Le traitement chirurgical de la maladie de Lapeyronie - Urofrance

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trales on réalise deux séries symétriques d'incisions en dehors de l'urèthre. Pour les courbures latérales qui s'associent fréquemment à une diminution de diamètre du côté de la courbure, il est nécessaire de réaliser des incisions transversales pour augmenter la longueur et des incisions longitudinales pour augmenter le diamètre conduisant à une greffe en «Scotty Dog». Cela s'avère en général insuffisant pour les courbures de plus de 40 degrés où une plicature controlatérale doit être associée. Résultats : ils sont bons dans 0% [2] à 70% [10] des cas. Inconvénients : la nécessité d'une deuxième incision, la fréquence élevée des insensibilités du gland (habituellement régressive en 2 à 5 mois), le risque d'impuissance et d'anérection en aval du greffon. En cas d'impuissance secondaire, la mise en place d'une prothèse donne de mauvais résultats [2]. La seule bonne indication de la résection-greffe pourrait être le sujet jeune ayant une plaque de petite taille (
Avantages : évite l'abord de la plaque donc simplifie le geste.Ce procédé selon ces promoteurs n'entraîne pas plus de complication et de dégradation du matériel que la mise en place simple de prothèse. Inconvénient : oedème et douleur post opératoire sont nettement plus marqués qu'après mise en place simple de prothèse. Les implants souples La voie d'abord peut être circonférentielle, péno-scrotale ou péno-pubienne comme le conseille Subrini. Incision arciforme en V inversé à la jonction de la peau abdominale et de la peau pénienne qui a comme avantage par rapport à l'incision verticale d'éviter la formation d'une bride fibreuse réalisant un néo-ligament suspenseur ( Figure 9). Les implants péniens souples composés de deux cylindres homogènes de silicone souples de 25 cm de longueur sont mis en place dans les corps caverneux après cavernotomie et calibrage du corps caverneux par des bougies d’Hegar ou avec le dilatateur atraumatique. Les implants seront coupés à la longueur adéquate, déterminée à l'aide du gabarit. Un allongement de la verge est habituellement associé, réalisé par section du ligament suspenseur de la verge et désinsertion caverno-pubienne. Les fibres unissant les corps caverneux au pubis sont coupées aux ciseaux en restant au contact de l'os afin d'éviter de blesser la veine profonde (Figure 10). Les corps caverneux doivent être entièrement libérés jusqu'à une profondeur de 7 cm. Une interposition de tissu graisseux suturé dans l'espace ainsi crée prévient une réinsertion ultérieure. La peau est fermée selon une plastie YV inversée pour couvrir le corps caverneux libéré. L'allongement de la face dorsale du corps caverneux (qui est raccourci par la plaque fibreuse) permet de corriger les courbures dorsales. Il faut parfois réaliser une glanduloplastie pour repositionner le gland en regard de l'extrémité des implants. Les implants péniens souples modifieraient les conditions hémodynamiques locales et par le volume qu'ils occupent diminueraient d'autant le volume vasculaire à remplir. Ils permettraient, par une faible augmentation de volume, d'atteindre le point critique et donc d'obtenir une rigidité. Les avantages, selon le promoteur de la technique: excellente fiabilité, simplicité, très faible taux de complications, arrêt de l'évolution et régression de la maladie par l'expansion du tissu érectile dans toutes les directions, conservation de l'érection existante et même amélioration y compris du gland, pas de retard à l'éjaculation, allongement de la verge [42, 43]. Ces résultats demandent à être confirmés par d'autres études. LES INDICATIONS (Figure 11) Le traitement chirurgical ne concerne qu'environ 10%des patients atteints de maladie de Lapeyronie. Il ne doit s'envisager que dans 3 situations : lorsque la courbure de verge empêche la pénétration, la rend douloureuse pour l'un des partenaires, ou en cas de dysérection. Les rapports restent habituellement possibles pour les courbures dorsale inférieures à 45° et 30° pour les courbures latérales. L'intervention doit être réalisée à la phase chronique de la maladie c'est à dire après au moins 6 à 12 mois de stabilité des lésions. Dans cette attente, les traitements médicaux ayant peu d'effets délétères et n'entravant pas une éventuelle chirurgie ultérieure trouvent leur place. Une évaluation précise de la fonction érectile du sujet est indispensable. Il est en effet illusoire de compter restaurer une érection satisfaisante en modelant les corps caverneux d'un sujet ayant une dysérection liée ou associée à une courbure de verge. Une analyse de la courbure est nécessaire et suppose la réalisation de 2 photographies (face et profil) en érection ou mieux un examen après injection intra-caverneuse qui permet en outre d'apprécier la qualité de l’érection. Pour certains, une étude par Rigiscan* ou par Doppler de la verge aurait une valeur prédictive sur la qualité de l'érection post-opératoire et pourrait parfois modifier l'indication opératoire par rapport à une simple appréciation subjective de l'érection [5, 18]. Lorsque la courbure de verge est associée à une érection de bonne qualité, un redressement chirurgical doit être réalisé, nous préconisons la plicature simple avec respect de la plaque. En cas d'impuissance ou d'anérection en aval de la plaque, le test intra caverneux prend toute sa valeur. S'il est positif nous réalisons un redressement par plicature, et instaurons un programme d' injections intra caverneuses. La mise en place d'implants souples peut dans ce cas s' envisager mais nous n'en avons pas l'expérience. Si le test intra-caverneux est négatif, la mise en place d'une prothèse s'impose. Le choix entre prothèse semi-rigide et gonflable tiendra compte de la préférence du couple et de son habileté manuelle. Les indications de prothèse peuvent donc être limitées compte tenu de l'efficacité des injections intra caverneuses associées à une chirurgie conservatrice [44], même si la mise en place d'une prothèse lorsqu'elle est suivie de succès a l'avantage d'être une solution définitive au problème [35]. REFERENCES 1. AUSTONI E., COLOMBO F., MANTOVANI F. Evaluation of corpora alteration and erectile dysfonction following radical surgery for Peyronie’s disease and long terme follow-up on 152 operated patients. J. Androl., 1994, 15, 57S-62S. 971
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