LES MASSES KYSTIQUES HYPOPHYSAIRES

LES MASSES KYSTIQUES
HYPOPHYSAIRES
N. Mama, L.Harzallah, H. Migaw, I. Ridène, F.Harzallah,
L.Ben Chérifa, D.Bakir, L.Chaieb, CH.Kraiem.
Service d’Imagerie Médicale, (**) Service d’Endocrinologie -
Hôpital Farhat Hached de Sousse, (*) : service d’Endocrinologie
La Rabta Tunis

INTRODUCTION
La loge sellaire a vu son exploration nettement facilitée
par l’imagerie par résonance magnétique. L’hypophyse
peut être le siège de multiples lésions kystiques dont le
diagnostic est apporté dans la plupart des cas par
l’imagerie couplée au contexte clinico-biologique.
Nous présentons, à travers ce travail, des exemples de
lésions kystiques hypophysaires diagnostiquées à l’IRM.

CAS N° 1
Patient de 65 ans a été hospitalisé pour des
troubles de la conscience avec notion de syndrome
polyuro-polydipsique.
Un scanner a été réalisé et a montré un processus
expansif intra crânien. Une IRM hypophysaire a été
pratiquée.

Coupe sagittale pondérée T1
Coupe coronale pondérée T2

Coupe coronale pondérée T1
après Gado
Coupe sagittale pondérée T1 après
Gado

Processus expansif sellaire, supra et infra sellaire en
hypersignal hétérogène T1 et T2 non modifié par l’injection de
gadolinium.
Ce processus implique la tige pituitaire et la post-hypophyse et
s’accompagne d’une hydrocéphalie gauche.
Cet aspect est en faveur d’une lésion riche en protéine ou siège
d’un saignement à la phase subaiguë. La nature graisseuse a
été éliminée devant la persistance de l’hypersignal
saturation du signal de la graisse.
après

A l’intervention il s’agissait d’un contenu purulent :
abcès hypophysaire s’étendant en infra et supra
sellaire avec un contenu très riche en protéine.
La culture bactériologique a mis en évidence un
staphylocoque aureus.

L’abcès hypophysaire peut être:
- primitif survenant sur une hypophyse saine
- secondaire survenant sur une lésion pré-existante tels
qu’un adénome, un kyste de la poche de Rathke ou un
craniopharyngiome.

Il se présente en IRM comme une lésion de signal :
- variable en T1 (souvent en iso ou hyposignal)
- variable en T2 (souvent hypersignal).
Après injection de PDC (gadolinium), il existe classiquement
un rehaussement annulaire.
Il peut y avoir un épaississement associé de la tige et
souvent une extinction de l’hypersignal T1 normal de la posthypophyse.

CAS N° 2 :
Patient âgé de 28 ans, porteur d’une tuberculose pulmonaire
évolutive avec notion d’arrêt du traitement anti-tuberculeux, a
consulté pour des céphalées, des troubles de la conscience et
un syndrome polyuro-polydipsique. Une IRM cérébrale a été
réalisée.

Coupe sagittale pondérée T2
Coupe coronale pondérée T1 après
Gado
Coupe axiale pondérée T1
après Gado

Coupe axiale pondérée T1
après Gado
Lésion intrasellaire en hypersignal T2 hétérogène, se rehaussant de façon
annulaire après injection de Gadolinium. Il s’y associe de multiples lésions
intracérébrales de même nature et un rehaussement méningé en faveur de
leur origine tuberculeuse. Il s’agit d’un abcès tuberculeux hypophysaire. La
ponction lombaire a mis en évidence une hyperleucocytose à prédominance
lymphocytaire avec hypoglycorrachie et hyperprotéinorrachie. Ces données
ont permis de conforter le diagnostic.

Les tuberculomes peuvent être solitaires ou multiples. Leurs
aspects en IRM sont variables selon qu’ils sont non caséeux ou
caséeux à centre solide ou nécrotique.
Le granulome non caséeux: en hyposignal T1, en hypersignal T2
avec rehaussement homogène après injection de contraste.
Le granulome caséeux à centre solide: hypo ou isosignal T1 et
hypo ou isosignal T2 avec un œdème péri-lésionnel. Il existe un
anneau périphérique en hyposignal
annulaire après injection de contraste.
T2 et un rehaussement
Le granulome caséeux à centre nécrotique: hypersignal T2 avec
un rehaussement annulaire.

•Le diagnostic différentiel
• La forme caséeuse à centre solide : la tuberculose est
typique
• La forme non caséeuse: histiocytose Langheransienne,
sarcoïdose, néoplasies notamment secondaires et
hypophysite lymphocytaire.
• La forme caséeuse à centre nécrotique : adénome
hypophysaire nécrotique et abcès à pyogènes.

CAS N° 3 :
Femme âgée de 33 ans a consulté pour un syndrome
d’aménorrhée galactorrhée avec une hyperprolactinémie
biologie.
à la
Une exploration par une IRM hypophysaire a été réalisée.

Coupe coronale pondérée T1
Coupe sagittale pondérée T1

Coupe coronale pondérée T2
Coupe coronale pondérée T1 après
Gado

Lésion en hyposignal T1 et en hypersignal T2, comblant la citerne
opto-chiasmatique et refoulant latéralement et en haut le parenchyme
hypophysaire sain. La post-hypophyse est de topographie et de signal
conservés.
Cet aspect concorde, vu le contexte, avec un macroadénome
nécrotique.

L’injection de Gadolinium dans ce cas est indispensable pour mettre
en évidence le tissu hypophysaire sain sous forme de pseudo-capsule
fortement rehaussée par le produit de contraste, située à la périphérie
de l’adénome : en haut, en arrière, très rarement en bas et en avant, et
latéralement le plus souvent de façon unilatérale.
En incidence coronale T1 après injection de Gadolinium, une lame de
tissu hypophysaire sain est généralement retrouvée de façon
unilatérale entre l’adénome et les éléments du sinus caverneux : ces
données sont importantes pour le neurochirurgien.

CAS N° 4 :
Patiente de 53 ans a présenté une baisse de l’acuité
visuelle et un syndrome d’hypertension intracrânienne.
Une IRM hypophysaire a été réalisée.

Coupe axiale pondérée T1
Coupe axiale pondérée T2

Coupes axiales pondérées T1 après
Gado

Présence d’une lésion assez volumineuse intra et supra sellaire
responsable d’une hydrocéphalie sus-tentorielle. Cette masse est de
signal hétérogène comportant 3 composantes : tissulaire, kystique et
calcique. Après injection de gadolinium, la composante charnue se
rehausse discrètement et de façon hétérogène.
Cet aspect est fortement évocateur d’un craniopharyngiome, confirmé
histologiquement.

Le craniopharyngiome, souvent découvert chez l’enfant, dérive des
reliquats cellulaires embryonnaires persistants. Il siège le plus
souvent en supra-sellaire refoulant le tissu hypophysaire en bas.
Classiquement, il est formé de 3 composantes associées de façon
variable:
charnue en hypo ou isosignal T1 et en hypersignal T2,
kystique de signal variable,
et calcique mieux décelée en TDM, en IRM apparaît typiquement
en hyposignal T1 etT2.

CAS N°5 :
Patient âgé de 32 ans, a consulté pour des céphalées
invalidantes.
Une IRM hypophysaire a été réalisée.

Coupe coronale pondérée T1
Coupe coronale pondérée T2

Coupe sagittale pondérée T1 après
Gadolinium
Coupe coronale pondérée T1 après
Gadolinium
Lésion en hyposignal T1, hypersignal T2 située entre l’anté et la posthypophyse,
ne se rehaussant pas après injection de produit de contraste. Cette
lésion kystique évoque, vue sa localisation, un kyste de la poche de Rathke.

Le kyste de la poche de Rathke dérive des reliquats de la poche de
Rathke. Son développement est intra sellaire avec parfois une
extension en supra-sellaire. Il est le plus souvent asymptomatique. Il
siège entre l’anté et la post-hypophyse. Le tissu hypophysaire est
déplacé vers le bas ou de façon circonférentielle donnant l’aspect
d’un « œuf dans son coquetier ».

Le kyste de la poche de Rathke peut se présenter sous 3 formes :
• Une forme kystique simple de signal identique au LCR.
• Une forme kystique en iso ou hypersignal T1 et de signal T2
variable.
• Une forme kystique complexe de signal hétérogène, à paroi
épaissie rehaussée.
Notion importante, il n’y a pas de calcification

CAS N°6 :
Un jeune de 16 ans est suivi pour un retard staturo-pondéral.
Une IRM a été réalisée.

Coupe coronale
pondérée T2
Coupe axiale pondérée T1
Lésion intrasellaire bien
limitée en hypersignal T1
et T2 qui s’annule sur les
séquences en saturation
du signal de la graisse
(non disponible)
compatible avec un
signal graisseux.
L’examen anatomopathologique de la pièce opératoire après
exérèse chirurgicale a conclu à un kyste dermoïde.

Le kyste dermoïde est une tumeur d’origine dysembryoplasique
survenant chez le sujet jeune. Il réalise une masse bien limitée,
lobulée, hétérogène dont le contenu graisseux est
caractéristique. Des calcifications en coquille périphérique
peuvent être retrouvées.

CAS N°7 :
Jeune homme de 18 ans a consulté pour baisse progressive de
l’acuité visuelle évoluant depuis quelques années.
Fond d’œil : atrophie optique bilatérale.
Champ visuel : hémianopsie bitemporale.

Coupe axiale pondérée T2
Coupe coronale pondérée T1
après Gado
Coupe sagittale pondérée T1
après Gado

Lésion sellaire étendue en supra sellaire en hypersignal T2 et en
hyposignal T1 non rehaussée par le produit de contraste. Le
parenchyme anté-hypophysaire est refoulé en bas, de volume
normal.
Cet aspect est compatible avec un kyste épidermoïde, un kyste
arachnoÏdien ou un craniopharyngiome dans sa forme kystique.
L’examen anapath après exérèse chirurgicale a conclu à un kyste
épidermoïde.

Cette lésion touche le sujet adulte. C’est une lésion lobulée de
contours irréguliers.
On les divise en 2 groupes:
les tumeurs blanches, en hypersignal T1, contenant des
triglycérides poly-insaturés sans trace de cholestérol
les tumeurs noires, en hyposignal
cholestérol sans triglycéride.
T1, contenant du
Après injection de gadolinium, les tumeurs épidermoïdes ne se
rehaussent pas ; les calcifications sont rares et parfois manquées
en IRM.

CAS N°8 :
Jeune homme de 18 ans a consulté pour une baisse de l’acuité
visuelle. L’exploration hormonale a mis en évidence un
hypopituitarisme. Une IRM hypophysaire a été réalisée.

Coupe axiale
pondérée T1
Coupe sagittale
pondérée T2
Coupe sagittale pondérée T1
après Gado

Processus expansif sellaire et suprasellaire de signal identique au
LCR et ne se rehaussant pas après injection IV de produit de
contraste, entraînant l’obstruction des trous de Monroe et par
conséquent une hydrocéphalie.
Le tissu hypophysaire est refoulé en bas et en arrière au fond de la
selle.
Cet aspect en imagerie est compatible avec un kyste arachnoïdien,
un kyste épidermoïde ou un crâniopharyngiome dans sa forme
kystique.
C’est l’examen anatomopathologique après exérèse chirurgicale qui
a permis de porter le diagnostic de kyste arachnoïdien.

Le kyste arachnoïdien est une lésion intra et supra-sellaire. Sa
paroi est formée par l’arachnoïde et contient du LCR. La prise de
contraste au niveau d’une partie du kyste est expliquée par le
déplacement ou l’étalement de l’hypophyse normale.

CAS N°9 :
Patient de 30 ans, opéré et irradié à l’âge de 10 ans pour un
médulloblastome.
A l’examen : poids= 63 Kg, taille= 1,55m
Impubérisme complet
Les dosages hormonaux ont conclu à un hypogonadisme
hypogonadotrope.
Une exploration par IRM a été réalisée.

Coupe
coronale
pondérée T1
Coupe
coronale
pondérée T2
Coupes
sagittales
pondérées T1
après Gado

Ces coupes montrent une selle turcique élargie, de même signal
que le LCR, avec un parenchyme anté-hypophysaire très réduit,
concordant avec une selle turcique vide post-radique.
Une selle turcique vide correspond à une hernie des espaces
arachnoïdiens supra-sellaires à travers une déhiscence du
diaphragme sellaire. Elle peut être primitive ou secondaire.
En IRM, la selle turcique est remplie de LCR. Le parenchyme
hypophysaire est réduit à une mince lame accolée au fond de la cavité
sellaire. La tige pituitaire est amincie et étirée. Les citernes optochiasmatiques
sont plus ou moins invaginées à l’intérieur de la selle.

CONCLUSION
Toute pathologie intra-sellaire n’est pas adénomateuse
particulièrement quand elle est de nature kystique.
L’IRM, outil de référence pour l’exploration de la région hypophysaire,
permet de caractériser la lésion et d’apprécier son extension mais
également de repérer la position de l’hypophyse saine et de la tige
hypophysaire.
L’analyse fine de ces éléments permet d’approcher le diagnostic
étiologique qui reste dans la plupart des cas l’apanage de l’examen
anatomo-pathologique.