imagerie des atteintes traumatiques de la charnière cervico-occipitale

IMAGERIE DES ATTEINTES
TRAUMATIQUES DE LA
CHARNIÈRE RE CERVICO-OCCIPITALE
OCCIPITALE
MK Dhahbi, N Arifa, F Jabnoun, I Hasni, K Mrad Dali, K Tlili

INTRODUCTION
La charnière cervico-occipitale (CCO) est une zone de transition très complexe du
squelette axial et du système nerveux comprenant des structures:
osseuses (occiput, atlas et axis) avec des articulations synoviales,
ligamentaires
et nerveuses (bulbe, cervelet et moelle allongée).
L’atteinte traumatique est très variable selon le mécanisme lésionnel et certaines sont
potentiellement instables avec possibilité d’atteinte médullaire immédiate ou secondaire
pouvant aboutir à des tétraplégies.
L’imagerie et essentiellement l’imagerie en coupe est un élément indispensable pour le
diagnostic initial des lésions traumatiques de la CCO, leur classification, le
retentissement sur l’axe nerveux et l’orientation thérapeutique.

MÉCANISMES TRAUMATIQUES
Hyperextension
Hyperflexion
Compression axiale.
L’association de ces différents mécanismes est possible

TABLEAU CLINIQUE
Douleurs nucales
Raideur cervicale (souvent sous-estimées devant d’autres
lésions)
Examen neurologique +++
étude des différentes fonctions motrices et sensitives

BILAN RADIOLOGIQUE
Radiographie standard:
Incidences de face et de profil d’ensemble du rachis cervical
Incidence de face bouche ouverte
Incidence de profil du rachis cervical haut
Selon les besoins des Incidence dynamiques
L’atteinte des structures disco-ligamentaires n’est pas éliminée en l’absence de lésion
osseuse. +++

TDM +++
Très bonne analyse des structures osseuses
Type et classification

IRM
Très bonne analyse des structures capsulo-ligamentaires
Très bonne analyse de l’atteinte de la moelle

Le diagnostic positif peut être plus difficile à poser aux âges extrêmes:
Enfant: structure cartilagineuse des vertèbres et fréquence des
synchondroses
Sujets âgés: atteinte dégénérative du rachis
pouvant poser à tort le diagnostic d’une fracture

FRACTURES DE L’ATLAS
Exceptionnelles
Passent souvent inaperçues (pauvreté de la symptomatologie
neurologique et difficulté de leur mise en évidence sur les examens
radiologiques).

Fracture de l’arc antérieur
Fracture horizontale ou fracture de Ramon-Soler
Rare
Mécanisme : mouvement d’hyperextension forcée.
La fracture siège souvent à l’union du ligament occipito-atloïdien antérieur
et du ligament atloïdo-axoïdien antérieur
1. Fracture par avulsion du ligament occipito-atloïdien anterieur
2. Fracture par avulsion du muscle long du cou
3. Fracture par avulsion du ligament atloïdo-axoïdien anterieur
2
1
3

Fracture horizontale ou fracture de Ramon-Soler
Isolée, elle est stable et de bon pronostic.
Elle s’associe souvent à d’autres lésions devenant généralement instable :
Tear drop fracture par extension
Fracture de l’apophyse odontoïde à instabilité postérieure
Fracture des pédicules de C2 ou autre
Fracture-séparation du massif articulaire

Fracture horizontale ou fracture de Ramon-Soler
Radiographie standard
Incidence de face bouche ouverte :
Trait de fracture se projette sur la moitié supérieure de l’apophyse
odontoïde en la débordant largement latéralement
Incidence de profil de la CCO :
Trait de fracture horizontal s’étend vers la face postérieure de l’arc
antérieur et il est souvent sous-tuberculaire ou trans-tuberculaire,
rarement sus-tuberculaire.
Épaississement des parties molles en regard
Autres lésions pouvant s’y associer
Clichés s dynamiques :
Diastasis interfragmentaire persistant, irréductible en flexion

Fracture horizontale ou fracture de Ramon-Soler
TDM
Limite: superposition des 2 plans
intérêt des reconstructions+++
Hématome des parties molles pré-vertébrales

Fracture de l’arc antérieur
Fracture verticale
La plus fréquente
La compression est responsable d’une ouverture de l’anneau vertébral
L’atteinte peut siéger partout
Sur le cliché bouche ouverte, la projection de la ligne interincisives du maxillaire
supérieur peut souvent simuler une fracture verticale de C1

Fracture de l’arc postérieur
Mécanisme: hyperextension de la tête avec compression axiale: arc
postérieur prit en étau entre basi-occiput et arc postérieur de C2
Fracture uni ou bilatérale, située souvent juste en arrière des masses
latérales, au niveau de l’empreinte de l’artère vertébrale
Fracture stable:
déplacement souvent nul
évolution favorable vers la consolidation.
Toujours rechercher d’autres lésions associées (fracture de l’odontoïde,
fracture des pédicules de C2…)

Fracture-luxation divergente des masses latérales de C1 et
fracture de Jefferson
Relativement rare
Mécanisme: compression axial les masses latérales sont prises en
étau entre les condyles occipitaux et les surfaces articulaires de C2 et sont
alors refoulées latéralement.
Les arcs, zones de moindre résistance, sont ainsi le siége de fracture à
direction verticale, antérieure ou postérieure isolée, uni ou bilatérale ou
antérieure et postérieure réalisant la fracture de Jefferson

Fracture-luxation divergente des masses latérales de C1 et
fracture de Jefferson
Fracture extra-articulaire risque neurologique minime (fonction de
l’atteinte du ligament transverse, de l’articulation syndesmo-odontoatloïdienne
et de la décompensation d’une éventuelle anomalie congénitale
préexistante)
Lésions associées fréquentes surtout à type de fracture de l’odontoïde

Fracture-luxation divergente des masses latérales de C1 et
fracture de Jefferson
Radiographies standards
Incidence de face bouche ouverte : ne montre que des signes indirects
Débord bilatéral externe des masses latérales de l’atlas, symétrique ou
asymétrique avec diastasis odonto-atloïdien transversal
L’atteinte du ligament transverse est :
Suspecte : la somme des débords droit et gauche est égale à la moitié de la
largeur d’une surface articulaire
Certaine : la somme des débords est supérieure à la moitié de la largeur d’une
surface articulaire ou bien supérieure à 7 mm ou débord bilatéral et important
Esquille osseuse paramédiane faisant évoquer une fracture-avulsion du
ligament transverse.

Débord externe de la masse latérale gauche de C1 par rapport à la surface articulaire supérieure de
C2 avec esquille paramédiane (flèche) faisant évoquer l’avulsion du ligament transverse

Fracture-luxation divergente des masses latérales de C1 et
fracture de Jefferson
Incidence de profil
Signes directs :
Fracture des arcs postérieurs (pouvant passer inaperçue en raison de la
superposition des deux arcs postérieurs)
Signes indirects :
Hématome des parties molles accompagnant la fracture de l’arc antérieur
Instabilité C1-C2 et interposition du basion entre l’arc antérieur de C1 et
l’apophyse odontoïde
Fracture de l’arc postérieur de C1 (flèche)

Fracture-luxation divergente des masses latérales de C1 et
fracture de Jefferson
TDM : examen de choix +++
Signes directs :
Solution de continuité sur les arcs antérieur et postérieur
Diastasis interfragmentaire
Intégrité, déchirure ou avulsion du ligament transverse
Esquille osseuse paramédiane témoignant de l’avulsion du ligament
transverse
Incongruence atloïdo-odontoïdienne antérieure
Hématome prévertébral
Signes indirects :
Le diastasis odonto-atloïdien transversal comparé à l’interligne odontoatloïdien
antérieur donne une approximation de la luxation divergente des
masses latérales

Fracture homolatérale de l’arc antérieur et postérieur de C1

Fracture de l’arc antérieur gauche et postérieur droit de C1

Fracture-luxation divergente des masses latérales de C1 et
fracture de Jefferson
IRM
Débord des masses latérales
Atteinte du ligament transverse
Anomalie de signal des parties molles pré-vertébrales
Éventuelle anomalie du bulbo-médullaire

Fracture des masses latérales de l’atlas
Exceptionnellement isolées
Mécanisme: compression axiale latéralisée
Il peut s’agir d’une fracture-séparation d’un fragment de masse latérale ou
fracture-tassement
Le déplacement est très faible

Fracture des masses latérales de l’atlas
Radiographie standard
Incidence de face bouche ouverte
Trait sagittal : débord externe de la masse latérale concernée avec pincement de
l’interligne odonto-atloïdienne en dedans. Le côté controlatéral est normal

Radiographie standard
Trait frontal : signe de recouvrement articulaire du côté lésé avec superposition
osseuse de la masse latérale de C1 avec les structures osseuses sus et sous-jacentes
en rapport avec un débord des coins antéro et postéro-inférieurs sur la surface articulaire
supérieure de C2.
Ce signe n’est pas spécifique à cette lésion et peut se rencontrer dans les luxations
rotatoires à pivot latéralisé
Fracture des masses latérales de l’atlas
Incidence de face bouche ouverte
Dosch JC. Traumatismes du rachis. Encycl Méd Chir (Paris, France), Radiodiagnostic II, p. 31038 A10, 12-1987, 44p

Incidence de profil
Fracture des masses latérales de l’atlas
Radiographie standard
Épaississement des parties molles prévertébrales

TDM
Fracture des masses latérales de l’atlas
Examen de choix
Permet de préciser:
le nombre
la localisation des traits de fracture

FRACTURES DE L’AXIS
Fractures de l’apophyse odontoïde
Les plus fréquentes du RCS
Mécanisme: souvent un mouvement d’hyperextension
Souvent méconnues en raison de la superposition osseuse, leur pronostic dépend
de la stabilité fracturaire
Différentes classifications

Fractures de l’apophyse odontoïde
Classification d’Anderson-D’Alonzo
selon le niveau du trait
ne permet pas de préjuger du pronostic.
Type I : fracture oblique de la pointe de l’odontoïde
Rare et stable
Mécanisme d’avulsion de la pointe par arrachement
ostéo-ligamentaire
Peut s’associer à des lésions cervicales graves avec
souvent une atteinte du ligament alaire
Fourniols E et al. Fractures of the odontoid. Pitié-Salpétrière University Hospital - F-75013 Paris, France

Fractures de l’apophyse odontoïde
Classification d’Anderson-D’Alonzo
Type II : fracture du col de l’odontoïde
Instable
Trait horizontal, oblique ou spiroïde, passe au dessus de la ligne joignant les
facettes supérieures des masses latérales en pleine zone compacte à
consolidation lente et délicate
Risque de pseudarthrose dans 1/3 des cas traités orthopédiquement
Fourniols E et al. Fractures of the odontoid. Pitié-Salpétrière University Hospital - F-75013 Paris, France

Fractures de l’apophyse odontoïde
Classification d’Anderson-D’Alonzo
Type III : fracture de la base
Trait au niveau de la jonction corporéo-odontoïdienne, suit la synchondrose
cartilagineuse, souvent concave vers le haut, oblique en bas et en avant
Signe de Harris positif
Souvent instable
Bonne consolidation après traitement orthopédique
Fourniols E et al. Fractures of the odontoid. Pitié-Salpétrière University Hospital - F-75013 Paris, France
Le signe de l’anneau de Harris, spécifique pour les fractures de la base de l’odontoïde,
permet de différencier type II et type III

Fractures de l’apophyse odontoïde
Classification de Roy-Camille: selon la direction du trait
Oblique en bas et en avant : OBAV
Par mouvement d’hyperflexion
Déplacement vers l’avant par mouvement de glissement avec bascule d’un
fragment sur l’autre
Fracture stable
Le faible écart interfragmentaire permet la consolidation avec risque de cal vicieux
Apfelbaum RI et al. Direct anterior screw fixation for recent and remote odontoid fractures. Neurosurg. Focus / Volume 8 / June, 2000

Fractures de l’apophyse odontoïde
Classification de Roy-Camille
Oblique en bas et en arrière : OBAR
Par mouvement d’hyperextension
Mouvement de translation horizontale avec perte de contact entre les deux
fragments, déplacement postérieur et réduction du calibre du canal rachidien
Fracture instable
Risque important de pseudarthrose
Selon le degré de contact entre les 2 fragments, Fischer
a décrit 2 stades :
Stade I : contact persistant entre les 2 fragments
Stade II : déplacement équivalent à la largeur
antéro-postérieure de l’odontoïde avec un tableau
de pseudo-delirium tremens annonçant souvent la
mort
Apfelbaum RI et al. Direct anterior screw fixation for recent and remote odontoid fractures. Neurosurg. Focus / Volume 8 / June, 2000

Fractures de l’apophyse odontoïde
Classification de Roy-Camille
Horizontal : HTAL
Déplacement en fonction des lésions ligamentaires intra et/ou extrarachidiennes,
pouvant se faire vers l’avant ou vers l’arrière
Très instable.
Le risque de pseudarthrose est majeur
Apfelbaum RI et al. Direct anterior screw fixation for recent and remote odontoid fractures. Neurosurg. Focus / Volume 8 / June, 2000

Fractures de l’apophyse odontoïde
Classification de Grauer et al
Meilleure différenciation entre les fractures type II et III d’Anderson-D’Alonzo
Propose une attitude thérapeutique selon le type de fracture
Type I
Le trait de fracture se projette au-dessus du bord inférieur de l’arc antérieur de C1
Immobilisation externe

Fractures de l’apophyse odontoïde
Classification de Grauer et al
Type II
Type II A :
fracture transverse non communitive avec un
déplacement < 1 mm
immobilisation externe
Type II B :
fracture transverse avec déplacement > 1 mm ou oblique
avec un trait qui passe du antéro-supérieur au postéroinférieur
fixation antérieure
Type II C :
trait oblique qui passe du antéro-inférieur au postérosupérieur
ou fracture comminutive
Fusion atlanto-axiale postérieure
Grauer JN et al. Proposal of a modified, treatment-oriented classification of odontoid fractures. The Spine Journal 5 (2005) 123–129

Fractures de l’apophyse odontoïde
Classification de Grauer et al
Type III
Le trait de fracture inclus au moins l’une des facettes articulaires de C2
Immobilisation externe

Fractures de l’apophyse odontoïde
Le trait de fracture peut irradier vers les surfaces articulaires des masses latérales,
isolant un « bloc odonto-articulaire », qui désinséré de ses attaches ligamentaires est
sujet au déplacement rotatoire dans son étui ostéo-fibreux, autour de l’axe odontoïdien
réalisant la classique fracture en forme de « chapeau de policeman londonien »
Il peut s’étendre egalement à la facette articulaire supérieure de C1
Dans moins de 5% des cas, il peut s’agir d’une fracture verticale touchant le dent et le
corps de l’axis
L’atteinte ligamentaire conditionne souvent le pronostic
Les fractures fréquemment associées sont : fracture des pédicules de C2, fracture de l’arc
postérieur de C1 et de Jefferson, rupture du ligament transverse et luxation C1-C2

Fractures de l’apophyse odontoïde
Radiographies standard
Trait de fracture
Rupture de l’anneau de Harris en cas de fracture de type III
Angulation, décalage, chevauchement, ou aspect en baïonnette au niveau du
mur postérieur du corps de l’axis
Rupture du cintre occipito-spino-lamaire avec déplacement antérieur ou
postérieur de l’apophyse épineuse de l’axis
Hématome des parties molles rétropharyngés
Les clichés dynamiques seront pratiquer en l’absence de déplacement de l’odontoïde
et permettent de confirmer ou d’infirmier l’instabilité

Fractures de l’apophyse odontoïde
TDM
Classer les fractures selon leur type
Préciser l’extension du trait de fracture
Les fractures horizontales constituaient une limite relative surmontée
actuellement par les possibilités de reconstruction
Fracture du sommet de l’odontoide (type I d’Alonzo) avec deplacement fragmentaire anterieur et posterieur

A
B
Fracture de la pointe de l’odontoïde avec déplacement fragmentaire en avant de l’odontoïde à l’origine
d’un diastasis atloîdo-axoïdien

Les coupes axiales montrent une fracture de
la base de l’odontoïde sans précision de son
extension. La reconstruction coronale permet
de classer la fracture en Type III d’Anderson

Fractures de l’apophyse odontoïde
IRM
Peut montrer le trait de fracture
Hématome des parties molles
Atteinte des structures nerveuses

Fracture du corps de l’axis
« Tear drop » fracture
Représente 5 % des lésions du rachis cervical
Avulsion du coin antéro-inférieur de C2 par mécanisme d’hyperextension
Le rétrolisthésis conditionne le pronostic neurologique

Radiographies standards
Incidence de face
Pincement discal
Rarement, aspect cunéiforme de la vertèbre
Incidence de profil
Fragment corporeal antérieur
Légère inflexion du rachis
Rétrolisthésis de la vertèbre lésée
Pincement discal sus-jacent et parfois même sous-jacent
Rarement, fracture de l’arc postérieur
Épaississement de l’espace rétro-trachéal
Clichés s dynamiques
« Tear drop » fracture
Élargissement de l’espace inter-épineux lors de la flexion

Fracture du corps de l’axis
Fracture du corps de C2 proprement dite
Classification de Benzel et al.: selon l’orientation du trait de fracture:
Type I :
Trait vertical et coronal
Due à un traumatisme en extension et compression dont l’image
radiologique peut parfois évoquer une fracture du pendu
Type II :
Trait sagittal due à une compression axiale
Type III :
Trait horizontal
Correspond à la fracture de l’odontoïde type III d’Anderson et d’Alonzo.

Fracture du corps de C2 proprement dite
Radiographies standards
Incidence de face
Asymétrie de hauteur des masses latérales
Décrochage de la surface articulaire d’une masse latérale
Interruption de la corticale osseuse surtout au niveau du plateau inférieur
Dislocation transversale C1-C2 avec ou sans fracture de l’odontoïde

Cliché de profil
Fracture du corps de C2 proprement dite
Radiographies standards
Epaississement des parties molles prévertébrales
Interruption de la partie inférieure de l’anneau de Harris
Signe de dédoublement du mur postérieur : en cas de fracture sagittale du corps
et quand un fragment osseux est déplacé, apparaîtra au niveau du mur postérieur
deux corticales verticales hyperdenses
Anthélisthésis de C2 sur C3
1.Dosch JC. Traumatismes du rachis. Encycl Méd Chir (Paris, France), Radiodiagnostic II, p. 31038 A10, 12-1987, 44p

Fracture du corps de C2 proprement dite
TDM +++
Permet de:
Préciser le nombre de traits de fracture et leur direction
Chercher un déplacement fragmentaire avec ou sans réduction du canal rachidien
Chercher des lésions des massifs articulaires

A
B
C
E

Fracture de l’arc postérieur
Souvent bénigne, la gravité dépend surtout des lésions souvent associées
Survient habituellement en extension
Souvent bifocale, elle peut être bilatérale et dans ce cas elle est généralement
asymétrique, moins fréquemment symétrique réalisant dans ce cas la fracture du
pendu ou « Hangman’s fracture »
Souvent confondue avec la fracture des isthmes
L’atteinte pédiculo-corporéale d’un côté de l’anneau et articulo-lamaire du côté opposé
signe la nature rotatoire du traumatisme
La lésion discale est quasi-constante, souvent associée à une avulsion du coin antéroinférieur
du corps de C2
Le ligament vertébral commun antérieur peut être rompu
Elle est plus rarement isolée pouvant intéresser les différents éléments de l’arc
postérieur
Elle consolide spontanément dans 94,5 % des cas
Les complications neurologiques sont rares même avec un déplacement important

Fracture de l’arc postérieur
classification d’Effendi et Laurin modifiée par Levine et Edwards
Type I : (65 %)
• Fracture bipédiculaire sans angulation et non déplacée ou avec un déplacement
inférieur à 3 mm entre C2 et C3
•Stable
• Mécanisme: hyperextension associée à une compression axiale du rachis
• Trait oblique pouvant atteindre l’un ou les deux coins postéro-inférieurs du corps de
C2

Fracture de l’arc postérieur
classification d’Effendi et Laurin modifiée par Levine et Edwards
Type II : (18 %)
• Fracture bipédiculaire avec angulation et déplacement supérieur à 3 mm
• Liée à une instabilité discale sans instabilité postérieure
• Mécanisme: hyperextension et de compression axiale suivie d’une hyperflexion
• Associe rupture du ligament longitudinal postérieur, lésion discale et fréquemment
fracture du coin antéropostérieur de C3
• Risque important de déplacement secondaire avec antélisthésis associé ou non à
une angulation avec pour conséquence une pseudarthrose et une dégénérescence
discale
Type II A : (10 %) décrit par Levine et Edwards
• Angulation sévère sans déplacement.
• Mécanisme: associe un mouvement d’hyperflexion et de traction axiale
• Le trait de fracture est souvent situé en avant du massif articulaire
• L’angulation entre C2 et C3 se fait autour du ligament longitudinal antérieur

Fracture de l’arc postérieur
classification d’Effendi et Laurin modifiée par Levine et Edwards
Type III : (10%)
Fracture bipédiculaire avec déplacement, angulation et luxation ou entorse
grave des massifs articulaires unis ou bilatéraux
Mécanisme: extension suivi d’un rebond en flexion
Instabilité discale et interarticulaire postérieure avec risque de rétrécissement
du canal cervical

Clichés standard de profil
Fracture de l’arc postérieur
La distance de déplacement: distance entre le mur postérieur de C2 et celui de C3
au niveau du disque C2-C3
Le degré d’angulation : angle entre les 2 lignes tangentielles aux murs postérieurs de
C2 et C3 :
Instabilité discale :
angle supérieur à 11° ou antélisthésis C2-C3 supérieur à
4 mm
bâillement discal postérieur.
l’avulsion de listels antérieur ou postérieur au niveau de
C2-C3 serait aussi un signe d’atteinte discale.
Instabilité interarticulaire postérieure :
bâillement interépineux C2-C3
découverte articulaire postérieure supérieure à 50 %
avec parfois même luxation

Clichés standard de profil
Fracture de l’arc postérieur
La ligne de Swischuk (chez l’enfant) passe en avant par rapport au bord antérieur
du processus épineux de C2 de 2 mm voire plus
Les modifications de l’espace rétropharyngé
L’existence de lésions associées (1/3 des cas): à type de fracture de C1 ou des
vertèbres sous-jacentes, fracture de l’odontoïde ou des masses latérales de C2
L’atteinte des trous transversaires : sensibilité moindre

Clichés dynamiques
Fracture de l’arc postérieur
Réalisés en cas de lésion paraissant stable sans déficit neurologique
Une lésion est considérée stable si absence de déplacement de plus de 2 mm

Fracture de l’arc postérieur
TDM
Préciser l’étendu du trait de fracture
Discerner les fins traits de fracture non déplacés mal visualisés aux clichés
standard
Déceler des fragments osseux pouvant être à l’origine de compression médullaire
Rechercher une atteinte du trou transversaire pouvant être à l’origine de lésion de
l’artère vertébrale susceptible d’être génératrice de phénomènes thromboemboliques
Déceler les lésions associées

Fracture de l’arc postérieur
IRM
Pratiquée en cas de déficit neurologique non expliqué
par les lésions
osteoligamentaires
Peut mettre en évidence une hernie discale ou une anomalie de signal de la moelle
Angiographie
Indiquée uniquement à la recherche une anomalie des artères vertébrales

Luxation occipito-atloïdienne
Rare, 2.5 fois plus fréquente chez l’enfant (aspect plutôt horizontal des facettes
articulaires cervicales qui se verticalisent après l’âge de 8 ans
Elle est secondaire à un traumatisme grave et elle est très instable avec souvent une
atteinte bulbaire mortelle
Mécanisme: hyperflexion souvent secondaire à une collision à très grande vitesse
entre deux véhicules
L’instabilité est secondaire à une atteinte ligamentaire : ligament alaire, transverse et
surtout membrane tectoriale
Chez les survivants, une hémorragie sous-arachnoïdienne cranio-cervicale et une
atteinte vasculaire à type de compression, de vasospasme, de dissection ou de
thrombose notamment des artères vertébrales peuvent être notées

Classification de Traynelis et al:
Type I : déplacement antérieur de l’occiput par rapport à l’atlas
Type II : séparation longitudinale entre l’occiput et l’atlas
Type III : déplacement postérieur de l’occiput par rapport à l’atlas
Steinmetz MP et al. Atlantooccipital dislocation in children: presentation, diagnosis, and management. Neurosurg Focus 14 (2):Clinical Pearl, 2003

Différentes variantes peuvent être individualisées :
Luxation par distraction pure : vraisemblablement toujours mortelle, caractérisée
par une perte complète de la continuité articulaire
Luxation et subluxation antérieure : la plus fréquemment rencontrée chez les
rares survivants
Luxation postérieure: rare
Luxation rotatoire

En imagerie
Visibilité spontanée de l’atlas sur la radiographie du rachis cervical de face
De profil, les condyles occipitaux sont situés, selon le type, en avant, au dessus
ou en arrière des facettes articulaires de C1 avec gonflement rétropharyngien
majeur
Rapport de Powers supérieur ou égal à 1
Distance basion - processus odontoïde > 12 mm
Distance entre le basion et la verticale tangente au bord postérieur du corps de
C2 > 12 mm en avant de cette ligne ou 4 mm en arrière

En imagerie
Distance occipito-atlantale de Kaufman > 5 mm
Apophyse odontoïde déplacée vers le bas par rapport à la ligne de Chamberlain, et
vers l'arrière par rapport à la ligne basilaire de Wackenheim
Un rapport distance entre bord inférieur de l’arc postérieur de C1 et bord supérieur du
processus épineux de C2 et distance entre le processus épineux de C2 et de C3
supérieur à 2.5 témoigne d’une rupture de la membrane tectoriale et par conséquent
d’une dislocation atloïdo-axoïdienne

En imagerie
Roy Camille a proposé l’étude du cintre occipito-odontoïdien antérieur formé par la
continuité de la ligne antérieure de la base du crâne, des condyles occipitaux et de la
face antérieure de l’odontoïde. Une luxation occipito-atloïdienne est suspectée si ce
cintre est rompu
Argenson C et al. Traumatisme du rachis cervical. Encycl Méd Chir (Elseiver, Paris), Appareil locomoteur, 15-825-A-10, 1998, 20p

En imagerie
Absence de toute structure osseuse sur deux coupes successives au niveau de la
charnière cervico-occipitale au scanner
En cas de luxation rotatoire C0-C1 le diagnostic est aisé sur le profil strict de la
charnière cervico-occipitale. L'atlas est vu de trois quarts, les masses latérales
débordent en avant et en arrière simulant un « noeud de papillon »
Chez les survivants, le scanner cérébral montre une hémorragie sousarachnoïdienne
et l’IRM peut montrer des lésions ligamentaires et spinales

Luxation atloïdo-axoïdienne
LAA Antérieure
Mécanisme d’hyperflexion
Espace atloïdo-axoïdien > 3 mm chez l’adulte et > 5 mm chez l’enfant. Souvent
n’est mise en évidence qu’en flexion
Selon l’atteinte ligamentaire, l’écart est :
5 mm : section isolée du ligament transverse
8 mm : section du ligament transverse et des deux ligaments alaires
8 à 15 mm : section de tous les ligaments
Hématome prévertébral
A ne pas confondre avec les lésions rhumatoïdes des articulations atloïdoaxoïdiennes.

LAA Rotatoire
Exceptionnelle chez l’adulte
Lésion purement ligamentaire, se manifeste cliniquement par un torticolis

LAA Rotatoire
Radiographie standard
Incidence de face
L’épineuse de C2 et le basi-occiput siègent de part et d’autre de l’apophyse
odontoïde
Une masse latérale de C1 apparaît plus large et proche de la ligne médiane, l’autre
paraît plus petite et plus éloignée
L’une des facettes articulaires peut être
cachée en raison du chevauchement
Signe de recouvrement articulaire
bilatéral (type I de Fielding-Hawkins) ou
unilatéral (type II)
luxation atloïdo-axoïdienne rotatoire et fracture
de la base de l’odontoïde (flèche)

LAA Rotatoire
Radiographie standard
Incidence de profil
La masse latérale de C1, en forme de coin, se projette en avant de son arc
antérieur. Les deux hémiarcs postérieurs ne se superposent pas et semblent
fusionner au crâne.
Diastasis odonto-atloïdien de profil dans les
types II, traduisant la rupture du ligament
transverse
Épaississement des parties molles
prévertébrales
luxation atloïdo-axoïdienne rotatoire avec absence
de superposition des deux hémiarcs postérieurs

LAA Rotatoire
TDM
Diagnostic de la luxation
Stadification,
Parfois atteinte ligamentaire et lésions osseuses associées

LAA Rotatoire
TDM
Classification de Fielding et Hawkins:
Type I : luxation rotatoire sans déplacement antérieur de C1.
la plus fréquente,
l’apophyse odontoïde sert de pivot à la rotation.
Le ligament transverse et les ligaments alaires sont intacts.
Type II : luxation rotatoire avec déplacement antérieur de 3 à 5 mm.
Associé à un ligament transverse déficient et à un déplacement antérieur
unilatéral d’une masse.
La masse controlatérale jouant le rôle de pivot.
Type III : luxation rotatoire avec déplacement antérieur de plus de 5 mm. Il s’y
associe une atteinte pluri-ligamentaire avec déplacement des deux masses latérales.
Type IV : luxation rotatoire avec déplacement postérieur.
Rare, ne se produit qu’en cas d’anomalies de l’odontoïde.
Il se produit un déplacement postérieur d’une, voire des deux masses latérales,
plus prononcé d’un côté.

LAA Rotatoire
Lustrin E S et al. Pediatric cervical spine: normal anatomy, variants, and trauma. Radiographics 2003; 23:539-560

Distraction atloïdo-axoïdienne
Peut résulter d’une extension sévère ou d’une force de distraction.
Elle est caractérisée par l’atteinte de la capsule articulaire, des ligaments alaires, du
ligament transverse et de la membrane tectoriale avec occasionnellement une fracture
type I de l’odontoïde

Radiographie standard et TDM
Distraction C1-C2
Élargissement des facettes C1-C2
Oedème du tissu mou prévertébral

IRM
Dislocation C1-C2
Oedème prévertébral, interspinal ou du ligament nucal
Hématome épidural
Hypersignal de la moelle en T2

Fracture des condyles occipitaux
Le diagnostic peut facilement ne pas être posé à cause de la grande variabilité du
tableau clinique.

Classification d’Anderson et Montesano
Type I:
Fracture impaction à l’origine d’une fracture communitive du condyle occipital avec
ou sans déplacement fragmentaire minime
Mécanisme: compression axiale de la base du crâne sur l’atlas, similaire à celle de
Jefferson, avec ou sans flexion latérale.
Elle est considérée stable grâce à l’intégrité de la membrane tectoriale et du
ligament alaire controlatéral. Toutefois une atteinte bilatérale peut être source
d’instabilité
Antonio L et al. Occipital condylar fractures: a review. Radiology 2000; 216:635-644

Classification d’Anderson et Montesano
Type II
Fracture basi-occipitale plus étendue, pouvant intéresser l’un ou les deux condyles
occipitaux.
Le mécanisme est un « coup » direct sur le crâne.
La stabilité de la lésion dépend de l’intégrité de la membrane tectoriale et des
ligaments alaires
Antonio L et al. Occipital condylar fractures: a review. Radiology 2000; 216:635-644

Classification d’Anderson et Montesano
Type III
Fracture-avulsion adjacente au ligament alaire à
l’origine d’un déplacement
fragmentaire médial à partir du bord inféro-médial du condyle occipital dans le foramen
magnum
Mécanisme: rotation forcée toujours associée à une flexion latérale
Le ligament alaire et la membrane tectoriale sont comprimées et soumis à un stress
pouvant être à l’origine d’une fissure partielle ou d’une rupture totale.
Lésion potentiellement instable. La portion inférieure du clivus peut être également
arrachée
Antonio L et al. Occipital condylar fractures: a review. Radiology 2000; 216:635-644

Plus récemment, Tuli et al ont proposé une nouvelle classification basée sur:
la présence ou non d’un déplacement fragmentaire et en fonction de
la stabilité de la jonction cranio-cervicale elle même fonction de l’atteinte ligamentaire.
Cette dernière étant évaluée selon des critères radiologiques, scannographiques et IRM:
A la radiographie standard et au scanner :
rotation axiale d’un côté d’une articulation occipito-atloïdienne > 8°
distance basion-dent de l’axis > 6 mm
l’atlas surplombe l’axis de plus de 7 mm
rotation axiale d’un côté d’une articulation atloïdo-axoïdienne > 45°
distance atloïdo-odontoïdienne (ADI) > 4 mm
distance bord postérieur de l’odontoïde - bord antérieur de l’arc postérieur de C1 >
13 mm
la radiographie standard peut être strictement normale
En IRM :
évidence de rupture du ligament transverse
La jonction cranio-cervicale est considérée instable si au moins
un de ces critères est retrouvé.

Ainsi les fractures des condyles occipitaux sont devisées en 2 types :
Type 1 : fracture non déplacée
Type 2 : fracture déplacée
Type 2a : absence d’atteinte ligamentaire
Type 2b : présence d’atteinte ligamentaire
Le type 1 et 2a sont considérés stables, le type 2b est instable.

Clinique
Il s’agit fréquemment d’une atteinte des dernières paires crâniennes pouvant aller
d’une paralysie isolée jusqu’à l’atteinte des 9ème, 10ème, 11ème et 12ème paires
crâniennes (Collet-Sicard syndrome).
L’atteinte vasculaire et du tronc cérébral sont rares.
L’atteinte de la 12ème paire crânienne se voit plus fréquemment en raison de
l’extension du trait de fracture au canal hypoglosse, elle peut être isolée.

Radiographie standard du crâne et du rachis cervical
Généralement pas d’anomalie à cause de la superposition osseuse (os maxillaire et
occiput sur les clichés de face, condyles et processus mastoïde sur les clichés de profil)
Une distance basion-dent de l’axis > 12 mm et/ou une distance basion-verticale
tangente au bord postérieur du corps de C2 > à 12 mm en avant de cette ligne ou 4 mm
en arrière.
Elle peut montrer un épaississement et un aspect convexe des parties molles
prévertébrales en regard de C2 (souvent > 10 mm),

TDM :
Examen de choix pour le diagnostic positif et pour la classification
IRM :
Trouve son intérêt dans l’évaluation de l’atteinte des structures nerveuses et
ligamentaires surtout de la membrane tectoriale et des ligaments alaires

Lésions médullaires sans lésion radiologique
osseuse visible (SCIWORA)
Ces lésions ont été décrites chez l’enfant.
Elles sont dues à une différence d’élasticité entre le rachis et la moelle, cette
dernière étant moins flexible que le rachis chez le jeune enfant.
Plusieurs mécanismes ont été proposés : traction longitudinale directe sur la moelle,
compression médullaire par une lésion ligamentaire, discale ou cartilagineuse, atteinte
médullaire indirecte par transmission de force externe d’énergie à
la moelle
(concussion), atteinte ischémique secondaire ou vasospasme.
Cliniquement, il s’agit dans 50% des cas d’un déficit neurologique transitoire suivi
d’un intervalle libre pouvant aller jusqu’à 4 jours, puis installation d’un déficit
neurologique complet.
L’IRM permet de montrer les anomalies de signal de la moelle épinière.

Variantes radiologiques normales pouvant simuler une lésion
traumatique du rachis cervical
Aplasie ou fissure de l’anneau de C1
Inclinaison antérieure ou postérieure de la dent
Ossicule accessoire
Ossicule terminal
Canal vasculaire
Alignement asymétrique < 2 mm entre les masses latérales de C1 et de C2 sur le
cliché bouche-ouverte
Pseudoluxation physiologique de C2 sur C3 (Fig. 299)
Retard d’ossification ou fragmentation des arcs antérieurs et postérieurs de C1
Synchondrose de la base de l’odontoïde
Odontoïde bifide
Intervalle apophyse odontoïde – arc antérieur de C1 normal jusqu’à 5 mm chez
l’enfant

Variantes radiologiques normales pouvant simuler une lésion
traumatique du rachis cervical
Épaississement ou faux épaississement d’origine non traumatique des parties molles
prévertébrales (sur la radiographie standard):
Mauvaise distension pharyngée (position couchée)
Encombrement pharyngé
Déglutition au cours de l’examen
Tissu adénoïde nasopharyngé
Cliché prit en expiration et en flexion
Conditions pathologiques : intubation endotrachéale, hématome nasopharyngé,
fracture déplacée de la mandibule, cellulite rétropharyngée sans ou avec hyperplasie
lymphoïde ou abcès.
Un aspect de « visage souriant » ou « smiling face » peut être rarement retrouvé dont
les yeux et la bouche représentent des aires d’os trabéculaire alors que le reste du
visage correspond à l’os cortical dense invaginé dans un os trabéculaire moins dense