Revue Communale de Bertrix n° 94
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I. Votre profil<br />
Conseil Consultatif Communal <strong>de</strong>s Aînés<br />
1. Vous êtes : O Un homme O Une femme<br />
2. Quel âge avez-vous ? ………………<br />
3. Vivez-vous ? O Seul O en couple O en famille<br />
4. Où vivez-vous ?<br />
O Dans votre maison<br />
O Dans la maison d’un proche<br />
O Dans une maison <strong>de</strong> repos<br />
O Autre :…..<br />
5. Dans quel village habitez-vous ?<br />
O Acremont O Assenois O Auby-sur-Semois O Biourge O Blancheoreille<br />
O Cugnon O Glaumont O Jéhonville O Mortehan O <strong>Bertrix</strong><br />
O Nevraumont O Orgeo O Rossart O Sart O Ailleurs<br />
6. Disposez-vous d’un moyen <strong>de</strong> transport ?<br />
O Oui<br />
O Non<br />
Si oui, lequel ? ………..<br />
Si non, comment vous déplacez-vous habituellement?<br />
………………………………………………………………………………..<br />
7. Bénéficiez-vous <strong>de</strong> services d’ai<strong>de</strong> à domicile ? Oui Non<br />
Si oui, le(s)quel(s) ? O Infirmier (ère) O Ai<strong>de</strong> familiale<br />
O Kiné<br />
O Télévigilance<br />
O Repas à domicile O Autre(s)………………………<br />
8. Bénéficiez-vous d’une autre ai<strong>de</strong> ? O Oui O Non<br />
Si oui, qui ? O Famille O Amis O Voisins O Autre(s) :……………..<br />
II. Votre mobilité<br />
9. Comment vous déplacez-vous habituellement à travers la Commune ?<br />
O en bus<br />
O à pied<br />
O à vélo<br />
O en voiture<br />
O en transport adapté<br />
O Autres…………………..<br />
10. Rencontrez-vous <strong>de</strong>s difficultés lors <strong>de</strong> vos déplacements ?<br />
De quel(s) type(s) ? …………………………………………………………………………...<br />
……………………………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………………………<br />
11. Avez-vous <strong>de</strong>s attentes par rapport aux transports au sein <strong>de</strong> votre commune ?<br />
Si oui, la(es)quelle(s) ? Dans quels domaines (santé, courses, sport, culture, fêtes,…)<br />
……………………………………………………………………..<br />
………………………………………………………………………………………….………<br />
………………………………………………………………………………………………….<br />
………………………………………………………………………………………………….<br />
Mai - Juin 2008 • n° <strong>94</strong> — page n° 16
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