Association de l'ablation par radiofréquence (RFA) et de la ...
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UNIVERSITE<br />
LOUIS PASTEUR<br />
STRASBOURG<br />
http://www.openradiology.org/zosirws<br />
<strong>Association</strong> <strong>de</strong> l’ab<strong>la</strong>tion<br />
<strong>par</strong><br />
radiofréquence<br />
(<strong>RFA</strong>) <strong>et</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
vertébrop<strong>la</strong>stie<br />
<strong>de</strong>s tumeurs<br />
rachidiennes<br />
X Buy, T Moser, S Guth, , P Zickler, , E Quoix, , A Gangi
Introduction<br />
Ce poster a pour but<br />
– <strong>de</strong> préciser les indications respectives <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
vertébrop<strong>la</strong>stie <strong>et</strong> <strong>de</strong> l‘ab<strong>la</strong>tion l<br />
<strong>par</strong><br />
radiofréquence dans le traitement <strong>de</strong>s tumeurs<br />
osseuses.<br />
– <strong>de</strong> préciser dans quelles circonstances <strong>la</strong><br />
combinaison <strong>de</strong> ces 2 techniques doit être<br />
envisagée.<br />
e.<br />
– <strong>de</strong> présenter l‘apport l<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> radiofréquence <strong>par</strong><br />
ionisation.
Rappel<br />
Les techniques présent<br />
sentées es s‘ints<br />
intègrent dans<br />
l‘arsenal thérapeutique oncologique.<br />
Leurs indications précises sont<br />
systématiquement r<strong>et</strong>enues en comité<br />
multidisciplinaire.<br />
L‘analyse complète du dossier radiologique<br />
<strong>et</strong> clinique est essentielle.
Eff<strong>et</strong>s thérapeutiques<br />
<strong>de</strong>s<br />
différentes<br />
techniques<br />
Cimentop<strong>la</strong>stie = consolidation, antalgie<br />
<strong>RFA</strong> = ab<strong>la</strong>tion tumorale, antalgie<br />
Cimentop<strong>la</strong>stie + <strong>RFA</strong> = combinaison <strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong>ux eff<strong>et</strong>s thérapeutiques
Type <strong>de</strong> tumeur -<br />
Choix <strong>de</strong> <strong>la</strong> technique<br />
1. Tumeur nécessitant n<br />
une consolidation <strong>et</strong>/ou douloureuse,<br />
limitée e au corps vertébral<br />
Vertébrop<strong>la</strong>stie . Lien<br />
2. Tumeur avec extension <strong>par</strong>avertébrale<br />
<strong>RFA</strong> avec ou<br />
sans Vertébrop<strong>la</strong>stie (selon nécessitn<br />
cessité <strong>de</strong> consoli<strong>de</strong>r le<br />
corps vertébral) . Lien<br />
3. Tumeur unique non opérable ou nécessitn<br />
cessité <strong>de</strong> réduction r<br />
tumorale <strong>RFA</strong> avec ou sans Vertébrop<strong>la</strong>stie (selon<br />
nécessité <strong>de</strong> consoli<strong>de</strong>r le corps vertébral) . Lien<br />
4. Tumeur compressive <br />
ionisation . Lien<br />
Décompression tumorale <strong>par</strong>
Modalités <strong>de</strong> guidage<br />
Fluoroscopie: analyse multip<strong>la</strong>naire directe<br />
TDM: visualisation <strong>de</strong>s tissus mous,<br />
précision<br />
TDM combinée à <strong>la</strong> Fluoroscopie +++
Coup<strong>la</strong>ge TDM + Fluoroscopie
Work in progress<br />
Guidage holographique percutané <strong>par</strong><br />
caméras stéréotaxiques <strong>et</strong> réalité augmentée<br />
Col<strong>la</strong>boration scientifique : Stéphane<br />
Nico<strong>la</strong>u (IRCAD- Strasbourg)
Analyse temps réel <strong>de</strong>s mouvements <strong>de</strong><br />
l‘aiguille<br />
Calcul <strong>et</strong> projection instantanée <strong>de</strong>s<br />
positions du trocart <strong>de</strong> vertébrop<strong>la</strong>stie <strong>et</strong><br />
<strong>de</strong> l‘électro<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>RFA</strong> dans le volume<br />
Choix du mo<strong>de</strong> <strong>de</strong> visualisation <strong>par</strong><br />
réalité augmentée
1. Tumeur nécessitant une<br />
consolidation <strong>et</strong>/ou<br />
douloureuse limitée au<br />
corps vertébral<br />
Vertébrop<strong>la</strong>stie<br />
R<strong>et</strong>our au p<strong>la</strong>n
Dans le cas d‘une d<br />
tumeur vertébrale dont<br />
l‘extension reste limitée e au corps vertébral,<br />
<strong>la</strong> vertébrop<strong>la</strong>stie<br />
seule assure une<br />
consolidation avec un excellent eff<strong>et</strong><br />
antalgique. . Ce cas <strong>de</strong> figure est le plus<br />
fréquent.
Lyse limitée au corps vertébral<br />
= vertébrop<strong>la</strong>stie seule
La vertébrop<strong>la</strong>stie assure<br />
consolidation <strong>et</strong> antalgie
2. Tumeur avec extension<br />
<strong>par</strong>avertébrale<br />
<strong>RFA</strong><br />
Selon nécessité <strong>de</strong> consoli<strong>de</strong>r le corps<br />
vertébral <strong>RFA</strong> +/- Vertébrop<strong>la</strong>stie<br />
R<strong>et</strong>our au p<strong>la</strong>n
Lorsque <strong>la</strong> tumeur douloureuse s‘étend<br />
principalement dans les tissus<br />
<strong>par</strong>avertébraux<br />
alors que <strong>la</strong> lyse osseuse<br />
reste limitée,<br />
sans risque fracturaire, , <strong>la</strong><br />
<strong>RFA</strong> seule peut apporter une solution<br />
antalgique efficace.
Métastase <strong>par</strong>avertébrale envahissant le diaphragme.<br />
Les douleurs intercostales <strong>et</strong> scapu<strong>la</strong>ires sont au<br />
premier p<strong>la</strong>n. La lyse osseuse limitée ne comprom<strong>et</strong><br />
pas <strong>la</strong> solidité vertébrale.<br />
<strong>RFA</strong> seule <strong>de</strong> <strong>la</strong> tumeur <strong>par</strong>avertébrale.
Limites <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>RFA</strong><br />
La technique monopo<strong>la</strong>ire est contre-indiqu<br />
indiquée si<br />
<strong>la</strong> lésion<br />
est proche <strong>de</strong> structures neurologiques<br />
ou d’organes<br />
sensibles (intestin…).<br />
Dans ces cas, , <strong>la</strong> technique bipo<strong>la</strong>ire peut être<br />
utilisée pour limiter précis<br />
cisément<br />
<strong>la</strong> coagu<strong>la</strong>tion<br />
entre les 2 électro<strong>de</strong>s.<br />
Les tumeurs osseuses consolidées<br />
<strong>par</strong><br />
ostéosynth<br />
osynthèsese ne peuvent pas être traitées<br />
<strong>par</strong><br />
<strong>RFA</strong> si l’électro<strong>de</strong><br />
est trop proche <strong>de</strong> structures<br />
métalliques.
Métastase <strong>de</strong> cancer rénal à l‘origine d‘une sciatique.<br />
La stabilité du corps vertébral n‘est pas compromise<br />
<strong>RFA</strong> bipo<strong>la</strong>ire avec thermocouple épidural.
La technique bipo<strong>la</strong>ire perm<strong>et</strong> <strong>de</strong> concentrer l‘énergie<br />
électrique entre les <strong>de</strong>ux électro<strong>de</strong>s. Ceci perm<strong>et</strong> un<br />
meilleur contrôle <strong>de</strong> <strong>la</strong> coagu<strong>la</strong>tion produite <strong>et</strong> une<br />
meilleure protection <strong>de</strong>s structures adjacentes.
Métastase <strong>par</strong>avertébrale avec lyse pédicu<strong>la</strong>ire. La stabilité<br />
vertébrale n‘est pas compromise. La <strong>RFA</strong> seule suffit.<br />
Du fait <strong>de</strong> <strong>la</strong> lyse corticale cana<strong>la</strong>ire, emploi d‘une technique<br />
bipo<strong>la</strong>ire avec nécessité <strong>de</strong> contrôler <strong>la</strong> température<br />
épidurale <strong>par</strong> thermocouple
Contrôle IRM à 1 mois
<strong>RFA</strong> bipo<strong>la</strong>ire. La concentration <strong>de</strong> l‘énergie<br />
entre les 2 électro<strong>de</strong>s perm<strong>et</strong> <strong>de</strong> mieux contrôler<br />
<strong>la</strong> coagu<strong>la</strong>tion <strong>et</strong> <strong>de</strong> protéger les structures<br />
neurologiques.
Dans le cas d‘une d<br />
tumeur extensive<br />
fragilisant le corps vertébral<br />
<strong>et</strong><br />
s‘accompagnant d‘une d<br />
invasion <strong>de</strong>s tissus<br />
<strong>par</strong>avertébraux<br />
braux, , l‘associationl<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
vertébrop<strong>la</strong>stie<br />
<strong>et</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>RFA</strong> perm<strong>et</strong> <strong>de</strong><br />
combiner consolidation <strong>et</strong> ab<strong>la</strong>tion tumorale<br />
pour obtenir une meilleure antalgie.
Métastase vertébrale avec envahissement<br />
diaphragmatique, à l‘origine <strong>de</strong> douleurs rachidiennes<br />
<strong>et</strong> d‘irradiations vers l‘épaule droite. Risque fracturaire.<br />
<strong>Association</strong> <strong>RFA</strong> + vertébrop<strong>la</strong>stie.<br />
Vertébrop<strong>la</strong>stie<br />
pour consoli<strong>de</strong>r<br />
<strong>la</strong> lyse osseuse<br />
<strong>RFA</strong> pour coaguler<br />
l‘extension<br />
<strong>par</strong>avertébrale
<strong>RFA</strong> sur l‘extension <strong>par</strong>avertébrale
Vertébrop<strong>la</strong>stie pour<br />
assurer <strong>la</strong> consolidation
Métastase <strong>de</strong> cancer pulmonaire avec fragilisation<br />
vertébrale <strong>et</strong> <strong>la</strong>rge extension <strong>par</strong>avertébrale droite<br />
vers le diaphragme<br />
<strong>RFA</strong> + vertébrop<strong>la</strong>stie
Radiofréquence bipo<strong>la</strong>ire dans <strong>la</strong> masse <strong>par</strong>avertébrale
Coagu<strong>la</strong>tion à différents niveaux <strong>de</strong> profon<strong>de</strong>ur <strong>par</strong> <strong>RFA</strong><br />
bipo<strong>la</strong>ire puis mise en p<strong>la</strong>ce du trocart <strong>de</strong> vertébrop<strong>la</strong>stie
Cancer pulmonaire<br />
métastatique hyperalgique.<br />
Lyse <strong>par</strong>avertébrale <strong>et</strong><br />
transversopédicu<strong>la</strong>ire en T3<br />
Lyse du corps vertébral en T1<br />
T1<br />
T3<br />
T3
Lésion limitée au corps vertébral en T1 Vertébrop<strong>la</strong>stie<br />
Lésion <strong>par</strong>avertébrale sans risque fracturaire en T3 <strong>RFA</strong><br />
Protection neurologique <strong>par</strong> technique bipo<strong>la</strong>ire <strong>et</strong> thermocouple épidural<br />
Vertébrop<strong>la</strong>stie<br />
<strong>RFA</strong> bipo<strong>la</strong>ire<br />
Thermocouple<br />
épidural
<strong>RFA</strong> bipo<strong>la</strong>ire<br />
Thermocouple<br />
épidural<br />
Vertébrop<strong>la</strong>stie
Contrôle fluoroscopique<br />
Contrôle scannographique
3. Tumeur unique non<br />
opérable ou nécessité <strong>de</strong><br />
réduction d’une<br />
volumineuse tumeur<br />
<strong>RFA</strong><br />
Selon nécessité <strong>de</strong> consoli<strong>de</strong>r le corps<br />
vertébral <strong>RFA</strong> +/- Vertébrop<strong>la</strong>stie<br />
R<strong>et</strong>our au p<strong>la</strong>n
Lorsque <strong>la</strong> tumeur osseuse est unique mais<br />
non opérable<br />
rable, , l‘objectif l<br />
carcinologique peut<br />
orienter vers une ab<strong>la</strong>tion complète<br />
<strong>par</strong><br />
<strong>RFA</strong>. Ce cas <strong>de</strong> figure reste rare. Si <strong>la</strong><br />
tumeur implique le corps vertébral, une<br />
vertébrop<strong>la</strong>stie<br />
sera systématiquement<br />
associée e pour prévenir une fracture<br />
secondaire.
Localisation unique <strong>de</strong> p<strong>la</strong>smocytome.<br />
Objectif curatif du fait du caractère unique <strong>de</strong> <strong>la</strong> lésion.<br />
Ab<strong>la</strong>tion complète <strong>de</strong> <strong>la</strong> lésion (<strong>RFA</strong>) puis consolidation<br />
(vertébrop<strong>la</strong>stie) pour éviter une fracture secondaire.
L‘électro<strong>de</strong> <strong>de</strong> radiofréquence est introduite à travers le<br />
trocart <strong>de</strong> vertébrop<strong>la</strong>stie selon une technique coaxiale<br />
pour perm<strong>et</strong>tre le franchissement cortical. Puis le trocart<br />
est reculé pour éviter <strong>de</strong> conduire l‘électricité sur le traj<strong>et</strong><br />
<strong>de</strong> ponction.
Après <strong>la</strong> coagu<strong>la</strong>tion <strong>de</strong> <strong>la</strong> tumeur, <strong>la</strong> consolidation<br />
est réalisée <strong>par</strong> injection <strong>de</strong> ciment.
Contrôle IRM à 1 mois
Métastase algique <strong>de</strong> carcinome mammaire. Unique<br />
foyer <strong>de</strong> fixation au TEP-TDM. L‘objectif carcinologique <strong>et</strong><br />
<strong>la</strong> prévention <strong>de</strong> l‘extension cana<strong>la</strong>ire s‘ajoutent à <strong>la</strong><br />
consolidation <strong>RFA</strong> + vertébrop<strong>la</strong>stie
Dans un premier temps, positionnement du trocart<br />
<strong>de</strong> vertébrop<strong>la</strong>stie pour perm<strong>et</strong>tre l‘accès <strong>de</strong><br />
l‘électro<strong>de</strong> <strong>de</strong> RF dans <strong>la</strong> tumeur
Le trocart <strong>de</strong> vertébrop<strong>la</strong>stie est reculé pour <strong>la</strong>isser l‘électro<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> RF seule dans <strong>la</strong> tumeur. Un thermocouple épidural est<br />
inséré à travers une aiguille spinale 18G.
Vertébrop<strong>la</strong>stie<br />
Thermocouple<br />
épidural<br />
<strong>RFA</strong>
Contrôle après <strong>RFA</strong> +<br />
vertébrop<strong>la</strong>stie
Certaines tumeurs volumineuses peuvent<br />
bénéficier d‘une d<br />
réduction r<br />
<strong>de</strong> volume à<br />
visée e palliative.<br />
Les volumineuses métastases m<br />
<strong>de</strong> cancer<br />
thyroidien bien différenci<br />
rencié peuvent être<br />
massivement réduites r<br />
en taille <strong>par</strong> <strong>la</strong> <strong>RFA</strong>,<br />
afin <strong>de</strong> les rendre <strong>de</strong> nouveau accessibles à<br />
un traitement <strong>par</strong> I*131.
Métastase <strong>de</strong> cancer thyroidien. Réduction tumorale<br />
<strong>par</strong> <strong>RFA</strong> puis complément thérapeutique <strong>par</strong> I*131
<strong>RFA</strong> bipo<strong>la</strong>ire.<br />
Une consolidation secondaire doit être<br />
effectuée si <strong>la</strong> remise en charge est envisagée
Contrôle IRM à 1 mois
4. Tumeur nécessitant une<br />
décompression<br />
RF <strong>par</strong> ionisation<br />
Selon nécessité <strong>de</strong> consoli<strong>de</strong>r le corps<br />
vertébral RFIonisation +/- Vertébrop<strong>la</strong>stie<br />
R<strong>et</strong>our au p<strong>la</strong>n
En cas <strong>de</strong> tumeur vertébrale non opérable avec extension<br />
cana<strong>la</strong>ire, <strong>la</strong> décompression tumorale est envisagée.<br />
e.<br />
L‘emploi <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>RFA</strong> peut être limité <strong>par</strong> un trop grand<br />
risque <strong>de</strong> diffusion thermique vers les structures<br />
neurologiques. De plus elle ne perm<strong>et</strong> pas d‘obtenir d<br />
une<br />
décompression intratumorale immédiate<br />
diate.<br />
Dans ce cas, <strong>la</strong> désintd<br />
sintégration tumorale à basse<br />
température <strong>par</strong> ionisation (Cob<strong>la</strong>tion®)(<br />
peut être utilisée.<br />
La décompression tumorale peut être aussi utilisée dans<br />
les tumeurs dures, scléreuses, où l‘injection <strong>de</strong> ciment est<br />
rendue difficile avec un risque élevé <strong>de</strong> fuites. La<br />
cavitation préa<strong>la</strong>ble rend dans ce cas <strong>la</strong> vertébrop<strong>la</strong>stie<br />
aisée.
Décompression tumorale<br />
percutanée
Ionisation / principes<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Un courant <strong>de</strong> radiofréquence bipo<strong>la</strong>ire va augmenter<br />
considérablement <strong>la</strong> charge électrique <strong>de</strong>s ions Na+ sur<br />
quelques millimètres en avant <strong>de</strong> l’électro<strong>de</strong> (création d’un<br />
p<strong>la</strong>sma ionisé).<br />
Ce p<strong>la</strong>sma ionisé, agissant comme un con<strong>de</strong>nsateur, va libérer<br />
son énergie accumulée, ce qui a pour eff<strong>et</strong> <strong>de</strong> rompre les<br />
jonctions intramolécu<strong>la</strong>ires <strong>de</strong> <strong>la</strong> tumeur.<br />
C<strong>et</strong>te désintégration aboutit à <strong>la</strong> formation <strong>de</strong> molécules<br />
simples, essentiellement <strong>de</strong>s gaz qui s’évacuent <strong>par</strong> l’aiguille <strong>de</strong><br />
ponction.<br />
L’élévation <strong>de</strong> température reste limitée, d’où le terme <strong>de</strong><br />
cob<strong>la</strong>tion (cold ab<strong>la</strong>tion).
La Cob<strong>la</strong>tion® produit une désintégration molécu<strong>la</strong>ire<br />
tumorale à basse température via un p<strong>la</strong>sma ionisé.<br />
Cob<strong>la</strong>tion®
Ionisation<br />
Ce film arthroscopique<br />
montre une<br />
désintégration<br />
molécu<strong>la</strong>ire <strong>par</strong><br />
Cob<strong>la</strong>tion®.<br />
Les canaux creusés ne<br />
présentent<br />
pas <strong>de</strong><br />
lésions<br />
thermiques sur<br />
les berges.
Calcification post-radio-chimiothérapie d‘une<br />
métastase <strong>de</strong> cancer mammaire.<br />
Tumeur algique, très dure, scléreuse. Cavitation <strong>par</strong><br />
ionisation pour faciliter l‘injection <strong>de</strong> ciment.
Métastase <strong>de</strong> tumeur carcinoi<strong>de</strong>.<br />
Sciatique <strong>par</strong> compression tumorale<br />
Thermocouple<br />
épidural<br />
Ionisation -<br />
Cob<strong>la</strong>tion
Contrôle permanent <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> température épidurale
La cavitation peut être aussi réalisée <strong>par</strong> une<br />
canule <strong>de</strong> décompression percutanée <strong>de</strong> 7<br />
gauge reliée à un système d‘aspiration<br />
(Optimed®)
Canule <strong>de</strong> décompression
Aspiration tumorale
Métastase <strong>de</strong> cancer pulmonaire hyperalgique sans<br />
déficit neurologique. Antécé<strong>de</strong>nt d‘ostéosynthèse.
Contrôle scannographique.<br />
Thermocouple <strong>et</strong> canule <strong>de</strong> décompression
Vidéo
Résultats cliniques<br />
75 patients.<br />
Tumeurs rachidiennes hyperalgiques, inopérables,<br />
rebelles aux morphiniques <strong>et</strong> à <strong>la</strong> radiothérapie.<br />
rapie.<br />
Fragilisation vertébrale <strong>et</strong> extension aux tissus<br />
<strong>par</strong>avertébraux.<br />
Combinaison <strong>RFA</strong> + Vertébrop<strong>la</strong>stie.<br />
Anesthésie sie générale. g<br />
Evaluation <strong>de</strong> l‘EVA l<br />
sous traitement avant <strong>et</strong><br />
après s procédure.
Matériel<br />
Anesthésie sie générale. g<br />
Guidage TDM + Fluoroscopie.<br />
Radiofréquence mono- ou bipo<strong>la</strong>ire <strong>par</strong> électro<strong>de</strong>s<br />
perfusées es (Integra).<br />
S<strong>et</strong> <strong>de</strong> cimentop<strong>la</strong>stie (Optimed).<br />
Ciment PMMA (Osteopal V-V<br />
Heraeus).<br />
Thermocouple épidural systématique + refroidissement<br />
continu au <strong>de</strong>xtrose en cas d‘importante d<br />
lyse du mur<br />
postérieur ou d‘extension d<br />
cana<strong>la</strong>ire.
Résultats <strong>RFA</strong> + Vertébrop<strong>la</strong>stie<br />
92% <strong>de</strong>s patients (69/75) ont une baisse<br />
significative (minimum 3 points) <strong>et</strong> durable <strong>de</strong>s<br />
douleurs.<br />
Baisse moyenne <strong>de</strong> l‘EVA l<br />
<strong>de</strong> 5,1 points.<br />
27 patients décédés d s dans les 2 mois suivant <strong>la</strong><br />
procédure du fait <strong>de</strong> l‘avancl<br />
avancée e <strong>de</strong> <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die<br />
générale. Stabilité du résultat r<br />
au site traité.<br />
Pas <strong>de</strong> complication due à <strong>la</strong> <strong>RFA</strong>.<br />
2 fuites mineures <strong>et</strong> asymptomatiques <strong>de</strong> ciment<br />
dans les tissus <strong>par</strong>avertébraux.
Conclusion<br />
Le choix du traitement dépend: d<br />
– De l‘él<br />
‘état clinique du patient<br />
– Des possibilités s anesthésiques<br />
siques<br />
– Du but à atteindre, consolidation, antalgie,<br />
traitement carcinologique<br />
– Enfin <strong>de</strong>s facteurs économiques, les techniques<br />
les plus sophistiquées <strong>et</strong> coûteuses<br />
étant<br />
utilisées pour les cas les plus complexes
En RésumR<br />
sumé<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Pour les tumeurs limitées au corps vertébral, douloureuses ou<br />
nécessitant une consolidation, <strong>la</strong> vertébrop<strong>la</strong>stie est une excellente<br />
technique.<br />
Pour les tumeurs avec extension <strong>par</strong>avertébrale douloureuse, <strong>la</strong><br />
radiofréquence est capable <strong>de</strong> réduire les douleurs <strong>de</strong> manière<br />
notable. La vertébrop<strong>la</strong>stie sera associée si <strong>la</strong> radiofréquence a aussi<br />
été réalisée au niveau du corps vertébral pour éviter une fracture<br />
secondaire.<br />
Dans un but oncologique, les tumeurs rachidiennes uniques non<br />
opérable pourront être traitées <strong>par</strong> radiofréquence, comme pour les<br />
organes périphériques (foie, rein, poumon). Une vertébrop<strong>la</strong>stie<br />
complémentaire sera réalisée si <strong>la</strong> stabilité vertébrale est<br />
compromise.<br />
La décompression tumorale <strong>par</strong> ionisation est une technique pleine<br />
d’avenir, qui limite les risques <strong>de</strong> diffusion thermique vers le canal.
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