Les Traumatismes Vértebro-médullaires - medramo

Les Traumatismes
Vertébro-médullaires
Cours de Pathologie Neurochirurgicale
4° année de médecine
2010 - 2011
Pr. AKHADDAR
Service de Neurochirurgie
Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V
UFR de Neurochirurgie

Les Traumatismes Vertébro-médullaires
I. Introduction
II.
III.
IV.
Mécanismes Lésionnels
Anatomopathologie
Classification
V. Epidémiologie
VI.
VII.
VIII.
IX.
Clinique
Paraclinique
Formes Cliniques
Principes du Traitement
X. Pronostic
XI.
Conclusion
2

I. Introduction
A. Définition
Toute
atteinte
traumatique
vertébro-disco
disco-ligamentaire
de
l’armature
compromettant
l’intégrité de la moelle épinière et des racines
rachidiennes.
> Contenant et Contenu du Rachis
3

B. Intérêts
Urgence diagnostic et thérapeutique.
Population jeune et active.
Grand risque d’Instabilité et de troubles Neurologiques >
nécessité d’une prise en charge précoce et adéquate.
Mise en jeu du Pronostic Fonctionnel et Vital.
Mécanismes Lésionnels multiples. Fermés ++
Recrudescence des AVP ++
Classiquement, séparer Rachis Cervical / Dorso-lombaire
lombaire.
Progrès.
4

C. Rappels Anatomique-Biomécanique.
Rôle du rachis:
Rôle de la moelle/racines:
Statique-Cinétique-Protectrice
Voies de Conduction Nerveuse
5

II. Mécanismes Lésionnels
Traumatismes Directs : Rares
- Fermés
- Ouverts
Ouverts (armes blanches, à feu, projectiles…)
Traumatismes Indirects :
- Hyperfléxion.
- Hyperextension.
- Hyperfléxion-hyperextension
(fouet).
- Rotation (torsion axiale).
- Inclinaison Latérale.
- Compression (écrasement axial).
6

Hyperextension
Hyperfléxion
7

Translation
Latérale
Rotation
8

Compression Axiale
9

III. Anatomo-pathologie
« Souvent: c’est une association de lésions »
1. Lésions Osseuses :
- Corps vertébral.
- Pédicules.
- Massifs articulaires.
- Lames.
- Apophyses épineuses et transverses.
2. Lésions Ligamentaires :
- Élongation voire rupture.
- Entorse bénigne ou grave, luxation.
3. Lésions Discales :
- Hernie discale
10

4. Les lésions Médullaires
Commotion: arrêt
transitoire
du
médullaire. (pas de lésions histologiques)
Contusion (inflammation-œdème)
fonctionnement
Compression aigue.
(réversible si ne dépasse pas quelques minutes)
Section médullaire, rarement anatomique souvent après
attrition. (pas de récupération)
Hématomyélie. Hématome centromédullaire.
11

5. Lésions Radiculaires :
- Compression.
- Contusion.
- Élongation.
- Section.
- Arrachement.
6. Lésions Epidurales :
- Déchirures.
- Hématomes.
7. Lésions Vasculaires :
Artères vertébrales, radiculaires, radiculomédullaires, spinales.
8. Lésions Associées:
Crânio-faciales, Thoraco-abdominales, abdominales, Membres …
12

Notion de Stabilité et d’Instabilité
Elle détermine la présence ou l’éventuelle survenue de troubles neuro.
1. Le segment vertébral moyen
(Roy-Camille):
- Mur vertébral postérieur.
- Pédicules.
- Massifs articulaires.
2. Le segment mobile rachidien (Junghans):
- Ce sont les formations disco-ligamentaires.
13

IV. Classification
« Pas toujours facile de les classer»
1. Rachis cervical supérieur.
- Fracture de C1: Jefferson (éclatement de l’atlas).
- Luxation occipito-atloïdienne
ou atloïdo-axoïdienne.
axoïdienne.
- Fractures de l’Odontoïde (I, II ou III).
- Fracture bipédiculaire de l’axis.
14

2. Rachis cervical inférieur.
- Lésions disco-ligamentaires +++
Fractures du massif articulaire.
Luxations pures.
Entorses graves.
- Lésions disco-corporéales.
corporéales.
Fracture-tassements.
tassements.
Fracture-comminutives.
comminutives.
- Lésions mixtes: : Tear drop.
15

3. Rachis dorso-lombaire.
- Lésions disco-corporéales corporéales +++
Fracture-tassements.
tassements.
Fracture-comminutives.
comminutives.
- Lésions disco-ligamentaires.
Fracture-luxations.
- Lésions mixtes:
Fracture de Chance.
16

V. Epidémiologie
- Age-sexe:
sexe: Adulte jeune (3°-4° décade)
Masculin (75 %)
- Rachis cervical 40
Dorso-lombaire
50
- Circonstances:
40-50 %
50-60 %
AVP: 70 %
Chute, Sport, Domicile, Travail, Agression, Autolyse…
- Facteurs Favorisants:
Fragilisants: Ostéoporose, sujets âgés.
17

VI. Clinique
A. Sur les lieux de l’accident :
- L’examen clinique initial sera consigné et daté (heure).
- Ramassage adéquat [5 personnes]
Circonstances.
Notion de Perte de connaissance.
Etat actuel de conscience.
Existence d’un déficit
- CAT > Immobilisation. Respect de l’axe rachidien.
Maintien des fonctions vitales
18

B. A l’hôpital:
Interrogatoire:
Circonstances. Mécanismes.
ATCD. Fiche de transport.
Traitement instauré.
Notion d’aggravation clinique.
19

Examen Clinique:
1. Fonctions Vitales:
Troubles hémodynamiques et respiratoires.
Mise en condition.
2. Signes Fonctionnels: Rachialgies, contractures, paresthésies,
lourdeur, névralgies…
3. Examen Orthopédique et Neurologique:
Toute la colonne rachidienne.
Courbures. Saillies, déformations anormales.
Douleur à la palpation/percussion des épineuses.
Motricité. Tonus musculaire.
Sensibilité. Réflexes.
Périnéale: Sphincters. Priapisme. Toucher rectal.
Signes Végétatifs: Sudation, hypothermie, vasoplégie.
Tb respiratoires. Iléus réflexe. Rétention d’urine.
4. Examen Somatique Général
20

Au terme de l’examen Clinique:
Distinguer:
- Pas de troubles neurologiques.
- Avec signes neurologiques:
Niveau lésionnel.
Degré de l’atteinte.
21

Racine
Activité motrice
Droit
gauche
C4
Inspiration
C5
Flexion coude
C6
Extension poignet
C7
Extension coude
C8
Flexion des doigts
L2
Flexion Hanche
L3
Extension genou
L4
Flexion dorsale pied
L5
Extension gros orteil
S1
Flexion plantaire
22

Score de Frankel
A. Atteinte neurologique complète.
Aucune fonction motrice ou sensorielle conservée en sous –
lésionnel
B. Atteinte neurologique incomplète.
Fonction sensorielle conservée sous le niveau neurologique
C. Atteinte neurologique incomplète.
Fonction motrice conservée sous le niveau neurologique mais
non utile.
D. Atteinte neurologique incomplète.
fonction motrice conservée sous le niveau neurologique, utile.
E. Les fonctions sensorielles et motrices sont normales.
24

VIII. Paraclinique
1. Radiographies standards.
Pour les patients non polytraumatisés +++
– Face et profil
– Explorent mal les charnières
– Signes indirects disco-ligamentaires
– Ne renseignent pas sur la moelle
Complément charnière (bras tirés) C7 ++
Complément odontoïde (bouche ouverte)
Rachis dorso-lombaire : moins de problèmes
25

Rx Bouche Ouverte
Fracture de C2
Fracture Bipédiculaire
de C2
27

Tassement de C5
Luxation C5-C6
28

Tassement de T12
Tassement de T12
Luxation T11-T12
29

Balle métallique intracanalaire
30

2. Clichés dynamiques (tardifs).
Réalisés avec prudence
Secondairement (10-1515 jours)
Surveillance médicale (spécialisée)
31

Position Neutre
Hyperflexion
32

Rachis au
repos
Cliché dynamique
15 jours après
33

3. TDM rachidienne.
Bilan initial du polytraumatisé ou traumatisé crânien
Reconstructions +++
Explore les charnières
Visualise les fractures corporéales, le recul du mur
postérieur
Identifie les fragments intracanalaires discaux et
osseux
34

Fracture type II de C2
Type III de C2
35

TDM en Reconstructions 3D
Fracture de Chance
38

Blessé de Guerre
Eclat métallique en L1-L2
39

4. IRM médullaire.
Offre des coupes sagittales
Imagerie de la moelle, et appareil disco-ligamentaire
Indiquée si atteinte médullaire
– Hernie discale, hématome et contusion périmédullaires
Sections et contusions hémorragiques: mauvais pronostic
Visualisation zones d’ischémie
En pratique, difficile chez le polytraumatisé
40

Luxation Occipitoatloïdienne
Contusion
médullaire étendue
41

Fracture-luxation
C6-C7
Fracture-tassement
T12
42

5. Autres:
Artériographie, myélographie,
Explorations neurophysiologiques….
43

IX. Formes Cliniques
F. Symptomatiques:
Comateuses ou non.
Avec ou sans déficit neurologique.
Sidération médullaire. (Récupération complète)
Polytraumatisme.
F. Aggravation secondaire.
Manipulation/déplacements (10%)
F. Topographiques.
Sd Cordonal postérieur.
Sd de Brown-Séquard.
Sd de Contusion antérieure.
Sd Centromédullaire.
Plexus brachial ou Lombosacré.
44

F. Asymptomatiques.
Passent inaperçues.
F. Etiologiques.
Traumatismes ouverts (armes blanches ou à feu,
projectiles…)
F. Pédiatriques/Agés
F. Négligées.
Tardives.
45

X. Principes du Traitement
A. Buts:
- Mise en condition
- Réduire la déformation.
- Décomprimer les éléments nerveux.
- Stabiliser la colonne rachidienne.
- Prévenir les complications.
46

B. Moyens:
1. Médicaux.
Mesures de réanimation.
Antalgiques. Décontracturants. AINS…
2. Orthopédiques.
Manœuvres de réduction sous anesthésie générale.
Minerves cervicales, Corsets, Lombostats…
47

3. Chirurgicaux.
Abords antérieurs, postérieurs ou mixtes.
Réduire-Décomprimer-Stabiliser.
Laminectomies. Corporectomie/Greffon
Ostéosynthèse (Vis, crochets, tiges, plaques…)
Vertébroplastie. Kyphoplastie (ballonnet)
4. Nursing. Rééducation fonctionnelle.
Prévenir les complications de décubitus.
Reprise d’une mobilité passive puis active.
Confiance en soi.
49

C. Indications:
Chirurgie en cas d’atteinte neurologique
et/ou d’instabilité rachidienne.
Timing: dès que possible après l’orage neurovégétatif.
53

Abord antérieur :
Plaque-Vis
56

Abord postérieur:
Crochets-Tiges
58

Vissage de l’odontoïde
Abord mixte
59

Abord postérieur:
Vis-Tiges
60

Vertébroplastie. Kyphoplastie
61

X. Pronostic
- Le délai de prise en charge conditionnera le pronostic.
- Multifactoriel:
Age. Terrain
Délais de prise en charge
Lésions initiales
Lésions associées.
- Amélioration. Stationnaire. Aggravation.
- Mortalité: Lésions associées.
62

Prévenir Complications & Séquelles
Cutanéo-phanériennes. Escarres, nursing, positions …
Digestives. Iléus paralytique, constipations, ulcère de stress…
Respiratoires. Encombrement, bronchopneumopathie.
Thrombo-emboliques. Phlébites surales, embolies pulmonaires…
Ostéo-articulaires
articulaires. Ostéome, rétractions, raideurs, amyotrophies…
Spasticité.
Uro-vésicales. Infections urinaires, lithiases…
Neuropsychologiques, Sexuelles…
> Rééducation Fonctionnelle pour favoriser une éventuelle récupération.
Membres, Rachis, sphincters.
63

XI. Conclusion
Urgence diagnostique et thérapeutique.
AVP [Prévention]
Pronostic Fonctionnel.
Vital: Immédiat et Secondairement.
Variabilité des Tableaux Cliniques.
Pas toujours facile de les classer.
64

Retard d’admission de nos blessés [Ramassage].
Chirurgie: Troubles neurologiques
et/ou Instabilité
Réduire-Décomprimer-Stabiliser
Prévenir les complications, mortalité évitables.
Rééducation. Reclassement Professionnel et
Réinsertion Sociale.
Perspectives d’avenir: Greffes neuronales,
repousses axonales, lutte contre les Radicaux
libres….
65