Soins palliatifs - MedQual

Soins palliatifs 

Sélections: 

La douleur 

• analgésiques classiques: 

- palier 1: paracétamol 

- palier 2: paracétamol + codéine 

- palier 3: morphine ou fentanyl (système transdermique, en cas d’effets 

indésirables de la morphine non contrôlés ou troubles de la déglutition) 

• douleur neuropathique, après échec des opioïdes: 

- 1 er choix: amitriptyline 

- 2 nd choix: carbamazépine 

- causée par compression tumorale ou œdème: dexaméthasone 

- douleur nociceptive: pas de médicament sélectionné 

Dépression, angoisse, confusion, insomnie 

• dépression: citalopram, nortriptyline 

• anxiété et agitation aigüe: lorazépam, midazolam 

• confusion et délire: halopéridol, éventuellement complété par midazolam 

• insomnies: lorazépam 

Dyspnée, toux, stridor, râles terminaux 

• dyspnée: oxygène, lorazépam, midazolam, morphine éventuellement 

complété par midazolam 

• toux: 

- non productive, invalidante: codéine 

- toux particulièrement violente et rebelle: morphine 

- hypersalivation: scopolamine 

- hémoptysie: acide tranexamique 

• stridor: dexaméthasone 

• râles terminaux: scopolamine ou butylhyoscine 

Nausées, vomissements, constipation et occlusion intestinale 

• nausées - vomissements: 

- métoclopramide ou halopéridol 

- origine métabolique: halopéridol 

- parésie gastrique fonctionnelle: métoclopramide 

- hypertension intracrânienne: dexaméthasone ou cyclizine 

- maladies vestibulaires: cyclizine, scopolamine

• hoquet: 

- 1 er choix: métoclopramide 

- si inefficace: halopéridol 

• constipation: sorbitol, bisacodyl 

• obstruction intestinale: association de morphine + butylhyoscine + 

halopéridol 

Anorexie, cachexie et fatigue 

• anorexie: dexaméthasone 

Soins de bouche 

• rinçage: chlorhexidine 

• xérostomie: pilocarpine 

• candidose: nystatine 

• aphtes: lidocaïne 

Soins cutanés 

• démangeaisons cutanées: crème au menthol, hydrocortisone en crème, 

cétirizine 

La fièvre 

• en général: paracétamol 

• fièvre tumorale: AINS (par ex. ibuprofène) et corticostéroïdes (par ex. 

dexaméthasone) si le paracétamol est inefficace 

• fièvre terminale: pas de médicament sélectionné 

Modifications dans les sélections par rapport à l’édition 2010: 

• la nystatine est préférée au miconazole pour le traitement des candidoses 

orales en raison du risque d’interactions avec le miconazole

Introduction 

Sur le plan de la prise en charge médicamenteuse, il importe de distinguer soins 

palliatifs et soins en fin de vie. Les soins palliatifs concernent les patients atteints 

d’une maladie potentiellement mortelle. 

La sélection des médicaments dans les traitements en soins palliatifs est, surtout en 

phase terminale, rarement basée sur des preuves irréfutables. Ceci est, en effet, 

souvent impossible. Le contexte particulier des soins palliatifs rend souvent plus 

difficile la réalisation d’études contrôlées pour chaque traitement spécifique en 

raison de considérations éthiques. Ainsi, un grand nombre d’options 

thérapeutiques, présentées dans la littérature et utilisées dans les derniers 

moments de la vie, s’appuient sur des expériences pratiques, des opinions 

d’experts ou des consensus. L’extrapolation de résultats issus de la recherche en 

dehors du cadre palliatif strict est courante. 

1. Contrôle de la douleur en soins palliatifs 

En principe, l’échelle thérapeutique antalgique mise au point par l’OMS est utilisée. 

• Palier 1: non opioïdes avec ou sans adjuvants (c.-à-d. des substances n’ayant 

pas l’analgésie comme indication première, mais pouvant exercer un effet 

antalgique) 

• Palier 2: opioïdes faibles (avec ou sans analgésiques du palier 1 - avec ou 

sans adjuvants) 

• Palier 3: opioïdes forts (avec ou sans analgésiques du palier 1 mais jamais 

avec le palier 2 - avec ou sans adjuvants) 

Il existe toutefois des arguments pour omettre le 2 ième palier de cette échelle lors du 

traitement de la douleur dans le cadre palliatif. 

L’intensité de la douleur peut être évaluée en interrogeant directement le patient 

et/ou en l’observant. Au mieux, la douleur doit être décrite selon sa nature 

(perçante, rongeante, brûlante, …), selon sa localisation et ses irradiations en 

raison des répercussions que ces caractéristiques peuvent avoir sur le type de 

traitement. 

Quand l’expression de la douleur se complique, il est indiqué d’utiliser des échelles 

d’évaluation de la douleur et de préférence, une échelle visuelle analogique (EVA). 

Cette intervention s’avère souvent difficile chez les personnes atteintes de troubles 

cognitifs bien qu’il ressort d’études que la plupart de ces personnes peuvent 

comprendre l’une ou l’autre échelle de douleur. Ainsi, il existe notamment des 

échelles verbales, visuelles horizontales, verticales et des ‘échelles des visages’. 

Soins palliatifs 103

1.1. Principes de base du traitement palliatif de la douleur 1 

1. La réflexion éthique centrée sur les attentes du patient est préalable à toute 

décision. Le patient est le meilleur juge de sa douleur; ses plaintes 

douloureuses doivent donc être prises au sérieux 2 . 

2. Le traitement médicamenteux de la douleur n’est qu’un aspect de la prise en 

charge de la douleur. Il faut également prendre en considération les éléments 

psychosociaux et spirituels. 

3. Une anamnèse précise de la douleur et l’observation du patient sont 

importantes pour une analgésie adéquate. Un dialogue franc du soignant 

avec le patient et son entourage sur ce sujet est indispensable. 

4. Dans la mesure du possible, il faut faire les choix de médicaments et de leur 

mode d’administration en respectant l’autonomie du patient. 

5. Il faut traiter une douleur d’origine spécifique avec un (ou des) médicament(s) 

approprié(s). Il faut aussi penser aux causes ‘mécaniques’ de la douleur (p. ex. 

rétention urinaire, constipation). 

6. Une réévaluation continue doit être faite de préférence, et si possible, au 

moyen d’une échelle de douleur (p. ex. une échelle visuelle analogique [EVA]), 

adaptée aux capacités de communication du patient. En phase aiguë, cette 

évaluation doit pouvoir être faite plusieurs fois par jour, si nécessaire. Il est 

essentiel, en phase terminale, chez les patients incapables d’utiliser une EVA, 

d’observer attentivement les signes suggestifs de douleur. Il importe de 

convenir de qui effectuera cette évaluation. 

7. Ne pas oublier la possibilité d’associer un traitement adjuvant à un traitement 

de fond. 

8. Il faut préférer des médicaments qui permettent un passage rapide à d’autres 

médicaments plus forts. (Il faut éviter les substances pouvant antagoniser 

l’effet d’un médicament plus puissant, p. ex. l’association fixe de tilidine et de 

naloxone, combinée à de la morphine ou l’association de buprénorphine et de 

morphine.) 

9. Il faut anticiper la douleur par une administration des analgésiques à des 

moments fixes (dépend de la durée d’action de la préparation administrée). Il 

faut veiller à ce que le patient reçoive son traitement 24h sur 24h. 

10. Il faut informer des effets indésirables et les anticiper. 

11. Il faut oser aborder les résistances du patient et celles du prescripteur quant à 

l’utilisation et la posologie des opioïdes forts (peur notamment de la 

dépendance ou de précipiter la fin de vie). 

12. Assurer la continuité des soins en remplissant correctement le dossier médical 

du patient. 

1.2. Analgésiques en soins palliatifs 

Si un traitement étiologique est possible, il reste une priorité. Ceci nécessite 

souvent l’intervention d’un spécialiste. 

104 Soins palliatifs

Il faut éviter d’utiliser des analgésiques qui ont le même mécanisme d’action ou un 

mécanisme d’action similaire: il est préférable d’administrer une seule substance à 

une dose plus élevée plutôt que 2 substances similaires à dose réduite. 

Tous les patients en soins palliatifs qui présentent une douleur modérée à sévère, 

de quelque origine que ce soit, devraient bénéficier d’un essai thérapeutique avec 

de la morphine 3 . 

1.2.1. Palier 1: non-opioïdes 

Paracétamol 

Le paracétamol reste la base du traitement de la douleur chez les personnes 

âgées (voir aussi chapitre ‘Douleur et inflammation’). 

Anti-inflammatoires non stéroïdiens 

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont souvent utilisés en cas de douleur 

cancéreuse. S’il existe un risque élevé d’effets gastro-intestinaux indésirables, il est 

souhaitable d’associer un IPP 3 . Le Formulaire MRS opte pour l’ibuprofène 4 

en 

raison de son bon profil efficacité/sécurité. Les doses recommandées chez les 

personnes âgées sont inférieures à la dose maximale recommandée. 

1.2.2. Palier 2: opioïdes faibles 

Paracétamol + codéine 

La codéine potentialise l’effet du paracétamol et sera utilisée sous forme 

d’association. L’équivalence analgésique de cette substance par rapport à la 

morphine est estimée à un dixième (soit 10 mg de codéine = 1 mg de morphine). 

La codéine atteint son plafond analgésique à la dose de 360 mg. Cela signifie que 

des doses plus importantes n’entrainent pas d’effet antalgique supplémentaire 

mais amplifient légèrement les effets indésirables. 

Autres 

Le tramadol est approximativement cinq fois moins efficace que la morphine 5 

(5 mg de tramadol = 1 mg de morphine) et n’est pas plus actif que l’association de 

codéine et paracétamol 6 . Il peut néanmoins provoquer des interactions 

médicamenteuses 6 et des effets indésirables multiples 7 , comme les autres opioïdes. 

Sa place dans cette indication semble étroite 1 . De plus, le tramadol est limité par 

une dose plafond (400 mg/jour). Il ne constitue pas une alternative à la morphine 

en cas de douleur sévère 8 . Il n’existe pas suffisamment d’arguments pour 

recommander l’usage du tramadol 3,5 . 

Le dextropropoxyphène 9,10 , la pentazocine 9 et la tilidine sont à déconseiller. 


1.2.3. Palier 3: opioïdes forts 

Morphine 

La morphine par voie orale est la référence dans le traitement de la douleur 

cancéreuse modérée à sévère 5,8 . L’introduction de formes retard de morphine (au 

départ, de courte durée d’action) a considérablement facilité l’administration de ce 

médicament. Ces formes retard ne peuvent être administrées qu’après avoir atteint 

une sédation adéquate de la douleur grâce à des doses de morphine à action 

normale, non prolongée (‘titration’ de la morphine). 

La dose initiale recommandée chez les personnes âgées est de 2 à 5 mg PO toutes 

les 4 heures. Chez les personnes âgées très affaiblies, la dose initiale recommandée 

est encore inférieure. En cas de contrôle insuffisant de la douleur (à évaluer après 

24h) 4 , la dose de base peut être augmentée progressivement par palier de 25 à 

50% de la dose quotidienne (= titration). Il importe d’observer de près les 

personnes âgées fragiles lors de l’instauration d’un traitement par morphine. Elles 

sont alors exposées à un risque d’hypopnée. L’apparition de nausées ou de 

vomissements après l’administration de la première dose peut indiquer un 

surdosage. 

En cas d’accès douloureux paroxystique (c.-à-d. une exacerbation transitoire de la 

douleur, d’intensité modérée à sévère, survenant sur une douleur de fond 

habituellement contrôlée par opioïdes) 5,11 , une dose supplémentaire de morphine à 

action directe peut être administrée 12 . On peut administrer, sur base empirique, 

une dose équivalente à un sixième de la dose quotidienne totale 13 . Si des doses 

intercurrentes multiples doivent être administrées pour des accès douloureux 

paroxystiques spontanés, les doses de morphine retard seront augmentées en 

fonction de la dose quotidienne totale (traitement de fond + doses ajoutées) 

nécessaire pour une sédation de la douleur. 

Autres médicaments oraux 

L’oxycodone est disponible sous la forme de comprimés à libération prolongée et 

n’est remboursé qu’après accord du médecin conseil, si d’autres opioïdes forts 

sont inefficaces ou mal supportés. Vu ces conditions de remboursement, il est 

conseillé de n’utiliser ce médicament qu’après avis du spécialiste. Une dose de 10 

mg d’oxycodone oral équivaut à 20 mg de morphine orale. L’oxycodone est 

disponible sous forme de comprimés fondants instantanés. Cette forme, 

remboursée sans l’accord du médecin conseil, n’a d’avantage ni par rapport à la 

morphine à libération immédiate, ni par rapport à l’oxycodone à libération 

prolongée 14 . La forme parentérale n’est pas remboursée. 

La méthadone peut servir de relais à la morphine en cas de douleur cancéreuse 

lorsque la morphine n’est pas efficace ou si elle provoque trop d’effets 

indésirables 5 . Il est indiqué que la méthadone soit prescrite par ou en concertation 

avec des médecins expérimentés dans ce domaine 1 . 

L’hydromorphone, mise sur le marché dans l’indication de soulagement de la 

douleur sévère et persistante, n’a fait l’objet que d’un nombre très limité d’études 

dans cette indication 15-17 . L’hydromorphone pourrait faire l’objet d’un essai 

thérapeutique en cas d’effets indésirables intolérables avec la morphine 18 . 


Systèmes transdermiques 

Le fentanyl est disponible sous forme de systèmes transdermiques (à libération 

prolongée). Il peut servir d’alternative à l’administration sous-cutanée de 

morphine, voire à l’administration orale de celle-ci, en cas de douleur stable et 

uniquement si certains effets indésirables de la morphine ne peuvent être contrôlés 

(constipation, somnolence diurne) 19 . L’utilisation de systèmes transdermiques en 

cas de troubles de la déglutition est également justifiée si une administration souscutanée 

de morphine n’est pas envisageable, comme p. ex. quand on peut encore 

espérer une durée de vie appréciable (plusieurs semaines). Il doit être clair que 

l’administration orale d’un opioïde fort doit être préférée à toutes les autres 

formes d’administration: la titration de doses peut se dérouler de façon optimale 

et ainsi mieux répondre aux doses nécessaires et variables. Notons aussi que le 

risque d’intoxication est limité par rapport à l’administration transdermique 20 . 

Le passage d’un traitement par morphine au fentanyl nécessite un respect strict de 

l’équivalence des doses (voir notice médicamenteuse: ratio de conversion entre 

morphine et fentanyl de 2,4 à 3,8; la quantité de morphine est exprimée en mg 

per os et celle du fentanyl en μg libérée par heure, c.-à-d. que 2,4 à 3,8 mg de 

morphine per os équivaut à 1 μg de fentanyl libéré par heure). Une fois la douleur 

atténuée, il est indiqué d’administrer une dose de fentanyl comprise entre 50 et 

75% de la dose équivalente à la dose de morphine de départ. En cas d’un contrôle 

insuffisant de la douleur, on peut passer à 100% de la dose équivalente. 

La concentration sérique efficace ne sera atteinte que 12 à 17 heures après 

l’application du premier système transdermique, ce qui nécessite l’administration 

des doses habituelles de morphine pendant au moins 12 heures après la mise en 

place du système transdermique. Initier un traitement par patches sans utiliser 

auparavant d’autres opioïdes est difficilement justifiable. Le coût du produit est 

relativement élevé. 

La buprénorphine est un agoniste partiel des récepteurs aux opiacés et peut 

interférer avec d’autres analgésiques opioïdes, même administrés ultérieurement 

(pas d’entredose de morphine possible, lors du passage aux autres opioïdes forts 

tel que la morphine: besoin temporaire de dose de morphine plus élevée). La place 

éventuelle de la buprénorphine transdermique reste à déterminer 21,22 . 

1.3. Les analgésiques adjuvants 

Les analgésiques adjuvants (ou co-analgésiques) sont des substances n’ayant pas 

l’analgésie comme indication première. Ils peuvent être utilisés en soins palliatifs 

pour la prise en charge de la douleur, mais, dans ce cas, en complément des ‘vrais’ 

analgésiques, voire même comme seul traitement en cas de douleurs très 

spécifiques et plus rares. Ils sont utilisés en cas de douleurs nociceptives 

(somatiques et viscérales) et de douleurs neuropathiques. Dans le cadre du 

traitement antalgique en soins palliatifs, il est préférable de ne pas administrer 

d’adjuvant avant une optimalisation du traitement par opioïdes, qui constitue la 

base de l’analgésie. 


1.3.1. Douleur neuropathique 

Opioïdes 

Au point de vue traitement, la douleur neuropathique chronique (lancinante) n’est 

pas dissociée de la douleur neuropathique paroxystique (fulgurante). Les opioïdes 

restent la référence dans le traitement antalgique en soins palliatifs. La douleur 

neuropathique est souvent, du moins partiellement, réputée ‘résistante’ à un 

traitement par opioïdes. On utilise alors des analgésiques adjuvants. 

Antidépresseurs tricycliques 

Les antidépresseurs tricycliques sont les substances ayant démontré le plus 

d’efficacité pour soulager certaines douleurs neuropathiques 5 

(douleur ‘centrale’ 

post-AVC, neuropathie post-herpétique, polyneuropathie diabétique, syndrome 

post-mastectomie). Il y a très peu d’études sur l’efficacité des antidépresseurs en 

cas de douleur neuropathique d’origine maligne 5 . 

L’action antalgique des antidépresseurs tricycliques est indépendante de leur effet 

antidépresseur. Elle peut déjà se manifester après quelques jours, mais un résultat 

optimal peut aussi n’être atteint qu’après plusieurs semaines. 

L’amitriptyline est la substance qui a fourni les meilleures preuves d’efficacité 23 . 

Elle est ainsi sélectionnée comme premier choix. L’efficacité antalgique des ISRS ou 

d’autres antidépresseurs plus récents (comme la duloxétine) repose sur des preuves 

trop étroites 5,23 pour en justifier la sélection. 

Anticonvulsivants 

Les anticonvulsivants constituent, selon certaines directives, une alternative aux 

antidépresseurs tricycliques, sans différence démontrée d’efficacité ou de 

tolérance 4,5 . Il n’y a pas de données directes comparant les anticonvulsivants entre 

eux 5 . 

La carbamazépine est prouvée efficace dans les neuropathies chroniques 24 

et 

peut être sélectionnée. La dose doit être augmentée progressivement. 

La gabapentine, un autre anticonvulsivant, est également prouvée efficace 25 

dans 

cette indication. Les effets indésirables liés à l’utilisation de carbamazépine peuvent 

faire pencher la balance en faveur de la gabapentine 26 . Si le choix se porte sur la 

gabapentine, il faut alors que la dose soit minutieusement titrée. Cela peut durer 

plusieurs semaines 4 . 

Un effet antalgique a été attribué à la phénytoïne 27 , mais les données sont minces. 

La prégabaline a prouvé son efficacité dans de nombreuses conditions de douleurs 

neuropathiques, et elle est parfois utilisée comme premier choix dans le traitement 

de la douleur neuropathique, mais cette préférence ne repose pas sur des preuves 

scientifiques 28 . 

Autres 

La capsaïcine, en utilisation topique, a montré une efficacité dans certaines 

neuropathies 29 mais entraine plusieurs troubles (e.a. irritation cutanée) et n’est pas 

pratique à utiliser puisqu’elle doit être appliquée plusieurs fois par jour. 


L’efficacité des emplâtres de lidocaïne à usage transdermique dans la neuropathie 

post-herpétique a été démontrée. Nous ne disposons pas de données quant à leur 

efficacité en cas de douleur d’origine cancéreuse 5 . 

Il a été suggéré que les cannabinoïdes s’avèrent efficaces en cas de douleurs 

neuropathiques 5 . Nous manquons certes d’arguments pour leur attribuer une place 

dans le traitement de la douleur chez les patients atteints de cancer 5 . 

Douleurs par compression 

La douleur neuropathique causée par une compression tumorale et par un œdème 

répond généralement aux corticostéroïdes. Il est recommandé d’instaurer le 

traitement avec une dose relativement élevée, d’en évaluer la réponse après une 

semaine et de diminuer le dosage jusqu’à ce que les plaintes réapparaissent. La 

dexaméthasone est sélectionnée dans cette indication et est à doser en fonction 

de la réponse clinique. Le traitement doit être arrêté si aucun effet ne se manifeste 

dans la semaine 1 . 

1.3.2. La douleur nociceptive somatique et viscérale 30 

L’efficacité des myorelaxants, comme les benzodiazépines, et celle des 

neuroleptiques en cas de douleur nociceptive chronique n’ont pas été démontrées. 

Ces deux classes de médicaments ne sont donc pas recommandées dans cette 

indication. 

Peu d’arguments convaincants attribuent aux antidépresseurs, et plus 

spécifiquement les antidépresseurs tricycliques, un effet antalgique dans différents 

types de douleur chronique (la douleur neuropathique étant exclue). Ainsi, les 

directives concernées n’attribuent pas de place aux antidépresseurs en cas de 

douleur chronique maligne. 

Pour les douleurs osseuses d’origine métastatique, il existe des preuves limitées en 

faveur de l’efficacité (modérée) des bisphosphonates (uniquement ceux par voie 

intraveineuse). Ils pourraient momentanément soulager certains patients 31 . La 

complexité de la mesure de la douleur complique l’interprétation de la pertinence 

clinique de cette efficacité 32 et leur rôle, comme traitement de première intention, 

n’est pas suffisamment prouvé. Ce traitement peut être envisagé, mais seulement 

en cas d’inefficacité des autres traitements. De plus, ce traitement n’est pas sans 

danger en termes d’effets indésirables, comme le prouve une éventuelle 

ostéonécrose de la mâchoire 5 . La pertinence de cette remarque dans le cadre 

palliatif peut être remise en question. L’intervention d’un spécialiste est de toute 

façon requise. 

A ce jour, aucune étude de méthodologie correcte n’a pu, tout comme pour les 

AINS, apporter la preuve de l’utilité des corticostéroïdes dans les douleurs 

osseuses. Les corticostéroïdes trouvent toutefois une indication dans les douleurs 

provoquées par des métastases hépatiques au niveau de la capsule de Glisson et 

en cas de céphalées dues à une tumeur cérébrale primaire ou à des métastases 1 . 


2. Contrôle des symptômes (autres que la douleur) 

Le traitement symptomatique doit respecter les accords discutés préalablement 

avec le patient. Il n’est jamais trop tard pour s’enquérir des souhaits du patient. Il 

est conseillé de faire appel aux équipes de seconde ligne à temps. Leurs expertise 

et aide pratique revêtent souvent une valeur inestimable. 

2.1. Dépression, anxiété, agitation aigüe, confusion et délirium, 

insomnie 

Le soutien psychologique est judicieux, non seulement pour le patient mais aussi 

pour l’entourage. 

2.1.1. Dépression 

Le diagnostic de dépression est souvent sous-évalué en phase palliative; il n’est pas 

évident. D’autant plus que pas mal de symptômes physiques qui font partie des 

critères diagnostiques de la dépression (DSM-IV: insomnie, anorexie, perte de 

poids, fatigue, apathie) peuvent être causés par la maladie elle-même 1 ou encore 

par les traitements de celle-ci. 

Les mesures préventives dans ce domaine reposent essentiellement sur un 

accompagnement pluridisciplinaire adéquat: social, médical et psychologique. 

Dans ces circonstances, le patient a principalement besoin d’un environnement 

apaisant et confortable. 

Mentionnons expressément la valeur très relative des médicaments dans cette 

problématique. Le manque de preuves concernant la dépression et son traitement 

médicamenteux en soins palliatifs nous renvoie au chapitre ‘Système nerveux’. La 

nortriptyline et le citalopram entrent, ici aussi, en ligne de compte. 

2.1.2. Anxiété et agitation aigüe 

Il n’existe pas d’étude de méthodologie éprouvée qui évalue un traitement 

médicamenteux de l’anxiété en fin de vie 33 . Une benzodiazépine peut être utilisée. 

En fonction de l’espérance de vie du patient et du moment d’introduction du 

traitement, elle sera utilisée de préférence sur une période courte ou de façon 

intermittente afin de prévenir une altération progressive de son effet anxiolytique. 

Préconisé dans le chapitre ‘Système nerveux’, le lorazépam peut constituer un 

bon premier choix dans cette indication. Au besoin, il peut être administré par voie 

parentérale. Le midazolam, par voie sous-cutanée (ou intramusculaire), peut être 

une alternative. Il faut s’attendre à voir apparaitre des accès d’agitation 

(paradoxale) suite à l’utilisation de ces médicaments. 


2.1.3. Confusion et délirium 

Le délire est très courant chez les mourants 1,34 . L’utilisation de substances sédatives 

ou anticholinergiques, p.ex., augmente ce risque. De plus, l’arrêt soudain d’un 

traitement prolongé à base de benzodiazépines est une cause importante de 

manifestations délirantes. Les opioïdes peuvent également déclencher un délirium. 

Lorsqu’on interprète erronément ces symptômes comme une réaction inhérente 

aux douleurs, l’augmentation de la dose d’opioïdes peut entrainer une aggravation 

du délirium. 

D’autres causes d’agitation sont: globe vésical, fécalome, douleur insuffisamment 

soulagée et dyspnée, mais aussi les effets secondaires extrapyramidaux des 

neuroleptiques et antiémétiques 1 . 

Encadrement et prise en charge non médicamenteuse 

Il faut veiller à rassurer le patient et à le laisser seul le moins possible. Lui garantir la 

compréhension de chaque acteur de soins et un environnement sécurisant sont 

des étapes essentielles 1 . Il est important de bien informer et encadrer les proches 

quant à l’origine et à l’évolution probable de cette situation, en principe réversible. 

Prise en charge médicamenteuse 

Si aucun traitement étiologique ne peut être mis en place (p.ex. à cause d’une 

interruption ou diminution d’un traitement), il peut parfois être nécessaire de 

mettre en place un traitement médicamenteux de très courte durée (p.ex. jusqu’au 

contrôle des causes réversibles comme une infection ou une déshydratation). Ce 

traitement peut en d’autres cas parfois rester nécessaire jusqu’au décès. 

Les neuroleptiques, comme l’halopéridol, peuvent être indiqués en cas de 

troubles du comportement, psychotiques ou confusionnels. Les effets secondaires, 

surtout à long terme, sont négligeables chez les patients dont l’espérance de vie 

est très réduite. 

Une association de doses élevées d’halopéridol (10 à 30 mg par jour) et de 

midazolam (15 à 60 mg par jour), tous deux administrés en perfusion souscutanée, 

peut être nécessaire en cas d’épisode grave de confusion aiguë. 

L’utilisation de benzodiazépines seules au cours d’un épisode de délire n’est pas 

recommandée à cause de la survenue de réactions paradoxales. 

2.1.4. Troubles du sommeil 

Dans les troubles du sommeil, il ne s’agit pas toujours d’insomnies, il est aussi 

question d’hypersomnies, de troubles circadiens et de parasomnies (comme la 

somniloquie, les cauchemars et les terreurs nocturnes). L’insomnie est cependant le 

trouble le plus courant. 


Prise en charge non médicamenteuse 

La plupart des approches non médicamenteuses de l’insomnie deviennent 

inopportunes en phase palliative. Créer des circonstances favorables et un 

environnement optimal au sommeil (pièce suffisamment sombre, matelas adapté, 

température ambiante adéquate, éventuellement massage relaxant,…) restent une 

pierre angulaire de la prise en charge. 


L’efficacité, dans l’insomnie, des benzodiazépines ou de médicaments apparentés, 

ne repose pas sur des preuves solides 35 . La plupart des benzodiazépines entrent, en 

principe, en ligne de compte. Une benzodiazépine de courte ou de moyenne durée 

d’action (p.ex. le lorazépam) pourrait être utilisée. 

2.2. Dyspnée, toux, stridor, râles terminaux 

2.2.1. Dyspnée 

Vu les causes nombreuses, malignes ou non, et les facteurs intriqués, une prise en 

charge individualisée de la dyspnée est indispensable 36 . Une approche étiologique 

est indiquée, dans la mesure du possible, pour un traitement optimal (p.ex. 

bronchodilatateurs, transfusion sanguine,…). Le recours au spécialiste est souvent 

nécessaire. 

Mesures non médicamenteuses 

Le bon positionnement du patient, des mesures physiothérapeutiques, des 

techniques de relaxation et d’apaisement sont des attitudes justifiées. Un degré 

suffisant d’humidité de l’air ambiant et une température environnante pas trop 

élevée sont indiqués. 

L’utilité de l’oxygène est très limitée chez les patients dyspnéiques qui ne 

présentent pas d’hypoxémie 37 . L’administration (en continu ou intermittente) 

d’oxygène peut être considérée comme une prise en charge non spécifique de la 

dyspnée 36 . 


Les benzodiazépines, même à faibles doses, peuvent parfois, par leur effet 

anxiolytique et sédatif, améliorer la dyspnée de façon substantielle. Dans ce cas, le 

lorazépam constitue une bonne option 36 . Si l’administration parentérale est 

nécessaire, le midazolam peut être pris en considération. 

L’administration systémique (p.ex. sous-cutanée) d’opioïdes, comme la morphine, 

(à faible dose, si pas d’administration en cours) a un effet favorable en cas de 

dyspnée 38,39 . Une évaluation soigneuse de l’effet est essentielle 40 . L’administration 

transdermique de fentanyl semble être moins adéquate étant donné le besoin 

variable en opioïdes 41 . 

L’association d’un anxiolytique et de morphine est également une option pour 

atténuer les dyspnées sévères. Ainsi, l’administration continue de morphine et de 


midazolam (5 mg toutes les 4 heures) semble influencer positivement la sensation 

de dyspnée 42 . 

Les corticostéroïdes s’avèrent utile en cas d’obstruction prononcée des voies 

respiratoires. L’avis d’un spécialiste est souvent requis 36 . 

2.2.2. Toux 

L’étiologie de la toux est très variée et plusieurs causes peuvent coexister chez le 

même patient 43 . Lors du traitement, il importe en premier lieu de veiller à une 

humidité suffisante de l’air. 

Toux non productives gênantes 

En cas de toux ‘sèche’ et rebelle, un sirop de codéine (voire même un simple 

sirop sans codéine) 43 

est un bon choix comme traitement symptomatique. La 

morphine (p.ex. 2,5 mg jusqu’à 5 mg toutes les 4 heures) par voie orale peut être 

utile en cas de toux persistante. Si le patient utilise déjà de la morphine, la dose 

peut alors être augmentée d’un tiers, voire de moitié 1 . 

Sécrétions 

Si l’abondance des sécrétions devient problématique, la nébulisation d’une 

solution physiologique peut apporter une solution. Le tapotage n’est d’aucune 

utilité 1 . 

Hypersalivation 

En cas d’hypersalivation incontrôlable, l’administration d’un anticholinergique 

comme la scopolamine (hyoscine) (prescription magistrale à la dose de 0,25 mg 

par ampoule) peut s’avérer utile. Le bromure de glycopyrronium est une alternative 

(coûteuse). Sa demi-vie est plus courte et l’absorption plus incertaine 44 . 

Hémoptysie 

Le traitement de l’hémoptysie est entièrement dépendant de la sévérité du 

saignement, de sa cause et du pronostic de l’affection déclenchante. Un 

traitement étiologique est bien sûr préférable, s’il est possible et justifié. En cas 

d’hémorragie mineure, l’acide tranexamique peut être utile. 

2.2.3. Le stridor 

Le positionnement correct du patient, c.-à-d. le plus droit possible, peut le 

soulager. 

En cas d’échec, des corticostéroïdes, comme la dexaméthasone (à une dose de 

16 mg par jour), peuvent améliorer rapidement la situation. Certains experts y 

associent le midazolam pour réduire l’anxiété. L’intervention d’un spécialiste (p.ex. 

pour poser un stent) est souvent nécessaire. 


2.2.4. Les râles terminaux 

Les râles terminaux, dits «du mourant», peuvent être diminués par la réduction de 

l’apport de liquide, par un positionnement en coucher latéral, thorax relevé, et par 

une aspiration. 

L’utilisation d’un anticholinergique, comme la scopolamine (hyoscine) (250 à 

400 μg, au total 1,5 mg/jour) ou la butylhyoscine (20 mg, au total 60 mg/jour) 

tous deux en sous-cutané, est efficace 1,44 . L’atropine (0,5 mg, jusqu’à 3 mg/jour) en 

sous-cutané s’avère d’une efficacité équivalente à celle des produits précités 45 . 

Le glycopyrronium (200 μg SC) est une alternative 46 . Il a une action plus lente que 

les autres produits mais semble causer moins de troubles du système nerveux 

central et moins de tachycardie 47 . 

Un traitement précoce (préventif) se révèle, dans la pratique, beaucoup plus 

efficace qu’un traitement tardif. 

2.3. Nausées et vomissements, hoquet, constipation et occlusion 

intestinale 

2.3.1. Nausées et vomissements 

Une prise en charge étiologique est souhaitable mais pas toujours réalisable. 

La voie d’administration du traitement médicamenteux est choisie en fonction de 

l’état du patient. 

Vomissements causés par les opioïdes 

Les nausées et les vomissements peuvent être un problème en cas d’introduction 

d’un traitement par morphinique (première semaine) ou en cas d’administration 

d’une dose trop élevée ou d’une augmentation trop rapide de celle-ci. Une 

constipation causée par les opioïdes peut également être responsable. 

Après une adaptation des doses de morphine ou éventuellement après un 

changement d’opioïdes, le métoclopramide (4dd, 10 à 20 mg PO; 40 à 100 mg 

SC) peut être utilisé 48 . Partant d’une documentation casuistique, l’halopéridol 

(2dd, 1à 2 mg PO ou SC) serait une alternative 49,50 . 

Vomissements d’origine métabolique ou gastro-intestinale 

L’halopéridol (2 dd 1 à 2 mg SC) est efficace en cas de nausées et vomissements 

d’origine métabolique, comme lors d’une insuffisance rénale ou d’une 

hypercalcémie (p.ex. chez des patients avec des métastases osseuses). 

En cas de parésie gastrique fonctionnelle, un procinétique (en parentéral) comme 

le métoclopramide constitue un premier choix 1 . 

Vomissements d’autre origine 

En cas d’hypertension intracrânienne, il faut préférer la dexaméthasone 

(commencer par 8 à 16 mg/jour, pour ensuite redescendre à 4 à 6 mg/jour). 


L’antihistaminique cyclizine (uniquement disponible en préparation magistrale, 3 

fois 25 à 50 mg par jour) constitue une alternative. 

En cas de nausées et de vomissements induits par un trouble vestibulaire, la 

cyclizine ou la scopolamine (hyoscine) sont indiqués 1,49 . 

La prise en charge des nausées et vomissements induits par la chimiothérapie est 

du ressort du spécialiste 48,52,53 . 

Les données actuelles ne permettent pas encore d’attribuer une place aux 

cannabinoïdes dans cette indication 48,51 . 

2.3.2. Le hoquet 

Plusieurs mesures non médicamenteuses sont envisageables mais ne sont pas 

toujours réalisables; toutes ont des effets variables et dépendent de l’état du 

patient: retenir sa respiration avec le cou en extension, stimuler le nez ou le 

pharynx, pratiquer une manœuvre de Valsalva,… 54 

Le métoclopramide (3 fois 10 mg/jour) constitue un bon choix de traitement du 

hoquet s’il est causé par une stase gastrique (gastroparésie/plégie) ou une 

dilatation pathologique de l’estomac (gastromégalie) 54 . 

En cas d’échec du métoclopramide, ou si l’origine du hoquet n’est pas évidente ou 

encore si un traitement étiologique est impossible, l’halopéridol est alors à 

prendre en considération 54 . 

L’utilisation d’autres médicaments (baclofène, chlorpromazine, gabapentine, 

midazolam) entre dans le cadre des compétences des spécialistes 54 . 

2.3.3. Constipation 

Il existe des mesures médicamenteuses et non-médicamenteuses, tant dans la 

prévention que dans le traitement de la constipation. 


Il importe de créer un environnement ‘sanitaire’ qui respecte la vie privée et 

l’autonomie du patient. Il faut aussi veiller, dans la mesure du possible, aux prises 

de liquide et aux activités physiques suffisantes. 

Mesures médicamenteuses préventives 

Un traitement préventif de la constipation doit être envisagé lors de l’instauration 

de plusieurs sortes de médicaments (en particulier lors de l’initiation d’un 

traitement par opioïde, forts et faibles confondus). On utilisera de préférence un 

laxatif osmotique (sorbitol ou lactulose). 

Les études concernant l’efficacité de la naltrexone en cas de constipation causée 

par des opioïdes ont montré un effet légèrement supérieur à celui du placebo. La 

durée des études en double aveugle était par ailleurs très courte (max. 14 jours), 

sur un nombre restreint de patients. Ce produit est qualifié d’«éventuellement 

utile» 55,56 . Il semble prématuré de se prononcer de façon crédible sur cette 

approche. 



La cause de la constipation peut être liée à la maladie (p.ex. hypercalcémie due à 

des métastases osseuses), mais aussi provoquée par la médication. D’autres 

affections peuvent également être responsables (diabète, hypothyroïdie, 

hypokaliémie, hémorroïdes, fissure anale,…) 1 . Une occlusion intestinale doit être 

exclue. En cas de doute, il est indiqué d’utiliser uniquement des laxatifs 

osmotiques (sorbitol ou lactulose). 

Rappelons qu’une fausse diarrhée (ou diarrhée paradoxale) peut indiquer la 

présence de fécalome. En cas de doute, il est conseillé d’effectuer un toucher 

rectal.Si le rectum est encombré par un fécalome fort compact, envisager un 

curage digital, éventuellement après un ramollissement de celui-ci par un (ou des) 

suppositoire(s) de glycérine ou encore associé à du bisacodyl rectal. Un petit 

lavement avec p.ex. du docusate de sodium ou du citrate de sodium peuvent 

également être utiles 57 . 

Si le rectum contient des selles molles, il est conseillé d’administrer un laxatif 

stimulant le péristaltisme (bisacodyl) par voie orale et éventuellement, en plus, par 

voie rectale. 

En cas d’absence de selles dans le rectum, il est conseillé de prescrire un laxatif 

stimulant le péristaltisme (bisacodyl) par voie orale et un laxatif osmotique 

(sorbitol). 

Occlusion intestinale 

La chirurgie est, en principe, le traitement de référence. Si elle est impossible ou 

non souhaitable, des mesures alternatives doivent être proposées (sonde gastrique 

par exemple pour les occlusions hautes). 

Une place est réservée aussi au traitement médicamenteux 58 

(en sachant que 

l’obstruction ne sera pas levée!). Ce dernier est toujours parentéral. L’association 

suivante est recommandée: morphine + butylhyoscine + halopéridol. Les deux 

premiers produits sont destinés à combattre les douleurs de coliques associées à 

une constipation, l’halopéridol est utilisé pour son effet antiémétique. La 

dexaméthasone est souvent ajoutée pour son effet anti-œdémateux, mais ce sujet 

est controversé. 

2.4. Anorexie, cachexie et fatigue 

2.4.1. Anorexie, cachexie 

Avant d’instaurer un traitement chez un patient cachectique et/ou anorexique, il 

est important de faire comprendre au patient, à son entourage et aux soignants ce 

qu’on peut en attendre 59 . Ni une alimentation intensive, ni une prise en charge 

médicamenteuse de l’anorexie n’influencent réellement la durée de survie en cas 

de stade avancé de la maladie. Des mesures simples, comme une présentation 

attrayante des repas, sont parfois préférables à des approches techniques ou 

médicamenteuses sophistiquées. 


Alimentation et hydratation médicalement assistées 

Il y a peu d’arguments qui pourraient justifier l’alimentation sous assistance 

médicale dans le cadre palliatif et les études fiables en la matière sont trop rares 60 . 

C’est également valable pour l’hydratation médicalement assistée 61 . 

La situation particulière de soins palliatifs chez les personnes âgées, atteintes de 

démence avancée, qui ne parviennent plus bien à manger ou à déglutir, impose 

une réflexion quant au recours possible à une alimentation par sonde, soit 

nasogastrique, soit par gastrostomie. Il n’a pas été démontré que cette approche 

prolonge la durée de vie, améliore sa qualité ou l’état de dénutrition. De plus, 

aucun effet favorable n’a été démontré dans la prévention de l’apparition 

d’escarres 62 . 

Dans cette situation, nous recommandons de ne pas contraindre les patients à une 

alimentation et/ou une hydratation forcées. 

Options médicamenteuses 

Les corticostéroïdes ont un effet favorable purement subjectif sur l’anorexie et sur 

la l’état de fatigue du patient. En général, une dose quotidienne de ou équivalente 

à 5 mg de dexaméthasone (pouvant être administrée en injection sous-cutanée) 

est préconisée. L’effet ne perdure souvent que quelques semaines 63 . Une telle 

mesure ne s’avère réalisable que chez les patients avec une courte espérance de 

vie ou comme traitement symptomatique de durée assez brève (maximum 4 

semaines) chez ceux qui ont une espérance de vie plus longue et un état de 

fatigue passager (par ex. pendant ou directement après une chimiothérapie) 59 . Les 

effets indésirables à long terme et l’atténuation de l’effet en cas de traitement 

prolongé motivent ces options. 

En cas d’anorexie, des doses très élevées de progestagènes (acétate de 

médroxyprogestérone, acétate de mégestrol) auraient une utilité restreinte. Leur 

efficacité en termes d’amélioration de qualité de vie n’est cependant pas 

prouvée 64 , ni leur efficacité pour stimuler l’appétit 65 . Ces produits ne sont 

également pas enregistrés en Belgique pour cette indication. La décision d’utiliser 

quand même ces produits pourrait être envisagée lors d’une concertation avec le 

spécialiste. Une revue de la littérature 66 

montre que l’utilisation de mégestrol 

pourrait augmenter l’appétit et la prise de poids mais pousse à s’interroger sur son 

effet sur la qualité de vie. 

L’administration de gastroprocinétiques (métoclopramide ou dompéridone) peut 

être justifiée chez des patients anorexiques qui, de plus, sont nauséeux ou se 

plaignent d’une sensation rapide de satiété. 

Il n’y a pas de données sérieuses et solides disponibles au sujet des «stimulants 

d’appétit» (comme p.ex. l’antihistaminique cryptoheptadine). 

2.4.2. Fatigue 

Prise en charge non médicamenteuse 

Des interventions psychosociales ont montré un effet modéré sur la fatigue chez 

des patients cancéreux 67 . 



Une revue systématique de la littérature suggère l’efficacité clinique pertinente du 

méthylphénidate (et des produits hématopoïétiques) en cas de fatigue liée au 

cancer 68 . Les données sont toutefois limitées et ne nous permettent pas de 

sélectionner ces produits, mais leur utilisation peut être justifiée après un avis 

spécialisé. 

Une méta-analyse montre que les produits hématopoïétiques ont certes un effet 

bénéfique sur la qualité de vie des patients cancéreux anémiques, mais d’autre 

part, ils augmentent de manière significative le risque de décès et la survenue 

d’effets indésirables graves (évènements thrombotiques entre autres) 68,69 . 

Les corticostéroïdes ont un effet favorable purement subjectif sur l’anorexie et 

sur l’état de fatigue du patient (voir plus haut). 

2.5. Soins de bouche 

Toutes sortes d’affections buccales peuvent survenir chez les patients en phase 

palliative: xérostomie, halitose, dysgueusie, infections et douleurs de la cavité 

buccale 1,70,71 . 

2.5.1. Principes généraux 

L’inspection régulière de la muqueuse buccale et le maintien d’une hydratation 

adéquate sont primordiaux. Le nettoyage des dents, des gencives et de la langue 

(au moins deux fois par jour) avec une brosse à dents douce est une mesure simple 

mais efficace. Il faut veiller à ce qu’il soit effectué avec prudence. Un bain de 

bouche régulier avec de l’eau (tiède) ou du sérum physiologique, éventuellement 

avec de la chlorhexidine à 2%, est également utile. Ceci permet d’éliminer des 

débris. Sucer des morceaux d’ananas non sucrés (frais ou en boîte) peut 

rapidement nettoyer une langue chargée. Il faut toujours être attentif au risque de 

fausse déglutition. 

2.5.2. Xérostomie 

La xérostomie ou sécheresse de bouche peut être provoquée par une affection 

systémique, par une déshydratation, par le fait de respirer continuellement par la 

bouche, par inspiration d’oxygène non humidifié, par l’effet anticholinergique 

d’une médication, par une chimiothérapie ou par une radiothérapie locale. Il faut 

de toute évidence, si possible, avoir recours à un traitement étiologique. 


Sucer des glaçons (entourés d’une compresse) ou prendre régulièrement de petites 

gorgées d’eau froide peut soulager les symptômes. Les gommes à mâcher ou les 

bonbons (sans sucre) peuvent apporter un soulagement tout comme la salive 

artificielle. L’utilisation de bâtonnets de glycérine et de citron est déconseillée 1 . 



L’efficacité de la pilocarpine (préparation magistrale en gélules de 5 mg, 3 fois 

par jour) est démontrée surtout si la xérostomie est induite par une médication ou 

par une affection des glandes salivaires 72,73 . Ce produit peut toutefois provoquer 

des effets indésirables gênants: transpiration profuse, plaintes urinaires et 

digestives. 

2.5.3. Halitose 

L’halitose (ou foetor ex ore) n’est pas un problème particulier pour le patient 

palliatif mais survient régulièrement et, dans la majorité des cas, trouve son origine 

dans la bouche. Un traitement étiologique est de rigueur. Une bonne hygiène 

bucco-dentaire est un must (voir plus haut) 74-76 . Les infections doivent être traitées. 

L’halitose d’origine tumorale au niveau de la bouche, de la gorge, de l’œsophage 

ou encore causée par une infection par germes anaérobies peut être traitée par 

métronidazole (ou éventuellement par clindamycine) par voie orale. Une odeur 

fécale peut indiquer une obstruction (débutante). 

2.5.4. Dysgueusie 

Les troubles du goût peuvent être causés par des problèmes d’hygiène buccodentaire, 

mais aussi par plusieurs affections sous-jacentes, des traitements 

médicamenteux, des infections buccales… Si un traitement étiologique n’est pas 

réalisable, les possibilités thérapeutiques se limitent au maintien d’une bonne 

hygiène bucco-dentaire. 

2.5.5. Infections buccales 

Les infections buccales sont d’origine mycosique dans la plupart des cas palliatifs; 

le Candida étant souvent l’agent responsable. 

En cas de candidose orale, le miconazole (en gel buccal) est généralement 

considéré comme un premier choix 77 . Il a un spectre plus large et une plus grande 

efficacité que la nystatine (usage local). La nystatine permet également de traiter 

avec succès la plupart des candidoses orales 77 . Ce traitement de candidose n’a pas 

prouvé son efficacité versus placebo chez des patients sous chimiothérapie ou 

radiothérapie 78 . Le risque d’interaction avec le miconazole nous fait opter pour la 

nystatine (voir aussi le chapitre ‘Infections’). 

Chez les patients immunodéprimés ou ceux présentant une infection à Candida et 

qui ne répondent pas suffisamment au traitement topique dans la semaine, il est 

recommandé d’administrer du fluconazole (50 mg/jour pendant 1 semaine). 


2.5.6. Douleur buccale 

Dans les cas de douleurs des muqueuses buccales provoquées par une stomatite 

(avec ou sans ulcère) ou par des aphtes, la cause est parfois évidente (p.ex. 

cytostatiques ou radiothérapie), mais on ne peut pas toujours y remédier ou 

encore la traiter. 

Les recommandations 1,71 

sont équivoques. En cas d’ulcères ou d’aphtes, l’usage 

d’un gel contenant de la lidocaïne est préconisé. 

En cas de lésions plus diffuses et d’une sensation de brûlure dans la bouche ou 

dans la gorge, il est recommandé, en plus d’une analgésie systémique, d’utiliser 

une suspension de sucralfate ou éventuellement une préparation magistrale de 

morphine en bain de bouche (morphine 0,2%) 1 . Un rinçage régulier (toutes les 

heures) au moyen de sérum physiologique stérile s’avère aussi utile. L’avis d’un 

spécialiste est indiqué. 

2.6. Soins cutanés 

2.6.1. Ulcérations cutanées 

Des soins infirmiers corrects sont primordiaux pour éviter les escarres 70 . Des 

moyens techniques (p.ex. matelas et coussins spéciaux) et les mesures qui 

permettent de diminuer les pressions locales et les frottements (p.ex. 

positionnement) sont les plus importants 79 . 

Les meilleurs soins ne peuvent cependant pas toujours empêcher l’apparition de 

plaies de décubitus. 

Le traitement des escarres a été largement discuté dans un numéro du Formul R/ 

info 80 . 

Les ulcères cutanés doivent bien évidemment être traités selon les règles de l’art: 

au besoin, nettoyer la surface de la plaie à l’aide de sérum physiologique ou d’eau 

du robinet tiède (p.ex. sous la douche) afin d’évacuer le débris. Les pansements 

destinés à traiter les plaies fortement exsudatives (p.ex. les pansements 

hydrocellulaires, …) peuvent être nécessaires. 

Les plaies malodorantes peuvent être traitées par des pansements absorbants 

d’odeurs au charbon 81 . 

Le métronidazole par voie orale ou comme topique peut considérablement réduire 

la concentration des bactéries anaérobies qui sont souvent responsables de l’odeur 

gênante 81 . Le métronidazole topique peut être préparé en gel carbomère à 1%. 

La prise en charge d’ulcérations cutanées malignes exige des soins particuliers, à 

réaliser de préférence par ou en accord avec le spécialiste. 


2.6.2. Démangeaisons 

Les démangeaisons peuvent, en plus des causes générales (ictère, insuffisance 

rénale, lymphome, traitements médicamenteux…), être la conséquence d’une 

sécheresse cutanée. Dans ce cas, l’utilisation régulière de lotions ou de crèmes 

hydratantes est indiquée. L’application locale de menthol (1% en crème ou dans 

de la pâte à l’eau) ou d’hydrocortisone (1% en crème) est profitable, tout 

comme l’administration d’un antihistaminique tel que la cétirizine (ou la 

loratadine). 

2.7. La fièvre 

La fièvre tumorale est un phénomène paranéoplasique et survient chez 5% des 

patients cancéreux 1 . Bien évidemment, les infections ou une embolie pulmonaire 

par exemple peuvent également et fréquemment provoquer de la fièvre. 

Si on retient finalement le diagnostic de fièvre tumorale, les anti-inflammatoires 

non stéroïdiens à faible dose (p.ex. ibuprofène 200-400 mg 3 fois par jour; 

diclofénac 25 mg 3 fois par jour) et les corticostéroïdes (p.ex. dexaméthasone 4- 

8 mg/jour, PO ou SC) sont efficaces si le paracétamol ne l’est pas 1 . La fièvre peut 

être apaisée en adaptant la température environnante à l’aide de ventilation, etc.; 

les poches de glace sont inconfortables et donc peu indiquées. 

Les fièvres terminales ne sont généralement pas traitées sauf en cas de risque réel 

de convulsions. Les effets secondaires subséquents au traitement peuvent être plus 

lourds à supporter par le patient que la fièvre elle-même. L’expérience montre, par 

ailleurs, que la fièvre terminale ne cède pas devant les fébrifuges et qu’elle est un 

signe de fin de vie proche. 

3. Décisions en fin de vie dans le cadre MRS 

Quelles que soient les décisions qui seront prises concernant la fin de vie, elles 

doivent respecter la volonté du patient qui sera, dans tous les cas, informé au 

préalable. Les soins palliatifs de confort accompagneront la majorité des patients 

jusqu’à leur décès. Certains patients souhaiteront néanmoins des prises en charge 

plus interventionnistes comme la sédation palliative ou l’euthanasie. 

Pour une discussion plus détaillée des décisions en fin de vie, nous vous référons 

au Formul R/ info sur ce sujet 82 . 


3.1. Sédation palliative 

3.1.1. Définition et principes généraux 

Nous définissons la sédation palliative comme une réduction intentionnelle de 

l’état de conscience d’une personne en fin de vie qui présente des symptômes qui 

provoquent une souffrance insupportable, impossible à soulager par tous les 

moyens habituellement mis à notre disposition (c.-à-d. des symptômes 

réfractaires). Les symptômes réfractaires les plus fréquents sont la douleur, la 

dyspnée ou le délirium. Il faut s’assurer qu’il s’agisse bien de symptômes qui ne 

répondent plus à aucun traitement traditionnel. L’administration de substances 

sédatives a pour objectif premier d’obtenir une réduction de l’état de vigilance du 

patient afin qu’il ne soit plus conscient de l’ampleur des symptômes responsables 

de sa souffrance 83 . 

Dans la sédation palliative, théoriquement réversible, on part du principe qu’une 

fois la sédation amorcée, elle sera maintenue jusqu’au décès. La décision 

d’entamer une sédation palliative implique donc toujours un choix concernant la 

fin de vie 84 . Toutes les personnes concernées doivent en être informées 

préalablement, laissant ainsi la possibilité aux proches de faire leurs adieux. 

3.1.2. Réalisation pratique 

Tout acte ou intervention doit impérativement être débattu préalablement avec le 

patient ou, s’il en est incapable, avec son mandataire thérapeutique. Les modalités 

de la sédation en termes de procédure à suivre, de dosage des médicaments et 

autres doivent être discutées de façon explicite et convenue avec les autres 

soignants. Le médecin doit être présent dès le début et doit assurer sa présence, 

ou du moins sa disponibilité, jusqu’à ce que le patient soit serein. L’intervention 

d’une équipe spécialisée en soins palliatifs est indiquée en cas de problématique 

complexe. 

Toute alimentation ou hydratation (artificielle) et tout traitement médicamenteux 

oral doit être stoppé. Poursuivre l’hydratation peut altérer le confort du patient et 

ainsi être qualifié d’acte médical inutile 85 . Toute analgésie doit être administrée par 

voie sous-cutanée. 

Le midazolam sera utilisé en premier lieu. L’administration continue en souscutané 

à l’aide d’une pompe est la méthode la plus adéquate. Des doses plus 

faibles, p.ex. 10 à 15 mg par 24h, sont recommandées chez les patients plus âgés, 

affaiblis et amaigris (< 60 kg). Si une dose de midazolam, supérieure à 50 mg par 

24h, est nécessaire pour atteindre le niveau de sédation souhaité, il est indiqué de 

passer à l’étape suivante (c.-à-d. l’ajout d’un produit). Il est dès lors recommandé 

de faire appel à une équipe de support palliatif. Par ailleurs, la nécessité d’avoir 

recours à des substances autres que le midazolam est plutôt limitée. On peut 

éventuellement ajouter de l’halopéridol à la dose de 5 à 10 mg SC par 24h en cas 

d’agitation marquée. 


Pour la majorité des patients résidant en MRS, fortement affaiblis par une affection 

préexistante, par des apports liquidiens et alimentaires réduits et compte tenu de 

leur âge, la sédation ne dépassera guère 2 jours avant que le décès ne survienne. Il 

arrive cependant qu’elle dure plus longtemps que prévu; il faut alors veiller à 

prendre les mesures nécessaires afin de gérer notamment l’incontinence et les 

escarres qui iraient à l’encontre du respect de la dignité du patient et/ou de son 

entourage. Cet aspect de la sédation doit également être discuté au préalable avec 

le patient. 

Il est toujours possible que la sédation palliative échoue: on ne parvient parfois pas 

à obtenir une sédation suffisamment profonde. Paradoxalement, une agitation 

peut survenir et se révèle souvent difficile à contrôler, même lors de l’utilisation de 

doses très élevées de sédatifs. 

La morphine n’occupe, en tant que sédatif, aucune place dans la sédation 

palliative. Des doses élevées de morphine entrainent une certaine somnolence mais 

ne permettent pas nécessairement d’obtenir une réduction adéquate de l’état de 

conscience comme on l’entend dans la sédation palliative. Par ailleurs, 

l’administration de morphine comme analgésique ou en cas de dyspnée doit être 

poursuivie 84 . 

3.2. Euthanasie 

3.2.1. Définition et principes généraux 

L’euthanasie est définie comme un acte pratiqué par un tiers qui met 

intentionnellement fin à la vie d’une personne à la demande de celle-ci. Cet acte 

n’est pas considéré comme un délit si les conditions spécifiques, relatives à la loi, 

sont respectées, et si le médecin suit la procédure définie. Le médecin qui croit 

disposer d’une expérience insuffisante pour pratiquer une euthanasie peut faire 

appel à des médecins qui disposent de cette expertise (p.ex. médecins EOL (‘End 

Of Life') ou aux médecins référents des équipes palliatives de seconde ligne. Dans 

le cadre MRS (mais également au domicile), le médecin peut se faire assister par un 

infirmier référent en soins palliatifs et il est recommandé, et aussi imposé par le 

législateur qu’une concertation étroite entre les différentes disciplines concernées 

par les soins (moyennant le consentement du patient) ait lieu. 

Les procédures à suivre diffèrent et dépendent de la situation dans laquelle le 

patient se trouve. Nous référons aux instructions et aux données provenant de 

l’état belge 86 . 

3.2.2. Réalisation pratique 

L’euthanasie est pratiquée par induction d'un coma médicamenteux, suivie d’un 

arrêt cardio-respiratoire d’origine médicamenteuse. Cette approche doit être 

exposée au patient (et à ses proches si le patient le souhaite). Il faut discuter avec 


le patient (et éventuellement ses proches) du choix des produits euthanasiques et 

de leurs modes d’administration. 

Tout traitement médicamenteux et tout autre matériel nécessaire doivent être 

prescrits au nom du patient avec la mention qu’il s’agit d’une prescription dans le 

cadre d’une euthanasie. En principe, il revient au médecin d’aller récupérer 

personnellement ces produits à l’officine. Le pharmacien est en droit de ne pas 

vouloir collaborer et refuser ainsi la délivrance de ces produits. Il doit alors référer 

le médecin à un confrère pharmacien. Toutes les dispositions nécessaires doivent 

être prises au préalable. Les produits restants doivent par la suite être rapportés à 

la pharmacie par le médecin traitant. 

Il est important de s’assurer que la voie d’accès en intraveineux (soit par cathéter 

pour perfusion, soit par aiguille papillon IV) soit correctement posée. Commencer 

par le thiopenthal: 20 mg/kg (1 g dilué dans 10 ml de sérum physiologique) et 

administré en bolus IV. Ce barbiturique peut parfois induire un coma profond en 

quelques secondes et souvent provoquer le décès dans les 5 minutes. 

(Prescription: R/ Pentothal DT. Un flacon IV d’1 g) 

Les curarisants vécuronium (0,3 mg/kg) ou atracurium (0,5 mg/kg) peuvent y 

être ajoutés (uniquement si le patient est plongé dans un coma profond et qu’il 

respire encore). Ces substances provoquent un arrêt respiratoire dans les 2 

minutes, entrainant à son tour un arrêt cardiaque 87 . 

(Prescription: R/ Norcuron DT. Un emb. 10 x 4 mg + solv. ou R/ Tracrium DT. Un 

emb. 10 x 25 mg) 

L’administration d’un barbiturique en potion, que le patient peut éventuellement 

avaler lui même, est également une option. Le patient doit pouvoir ingérer cette 

préparation sur un court laps de temps. Le médecin doit être présent lors de 

l’ingestion. On peut administrer du métoclopramide pour prévenir l’apparition de 

vomissements. 

Il s’agit d’une préparation magistrale sous forme de sirop (à conserver au 

réfrigérateur): 

R/ Pentobarbital 9g 

Alcool à 96% 

16,2 g (20 ml) 

Aqua purificata 

15 g 

Propylène glycol 

10,4 g (10 ml) 

Saccharinum natricum 250 mg 

Sirupus simplex 

65 g 

Anisi aetroleum 

1g 

Les opioïdes et les benzodiazépines n’ont pas de place comme produits 

euthanasiques. Ils peuvent parfois être à l’origine d’effets indésirables imprévisibles 

(p.ex. vomissements, agitation) et causeront rarement le décès du patient. 

Date de recherche dans la littérature: fin juillet 2010.

Soins palliatifs - MedQual

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?