Soins palliatifs - MedQual

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1.3.1. Douleur neuropathique Opioïdes Au point de vue traitement, la douleur neuropathique chronique (lancinante) n’est pas dissociée de la douleur neuropathique paroxystique (fulgurante). Les opioïdes restent la référence dans le traitement antalgique en soins palliatifs. La douleur neuropathique est souvent, du moins partiellement, réputée ‘résistante’ à un traitement par opioïdes. On utilise alors des analgésiques adjuvants. Antidépresseurs tricycliques Les antidépresseurs tricycliques sont les substances ayant démontré le plus d’efficacité pour soulager certaines douleurs neuropathiques 5 (douleur ‘centrale’ post-AVC, neuropathie post-herpétique, polyneuropathie diabétique, syndrome post-mastectomie). Il y a très peu d’études sur l’efficacité des antidépresseurs en cas de douleur neuropathique d’origine maligne 5 . L’action antalgique des antidépresseurs tricycliques est indépendante de leur effet antidépresseur. Elle peut déjà se manifester après quelques jours, mais un résultat optimal peut aussi n’être atteint qu’après plusieurs semaines. L’amitriptyline est la substance qui a fourni les meilleures preuves d’efficacité 23 . Elle est ainsi sélectionnée comme premier choix. L’efficacité antalgique des ISRS ou d’autres antidépresseurs plus récents (comme la duloxétine) repose sur des preuves trop étroites 5,23 pour en justifier la sélection. Anticonvulsivants Les anticonvulsivants constituent, selon certaines directives, une alternative aux antidépresseurs tricycliques, sans différence démontrée d’efficacité ou de tolérance 4,5 . Il n’y a pas de données directes comparant les anticonvulsivants entre eux 5 . La carbamazépine est prouvée efficace dans les neuropathies chroniques 24 et peut être sélectionnée. La dose doit être augmentée progressivement. La gabapentine, un autre anticonvulsivant, est également prouvée efficace 25 dans cette indication. Les effets indésirables liés à l’utilisation de carbamazépine peuvent faire pencher la balance en faveur de la gabapentine 26 . Si le choix se porte sur la gabapentine, il faut alors que la dose soit minutieusement titrée. Cela peut durer plusieurs semaines 4 . Un effet antalgique a été attribué à la phénytoïne 27 , mais les données sont minces. La prégabaline a prouvé son efficacité dans de nombreuses conditions de douleurs neuropathiques, et elle est parfois utilisée comme premier choix dans le traitement de la douleur neuropathique, mais cette préférence ne repose pas sur des preuves scientifiques 28 . Autres La capsaïcine, en utilisation topique, a montré une efficacité dans certaines neuropathies 29 mais entraine plusieurs troubles (e.a. irritation cutanée) et n’est pas pratique à utiliser puisqu’elle doit être appliquée plusieurs fois par jour. 108 Soins palliatifs
L’efficacité des emplâtres de lidocaïne à usage transdermique dans la neuropathie post-herpétique a été démontrée. Nous ne disposons pas de données quant à leur efficacité en cas de douleur d’origine cancéreuse 5 . Il a été suggéré que les cannabinoïdes s’avèrent efficaces en cas de douleurs neuropathiques 5 . Nous manquons certes d’arguments pour leur attribuer une place dans le traitement de la douleur chez les patients atteints de cancer 5 . Douleurs par compression La douleur neuropathique causée par une compression tumorale et par un œdème répond généralement aux corticostéroïdes. Il est recommandé d’instaurer le traitement avec une dose relativement élevée, d’en évaluer la réponse après une semaine et de diminuer le dosage jusqu’à ce que les plaintes réapparaissent. La dexaméthasone est sélectionnée dans cette indication et est à doser en fonction de la réponse clinique. Le traitement doit être arrêté si aucun effet ne se manifeste dans la semaine 1 . 1.3.2. La douleur nociceptive somatique et viscérale 30 L’efficacité des myorelaxants, comme les benzodiazépines, et celle des neuroleptiques en cas de douleur nociceptive chronique n’ont pas été démontrées. Ces deux classes de médicaments ne sont donc pas recommandées dans cette indication. Peu d’arguments convaincants attribuent aux antidépresseurs, et plus spécifiquement les antidépresseurs tricycliques, un effet antalgique dans différents types de douleur chronique (la douleur neuropathique étant exclue). Ainsi, les directives concernées n’attribuent pas de place aux antidépresseurs en cas de douleur chronique maligne. Pour les douleurs osseuses d’origine métastatique, il existe des preuves limitées en faveur de l’efficacité (modérée) des bisphosphonates (uniquement ceux par voie intraveineuse). Ils pourraient momentanément soulager certains patients 31 . La complexité de la mesure de la douleur complique l’interprétation de la pertinence clinique de cette efficacité 32 et leur rôle, comme traitement de première intention, n’est pas suffisamment prouvé. Ce traitement peut être envisagé, mais seulement en cas d’inefficacité des autres traitements. De plus, ce traitement n’est pas sans danger en termes d’effets indésirables, comme le prouve une éventuelle ostéonécrose de la mâchoire 5 . La pertinence de cette remarque dans le cadre palliatif peut être remise en question. L’intervention d’un spécialiste est de toute façon requise. A ce jour, aucune étude de méthodologie correcte n’a pu, tout comme pour les AINS, apporter la preuve de l’utilité des corticostéroïdes dans les douleurs osseuses. Les corticostéroïdes trouvent toutefois une indication dans les douleurs provoquées par des métastases hépatiques au niveau de la capsule de Glisson et en cas de céphalées dues à une tumeur cérébrale primaire ou à des métastases 1 . Soins palliatifs 109
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