repositionnement.
Krugel, Journal of Orofacial Orthopedics, 2006

Tooth intrusion is associated with a potential risk of tooth loss due to progressive root resorption (ankylosis or infection related
resorption). The following three methods are only partly evidence based.
Spontaneous eruption
This is the treatment of choice for deciduous/primary teeth and for permanent teeth with incomplete root formation. This
treatment has been shown to lead to significantly fewer healing complications than orthodontic and surgical repositioning.
Orthodontic repositioning
This treatment may be preferred for patients coming in for delayed treatment. This treatment method enables repair of
marginal bone in the socket along with the slow repositioning of the tooth.
Surgical repositioning
This treatment technique is preferable in the acute phase. Intrusion with major dislocation of the tooth (approximately more
than half a crown length) may be an indication for surgical repositioning.
Common for all treatments
Endodontic treatment can prevent the necrotic pulp from initiating infection-related root resorption. This treatment should be
considered in all cases with completed root formation where the chance of pulp revascularization is unlikely. Endodontic
therapy should preferably be initiated within 3-4 weeks post-trauma.
Treatment choice
Factors determining treatment choice are stages of root development, age and intrusion level.
AGERepositioningSpontaneousOrthodonticSurgica
lOPEN APEX
6-11 yearsUp to 7 mmxxxMore than 7 mmxxx
CLOSED APEX12-17 yearsUp to 7 mmxxMore than 7 mmxx
More than 17 yearsUp to 7 mmxxMore than 7 mmxx
xxx The treatment procedure is significantly better than the other options
xx The treatment procedure has a tendency for better healing than the other options
x The surgical repositioning procedure may be more practical to use compared to the orthodontic repositioning. Surgical
repositioning impose a slightly

HYDROXYDE DE CALCIUM (Ca(OH) 2 )
Fonctionne de 2 façons pour stopper la résorption:
↑ pH pour rendre l’activité ostéoclastique
impossible
Stimule le processus de réparation
7-10 jours est en général suffisant si thérapie
canalaire initiée dans les 10 jours et pas de signes de
résorption
Si après 10 jours et signes de résorption, doit être
compacté densément dans la dent→pH alkalin par
les tubuli dentinaires, neutralise endotoxines et tue
les bactéries
Tronstad L, Andreason JO, et al., 1981

1 e visite: Nettoyage et désinfection du canal et mixture
crémeuse de Ca(OH) 2 pour 1 mois
Seconde visite: Compaction du canal avec une pâte
dense de Ca(OH) 2 , doit être visible à la radio (canal
semble calcifié), obturation permanente
Suivi au 3 mois, Ca(OH) 2 réappliqué seulement s’il
n’est plus visible à la radio
Traitement endodontique complété lorsque signe de
guérison osseuse autour de la racine

Éruption spontannée

Extrusion orthodontique
Fil de stabilisation( ancrage)
Force de 35 g à 60g
Force continue
Effets secondaires de l’extrusion
Rétroclinaison ou proclinaison
État du parodonte

Extrusion orthodontique
http://www.dentaltraumaguide.org/Permanent p// g/ _ Intru
sion_Treatment.aspx
Dental Trauma Guide traction orthodontique.url

Extrusion orthodontique

Luxation intrusive

Luxation intrusive

Fin du traitement

6 mois post traitement

6 mois post traitement

Extrusion orthodontique
Amorcer le mouvement ortho le plus tôt
possible.
Diminue les risques d’ankylose
Kokich, 2006

En 2 semaines:
Extrusion orthodontique
Le dent est rendue en place (idéalement).
Permettre au moins un accès pour l’endo.
Un endo précoce diminue les risque de résorption
radiculaire (Turley)
Kokich, 2006

Extrusion orthodontique
Si un mouvement orthodontique est nécessaire
par la suite:
Il est préférable de laisser du Ca(OH) 2 dans la dent
jusqu’à la fin du mouvement, minimisant les
risques de résorption radiculaire
Kokich, 2006

La question de Marie
Je ne savais pas ça? Doit-on faire une réapplication
après quelques semaines ou mois?
Selon mes lectures, une nouvelle application aux 3
mois serait recommandée
Kokich, 2006

SUIVI
2 semaines, 6-8 semaines, 6 mois, 1 an,
annuellement pendant 5 ans
** Au niveau des luxations, la luxation intrusive
est la seule indication pour un traitement de
canal dans les plus brefs délais

PAUSE

AVULSION
L’avulsion est la plus sérieuse de tous les
traumatismes dentaires
Pronostic dépend des procédures effectuées
suite au traumatisme
Replantation ti est le traitement t de choix, mais
ne peut pas toujours être effectuée
immédiatement
t

AVULSION
Luxation totale: (0,5 à 16% des cas)
Nécrose dans presque 100% des cas (apex fermé)
Ankylose: 74-96% des cas
Durée de vie moyenne de la dent avulsée:
57 mois (Pohl, 2005)
Krugel, Journal of Orofacial Orthopedics, 2006

Protocole pour une dent avulsée
Le plus conservateur est la réimplantation
4 critères importants:
Dent disponible et inacte
Un LPD endommagé entraîne l’ankylose
Temps écoulé
Idéal

Protocole pour une dent avulsée
Le plus grand bénéfice est la préservation de
l’os los.
Si la dent indisponible, on peut penser à l’autotransplantation.
Kokich, 2006

MILIEU DE CONSERVATION
Cellules du ligament parodontal viables à
68,2% 6hres après le traumatisme
Meilleur média est le Viaspan, mais rarement
disponible, HBSS, « Save-a-tooth »
Salive (entre la gencive et la joue), mais
contamination bactérienne
Hiltz H, Trope M, 1991

SAVE-A-TOOTH
A Disponible chez Henry-Schein

Protocole pour une dent avulsée/
apex fermé ou ouvert
Dent a été réimplantée:
Nettoyer et inspecter la région
Radiographie
Splint flexible pour 2 semaines
Antibiotiques:
Doxycycline 2X/jour (patient adulte) ou
PenV 4X/jour
Diète molle pour 2 semaines
Rince-bouche chlorhexidine pour 1 semaine

Protocole pour une dent avulsée/apex ausée/ape fermé
Dent a été conservée
dans un média spécial
(lait, solution saline,
salive) et

Protocole pour une dent avulsée/apex fermé
Pour tous les cas d’avulsion avec une dent
mature, le traitement endodontique doit être
initié dans les plus brefs délais (1-2 semaines)

Protocole pour une dent avulsée/apex ouvert
Dent a été conservée
dans un média spécial
(lait, solution saline,
salive) et

SUIVI
Comme les risques de complications sont importants,
le suivi doit être très rigoureux
À toutes les semaines durant le premier mois
6-8 semaines
6 mois
1 an
Annuellement pendant 5 ans

La question de Luc
Marie, j’ai:
Un patient en traitement, avec un abcès qui se présente
soudainement. Il avait un historique de trauma 10 ans
auparavant.
Je cesse les forces orthodontiques, tu fais l’endodontie.
Est-ce que tu fermes la dent finalement ?(gutta percha)
Est-ce que je reprends les forces immédiatement ?

LA RÉPONSE DE MARIE
Oui, comme le traumatisme n’est pas récent, les
possibilités de résorption sont passées. Je traiterais
la dent comme une autre dent.
Tx conservateur serait Ca(OH) 2 pendant 7-10 jours
avant de faire la compaction.
Chances de nécrose post ortho sont plus importantes
avec les dents ayant un historique de trauma, mais
n’affecte pas le traitement.

DÉCIDÉMENT, MARIE EN A CONTRE LES
ORTHODONTISTES
La nécrose pulpaire des dents ayant déjà
subies un traumatisme et qui reçoivent des
traitements orthodontiques par la suite était
particulièrement plus importante
Plus particulièrement les incisives latérales
Dents avec oblitération canalaire
Bauss O, Rohling J et al., 2008

RÉSORPTION RADICULAIRE EXTERNE
Causée par une blessure seule à la surface externe de
la racine:
Localisée: Guérison par cément
Diffuse (+ de 20% de la racine): Guérison par remplacement
osseux (« replacement resorption »)→Portion de la racine
dénudée de cément et compétition entre cellules osseuses
(rapides) et cellules du LP (lentes) pour repopuler la surface
radiculaire
Peut tenter de limiter la réaction inflammatoire au niveau du LP en
plaçant une médication intracanalaire (Ledermix/tetracycline), mais
études animales uniquement

Causée par une blessure à la surface externe de la
racine ET un stimulus inflammatoire provenant du
système canalaire: résorption inflammatoire
Peut être évitée en rétablissant la vitalité pulpaire (dent
immature dans la doxycycline pendant 5 minutes)
Prévenir l’infection canalaire en initiant TC dans les 7-10
jours

RÉSORPTION CERVICALE EXTERNE
Immédiatement sous l’attachement épithélial
de la dent
Étiologie: Perte de cément et processus
inflammatoire
Causes: Trauma (15%), orthodontie ti (21%),
blanchiment interne, thérapie parodontale,
idiopathique (Heithersay)

RÉSORPTION INTERNE
Causée par une inflammation chronique au niveau de
la pulpe, une perte de la couche odontoblastiques et
perte de la prédentine
Destruction de la dentine par des cellules géantes
multinucléées
Traumatisme à la pulpe est souvent la cause (souvent
chaleur d’une turbine)

Beaucoup plus rare que résorption externe
Canal élargi à la radiographie
Radiographies à angle sont essentielles dans
le diagnostic (résorption externe se déplace et
interne reste centrée)
Pour être active, une partie de la pulpe doit
être vitale
Traitement endodontique pour traiter (attention
perforation externe et accident NaOCl)

RADIOGRAPHIES À DIFFÉRENTS ANGLES
La structure la plus près de la surface buccale
se déplace dans la direction opposée au
mouvement du cône de radio lorsque
comparée à une radiographie à angle droit

RÉSORPTION EXTERNE BUCCALE OU LINGUALE?
Angle droit
Du distal

EXTERNE VS INTERNE

INTERVE VS EXTERNE/BUCCALE VS LINGUALE

Stabilisation

Stabilisation orthodontique
Décision selon;
L’os ou la dent est impliqué
Nombre de dents à stabiliser
Apex ouvert ou non
Type de trauma ou luxation
Matériel disponible

TTS

Fil de nylon

Le fil idéal (selon Luc)
Pour un patient sans orthodontie:
0,017 X 0,025 TMA sur le plat ( en ribbon edge)
0,019019 X 0,025025 multibrins
0,016 Niti pour des subluxations ou luxations
légères
Pour un patient avec orthodontie:
Les mêmes
0,020 X 0,020 Bioforce

Idéal selon Luc = 17 X 25 TMA

Idéal= 0,017 017 X 0,025 025 TMA selon Luc

0,019 X 0,025 Multibrins = bon choix

0,019 X 0,025 Multibrins = bon choix

Stabilisation (fixation)
Stabilisation ou non
Stabilisation rigide ou non
Chartes de stabilisation
ti
Matériel de stabilisation
À faire et à éviter

Stabilisation rigide ou flexible
Stabilisation physiologique pour les blessures par
luxation et des fractures osseuses des murs de
l’alvéole et de l’os alvéolaire.
La stabilisation rigide est contre-indiquée pour les
La stabilisation rigide est contre-indiquée pour les
blessures dentaires traumatiques.

Stabilisation
Avulsions, fractures alvéolaire, luxations extrusives
et latérales, fractures radiculaire avec
déplacement, luxation intrusive si repositionnée
chirurgicalement.
Sans stabilisation
Concussion, o subluxation, u luxation intrusive si
repositionnée orthodontiquement, non
chirugicalement, fracture du tier apical de la racine
sans déplacement.

Temps de stabilisation
Type de trauma Temps de stabilisation
Concussion
Aucun
Subluxation Aucun ou 2 semaines
Frac radiculaire (1/3 apical)
(pas de dépl. du sgmnt coronaire) Aucun

Subluxation
Temps de stabilisation
Type de trauma
Splinting Time
2 semaines (ou rien)
Luxation extrusive
Avulsion
Luxation Latérale
Fracture radi.(1/3 moyen)
Fracture Alvéolaire
Fracture radi. (1/3 cerv. )
2 semaines
2 semaines
4 semaines
4 semaines
4 semaines
4 mois

Fracture radiculaire horizontale
Type de trauma
Temps de stabilisation
Fracture (1/3 apical)
Aucun
Fracture (1/3 moyen)
4 semaines
Fracture (1/3 cervical)
4 mois

Fracture radiculaire horizontale
Type de trauma
Luxation intrusive
repositionnée
chirurgicalement
Luxation latérale avec
détérioration parodontale
après 4 semaines de
fixation
Temps de stabilisation
6 à 8 semaines pour
permettre le remodelage
osseux de l’alvéole
4 semaines
supplémentaires

Dent extrudée et non traitée
Problème sérieux
Support osseux réduit
Ratio couronne/racine réduit
Ne pas tenter de la réintruder
Si mineur, on fait de l’améloplastie

TRAUMA-RÉSORPTION RÉSORPTION ET 3D

… ET EN 3D

BLANCHIMENT NON VITAL ET RÉSORPTION
Peroxyde d’hydrogène qui atteint la surface externe de
la racine par les tubuli dentinaires et un manque de
cément
Pourrait dénaturer la dentine et provoquer une
réaction immunologique
Environnement acide pourrait favoriser l’activité
ostéoclastique
Scellement du TC à la JEC TRÈS important
Sodium perborate avec eau est une alternative
beaucoup plus sécuritaire

BLANCHIMENT NON VITAL

Ankylose dentaire
Fusion entre l’os et le cément (ou la dentine)
Surface variable
Causes:
Inflammatoires ou infectieuses
Métabolisme osseux en défaut
Traumatismes
Génétiques
é

Signes et symptômes:
Ankylose dentaire
Percussion: son particulier
Radiologique: niveau osseux différent, Lig. Paro.
peut sembler être normal
Occlusion: sous-occlusion occlusion et sur-occlusion
Parodonte: niveau osseux différents

Ankylose dentaire
Preserve the bone!
Dr Vince Kokich; AAO, 2005

Traitements:
Luxation et traction
Ankylose dentaire
Repositionnement chirurgical(+Emdogain)
Ostéotomie segmentaire
Décoronation
Auto-transplantation
Extraction à court terme
Fermeture orthodontique

Décoronation
6 mois et 12 mois après

Dents primaires

Dents primaires
Rester calme et penser au bien-être de l’enfant
Bien rincer la région et voir aussi aux tissus
mous.
Arrêter le saignement par compression(2-5
min)
Pour les blessures plus sévères: médecin à
l’urgence ou CBMF (sutures, réduction de
fracture)

Histoire de cas
Dents primaires
Des blessures importantes chez les

Dents primaires
On veut éviter tout dommage aux bourgeons
sous-jacents (surtout avant 3 ans)
Malformation
Inclusion
Problèmes d’éruption
Fistules ou infection sans douleur associée
Surveillance parentale

Dents primaires
Fracture coronaire simple
Fracture coronaire complexe:
pulpo et/ou réparation ou extraction
Fracture couronne-racine: extraction

Fracture de racine:
Dents primaires
extraction de la partie coronaire
(laisser le reste en place)
Fracture alvéolaire:
repositionner et fixer 3-4 semaines

Dents primaires
Concussion et subluxation: observation
Luxation extrusive:
extraction sauf si

Luxation intrusive:
Dents primaires
vers l’os buccal on ne fait rien,
vers le bourgeon on extrait.
Avulsion: pas de réimplantation

Marche à suivre en cas de traumatisme
1.Voir le patient rapidement
2. S’informer immédiatement du cas et gérer
l’avulsion s’il y a lieu par téléphone
3. Révision de l’histoire médicale
4. Contrôle de la douleur avec analgésiques au
besoin

Marche à suivre en cas de traumatisme
5. Examen du visage
6. Examen dentaire et des tissus mous
7. Radiographies panoramique et
périapicale
8. Arrêter le saignement avec sutures des
tissus mous au besoin
9. Traiter la dent traumatisée

Marche à suivre en cas de traumatisme
10. Suivi radiologique: gq
2-3 semaines
6-8 semaines
1 an
11. Aviser le patient et les parents des
risques associés
Pulpite et endo
Résorption radiculaire
Ankylose

REVENONS AUX CAS PRÉSENTÉS AU DÉBUT!
Qu’auriez-vous fait lors des telles situations?

HISTOIRE DE CAS: FRACTURE RADICULAIRE
Jeune fille de 7 ans
Tombée sur la glace et visite
chez son dentiste dans
l’heure lheure suivant l’accident laccident
Recommandation de faire
extraire les dents!!
Mère refuse et demande d une
deuxième consultation
En deuxième avis, elle est
référée à l’endodontiste pour
des traitements de canaux
au niveau de ses dents

EXAMEN ET TESTS
Tests et examen clinique:
Froid: + au niveau des 2 dents
Percussion: -
Palpation: -
Sondage parodontal: Normal
Dents ont été stabilisées depuis quelques jours,
position des dents est bonne
Examen radiologique: Fracture au niveau du tiers
moyen, pas de radiotranslucidité apicale ou au
niveau du trait de fracture

TRAITEMENT ET SUIVI
Alors, quel est le traitement approprié?
Retirer le splint dans 3 semaines (il est déjà en
place depuis une semaine) et refaire les tests
Aucun traitement endodontique si les tests
demeurent les mêmes
Suivi clinique et radiologique 6-8 semaines, 4
mois, 6 mois, 1 an et annuellement pendant 5
ans

HISTOIRE DE CAS: OBLITÉRATION CANALAIRE
Patient de 50 ans
Histoire de traumatisme il y
a plusieurs années
(accident de travail)
Décoloration de la dent et
absence de réponse aux
tests de froid et de vitalité
Référé pour un traitement
de canal en vue d’un pivot
et d’une couronne

TRAITEMENT ET SUIVI APPROPRIÉ
Examen clinique:
Percussion: -
Palpation: -
Sondage parodontal: normal
Examen radiologique: LP normal et pas de
radiotranslucidité apicale
Trois tests nécessaires pour initier un traitement de
canal: Nous ne les avons pas!!
Traitement: Facette ou couronne SANS traitement
ate e t acetteoucouo eS State e t
endodontique

HISTOIRE DE CAS: FRACTURE CORONAIRE
COMPLIQUÉE
•Patient de 11 ans qui a fait une chute
à l’école
•Consultation chez le dentiste dans les
2 heures suivant le traumatisme
•Fracture de la couronne sousgingivalement
•Exposition pulpaire p importante
•Pulpectomie effectuée lors de la visite
d’urgence
•Référé à l’endodontiste:
• Apex ouvert
• Évaluer possibilité TC

TRAITEMENT ET SUIVI APPROPRIÉ
Patient de 11ans, dent est-elle elle mature? En
théorie, formation radiculaire complétée 4 ans
après éruption
Voir avec examen radiologique, si apex semble
encore ouvert ou très large→Tenter pulpotomie
Suivi 6-8 semaines (tests de sensibilité
pulpaire à effectuer si pulpotomie), 1an
Extrusion orthodontique sera à envisager

HISTOIRE DE CAS: AVULSION DENT PERMANENTE
•Traumatisme au CÉGEP en faisant
un concours de « bine »
•Dent avulsée, placée dans du lait
•Patient reçu en urgence quelques
heures après le traumatisme
•TC effectué dans les mains du
dentiste et dent réimplantée par la
suite
•Splint placé et laissé en place
plusieurs semaines

TRAITEMENT ET SUIVI APPROPRIÉ
Dans quelle catégorie aurait-il fallu placer le cas?
Dent avec apex fermé et moins de 60 minutes « dry
time » (dent a été conservé dans du lait)
Procédure:
Nettoyer la surface radiculaire avec un jet faible de
solution saline et ne touchant pas la racine
Succionner le coagulum de l’alvéole
Réimplanter la dent
Splint flexible e pour une semaine
e

TRAITEMENT ET SUIVI AVULSION
Antibiotiques systémiques:
Doxycycline 100mg BID pendant 7 jours OU
Pen V 300mg QID pendant 7 jours
Diète molle pendant 2 semaines
Brossage après les repas avec brosses soies souples
Chlorhexidine 0,12% matin et soir pendant 1 semaine
Suivi 1 2 semaines 2 3 semaines 3 4 semaines 6 8
Suivi 1-2 semaines, 2-3 semaines, 3-4 semaines, 6-8
semaines, 6 mois, 1 an, annuellement pendant 5 ans

COMMENTAIRES
Traitement de canal initié dans les mains ou 7
jours plus tard: Ca(OH) 2 très important
Faire tremper dans une solution de fluorure de
sodium 2% pendant au moins 5 minutes (20
minutes IADT) avant réimplantation
On ne laisse pas la stabilisation pour une
période indéterminée
i é

APEXIFICATION AU MTA
Des études ont démontrée que les dents
traitées avec une application répétée de
Ca(OH) 2 sont plus susceptibles à la fracture
(Andreasen JO, 2002)
Technique utilisée consiste maintenant en une
fermeture apicale par MTA
M ill li d ti t i d
Meilleure compliance du patient, moins de
visites

REVASCULARISATION
De plus en plus de cas à succès rapportés
S’applique aux dents immatures avec une
nécrose pulpaire
Consiste à induire mécaniquement un
saignement au niveau du système canalaire
qui causerait une montée de cellules souches
pouvant revasculariser la dent

2 visites:
1) Désinfection du canal avec NaOCl et
chlorhexidine, mise en place d’une mixture de 3
antibiotiques, 4mm de cavit pour 3-4 semaines
2) Redésinfection NaOCl, canal asséché, induction
d’un saignement, saignement arrêté 3mm sous
JEC, Collaplug, 3-4mm de MTA et restauration
verre ionomère renforcé
Suivi

REVASCULARISATION: APRÈS LES AB

03-03-2009 24-09-2010

Merci !