Pr Leborgne – Insuffisance Coronaire du SA 1 - PIRG
Pr Leborgne – Insuffisance Coronaire du SA 1 - PIRG Pr Leborgne – Insuffisance Coronaire du SA 1 - PIRG
Insuffisance Coronaire du Sujet Agé Pr Laurent LEBORGNE U.S.I.C et U.D.T. C.H.U AMIENS
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<strong>Insuffisance</strong> <strong>Coronaire</strong> <strong>du</strong> Sujet Agé<br />
<strong>Pr</strong> Laurent LEBORGNE<br />
U.S.I.C et U.D.T.<br />
C.H.U AMIENS
Population âgée très représentée dans cette<br />
maladie<br />
1/3 des IDM ont > 75 ans<br />
+ 75 ans = 50% de la mortalité des IDM<br />
> 85 ans mortalité 3 à 5 fois plus élevée
EPIDEMIOLOGIE (1)<br />
syndromes coronaires aigus :<br />
AHA : 1 million d ’IDM/an<br />
Etude Monica : syndromes coronaires aigus<br />
<strong>Pr</strong>évalence de la maladie coronaire (MC)<br />
gradient Nord-Sud<br />
Europe <strong>du</strong> Nord : > 2OO/1OO OOO h<br />
Europe <strong>du</strong> Sud : < 1OO/ 1OO OOO h
EPIDEMIOLOGIE (2)<br />
Mortalité : 1O% des décès (pays in<strong>du</strong>strialisés)<br />
1/4 des décès de cause cardiovasculaire<br />
terrain : sexe : âge moyen : 7 H pour 1 F<br />
3ème âge : 3 H pour 1 F<br />
âge : maximum : 70 ans<br />
France (estimation) :<br />
180 000 cas/an de syndromes coronaires aigus<br />
2 à 3 millions de « coronariens chroniques »<br />
---> problème de santé publique en raison de la prévalence<br />
et de la morbi--mortalité
PHYSIOPATHOLOGIE : ischémie<br />
myocardique transitoire (1)<br />
Causes :<br />
<strong>–</strong> 1- angor secondaire : sténose(s) > 5O%<br />
facteurs d’augmentation de MVo2<br />
<strong>–</strong> tachycardie<br />
<strong>–</strong> inotropisme<br />
<strong>–</strong> tension pariétale<br />
rôle de la vaso-motricité … (dysfonction endothéliale)<br />
<strong>–</strong> 2- angor primaire : MVo2 non augmentée<br />
spasme coronaire<br />
thrombus plaquettaire<br />
chute de la PA
PHYSIOPATHOLOGIE : ischémie<br />
myocardique transitoire (2)<br />
Conséquences : cascade<br />
<strong>–</strong> métabolique : anaérobie<br />
<strong>–</strong> hémodynamique : FVG<br />
<strong>–</strong> ECG : décalage de ST<br />
<strong>–</strong> douleur<br />
NB (3/4 des crises ischémiques sont indolores)
ETIOLOGIE (I)<br />
Ischémie d ’origine coronaire :<br />
1 ) sténose athéromateuse > 5O%<br />
<strong>–</strong> plaque AT : accumulation lipidique<br />
prolifération fibro-cellulaire<br />
<strong>–</strong> l ’importance de l ’ischémie dépend <strong>du</strong> siège et de l ’importance<br />
de la sténose (%, éten<strong>du</strong>e…)<br />
2) vaso-spasme surajouté<br />
<strong>–</strong> dysfonction de l ’endothélium lésé : libère des facteurs vasoconstricteurs..<br />
<strong>–</strong> explique la variabilité de l ’angor d ’effort et les crises de repos<br />
3) rupture de plaque et thrombose : syndromes coronaires aigus
Dans 50% des IDM, la lésion causale entrainait une sténose < 50%
ETIOLOGIE (2)<br />
Ischémie d ’origine extra-coronaire :<br />
<strong>–</strong> 1) cause cardiaque : par MVo2<br />
- HTA paroxystique<br />
- accès de tachycardie<br />
- RAC, CMO<br />
<strong>–</strong> 2) cause extra-cardiaque : apport en O2<br />
- anémie importante<br />
- hypoxie sévère
HISTORIQUE - GRANDES<br />
DATES<br />
HEBERDEN 1768 : angor<br />
MURELL 1879 : TNT<br />
SONES 1959 : coronarographie<br />
FAVALORO 1967 : pontage<br />
GRUNTZIG 1977 : angioplastie
ANGOR STABLE - Définition<br />
angor :<br />
douleur provoquée par l ’ischémie<br />
myocardique<br />
stable : angor de plus d ’1 mois<br />
survenant essentiellement à l ’effort<br />
repro<strong>du</strong>ctible pour le même type<br />
d ’effort<br />
<strong>Insuffisance</strong> coronaire chronique par<br />
opposition à l ’insuffisance coronaire aiguë<br />
(angor instable, infarctus)
EXAMEN(I)<br />
I - Interrogatoire +++<br />
<strong>–</strong> caractères de la douleur<br />
<strong>–</strong> probabilité de la maladie coronaire<br />
1) douleur typique :<br />
<strong>–</strong> siège rétrosternal<br />
<strong>–</strong> irradiations<br />
<strong>–</strong> constrictive (étau)<br />
<strong>–</strong> circonstances d ’apparition…<br />
<strong>–</strong> <strong>du</strong>rée (arrêt de l ’effort, action TNT)
EXAMEN (I)<br />
2) Douleur atypique :<br />
<strong>–</strong> siège : dorsale, brachiale,cervicale,<br />
épigastrique<br />
<strong>–</strong> trajet à « rebours »<br />
<strong>–</strong> caractère : pesanteur, brûlure,blocpnée<br />
d ’effort<br />
Arguments :<br />
- apparition à l ’effort et équivalents<br />
- cède à l ’arrêt de l ’effort, TNT<br />
Stress (peur,colère,rêve)<br />
rapport sexuel<br />
angor post-prandial<br />
angor de primo-décubitus
Chez la personne âgée<br />
Ischémie silencieuse fréquente<br />
Fréquence des pathologies confondantes<br />
Activité physique ré<strong>du</strong>ite en dessous <strong>du</strong><br />
seuil ischémique.
L’IDM souvent révélé par<br />
Complications<br />
Symptômes digestifs (nausée, vomissements)<br />
Symptômes neurologiques (confusion, vertiges,<br />
syncopes)
Test unipodal<br />
Etat nutritionnel
EXAMEN (II)<br />
II - examen clinique :<br />
<strong>–</strong> en crise : douleur solitaire<br />
IVG transitoire (galop, IM ischémique)<br />
<strong>–</strong> recherche : autre cardiopathie<br />
IVG<br />
autre localisation d ’AT<br />
III- ECG de repos :<br />
<strong>–</strong> en crise : ST ischémique…<br />
<strong>–</strong> en dehors des crises :<br />
normal (1/3)<br />
non spécifique et non interprétable (1/3) : HVG,<br />
BBG, PM, troubles ioniques.<br />
ischémique (1/3) : nécrose ancienne (Q)<br />
ischémie permanente (ST-T)
EXAMENS COMPLEMENTAIRES<br />
Choix :<br />
- variété d ’angor<br />
- état <strong>du</strong> patient<br />
- risque et coût de l ’examen<br />
I - ECG d ’effort : Se et Sp chez sujet âgé ?<br />
<strong>–</strong> Indication : diagnostic, douleur atypique, IMS<br />
sévèrité de la maladie coronaire<br />
<strong>–</strong> contre-indication : angor instable, I.C, arythmie grave,<br />
HTA sévère, CMO…<br />
ECG : BB - HVG, WPW<br />
Troubles de mobilité, douleurs articulaires<br />
anomalies de la repolarisation (interprêtation difficile)
EXAMENS<br />
COMPLEMENTAIRES<br />
<strong>–</strong> Réalisation : paliers de 3 mn FMT<br />
causes d ’arrêt : symptôme…<br />
ECG...<br />
<strong>–</strong> Résultats : 1) négative : maximale négative<br />
2) positive : ST ischémique…<br />
3) douteuse : ST 1 mm<br />
near ischemic
EXAMENS<br />
COMPLEMENTAIRES<br />
<strong>–</strong> Valeur de l ’ECG d ’effort :<br />
1) négative : 5O% de FN en cas d ’atteinte monotronculaire<br />
2) très positive (critères +loin) : lésions sévères<br />
3) positive : angor typique : H : VP > 9O%<br />
F : VP = 75%<br />
douleur atypique:F : FP 1 fois/2<br />
ou asymptomatique H : FP selon les FDR