Prise en charge des urgences abdominales en imagerie
Prise en charge des urgences abdominales en imagerie
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<strong>Prise</strong> <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>des</strong> urg<strong>en</strong>ces<br />
<strong>abdominales</strong> <strong>en</strong> <strong>imagerie</strong><br />
N. Siauve, C. Lefort, L. Fournier,<br />
A. Hernigou, C. Grataloup,<br />
CA. Cuénod, O. Clém<strong>en</strong>t, G. Frija.<br />
Service de Radiologie<br />
PR G.Frija, HEGP, Paris
Principes de l’étude<br />
• Étude rétrospective<br />
sur 3 mois : de Décembre 2004 à Février 2005<br />
• Critère d’inclusion :<br />
– pati<strong>en</strong>ts adressés par les urg<strong>en</strong>ces pour syndrome<br />
abdominal aigu, ayant bénéficié d’une exploration<br />
radiologique autre que l’ASP.<br />
• Les pati<strong>en</strong>ts inclus ont été classés selon :<br />
– le siège de la douleur : focale / diffuse<br />
– la notion de fièvre<br />
• A été étudiée la stratégie diagnostique utilisée<br />
dans ces différ<strong>en</strong>ts groupes de pati<strong>en</strong>ts.
%<br />
100<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
96,05<br />
Population:<br />
Sur 3 mois, 886 pati<strong>en</strong>ts ont été admis aux<br />
urg<strong>en</strong>ces pour syndrome abdominal aigu. 1290<br />
exam<strong>en</strong>s d’<strong>imagerie</strong> ont été réalisés, dont la<br />
répartition est donnée par l’histogramme cicontre.<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
18,7 17,6<br />
6,2<br />
0,2 0,5 0,1<br />
0<br />
US TDM US+TDM ASP<br />
ASP US TDM US + IRM TOGD Interv<strong>en</strong>tionnel<br />
851 166 156 55 2 4 1
275 pati<strong>en</strong>ts ont été dans l’étude,<br />
répartis de la manière suivante:<br />
Douleurs <strong>abdominales</strong> focales fébriles<br />
Douleurs <strong>abdominales</strong> focales non fébriles<br />
Douleurs <strong>abdominales</strong> diffuses non fébriles<br />
Douleurs <strong>abdominales</strong> diffuses fébriles<br />
Douleurs <strong>abdominales</strong> sans ori<strong>en</strong>tation<br />
n<br />
120<br />
75<br />
63<br />
11<br />
6<br />
%age<br />
44%<br />
27%<br />
23%<br />
4%<br />
2%
Résultats
Douleurs focales fébriles<br />
50<br />
45<br />
40<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
40<br />
34<br />
22<br />
120 pati<strong>en</strong>ts prés<strong>en</strong>tai<strong>en</strong>t une douleur<br />
abdominale focale fébrile.<br />
La répartition du siège de la douleur<br />
est illustrée par l’histogramme ci<br />
contre. Le siège le plus fréqu<strong>en</strong>t est<br />
l’hypocondre droit : 40 pati<strong>en</strong>ts, soit<br />
30% <strong>des</strong> cas.<br />
15<br />
10<br />
5<br />
9<br />
4 3 2<br />
2 1<br />
0<br />
HCD<br />
FID<br />
FIG<br />
F lombaire<br />
D<br />
Pelvis<br />
F lombaire<br />
G<br />
Siège<br />
inconnu<br />
Flanc D<br />
Périombilicale
Les 40 douleurs de l’hypochondre droit ont été explorées par<br />
échographie. Le scanner a été peu pratiqué, un peu plus <strong>en</strong> cas de<br />
suspicion d’angiocholite.On notera le taux élevé d’exam<strong>en</strong>s normaux.<br />
HCD : 40<br />
US<br />
TDM<br />
Suspicion de cholécystite<br />
n=30<br />
100%<br />
7%<br />
Exam<strong>en</strong>s normaux<br />
47%<br />
7%<br />
Cholécystite<br />
autre diagnostic (hépatite,<br />
hydrocholécyste, app<strong>en</strong>dicite,<br />
abcès de paroi)<br />
23%<br />
30%<br />
Cholécystite<br />
Suspicion d’ angiocholite<br />
n=10<br />
100%<br />
20%<br />
Angiocholite<br />
60%<br />
Exam<strong>en</strong>s normaux<br />
40%<br />
20%<br />
Angiocholite
Cholécystite<br />
• Sur les 30 suspicions de cholécystite :<br />
– L’ âge moy<strong>en</strong> était de 60 ans ± 22<br />
– Avec autant d’hommes que de femmes<br />
– La notion de lithiase a été retrouvée dans 6<br />
cas (dont 5 cholécystites)
Sur les 7 cholécystites, les signes retrouvés<br />
à l’échographie sont les suivants :<br />
Signes échographiques<br />
Calcul<br />
Épaississem<strong>en</strong>t paroi<br />
Dist<strong>en</strong>sion<br />
Murphy<br />
Epanchem<strong>en</strong>t<br />
N (%age)<br />
5 (71%)<br />
4 (57%)<br />
3 (43%)<br />
1 (14%)<br />
1 (14%)
Pour les 34 douleurs de la fosse iliaque droite, l’échographie est<br />
pratiquée <strong>en</strong> proportion id<strong>en</strong>tique au scanner de façon globale. La<br />
répartition <strong>des</strong> exam<strong>en</strong>s varie selon le terrain.<br />
• Chez la femme jeune, l’échographie est plus souv<strong>en</strong>t réalisée<br />
que le scanner.<br />
• A l’inverse, le scanner est réalisé chez tous les sujets âgés.<br />
FID : 34<br />
n<br />
ASP<br />
US<br />
TDM<br />
34<br />
73%<br />
67%<br />
71%<br />
Femme jeune<br />
87%<br />
60%<br />
Homme jeune<br />
58%<br />
58%<br />
Sujet âgé<br />
14%<br />
100%
Sur les 34 douleurs de la fosse iliaque droite, le<br />
diagnostic d’app<strong>en</strong>dicite a été ret<strong>en</strong>u dans 62 %<br />
<strong>des</strong> cas.<br />
FID : 34<br />
App<strong>en</strong>dicite<br />
Exam<strong>en</strong>s normaux<br />
Autre diagnostic (adénolymphite,<br />
cholécystite, abcès post-app<strong>en</strong>dicectomie,<br />
sigmoïdite)<br />
%<br />
62%<br />
21%<br />
17%
Echographie <strong>en</strong> 2 images<br />
Épaississem<strong>en</strong>t de l’app<strong>en</strong>dice<br />
: app<strong>en</strong>dicite<br />
Adénopathies de la<br />
FID: adénolymphite
Scanner<br />
app<strong>en</strong>dicite<br />
La reconstruction coronale<br />
montre l’ app<strong>en</strong>dice dans sa<br />
totalité et permet de préciser<br />
le siège latéro-caecal.<br />
Épaississem<strong>en</strong>t de<br />
l’app<strong>en</strong>dice<br />
Infiltration de la<br />
graisse périapp<strong>en</strong>diculaire
Scanner<br />
app<strong>en</strong>dicite<br />
Importante<br />
infiltration de la<br />
graisse périapp<strong>en</strong>diculaire
Sur les 22 douleurs de la fosse iliaque gauche, une<br />
pathologie colique a été trouvée dans 50 % <strong>des</strong> cas.<br />
Le scanner est l’exam<strong>en</strong> complém<strong>en</strong>taire au premier<br />
plan.<br />
FIG : 22<br />
n<br />
ASP<br />
US<br />
TDM<br />
22<br />
82%<br />
23%<br />
100%<br />
Sigmoïdite :<br />
7<br />
100%<br />
14%<br />
100%<br />
Exam<strong>en</strong>s normaux :<br />
6<br />
0%<br />
100%<br />
Colite :<br />
2<br />
50%<br />
100%<br />
Tumeur perforée :<br />
2<br />
100%<br />
100%<br />
Autre diagnostic (pyélonéphrite,<br />
nécrobiose, torsion d’app<strong>en</strong>dice<br />
épiploïque, abcès de paroi)<br />
4<br />
25%<br />
100%
Torsion app<strong>en</strong>dice épiploïque<br />
Image <strong>en</strong> navette de cont<strong>en</strong>u graisseux
Dans l’exploration <strong>des</strong> fosses lombaires :<br />
• L’échographie est réalisée dans 100 % <strong>des</strong> cas.<br />
• Le diagnostic le plus fréqu<strong>en</strong>t est la pyélonéphrite.<br />
• Le scanner a rarem<strong>en</strong>t été réalisé : seulem<strong>en</strong>t dans<br />
11 % <strong>des</strong> pyélonéphrites observées.<br />
Fosses lombaires :<br />
12<br />
n<br />
ASP<br />
US<br />
TDM<br />
12<br />
100%<br />
100%<br />
33%<br />
Pyélonéphrite :<br />
9<br />
100%<br />
100%<br />
11%<br />
Exam<strong>en</strong>s normaux :<br />
1<br />
Autre diagnostic<br />
(app<strong>en</strong>dicite, pyélite)<br />
2
Autres douleurs focales fébriles<br />
(n= 9)<br />
Siège de la<br />
douleur<br />
Pelvi<strong>en</strong>ne (4)<br />
Flanc D (2)<br />
Etiologie<br />
Pyosalpynx (1), Abcès<br />
Ovaire (1), Kyste<br />
hémorragique (1),<br />
Nécrobiose(1)<br />
Abcès Crohn (1), Nl (1)<br />
Siège inconnu (2)<br />
Périombilicale (1)<br />
• Perforation gastrique +<br />
abcès du poumon (1)<br />
• Exam<strong>en</strong> normal (1)<br />
Exam<strong>en</strong> normal<br />
Pyosalpynx<br />
gauche
Douleurs <strong>abdominales</strong> focales<br />
fébriles : stratégie d’exploration<br />
Droite<br />
Gauche<br />
Hypocondre D<br />
FID<br />
FIG<br />
jeune<br />
âgé<br />
Echographie<br />
femme homme<br />
Echographie + TDM<br />
TDM<br />
Fosses lombaires
Douleurs <strong>abdominales</strong><br />
focales non fébriles
Dans l’exploration <strong>des</strong> douleurs <strong>abdominales</strong><br />
focales non fébriles (n=75):<br />
• le scanner n’est quasim<strong>en</strong>t jamais réalisé<br />
• le diagnostic repose sur l’échographie<br />
• le taux de normalité <strong>des</strong> exam<strong>en</strong>s est élevé : 50 %<br />
pour une douleur d’allure uronéphrologique et 70 %<br />
pour une douleur d’allure hépatobiliaire.<br />
n=75<br />
n<br />
ASP<br />
US<br />
TDM<br />
Origine uronéphro ?<br />
30<br />
100%<br />
100%<br />
Colique néphrétique<br />
8<br />
Exam<strong>en</strong>s normaux<br />
15<br />
Origine hépatobiliaire ?<br />
22<br />
82%<br />
91%<br />
14%<br />
Exam<strong>en</strong>s normaux<br />
14<br />
100%<br />
7%<br />
Obstacle sur les voies biliaires<br />
6<br />
100%<br />
33%
Douleurs <strong>abdominales</strong><br />
diffuses fébriles
Le principal diagnostic retrouvé dans les douleurs<br />
<strong>abdominales</strong> diffuses fébriles est la colite.<br />
Douleurs <strong>abdominales</strong><br />
diffuses fébriles<br />
n= 11<br />
n<br />
ASP<br />
TDM<br />
11<br />
73%<br />
82%<br />
Colite<br />
6<br />
100%<br />
Péritonite<br />
3<br />
34%<br />
100%<br />
Autre diagnostic (dist<strong>en</strong>sion<br />
colique, occlusion mécanique du grêle)<br />
2<br />
Dans cette catégorie de douleurs, 2 faux négatifs du<br />
scanner ont été retrouvés :<br />
• 1 colite<br />
• 1 occlusion mécanique du grêle
Colite<br />
Il existe une bonne performance du scanner dans le<br />
diagnostic positif de colite.<br />
En revanche, la spécificité du scanner pour le<br />
diagnostic étiologique d’une colite est faible.<br />
TDM<br />
Indéterminée: 2<br />
Infectieuse : 2<br />
Exam<strong>en</strong> normal<br />
Ischémique: 1<br />
Diagnostic final<br />
RCH(1); C infectieuse(1)<br />
Sigmoïdite: 2<br />
Pseudomembraneuse :1<br />
Pseudomembraneuse: 1
Colite<br />
Epaississem<strong>en</strong>t<br />
de toute la<br />
paroi colique :<br />
pancolite
Péritonite<br />
• Sur les 3 diagnostics de péritonite :<br />
– L’ASP a été réalisé dans 1/3 <strong>des</strong> cas.<br />
– Le scanner a été réalisé dans 3/3 <strong>des</strong> cas.<br />
• Les étiologies retrouvées sont les<br />
suivantes :<br />
– Gynéco: 1<br />
– Tuberculose: 1<br />
– Perforation: 1 (siège non précisé)
Douleurs <strong>abdominales</strong><br />
int<strong>en</strong>ses non fébriles
Dans les douleurs <strong>abdominales</strong> int<strong>en</strong>ses non<br />
fébriles, les 2 principaux diagnostics suspectés sont<br />
l’occlusion et la pancréatite aiguë.<br />
DA int<strong>en</strong>ses non<br />
fébriles (n= 63)<br />
n<br />
ASP<br />
US<br />
TDM<br />
Occlusion?<br />
Occlusion<br />
Exam<strong>en</strong> normal<br />
Pancréatite ?<br />
Pancréatite<br />
Exam<strong>en</strong> normal<br />
Autre suspicion diagnostique<br />
Exam<strong>en</strong> normal<br />
63<br />
38<br />
23<br />
15<br />
7<br />
7<br />
6<br />
10<br />
1<br />
87%<br />
87%<br />
100%<br />
21%<br />
13%<br />
71%<br />
67%<br />
10%<br />
90%<br />
100%<br />
100%<br />
86%<br />
67%<br />
70%<br />
100%
Dans les douleurs <strong>abdominales</strong> int<strong>en</strong>ses non<br />
fébriles, les autres étiologies sont très variées (n=12).<br />
C’est dans ces cas là, que le scanner est le plus<br />
performant.<br />
n<br />
Suspicion d’ischémie du grêle :<br />
Ischémie du grêle<br />
UGD perforé<br />
Exam<strong>en</strong> normal<br />
Pneumopéritoine<br />
Colite ischémique<br />
Fissure d’un AAA dans le 3 ème duodénum<br />
Suspicion de dissection de l’aorte<br />
3<br />
1<br />
1<br />
1<br />
3<br />
1<br />
1<br />
1
Dans les suspicions<br />
de pancréatite<br />
• L’âge moy<strong>en</strong> était de 59<br />
ans (29 à 92)<br />
• Avec 4 femmes et 7<br />
hommes<br />
• La notion de lithiase a été<br />
retrouvée dans 2 cas sur<br />
11<br />
• La notion de prise d’alcool<br />
a été retrouvée dans 1<br />
cas sur 11
Les pancréatites aiguës observées étai<strong>en</strong>t peu<br />
graves, sans nécrose.<br />
Score de gravité<br />
Balthazar<br />
Nécrose<br />
A: 0<br />
B: 1<br />
C: 2<br />
D: 3<br />
E: 4<br />
0%: 0<br />
Pathologie ischémique<br />
• La pathologie ischémique a rarem<strong>en</strong>t été<br />
observée :<br />
– Grêle : 1 (femme 74 ans)<br />
– Colon : 1 (femme 48 ans diabétique)<br />
Epaississem<strong>en</strong>t segm<strong>en</strong>taire de la paroi du colon droit
Douleurs <strong>abdominales</strong> int<strong>en</strong>ses non<br />
fébriles :stratégie d’exploration<br />
• Pancréatite<br />
• Autres<br />
(occlusions)<br />
Echographie + TDM<br />
TDM
Occlusions<br />
• Sur les 38 suspicions d’occlusion :<br />
– L’âge moy<strong>en</strong> était de 70 ans ± 20 ans<br />
• Cliniquem<strong>en</strong>t, il a été suspecté :<br />
– 1 Occlusion fonctionnelle (OF)<br />
– Et 37 Occlusions mécaniques (OM) dont :<br />
– Grêle (OMG): 20<br />
– Côlon (OMC): 7<br />
– Sans siège (OM): 6<br />
– Estomac (OME): 4 (dont 3 gastroplasties)
La concordance globale <strong>en</strong>tre la clinique<br />
et l’<strong>imagerie</strong> pour le diagnostic<br />
d’occlusion est de 52%.<br />
Imagerie<br />
Clinique<br />
OF<br />
OMG<br />
OMC<br />
OME<br />
OM<br />
Exam<strong>en</strong><br />
normal<br />
OF<br />
1<br />
OMG<br />
3<br />
13<br />
6<br />
OMC<br />
4<br />
3<br />
OME<br />
1<br />
OM<br />
1<br />
5
La performance diagnostique de<br />
l’<strong>imagerie</strong> est de 92%.<br />
Imagerie<br />
Diagnostic<br />
final<br />
OF<br />
OMG<br />
OMC<br />
OME<br />
Exam<strong>en</strong><br />
normal<br />
OF<br />
2<br />
1<br />
OMG<br />
2<br />
11<br />
OMC<br />
4<br />
OME<br />
1<br />
Pas<br />
d’occlusion<br />
15
La performance diagnostique de la<br />
clinique est de 50%.<br />
Diagnostic<br />
final<br />
OF<br />
OMG<br />
OMC<br />
OME<br />
OM<br />
Exam<strong>en</strong><br />
normal<br />
Clinique<br />
OF<br />
1<br />
OMG<br />
2<br />
14<br />
7<br />
OMC<br />
4<br />
3<br />
OME<br />
1<br />
OM<br />
1<br />
4
Performances de l’ASP<br />
Dans le diagnostic d’occlusion, les<br />
performances de l’ASP sont<br />
médiocres, peu différ<strong>en</strong>tes <strong>des</strong><br />
performances cliniques.<br />
Diagnostic<br />
positif<br />
mécanisme<br />
siège<br />
%<br />
46<br />
46<br />
46
Occlusion<br />
fonctionnelle dans<br />
une ischémie du<br />
grêle
Occlusion mécanique du Grêle<br />
• Dans les OMG, le diagnostic étiologique a<br />
été évoqué au scanner dans 2/3 <strong>des</strong> cas.<br />
• Finalem<strong>en</strong>t, les étiologies retrouvées sont :<br />
– Bride : 10<br />
– Volvulus : 1<br />
– Hernie interne : 1<br />
– Hernie inguinale : 1<br />
– Carcinose : 1<br />
Bride
Occlusion mécanique du grêle<br />
• Le diagnostic de gravité est peu fiable au<br />
scanner.<br />
• Sur les 4 cas où il existait <strong>des</strong> signes de<br />
gravité, 3 faux positifs ont été retrouvés où<br />
il existait une infiltration du més<strong>en</strong>tère, un<br />
épanchem<strong>en</strong>t, un volvulus<br />
• Dans un cas, il s’agissait<br />
d’un vrai positif.
Occlusion mécanique du colon<br />
• Dans notre série, 4 cas<br />
d’occlusion mécanique du<br />
colon dont :<br />
• Volvulus Sigmoïde : 2<br />
– Femme 99 ans, homme 88<br />
ans<br />
• Tumeur : 2<br />
– Hommes 65 et 82 ans
Douleur abdominale sans<br />
ori<strong>en</strong>tation
Douleur abdominale sans ori<strong>en</strong>tation<br />
• Dans les douleurs <strong>abdominales</strong> sans<br />
ori<strong>en</strong>tation (n=5), l’<strong>imagerie</strong> est le<br />
plus souv<strong>en</strong>t normale.<br />
• N = 5<br />
– Bilan d’<strong>imagerie</strong> normal : 4<br />
– Occlusion mécanique du grêle : 1
Que ret<strong>en</strong>ir ?
Le plus fréqu<strong>en</strong>t<br />
275 pati<strong>en</strong>ts<br />
n<br />
%<br />
1 e Diagnostic<br />
Exam<strong>en</strong><br />
normal<br />
Douleurs<br />
<strong>abdominales</strong><br />
focales fébriles<br />
96<br />
35%<br />
HCD<br />
40<br />
15%<br />
Cholécystite (7)<br />
18 (45%)<br />
FID<br />
34<br />
12%<br />
App<strong>en</strong>dicite (21)<br />
7 (20%)<br />
FIG<br />
22<br />
8%<br />
Sigmoïdite (7)<br />
4 (18%)<br />
Occlusions<br />
38<br />
14%<br />
OMG (17)<br />
11 (29%)
Sur toutes les app<strong>en</strong>dicites<br />
observées (n=23) :<br />
• le siège de la douleur a été atypique dans 2 cas :<br />
- Flanc D (1)+ HCD (1)<br />
• L’âge moy<strong>en</strong> était de 33 ± 15 ans<br />
• avec 16 hommes et 7 femmes
Sur toutes les sigmoïdites (n=22)<br />
• Une majorité <strong>des</strong> pati<strong>en</strong>ts avait plus de 50 ans :<br />
– Sujet > 50 ans : 17<br />
– Sujet < 50 ans : 5<br />
• Dans 6 cas, une complication était suspectée<br />
cliniquem<strong>en</strong>t, la TDM n’a mis <strong>en</strong> évid<strong>en</strong>ce que 2<br />
sigmoïdites compliquées.<br />
N=6<br />
Abcès<br />
Pneumopéritoine<br />
localisé<br />
1/6<br />
1/6
Imagerie<br />
Le pourc<strong>en</strong>tage de normalité <strong>des</strong> exam<strong>en</strong>s d’<strong>imagerie</strong><br />
réalisés dans un syndrome abdominal aigu dans notre série<br />
est comparable à celui de la littérature.<br />
(pourc<strong>en</strong>tage<br />
de normalité)<br />
US<br />
Notre série<br />
(275 pati<strong>en</strong>ts)<br />
38%<br />
Tobias Nagurney*<br />
(124 pati<strong>en</strong>ts)<br />
25<br />
TDM<br />
29%<br />
39<br />
* J Emerg Med : 2003: 25; 363-371
Quelques chiffres<br />
• Par jour:<br />
• 10 pati<strong>en</strong>ts se prés<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t aux urg<strong>en</strong>ces<br />
pour un syndrome abdominal aigu et ont un<br />
ASP.<br />
• 3 pati<strong>en</strong>ts sur ces 10 ont un scanner et/ou<br />
une échographie.<br />
• 1 pati<strong>en</strong>t sur ces 3 a une <strong>imagerie</strong> négative.