Prise en charge des urgences abdominales en imagerie

Prise en charge des urgences
abdominales en imagerie
N. Siauve, C. Lefort, L. Fournier,
A. Hernigou, C. Grataloup,
CA. Cuénod, O. Clément, G. Frija.
Service de Radiologie
PR G.Frija, HEGP, Paris

Principes de l’étude
• Étude rétrospective
sur 3 mois : de Décembre 2004 à Février 2005
• Critère d’inclusion :
– patients adressés par les urgences pour syndrome
abdominal aigu, ayant bénéficié d’une exploration
radiologique autre que l’ASP.
• Les patients inclus ont été classés selon :
– le siège de la douleur : focale / diffuse
– la notion de fièvre
• A été étudiée la stratégie diagnostique utilisée
dans ces différents groupes de patients.

%
100
90
80
70
60
50
96,05
Population:
Sur 3 mois, 886 patients ont été admis aux
urgences pour syndrome abdominal aigu. 1290
examens d’imagerie ont été réalisés, dont la
répartition est donnée par l’histogramme cicontre.
40
30
20
10
18,7 17,6
6,2
0,2 0,5 0,1
0
US TDM US+TDM ASP
ASP US TDM US + IRM TOGD Interventionnel
851 166 156 55 2 4 1

275 patients ont été dans l’étude,
répartis de la manière suivante:
Douleurs abdominales focales fébriles
Douleurs abdominales focales non fébriles
Douleurs abdominales diffuses non fébriles
Douleurs abdominales diffuses fébriles
Douleurs abdominales sans orientation
n
120
75
63
11
6
%age
44%
27%
23%
4%
2%

Résultats

Douleurs focales fébriles
50
45
40
35
30
25
20
40
34
22
120 patients présentaient une douleur
abdominale focale fébrile.
La répartition du siège de la douleur
est illustrée par l’histogramme ci
contre. Le siège le plus fréquent est
l’hypocondre droit : 40 patients, soit
30% des cas.
15
10
5
9
4 3 2
2 1
0
HCD
FID
FIG
F lombaire
D
Pelvis
F lombaire
G
Siège
inconnu
Flanc D
Périombilicale

Les 40 douleurs de l’hypochondre droit ont été explorées par
échographie. Le scanner a été peu pratiqué, un peu plus en cas de
suspicion d’angiocholite.On notera le taux élevé d’examens normaux.
HCD : 40
US
TDM
Suspicion de cholécystite
n=30
100%
7%
Examens normaux
47%
7%
Cholécystite
autre diagnostic (hépatite,
hydrocholécyste, appendicite,
abcès de paroi)
23%
30%
Cholécystite
Suspicion d’ angiocholite
n=10
100%
20%
Angiocholite
60%
Examens normaux
40%
20%
Angiocholite

Cholécystite
• Sur les 30 suspicions de cholécystite :
– L’ âge moyen était de 60 ans ± 22
– Avec autant d’hommes que de femmes
– La notion de lithiase a été retrouvée dans 6
cas (dont 5 cholécystites)

Sur les 7 cholécystites, les signes retrouvés
à l’échographie sont les suivants :
Signes échographiques
Calcul
Épaississement paroi
Distension
Murphy
Epanchement
N (%age)
5 (71%)
4 (57%)
3 (43%)
1 (14%)
1 (14%)

Pour les 34 douleurs de la fosse iliaque droite, l’échographie est
pratiquée en proportion identique au scanner de façon globale. La
répartition des examens varie selon le terrain.
• Chez la femme jeune, l’échographie est plus souvent réalisée
que le scanner.
• A l’inverse, le scanner est réalisé chez tous les sujets âgés.
FID : 34
n
ASP
US
TDM
34
73%
67%
71%
Femme jeune
87%
60%
Homme jeune
58%
58%
Sujet âgé
14%
100%

Sur les 34 douleurs de la fosse iliaque droite, le
diagnostic d’appendicite a été retenu dans 62 %
des cas.
FID : 34
Appendicite
Examens normaux
Autre diagnostic (adénolymphite,
cholécystite, abcès post-appendicectomie,
sigmoïdite)
%
62%
21%
17%

Echographie en 2 images
Épaississement de l’appendice
: appendicite
Adénopathies de la
FID: adénolymphite

Scanner
appendicite
La reconstruction coronale
montre l’ appendice dans sa
totalité et permet de préciser
le siège latéro-caecal.
Épaississement de
l’appendice
Infiltration de la
graisse périappendiculaire

Scanner
appendicite
Importante
infiltration de la
graisse périappendiculaire

Sur les 22 douleurs de la fosse iliaque gauche, une
pathologie colique a été trouvée dans 50 % des cas.
Le scanner est l’examen complémentaire au premier
plan.
FIG : 22
n
ASP
US
TDM
22
82%
23%
100%
Sigmoïdite :
7
100%
14%
100%
Examens normaux :
6
0%
100%
Colite :
2
50%
100%
Tumeur perforée :
2
100%
100%
Autre diagnostic (pyélonéphrite,
nécrobiose, torsion d’appendice
épiploïque, abcès de paroi)
4
25%
100%

Torsion appendice épiploïque
Image en navette de contenu graisseux

Dans l’exploration des fosses lombaires :
• L’échographie est réalisée dans 100 % des cas.
• Le diagnostic le plus fréquent est la pyélonéphrite.
• Le scanner a rarement été réalisé : seulement dans
11 % des pyélonéphrites observées.
Fosses lombaires :
12
n
ASP
US
TDM
12
100%
100%
33%
Pyélonéphrite :
9
100%
100%
11%
Examens normaux :
1
Autre diagnostic
(appendicite, pyélite)
2

Autres douleurs focales fébriles
(n= 9)
Siège de la
douleur
Pelvienne (4)
Flanc D (2)
Etiologie
Pyosalpynx (1), Abcès
Ovaire (1), Kyste
hémorragique (1),
Nécrobiose(1)
Abcès Crohn (1), Nl (1)
Siège inconnu (2)
Périombilicale (1)
• Perforation gastrique +
abcès du poumon (1)
• Examen normal (1)
Examen normal
Pyosalpynx
gauche

Douleurs abdominales focales
fébriles : stratégie d’exploration
Droite
Gauche
Hypocondre D
FID
FIG
jeune
âgé
Echographie
femme homme
Echographie + TDM
TDM
Fosses lombaires

Douleurs abdominales
focales non fébriles

Dans l’exploration des douleurs abdominales
focales non fébriles (n=75):
• le scanner n’est quasiment jamais réalisé
• le diagnostic repose sur l’échographie
• le taux de normalité des examens est élevé : 50 %
pour une douleur d’allure uronéphrologique et 70 %
pour une douleur d’allure hépatobiliaire.
n=75
n
ASP
US
TDM
Origine uronéphro ?
30
100%
100%
Colique néphrétique
8
Examens normaux
15
Origine hépatobiliaire ?
22
82%
91%
14%
Examens normaux
14
100%
7%
Obstacle sur les voies biliaires
6
100%
33%

Douleurs abdominales
diffuses fébriles

Le principal diagnostic retrouvé dans les douleurs
abdominales diffuses fébriles est la colite.
Douleurs abdominales
diffuses fébriles
n= 11
n
ASP
TDM
11
73%
82%
Colite
6
100%
Péritonite
3
34%
100%
Autre diagnostic (distension
colique, occlusion mécanique du grêle)
2
Dans cette catégorie de douleurs, 2 faux négatifs du
scanner ont été retrouvés :
• 1 colite
• 1 occlusion mécanique du grêle

Colite
Il existe une bonne performance du scanner dans le
diagnostic positif de colite.
En revanche, la spécificité du scanner pour le
diagnostic étiologique d’une colite est faible.
TDM
Indéterminée: 2
Infectieuse : 2
Examen normal
Ischémique: 1
Diagnostic final
RCH(1); C infectieuse(1)
Sigmoïdite: 2
Pseudomembraneuse :1
Pseudomembraneuse: 1

Colite
Epaississement
de toute la
paroi colique :
pancolite

Péritonite
• Sur les 3 diagnostics de péritonite :
– L’ASP a été réalisé dans 1/3 des cas.
– Le scanner a été réalisé dans 3/3 des cas.
• Les étiologies retrouvées sont les
suivantes :
– Gynéco: 1
– Tuberculose: 1
– Perforation: 1 (siège non précisé)

Douleurs abdominales
intenses non fébriles

Dans les douleurs abdominales intenses non
fébriles, les 2 principaux diagnostics suspectés sont
l’occlusion et la pancréatite aiguë.
DA intenses non
fébriles (n= 63)
n
ASP
US
TDM
Occlusion?
Occlusion
Examen normal
Pancréatite ?
Pancréatite
Examen normal
Autre suspicion diagnostique
Examen normal
63
38
23
15
7
7
6
10
1
87%
87%
100%
21%
13%
71%
67%
10%
90%
100%
100%
86%
67%
70%
100%

Dans les douleurs abdominales intenses non
fébriles, les autres étiologies sont très variées (n=12).
C’est dans ces cas là, que le scanner est le plus
performant.
n
Suspicion d’ischémie du grêle :
Ischémie du grêle
UGD perforé
Examen normal
Pneumopéritoine
Colite ischémique
Fissure d’un AAA dans le 3 ème duodénum
Suspicion de dissection de l’aorte
3
1
1
1
3
1
1
1

Dans les suspicions
de pancréatite
• L’âge moyen était de 59
ans (29 à 92)
• Avec 4 femmes et 7
hommes
• La notion de lithiase a été
retrouvée dans 2 cas sur
11
• La notion de prise d’alcool
a été retrouvée dans 1
cas sur 11

Les pancréatites aiguës observées étaient peu
graves, sans nécrose.
Score de gravité
Balthazar
Nécrose
A: 0
B: 1
C: 2
D: 3
E: 4
0%: 0

Pathologie ischémique
• La pathologie ischémique a rarement été
observée :
– Grêle : 1 (femme 74 ans)
– Colon : 1 (femme 48 ans diabétique)
Epaississement segmentaire de la paroi du colon droit

Douleurs abdominales intenses non
fébriles :stratégie d’exploration
• Pancréatite
• Autres
(occlusions)
Echographie + TDM
TDM

Occlusions
• Sur les 38 suspicions d’occlusion :
– L’âge moyen était de 70 ans ± 20 ans
• Cliniquement, il a été suspecté :
– 1 Occlusion fonctionnelle (OF)
– Et 37 Occlusions mécaniques (OM) dont :
– Grêle (OMG): 20
– Côlon (OMC): 7
– Sans siège (OM): 6
– Estomac (OME): 4 (dont 3 gastroplasties)

La concordance globale entre la clinique
et l’imagerie pour le diagnostic
d’occlusion est de 52%.
Imagerie
Clinique
OF
OMG
OMC
OME
OM
Examen
normal
OF
1
OMG
3
13
6
OMC
4
3
OME
1
OM
1
5

La performance diagnostique de
l’imagerie est de 92%.
Imagerie
Diagnostic
final
OF
OMG
OMC
OME
Examen
normal
OF
2
1
OMG
2
11
OMC
4
OME
1
Pas
d’occlusion
15

La performance diagnostique de la
clinique est de 50%.
Diagnostic
final
OF
OMG
OMC
OME
OM
Examen
normal
Clinique
OF
1
OMG
2
14
7
OMC
4
3
OME
1
OM
1
4

Performances de l’ASP
Dans le diagnostic d’occlusion, les
performances de l’ASP sont
médiocres, peu différentes des
performances cliniques.
Diagnostic
positif
mécanisme
siège
%
46
46
46

Occlusion
fonctionnelle dans
une ischémie du
grêle

Occlusion mécanique du Grêle
• Dans les OMG, le diagnostic étiologique a
été évoqué au scanner dans 2/3 des cas.
• Finalement, les étiologies retrouvées sont :
– Bride : 10
– Volvulus : 1
– Hernie interne : 1
– Hernie inguinale : 1
– Carcinose : 1
Bride

Occlusion mécanique du grêle
• Le diagnostic de gravité est peu fiable au
scanner.
• Sur les 4 cas où il existait des signes de
gravité, 3 faux positifs ont été retrouvés où
il existait une infiltration du mésentère, un
épanchement, un volvulus
• Dans un cas, il s’agissait
d’un vrai positif.

Occlusion mécanique du colon
• Dans notre série, 4 cas
d’occlusion mécanique du
colon dont :
• Volvulus Sigmoïde : 2
– Femme 99 ans, homme 88
ans
• Tumeur : 2
– Hommes 65 et 82 ans

Douleur abdominale sans
orientation

Douleur abdominale sans orientation
• Dans les douleurs abdominales sans
orientation (n=5), l’imagerie est le
plus souvent normale.
• N = 5
– Bilan d’imagerie normal : 4
– Occlusion mécanique du grêle : 1

Que retenir ?

Le plus fréquent
275 patients
n
%
1 e Diagnostic
Examen
normal
Douleurs
abdominales
focales fébriles
96
35%
HCD
40
15%
Cholécystite (7)
18 (45%)
FID
34
12%
Appendicite (21)
7 (20%)
FIG
22
8%
Sigmoïdite (7)
4 (18%)
Occlusions
38
14%
OMG (17)
11 (29%)

Sur toutes les appendicites
observées (n=23) :
• le siège de la douleur a été atypique dans 2 cas :
- Flanc D (1)+ HCD (1)
• L’âge moyen était de 33 ± 15 ans
• avec 16 hommes et 7 femmes

Sur toutes les sigmoïdites (n=22)
• Une majorité des patients avait plus de 50 ans :
– Sujet > 50 ans : 17
– Sujet < 50 ans : 5
• Dans 6 cas, une complication était suspectée
cliniquement, la TDM n’a mis en évidence que 2
sigmoïdites compliquées.
N=6
Abcès
Pneumopéritoine
localisé
1/6
1/6

Imagerie
Le pourcentage de normalité des examens d’imagerie
réalisés dans un syndrome abdominal aigu dans notre série
est comparable à celui de la littérature.
(pourcentage
de normalité)
US
Notre série
(275 patients)
38%
Tobias Nagurney*
(124 patients)
25
TDM
29%
39
* J Emerg Med : 2003: 25; 363-371

Quelques chiffres
• Par jour:
• 10 patients se présentent aux urgences
pour un syndrome abdominal aigu et ont un
ASP.
• 3 patients sur ces 10 ont un scanner et/ou
une échographie.
• 1 patient sur ces 3 a une imagerie négative.