T35-N4_Medecine_et_armees_-_octobre_2007

Médecine
&Armées
Revue du Service de santé des armées
DCCAT/COM adc GUEDON D.
Dossier « Nutrition »
N°4
TOME 35 N°4 Octobre 2007
ISSN 0300-4937

MÉDECINE ET ARMÉES
SOMMAIRE
Revue du Service de santé
des armées
T. 35 - n° 4 - Octobre 2007
Direction centrale
du Service de santé des armées
Médecine et Armées
1, Place Alphonse Laveran,
75230 Paris Cedex 05.
DIRECTEUR DE LA PUBLICATION
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MG F. FLOCARD – Tél. : 01 40 51 47 01
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Tél. : 01 40 51 47 44
Fax : 01 40 51 51 76
Email : mmed.arm@dial.oleane.com
TRADUCTION
MC M. AUDET-LAPOINTE
COMITÉ DE RÉDACTION
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PHC P. BURNAT – MCS J.-D. CAVALLO – MC
É. DARRÉ– MCS J.-M. DEBONNE – MC S.
FAUCOMPRET – MG R. JOSSE – VEGI J.-C.
KERVELLA – MCS. J.-M. ROUSSEAU – MC A.
SPIEGEL. – MCS D. VALLET.
COMITÉ SCIENTIFIQUE
MGI D. BÉQUET – MG P. BINDER – MGI G.
BRIOLE – MGI P. BUFFE – MGI Y. BUISSON –
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MGI F. EULRY – MGI A. FLECHAIRE – MG A.
GALÉANO – CDG PH. KAHL – MGI B. ROUVIER
– PGI C. RENAUDEAU.
CONSEILLERS HONORAIRES
MGI PH. ALLARD – MGI M. BAZOT – MGI B.
BRISOU – MCS A. CHAGNON – MGI L.
COURT – MGI J.-P. DALY – MGA J.DE SAINT
JULIEN - MGI R. FORISSIER – MGI M.
FROMANTIN – MGI CL. GIUDICELLI – MGI G.
GUELAIN - MGI J. KERMAREC – MGI CH.
LAVERDANT – MGI P. LEFEBVRE – PGI
LECARPENTIER – VBGI R. LUIGI – VBGI CL.
MILHAUD – MGI J. MINÉ – MCS CL. MOLINIÉ –
MCS J.-L. PAILLER – MG G. POYOT – MGI P.
QUEGUINER – MGI J.-M. VEILLARD – MGI J.
VIRET – MG R. WEY.
ÉDITION
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• Militaires et - 25 ans DOM-TOM : 48,00 €
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Commission paritaire N° 0306 B 05721
ISSN : 0300-4937
COUVERTURE
Ghislaine PLOUGASTEL
gplougastel@graphisme.com
Pages
291 • Éditorial.
B. BAUDUCEAU, A.-X. BIGARD.
SPÉCIAL NUTRITION
293 • Recommandations nutritionnelles à l’entraînement physique. Applications pour les armées.
N. KOULMANN, N. SIMLER, A.-X. BIGARD.
303 • Problèmes nutritionnels posés par la pratique de l’activité physique en altitude. Application au
milieu militaire.
N. SIMLER, N. KOULMANN, A.-X. BIGARD.
311 • Nutrition et performances mentales.
M. CHENNAOUI, D. GOMEZ-MÉRINO.
319 • Pièges de l’alimentation moderne.
M. LEUBA, M.-O. ROUBENNE, J. MOURIÈS, M. BENBIHI, S. CAUSSE, C. DUMONT.
323 • Intérêt de la mesure du tour de taille pour le dépistage du syndrome métabolique.
B. BAUDUCEAU, H. MAYAUDON, É. FONTAN, O. DUPUY, É. VACHEY, C. GARCIA, F. CEPPA, L. BORDIER.
331 • Techniques extrêmes de traitement de l’obésité.
L. BORDIER, P. AUBERT, C. NIZOU, C. GARCIA, H. MAYAUDON, O. DUPUY, B. BAUDUCEAU.
341 • Alimentation et cancer.
O. DUPUY, H. MAYAUDON, C. GARCIA, L. BORDIER, C. NIZOU, B. BAUDUCEAU.
SPÉCIAL OPÉRATION
345 • Soutien médical de l’OTAN en Afghanistan.
É. HALBERT.
351 • Mission du chirurgien-dentiste militaire en Afghanistan. Présentation du nouveau cabinet
dentaire de campagne.
G. PONSEEL.
PRATIQUE MÉDICO-MILITAIRE
357 • Intérêt de la technologie d’identification par radiofréquence pour le ravitaillement sanitaire.
P. FAVARO, P. GUIGON, C. MALOUX, Y. CAVASIN, P. LIAL.
MISE AU POINT
367 • Anesthésies locorégionales de la main en urgence.
H. LEFORT, C. LALANCHE, É. LAPLACE, P. LAINE, J. ESCARMENT.
373 • Évolution du soutien psychologique des forces de l’US ARMY.
P. CLERVOY, L. BOURDON, B. SICARD.
FAIT CLINIQUE
377 • Hypercalcémie humorale et lymphome malin non hodgkinien.
J.-P. ALGAYRES, T. AMEZYANE, M. ZYANI, S. LECOULES, L. BORDIER, J.-S. BLADÉ, J. DESRAMÉ, D.
BÉCHADE.
381 • Purpura fulminans à streptococcus pneumoniae. Intérêt des traitements non conventionnels.
V. GRIFFET, J.-Y. MARTINEZ, C. LIONS, J.-L. SOUBIROU, J. ESCARMENT.
289

CONTENTS
Pages
SPECIAL NUTRITION
293 • Nutritional recommendations to physical exercise. Relevance to army.
N. KOULMANN, N. SIMLER, A.-X. BIGARD.
303 • Specific issues related to nutrition at altitude: relevance for military forces.
N. SIMLER, N. KOULMANN, A.-X. BIGARD.
311 • Nutrition and mental performance .
M. CHENNAOUI, D. GOMEZ-MÉRINO.
319 • The pitfalls of modern food.
M. LEUBA, M.-O. ROUBENNE, J. MOURIÈS, M. BENBIHI, S. CAUSSE, C. DUMONT.
323 • Interest of waist measurement in detection of metabolic syndrome.
B. BAUDUCEAU, H. MAYAUDON, É. FONTAN, O. DUPUY, É. VACHEY, C. GARCIA, F. CEPPA, L. BORDIER.
331 • Surgical treatment of obesity.
L. BORDIER, P. AUBERT, C. NIZOU, C. GARCIA, H. MAYAUDON, O. DUPUY, B. BAUDUCEAU.
341 • Nutrition and cancer.
O. DUPUY, H. MAYAUDON, C. GARCIA, L. BORDIER, C. NIZOU, B. BAUDUCEAU.
MILITARY MEDICAL CORPS IN OPERATION
345 • NATO medical support in Afghanistan.
É. HALBERT.
351 • The military dentist mission in Afghanistan. Introduction of new generation military dental office.
G. PONSEEL.
MEDICO-MILITARY PRACTICE
357 • Benefit of radio frequency identification for medical supply.
P. FAVARO, P. GUIGON, C. MALOUX, Y. CAVASIN, P. LIAL.
PROGRESS CASE REPORT
367 • Locoregional anesthesia and hand emergencies.
H. LEFORT, C. LALANCHE, É. LAPLACE, P. LAINE, J. ESCARMENT.
373 • The evolution of psychological support for U.S. ARMY Troops.
P. CLERVOY, L. BOURDON, B. SICARD.
CLINICAL CASE REPORT
377 • Humoral hypercalcemia and non hodgkin’s lymphoma.
J.-P. ALGAYRES, T. AMEZYANE, M. ZYANI, S. LECOULES, L. BORDIER, J.-S. BLADÉ, J. DESRAMÉ, D.
BÉCHADE.
381 • Streptococcus pneumoniae purpura fulminans: unconventionnal treatment usefulness.
V. GRIFFET, J.-Y. MARTINEZ, C. LIONS, J.-L. SOUBIROU, J. ESCARMENT.
290

ÉDITORIAL
LA NUTRITION
un carrefour entre l'épidémiologie, la recherche et la pratique clinique
Depuis l'aube de son développement, peu de sujets ont autant préoccupé l'humanité que le problème de
l'alimentation. Ses besoins élémentaires immédiats satisfaits, la nécessité de la prévention des disettes a poussé les
sociétés à mettre au point les techniques de conservation des aliments dont nous avons hérité. Fonction des
possibilités locales de l'agriculture ou de l'élevage, les habitudes alimentaires se sont progressivement modifiées au
cours des siècles. L'amélioration des moyens de transport et la circulation des idées ont permis à nos concitoyens de
découvrir de nouvelles denrées ou d'autres méthodes d'alimentation issues de civilisations ou de philosophies
différentes. Ainsi les relations existant entre alimentation, culture, croyances et religions doivent être constamment
présentes à l'esprit, car elles exercent un rôle fondamental dans la façon dont chacun appréhende le problème de sa
nourriture.
L'alimentation répond ainsi à un besoin vital élémentaire de l'individu qui est malheureusement loin d'être
maîtrisé dans l'ensemble du monde. Lorsque ces besoins sont satisfaits sur le plan quantitatif comme ceci
devrait être le cas partout en métropole, il devient légitime de se pencher sur la question qualitative et
d’aborder ainsi la notion de diététique.
Enfin, très tôt, l’Homme a pensé puiser dans l’alimentation une force supplémentaire lui permettant de
terrasser ses ennemis. Les guerriers Perses buvaient ainsi l’eau exposée au soleil dans leurs boucliers, afin
d’acquérir la résistance du métal et de vaincre leurs ennemis. De nouvelles propriétés des aliments, liées à
leurs potentiels effets ergogéniques ont été ainsi intégrés. Cette notion, bien comprise en milieu sportif, l’est
aussi naturellement, mais à un degré moindre en milieu militaire. Une alimentation variée et équilibrée,
malgré les difficultés logistiques, contribue pleinement au maintien des performances physiques et mentales
d’un combattant sur le terrain, pour des raisons physiologiques mais aussi de réconfort moral.
Face à des besoins nutritionnels incontournables qui sont directement liés à la physiologie de l'individu, les
différents modes de nutrition ne varient qu'en fonction des possibilités d'approvisionnement ou des habitudes.
Faire œuvre d'innovation en ce domaine, c'est donc le plus souvent prendre le contre-pied de la nature ou de
la tradition alimentaire de la région ou du pays. De telles attitudes aboutissent à des conceptions qui ont pour
vocation d'être originales et dont chacun peut constater les débordements par une lecture rapide des premières
pages des magazines. Ces phénomènes de mode, souvent outranciers quand ils ne sont pas ridicules, peuvent
conduire à des déséquilibres ou à des carences alimentaires, notamment dans les populations fragiles comme
les enfants, les femmes enceintes ou les vieillards. En ce domaine chacun est ancré dans ses certitudes et les
prises de position sont d'autant plus affirmées qu'elles sont éloignées de toute référence scientifique et même
souvent du simple bon sens. Il convient par conséquent de revenir sur terre et de tracer les grandes lignes
d'une alimentation équilibrée et suffisante. Pour cela il est nécessaire de définir préalablement les besoins de
l'organisme tant au niveau de la quantité que de la qualité des nutriments, puis d'évaluer la façon la plus
simple et la plus logique de répondre à ces impératifs.
Les besoins nutritionnels en termes de quantité ne peuvent être fixés par des normes car ils sont fonction d'un
grand nombre de paramètres comme le sexe, l'âge du sujet et son activité physique. Il existe de plus
d'importantes variations selon les individus. Ces besoins sont exprimés en kilocalorie que chacun nomme
ordinairement « calorie ». Ainsi la ration calorique d'un adulte de sexe masculin ayant une activité physique
réduite se situe aux alentours de 2 100 kcalories/jour. Ces besoins sont plus faibles chez la femme et s'élèvent
en proportion de l'activité physique. Il convient de souligner qu’augmenter notablement le niveau des
dépenses énergétiques quotidiennes d’un sujet sédentaire par l’exercice est une vraie gageur car l’activité
sportive doit être particulièrement intense pour entraîner une perte de poids. Cependant, la pratique régulière
de l’exercice entraîne le développement des réponses adaptatives endocriniennes et tissulaires concernant le
médecine et armées, 2007, 35, 2 291

muscle et le tissu adipeux. Ces modifications physiologiques sont tout à fait favorables à la correction des
surcharges pondérales, même si le niveau des dépenses énergétiques n’est pas considérablement augmenté.
Lorsque l'alimentation est bien diversifiée (ceci est maintenant possible grâce aux techniques modernes de
conservation comme notamment celle des surgelés), aucune carence vitaminique n'est à redouter puisque nous
disposons toute l'année de produits frais et riches en vitamines. En dehors de cas particuliers comme celui des
jeunes enfants, des vieillards ou des sujets malades, aucun apport complémentaire vitaminique n'est nécessaire.
Ainsi les campagnes publicitaires de remise en forme par l'utilisation de complexes polyvitaminiques ne reposent
sur aucune base réelle, l'organisme éliminant rapidement ces apports vitaminiques inutiles. A contrario, le
surdosage en certaines vitamines peut se révéler particulièrement nocif. La question de l’apport alimentaire en
vitamines et en oligo-éléments peut par contre se poser chez le militaire sur le terrain, notamment en contexte
opérationnel, lorsque son alimentation ne repose plus qu’exclusivement sur des rations sans apport de vivres frais.
Ces notions élémentaires de diététiques ne vont pas à l'encontre, loin de là, du bon goût ou de la gastronomie.
Dans certaines circonstances pathologiques, comme le diabète, l'obésité ou les dyslipidémies, le régime
alimentaire devra naturellement être plus restrictif tout en maintenant un équilibre indispensable.
Toutes ces considérations de bon sens ne laissent pas une grande place aux mirages. Ceci bien sûr n'est pas
compatible avec la médiatisation extrême de ce type de problème et explique le déferlement des publicités à
grand spectacle pour tel produit amincissant ou telle technique diététique nouvelle dont les auteurs ne sont pas
souvent désintéressés. La notion de « produit naturel » ou de « plantes » constitue un argument de vente dont
les publicitaires ont bien compris l'impact. Faut-il rappeler que tout produit naturel n'est pas forcément bon et
que certaines plantes fournissent les poisons les plus dangereux ? De même les recommandations d'exclusion
de tel type d'aliment, les programmes d'amincissement ésotériques et les notions de nutrition dissociée ne
reposent, quoiqu'en disent les auteurs, sur aucune base scientifique. Que penserait Mozart si certains de nos
contemporains, pour des raisons philosophiques obscures, excluaient de ses symphonies le violon ou le
piano ? Se laisser prendre à ce type de miroir aux alouettes, c'est risquer d'être victime d'une escroquerie et
surtout de mettre en péril sa santé, celle de ses proches ou de ses enfants.
La réduction progressive de l'activité physique dans notre société moderne associée à des apports alimentaires
trop riches notamment en lipides aboutit à une explosion de la prévalence de l'obésité et du diabète. Le milieu
militaire n'est pas épargné comme en témoigne les résultats de l'étude ÉPIMIL rapportés dans ce numéro
spécial. La nutrition doit naturellement intéresser les médecins militaires quel que soit leur mode d'exercice.
Épidémiologistes, chercheurs, médecins d'unités et hospitaliers sont ainsi confrontés à des problèmes médicaux
souvent préoccupants et à de difficiles décisions d'aptitude. La recherche dans ce domaine est essentielle et
offre de multiples facettes : besoins caloriques en milieu extrême, évaluation fine du métabolisme énergétique,
études des mécanismes à l’origine de perturbations alimentaires sous facteurs de contrainte comme le stress.
C'est dire que la nutrition constitue un thème particulièrement fédérateur qui doit rapprocher les différentes
équipes dans le but de faire progresser la recherche en milieu militaire.
Ce numéro spécial de notre revue constitue une pierre de plus à cet édifice en perpétuelle construction. L’un des
objectifs de ce numéro est d’apporter au médecin d’unité des compléments d’information en nutrition, permettant
de conforter leur place de conseiller du commandement. Le médecin joue dans ce domaine, comme dans bien
d’autres, un rôle clef au sein des unités. Il est en effet un expert reconnu pour le suivi des relations entre le mode
alimentaire et la santé du personnel, le contrôle de l’adéquation entre les apports de nutriments et les contraintes
de la vie militaire comme les activités physiques intenses ou les environnements climatiques hostiles.
Médecin chef des services Bernard BAUDUCEAU
Titulaire de la chaire de Médecine appliquée aux armées.
Service d'endocrinologie. HIA Bégin.
Médecin chef des services Xavier BIGARD
Titulaire de la chaire de Recherche appliquée aux armées.
Département des facteurs humains, Centre de Recherche du Service de santé des armées.
292
médecine et armées, 2007, 35, 3

Dossier nutrition
RECOMMANDATIONS NUTRITIONNELLES À
L’ENTRAÎNEMENT PHYSIQUE
Applications pour les armées
N. KOULMANN, N. SIMLER, A.-X. BIGARD
RÉSUMÉ
Le militaire est un homme actif, soumis à la pratique
régulière d’activités physiques soutenues, intenses et
prolongées. Comme ce qui est observé chez les sujets
pratiquant régulièrement des activités sportives, les
activités militaires posent un certain nombre de
problèmes nutritionnels qui doivent être pris en compte.
La préparation de raids, de marches commando, de
déplacements de longue durée en zone accidentée avec
port de charges, justifient des apports glucidiques
adaptés. L’hydratation nécessaire pendant la phase de
déplacement doit être abondante et devrait reposer sur
des boissons comportant des suppléments glucidiques.
Par ailleurs, les apports en protéines devraient être
surveillés chez les militaires réalisant des travaux de
force. Certaines circonstances environnementales ou
nutritionnelles justifient la mise en place de suppléments
antioxydants. Tous ces conseils nutritionnels, qui
reposent sur des bases expérimentales solides, ne sont
cependant pas de mise en œuvre facile, surtout en
contexte opérationnel. C’est pourquoi ces règles
nutritionnelles ne sont que très rarement appliquées sur
le terrain.
Mots-clés : Antioxydants.Capacité opérationnelle.
Déshydratation. Glucides. Protéines.
ABSTRACT
NUTRITIONAL RECOMMENDATIONS TO
PHYSICAL EXERCISE – RELEVANCE TO ARMY.
Soldiers are active men, submitted to regular, frequent,
prolonged exercises of high intensity. As for sportsmen
who regularly perform sports activities, military
exercises arise some nutritional problems that need to be
considered. Prolonged military treks, marching in
uneven field with high loads, clearly need to provide
daily food rations with high carbohydrate intake.
Hydration is necessary during prolonged activity with
high volumes of fluid intakes. Beverages used in the field
should provide carbohydrate supplements with adapted
concentrations. Protein intake should be checked in
soldiers who are involved in strength activities. Under
specific conditions of military activities, antioxidant
supplements are necessary to prevent the adverse effects
of oxygen species. However, nutritional recommendations
are difficult to apply for troops in the field.
Keywords: Antioxidant. Carbohydrate. Dehydration.
Operational capacity. Protein.
(Médecine et Armées, 2007, 35, 4, 293-302)
D
O
S
S
I
E
R
I. INTRODUCTION.
Les grandes questions posées par la nutrition de l’homme
actif sont largement évoquées en milieu sportif et
régulièrement traitées au cours de congrès de physiologie
de l’exercice ou de médecine du sport. Alors que l’homme
a très vite été convaincu (pas toujours sur des arguments
probants) que l’application de règles nutritionnelles
spécifiques lui permettait de parfaire ses performances,
N. KOULMANN, médecin en chef. N. SIMLER, ingénieur d’études et de
fabrication. A.-X. BIGARD, médecin chef des services, professeur agrégé du Valde-Grâce.
Correspondance: A.-X. BIGARD, Département des facteurs humains, CRSSA, BP
87, 38702 La Tronche Cedex.
c’est surtout depuis le milieu des années 70 que d’importants
progrès ont été réalisés, permettant d’édicter des
règles nutritionnelles simples qui se traduisent par des
effets favorables sur les performances physiques.
Le militaire est un homme actif amené à réaliser une
performance physique et mentale dans un contexte
environnemental constitué de multiples contraintes. Ce
pré-requis, applicable à tous les militaires, est particulièrement
vrai pour les fantassins et les troupes de mêlée. À
cet égard, il est facile de conclure que comme chez le
sportif, la mise en œuvre de l’entraînement physique
chez le fantassin nécessite l’application de règles
nutritionnelles simples. L’objectif de cet article est
de rappeler ces règles applicables chez le militaire à
médecine et armées, 2007, 35, 4 293

l’entraînement pendant le temps de paix, en dehors
du contexte des opérations extérieures qui posent
d’autres problèmes spécifiques. Ces règles générales
seront envisagées au niveau quantitatif (apport
énergétique) et qualitatif (apports en macro-, micronutriments
et hydriques).
II. APPORT ÉNERGÉTIQUE.
Le maintien d’un apport alimentaire régulier, en
adéquation avec les dépenses, nécessaire à assurer un flux
constant de resynthèse de l’ATP constitue l’une des règles
essentielles en nutrition humaine. L’entraînement
physique se traduit par une augmentation importante
des besoins en énergie, et l’équilibre de la balance
énergétique (apports et dépenses en énergie) nécessite
une augmentation coordonnée des apports alimentaires.
Proposer des recommandations nutritionnelles aux
militaires au cours de leur préparation physique nécessite
d’une part d’évaluer l’état des dépenses énergétiques
liées à la pratique de l’entraînement, d’autre part de
connaître les bases de la compensation physiologique
de ces dépenses, c’est-à-dire les bases du contrôle
physiologique de la prise alimentaire.
A) ÉVALUATION DES DÉPENSES ÉNER-
GÉTIQUES À L’ENTRAÎNEMENT CHEZ LE
MILITAIRE.
1. Méthodes d’études.
Évaluer de manière précise la dépense énergétique
d’un homme actif est un véritable défi technique.
Différentes méthodes ont été utilisées telles que la
méthode apports/balance, la méthode factorielle ou les
méthodes de calorimétrie indirecte ou directe (1) ; elles
comportent toutes des contraintes et des approximations
qui les rendent difficiles à mettre en œuvre et limitent
considérablement la précision des informations
obtenues. La méthode de l’eau doublement marquée,
basée sur l’élimination différentielle de l’oxygène et de
l’hydrogène marquées, s’est imposée comme une
méthode de choix pour les déterminations de la dépense
énergétique totale au cours d’activités de terrain,
mais cette méthode ne reste envisageable que dans une
stratégie de recherche (2).
2. Dépenses énergétiques à l’entraînement chez le
militaire.
La dépense énergétique totale moyenne d’une population
militaire masculine a été estimée à 4613 kcal.j -1 (de 3109
à 7131 kcal.j -1 ); elle a été estimée à 2844 kcal.j -1 (de 2332
à 5597 kcal.j -1 ) pour une population militaire féminine
sur une période moyenne de 9 à 12 jours (1). Ces valeurs
s’entendent toutes activités et environnements confondus.
Elles varient à l’évidence selon ces deux facteurs, le type
d’activités et l’environnement climatique.
Le type et le niveau d’activités influent sur les dépenses en
énergie; ainsi, la dépense énergétique des personnels des
unités de combat est supérieure d’au moins 20 % à celle
des personnels des unités de soutien. Ce surcoût
énergétique peut atteindre 64 % selon certaines études
(3). Les premiers ont notamment à effectuer des
déplacements tous terrains avec port de charges lourdes et
à participer à des phases d’assaut et de combat, tandis que
les seconds pratiquent un entraînement physique plus
standard. Par ailleurs, la dépense énergétique des militaires
en stage ou en formation peut être particulièrement
importante variant de 4 700 à 5 400 kcal.j -1 selon les
études (4, 5), principalement en raison d’une durée
d’activité quotidienne prolongée de 16 à 22 heures (5, 6).
L’environnement physique et climatique influent
aussi sur le niveau de dépenses énergétiques. En plus
de l’intensité des activités pratiquées sur le terrain et du
port de charges lourdes, le niveau élevé des dépenses
énergétiques lors d’études de terrain est lié à la longueur
des journées de travail qui peut excéder 16 heures.
L’environnement climatique joue également un rôle dans
les dépenses, avec une majoration importante au froid
(environ 20 %), en particulier en raison du poids des
équipements, vêtements et chaussures portés, et de la
difficulté des déplacements sur le terrain (humidité,
terrain boueux, neige). L’entraînement militaire
conduit en altitude accroît encore le coût énergétique par
rapport au même entraînement effectué au niveau de la
mer en climat froid (7-9). Les problèmes spécifiques
posés par la nutrition en altitude sont abordés dans un
article de cette revue.
Ainsi la dépense énergétique des personnels militaires à
l’entraînement est difficile à évaluer avec précision. Elle
semble toutefois supérieure à celle de la population civile
dans la même tranche d’âge (+ 38 % pour les hommes,
+ 17 % pour les femmes), et varie fortement selon le type
d’activités et l’environnement climatique.
III. COMPENSATION PHYSIOLOGIQUE DES
DÉPENSES.
La question de l’adéquation des apports alimentaires
spontanés aux dépenses liées à l’activité physique a été
très étudiée en milieu sportif. Les enquêtes alimentaires
constituent un moyen unique pour connaître les habitudes
des sportifs et déterminer la nature, la fréquence et la
quantité des aliments consommés ainsi que leur mode de
préparation et de consommation. En se référant à
l’ensemble des études réalisées à ce jour, on peut estimer
que les apports énergétiques des sportifs pratiquant des
sports d’endurance varient de 3 100 à 6 100 kcal.j -1
pour un sujet de 70 kg. Pour des disciplines sollicitant
principalement le métabolisme anaérobie, les apports
spontanés varient de 2900 à plus de 6300 kcal (10).
Cependant, les relations existant entre la pratique
de l’activité physique et la prise alimentaire spontanée
sont complexes, encore sujettes à discussion. En effet,
la simple réalisation d’un exercice intense est susceptible
d’affecter le comportement alimentaire par
différents aspects, en influant sur la fréquence des prises
alimentaires, leur importance quantitative, mais aussi
294 n. koulmann

sur la composition des repas (11). L’activité physique
intense peut altérer la sensation de faim, et ce d’autant
que l’intensité de l’exercice augmente ; cette altération
de la faim est cependant fugace, disparaissant au cours
de la journée qui suit. Il est cependant très difficile de
vérifier expérimentalement si la dépense énergétique
directement liée à la réalisation d’un exercice est
strictement compensée par la prise alimentaire de la
journée. Ainsi, l’existence d’un vrai couplage entre les
dépenses et les apports énergétiques reste encore à
démontrer, à tel point qu’il semble bien que lorsque la
dépense énergétique liée à l’exercice est correctement
évaluée, il est peu vraisemblable que la prise alimentaire
compense l’intégralité des dépenses (12).
IV. APPORTS EN MACRONUTRIMENTS ET
BOISSONS.
L’organisme est constitué en majorité d’eau (> 60 %), de
protéines, de lipides, de glucides et de minéraux. Tous ces
constituants proviennent de l’alimentation et pour être
utilisés par l’organisme, doivent d’abord être dégradés en
molécules simples, les nutriments. Il existe deux grandes
familles de nutriments : les nutriments énergétiques,
encore appelés macronutriments (glucides, lipides,
protéines), et les nutriments non énergétiques ou
micronutriments, qui comprennent les minéraux et
vitamines. Les macronutriments permettent de fournir
l’énergie nécessaire à la resynthèse indispensable de
l’ATP cellulaire (en particuliers glucides et acides gras),
mais peuvent aussi jouer un rôle structural au niveau des
tissus (acides aminés et acides gras). Un équilibre
d’apport doit être respecté entre ces macronutiments et
chez le sujet modérément actif, non-sportif, un régime
équilibré se caractérise par un apport énergétique total
quotidien reposant sur 50 % à 55 % de glucides, 30 % à
35 % de lipides et 10 % à 15 % de protéines. Les micronutriments
tiennent quant à eux une place importante
pour assurer l’équilibre électrolytique ou pour assurer la
coactivation de systèmes enzymatiques complexes.
L’énergie mécanique permettant le mouvement provient
de la transformation de l’énergie chimique contenue
dans la molécule d’ATP. Les réserves en ATP dans le
muscle étant très limitées, sa resynthèse permanente est
assurée par différentes voies biochimiques utilisant soit
le glucose, les acides gras, ou de manière beaucoup
plus accessoire, quelques acides aminés. Par ailleurs,
en raison du faible rendement énergétique du muscle et
de la forte production de chaleur au cours de l’exercice,
l’un des objectifs des règles nutritionnelles qui
sont communément édictées repose sur la compensation
des pertes hydrominérales engendrées par la sueur.
Les recommandations d’apports sont à envisager en
fonction du type d’activité physique et on a pour habitude
de séparer les exercices de longue durée (type marche
avec port de charge, en terrain varié), des exercices de
force ou de puissance (déplacement rapide sur de courtes
distances avec de lourdes charges).
V. ACTIVITÉS PHYSIQUES DE LONGUE DURÉE.
Les principales questions posées pour ce type d’activité
physique concernent le maintien de la disponibilité
en substrats énergétiques sur une longue durée et de
l’équilibre hydrominéral.
A) MAINTIEN DU STATUT ÉNERGÉTIQUE.
Au plan énergétique, les exercices de longue durée,
type marche prolongée avec port de charges, sollicitent
de façon majoritaire la voie aérobie; cette filière métabolique
utilise des substrats provenant de l’alimentation
(majoritairement glucides et lipides, les acides aminés
dérivés des protéines n’intervenant que pour moins de
10 % de l’énergie totale utilisée). Plus l’intensité de
l’exercice est élevée et plus la part des glucides dans la
fourniture d’énergie est importante ; à l’opposé, plus
l’exercice se prolonge et plus son intensité est faible, plus
la part des lipides devient prépondérante (fig. 1).
Les glucides sont mis en réserve sous forme de
glycogène, principalement dans le foie et les muscles; ces
stocks en glycogène sont relativement limités et la
concentration en glycogène varie de 60 à 120g dans le foie
(soit 240 à 500 kcal), et de 250 à 400 g dans les muscles
(soit 1 000 à 1 600 kcal). Dans les conditions normales,
l’épuisement du glycogène musculaire survient
après environ 90 min d’exercice à 75 % des capacités
maximales, ou après 4 heures à 55 % de celles-ci.
Cependant, l’épuisement du glycogène musculaire
n’impose pas l’arrêt du travail musculaire, mais limite
considérablement la capacité de travail maximal (13).
À l’inverse des glucides, les réserves lipidiques de
l’organisme sous forme de triglycérides (principalement
au niveau du tissu adipeux), sont, en théorie, quasiment
illimitées. Cependant, les triglycérides doivent être
dégradés en acides gras pour fournir des substrats utilisés
par voie aérobie, cette mobilisation des lipides au cours de
l’exercice étant dépendante de l’intensité et de la durée de
l’exercice. Bien que présents en grande quantité, les
acides gras ne peuvent pas être utilisés au-delà d’une
certaine puissance de l’exercice (fig. 1).
Figure 1. Utilisation des glucides et des lipides en fonction de l’intensité de
l’activité physique.
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295

Les protéines sont les éléments structuraux les plus
importants de l’organisme. Si la participation du
métabolisme protéique dans la fourniture d’énergie
est relativement faible, elle a des conséquences
fonctionnelles importantes. Au cours des exercices
prolongés, certains acides aminés (dont les acides aminés
branchés, dits à chaîne ramifiée, leucine, isoleucine,
valine) et surtout la leucine sont susceptibles d’être
oxydés pour fournir de l’énergie. Cependant, à la suite de
nombreux débats scientifiques est récemment né un
consensus permettant de conclure que c’est bien la
disponibilité en glucides au cours de l’exercice de longue
durée qui contrôle le niveau d’oxydation des acides
aminés, et que la seule prévention possible de l’oxydation
de ces acides aminés est d’assurer un approvisionnement
régulier en glucose pendant l’exercice. Ceci ne peut
que souligner de nouveau le rôle important joué par la
disponibilité en substrats glucidiques dans l’orientation
du métabolisme à l’exercice.
B) STATUT HYDRIQUE.
La production énergétique s’accompagne d’une production
de chaleur proportionnelle à l’intensité de l’exercice,
qui si elle était stockée, serait suffisante pour augmenter
la température corporelle de 1 °C toutes les 5 à 7 minutes;
une telle augmentation continue de la température interne
au cours de l’exercice est prévenue grâce à l’efficacité des
réponses thermorégulatrices (fig. 2). Si l’évaporation
de la sueur est le moyen thermolytique de loin le plus
efficace, la sudation est également coûteuse pour les
liquides de l’organisme. Compte tenu des effets délétères
de la déshydratation sur la performance physique,
particulièrement au cours des exercices sous-maximaux
prolongés, l’hydratation revêt une importance
primordiale, non seulement dans la perspective de
pouvoir prolonger l’activité physique, mais surtout dans
le but de réduire les risques de survenue d’accidents
souvent graves tels que le coup de chaleur d’exercice.
Pour de brèves périodes d’exercice (1 h à 2 h), on peut
estimer que le débit sudoral maximal est de l’ordre de 1,5
à 1,8 l.h -1 , et dans des conditions extrêmes, il a été rapporté
qu’il pouvait atteindre jusqu’à 3,7 l.h -1 ! Le débit sudoral
dépend en premier lieu de l’élévation de la température
corporelle, laquelle est fonction de l’intensité relative de
l’exercice et des conditions climatiques ambiantes
(température d’air, humidité relative, vitesse du vent),
et d’autre part de caractéristiques intrinsèques de
l’individu comme le niveau d’entraînement physique
et d’acclimatement à la chaleur. L’entraînement physique
d’une part et l’acclimatement à la chaleur d’autre
part abaissent la température-seuil de déclenchement
de la sudation, ce qui permet un moindre stockage de
chaleur dès le début de l’exercice. L’individu entraîné
et/ou acclimaté à la chaleur est donc encore plus exposé
au risque de déshydratation.
L’efficacité de l’hydratation repose d’abord sur la
sollicitation du comportement dipsique, c'est-à-dire
l’acte de boire. Il précède les deux étapes du processus
digestif que sont la vidange gastrique et l’absorption
intestinale. Une véritable stratégie d’hydratation doit
avoir pour but d’optimiser chacune de ces étapes
potentiellement limitantes:
– favoriser la prise de boisson en améliorant par exemple
la palatabilité des boissons (14). Les caractéristiques
organoleptiques de la boisson telles que sa turbidité, sa
couleur, son odeur, sa température et son goût ont des
effets sensoriels et peuvent accroître la prise de boisson
(fig. 3);
Figure 3. Effets de la température et de l’arôme sur la prise spontanée de
boisson : 1, eau fraîche (15 °C) et aromatisée ; 2, eau fraîche ; 3, eau chaude
(40 °C) et aromatisée; 4, eau chaude (16).
Figure 2. Thermorégulation et déshydratation.
– favoriser la vidange gastrique : plusieurs facteurs
peuvent modifier la vitesse d’évacuation gastrique,
parmi lesquels le volume ingéré. L’ingestion unique
d’un important volume de liquide provoque une
296 n. koulmann

vidange gastrique dont la vitesse suit une courbe
semi-exponentielle comportant une phase initiale rapide
et une phase tardive plus lente (15). Cette première phase
d’évacuation rapide ne s’altère pas avec le temps ; c’est
ainsi que lorsque le bolus initial de 560 ml d’une boisson
iso-osmotique est suivi de l’ingestion répétée de 2 ml.kg -1
de poids corporel toutes les 20 minutes, la phase rapide de
vidange gastrique est retrouvée au cours du temps (16)
(fig. 4). Par contre, l’ingestion répétée de grands volumes
à intervalles de temps rapprochés augmente la fréquence
des douleurs abdominales liées à la distension aiguë de
l’estomac (15), ce qui souligne l’importance d’essayer
ces stratégies de réhydratation à l’entraînement, afin
d’optimiser le volume des apports tout en conservant
le confort gastrique.
Figure 4. Vitesse de vidange gastrique suivant 2 modes d’administration de la
boisson: une ingestion unique (8 ml.kg-1) ou suivie de l’ingestion répétée d’un
volume de 2 ml.kg-1 toutes les 20 minutes (26).
L’ingestion de boissons dont la concentration en glucose
excède 2,5 g.100 ml -1 ralentit la vitesse de vidange
gastrique ; par rapport à ces solutions, l’eau reste la
boisson qui est évacuée le plus rapidement (17). L’osmolarité
de la boisson ingérée semble donc limiter la
disponibilité en eau de l’organisme. La température de la
boisson joue un rôle plus modeste; la vitesse de vidange
de l’estomac augmente lorsque la température des
boissons baisse, et il paraît judicieux de conseiller
la consommation de boissons fraîches entre 10 °C et
15 °C, qui pourront participer au refroidissement interne
de l’organisme et être agréablement rafraîchissantes ;
favoriser l’absorption intestinale : l’absorption
hydrique nette au niveau jéjunal est favorisée par les
solutions hypotoniques ou isotoniques de glucides
(hydrates de carbone) comprenant ou non des électrolytes
(18). Il existe au niveau intestinal une coopération étroite
entre les transports de glucose, de sodium et l’absorption
d’eau. En effet, l’association glucose-sodium entraîne
une absorption hydrique accrue par rapport à l’eau
seule ou surtout à une solution de chlorure de sodium
isotonique dépourvue de glucides.
C) RECOMMANDATIONS PRATIQUES
D’APPORT EN EAU ET EN MACRONU-
TRIMENTS.
Dans une population de sujets entraînés, comme c’est le
cas pour des fantassins de compagnies de combat, il est
préconisé d’augmenter la ration en glucides à 55% à 60%
de l’apport calorique total ; les glucides ont en effet un
rôle déterminant pour les performances physiques et le
recul du seuil de la fatigue. Cette augmentation de la part
des glucides se fera au détriment de la part des lipides
qui diminue à 25 % à 30 %, la part des protéines devant
être préservée en raison de leur rôle structural. L’apport
énergétique pendant l’activité physique doit être
accompagné d’apports hydriques adaptés, la boisson
servant de vecteur aux apports glucidiques. On peut
proposer des recommandations nutritionnelles en
fonction de la phase de réalisation de l’activité physique.
1. Phase de préparation.
Le but des apports alimentaires est d’optimiser les
réserves en énergie stockées dans l’organisme sous forme
de glycogène, et le niveau d’hydratation. L’exercice doit
donc être abordé dans un parfait état de normohydratation.
Celui-ci peut être obtenu par une prise régulière de
boissons, selon l’appétence naturelle, adaptée aux
facteurs climatiques. Au plan énergétique, il est bien
connu que le niveau d’apport quotidien en glucides est
corrélé aux stocks glycogéniques. Plus la consommation
en glucides est élevée et plus les réserves en glycogène
musculaire et hépatique sont importantes. La synthèse
en glycogène semble être pénalisée pour des apports
glucidiques inférieurs à ~300 g.j -1 . Suivant la nature des
épreuves (durée, intensité), les apports en glucides seront
favorisés, pouvant constituer jusqu’à 70 % de l’apport
énergétique total dans les deux jours qui précèdent.
2. Avant le départ.
Il faudra maintenir un statut optimal en eau et en réserves
glucidiques. La prise régulière de petites quantités de
boisson selon l’appétence naturelle doit permettre
d’atteindre cet objectif. La boisson d’attente contiendra
des glucides en qualité étudiée et en quantité raisonnable,
de manière à éviter la survenue d’une hypoglycémie
réactionnelle dans les premières minutes de l’effort,
sans être pour autant hyperosmolaire. Le risque d’hypoglycémie
est lié à une quantité trop importante de glucides
à fort index glycémique dans la boisson consommée
dans les minutes qui précèdent le départ d’une épreuve
sportive. L’ingestion trop importante de glucides avant
l’activité physique élève la glycémie et stimule la
sécrétion d’insuline. Pour éviter la survenue d’une
hypoglycémie réactionnelle en début d’effort, on
utilisera des sucres simples ou complexes à index
glycémique bas (fructose ou polymères de glucose), à
raison de 20-30 g.l -1 de boisson.
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3. Pendant l’exercice.
La soif n’est pas un bon indicateur des besoins en eau :
il faut donc boire avant qu’elle n’apparaisse et plus
qu’elle n’amènerait à le faire. Le volume à ingérer doit
être déterminé individuellement et ajusté à la tolérance de
chacun, en essayant de compenser totalement les pertes
sudorales. Pour cela, celles-ci doivent être estimées à
partir des caractéristiques de l’exercice (intensité, durée),
des conditions environnementales (température
ambiante, humidité relative, charge radiante) et des
facteurs individuels (niveau d’entraînement et d’acclimatement
à la chaleur). Pour favoriser la vidange
gastrique, il apparaît préférable d’ingérer de larges
volumes selon la tolérance individuelle (19).
Si l’effet propre de l’eau apparaît fondamental, l’apport
de glucides pendant l’exercice prolongé peut augmenter
les possibilités d’endurance (20) ou la capacité de
travail maximal dans les suites de cet exercice (21). La
concentration en glucides de la boisson sera déterminée
en fonction du but à atteindre : il n’existe pas de boisson
de l’effort dont la composition soit adaptée à tous les
types de sport, et à toutes les conditions climatiques.
Lorsque l’apport énergétique sera privilégié (épreuves de
longue durée en climat modéré, sans déperdition
hydrique importante), il faudra choisir une boisson à
concentration relativement élevée en hydrates de
carbone, mais essentiellement à base de sucrose, maltose
ou maltodextrines de façon à garder l’osmolarité
inférieure à 400 mosml.l -1 (60-80 g.l -1 ). À l’inverse, si la
priorité est donnée à l’apport en eau (épreuves en
ambiance climatique chaude pour lesquelles la vidange
gastrique devra être rapide), la boisson devra être le plus
isoosmolaire possible et comporter 20 à 40 g.l -1 de
glucides (fig. 5). L’adjonction d’une faible quantité de
chlorure de sodium (1,2 g.l -1 ) a un effet favorable sur le
Figure 5. Modélisation du choix de la composition de la boisson en fonction des
conditions ambiantes. La partie supérieure de la figure concerne les apports
d’hydrates de carbone (CHO), tandis que la partie inférieure concerne
l’ingestion d’eau. En ambiance chaude, la partie gauche de la figure indique
qu’il faut privilégier l’ingestion d’eau, avec de faibles concentrations
d’hydrates de carbone. Plus l’ambiance est fraîche, plus il faut se déplacer vers
la partie droite de la figure, et diminuer l’apport en eau tout en augmentant la
concentration en hydrates de carbone, de façon à favoriser les apports
énergétiques.
maintien du volume plasmatique, ce qui permet de limiter
la dérive de la fréquence cardiaque et de la température
interne au cours d’un exercice prolongé en ambiance
chaude (22). Pour des activités physiques qui n’excédent
pas 6 h, il n’est pas indispensable de compenser les pertes
sodées sudorales ; par contre pour des activités de très
longue durée, la supplémentation sodée est indispensable
pour éviter les risques d’hyponatrémie de dilution
(1,7 à 2,9 g.l -1 NaCl) (19).
4. En période de récupération.
Il est parfois délicat de restaurer intégralement son capital
hydrique affecté par l’exercice prolongé. La boisson de
réhydratation après l’effort devrait contenir des quantités
modérées de sodium, au moins de l’ordre de 50 mmol.l -1 ,
et un peu de potassium. Pour compenser les pertes
urinaires inévitables, le volume de boisson consommée
doit être plus important que le volume des pertes
sudorales et représenter environ 150 % de celles-ci (23).
L’ingestion de tablettes de sel est totalement à prohiber,
en raison de l’hypertonicité qu’elles entraîneraient
dans la lumière intestinale, conduisant à l’augmentation
des sécrétions digestives et la survenue possible de
troubles digestifs. L’apport de glucides au cours de la
récupération, quelle que soit leur forme, liquide ou
solide, est absolument nécessaire pour optimiser la
resynthèse du glycogène utilisé pendant l’exercice (24).
Les aliments ou boissons conseillés comporteront
des glucides à index glycémique élevé ou modéré, pour
privilégier la réponse insulinique et le stockage des
glucides sous forme de glycogène.
VI. EXERCICES DE FORCE.
Au cours des sports de force, les recommandations
d’apports en eau et macronutriments sont justifiées
par des impératifs énergétiques et plastiques. La pratique
des exercices de force sollicite une masse musculaire
importante, dans un contexte énergétique de dépendance
vis-à-vis du glucose, puisqu’ils sont a prioriintenses et de
courte durée, même s’ils sont répétés. Les performances
dans ce type d’exercice vont donc être fortement
dépendantes des réserves musculaires en glycogène. De
plus, les exercices de force sont le plus souvent réalisés en
salle, dans un environnement climatique qui incite à
veiller strictement aux apports hydriques. Ces points
d’intérêt ont été abordés dans les paragraphes précédents
et ne présentent pas de particularité propre pour les sports
de force (ou pour les exercices de musculation) ; nous
insisterons par contre ici sur une autre particularité de la
pratique régulière de ces exercices, celle du métabolisme
des protéines.
Les pratiquants réguliers des sports de force (sports de
combat, arts martiaux, culturistes, haltérophiles, etc.)
consomment d’importantes quantités de composés
azotés (protéines totales, hydrolysats de protéines,
mélanges d’acides aminés). Ils admettent sans
réserve que l’apport en excès de protéines alimentaires
ou d’acides aminés est un facteur favorable au
298 n. koulmann

développement de la masse musculaire et à
l’amélioration des performances du muscle (25, 26). La
controverse qui existe autour des effets des apports élevés
en protéines alimentaires sur la masse musculaire
est toujours d’actualité et justifie une mise au point.
A) PARTICULARITÉS DU MÉTABOLISME DES
PROTÉINES CHEZ L’ATHLÈTE DE FORCE.
Le développement de la masse musculaire, habituel
dans ces disciplines sportives, est le bilan de l’équilibre
existant entre protéolyse et protéosynthèse. Dès l’arrêt
d’un exercice de force, on observe une augmentation
des synthèses protéiques spécifiquement musculaires
(27), parallèle à une augmentation des dégradations en
protéines structurales (28). L’augmentation des synthèses
protéiques observée dans ces conditions est toujours
beaucoup plus importante que celle de la protéolyse, ce
qui suggère que l’exercice en force induit bien une
augmentation de la masse protéique. L’exercice en force
augmente donc les synthèses protéiques principalement
dans la phase de récupération précoce, ce qui permet de
conclure que la disponibilité locale en acides aminés est
importante pendant cette période afin de permettre la
construction protéique.
Les glucides jouent un rôle important dans l’état du bilan
azoté en récupération d’un exercice de force; le bilan azoté
est en effet amélioré par la consommation de glucides
pendant la phase de récupération d’un exercice de force, ce
qui conduit à conclure que les glucides majorent les effets
anabolisants propres de l’exercice (29).
La réduction des apports alimentaires en protéines est un
facteur connu de retard de croissance, et d’installation
d’une amyotrophie généralisée. La question posée par les
sportifs de force est de savoir si, à l’inverse, l’enrichissement
de la ration alimentaire en protéines est susceptible
d’induire une augmentation de la masse musculaire.
L’entraînement en force a des effets propres, bien connus,
sur le développement de la masse musculaire, qui
relèvent de différents mécanismes; un déséquilibre entre
les synthèses et les dégradations s’instaure rapidement,
au profit des synthèses. Assez tôt, après le début de
l’entraînement, on observe une augmentation des
concentrations plasmatiques de nombreuses hormones
anabolisantes: hormone de croissance (GH), Insulin-like
growth factor-1 (IGF-1), augmentation du rapport
testostérone/cortisol.
L’insuline joue un rôle important dans le contrôle du
taux de renouvellement des protéines musculaires, en
réduisant d’une part la dégradation des protéines, en
stimulant d’autre part la production d’hormones
anabolisantes comme la GH et l’IGF-1. Cependant, la
réduction de la protéolyse par l’insuline a pour
conséquence indirecte de réduire la disponibilité en
acides aminés, ce qui ne représente pas un facteur
favorable aux synthèses. Malgré tout, la présence
d’insuline est indispensable à la stimulation de
l’accrétion protéique observée au décours des exercices
de force (30). En revanche, sans exercice associé,
l’insuline n’a pas de conséquence majeure sur les
synthèses protéiques. L’insuline semble donc jouer un
rôle physiologique important dans l’explication de l’effet
anabolisant de ce type d’exercice.
Toutes ces données permettent de mettre en exergue
les influences et les synergies qui existent entre
disponibilité en acides aminés, GH, insuline et IGFs. Il
est indispensable d’assurer un approvisionnement
régulier en acides aminés indispensables afin de répondre
aux besoins liés à la stimulation des synthèses protéiques
au cours de la phase de récupération d’exercices de force.
B) APPORTS EN PROTÉINES ALIMENTAIRES
ET GAIN DE MASSE MUSCULAIRE.
Si l’ensemble des données expérimentales va dans le sens
d’une augmentation des besoins en protéines, il apparaît à
l’évidence que tous les sportifs qui veulent développer
leur masse musculaire (haltérophiles, culturistes)
en consomment régulièrement des quantités très
supérieures à celles recommandées pour équilibrer
le bilan azoté. Il s’agit donc de savoir si augmenter
la disponibilité en acides aminés libres permet de
maximiser le gain de masse musculaire attendu à
l’entraînement en force.
Les conséquences de l’apport protéique en excès et
de l’entraînement en force sur la masse musculaire
sont toujours très controversées. Le bilan azoté maintenu
largement positif par des apports alimentaires adéquats,
a des effets assez débattus sur le gain de masse
musculaire, qui a été trouvé favorisé (31), ou nonaffecté
(32). Il semble en fait exister un plafonnement
de l’augmentation des synthèses protéiques musculaires
induite par l’apport alimentaire, alors que les acides
aminés provenant des protéines alimentaires consommées
en excès sont soit oxydés soit éliminés (fig. 6). Il
n’existe donc pas de relation linéaire entre apport
protéique et anabolisme musculaire et le gain de
masse musculaire à l’entraînement en force n’est pas
proportionnel aux apports.
Ainsi, alors que la disponibilité en acides aminés est
indispensable au développement du muscle, il semble
exister une limite au-delà de laquelle les acides aminés en
excès sont oxydés. Par ailleurs, aucun travail scientifique
sérieux n’a permis à ce jour de démontrer que l’apport en
excès d’acides aminés spécifiques a des effets majeurs
sur la production d’hormones anabolisantes et sur la
croissance de la masse musculaire à l’entraînement.
C) BESOINS EN PROTÉINES DU SPORTIF DE
FORCE.
La pratique d’un entraînement en force nécessite des
apports azotés très supérieurs au minimum d’apport
recommandé pour l’adulte sédentaire selon les normes
américaines (0,83 g.kg -1 .j -1 ). Bien que le besoin en
protéines varie en fonction de multiples facteurs, il peut
être évalué à 1,33 g.kg -1 .j -1 chez le sportif de force. En
milieu sportif, les restrictions de l’apport énergétique
sont connues pour affecter le métabolisme des protéines
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299

Figure 6. Évaluation des synthèses protéiques totales de l’organisme (A) et de l’oxydation de la leucine (B) chez des athlètes entraînés dans un sport de force et soumis
à un régime à faible apport en protéines (0,9 g.kg-1/j-1), modéré (1,4 g.kg-1/j-1) et élevé (2,4 g.kg-1/j-1), différence avec les mesures réalisées pour faible apport en
protéines, P < 0,05 (31).
et l’équilibre du bilan azoté ne peut alors être obtenu
qu’en augmentant les protéines dans la ration (33). De
telles situations sont fréquentes en milieu militaire,
surtout dans les périodes d’instruction de jeunes recrues,
ou dans les situations opérationnelles pour les troupes
spéciales. La réduction de la ration alimentaire conduit à
surveiller les apports en protéines qui devront représenter
un pourcentage important de l’apport énergétique
total (supérieur à 20 %).
Les recommandations d’apport en protéines doivent être
envisagées sous les angles quantitatif et qualitatif. Chez
les athlètes confirmés dans ces disciplines, et pour qui la
masse musculaire doit être entretenue, les apports
protéiques suffisants pour équilibrer le bilan azoté
peuvent être estimés entre 1,3 et 1,5 g.kg -1 .j -1 . Cet apport
dit de sécurité, est indicatif pour des protéines à
haute valeur nutritionnelle, prenant en compte leur
digestibilité et leur valeur biologique (ovalbumine,
protéines du lactosérum, lactalbumine).
Chez les sujets régulièrement entraînés cherchant à
développer leur masse musculaire, on peut concevoir
l’intérêt à augmenter la disponibilité locale en acides
aminés. Dans ces conditions particulières, des apports
protéiques alimentaires variant de 1,8 à 2,0 g.kg -1 .j -1
peuvent alors être proposés. Ces valeurs correspondent à
un apport optimal pour les performances musculaires
dans le cadre de disciplines dont la masse musculaire
constitue un des déterminants de la performance.
VII. APPORTS EN MICRONUTRIMENTS.
Les vitamines, minéraux et oligo-éléments constituent la
catégorie des micronutriments. Toutes ces substances
sont présentes en faible quantité dans l’organisme mais
sont essentielles à de nombreuses fonctions physiologiques
comme la contraction musculaire, le trafic et la
transmission des informations neuronales, la réparation
des tissus lésés. Un régime équilibré se doit d’apporter
une certaine quantité de ces substances qui sont
nécessaires au bon fonctionnement cellulaire. Les minéraux
sont classiquement différenciés des oligo-éléments
par leur concentration dans l’organisme. Un minéral est
présent dans des quantités qui excèdent 1/10000 du poids
corporel, alors que les oligo-éléments sont, en général,
présents dans des quantités dix fois moindres.
Par souci de concision, seules les particularités des
micronutriments impliqués dans les systèmes de défense
contre les espèces radicalaires de l’oxygène seront
évoquées ici. Les espèces radicalaires de l’oxygène, ou
radicaux libres sont des composés à demi-vie courte ;
cependant leur production excessive comporte un risque
certain d’oxydation des acides gras entrant dans la
constitution des phospholipides membranaires (34).
Puisque la mitochondrie est une source majeure de
production de radicaux libres, l’activité physique
représente une situation à risque au regard de la formation
de ces espèces biochimiques instables.
Au cours de l’évolution, les organismes biologiques ont
développé des systèmes de défense sophistiqués pour
neutraliser les effets délétères des espèces réactives
dérivées de l’oxygène. Ce sont principalement les
enzymes anti-oxydantes Superoxydes dismutases
(SOD), capables d’éliminer l’anion superoxyde, les
catalases à cofacteur fer et les glutathion-peroxydases à
cofacteur sélénium (GPx). On peut distinguer les SOD
à manganèse (localisées dans les mitochondries), des
superoxydes dismutases à cuivre et zinc (localisées
dans le cytosol). La qualité de l’apport alimentaire est
susceptible de jouer ici un rôle important par l’apport
de ces métaux cofacteurs enzymatiques. Il existe
d’autres systèmes de défense dont l’efficacité dépend
principalement de l’apport alimentaire (vitamines
et oligo-éléments) ; ces piégeurs de radicaux libres
lipophiles incluent la vitamine E, les caroténoïdes, tel le
ß-carotène, le lycopène, la lutéine et la vitamine C. Il est
donc important de concevoir que l’état des défenses
300 n. koulmann

anti-oxydantes dépend en partie des apports alimentaires
en certaines vitamines (A, C, E) et en cofacteurs
d’enzymes antiradicalaires (Mn, Se, Cu).
À l’exercice, la production de radicaux libres relève
principalement de deux types de mécanismes, l’un
dépendant de l’augmentation importante de la
consommation d’oxygène, l’autre relevant de processus
d’ischémie-reperfusion de certains tissus. Au plan
expérimental, l’augmentation de la production de
radicaux libres à l’exercice chez l’homme, a été mise
en évidence à la fois de manière directe par résonance
spectroscopique (35) (fig. 7), et de manière indirecte
depuis plus longtemps, grâce au dosage des marqueurs
biochimiques du stress oxydatif. Le développement
d’un stress oxydatif à l’exercice est d’autant plus évident
que l’épreuve est d’intensité élevée et le sujet peu
entraîné. En revanche, chez les sujets entraînés, il semble
que l’exposition répétée à une augmentation de la
production de radicaux libres du fait d’une pratique
régulière conduit l’organisme à développer ses systèmes
de défenses anti-oxydantes pour l’aider à lutter contre
une attaque radicalaire.
L’apport exogène en vitamine E participe à la prévention
des effets délétères des radicaux libres produits lors d’un
exercice physique, en particulier sur le développement de
lésions des membranes cellulaires. L’association de
plusieurs anti-oxydants (vitamines E et C) conduirait
également à cet effet bénéfique, bien qu’aucune étude
n’ait permis d’évaluer la synergie ou potentialisation
d’une telle association. En revanche, l’hypothèse d’effets
ergogènes des composés anti-oxydants ne repose sur
aucune preuve expérimentale. La population militaire
semble présenter des facteurs de risque au regard
d’une altération du statut anti-oxydant, compte tenu de
l’inadéquation entre les besoins élevés et la relative
pauvreté des apports alimentaires, principalement en
cas d’utilisation prolongée de rations de combat préconditionnées.
Dans ces conditions et pour toutes
les circonstances associées à une augmentation
de production d’espèces réactives de l’oxygène, la mise
en place d’une supplémentation en vitamines et
oligo-éléments est justifiée.
VIII. CONCLUSION.
À l’instar de la pratique des activités sportives, les
activités physiques militaires posent un certain
nombre de problèmes nutritionnels. La préparation
de raids, de marches commando, de déplacements
de longue durée en zone accidentée avec port de
charges, justifient des apports glucidiques adaptés.
L’hydratation nécessaire pendant la phase de déplacement
devrait reposer sur des boissons comportant des
suppléments glucidiques. Par ailleurs, les apports en
protéines devraient être surveillés chez les militaires
réalisant des travaux de force. Certaines circonstances
justifient la mise en place de suppléments anti-oxydants.
Toutes ces stratégies nutritionnelles qui reposent sur
des bases expérimentales solides ne sont cependant pas
de mise en œuvre facile, surtout en contexte opérationnel.
C’est pourquoi ces règles nutritionnelles sont que
très rarement appliquées sur le terrain.
D
O
S
S
I
E
R
Figure 7. Aspect de spectres de résonance électronique de spin, recueillis dans le sérum de sujets avant et après réalisation d’un exercice sur bicyclette ergométrique (A).
Quantification des spectres et concentrations plasmatiques de malondialdéhyde et de peroxydes lipidiques (B). Les valeurs sont des moyennes ± écart-type de la
moyenne. Différence avec les valeurs de repos, # P < 0,05; $P < 0,001 (1).
recommandations nutritionnelles à l’entraînement physique
301

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302 n. koulmann

Dossier nutrition
PROBLÈMES NUTRITIONNELS POSÉS PAR LA PRATIQUE DE
L’ACTIVITÉ PHYSIQUE EN ALTITUDE
Applications au milieu militaire
N. SIMLER, N. KOULMANN, A.-X. BIGARD
RÉSUMÉ
L’exposition prolongée à l’altitude de troupes déployées
en région montagneuse pose un certain nombre de
problèmes qui justifient un suivi nutritionnel adapté. Un
amaigrissement est de mise au cours de l’exposition
prolongée à l’altitude, en fonction de l’importance de
l’hypoxie et de la durée du séjour. La déshydratation et
les transferts de fluides entre compartiments liquidiens
expliquent en partie la perte de poids, mais la perte de
poids est essentiellement liée à une anorexie dépendante
de l’hypoxie et aggravée lorsque les conditions de
l’environnement deviennent défavorables (froid,
inconfort, faible diversité des aliments, etc.). La perte de
poids en altitude ne peut qu’avoir des effets adverses sur
les performances physiques et mentales, les conseils
nutritionnels doivent s’attacher à limiter l’importance de
cet amaigrissement. Il convient, cependant, de
reconnaître que ces conseils nutritionnels sont très
difficilement applicables pour des troupes en contexte
opérationnel.
Mots-clés : Amaigrissement. Amyotrophie. Hypoxie.
Performances physiques.
ABSTRACT
SPECIFIC ISSUES RELATED TO NUTRITION AT
ALTITUDE: RELEVANCE FOR MILITARY FORCES.
Prolonged exposure of soldiers in mountain regions
raises a number of issues that justify a nutritional
monitoring. A loss of body weight is currently reported
during altitude exposure, according to the intensity of
hypoxia and the duration of exposure. Dehydration and
shifts in fluid compartments partly account for the loss of
body weight. However, the body weight loss is mainly
related to a decrease in food intake induced by hypoxia
per se, and enhanced by negative environmental factors
such as cold, lack of comfort, low food diversity and
palatability. This loss in body weight has many adverse
effects on both physical and mental performances. The
aim of the nutritional monitoring is to minimize the
effects of body weight loss. However, application of
specific nutritional recommendations clearly is difficult
in the field under operational conditions.
Keywords: Body weight loss. Hypoxia. Loss of muscle
mass. Physical performance.
(Médecine et Armées, 2007, 35, 4, 303-309)
D
O
S
S
I
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I. INTRODUCTION.
Les caractéristiques d’emploi des forces ont considérablement
évolué ces dernières années. Les forces terrestres
doivent être projetables en n’importe quel endroit
du monde, ce dans des délais assez courts ; quel que soit
le théâtre d’opérations considéré, les combattants
doivent être rapidement opérationnels et être aptes à
remplir leur mission. De nombreux exemples récents
démontrent la multiplicité des contextes d’engagement et
la possibilité pour les troupes, d’avoir à opérer en altitude.
À cet égard, une bonne connaissance des contraintes
spécifiques de l’altitude et de ses effets adverses doit
N. SIMLER, ingénieur d’études et de fabrication. N. KOULMANN, médecin en
chef, praticien certifié. A.-X. BIGARD, médecin chef des services, professeur
agrégé du Val-de-Grâce.
Correspondance: A.-X. BIGARD, Département des facteurs humains, CRSSA, BP
87, 38702 La Tronche Cedex.
permettre au médecin d’unité d’adapter les règles
générales de nutrition à cet environnement, et de
contribuer au maintien de l’état de santé du personnel
et de son efficience. C’est pourquoi cet article est
destiné à faire le point des effets de l’exposition à
l’altitude sur les apports alimentaires ; l’accent sera
porté sur les principaux messages susceptibles de
contribuer au maintien du statut nutritionnel dans des
limites acceptables.
L’altitude représente un environnement défini par la
combinaison de multiples contraintes dont l’hypoxie, le
froid, l’hygrométrie de l’air ambiant, etc. L’exposition
à l’altitude, qu’elle soit aiguë ou prolongée, induit le
développement de réponses adaptatives dont la finalité
est de compenser la chute brutale de la pression partielle
d’oxygène, conséquence directe de la baisse de la
pression barométrique locale. Toutes ces réactions
adaptatives entrent dans un large cadre de réponses
médecine et armées, 2007, 35, 4 303

coordonnées, développées pour faire face à l’exposition
à l’altitude ; ces réponses sont reconnues sous le terme
générique de réactions d’acclimatation.
Cependant, les contraintes spécifiques de l’environnement
altitude (principalement l’hypoxie), comme
certaines des réponses adaptatives sont susceptibles
d’avoir des effets secondaires néfastes pour la santé et/ou
délétères pour les performances sportives. C’est le cas de
l’amyotrophie qui est de mise dès lors que l’organisme est
exposé de manière prolongée à l’altitude, réponse qui
peut être considérée comme adaptative ; cependant,
cette perte de masse musculaire contribue à la baisse
des performances aérobies maximales, mais surtout à
l’altération des performances musculaires locales à type
de développement de force ou de couple. De plus, on sait
depuis de très nombreuses années que l’exposition
prolongée à l’altitude est à l’origine de perturbations
importantes du comportement nutritionnel et de la prise
alimentaire. Toutes ces altérations affectent notablement
les performances physiques, ce qui permet d’envisager
une baisse notable des capacités opérationnelles
de combattants déployés pour plusieurs jours en zone
de montagne ; dans ces conditions, les objectifs du
suivi nutritionnel peuvent avoir deux orientations
complémentaires : d’une part, limiter l’importance de
l’amaigrissement et de la perte de masse maigre et d’autre
part, assurer au mieux le maintien des performances.
II. ALTITUDE ET AMAIGRISSEMENT.
On sait, depuis de très nombreuses années, que
l’exposition à l’altitude entraîne un amaigrissement
important et des altérations profondes de la composition
corporelle (1-4). La collecte de données, pendant
des expéditions en haute montagne, a permis de considérablement
améliorer nos connaissances dans ce domaine.
A) IMPORTANCE DE L’AMAIGRISSEMENT EN
ALTITUDE.
Les résultats de l’expédition médicale américaine
à l’Éverest en 1981 avaient déjà clairement identifié
ce problème important. Au cours de cette étude, les
grimpeurs tous nés en basse altitude rapportaient en
moyenne un amaigrissement de 2 kg au cours de la
marche d’approche, de l’altitude de 1 000 m jusqu’au
camp de base situé à 5 400 m (tab. I) (1). La perte de
poids augmente avec la durée de l’exposition et les
sujets ont, en moyenne, perdu 6 kg après avoir gravi
le sommet. Des données très similaires ont été obtenues
dans d’autres situations d’exposition prolongée à
l’altitude dans le cadre d’expéditions himalayennes (2, 3).
Les sujets perdent ainsi entre 4 % et 8 % de leur poids
corporel au décours de séjours de six à huit semaines
en altitude (tab. I).
Cependant, les conditions de vie sur le terrain sont
extrêmement déstabilisantes pour l’équilibre du
comportement alimentaire, en particulier par le
manque de confort et par les perturbations des habitudes
alimentaires liées aux conditions locales. C’est pourquoi
Tableau I. Amaigrissement et évolution de la masse grasse au cours de deux
expéditions himalayennes. Les valeurs sont des moyennes ± écart-type.
Différence avec les valeurs de basse altitude, (a), P < 0,001; (b), P < 0,05; (1, 2).
Guilland et Klepping,
1985 (8)
Basse altitude
Arrivée au camp de base
Après 1 semaine au camp
de base
Après l'ascension du
sommet
Boyer et Blume, 1984 (1)
Basse altitude
Arrivée au camp de base
Après l'ascension du
sommet
Poids corporel
(kg)
69,1 ± 2,6
68,5 ± 2,9
68,4 ± 2,8
65,1 ± 2,1 (b)
74,6 ± 1,9
72,7 ± 2,2 (b)
68,7 ± 2,1 (a)
Masse grasse
(%)
17,0 ± 0,8
17,7 ± 0,7
15,6 ± 1,1
13,7 ± 1,2 (a)
20,2 ± 1,4
18,4 ± 1,1 (a)
16,9 ± 1 (a)
les conséquences spécifiques de l’hypoxie sur le poids
et la composition corporelle ont aussi été évaluées au
cours de séjours prolongés en chambres hypobares. Une
première étude a permis de reproduire l’ascension
de l’Éverest dans de parfaites conditions de confort
thermique et de disponibilité en aliments occidentaux (5).
Au cours de leur séjour de 40 jours en chambre hypobare,
les sujets ont perdu en moyenne 7,5 kg, ce qui correspond
à une perte de 9 % de leur poids corporel. Comme on
pouvait le penser, l’importance de l’amaigrissement était
fonction du niveau de l’altitude atteinte. Plus récemment,
une autre simulation de l’ascension de l’Éverest sur
une période de 31 jours a entraîné un amaigrissement de
5 kg en moyenne de l’ensemble des participants (4).
Jusqu’à des altitudes moyennes (3 000 m), l’importance
de l’amaigrissement est très liée à la masse grasse initiale;
cependant, nul n’est à l’abri de l’amaigrissement,
même si ce sont les sujets les plus gras qui sont appelés à
perdre le plus de poids (1).
B) ALTÉRATIONS DE LA COMPOSITION
CORPORELLE.
L’amaigrissement est associé à de profondes modifications
de la composition corporelle. Dès l’exposition
à l’altitude, c’est essentiellement la masse grasse qui
rend compte de la perte de poids corporel: 60% de la perte
de poids corporel est expliquée par la perte de masse
grasse (1). Au cours des expéditions himalayennes, une
baisse de 1,5 % à 3 % de la masse grasse est rapportée
pendant toute la période de la marche d’approche et du
séjour au camp de base (~5 000 m) (tab. II) (1, 2). Pour ces
altitudes, la perte de masse grasse permet d’expliquer
304 n. simler

Tableau II. Performances au cours d'un test de Wingate sur bicyclette
ergométrique, avant et après un régime de restriction d'apport énergétique.
Les sujets consomment en moyenne 2200 kcal/j, soit une réduction de 30 % de
leur apport énergétique de base. Les sujets consomment une ration équilibrée
en type de macronutriments (h-N), ou enrichie en hydrates de carbone (h-
CHO). Les valeurs sont des moyennes ± écart-type. Différence avec les valeurs
mesurées avant le début de la supplémentation; *, P < 0,05; $, P < 0,01; (19).
Puissance totale
(Nm)
Pic de puissance
(Nm/s)
Puissance moyenne
(Nm/s)
Vitesse de fatigue
(Nm/s/s)
Groupe h-CHO
Groupe h-N
avant après avant après
19 147
± 1 141
790 ± 55
638 ± 38
14,2 ± 1,6
19 211
± 1 121
802 ± 52
640 ± 37
15,0 ± 1,4
21 379
± 945
928 ± 37
712 ± 31
18,4 ± 2,2
20 005
± 889 *
898 ± 45 $
667 ± 38*
18,5 ± 2,6
60 % de la perte de poids, le reste étant lié aux pertes
en eau et en masse maigre (6).
Dès lors que l’on s’élève en altitude, la part prise par
la masse maigre dans la perte de poids augmente, et
inversement pour la masse grasse (fig. 1) (1, 2, 5). Dans
ce cas, la perte de masse grasse ne permet de rendre
compte que de 30 % de la perte totale de poids corporel.
La perte de masse maigre qui devient prépondérante
quand on s’élève en altitude, peut être liée à une perte
en eau ou à une réelle attrition du pool de protéines.
Indéniablement, la perte en eau joue un rôle important
dans la diminution de la masse maigre (6). Il existe,
en effet, à l’hypoxie, un transfert de fluides, du secteur
intracellulaire vers le secteur extracellulaire, qui explique
partiellement la baisse de la masse maigre. Cette
déshydratation intracellulaire peut être majorée par
une mauvaise hygiène hydrique et par une mauvaise
hydratation au cours des activités physiques. Si les
perturbations nutritionnelles liées à l’environnement, à
l’absence de confort, à la faible palatabilité des aliments
deviennent un problème majeur, l’amyotrophie vraie,
avec perte de la masse protéique, rend compte de
la presque totalité de la perte de masse maigre. Dans
des conditions assez précaires, des pertes de masse
musculaire atteignant 15 % des valeurs initiales ont
pu être estimées en imagerie médicale (7).
C) CAUSES DE L’AMAIGRISSEMENT.
Les raisons pour lesquelles les sujets perdent du poids en
altitude restent débattues ; on peut évoquer un déséquilibre
de la balance énergétique, une déshydratation,
une malabsorption de certains macronutriments, mais
surtout une réduction importante et très reproductible
de la prise alimentaire.
Anorexie d’altitude. Une baisse de 35 % à 40 % de la prise
alimentaire a été rapportée au cours de séjours prolongés
en altitude, en particulier au niveau des camps de base
d’expéditions himalayennes (~5 000 m) (2). La réduction
de l’apport calorique s’aggrave notablement lors des
séjours dans les camps à plus haute altitude. Cependant,
l’exposition à l’altitude est associée à de multiples
facteurs susceptibles de perturber la prise alimentaire :
le froid, le stress, l’inconfort de l’environnement,
les perturbations des habitudes et des choix alimentaires,
mais aussi et peut être surtout le niveau d’activité
physique qui contribue à négativer l’équilibre
énergétique (8). Ainsi, il n’est pas aisé d’identifier
l’origine exacte de cette anorexie pourtant très
reproductible en altitude.
Mais les expositions prolongées en chambre hypobare,
qui permettent de limiter l’impact de tous ces facteurs et
d’isoler les effets propres de la baisse de la disponibilité
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Figure 1. Variations du rapport surface musculaire/surface osseuse (A), et du rapport surface de la graisse sous-cutanée/surface osseuse au niveau du bras et de la cuisse
chez des sujets ayant séjourné 40 jours en chambre hypobare au cours de l’expérimentation Éverest II (B). Les valeurs sont des moyennes ± écart-type. Différence avec
les valeurs mesurées avant le séjour en chambre hypobare, $, P < 0,005; $$, P < 0,001 (5).
problèmes nutritionnels posés par la pratique de l’activité physique en altitude
305

en oxygène dans l’air ambiant, ont permis de confirmer
que l’hypoxie en elle-même jouait un rôle important
dans la réduction de la prise alimentaire spontanée (4, 5).
La baisse de la prise alimentaire est dépendante de
l’altitude simulée, et varie de -11 % au niveau du camp
de base, à -54 % à l’altitude de l’Éverest (fig. 2). Les
résultats de cette expérimentation venaient confirmer
que l’anorexie, largement rapportée au cours de séjours
en altitude (1-3), était principalement liée à des
effets propres de l’hypoxie. Cette diminution des apports
caloriques contribue à négativer la balance énergétique,
malgré une faible baisse des dépenses énergétiques
de base (en dehors des dépenses liées à l’activité physique,
qui sont le plus souvent augmentées) (fig. 2). Ce
déséquilibre de la balance énergétique explique en
grande partie l’amaigrissement qui est observé de
manière reproductible dans ces conditions.
Les mécanismes à l’origine de l’anorexie d’altitude
restent encore à ce jour très discutés. Le produit du
gène Ob, la leptine, est connu pour avoir des effets
anorexigènes marqués (9) ; c’est pourquoi l’évolution
de la leptine plasmatique a été mesurée chez des
grimpeurs exposés à l’altitude. Des concentrations
élevées de leptine ont été retrouvées dans le plasma de
sujets exposés pour une courte durée à l’altitude (10).
Cette augmentation de la leptine pourrait expliquer
la perte d’appétit initiale. Cependant, des études
récentes conduites sur modèle animal ne permettent pas
de confirmer que la leptine puisse jouer un rôle important
pour expliquer la réduction de la prise alimentaire en
altitude (11). D’autres hypothèses sont actuellement
avancées qui permettent de suggérer qu’une hyperglycémie
réactionnelle initiale contribue à rendre compte
de l’anorexie importante observée dès l’exposition aiguë
à l’altitude (12).
Autres causes de l’amaigrissement. Les pertes en eau,
majorées en altitude (pertes principalement aggravées
par la perspiration respiratoire, surtout à l’exercice),
contribuent à déséquilibrer la balance hydrique. Les
Figure 2. Dépense et apports énergétiques pour différentes altitudes simulées
en chambre hypobare. L’apport énergétique est comparé à celui évalué en
normoxie. Différence avec les valeurs mesurées avant le séjour en chambre
hypobare, *, P < 0,01 pour l’apport énergétique total; #, P < 0,01 pour l’apport
énergétique correspondant à chacun des repas (4).
conditions de terrain sont telles que les apports hydriques
sont naturellement réduits, ce qui conduit à attribuer
un rôle à la déshydratation dans la perte de poids observée
en altitude. La malabsorption des macronutriments a
aussi été évoquée pour expliquer l’amaigrissement ;
il ne semble pas que l’absorption intestinale des
graisses, des hydrates de carbone ou des acides
aminés soit suffisamment affectée par l’altitude pour
expliquer l’amaigrissement.
III. AUTRES EFFETS DE L’ALTITUDE SUR LE
COMPORTEMENT ALIMENTAIRE.
Parallèlement à la baisse des apports énergétiques,
l’altitude est à l’origine de perturbations de la fréquence
et de la taille des repas. Le comportement alimentaire des
sujets évolue: ils consomment plus souvent et de faibles
quantités d’aliments (13). La fréquence des prises
alimentaires augmente alors que le contenu des repas
(ou collations) diminue.
Les effets de l’hypoxie sur les préférences alimentaires
restent encore très débattus : on a longtemps pensé que
l’exposition à l’altitude induisait une préférence pour les
hydrates de carbone (ou glucides). C’est ainsi que
l’apport énergétique sous forme de glucides augmente de
42 % à 55 % au niveau de la mer, à 52 % à 63 % au cours
d’une expédition himalayenne (1). Cependant, les
enquêtes réalisées au cours d’une simulation d’ascension
de l’Éverest n’ont pas permis de confirmer cette
préférence lorsque les sujets ont un large choix de plats
occidentaux et variés (5). Il est logique de penser que
c’est essentiellement parce que les plats composés de
sucres lents sont faciles à préparer et que les suppléments
contenant des sucres à saveur sucrée sont plus agréables à
consommer que la part des glucides dans l’alimentation
est augmentée. Par ailleurs, les alpinistes ont conscience
de l’importance des hydrates de carbone pour les
performances physiques, l’ensemble expliquant que
dans les conditions de terrain, les glucides sont
consommés en quantité plus importante que les lipides.
IV. CONSEILS NUTRITIONNELS.
Le suivi nutritionnel de troupes engagées dans une
opération de plusieurs jours en altitude doit être orienté
dans deux principales directions : minimiser les effets
de l’hypoxie sur le poids corporel et la masse musculaire
et prévenir les effets secondaires de l’hypoxie qui
affectent le maintien des capacités opérationnelles.
A) LIMITER L’IMPACT DE L’ALTITUDE SUR
L’ANOREXIE, L’AMAIGRISSEMENT ET LA
PERTE DE LA MASSE MUSCULAIRE.
L’impact de l’altitude peut être minoré soit en privilégiant
la consommation spontanée des aliments, soit en
favorisant l’apport de composés azotés.
Favoriser la prise alimentaire spontanée. Comme nous
venons de l’évoquer, la réduction spontanée de
306 n. simler

la consommation alimentaire en altitude est en
grande partie liée à des effets directs de l’hypoxie sur les
mécanismes biologiques de contrôle de la prise
d’aliments. Cependant, les facteurs d’environnement,
l’inconfort de la situation, l’altération fréquente des
propriétés organoleptiques des aliments contribuent
aussi à expliquer l’anorexie (3, 5, 8). Dans ces conditions,
l’exposition prolongée à l’hypoxie chez des sujets actifs
devant se déplacer par leurs propres moyens, en terrain
varié, est associée à une négativation de la balance
énergétique ; l’équilibre sera d’autant plus affecté que
les dépenses seront élevées, en particulier par l’exercice
qui est pratiquement de mise dans cette situation
d’environnement. C’est tout particulièrement vrai pour
des troupes déployées en montagne dont le mode de
déplacement est la marche, associée au port de lourdes
charges. Compte tenu de la réduction fréquente des
apports alimentaires, le déséquilibre de la balance
énergétique a été considéré comme une conséquence
incontournable de l’altitude (8). L’un des premiers
moyens de limiter l’impact de l’altitude sur la prise
alimentaire est de privilégier la consommation en
améliorant les qualités des repas et les propriétés
organoleptiques des aliments proposés. L’augmentation
spontanée de l’apport énergétique permet ainsi
de minimiser la perte de poids et de préserver la masse
musculaire (fig. 3) (14, 15). Assurer l’approvisionnement
en aliments aux qualités organoleptiques est une
des clefs du succès de la préservation de la composition
corporelle en altitude ; compte tenu des contraintes
d’approvisionnement sur le terrain, il n’est pas toujours
facile d’assurer une parfaite disponibilité en aliments
palatables. Même si les difficultés sont importantes,
c’est un facteur qui doit toujours être pris en compte,
d’une manière régulière en cas d’activités militaires
sur le terrain, et tout particulièrement lorsque ces activités
se déroulent en altitude.
Favoriser les apports azotés. L’amyotrophie observée au
cours de l’exposition prolongée à l’altitude a été en partie
attribuée à un déséquilibre entre les synthèses et les
dégradations en protéines musculaires. Les synthèses
protéiques peuvent être affectées pour différentes
raisons, et en particulier à la suite d’une baisse de la
disponibilité en composés azotés et acides aminés
essentiels. Afin de tester cette hypothèse, l’intérêt
que pourrait comporter un enrichissement de la ration
en protéines totales sur la protection contre les effets
de l’altitude a été examiné ; en utilisant un modèle
animal validé, nous avons montré que la qualité de
l’apport énergétique et l’augmentation de la ration azotée
n’ont aucun effet sur la baisse du poids corporel et de
la masse musculaire (16).
On a par ailleurs montré qu’un raid à ski de plusieurs jours
en moyenne altitude induisait une diminution de la
concentration plasmatique en acides aminés branchés
(17). Cette observation permettrait d’arguer pour une
baisse de la disponibilité en acides aminés essentiels
affectant les synthèses protéiques. Chez l’homme,
l’enrichissement de la ration alimentaire en acides
D
O
S
S
I
E
R
Figure 3. Balance azotée moyenne, mesurée pendant 3 jours en normoxie (A),
pendant 6 jours en altitude (4300 m) sans augmentation sollicitée de l’apport
énergétique (B), pendant 6 jours en altitude avec augmentation sollicitée de
l’apport énergétique (C) et pendant les 5 derniers jours en altitude avec
augmentation sollicitée de l’apport énergétique (D). Les valeurs sont des
moyennes ± écart-type (14).
Figure 4. Évolution de différentes variables anthropométriques et de
performance après un trek en altitude de 3 semaines, chez des sujets
consommant un supplément en acides aminés branchés ou un placebo (18).
problèmes nutritionnels posés par la pratique de l’activité physique en altitude
307

aminés branchés a permis de confirmer que privilégier
un apport en ce type d’acides aminés permettait de
minimiser la perte de masse musculaire (18) (fig. 4). Ces
données ont cependant été largement controversées par
la suite et méritent encore à ce jour d’être confirmées
avant d’édicter des règles de supplémentation.
B) MINIMISER L’ATTRITION DES
PERFORMANCES ET DES CAPACITÉS
OPÉRATIONNELLES.
Afin d’atteindre cet objectif, l’attention doit être
attirée sur la mise en œuvre de moyens susceptibles
de favoriser les apports alimentaires spontanés,
de proposer des aliments enrichis en macronutriments
essentiels, de surveiller les apports liquidiens
et de lutter contre les effets adverses des espèces
radicalaires de l’oxygène. Ce premier point a été abordé
dans le paragraphe précédent.
Privilégier les apports en macronutriments essentiels.
Il est important dans ces situations de réduction
de l’apport énergétique total, d’évaluer le type de
macronutriment à privilégier, afin de maintenir ou de
minimiser la chute des performances. Pour répondre
à cette question, des sujets sportifs ont été soumis à
un régime restrictif (apport moyen de 2 200 kcal/j),
standard ou enrichi en glucides (hydrates de carbone).
Les effets de cette restriction d’apport énergétique ont
été évalués sur les performances au cours de tests
représentatifs de la puissance musculaire et du
métabolisme anaérobie (tab. II) (19) ; seule la ration
enrichie en glucides permet de maintenir les
performances. Si donc, un type de macronutriment
doit être privilégié dans la ration alimentaire en situation
de déséquilibre de la balance énergétique, ce sont bien
les hydrates de carbone. Force est de convenir qu’une
telle stratégie nutritionnelle est difficilement applicable
en milieu militaire, surtout en contexte opérationnel.
C’est cependant une règle essentielle que d’apporter
des aliments riches en glucides dans ces conditions
d’apport énergétique limité.
Surveiller les apports liquidiens. L’activité physique
en altitude représente une circonstance à risque pour
l’équilibre hydro-électrolytique. En effet, les pertes
hydriques par perspiration pulmonaire sont majorées,
l’air étant beaucoup plus sec que dans les basses altitudes.
Cette perte en eau n’est par directement perçue par
le sujet, ce qui en aggrave le risque. Compte tenu des
conséquences de la déshydratation sur les performances
d’exercices dynamiques ou musculaires, une attention
toute particulière doit être portée sur les apports
liquidiens, ce d’autant que les conditions pratiques
de terrain ne sont pas favorables à la prise spontanée
de boissons (froid, difficulté d’accès à la boisson,
souvent dans un sac à dos, faible disponibilité dans
l’environnement).
Lutte contre les espèces radicalaires de l’oxygène.
La production de radicaux libres de l’oxygène est
majorée, à la fois par l’exercice prolongé, mais aussi
par l’environnement hypoxique. Compte tenu des
risques accrus de peroxydation lipidique, la lutte
contre les espèces radicalaires de l’oxygène devient
une priorité chez l’homme à l’exercice en hypoxie.
L’hypothèse selon laquelle les conséquences du
stress oxydant induit par l’exposition à l’altitude
pouvaient être minimisées par une supplémentation
en vitamine E a été posée (20). Bien que sans effets
directs sur les performances, la supplémentation en
vitamine E a permis dans les conditions d’une expédition
himalayenne de limiter les effets propres de l’hypoxie
chronique sur la concentration d’hydrocarbures
dans les gaz expirés, marqueurs de peroxydation
des structures membranaires. Les quelques travaux
existants confirment donc que la prise de suppléments
antioxydants (vitamines A, C, E ou oligo-éléments)
permet de limiter les effets adverses de radicaux
libres. Cependant, cette supplémentation n’a aucune
conséquence propre sur les performances physiques.
Il est aussi assez difficile de mettre en œuvre une
telle recommandation en milieu militaire alors que
les vivres frais sont souvent absents. Dans ces conditions,
le recours à des suppléments sous forme de gélules
peut être envisagé.
Hémorrhéologie et supplémentation en Acides gras
polyinsaturés (AGPI). Les performances en endurance
sont en grande partie déterminées par la capacité
qu’a l’organisme à distribuer et à utiliser l’oxygène. La
distribution de l’oxygène dépend de la richesse du
débit sanguin local, du réseau capillaire, de la fluidité
sanguine et de la déformabilité des érythrocytes.
Figure 5. Variations de l’index de filtration des érythrocytes chez des sujets
soumis à une supplémentation en acides gras polyinsaturés (AGPI), avant ou
après 1 heure d’un exercice réalisé en normoxie (traits pleins) ou en hypoxie
(3 000 m, traits pointillés). Les valeurs sont des moyennes ± écart-type.
Différence avec les valeurs mesurées en normoxie, * P < 0,05 (21).
308 n. simler

Or, l’exposition prolongée à l’hypoxie induit une
diminution de la déformabilité des globules rouges, ce qui
pénalise leur pénétration dans les capillaires musculaires.
On a alors posé l’hypothèse qu’une supplémentation
en AGPI, connus pour augmenter la déformabilité
membranaire, pouvait minimiser les effets adverses de
l’altitude sur les performances aérobies. Cette hypothèse a
été testée chez l’homme exposé à l’hypoxie en chambre
hypobare (21), et confirmée sur l’évolution des variables
hémorrhéologiques, l’apport en AGPI réduisant la baisse
de la déformabilité érythrocytaire induite par l’hypoxie
(fig. 5). Cette modification des propriétés de déformation
des globules rouges est associée à une augmentation
du contenu membranaire en AGPI de la série n-3.
Cependant, les conséquences exactes de ce type de
supplémentation sur les performances physiques restent
à évaluer avant toute recommandation pratique dans le
cadre d’activités militaires de terrain.
V. CONCLUSION.
En haute montagne, la nutrition joue un rôle déterminant
sur la tolérance à l’hypoxie, sur la réussite sportive et la
victoire sur les sommets. Maintenir un bon niveau
d’apport énergétique est le gage de cette réussite ;
cependant, beaucoup de facteurs liés à l’environnement,
ou propres à l’hypoxie, contribuent à négativer la balance
énergétique et à altérer la masse musculaire. Favoriser la
prise alimentaire spontanée en variant les aliments, en
préservant leurs propriétés organoleptiques et en rendant
l’environnement le plus favorable possible permet de
préserver la masse et les performances musculaires. Au
cours des marches ou des ascensions, il conviendra de
veiller au maintien de la balance hydrique. Enfin, des
études futures devraient évaluer le bénéfice tiré de
supplémentations en acides aminés branchés ou en AGPI
sur le maintien des performances physiques.
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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composition at high altitude. J Appl Physiol 1984 ; 57 : 1 580-5.
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D
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problèmes nutritionnels posés par la pratique de l’activité physique en altitude
309

VIENT DE PARAÎTRE
APPORTS NUTRITIONNELS CONSEILLÉS
POUR LA POPULATION FRANÇAISE
Ambroise MARTIN (coordonnateur)
Les apports nutritionnels conseillés sont des valeurs optimales pour une population, choisies par
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http://www.eminter.fr
© Olivier Merlin / SSA
310

Dossier nutrition
NUTRITION ET PERFORMANCES MENTALES
M. CHENNAOUI, D. GOMEZ-MERINO
RÉSUMÉ
De nombreuses études concernant les effets de la
nutrition sur la performance mentale ont été conduites et
présentent un intérêt majeur dans le domaine militaire.
Cet article présentera les principaux résultats sur les
macronutriments, hydrates de carbone, protéines et
lipides, ainsi que sur la caféine. Il se focalisera sur les
recherches concernant l’intérêt de ces substances dans les
opérations militaires, sur les fonctions cognitives telles
que la vigilance ou les performances mentales. Il apparaît
que les apports en hydrates de carbone augmentent les
performances cognitives chez des militaires soumis à des
activités physiques intenses à niveaux de dépense
énergétique élevés. Concernant les apports en acides
aminés, des effets bénéfiques des apports en tyrosine,
seule ou combinée aux hydrates de carbone, ont été
relevés en terme de prévention des déclins de la
performance mentale et de l’humeur, associés à
différents types de situations stressantes. Le tryptophane
aurait des propriétés hypnotiques qui indirectement
préviendrait le déclin des performances mentales. Enfin,
la caféine possède des effets incontestables sur la
vigilance, et améliore d’autres fonctions cognitives
notamment chez des individus privés de sommeil.
Mots-clés : Acides aminés branchés. Caféine. Humeur.
Hydrate de carbone. Tyrosine. Vigilance.
I. INTRODUCTION.
La consommation des aliments a pour première fonction
de couvrir les besoins physiologiques grâce à leur
contenu nutritionnel. Au-delà de cette fonction, certains
aliments peuvent conférer des bénéfices spécifiques pour
la santé. Plusieurs études ont montré que des apports
nutritionnels ciblés peuvent améliorer la performance
mentale ou la vigilance dans les conditions spécifiques de
certaines activités opérationnelles, dans certains types de
sports à composante cognitive importante et dans les états
de fatigue (1-4). Les principales fonctions altérées sont la
vigilance, l’attention, la précision et la vitesse de réaction,
la précision et la vitesse du traitement de l’information, la
vitesse de résolution d’un conflit perceptif, la perception,
la mémoire (verbale, spatiale, des chiffres) et plusieurs
formes de raisonnement (logique, mathématique,
M. Chennaoui, commandant. D. Gomez-Merino,agent sous contrat.
Correspondance : M. CHENNAOUI, département de physiologie intégrée,
IMASSA, BP 73, 91223 Brétigny sur Orge Cedex.
ABSTRACT
NUTRITION AND MENTAL PERFORMANCE.
Many studies devoted to examine the effects of nutrition
on mental and cognitive performance clearly are have a
relevance for sustaining soldiers in the field and are of
interest for physicians in Army. The aim of the present
paper is to discuss the main effects of macronutrients,
carbohydrates, proteins and lipids, as well as caffeine on
vigilance, mental and cognitive performance. Results
show that carbohydrate intake improve cognitive
performance in soldiers submitted to physical exercise of
high intensity associated with high levels of energy
expenditure. Moreover, tyrosine administration, alone or
associated with carbohydrate, has been shown to prevent
the decrease in mood and mental performance associated
with stressful environment. Some results suggested that
Tryptophan could prevent the decline of mental
performance under specific environmental conditions.
Caffeine is known to sustain vigilance and to improve
cognitive performance, especially in subjects with sleep
deprivation.
Keywords: Branched-chain amino acids. Carbohydrate.
Caffeine. Mood. Tyrosine. Vigilance.
(Médecine et Armées, 2007, 35, 4, 311-318)
abstrait) (5). De nombreuses expérimentations sur les
mécanismes biologiques et les aspects comportementaux
soutenant les effets de certains types de nutriments ont été
réalisés sur l’animal.
Le cerveau est un organe élaboré et fonctionnant à partir
de substances, obligatoirement puisées, pour nombre
d’entre elles, dans l’alimentation : hydrates de carbone,
protéines, lipides, vitamines, minéraux, oligo-éléments
(fer, magnésium, sélénium, iode, cuivre, zinc, manganèse…).
Il est prioritaire dans son approvisionnement
à partir des aliments (6). Bien que protégé par la
barrière hémato-encéphalique, le cerveau a besoin des
aliments. Certaines carences alimentaires peuvent ainsi
altérer le maintien des structures cérébrales, et donc le
fonctionnement cérébral. En dehors de cette notion de
carence alimentaire, une équipe de chercheurs
américains a montré qu’un entraînement militaire type
« commando » de 53 heures, associant restriction des
apports alimentaires et du sommeil, dans des conditions
thermiques variant de 19 °C à 31 °C, diminue de façon
marquée les performances cognitives et augmente la
D
O
S
S
I
E
R
médecine et armées, 2007, 35, 4 311

fatigue (7). Ces chercheurs ont mis en place une batterie
de tests donnant des informations sur des fonctions
cognitives simples telles que le temps de réaction et la
vigilance, et aussi sur des fonctions plus complexes telles
que l’attention, la mémoire et le raisonnement. Une
recherche du laboratoire a montré des altérations
spécifiques à la mémoire lors d’un entraînement type
« commando » de quatre semaines présentant des
similitudes avec l’expérimentation précédemment citée,
s’agissant des contraintes subies par l’organisme (8).
L’objectif de cet article est de faire le point sur les
principaux nutriments qui influencent la performance
mentale dans des situations telles que les opérations
militaires, les environnements extrêmes, les sports
d’équipe ou les états de fatigue du sportif.
II. PERFORMANCE MENTALE.
Un grand nombre de tâches mentales ou cognitives pourraient
potentiellement être affectées par l’alimentation
(9). En pratique, des tests de fonctionnement mental ont
été utilisés dans la recherche d’effets alimentaires. Par
ailleurs, toute recherche s’intéressant aux effets d’un
macro ou micronutriment spécifique sur la performance
mentale devrait être conduite dans l’idéal en double
aveugle et inclure un placebo.
En ce qui concerne les tests utilisés pour la performance
mentale, certaines études mettent en place des batteries
de tests permettant d’accéder à plusieurs fonctions
cognitives alors que d’autres se centrent sur une fonction
particulière, par exemple la mémoire. Les tests et
batteries de tests d’appréciation des différentes fonctions
cognitives sont nombreux. Ils peuvent être spécifiques de
la fonction à étudier : attention, mémoire, vigilance…
Quels qu’ils soient, leur utilisation et leur interprétation
dépendent de règles bien définies qu’il est nécessaire
de respecter. En effet, la plupart des résultats dits
contradictoires observés dans la littérature viennent d’un
suivi de procédures différentes ou d’un environnement
mal contrôlé. Dans les études, ces tests peuvent être
réalisés seuls ou en association avec d’autres tests comme
les échelles analogiques visuelles ou le seuil de fréquence
critique de fusion (Critical flicker fusion ou CFF), ou
d’autres mesures électrophysiologiques, notamment la
mesure des potentiels évoqués, visuels, auditifs,… et
l’électroencéphalogramme (EEG).
III. GLUCOSE ET PERFORMANCES
MENTALES.
Le cerveau exige de l’énergie en permanence et sans
à coups, jour et nuit, c’est-à-dire du « carburant »
(approximativement cent milligrammes par minute de
glucose) et du « comburant » (l’oxygène). Au repos, le
cerveau adulte, à lui seul, utilise presque 20% de l’énergie
alimentaire consommée et 20 % de l’oxygène respiré. Or,
chez un adulte, le cerveau ne représente qu’environ 2 %
du poids du corps. Il consomme donc, dix fois plus
d’énergie que les autres organes. Selon les recommandations
des nutritionnistes, au moins 50 % de la ration
calorique doit être sous forme de glucides, car le glucose
constitue normalement la seule source d’énergie pour
le cerveau, qui dans certains cas peut toutefois utiliser
les corps cétoniques fabriqués à partir des lipides par le
foie. Étant donné que les neurones sont strictement
dépendants du glucose, et qu’ils n’en ont aucun stock
(sauf une très faible quantité de glycogène dans les
astrocytes), la satisfaction de leurs besoins dépend de son
approvisionnement, donc des apports alimentaires.
Toutes les régions cérébrales ne sont pas également
sensibles à la restriction en glucose. Les régions les plus
profondes anatomiquement sont les plus résistantes
alors que le cortex frontal est le plus susceptible à
l’hypoglycémie. Il est donc logique que les performances
cognitives soient en relation avec le niveau de
glucose dans le sang (10). Après une hypoglycémie, la
récupération des performances cognitives ne suit
pas immédiatement la restauration de la glycémie et la
résolution des symptômes. En 2001, Scholey et coll., (11)
ont montré (i) que le degré de demande cognitive est un
facteur clé de susceptibilité d’effet glucose, (ii) qu’une
période de demande cognitive intense conduit à une
diminution de la glycémie et peut être liée à une
augmentation de la dépense énergétique neuronale. Nybo
et coll., (12) ont montré que l’hypoglycémie induite
par l’exercice prolongé diminue la capture de glucose
par le cerveau, que ceci est associé à une diminution
importante de l’activation volontaire pendant la
contraction musculaire soutenue, et que cette diminution
d’activation ne se manifeste pas en normoglycémie.
Indépendamment du simple approvisionnement
énergétique, le glucose serait efficace sur la mémorisation
en agissant au niveau du système cholinergique. La
synthèse de l’acétylcholine dépend de la disponibilité
en acétyl CoA fourni par le glucose et l’insuline qui
contrôlent l’activité de l’acétylcholine transférase. Un
autre neurotransmetteur lié à l’insuline serait impliqué
dans les effets du glucose sur la mémoire, la sérotonine.
Ce neurotransmetteur est synthétisé à partir du tryptophane,
qui est un acide aminé essentiel (amené
uniquement par l’alimentation), et il est impliqué dans de
nombreuses fonctions centrales dont la mémoire (13), le
sommeil et la prise alimentaire. L’enzyme limitante pour
la synthèse de la sérotonine, la tryptophane hydroxylase,
n’est pas saturée dans les conditions physiologiques
normales ; par conséquent, toute augmentation ou
réduction de la concentration en tryptophane dans le
cerveau induit un accroissement ou une réduction de la
synthèse de sérotonine. L’augmentation de la lipolyse et
de la protéolyse au cours de l’exercice physique prolongé
induirait l’augmentation de l’entrée du tryptophane dans
le cerveau, donc l’augmentation de sérotonine qui a
été proposée comme étant responsable de la fatigue
centrale (14). En 2002, Davis et coll., (15) ont montré que
l’ingestion de glucose diminue le tryptophane circulant,
et ont suggéré que la baisse potentielle de la synthèse de
sérotonine par le glucose, pouvait limiter la fatigue. Les
travaux du laboratoire ont mis en évidence chez l’animal
que des altérations du glucose extracellulaire ont une
influence sur la libération et la re-capture de sérotonine
pendant l’exercice et en récupération (16).
312 m. chennaoui

Chez l’adulte, il a été montré que le glucose (25 à 50 g)
augmente la performance cognitive en particulier dans les
tâches à composante mnésiques et que cet effet est
dépendant de l’âge du sujet et de l’efficacité des processus
de régulation de la glycémie (17). Plusieurs études ont
également montré que, le glucose améliore la mémoire
au cours du vieillissement et au cours de certaines pathologies
neurologiques (sclérose en plaques, syndrome
d’Alzheimer, de Down) (rapport IMASSA, 18).
Les effets du glucose sur la performance mentale chez les
militaires en conditions opérationnelles n’ont que peu été
étudiés. Lieberman et coll., (19) ont évalué les effets de
l’ingestion de boissons contenant des hydrates de carbone
(6 % et 12 %) versus des placebos, sur les performances
cognitives de sujets militaires entraînés soumis à dix
heures d’exercices physiques intenses. Ces auteurs ont
montré que la boisson dosée à 12% d’hydrates de carbone
améliore la vigilance (fig. 1) et l’humeur (les sujets se
sentent moins confus et plus vigoureux) et que les effets
sur la vigilance sont dose dépendant (les résultats
observés avec la boisson à 6% sont intermédiaires entre le
placebo et la boisson à 6 %).
Dans le domaine du sport, plusieurs études ont montré
l’intérêt des apports en glucides pour limiter la fatigue,
donc potentiellement augmenter la vigilance et la
performance, dans les sports d’équipes (3, 20). Ces
auteurs ont montré que l’ingestion de glucides, avant et
pendant un exercice simulant un match de basket,
améliore l’habileté dans l’ensemble des tâches motrices,
le mental et la performance physique. Chez le triathlète,
sportif endurant, Collardeau et coll., (21) ont montré que
l’ingestion de glucides minimise les effets négatifs de
l’exercice prolongé sur les fonctions cognitives, avec une
augmentation de la performance sur des tâches cognitives
complexes après l’exercice.
Figure 1. Évolution de la performance mentale de militaires au cours de dix
heures d’entraînement intense et recevant des boissons contenant des hydrates
de carbone dosées à 6 % ou 12 % ou un placebo. D’après Liebermann et coll.,
2002, (19). Test de vigilance auditive (exprimé en secondes). Moyennes ± SEM.
Les valeurs dans l’axe y sont exprimées en différences par rapport au score
initial déterminé avant l’entraînement.
IV. PROTÉINES ET PERFORMANCES
MENTALES.
Les fonctions cérébrales nécessitent un apport continu
d’acides aminés, en particulier pour la synthèse de
certains neuromédiateurs et de protéines. Il est clair que la
qualité des protéines alimentaires influe sur la nature des
protéines cérébrales. Ainsi, le profil en acides aminés du
milieu extra-cellulaire cérébral est fonction du contenu et
de la nature des protéines alimentaires. Selon Previc
(1999), l’origine de l’intelligence humaine trouverait en
partie sa source dans l’accroissement des systèmes dopaminergiques
(22). De multiples études épidémiologiques
montrent que la malnutrition (à l’extrême : le
kwashiorkor) qui implique un déficit protéique, altère
gravement l’élaboration et le fonctionnement cérébral.
Deux structures cérébrales semblent particulièrement
fragiles, l’hippocampe et l’hypothalamus. La qualité
nutritionnelle des protéines est extrêmement importante:
la présence des acides aminés essentiels (en quantités et
en proportions) détermine leurs valeurs biologiques. En
pratique, comme il n’y a pas de stock de protéines dans
le corps humain en dehors du pool d’acides aminés
circulants, il faut en manger à tous les repas, le lait et les
produits laitiers sont aussi particulièrement précieux.
Le tryptophane libre plasmatique, précurseur de la
sérotonine, pénètre au travers de la barrière hématoencéphalique
au moyen d’un transporteur non-sélectif,
commun avec les Acides aminés branchés (AAB)
(leucine, isoleucine, valine). Le tryptophane entrant
alors en compétition avec ces acides aminés neutres, il a
été suggéré que l’apport exogène d’AAB pouvait limiter
la fatigue d’origine centrale liée à l’exercice physique, en
limitant la synthèse de sérotonine. Une expérimentation
du laboratoire sur l’animal a ainsi montré qu’un apport
de L-Valine, avant un exercice prolongé, empêche,
dans l’hippocampe ventral, l’augmentation des taux
extracellulaires de sérotonine induite par l’exercice (23).
Chez l’homme, Blomstrand et coll., ont montré en 1991
et 1997 l’efficacité des supplémentations en AAB à
limiter les altérations de la performance mentale ou à
diminuer la perception subjective de l’effort. L’étude, de
1991, montre que la performance mentale (test de Stroop)
est améliorée chez des footballeurs par un apport d’AAB
avant un match (24). L’étude, de 1997, montre que la
performance mentale est améliorée et la perception de
l’effort diminuée chez des cyclistes soumis à un exercice
prolongé (25). Par contre, plusieurs études menées en
laboratoire dans des conditions très contrôlées n’ont
pu confirmer ces résultats (26) et il n’existe pas de
données de la littérature dans le domaine des conditions
opérationnelles militaires.
Une des explications potentielles à cette absence
d’effets des AAB sur la performance mentale au cours de
l’exercice physique prolongé, c’est que l’ingestion
d’AAB augmente les concentrations plasmatiques
de l’ammoniaque. L’exercice physique prolongé
augmente lui-même l’ammoniaque plasmatique et
ceci serait amplifié par les apports exogènes d’AAB.
L’hyperammoniémie peut avoir des conséquences sur le
débit sanguin cérébral, le métabolisme énergétique, la
fonction astrocytaire, la transmission synaptique, et la
régulation des plusieurs systèmes de neurotransmission.
Ainsi, l’équipe de Nybo ont montré que l’augmentation
de la capture et l’accumulation d’ammoniaque dans
le cerveau peut induire de la fatigue (27).
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nutrition et performances mentales
313

En milieu militaire, plusieurs études relatent l’intérêt
pour la performance d’un autre acide aminé, la tyrosine,
précurseur dans la synthèse des catécholamines. Aux
États-Unis, une revue de questions du « comité sur la
nutrition militaire » conclue que la tyrosine est un
candidat important pour la performance cognitive en
opérations (Committee on Military Nutrition) (28).
L’augmentation de la neurotransmission catécholaminergique
favoriserait la motivation et la performance
mentale. Alors que les effets sur la performance physique
paraissent limités, il a été montré, en 1992, que la tyrosine
est efficace pour limiter les perturbations de l’humeur
lors d’opérations militaires particulièrement intenses
(au-delà de dix heures) incluant une privation de sommeil
importante et de la fatigue (29). À l’heure actuelle,
plusieurs études semblent indiquer des effets bénéfiques
de la tyrosine afin de minimiser les perturbations
cognitives et comportementales liées à des situations de
stress et notamment en milieu militaire (30-32, 2), en
particulier sur la mémoire (32), notamment au froid (31),
ou sur la vigilance, le temps de réaction, la reconnaissance,
et les comportements d’encodage complexes (2).
Les bases physiologiques supportant les effets bénéfiques
de la tyrosine sont largement attribuables à son rôle
de précurseur dans la synthèse de la noradrénaline et de
la dopamine. Ces neurotransmetteurs jouent un rôle
clé dans les comportements liés au stress et modulent
la réponse centrale au stress. Pendant un stress aigu,
on observe une déplétion des réserves en catécholamines
cérébrales. Sur l’animal, il a été montré que l’administration
avant l’exercice d’amphétamines, d’agonistes
dopaminergiques ou noradrénergiques augmente la
durée de l’effort, ce qui souligne la participation de ces
neurotransmetteurs à la fatigue centrale.
Bien qu’il soit difficile de conclure, quant aux effets
bénéfiques de la tyrosine sur la performance mentale,
l’ensemble des études existant suggèrent qu’elles
préviendraient le déclin des performances lors de
situations stressantes. Les situations stressantes qui
ont été explorées sont: les opérations militaires, le froid,
l’altitude combinée au froid, le chaud (2). Un dernier
acide aminé qui peut potentiellement limiter les
altérations des performances mentales est le tryptophane
et ce par ses propriétés d’induction du sommeil (2).
Une étude militaire a montré que le tryptophane
re-synchronise les rythmes circadiens après un voyage
avec décalage horaire sans altérer certaines performances
cognitives telles que le temps de réaction (33).
V. CAFÉINE ET PERFORMANCES MENTALES.
En conditions opérationnelles, les situations comportant
des privations de sommeil plus ou moins prolongées,
ainsi que des perturbations du rythme veille-sommeil,
sont courantes. En milieu aéronautique, par exemple,
qu’il s’agisse de vols de longue durée, de vols de nuit ou de
décalage horaire (jet-lag), le rythme veille-sommeil est
sans cesse altéré avec très souvent une privation de
sommeil associée. Les signes ou symptômes sont connus,
ils concernent essentiellement les troubles du sommeil
avec asthénie diurne et somnolence, des troubles
de l’humeur, une baisse des performances cognitives et
des performances physiques.
La caféine, substance stimulante et éveillante, est
souvent utilisée, seule ou combinée au glucose, dans
l’alimentation afin de maintenir les niveaux de vigilance,
de mémoire et de performance à l’occasion de privations
partielles de sommeil (34-36).
Aux États-Unis, le comité de recherche sur la nutrition
militaire (Committee on Military Nutrition Research,
F.N.B., Institute of Medicine) (37), qui a étudié l’utilisation
de la caféine durant les opérations militaires, a conclu
que des doses de 100 à 600 mg peuvent maintenir le
rendement cognitif, surtout en cas de privation de
sommeil. Son rapport s’appuie sur les recherches menées
par nombre d’organismes, y compris dans plusieurs
laboratoires militaires, qui montrent que la caféine
améliore presque toujours la vigilance des sujets reposés
et produit des effets plus généralisés sur le rendement
cognitif des sujets privés de sommeil (38-42). Une série
d’études effectuées par Johnson et Merullo, en 2000, au
cours desquelles des militaires non privés de sommeil se
servaient d’un simulateur d’adresse au tir, a démontré que
200mg de caféine amélioraient la vitesse de détection des
cibles sans nuire à la précision du tir au fusil (43). Une de
leurs études a évalué les effets de la caféine sur les
stagiaires nageurs de combat de la marine américaine
durant de longues périodes de stress opérationnel et de
privation de sommeil. Il semblerait que la caféine
améliore la vigilance visuelle, le temps de réaction
décisionnelle et les acquisitions répétées (tests de
connaissances et de mémoire). L’état de fatigue et la
somnolence sont réduits par la caféine (42) (fig. 2).
Cependant, les caractéristiques pharmacocinétiques de la
caféine limitent la portée de ses effets sur le maintien de la
vigilance et de la performance. Ainsi, lors de situations de
travail de nuit, il est observé une augmentation de la
performance, principalement dans les taches de vigilance
visuelle (44), ainsi qu’une augmentation du niveau
d’éveil (45). En général, l’ensemble de la littérature
scientifique confirme l’existence d’un effet éveillant et
stimulant de la caféine, mais cet effet présente un pouvoir
limité en puissance et en durée (46, 47). Cependant,
certaines études montrent une absence d’effet ou des
résultats variables, voir même des effets négatifs tels que
l’apparition d’accoutumance en cas de prise répétée de
caféine (48) ou l’apparition d’un état d’anxiété (49). En
effet, une consommation élevée de caféine comporte des
effets néfastes sur l’organisme. L’administration de
caféine peut causer de l’anxiété ou une perte d’équilibre,
mais ces effets ne semblent se manifester qu’à des doses
plus élevées que celles que l’on absorbe généralement en
s’alimentant (50). On sait par ailleurs que de fortes doses
de caféine ou des formes de caféine à effet prolongé sont
fortement susceptibles de nuire au sommeil (50).
La caféine à libération prolongée (LP) est une nouvelle
forme galénique de caféine produite par la société
Nestlé ® . Cette caféine LP permet un effet pharmacodynamique
optimal pendant l’éveil et sans interférer au
coucher avec l’endormissement (51). Des travaux du
314 m. chennaoui

Figure 2. Effet de la caféine (absorbée une heure avant les essais) sur le
nombre de tirs réussis (maximum 20) et le temps de réaction lors d’une tâche
de vigilance visuelle effectuée à la 73 e heure de la « semaine d’enfer ». Le
rapport entre la dose et l’effet après l’absorption de 300 mg présente une
différence importante avec le placebo. D’après Lieberman et coll., 2002, (42).
département de physiologie à l’Institut de médecine
aérospatiale du Service de santé des armées (IMASSA)
ont eu pour objectif d’évaluer les effets de cette caféine
LP sur la vigilance et les performances au cours d’une
privation prolongée de sommeil de 64 heures. Les
résultats montrent une amélioration des niveaux de
vigilance et des performances cognitives sous caféine à
libération prolongé, lorsque ces paramètres sont dégradés
par la privation de sommeil. Cette caféine LP pourrait
constituer une stratégie d’intervention permettant
d’améliorer l’efficacité des missions durant des
opérations prolongées (52). Pour les activités militaires,
le comité américain de recherche sur la nutrition militaire
a recommandé son emploi pour pallier les déficits
cognitifs lors d’opérations militaires (37).
VI. LIPIDES ET PERFORMANCES MENTALES.
Le cerveau est un organe riche en lipides, dont les seuls
rôles sont de participer aux structures membranaires et
non de stocker ou de produire de l’énergie. Dans le système
nerveux, en moyenne, un acide gras sur trois est polyinsaturé,
donc d’origine obligatoirement alimentaire.
A) BESOIN EN LIPIDES.
L’apport lipidique journalier (tab. I) doit couvrir de 20 %
à 30 % de l’apport calorique total, ce qui représente de
100 à 130 g pour 3 000 Kcal ; il doit avoir deux sources
principales:
– 50 % d’origine animale;
– 50 % d’origine végétale.
Le besoin minimum est lié d’une part au rôle calorique
des lipides (9 Kcal/g) comparé à celui des glucides et des
protéines (4 Kcal/g), d’autre part au rôle plastique dans
la mesure où les lipides complexes sont des composants
de la structure cellulaire. Les apports lipidiques sont
également nécessaires par leurs propriétés organoleptiques
qui participent à la sapidité des aliments.
Par ailleurs, les lipides sont les vecteurs des vitamines
liposolubles. À l’image des protéines et des acides aminés
indispensables, certains acides gras apportés par
l’alimentation ne peuvent être synthétisés au sein de
l’organisme, et peuvent ainsi être étiquetés d’essentiels.
Ces Acides gras poly-insaturés (AGPI) se répartissent
en deux familles distinctes:
– omega 6 (ω6), dont le précurseur est l’acide linoléique;
– omega 3 (ω3), dont le précurseur est l’acide α-
linolénique.
Chez un homme adulte, la consommation totale
de graisses ne doit pas dépasser 80g par jour. Pour couvrir
les besoins en acides gras estérifiés 10 g d’ω6 et 2 g d’ω3
sont recommandés, dans un rapport qu’il est primordial
de respecter : la quantité d’ω6 ne doit pas excéder
cinq fois celle des ω3.
B) STRUCTURE.
Les acides gras sont regroupés par famille en fonction
du nombre d’insaturations qu’ils renferment : les acides
gras saturés ne possédent pas d’insaturation, les acides
gras mono-insaturés en possèdent une, et les acides gras
poly-insaturés (ou AGPI) en possèdent au moins deux.
Dans la famille des ω3, la première insaturation est portée
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Tableau I. Apports nutritionnels journaliers conseillés en lipides, en grammes par jour. D'après Legrand et coll., 2001, (53).
Saturés
Monoinsaturés
18:2
oméga-6
linoléique
18:3
oméga-3
ALA
Poly-insaturés
à longues
chaînes
Dont
DHA
Homme adulte 19,5 49 10 2 0,5 0,12
Femme adulte 16 40 8 1,6 0,4 0,10
Femme enceinte 18 45,5 10 2 1 0,25
Femme qui allaite 20 50 11 2,2 1 0,25
Sujet âgé 15 38 7,5 1,5 0,4 0,10
nutrition et performances mentales
315

Figure 3. Les acides gras oméga-3 parmi les autres acides gras. D’après Bourre
et coll., 2004 (6).
par le 3 e atome de carbone, et dans la famille des ω6, par le
6 e . Le DHA (acide docosahexaénoïque) est le principal
ω3 contenu dans les tissus nerveux (neurones, astrocytes,
cellules gliales et cellules photoréceptrices) fig. 3.
C) RÔLE AU NIVEAU CENTRAL.
Une fois absorbés, ces acides gras sont transformés puis
incorporés dans les membranes du cerveau et de la rétine où
ils y contrôlent des fonctions telles que la vision. D’autres
sont des précurseurs de molécules à action de type
hormonal et régulent des fonctions aussi élémentaires
que la reproduction, la coagulation sanguine, l’inflammation…
Autant de rôles clés qui font qu’un apport
alimentaire suffisant et équilibré en acides gras essentiels
est un élément de première importance pour notre santé.
L’acide linoléique et l’acide alpha-linolénique ont une
particulière importance en nutrition en raison de leur rôle
de précurseur dans la synthèse des prostaglandines, des
prostacyclines et de leucotriènes, et comme constituants
de la structure lipidique des membranes cellulaires (54).
Leur carence en période de développement a de ce fait
de redoutables conséquences. En effet, l’Acide alphalinolénique
(ALA) est le précurseur de l’Acide
docosahexaenoïque (DHA) présent à haute concentration
dans le cerveau et la rétine. Le DHA s’accumule de
façon physiologique et importante dans les membranes
des cellules du cerveau et de la rétine particulièrement
en fin de gestation et dans les premiers mois de la vie, il
intervient dans le développement de la vision chez le
prématuré, mais également chez le nouveau-né à terme
(55). Même si des controverses existent encore de la part
de certaines équipes, quant à la justification d’une
supplémentation systématique en DHA, en complément
de celle de son précurseur l’acide alpha-linolénique dans
les premiers mois de la vie, les possibilités de conversion
acide alpha-linolénique DHA sont limitées en période
néonatale et de ce fait, on s’oriente maintenant vers un
enrichissement des préparations pour nourrissons nés à
terme dans le but d’intervenir sur la composition des
membranes cellulaires du cerveau, sur les fonctions
des neurotransmetteurs et sur le développement
cognitif ; l’effet de cette supplémentation apparaît
particulièrement au niveau des lobes frontaux (55-57).
L’impact positif d’une supplémentation en AGPI sur le
développement du cerveau et ses performances semble
dépasser les premières années de la vie; en complément
d’une réduction des AGPI dans les membranes cellulaires
en cas de carence, la dyslexie, les dyspaxies, le syndrome
d’hyperactivité et le risque d’évolution vers l’autisme
sembleraient plus élevées (58). La meilleure efficacité
d’une supplémentation par les AGPI est donc obtenue si
celle-ci est poursuivie sur une longue période.
Il a été montré lors d’un travail portant sur une même série
d’animaux et couvrant la biochimie, la physico-chimie, la
toxicologie, l’électrophysiologie et le comportement, que
les acides gras peuvent contrôler certaines fonctions
neuro-sensorielles et même des fonctions supérieures,
comme l’apprentissage (6). La carence en ALA provoque
des anomalies dans la composition des divers types
cellulaires et organites du système nerveux (neurones,
astrocytes, oligodendrocytes, myéline, terminaisons
nerveuses, réticulum endoplasmique) et affecte les
neurotransmissions monoaminergiques et cholinergiques.
Leur diminution quantitative dans le cerveau
entraîne une altération du fonctionnement des membranes
(activités d’enzymes, de récepteurs, de transporteurs)
et une plus grande susceptibilité de ces membranes aux
agressions. La fluidité des membranes des terminaisons
nerveuses est perturbée par la carence en ALA et les
activités des isoformes des ATPases sont altérées. Les
altérations comportementales ne touchent pas tous les
tests mais plus particulièrement la mémorisation et
l’habituation (59). Ces résultats ont été, de nombreuses
fois, confirmés sur de multiples modèles (60).
Chez le rat âgé, l’administration d’huile de poisson
augmente la transcription de transthyretine dans cette
structure (61) et diminue le NGF («nerve growth factor»)
(62). Toutefois, l’enrichissement alimentaire seulement
en oméga-3 n’est pas satisfaisant. En effet, un régime
enrichi en huile de poisson favorise l’éveil et l’acquisition
d’un apprentissage chez la souris jeune ; mais, en
revanche, il diminue l’activité motrice et l’apprentissage
chez la souris âgée (63). Cependant, toutes ces
affirmations sont basées sur des modèles animaux pour
lesquels le rôle direct des acides gras saturés sur les
fonctions cérébrales n’a pas été clairement élucidé.
Sur une cohorte néo-zélandaise de sujets âgés de plus de
quinze ans, la perception personnelle d’un meilleur état
de santé mentale et physique est proportionnelle à la
consommation de poisson, donc d’acides gras oméga-3,
qui sont, de ce fait, considérés comme des stabilisateurs
de l’humeur (64). En revanche, en Angleterre, une étude
montre que la consommation de poissons n’améliore pas
l’humeur de personnes dépourvues de dépression (65).
Pour un auteur australien, manger régulièrement des
repas normaux (incluant des oméga-3) et prendre un
petit-déjeuner consistant, améliorent l’humeur et les
performances cognitives (66). Ces acides gras participent
donc à une hygiène générale de vie. Il est prématuré
d’affirmer que les acides gras oméga-3 modulent
l’humeur. Un rapport alimentaire optimal oméga-3/
oméga-6 (égal à cinq) a été défini pour lutter contre le
stress. Il protégerait en particulier contre les altérations
316 m. chennaoui

de l’hippocampe lors des excès de cortisol et de corticostéroïdes
et améliorerait la qualité de la vie de malades
atteints de la maladie d’Alzheimer (67). Le DHA aurait
une activité anti-stress (68). L’absorption de DHA
diminue les tendances agressives chez les jeunes adultes
(69). Il est intéressant de noter que les acides gras
oméga-3 diminueraient la perception de la douleur, en
impliquant directement les processus neuronaux et
gliaux qui génèrent la douleur inflammatoire (70). En
résumé, en dehors de ce qui relève des effets adverses de
carences (au cours du développement, à l’état adulte, chez
le sujet âgé), peu de résultats ont été rapportés concernant
l’intérêt de ces supplémentations spécifiques sur les
performances mentales en situations opérationnelles.
VII. CONCLUSION.
De nombreuses études ont été conduites en milieu militaire
sur les interventions nutritionnelles susceptibles
d’augmenter les performances mentales ou de limiter leurs
altérations. En Europe et aux États-Unis, un intérêt majeur
est porté à la caféine (Committee on Military Nutrition,
Food and Nutrition Board, Institute of Medicine, 2001 ;
Beaumont et coll., 2005). Les données scientifiques
relevant de l’intérêt de la tyrosine sur les performances
mentales, du fait de ses propriétés anti-stress, semblent
potentiellement intéressantes. Des études s’avèrent nécessaires
par rapport à l’intérêt pour la performance mentale
des hydrates de carbone, et des rations alimentaires dont le
rapport hydrates de carbone sur protéines varie.
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318 m. chennaoui

Dossier nutrition
PIEGES DE L’ALIMENTATION MODERNE
M. LEUBA, M.-O. ROUBENNE, J. MOURIÈS, M. BENBIHI, S. CAUSSE, C. DUMONT
RÉSUMÉ
De nos jours, les modifications de notre mode de vie, le
changement des habitudes alimentaires et la tendance à
la surconsommation contribuent à l’augmentation des
maladies cardiovasculaires, de l’obésité et du diabète.
Dans ce contexte actuel de société de consommation, nous
pouvons observer l’amplification du marché des produits
dit « diététiques ». En effet, les industriels offrent des
gammes de plus en plus variées de produits « allégés »,
« enrichis » pour lesquels l’étiquetage n’est pas toujours
clair et peut tromper le consommateur. Face aux
industriels, le ministère et les professionnels de la santé
appellent à la vigilance. Ainsi, des programmes de
prévention, d’information et de réglementation sont mis
en œuvre afin de protéger le consommateur. Il faut
avertir le public que les produits diététiques s’avèrent le
plus souvent inutiles, dans le cadre d’une alimentation
équilibrée et variée. Ils pourraient être éventuellement
bénéfiques pour l’aide au traitement de certaines
pathologies. Cependant, consulter de vrais spécialistes
reste la demande à promouvoir.
Mots-clés : Étiquetage. Maladies métaboliques. Mode de
vie. Produits allégés. Produits enrichis.
I. INTRODUCTION.
Différents paramètres liés à l’évolution de la société
actuelle concourent à l’évolution de nos comportements
et de notre consommation alimentaire:
– les changements socio-économiques, l’amélioration
des connaissances scientifiques en matière de nutrition,
le développement de l’industrie agroalimentaire,
contribuent entre autres facteurs, aux changements
actuels;
– l’abondance des produits alimentaires et leur disponibilité
incite à la consommation voire la surconsommation.
II. MODIFICATIONS DU MODE DE VIE.
« Consommer » fait partie de notre façon de vivre.
M. LEUBA, diététicien. M.-O. ROUBENNE, diététicienne. J. MOURIÈS,
diététicienne. M. BENBIHI, diététicienne. S. CAUSSE, diététicienne. C.
DUMONT, diététicienne.
Correspondance: M. LEUBA, section diététique, HIA Bégin, 69 avenue de Paris,
94160 Saint-Mandé.
ABSTRACT
THE PITFALLS OF MODERN FOOD.
Nowadays the modifications of our lifestyle, the change of
eating habits, and the tendency to overconsumption
contribute to an increasing number of cardiovascular
diseases, obesity and diabetes. In this current context of
consumer society, we can see the development of the
market of “dietetic” products as they are called. The
manufacturers give actually more and more varied
ranges of “enriched” products, whose labelling aren’t
always clear, and can mislead the consumer. Faced with
manufacturers, the government and the professionals of
health call to watchfulness. Thus, prevention,
information, and control programs are drawn up in
order to protect the consumer. The public must be
advised that dietetic products are most of the time
useless, in a varied and balanced diet environment. They
must be helpful for assistance in the treatment of some
diseases. However, the advices of real specialists have to
be promoted.
Keywords: Enriched products. Fat free products.
Labelling. Lifestyle. Metabolic diseases.
(Médecine et Armées, 2007, 35, 4, 319-322)
Ces transformations échappent au contrôle des
consommateurs occidentaux et les aliments perdent ainsi
de leur identité par rapport aux repères traditionnels (1).
On se trouve pris dans un tourbillon de plus en plus
important de désorganisation des habitudes alimentaires:
repas consommé rapidement ou sauté, multiplication de
la restauration type « fast food », grignotages tout au long
de la journée, repas pris à des heures irrégulières au
détriment de ceux pris à domicile en famille.
À l’origine de notre alimentation, les végétaux (céréales,
tubercules, légumes…), le pain et le poisson ont été
progressivement délaissés au profit d’aliments jugés
plus faciles à utiliser et plus appétissants comme les
produits finis, fromages, boissons sucrées, viennoiseries,
pâtisseries, aliments riches en graisses d’origine animale
(acides gras saturés, cholestérol) et en sucres cachés.
La consommation excessive de ces produits enrichis
en graisses et en sucres, associée à une modification de
nos modes de vie (moins d’activité physique, moins
de dépense de thermorégulation…) ont contribué à
l’apparition de déséquilibres nutritionnels et à une plus
grande fréquence des maladies dites de « civilisation »,
D
O
S
S
I
E
R
médecine et armées, 2007, 35, 4 319

tels que l’obésité, les maladies cardiovasculaires
(athérosclérose, dyslipidémie, hypertension artérielle…)
et le diabète (2).
Ces maladies ont des conséquences considérables
en termes de santé publique.
III. CONSÉQUENCES DE L'ALIMENTATION
MODERNE.
Les conséquences de l’alimentation moderne:
– touchant un français sur cinq en 1970, la surcharge
pondérale modérée ou sévère concerne actuellement un
français sur trois. L’obésité atteint de plus en plus de
jeunes : 16 % des enfants de sept ans à neuf ans sont en
surpoids ou obèses, contre 5 %, il y a vingt-cinq ans. Ce
taux augmente de façon alarmante depuis dix ans;
– la prévalence du diabète est estimée à 3,2 % en France,
d’après la fédération internationale du diabète. Cette
maladie est une bombe à retardement, car aujourd’hui,
l’OMS estime à 194 millions le nombre de diabétiques
dans le monde et celui-ci devrait atteindre 333millions en
2025 si aucune mesure n’est prise;
– un adulte sur cinq présente une cholestérolémie
supérieure à 2,5 g/l;
– aujourd’hui, les maladies cardiovasculaires sont la
première cause de mortalité en France.
Toutes ces pathologies ont un coût important pour notre
système de santé.
IV. LA VIGILANCE S'IMPOSE DEVANT LES
PROFITS DU MARKETING.
En 2001, le ministère délégué à la Santé a procédé au
lancement d’un Programme nationale nutrition-santé
(PNNS) pour promouvoir une meilleure alimentation, et
diminuer les facteurs de risque vis-à-vis des pathologies
chroniques (3).
Les industriels de l’agroalimentaire et la restauration
collective sont impliqués dans cette action.
Toutefois, il faut rester très vigilant sur les nouvelles
tendances des industriels car nous sommes dans une
société de «consommation» où chacun cherche à faire du
profit au dépend du consommateur.
Trop de produits sont riches en graisses, sel et sucres et
ceux-ci inondent les rayons des supermarchés. Le
consommateur non averti se laisse facilement duper par
toutes ces propositions.
V. QUE MENTIONNENT LES ÉTIQUETTES ?
Il est difficile d’interpréter l’étiquetage et la meilleure
façon de s’informer sur les produits alimentaires, est
justement de savoir décrypter et interpréter les étiquettes.
La directive CEE/2000/13 du 20 mars 2000 modifiée,
fixe la définition de l’étiquetage et les obligations
générales à respecter (4).
Voici la liste des mentions obligatoires que l’on doit
retrouver sur une étiquette :
– dénomination de vente (nom du produit, ex : yaourt
nature) fixée par la réglementation et indépendante de
la marque de commerce ou de fabrique;
– nom ou raison sociale et adresse du responsable;
– liste des ingrédients classés en ordre décroissant
de poids. Il est possible que les quantités soient exprimées
en pourcentage;
– quantité de certains ingrédients;
– date de durabilité: Date limite de consommation (DLC)
ou Date limite d'utilisation optimale (DLUO);
– quantité nette pour les produits préemballés sauf
exceptions;
– lieu d’origine ou de provenance (si confusion);
– conditions particulières de conservation et d’utilisation;
– titre alcoométrique (boissons alcoolisées de plus de
1,2 %);
– mode d’emploi si nécessaire.
Par contre, la valeur nutritionnelle donnée pour 100 g est
facultative, elle permet de calculer l’apport en glucides,
protides, lipides et en énergie selon la quantité de produit
consommé. La valeur énergétique est exprimée en
kilojoules (kJ unité officielle) et/ou en kilocalories (kcal).
1 kcal = 4,18 kJ.
À côté de toutes ces mentions obligatoires, il existe
différents signes de qualité:
– les Appellations d’origine contrôlée ou AOC;
– les labels;
– les produits issus de l’agriculture biologique.
VI. LES « ALLÉGÉS ».
Il existe depuis les années 60 des produits allégés (lait
et dérivés), mais de nos jours ce marché a pris un essor
considérable (exemple : laitages et desserts allégés
représentent un quart des ventes à ce jour).
Essayons de déjouer les pièges de l’alimentation
moderne, car les industriels ont su détourner la réglementation
sur l’étiquetage pour nous proposer des produits
prétendument « allégés » (5).
On peut rencontrer cinq appellations différentes
concernant « les allégés »:
– « Allégé en…»
Cette appellation correspond à un allègement d’au moins
25 % par rapport au produit normal. Celui-ci doit être
spécifié sans que cela ne change fondamentalement la
nature du produit. (exemple: compote allégée en sucre).
– « Léger »
Ce terme concerne les produits où la comparaison avec un
produit non allégé est impossible (exemple: plat cuisiné à
moins de 250 kcal).
– « Light »
La mention « light » ne signifie pas que le produit est
réellement allégé car il peut être moins riche en un
nutriment (exemple : lipides) mais enrichi en un autre
(exemple: glucides).
Les laitages « light » sont appauvris en lipides, mais
généralement plus riches en glucides, donc plus
caloriques qu’un laitage sucré normal.
320 m. leuba

Même constat pour le chocolat « light » : il est moins
riche en glucides mais enrichi en lipides et donc, aussi
calorique qu’un chocolat classique.
Par contre certaines boissons « light » (orangina light,
coca light, schweppes agrumes light…) sont réellement
sans glucide car le sucre est remplacé par des édulcorants
intenses.
Les trois appellations citées précédemment se définissent
toujours par rapport à un constituant particulier, le plus
souvent glucide, lipide ou les deux.
« Léger » et « Light » sont deux termes non réglementés.
– « Sans sucre »
Selon la réglementation actuelle, cette appellation
est synonyme de « sans saccharose », mais le produit
peut contenir d’autres glucides (fructose, glucose,
polyols, manitol, xylitol, sorbitol…) qui, eux aussi,
sont caloriques.
C’est pourquoi des bonbons « sans sucre » contiennent
jusqu’à 98,8 % de glucides. Ce terme ne doit pas être
confondu avec « sans sucre ajouté». Celui-ci signifie que
le produit n’a subi aucun rajout de sucre. Il est souvent
utilisé pour les jus de fruits, compotes et fruits en
conserve.
– «À teneur réduite en…»
Cette appellation concerne les produits diététiques
destinés à un régime particulier, pour des personnes ayant
une perturbation du métabolisme ou des conditions
physiologiques spécifiques.
Les aliments répondant à cette dénomination sont
soumis à une réglementation particulière. En plus des
informations habituelles indiquées sur toutes les
étiquettes des produits alimentaires, la mention des
apports nutritionnels est obligatoire.
On trouve ces produits dans les rayons diététiques.
En conséquence, soyons vigilant ! Seule une lecture
minutieuse de l’étiquetage nous permettra d’éviter
les pièges (6).
VII. PRODUITS ENRICHIS.
Il existe des produits « enrichis » dont l’utilité n’est
pas toujours reconnue dans le cadre d’une alimentation
équilibrée et variée.
– « Naturellement riche en…»
Concerne un aliment dont la richesse en un composant
(vitamines, minéraux…) est déjà connue et non modifiée
(exemple : lait naturellement riche en calcium et en
ferments lactiques);
– «À teneur garantie en…»
Cette mention assure le maintien de la teneur vitaminique
ou minérale initiale de l’aliment, s’il y a eu des pertes lors
de la fabrication (exemple: beurre allégé à teneur garantie
en vitamine A);
– « Enrichi en…»
Un produit ne peut être enrichi que par des substances
qu’il contient déjà naturellement. Cet enrichissement
sera de 15 % à 40 % par rapport au produit initial.
Les produits enrichis sont aujourd’hui très prisés
par les industriels.
– « Enrichi en ω3 »
Certains aliments sont naturellement riches en Omega 3:
les œufs (en fonction de l’alimentation de la poule),
les poissons gras, les huiles de poissons, les noix, les
huiles végétales (colza, noix, soja, germe de blé) et les
margarines à base de ces huiles. Cependant, on trouve
aussi sur le marché ces même produits et d’autres
(exemple le lait) plus enrichis en ω3.
Cette molécule contribue à la prévention des maladies
cardiovasculaires. Le rapport conseillé entre ω3 et ω6,
pour la population française, est de 1/5, alors qu’il est,
actuellement de 1/19. Il semblerait que ces acides gras
auraient également un rôle dans la lutte contre le stress
et la dépression.
Par conséquent, il semblerait plus judicieux pour une
prévention des maladies cardiovasculaires, de bien
choisir et varier les huiles, les utiliser plutôt crues, et
consommer du poisson gras deux fois par semaine
comme mesures hygiéno-diététiques. Les produits
enrichis en ω3 seront donc utilisés uniquement dans des
régimes bien spécifiques. Aucune étude ne montre
l’utilité d’augmenter ou de surdoser l’apport en ω3;
– « Enrichi en phytostérols ou stérols végétaux »
Les produits enrichis en phytostérols ou stérols végétaux
(margarines, yaourts) sont eux aussi à la mode pour
leur rôle hypocholestérolémiant. Les phytostérols, en
quantité suffisante, vont faire diminuer l’absorption
du cholestérol lors de la digestion et favoriser son
élimination dans les selles. Ils sont naturellement
présents dans les huiles végétales, les céréales complètes,
les fruits et légumes.
L’usage de ces produits enrichis est réservé aux personnes
présentant une hypercholestérolémie avérée ou des
risques cardiovasculaires certains. Ils sont conseillés
sans excès dans le cadre d’un régime, et sont même
déconseillés aux enfants et aux femmes enceintes. On ne
connaît pas les effets d’un surdosage éventuel et la dose
maximale journalière a été fixée à 5 g de phytostérols;
– « Enrichi en fibres, vitamines et minéraux »
Certains produits sont enrichis en fibres, vitamines et
minéraux, tels que les biscuits et céréales. Mais ceux-ci
n’ont pas de véritable intérêt, dans la mesure où ils sont
trop gras et trop sucrés.
De plus, les fibres utilisées pour enrichir sont surtout des
fructo-oligo saccharides ou de l’inuline qui sont faciles
à travailler, peu coûteuses et ont un goût sucré. Mais
elles fermentent très vite dans l’intestin et ont donc un
intérêt limité, contrairement à celles contenues dans les
céréales et les végétaux, qui accélèrent le transit. Il est par
conséquent préférable d’utiliser des fibres variées.
VIII. COMPLÉMENTS ALIMENTAIRES.
En plus des produits enrichis, le consommateur a aussi
libre accès à des gammes de plus en plus variées de
produits de complémentation alimentaire (gélules,
pilules minceur ou anti-âge…). Ceux-ci sont à utiliser
avec prudence. En effet, seuls treize vitamines et quinze
minéraux ont été autorisés par une directive européenne
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pièges de l’alimentation moderne
321

en 2002, les autres substances restant dans le flou du
point de vue de leur réglementation. En 2007, une
autre directive européenne devrait régir l’utilisation
des plantes.
Il existe en parallèle des ventes de ces produits sur Internet
mais qui ne présentent aucune garantie ni sur les
substances, ni sur les quantités ou apports journaliers.
Là encore, il faut agir avec la plus grande prudence (7).
IX. CONCLUSION.
En attendant la nouvelle réglementation européenne
qui devrait voir le jour en 2007, les professionnels de
santé doivent rester vigilants (8).
Leur rôle est de bien expliquer aux patients « l’utilité»
de ces produits, éventuellement bénéfiques dans le cadre
de certaines pathologies.
Seule une lecture attentive de la liste des ingrédients et de
la composition nutritionnelle de l’aliment permet de faire
un choix utile dans le cadre d’une alimentation donnée.
Il ne faut pas diaboliser certains aliments soit disant
trop gras ou trop sucrés.
Mais il faut:
– réapprendre à mieux manger, prendre son temps, être
gastronome, retrouver le goût de l’authenticité, sans
oublier 30 minutes d’activité physique journalière;
– équilibrer ses repas en mangeant généreusement
des légumes et des fruits, consommer un produit laitier
par repas, varier les viandes et les poissons.
En cas de prise de poids, consulter auprès de vrais
spécialistes de la nutrition tels que les diététiciens, avant
d’acheter des produits inefficaces et souvent plus chers.
Nous sommes dans une société de consommation
où le profit est roi.
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Recherche et Nutrition, 23 rue d’Artois, 75008 PARIS.
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3. La santé vient en mangeant, document d’accompagnement du
guide alimentaire pour tous destiné aux professionnels de santé. Ce
guide a été conçu dans le cadre du Programme national nutrition
santé (PNNS).
4. Centre technique agroalimentaire (réglementation de l’étiquetage
alimentaire) : www.adrianor.com
5. Le guide des aliments, santé de 60 millions de consommateurs
avril-mai 2003.
6. Association française de nutrition : www.inra.fr/afn/index.htm
7. Institut national de prévention et d’éducation pour la santé :
www.inpes.santé.fr
8. Ministère de la Santé, de la Famille et des Personnes handicapées :
www.sante.gouv.fr
322 m. leuba

Dossier nutrition
INTÉRÊT DE LA MESURE DU TOUR DE TAILLE POUR LE
DÉPISTAGE DU SYNDROME MÉTABOLIQUE
B. BAUDUCEAU, H. MAYAUDON, É. FONTAN, O. DUPUY, É. VACHEY, C. GARCIA, F. CEPPA, L. BORDIER
RÉSUMÉ
Connue depuis 50 ans, l’entité aujourd’hui dénommée
syndrome métabolique, a fait l’objet de multiples
définitions qui ont amené une certaine confusion et même
une remise en cause de son originalité. Le syndrome
métabolique est étroitement lié à la présence d’une
obésité androïde qui témoigne d’une insulinorésistance et
se situe au confluent de tous les facteurs de risque et aux
avant-postes du diabète de type 2. Son dépistage passe
par la mesure systématique du tour de taille et par son
interprétation directe en tenant compte de l’ethnie
considérée. Cette attitude pragmatique de clinicien évite
les incertitudes générées par les différentes définitions et
apporte plus de nuances que la présence ou non d’un
syndrome métabolique chez un sujet donné. Face à une
obésité androïde, les mesures thérapeutiques non
médicamenteuses sont peu coûteuses et efficaces, mais
sous cette simplicité apparente se cachent des difficultés
de mises en œuvre qui constituent en fait un problème de
société.
Mots-clés : Insulinorésistance. Risque cardiovasculaire.
Syndrome métabolique. Tour de taille.
I. INTRODUCTION.
Depuis plusieurs décennies, de nombreux travaux
ont permis d’isoler les facteurs de risque responsables
de la survenue des accidents cardiovasculaires qui
constituent la cause majeure de morbidité et de mortalité
dans notre pays. Reprenant les travaux de Jean Vague
portant sur l’obésité androïde, Reaven proposa en 1988
d’individualiser sous l’appellation de « syndrome X »
l’association d’une hypertension artérielle, d’une
intolérance aux hydrates de carbone, d’une dyslipidémie
et d’une hyperinsulinémie traduisant un état d’insulinorésistance
(1, 2). Cette entité, désormais dénommée
syndrome métabolique, a bénéficié de multiples
B. BAUDUCEAU, médecin chef des services, professeur agrégé du Val-de-Grâce.
H. MAYAUDON, médecin en chef, professeur agrégé du Val-de-Grâce.
É. FONTAN, pharmacien principal. O. DUPUY, médecin en chef. É. VACHEY,
interne. C. GARCIA, médecin. F. CEPPA, pharmacien en chef. L. BORDIER,
médecin principal.
Correspondance : B. BAUDUCEAU, service d’endocrinologie, HIA Bégin, 69
avenue de Paris, 94160 Saint-Mandé.
ABSTRACT
INTEREST OF WAIST MEASUREMENT IN
DETECTION OF METABOLIC SYNDROME.
The well-known metabolic syndrome has been recognized
for 50 years, but its multiple definitions have led to some
confusion and even doubt about its real nature.
Metabolic syndrome is directly linked to the presence of
android obesity, which indicates insulin resistance and
lies at the root of all risk factors and early indications of
type 2 diabetes. It is diagnosed by systematic
measurements of waist size and its direct interpretation
taking ethnic origin into account. This pragmatic
approach avoids the uncertainties generated by differing
definitions and is more subtle than the presence or
absence of metabolic syndrome in a given patient. Drugfree
treatment of an android obese patient is inexpensive
and effective but this apparently simple approach masks
difficulties of application. These, however, are
sociological problems.
Keywords: Cardiovascular risk. Insulin resistance.
Metabolic syndrome. Waist size.
(Médecine et Armées, 2007, 35, 4, 323-330)
définitions qui ont amené une certaine confusion et même
à une remise en cause de son originalité (3). Bien que ce
syndrome soit aujourd’hui considéré comme une maladie
aux États-Unis (4), sa responsabilité propre, pour certains
auteurs, ne serait pas supérieure à celle des facteurs de
risque qui le composent (5).
Plusieurs questions essentielles demeurent ainsi posées
au clinicien qu’il soit civil, militaire, hospitalier ou
médecin d’unité:
– comment définir le syndrome métabolique?
– quelles sont les conséquences cliniques du syndrome
métabolique?
– comment dépister en pratique le syndrome
métabolique?
– que faire devant un sujet présentant un syndrome
métabolique?
Les réponses à ces différentes interrogations permettront
d’éclairer la conduite médicale dont l’aboutissement
est naturellement d’ordre thérapeutique, qu’elle soit
médicamenteuse ou centrée sur les modifications du
D
O
S
S
I
E
R
médecine et armées, 2007, 35, 4 323

mode de vie. Enfin, la détermination de l’aptitude
est un paramètre qui ne doit pas être négligé.
II. DÉFINIR LE SYNDROME MÉTABOLIQUE.
Appelé aussi syndrome dysmétabolique, syndrome
plurimétabolique ou syndrome d’insulinorésistance, la
dénomination de syndrome métabolique est aujourd’hui
la plus communément admise. Cependant, sous ce nom
générique, la réalité se révèle multiple, conséquence des
différentes définitions du syndrome.
A) DIFFÉRENTES DÉFINITIONS (FIG. 1).
1. Définition de l’ Organisation mondiale de la santé
(OMS) (6).
L’OMS a retenu en 1998 une définition nécessitant une
évaluation de l’insulinorésistance, applicable à
l’ensemble de la population, diabétique ou non (3, 6).
Ainsi, selon cette vision, le syndrome métabolique est axé
sur l’existence d’une intolérance au glucose, d’une
hyperinsulinémie ou d’un diabète, associée au moins à
deux autres anomalies cliniques ou biochimiques.
2. Définition du groupe européen pour l’ étude de
l’insulinorésistance (ÉGIR).
L’année suivante, en 1999, le groupe européen pour
l’étude de l’insulinorésistance (ÉGIR) a proposé une
définition uniquement applicable aux sujets non
diabétiques (7). Cette définition, centrée sur la notion
d’insulinorésistance, impose par conséquent la mesure
systématique de l’insulinémie à jeun. Le syndrome
est attesté par une insulinémie située dans le quartile
supérieur de la population, associée à deux critères
cliniques ou biologiques qui diffèrent de la précédente
définition (7).
3. Définition du National cholesterol education
program (NCEP ATP III).
C’est aux États-Unis, en 2001, que le groupe d’experts
du programme national « cholestérol » s’est attaché à
modifier, en la simplifiant, la définition de l’OMS. Ainsi,
le paramètre « insulinorésistance » disparaît au profit de
la caractérisation du syndrome par l’existence d’au moins
trois de cinq critères d’égale valeur (8). Cette définition
offre l’avantage d’être facilement utilisable en pratique
clinique, puisque les différents critères considérés sont
aisément disponibles. Cependant, la définition originelle
du NCEP n’incluait pas dans ses critères la notion de
traitement, créant ainsi une certaine confusion chez les
sujets parfaitement contrôlés par une thérapeutique
antihypertensive ou hypolipémiante.
4. Définition de l’International diabetes foundation
(IDF).
La dernière définition, proposée en 2005 par l’International
diabetes foundation (IDF), utilise les critères
du NCEP mais place la mesure du tour de taille comme
un paramètre prédominant et incontournable. La
normalité de ce tour de taille est revue à la baisse et est
OMS (1998)
Anomalie glycémique
plus 2 autres critères
ÉGIR (1999)
Insulinémie
plus 2 autres critères
NCEP ATPIII (2001)
3 des 5 critères
IDF (2005)
Critère tour de taille
plus 2 autres critères
Tour de taille
Rapport tour taille/hanche
> 0,90 Homme
> 0,85 femme
ou IMC > 30 Kgm2
> 94 cm Homme
> 80 cm Femme
> 102 cm Homme
> 88 cm Femme
≥ 94 cm Homme
≥ 80 cm Femme
(Europe)
Insulinémie
> Quartile supérieur
des sujets non diabétiques
Triglycérides
≥ 1,50 g/l
> 1,80 g/l ou traitement
≥ 1,50 g/l
> 1,50 g/l ou traitement
HDL Cholestérol
ou
< 0,35 g/l Homme
< 0,39 g/l Femme
ou
< 0,40 g/l ou traitement
< 0,40 g/l Homme
< 0,50 g/l Femme
< 0,40 g/l Homme
< 0,50 g/l Femme
ou traitement
Glycémie
> 1,10 g/l
ou intolérance au glucose
ou insulinorésistance (HOMA)
≥ 1,10 g/l ≥ 1,10 g/l ≥ 1 g/l
TA
≥ 140/90 mmHg
ou traitement
≥ 140/90 mmHg
ou traitement
≥ 130/85 mmHg
≥ 130/85 mmHg
Microalbuminurie
≥ 20 µg/mn ou rapport
microalbuminurie/créatininine`
≥ 30 mg/g
Figure 1. Les différentes définitions du syndrome métabolique.
324 b. bauduceau

adaptée à l’ethnie considérée. La présence de deux
autres critères cliniques et/ou biochimiques est
nécessaire à la définition du syndrome selon l’IDF (9).
B) DIVERGENCES ET LIMITES DES DÉFI-
NITIONS.
Ces différentes définitions conduisent à une certaine
confusion qui complique l’application pratique
du concept « syndrome métabolique » dans l’exercice
quotidien du clinicien. Ainsi, pour un malade donné, la
présence ou non d’un syndrome métabolique varie en
fonction de l’application de l’une ou de l’autre formule
(10). De ce fait, la valeur pronostique du syndrome
métabolique diffère de façon importante ce qui lui ôte
beaucoup de sa pertinence.
Dans la mesure où l’OMS tient pour élément essentiel
la présence d’une anomalie de la régulation du glucose,
les malades ainsi définis, présentent un risque accru
d’évolution vers un diabète de type 2 quand ils ne sont pas
déjà diabétiques. L’inclusion dans le cadre du syndrome
métabolique de sujets diabétiques, comme cela peut se
produire avec la définition de l’IDF, brouille le message
puisque ces malades méritent d’être classés d’emblée
dans le groupe des patients à haut risque cardiovasculaire.
À l’inverse, dans la définition du NCEP, l’anomalie de
régulation du glucose n’est qu’un des éléments servant
à déterminer le syndrome métabolique. De ce fait, tout
stigmate d’insulinorésistance peut être absent chez
un sujet présentant un syndrome métabolique. Cette
définition rend sans doute mieux compte du niveau du
risque cardiovasculaire, bien qu’elle n’intègre pas le
taux du LDL Cholestérol qui en constitue pourtant un
élément majeur.
En dehors de ces différences fondamentales, un certain
nombre de points divergent entre ces différentes
définitions:
– les critères définissant l’obésité ne sont pas identiques
puisque l’OMS propose deux mesures: le rapport tour de
taille sur tour de hanche et le calcul de l’Indice de masse
corporelle (IMC), alors que le NCEP ATPIII, l’ÉGIR et
l’IDF ne retiennent que le tour de taille. Le seuil d’obésité
abdominale est d’ailleurs inférieur pour l’ÉGIR et l’IDF
par rapport à celui du NCEP. L’obésité abdominale qui est
un critère obligatoire du syndrome métabolique pour
l’IDF, a le mérite d’être modulé en fonction des origines
ethniques. En effet, les études épidémiologiques menées
sur les Chinois de Hong Kong montrent bien que le risque
d’Hypertension artérielle (HTA), d’anomalie glycémique
ou d’élévation des triglycérides intervient pour un tour de
taille inférieur à celui des européens (12, 13);
– les critères de normalité des différents paramètres
varient en fonction des définitions que ce soit pour la
pression artérielle ou les différents paramètres
biochimiques;
– la notion de l’existence ou non d’un traitement nécessite
d’être précisée. Toutefois, aucune indication n’est
fournie sur les conséquences dans la caractérisation du
syndrome métabolique d’un traitement hypolipémiant en
ce qui concerne les deux paramètres lipidiques de la
définition IDF. Doit-on considérer qu’un sujet dont le
bilan lipidique est normalisé par un fibrate présente un ou
deux critères de la définition?
– enfin, la définition de l’OMS inclut le dosage de la
microalbuminurie, paramètre rarement évalué chez les
sujets non diabétiques.
Toutes ces remarques montrent bien les incertitudes qui
persistent pour identifier sans ambiguïté le syndrome
métabolique avec des critères facilement utilisables
en pratique quotidienne. En raison de la multiplicité
de ces définitions, les études épidémiologiques sont
difficilement comparables, alors que l’objectif premier
d’une définition du syndrome métabolique est de
permettre un dépistage simple et précoce des sujets à haut
risque cardiovasculaire. Toutes ces considérations ont
ainsi conduit à remettre en cause l’utilité pratique et la
réalité même du syndrome métabolique alors que ses
conséquences en matière de risque cardiovasculaire et de
diabète semblaient solidement établies.
III. IMPORTANCE DU SYNDROME MÉTA-
BOLIQUE: LES RAISONS D’UN DÉPISTAGE.
L’importance du syndrome métabolique en matière
de santé publique tient à deux éléments essentiels
représentés par sa fréquence croissante et par ses
conséquences cliniques.
A) PRÉVALENCE DU SYNDROME MÉTA-
BOLIQUE.
La prévalence du syndrome métabolique diffère selon les
pays, les ethnies et la définition utilisée. Dans l’étude
épidémiologique Third National Health And Nutrition
Examination Survey (NHANES III) conduite de 1988 à
1994 auprès de 8608 individus âgés de plus de 20 ans, la
prévalence globale du syndrome métabolique aux États-
Unis était de 23,9% en utilisant les critères du NCEP et de
25,1 % selon ceux de l’OMS (14, 15). L’apparente
homogénéité représentée par le fait que 86,2 % des participants
avaient ou n’avaient pas de syndrome
métabolique selon les deux définitions, masquait en fait
des différences parfois importantes dans certains
sous-groupes. Ainsi, la prévalence chez les hommes
d’origine afro-américaine était de 24,9 % avec les critères
de l’OMS et de seulement 16,5 % avec ceux du NCEP.
Certaines ethnies comme les sujets d’origine mexicaine
et notamment les femmes étaient particulièrement
touchées. L’importance du syndrome métabolique est
attestée par la majoration très nette de la prévalence du
syndrome métabolique chez les adultes américains qui
est passée de 24,1 % en 1988-1994 à 27 % en 1999-2000.
Ainsi, environ 55 millions de sujets présentaient un
syndrome métabolique aux États-Unis en 2000 (15).
En Europe, le groupe ÉGIR a également mis en évidence
une grande variabilité de la fréquence de ce syndrome en
fonction des populations étudiées et du type de définition
utilisée (16). Ainsi, pour la tranche d’âge de 40 ans à 55
D
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S
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intérêt de la mesure du tour de taille pour le dépistage du syndrome métabolique
325

ans, la prévalence du syndrome métabolique selon
l’OMS varie de 7 % à 36 % chez les hommes et de 5 % à
22% chez les femmes. L’étude DÉCODE a regroupé onze
cohortes d’études prospectives européennes représentant
6156 hommes et 3356 femmes, non diabétiques, âgés de
30 ans à 89 ans, avec un suivi médian de 8,8 ans (17). En
retenant la définition du groupe ÉGIR, après ajustement
sur l’âge, la prévalence du syndrome métabolique était de
15,7 % chez les hommes et de 14,2 % chez les femmes.
En France, nous manquons de données sur la population
générale:
– l’enquête Monica, étude multicentrique réalisée
entre 1995 et 1998 comprenant trois centres (Lille,
Strasbourg et Toulouse) portait sur un peu plus de 1 700
hommes et 1 700 femmes tirés au sort sur les listes
électorales (18). Les résultats montrent que la prévalence
du syndrome métabolique dans la tranche d’âge de
35 ans à 65 ans s’élève à 22,5 % chez l’homme et à 18,5 %
chez les femmes. Ces chiffres cachent une grande
hétérogénéité géographique avec des valeurs presque
deux fois plus élevées dans le Nord que dans le Sud
de la France;
– dans l’étude Données épidémiologiques sur le syndrome
d’insulinorésistance (DÉSIR), 10 % des hommes et 7 %
des femmes avaient un syndrome métabolique dans un
échantillon de 4 293 individus âgés de 30 ans à 64 ans
selon les critères du NCEP (19). Lorsque les traitements
médicamenteux sont inclus dans la définition des
anomalies correspondantes, la fréquence du syndrome
atteint 16 % et 11 %. Cependant, seuls 12 % des hommes
et 8 % des femmes ont eu un syndrome à la fois à l’inclusion
et à trois ans, ce qui correspond à un taux 2,5 fois
plus faible qu’aux États-Unis;
– l’étude ÉPIMIL (Épidémiologique des facteurs de
risque et du syndrome métabolique en milieu militaire)
porte sur une population ciblée de militaires de sexe
masculin de la région parisienne d’âge moyen 38,6 ans ±
8,8 ans. Parmi ces 2 045 sujets, 185 (9 %) présentent
au moins trois des cinq critères du NCEP ATP III et
répondent à la définition du syndrome métabolique (20).
B) CONSÉQUENCES CLINIQUES DU SYN-
DROME MÉTABOLIQUE.
L’objectif principal du concept «syndrome métabolique»
est d’aider à l’identification des sujets présentant
un risque élevé de développer un événement cardiovasculaire
ou un diabète de type 2.
1. Risque cardiovasculaire.
Toutes les études de cohorte ont montré un risque relatif,
important de voir survenir un événement cardiovasculaire
chez les sujets présentant un syndrome métabolique:
– ainsi la Botnia study, regroupant en Finlande, 4 483
sujets âgés de 35 ans à 70 ans, observés pendant 6,9 ans, a
montré que le risque relatif de maladie cardiovasculaire
en rapport avec le syndrome métabolique défini selon
les critères OMS était particulièrement élevé chez
les patients diabétiques. La présence du syndrome
métabolique triple le risque d’événement coronarien
et majore celui de la mortalité cardiovasculaire par
un facteur 1,8 (21);
– l’étude Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor
est une étude prospective, sur 11,6 ans, basée sur
1 209 Finlandais âgés de 42 ans à 60 ans présentant
un syndrome métabolique mais sans antécédent de
maladie cardiaque ou de diabète (22). Cette étude a
montré que la présence du syndrome métabolique
était associée à une augmentation de la mortalité
coronarienne. Ainsi, le risque relatif de mortalité
coronarienne est de 4,26 avec la définition du NCEP
et de 3,32 avec la définition OMS. Le risque cardiovasculaire
absolu de maladie coronarienne conféré par le
syndrome métabolique est important dans cette étude
puisqu’il est de l’ordre de 10 % à 10 ans;
– dans la population américaine représentative de
la NHANES III, le risque relatif d’avoir une atteinte
coronarienne était de 2,07 pour les sujets avec un
syndrome métabolique par la définition du NCEP (23);
– l’étude ARIC concernant une cohorte de 12000 adultes
américains, représentative de la population blanche et
afro-américaine, a montré qu’après un suivi moyen de onze
ans, que quelle que soit l’origine ethnique, le syndrome
métabolique était associé chez les hommes à un risque 1,5
fois plus élevé de développer une maladie coronarienne et
encore plus élevé puisque doublé chez les femmes (24);
– dans la population écossaise de l’étude WOSCOPS
portant sur une cohorte de 6 447 hommes dont le risque
cardiovasculaire absolu à dix ans était de 20 %, le risque
relatif de présenter une atteinte coronarienne était de 1,71
pour les sujets avec un syndrome métabolique défini
selon le NCEP (25);
– plus récemment, dans une étude prospective aux
États-Unis portant sur 6255 sujets de 30 ans à 75 ans dont
54% de femmes, le risque relatif de maladie coronarienne
pour les patients présentant un syndrome métabolique
selon le NCEP était de 2,02 et de 4,19 pour ceux ayant un
antécédent de maladie cardiovasculaire (26);
– enfin, les résultats de la San Antonio Heart study
montrent l’augmentation de la prévalence du syndrome
métabolique entre les années 1979-1982 et 1984-1988 et
permettent d’expliquer la majoration des accidents
vasculaires (27).
En définitive, toutes ces études s’accordent globalement
pour conférer au syndrome métabolique, généralement
défini dans les études disponibles par les critères
du NCEP ATP III, la responsabilité de doubler le
risque cardiovasculaire du sujet qui en est atteint. Ainsi, le
risque absolu conféré par le syndrome métabolique,
compris entre 10 % et 25 % à dix ans selon l’âge du
sujet, est élevé mais moindre que celui en rapport avec le
diabète de type 2.
2. Risque de diabète de type 2.
L’augmentation du risque de diabète n’est pas pour
surprendre chez un sujet présentant un syndrome
métabolique et une obésité abdominale témoignant
d’une insulinorésistance. La définition de l’OMS qui
326 b. bauduceau

inclut une anomalie glycémique, majore indiscutablement
le risque de développer un diabète de type 2. Ainsi
les données de l’étude prospective parisienne, basée
sur une cohorte de 5 042 hommes, montrent que
l’hyperglycémie modérée à jeun est associée de
manière significative à une augmentation de la
prévalence du diabète de type 2 après un suivi médian
de trois ans (28).
Dans l’étude WOSCOPS, les risques de diabète
étaient multipliés par 3,5 en présence d’un syndrome
métabolique selon les critères du NCEP. La présence
de quatre critères sur cinq entraînait une majoration
considérable du risque de diabète. Dans cette même
étude, un taux de CRP supérieur à 3 mg/l était associé
à une augmentation du risque de diabète.
Dans l’étude ÉPIMIL, l’insulinémie et l’index Homa qui
définissent le degré d’insulinorésistance augmentent
régulièrement et significativement avec le nombre de
critères du syndrome métabolique. Ainsi, l’insulinémie
passe de 6,6 ± 4 en l’absence de critère à 20,6 ± 13 mUI/l
en présence de quatre critères. En revanche, si le niveau de
l’insulinosécrétion s’élève un peu dans le même temps,
cette augmentation n’est pas significative montrant bien
l’évolution prévisible vers un diabète de type 2 (fig. 2).
Enfin, différentes enquêtes nationales menées aux
États-Unis démontrent que les sujets présentant
un syndrome métabolique sont sept à neuf fois plus
susceptibles de développer un diabète de type 2 que
les sujets indemnes (29).
IV. COMMENT DÉPISTER EN PRATIQUE LE
SYNDROME MÉTABOLIQUE?
Pour sortir du paradoxe qui résulte de la conjonction de
l’importance en terme de santé publique du syndrome
métabolique et des difficultés de son diagnostic pratique,
force est d’adopter une attitude pragmatique.
L’obésité abdominale paraît associée à une majoration
du risque cardiovasculaire comme le montrait déjà
l’étude prospective parisienne (30). Plus récemment,
J.-P. Desprès définissait le concept de « tour de taille
Figure 2. Évolution du taux des paramètres d’insulinorésistance et
d’insulinosécrétion en fonction du nombre de critères du NCEP ATP III dans
l’étude ÉPIMIL.
hypertriglycéridémique» qui permet de dépister 80% des
sujets à risque (31). La graisse viscérale et l’infiltration
graisseuse du foie sont à l’origine de ce phénomène
puisque l’exérèse par liposuccion de la graisse
sous cutanée abdominale n’améliore pas le risque
cardiovasculaire (32).
Cependant, certaines critiques récentes mettent en
cause l’apport de l’entité « syndrome métabolique »
au regard du poids des différents facteurs de risque qui
le composent. Ainsi les définitions actuelles ne
semblent pas identifier tous les sujets à risque et ne
se révèlent pas supérieures à la prédiction du risque
cardiovasculaire évalué à partir de l’équation de
Framingham par exemple.
En pratique médicale habituelle, les équations de
risque ne sont que rarement utilisées et les praticiens
sont plus habitués à envisager plus ou moins séparément
les problèmes de poids, de pression artérielle, de
glycémie ou de lipides. Ainsi, la coexistence de
symptômes mineurs comme un surpoids modéré, une
pression artérielle limite ou une hyperglycémie modérée
à jeun, peut être sous-estimée et faire méconnaître
l’existence d’un syndrome métabolique.
Ce concept permet de reconnaître aisément les malades à
risque et d’établir en pratique courante un lien entre la
notion, un peu théorique, d’insulinorésistance et le risque
vasculaire grâce à la simple mesure du tour de taille (33).
D’ailleurs, l’étude InterHeart attribue au tour de taille une
place qui n’est pas négligeable puisqu’il représente 20 %
de la fraction du risque attribuable dans la survenue d’un
infarctus du myocarde (34).
De nombreuses observations démontrent l’absence
de frontière clairement identifiée entre la normalité et
la pathologie. En dépit de leurs imperfections, ces
mêmes constatations s’appliquent également au
risque vasculaire quelle que soit la formule utilisée.
Ainsi, le lien entre les critères du syndrome métabolique
et les complications cardiovasculaires est illustré par
l’augmentation croissante des marqueurs de risque
comme la CRP ultrasensible ou la microalbuminurie
(35, 36).
Il apparaît donc nécessaire de dépister ces malades et de
quantifier de façon pratique leur degré d’insulinorésistance.
Le dosage de l’insulinémie et le calcul de l’index
Homa pourraient apparaître séduisants mais se heurtent
au coût (B70 soit 19 euros en décembre 2006) et à la
difficulté relative du dosage. En pratique, ÉPIMIL
comme beaucoup d’autres études montre qu’il existe une
excellente corrélation entre la valeur du tour de taille et
l’insulinémie et les différentes composantes du syndrome
métabolique (fig. 3, 4) (20). Cette mesure, simple, non
coûteuse et bien reproductible doit s’intégrer dans les
habitudes cliniques, ce qui est déjà fait dans beaucoup de
services, au même titre que le calcul de l’IMC ou la prise
de la pression artérielle. Son interprétation devrait se faire
sur sa valeur absolue sans autre artifice permettant
d’évaluer grossièrement mais simplement et rapidement
le degré d’insulinorésistance du malade considéré (37).
D
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S
I
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intérêt de la mesure du tour de taille pour le dépistage du syndrome métabolique
327

VI. EN RÉSUMÉ, QUELLES SONT LES TROIS
QUESTIONS PRATIQUES QUE LE CLINICIEN
SE POSE ENCORE?
A) QUEL PARAMÈTRE PRÉDIT LE MIEUX LA
SURVENUE D’UN DIABÈTE DE TYPE 2?
Figure 3. Corrélation entre le tour de taille et l’insulinémie dans l’étude
ÉPIMIL.
Corrélations insulinémie
r =
IMC 0,456
Tour de taille 0,446
Triglycérides 0,360
Tour de hanche 0,330
Glycémie 0,322
PAS 0,173
Figure 4. Valeurs de r témoignant du degré de relation entre l’insulinémie
et différents paramètres dans l’étude ÉPIMIL
V. QUE FAIRE DEVANT UN MALADE PRÉ-
SENTANT UN SYNDROME MÉTABOLIQUE?
Ce dépistage doit aboutir à une prise en charge efficace
destinée à briser l’enchaînement néfaste : obésité
abdominale-syndrome métabolique-majoration du
risque cardiovasculaire-diabète de type 2 (38). Ainsi
de nombreuses études d’intervention ont montré
l’efficacité d’une modification du mode de vie basée
sur une meilleure hygiène alimentaire et une majoration
de l’exercice physique (39). Différentes classes
médicamenteuses ont fait la preuve de leur efficacité
lorsque l’un des paramètres du syndrome métabolique
franchit les seuils d’intervention. Ainsi, la metformine,
les glitazones, les statines, les IEC ou l’aspirine
peuvent être utilisés chez des malades bien ciblés
tandis que d’autres classes médicamenteuses comme
les inhibiteurs des récepteurs endocannabinoïdes sont
en cours d’évaluation.
En ce domaine, la glycémie à jeun est l’élément
déterminant en raison du caractère hétérogène des
définitions du syndrome métabolique si bien que celles
qui incluent ce critère s’avèrent les plus performantes.
C’est ainsi que la définition OMS est la plus sensible
mais celle du NCEP est la plus spécifique (29). La
détermination de l’HbA1c s’avère moins sensible et
moins spécifique que la simple glycémie à jeun. Son
intérêt réside en l’absence de la glycémie à jeun,
notamment en urgence, ou chez les sujets intolérants
au glucose de pouvoir sélectionner les sujets nécessitant
une étroite surveillance (40).
B) QUELLE EST LA VALEUR PRÉDICTIVE
DU SYNDROME MÉTABOLIQUE DANS LA
PRÉDICTION DU RISQUE VASCULAIRE?
Là encore, l’existence de plusieurs définitions du
syndrome métabolique rend les réponses aléatoires. La
présence d’un syndrome métabolique ne semble pas
plus informative, dans certaines études que la somme
des facteurs de risque qui le composent (41, 42).
Cependant, le paramètre représenté par le tour de taille
entre dans les éléments prédictifs d’infarctus du
myocarde de l’étude Interheart (34). Selon les résultats
de cette étude, la valeur du tour de taille est donc un
marqueur de risque indépendant qui place sa mesure
comme un élément à part entière de l’examen clinique.
Ajoutés à ce critère, d’autres éléments comme une
hyperglycémie modérée à jeun, une élévation de la
pression artérielle ou une dyslipidémie même minime,
ne peuvent que majorer le caractère prédictif du
tour de taille dans la survenue des accidents cardiovasculaires.
Ainsi, le concept « de tour de taille
hypertriglycéridémique » émis par J.-P Desprès s’inscrit
parfaitement dans ce cadre (31, 43).
C) FAUT-IL RÉDUIRE L’OBÉSITÉ ABDO-
MINALE?
Toutes les hypothèses physiopathologiques placent
l’obésité viscérale abdominale au centre de la
responsabilité de la survenue d’un diabète et des
accidents cardiovasculaires même si tous les mécanismes
n’en sont pas encore connus. Une intervention précoce
sur ce type d’obésité apparaît donc licite même en
l’absence d’autres anomalies cliniques et biologiques.
Les mesures portant sur l’exercice physique et
la diététique ont d’ailleurs bien montré leur efficacité
dans de nombreuses études. La récente découverte
328 b. bauduceau

du rôle joué par le système endocannabinoïde apporte
un éclairage nouveau sur les possibilités thérapeutiques
de l’obésité abdominale et des facteurs de risque qui
lui sont rattachés (43). Les prochaines années permettront
ainsi de préciser la place que pourrait occuper
le Rimonabant.
D) COMMENT ÉVALUER L’APTITUDE D’UN
SUJET PRÉSENTANT UN SYNDROME
MÉTABOLIQUE?
Pour le médecin d’unité, la notion de syndrome
métabolique permet d’attirer l’attention vers les sujets
à risque d’accident vasculaire ou de diabète. Cette
entité ne figure pas dans les textes officiels. L’aptitude
doit donc être appréciée en fonction des différents
éléments qui compose le syndrome métabolique :
diabète, obésité, dyslipidémie ou hypertension artérielle.
VII. CONCLUSION.
Déclenché par l’installation d’une obésité androïde
qui témoigne d’une insulinorésistance, le syndrome
métabolique se situe au confluent de tous les facteurs de
risque et aux avant-postes du diabète de type 2 (44). Ce
syndrome potentiellement redoutable peut être
efficacement pris en charge grâce à un dépistage
mieux conduit. Celui-ci passe par la mesure systématique
du tour de taille et par son interprétation directe en
tenant compte de l’ethnie considérée (45). Face à ce
tableau clinique, les mesures thérapeutiques non
médicamenteuses sont peu coûteuses et efficaces.
Malheureusement, sous cette simplicité apparente,
se cachent des difficultés considérables dont beaucoup
dépassent le caractère purement médical et constituent
en fait un problème de société auquel le médecin d’unité
est quotidiennement confronté (46).
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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330 b. bauduceau

Dossier nutrition
TECHNIQUES EXTRÊMES DE TRAITEMENT DE L’OBÉSITÉ
L. BORDIER, P. AUBERT, C. NIZOU, C. GARCIA, H. MAYAUDON, O. DUPUY, B. BAUDUCEAU
RÉSUMÉ
L’obésité est une maladie en pleine expansion. Son
traitement, qui repose sur l’application de règles
hygiéno-diététiques apparemment simples, est en réalité
long, difficile et souvent décevant. La chirurgie
bariatrique a sa place dans l’arsenal thérapeutique avec
des résultats intéressants, à condition d’en respecter
rigoureusement les indications et les contre-indications
malgré les pressions incessantes des patients désireux de
perdre du poids. Une fois opéré, le patient doit avoir
conscience que sa vie sociale en sera modifiée, que le suivi
sera très prolongé et surtout que la perte de poids repose
toujours sur ses efforts personnels.
Mots-clés : Bypass. Chirurgie bariatrique. Obésité.
L. BORDIER, médecin principal. P. AUBERT, médecin en chef. C. NIZOU,
médecin en chef. C. GARCIA, médecin des armées. H. MAYAUDON, médecin en
chef, professeur agrégé du Val-de-Grâce. O. DUPUY, médecin en chef. B.
BAUDUCEAU, médecin chef des services, professeur agrégé du Val-de-Grâce.
Correspondance : B. BAUDUCEAU, service d’endocrinologie, HIA Bégin, 69
avenue de Paris, 94160 Saint-Mandé.
ABSTRACT
SURGICAL TREATMENT OF OBESITY.
Obesity is in full expansion. Treatment involving
application of apparently simple dietetic rules is actually
long, difficult, and often disappointing. Bariatric surgery
keeps a place in the therapeutic strategy, with interesting
results, only if indications and counter-indications are
respected, in spite of ceaseless pressures of the patients
eager to lose weight. After surgery, patients must be
aware that their social life will be different, that the
follow-up will be necessary for a long time and that their
weight loss will always depend on their own efforts.
Keywords: Bariatric surgery. Bypass. Obesity.
(Médecine et Armées, 2007, 35, 4, 331-339)
I. INTRODUCTION.
L’obésité est une maladie métabolique chronique de
plus en plus fréquente (1-3) et sa prévalence est en
augmentation en France. L’étude ObEpi montre qu’entre
1997 et 2006, (http://www.lesechos.fr/medias/
2006/0919//300098332.pdf.) elle est passée de 8,2 %
à 12,4 %, et touche six millions de patients. Cette
augmentation, qui était stable depuis 1997 (d’environ
17 % entre chaque étude triennale), semblerait ralentir
depuis 2003, puisqu’elle n’a augmenté « que » de 9,7 %.
En revanche, la prévalence de l’obésité morbide est
passée de 0,3 % à 0,8 % et concerne environ 400 000
personnes. Depuis la précédente enquête de 2003,
l’augmentation de l’obésité concerne surtout les femmes
et il persiste des disparités régionales avec un taux plus
important dans le Nord et plus faible dans le Sud-Est. Les
prévisions pour 2020 sont alarmistes avec une prévalence
qui pourrait atteindre 20 %.
L’obésité morbide a des conséquences dramatiques, elle
expose le patient à des complications cardiovasculaires,
métaboliques, respiratoires et ostéo-articulaires.
Elle entraîne ainsi une dégradation psychique et socioéconomique
du patient et diminue son espérance de vie de 5
à 20 ans selon les populations (1, 4-6). Sa prise en charge
constitue un véritable enjeu de santé publique car il existe
un bénéfice démontré par le projet Swedish obese subjects
(SOS) d’une perte de poids sur les différentes comorbidités
associées à l’obésité (HTA, diabète, hyperinsulinémie,
hypertriglycéridémie, hypo HDLémie) (7, 8).
Le traitement chirurgical ne s’envisage qu’après échec
de la prise en charge médicale, qui reste le traitement
de première intention. Cette prise en charge doit être
multidisciplinaire et réalisée dans un établissement
orienté vers cette discipline. Il peut apporter des résultats
intéressants à condition d’en respecter rigoureusement
les indications et les contre-indications.
L’objectif de la chirurgie de l’obésité est d’obtenir, avec
la morbidité et la mortalité, les plus faibles possible,
une perte de poids suffisante pour améliorer la qualité
de vie et diminuer les risques liés aux comorbidités
du patient obèse. Pour être efficace, cette perte de poids
doit être durable (1).
La chirurgie de l’obésité connaît un véritable essor et a été
largement médiatisée, ce qui a engendré une demande
forte et parfois injustifiée de la part des patients. En
France, en 2000, près de 10000 anneaux de gastroplastie
ajustables auraient été posés, alors que cette technique
n’est introduite que depuis 1994. Un millier de
gastroplasties et une cinquantaine de courts-circuits
gastriques auraient également été réalisés (9).
L’avènement de la laparoscopie à partir des années 1990
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médecine et armées, 2007, 35, 4 331

a permis de réduire les durées d’hospitalisation, les
délabrements pariétaux, les douleurs post-opératoires et a
contribué à l’engouement pour ces techniques. La
chirurgie bariatrique a une fausse réputation de bénignité
et ne se conçoit que chez des patients rigoureusement
sélectionnés qui acceptent les contraintes du traitement et
surtout le suivi prolongé, seul garant d’un bon résultat.
II. DÉFINITIONS (2).
L’obésité se définit comme un excès de masse grasse
entraînant des conséquences néfastes pour la santé.
En pratique, elle est estimée par le calcul de l’Indice de
masse corporelle (IMC) (poids en kg divisé par taille en
mètre au carré):
– obésité : IMC ≥ 30 kg/m 2 ;
– obésité commune: 30 ≤ IMC ≤ 34,9 kg/m 2 ;
– obésité sévère: 35 ≤ IMC ≤ 39,9 kg/m 2 ;
– obésité morbide IMC ≥ 40 kg/m 2 .
III. TECHNIQUES CHIRURGICALES.
A) IL EXISTE DEUX TYPES D’INTER-
VENTIONS CHIRURGICALES (1, 2).
1. Chirurgie restrictive.
Les interventions entraînant une restriction de la
capacité gastrique qui comprennent les gastroplasties
(gastroplastie verticale calibrée essentiellement), et
les anneaux de gastroplasties ajustables. Elles permettent
la formation d’une poche gastrique très réduite de
15 ml à 20 ml.
2. Chirurgie malabsorptive et restrictive.
Les interventions mixtes (court-circuit gastrique)
associent à la réduction de la capacité gastrique
une dérivation de l’intestin grêle proximal. Les interventions
de courts-circuits intestinaux isolés ne sont plus
réalisées en France, en raison des complications
métaboliques qu’elles entraînent liées à une sévère
malabsorption (1, 10).
B) DESCRIPTION DES TECHNIQUES
RESTRICTIVES.
La gastroplastie verticale calibrée (ou intervention de
Mason) réalise une poche gastrique d’un volume de 15ml
à 25 ml par agrafage le long de la petite courbure de
l’estomac. La poche gastrique s’évacue par un orifice de
petit diamètre calibré à l’aide d’un anneau inextensible.
L’évacuation est ainsi retardée et la prise alimentaire
réduite (fig. 1) (1, 9).
Différentes techniques sont possibles : la technique
de Mac Lean consiste à remplacer l’agrafage par une
transection de la poche gastrique pour la séparer du reste
de l’estomac (1) (fig. 2).
Les anneaux de gastroplastie réduisent le volume
de l’estomac grâce à un bandage circulaire de sa partie
haute à l’aide d’un anneau modulable. L’intérêt de
cette technique est d’être ajustable, grâce à la présence
Figure 1. Gastroplastie verticale calibrée selon Mason.
d’un ballonnet situé à la face interne de l’anneau et
réversible (fig. 3, 4) (1, 4, 5, 9, 11).
L’anneau mesure environ 10 cm de circonférence. Il est
placé précisément 2 cm au-dessous de la jonction
gastro-œsophagienne et au-dessus de l’arrière cavité
des épiploons. Il est maintenu en avant par des points
de rapprochement sur la séreuse gastrique. La poche
gastrique ainsi créée est très petite (11).
L’anneau a un diamètre intérieur réglable par le
biais d’une membrane extensible remplie avec du sérum
salé isotonique ou un produit de contraste iodé selon
le type d’anneau.
Enfin, ce dispositif est relié à un boîtier placé dans le
plan sous-cutané profond. Le chirurgien peut, par
Figure 2. Gastroplastie verticale calibrée modifiée selon Mac Lean.
332 l. bordier

Figure 3. Anneau ajustable.
l’intermédiaire de ce boîtier, remplir de façon variable
l’anneau avec du sérum physiologique. En modulant
la superficie de serrage, il modifie la vitesse d’évacuation
de l’estomac. Ainsi, en post-opératoire, en fonction
de l’efficacité obtenue, il peut faire varier le serrage
et jouer sur la durée du phénomène de satiété (1).
L’injection ou le retrait de sérum physiologique se fait
sans anesthésie, sous contrôle radioscopique avec
ingestion simultanée de produit de contraste pour évaluer
le degré de passage à travers l’anneau (11). En cas
d’urgence, le desserrage est facile.
Les principaux types d’anneaux utilisés sont l’anneau
LapBand (américain), l’anneau Swedish ajustable gastric
banding (SAGB, suédois) et l’anneau Héliogast
Haga français qui se distinguent par un système
de fermeture différent et par le volume du ballonnet
servant à ajuster le serrage de l’anneau. Ces anneaux
sont radio-opaques et leur forme a évolué afin d’améliorer
leur pose et leur ajustement.
Les gastroplasties et la mise en place des anneaux de
gastroplastie se font par voie cœlioscopique. L’abord
chirurgical est comparable à celui de la cure cœlioscopique
d’un reflux gastro-œsophagien (11). Le temps opératoire
est d’autant plus court que le chirurgien a une plus
grande expérience (en moyenne 40 à 90 min) (12). L’intérêt
de la voie cœlioscopie est de permettre un lever précoce, de
diminuer les douleurs post-opératoires, les complications
pariétales, et la durée d’hospitalisation (4, 12). Toutefois,
cette technique peut être gênée par l’existence d’une
volumineuse hépatomégalie stéatosique.
L’effet de la gastroplastie sur la perte de poids est
essentiellement dû à la réduction de la capacité
gastrique qui entraîne une sensation de satiété avec un bol
alimentaire moins important. Si les résultats à court terme
sont prometteurs, en revanche, à long terme, la tendance
est à la reprise de poids du fait parfois, mais pas toujours,
d’une consommation excessive d’aliments sucrés
liquides, c’est le syndrome dit « du sirop d’érable »
aux États-Unis (11). Ainsi, la prise d’aliments à forte
densité calorique, ou une très grande fréquence des prises
alimentaires peut en limiter l’efficacité.
C) DESCRIPTION DE TECHNIQUES MIXTES.
Le principe du court-circuit gastrique ou by-pass
gastrique, repose sur la réduction de la capacité gastrique
associée à un certain degré de réduction de l’absorption
intestinale grâce à la réalisation d’une anse en Y. La poche
gastrique est souvent réalisée le long de la petite courbure
par agrafage et elle est déconnectée ou non du reste de
l’estomac (fig. 5).
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Figure 4. Anneau ajustable.
Figure 5. By-pass gastrique.
techniques extrêmes de traitement de l’obésité
333

L’anse en Y est anastomosée d’une part, à la poche
gastrique et d’autre part, au grêle proximal. En fonction
de la taille de l’anse, il est possible de moduler le
défaut d’absorption intestinale.
Cette intervention peut également être réalisée par
voie cœlioscopique. Il est nécessaire avant toute
chirurgie de rechercher la présence d’helicobacter pylori
et de l’éradiquer lorsqu’il est mis en évidence.
La perte de poids est due à la réduction de la capacité
gastrique et à la diminution de l’absorption des aliments
du fait du court-circuit.
Il s’agit d’une intervention plus lourde à réaliser, qui
modifie la structure de l’appareil digestif et pour laquelle
les complications post-opératoires sont plus fréquentes.
Enfin, une pathologie gastrique sous-jacente pourrait
ainsi être méconnue car l’estomac n’est plus accessible à
une exploration endoscopique.
La gastrectomie longitudinale (sleeve gastrectomy) est en
plein essor aux États-Unis. Elle consiste en une résection
verticale de plus des 2/3 de l’estomac. Son mode d’action
est restrictif, mais passe aussi par une diminution de la
sécrétion de ghreline (qui a un effet orexigène central)
par les cellules pariétales.
Elle est réalisée par cœlioscopie. Les premiers résultats
sont encourageants chez les super super obèses
(IMC > 60 kg/m 2 ).
En cas de résultat décevant, elle peut être complétée
quelques mois plus tard par une diversion biliopancréatique.
La gastrectomie longitudinale permet
de diminuer la masse de cellules pariétales et donc
l’acidité et le potentiel ulcéreux du montage et de
conserver le rôle régulateur du pylore.
Cette technique en deux temps peut être intéressante
pour limiter les risques péri-opératoires chez les patients
super super obèses. Elle commence à être pratiquée
par certaines équipes en France (13), mais elle doit
encore être évaluée.
IV. INDICATIONS.
Les indications de la chirurgie de l’obésité ont fait
l’objet de recommandations de la part des différentes
sociétés savantes (2).
Elle doit être réalisée par un chirurgien formé, ayant
une expérience en ce domaine et expert en chirurgie
cœlioscopique en collaboration avec une équipe
d’anesthésie réanimation entraînée à la prise en charge
péri-opératoire des patients obèses. La mortalité dans
les trente jours post-opératoire est étroitement liée à
l’expérience du chirurgien et peut atteindre 2 %. Un
patient opéré par un chirurgien inexpérimenté a cinq
fois plus de risque de décéder dans les trente jours
post-opératoires qu’un patient opéré par un chirurgien
expérimenté (14, 15).
La chirurgie de l’obésité doit être réservée à des malades
sélectionnés sur leur IMC qui doit être:
– supérieur ou égal à 40 kg/m 2 ;
– supérieur ou égal à 35 kg/m 2 avec des facteurs de
comorbidité.
Le traitement chirurgical ne doit être envisagé qu’après
un ou plusieurs échecs du traitement conventionnel de
l’obésité. Les recommandations françaises précisent que
la durée de la prise en charge médicale doit être au moins
égale à un an avant d’envisager un traitement chirurgical.
L’obésité doit être stable ou s’aggraver depuis cinq ans
pour envisager une prise en charge chirurgicale.
Enfin, cette chirurgie est contre-indiquée chez l’enfant et
l’adolescent. Au-delà de 60 ans, la chirurgie bariatrique
peut être proposée dans le cadre de protocoles de
recherche clinique au sein d’équipes expertes (16).
Quel type d’intervention choisir?
Le by-pass gastrique conserve certaines indications:
– les patients super-obèses, IMC > 50 kg/m 2 ;
– en seconde intention, après une gastroplastie
en l’absence d’amaigrissement ou en cas de reprise
de poids. Cependant, une deuxième intervention
multiplie par deux le risque de mortalité et de morbidité
opératoire (17);
– en théorie les patients ressentant une attirance
particulière pour les aliments sucrés et/ou les aliments
semi-liquides riches en calories (qui seraient à l’origine
d’un échec de la gastroplastie).
V. CONTRE-INDICATIONS.
Les contre-indications:
– l’absence de prise en charge préalable identifiable (16);
– les troubles psychiatriques comme les psychoses
(schizophrénies, troubles de la personnalité et du
comportement alimentaire), les dépressions sévères
non traitées et les tendances suicidaires (1, 18);
– l’alcoolisme et les toxicomanies;
– le reflux gastro-œsophagien majeur pour certains
chirurgiens et les troubles moteurs de l’œsophage.
Un coefficient de mastication insuffisant est également
une contre-indication;
– les contre-indications médicales à l’anesthésie
générale;
– les pathologies inflammatoires chroniques du tube
digestif, les cancers;
– la chirurgie bariatrique peut être réalisée chez des
patientes en âge de procréer (19). Il est cependant
recommandé d’éviter de débuter une grossesse dans les
premiers mois qui suivent l’intervention en période
de perte de poids importante au cours de laquelle
peuvent survenir des désordres nutritionnels. Le suivi
alimentaire et la supplémentation vitaminique doivent
être particulièrement rigoureux;
– le refus d’un suivi prolongé doit être considéré
comme une contre-indication à une chirurgie bariatrique.
Le patient doit s’engager par écrit à un suivi médical
prolongé (16).
VI. BILAN PRÉOPÉRATOIRE.
L’indication chirurgicale doit être posée par une
équipe pluridisciplinaire incluant un spécialiste en
obésité, un chirurgien, un psychologue ou un psychiatre
et un anesthésiste.
Le patient doit être informé des risques opératoires,
et de la nécessité d’un suivi régulier et prolongé. Sa motivation
est essentielle : le patient doit être désireux de
334 l. bordier

perdre du poids et conscient que la réussite à long terme
passe par une modification de sa façon de s’alimenter
et nécessite le respect des conseils diététiques et
comportementaux en post-opératoire (2, 9). Ce suivi est
sous la responsabilité du médecin qui a posé l’indication
opératoire. Le patient doit également être informé que
son mode d’alimentation sera modifié et aura des
répercussions sur sa vie sociale.
L’anesthésiste (20) doit faire face à une double difficulté:
la première est que l’obésité complique les actes
techniques anesthésiques: abords veineux, intubation…
D’autre part, il devra dépister les différentes pathologies
associées à l’obésité, notamment cardiovasculaires
et respiratoires, qui interfèrent avec la gestion de
l’anesthésie.
Le bilan respiratoire est d’abord clinique. L’exploration
fonctionnelle respiratoire et les gaz du sang artériels
permettront d’apprécier l’importance de l’atteinte
respiratoire de l’obèse : syndrome restrictif, anomalie
du rapport ventilation/perfusion, l’augmentation du
travail respiratoire… Un syndrome d’apnée du sommeil
sera également recherché par l’interrogatoire et
éventuellement la réalisation d’un enregistrement
polygraphique du sommeil.
L’évaluation cardiaque s’intéressera à la fonction
myocardique, mais aussi les pathologies induites
par l’obésité comme l’HTA.
La réalisation d’une FOGD sera systématique avant
une gastroplastie.
Enfin, la consultation par un psychiatre doit non
seulement repérer les contre-indications psychiatriques
à la chirurgie mais aussi dépister les facteurs déclenchant
la prise de poids et sélectionner les patients qui seront
aptes à construire un projet d’amaigrissement. Terra a
proposé des critères de sélection pour définir les « bons »
candidats à la gastroplastie (21):
– le caractère spontané de la démarche après plusieurs
mois de réflexion et rencontre avec d’anciens opérés;
– la prise de conscience de l’hyperphagie;
– l’absence de crise de boulimie avec vomissements;
– une capacité de maîtrise personnelle pour manger
moins et plus lentement;
– un état dentaire permettant une mastication correcte
des aliments;
– une activité et des rôles sociaux maintenus malgré
le surpoids;
– l’absence de problème chronique d’hygiène corporelle;
– une estime de soi préservée et visible dans les efforts
vestimentaires pour masquer le surpoids;
– l’absence d’inquiétude exagérée concernant la santé
physique et surtout de tendance hypochondriaque;
– la présence d’un état dépressif actuel doit conduire
à différer l’intervention.
Le psychiatre doit également évaluer le comportement
alimentaire, l’image du corps, le retentissement social et
familial qui sont souvent perturbés chez l’obèse et qui
seront modifiés après traitement chirurgical (18).
VII. SUIVI POST-OPÉRATOIRE.
A) PLAN CHIRURGICAL.
Dans les 48 heures post-opératoires, une opacification
œsogastrique aux hydrosolubles permet de vérifier la
bonne position de l’anneau et l’absence de perforation
œsophagienne avant d’autoriser la réalimentation (5).
Le chirurgien pourra moduler progressivement le serrage
de l’anneau, mais la première manœuvre ne se fait pas
avant le 1 er mois post-opératoire (11, 12).
B) PLAN ANESTHÉSIQUE (20).
La surveillance post-opératoire de la fonction
respiratoire est très importante. La prévention de la
thrombose veineuse est très importante chez ces malades
à fort risque thromboembolique. Elle fait appel à une
anticoagulation préventive, un lever précoce et la mise
en place de bas de contention veineuse. Le risque de
rhabdomyolyse et de syndrome des loges post-opératoire
est accru, doit être recherché et prévenu.
C) PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE.
Elle doit apprendre au patient à mâcher, à manger
lentement, à ne pas absorber d’aliments au-delà de la
sensation de réplétion ou d’inconfort gastrique. Une
alimentation hachée peut être proposée les premiers
jours, mais doit rapidement faire place à trois petits
repas solides, éventuellement complétés par une ou
deux collations. Il est nécessaire de dépister les
comportements favorisant la reprise pondérale en évitant
notamment la consommation d’aliments à forte densité
calorique. Enfin, il faut veiller à l’apport protidique,
car le dégoût de la viande est fréquent et souvent durable
en période post-opératoire. La supplémentation
vitaminique se fera au cas par cas (9, 17).
VIII. RÉSULTATS.
A) EFFICACITÉ.
Le critère de jugement le plus souvent utilisé pour évaluer
l’efficacité de la chirurgie gastrique est la perte de poids.
Il existe peu de données disponibles sur l’évolution à long
terme et sur l’amélioration de la qualité de vie (1, 9, 10).
On considère l’intervention comme un succès si la perte
de l’excès de poids, exprimée en pourcentage de l’excès
de poids initial, est supérieure ou égale à 50 %. Il s’agit
d’un échec si elle est inférieure à 25 %.
L’amélioration de la qualité de vie et l’efficacité de la
perte de poids sur les facteurs de comorbidités sont plus
rarement rapportées dans les études.
Le projet Swedish obese subjects ou SOS (7) qui a débuté
en 1987, est une étude suédoise multicentrique menée en
continu qui comprend un registre des personnes obèses
(IMC ≥ 34 kg/m 2 pour les hommes et IMC ≥ 38 kg/m 2
pour les femmes) âgées de 35 ans à 57 ans lors de leur
entrée dans le registre. Ce projet comprend également une
étude prospective contrôlée du traitement chirurgical par
rapport à une prise en charge conventionnelle. Les sujets
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335

inclus qui choisissent un traitement chirurgical pour leur
obésité sont comparés à des témoins, appariés sur leur
poids et différents facteurs d’ajustement, notamment
psychosociaux.
En 1998 (10), Karlsson a évalué la perte de poids et la
qualité de vie de 487 patients obèses opérés et de 487
témoins obèses non opérés, appartenant à la cohorte SOS.
Chez les 487 patients opérés, une gastroplastie verticale
calibrée a été pratiquée 315 fois (65 %), un anneau de
gastroplastie a été mis en place 136 fois (28 %), et un
court-circuit gastrique a été réalisé 36 fois (7 %).
Après deux ans d’évolution dans le groupe opéré,
l’IMC est passé de 40,8 à 31,5 kg/m 2 chez les hommes et
de 42,3 à 32,5 kg/m 2 chez les femmes. Une diminution
très importante s’observe dès les six premiers mois.
L’évolution favorable de l’IMC dans le groupe chirurgical
est significative, alors qu’elle ne l’est pas dans le groupe
contrôle, dont le poids a peu évolué. L’IMC final est
inférieur dans le groupe chirurgical.
La qualité de vie (10) était initialement plus mauvaise
pour les obèses qui allaient être opérés. Elle s’améliore
de façon significative sur la plupart des échelles et
de scores analysés après la chirurgie, ce qui n’est pas le
cas des sujets contrôles. Il existe une corrélation
significative entre la perte de poids, après la chirurgie et
l’amélioration de la qualité de vie qui est particulièrement
nette dès une perte de 20 kg.
L’auto évaluation du comportement alimentaire avant
et après intervention montrait une amélioration
significative portant sur la restriction cognitive, la
désinhibition et la perception de la faim.
Les derniers résultats de l’étude SOS non encore publiés
ont été présentés en octobre 2006 à Sydney lors du
congrès mondial de l’obésité. Ils comparaient 2 010
patients qui ont bénéficié d’une chirurgie gastrique et
2037 sujets traités de façon conventionnelle. La perte de
poids maximale dans le groupe chirurgie a été observée
après 1 an: 32% avec le by-pass, 25% après gastroplastie.
À dix ans, celle-ci est de 25 % avec le by-pass et de 15 %
avec la gastroplastie. Dès la deuxième année, il existe
dans le groupe chirurgical une diminution et même
parfois une disparition du diabète, une normalisation du
bilan lipidique et de l’hyperuricémie. Enfin, la mortalité
totale diminue de 24,6 % (p = 0,003) par rapport au
contrôle et cette baisse est encore plus importante
lorsqu’on ajuste par rapport aux facteurs de risque et
atteint 31,6 % (p = 0,008).
La métanalyse de Buchwald (22) portant sur 22 094
patients a analysé l’évolution des comorbidités associées
à l’obésité après chirurgie bariatrique. En terme de
poids, la chirurgie la plus efficace est la diversion
bilio-pancréatique avec switch duodénal avec une perte
d’excès de poids de 70,1 %. Les résultats, toute technique
confondue, sont très encourageants : le diabète régresse
dans 86 % des cas, la dyslipidémie s’améliore chez plus
de 70 % des patients et l’hypertension artérielle disparaît
chez 61,7 %. Enfin, le syndrome d’apnée du sommeil
disparaît ou s’améliore chez 83,6 % des patients.
B) RÉSULTAT DES ÉTUDES PORTANT SUR
LES ANNEAUX DE GASTROPLASTIE (1, 5, 11).
Le résultat des études portant sur les anneaux de
gastroplastie :
– la perte de poids varie de 22 kg à 54 kg en 1 an;
– le pourcentage de perte de l’excès de poids est de 41 %
à 71 %;
– l’IMC moyen post-opératoire à un an est inférieur
à 35 kg/m 2 ;
– le maintien de la perte de poids à long terme est
peu documenté.
La qualité de vie semble améliorée après mise en
place d’un anneau (12).
Les complications préopératoires sont de l’ordre de 1,5%
et sont essentiellement représentées par des plaies du foie
gauche chez les grands obèses. Plus rarement, ont été
décrites de plaies de l’estomac ou de la rate.
Les décès post-opératoires précoces sont liés aux
complications hémorragiques, à la survenue d’une
embolie pulmonaire, un accident vasculaire cérébral
(AVC), ou une perforation gastrique (1).
Les complications post-opératoires précoces (c’est-àdire
dans les trente jours post-opératoires) sont rares
et liées soit à un problème technique (perforation
gastrique, hémorragie sur trocart), soit à des problèmes
de site implantable (suppuration ou malposition
du boîtier et péritonite sus-mésocolique par diffusion
à partir du boîtier) (1).
La perforation gastrique nécessite dans tous les cas
une réintervention. Son incidence est de 0,3 % (1).
D’autres complications sont plus rares : rupture de
l’anneau, fuite sur le système du ballonnet, complications
pariétales en cas de laparotomie (1).
La morbidité précoce globale est de 5 % (1).
Les complications tardives sont beaucoup plus fréquentes
que les complications précoces : de 1,7 % à 16 %. La
mauvaise position de l’anneau sur l’œsophage en
fait partie (malfaçon).
La complication technique spécifique (1, 11, 12) est
la dilatation de la poche gastrique qui survient entre le 6 e
et le 24 e mois post-opératoire. Sa fréquence est estimée
à 3,4 % à 6,2 % selon les études et dans 93 % des cas,
les patients ont dû être réopérés (1, 12).
Elle se définit comme une augmentation de volume
de l’estomac au-dessus de l’anneau de gastroplastie. Elle
est considérée comme pathologique lorsqu’une
opacification radiologique montre clairement une poche
gastrique dilatée au-dessus de l’anneau avec un surplomb
et qu’il existe des symptômes croissants de reflux,
d’œsophagite ou d’intolérance alimentaire avec
vomissements. Cette dilatation peut parfois revêtir
une forme aiguë de volvulus avec risque de nécrose
gastrique et de perforation (1, 5).
Elle serait favorisée par un positionnement trop bas
de l’anneau, une insuffisance de fixation sur la grosse
tubérosité ou une bascule post-opératoire, et semble liée
à la taille de la poche obtenue en préopératoire (1).
Le risque d’érosion de la paroi gastrique par l’anneau est
de 1,9% des cas avec un délai moyen de survenue de 6 à 24
mois. Tous les patients ont du être réopérés. Elle se définit
336 l. bordier

comme une ulcération progressive de la paroi gastrique
au contact de l’anneau. Elle peut aboutir au maximum
à la migration intra gastrique de l’anneau avec des
complications de type obstructif (1).
Le glissement de l’anneau (sliping) est observé surtout
lorsque celui-ci n’est pas mis au-dessus de la grande
cavité des épiploons. Cette complication est rapportée
dans 1,6 % à 9 % des cas et nécessite un desserrage ou
une ablation de l’anneau (12).
L’infection au niveau du boîtier varie de 0,3 % à 1,2 %
des cas (12).
Les autres complications décrites sont une fuite sur le
système du ballonnet, les occlusions de la bouche de
passage gastrique à travers l’anneau, des œsophagites,
une rupture du cathéter sur le boîtier nécessitant une
reprise chirurgicale.
Les interventions à moyen terme ont dû être réalisées
dans 8,8 % des cas, dans 50 % par voie cœlioscopique,
pour dilatation de la poche, érosions gastriques par
l’anneau, fuite du ballonnet, rupture de l’anneau et
glissement de l’anneau (1).
Les complications fonctionnelles sont représentées
par des vomissements, un pyrosis avec œsophagite
secondaire à un reflux gastro-œsophagien, une dysphagie
et un méga-œsophage. Sur le plan nutritionnel, des
carences en fer, folates et vitamine B12 ont été constatées
chez certains patients, mais leur fréquence est mal
évaluée du fait du manque de recul.
Pour le cas précis des jeunes femmes, l’étude de Dixon
(19) chez 79 grossesses survenues chez des femmes
obèses, enceintes, est rassurante avec une amélioration du
pronostic maternel (hypertension artérielle et diabète
gestationnel) et pédiatrique par rapport aux patientes
obèses non opérées.
C) RÉSULTAT DE LA GASTROPLASTIE
VERTICALE CALIBRÉE (GVC) (1, 23).
Le résultat de la gastroplastie verticale calibrée (GVC) :
– la perte de poids varie de 30,6 kg à 42 kg en un an;
– le pourcentage de perte de l’excès de poids est de 48 %
à 75 %;
– l’IMC moyen post-opératoire à un an varie de 28,9
à 40,5 kg/m 2 ;
– à long terme, la reprise de poids est possible, mais
est peu documentée.
Les complications préopératoires sont à type de
perforations gastriques ou de plaies spléniques (1).
Les décès post-opératoires précoces (0,35 % des cas)
sont dûs à une embolie pulmonaire, une défaillance
multiviscérale ayant pour point de départ un sepsis
abdominal (1).
Les complications post-opératoires précoces sont à type
de complications pariétales (6,1 %), d’infection ou de
désunion de suture, d’abcès profond, de fistules gastriques
(1,6 %), d’embolie pulmonaire (2 %).
La morbidité globale précoce est de 22 % (1).
Les complications tardives (1) sont à type de désunion
de la ligne d’agrafes (12,2 %), de sténose de la bouche
avec dilatation de la poche (6,5 %), d’érosion gastrique
(en moyenne 3 %), d’éventration après laparotomie
(5,8 %). Les réinterventions tardives atteignent 10,7 %.
Les complications fonctionnelles (1) sont représentées
par les vomissements (9 % à 83 % des cas selon les
études), les œsophagites (8,6 % à 44 %) et les impactions
alimentaires.
Les complications nutritionnelles sont peu détaillées
dans les études, surtout à type de carence en fer,
folates, B12 (1).
D) RÉSULTAT DU BY-PASS GASTRIQUE (BPG)
(1, 8).
Le résultat du by-pass gastrique (BPG) :
– la perte de poids varie de 20 kg à 56 kg en un an;
– le pourcentage de perte de l’excès de poids est de 57 %
à 78 %;
– l’IMC moyen post-opératoire à un an varie de 28
à 35,6 kg/m 2 ;
– au-delà d’un an, la perte de poids se maintient le
plus souvent ; en cas de reprise, l’IMC reste le plus
souvent inférieur à 35 kg/m 2 .
Complications préopératoires sont peu renseignées
dans les études (1).
Les décès post-opératoires atteignent 0,5 % (embolie
pulmonaire).
Les complications post-opératoires précoces sont
pariétales (10 %) ou à type d’abcès profond et fistules
digestives (5 %) ou d’embolie pulmonaire.
Les complications tardives sont la désunion de la ligne
d’agrafes (3,4 %), la sténose de la bouche (3,7 %),
un ulcère anastomotique (3,5 %), une occlusion sur
bride, une éventration (20 %), une réintervention (1,4 %
à 18,6 %).
Les complications fonctionnelles sont à type de diarrhée
(5 % à 70 %), de dumping syndrome et de vomissements
(1 % à 76 %).
Les complications nutritionnelles sont représentées par
des carences en B12, en folates et en fer de 2 % à 48 % qui
doivent être systématiquement supplémentées. Une
anémie est détectée dans 14 % à 39 % des cas. Les
carences protidiques sont plus rares de 2 % à 5 % des cas.
Le taux de décès après BPG est de 0,5 % à 2%.
Une redoutable complication peut survenir dans
les diversions bilio-pancréatiques avec switch duodénal
à type d’occlusion de l’anse bilio-pancréatique.
Le diagnostic est difficile devant une douleur abdominale
sans vomissement, ni arrêt du transit, ni niveau hydroaérique.
Lorsque le diagnostic est évoqué, le scanner
abdominal permettra de l’affirmer. Les carences en fer,
en vitamine A et D et en calcium, sont fréquentes et
une supplémentation vitamino-calcique doit être
systématiquement envisagée.
IX. ALTERNATIVE.
Des méthodes non chirurgicales se développent pour
le traitement de l’obésité morbide, notamment la mise
en place de ballon intra gastrique gonflé à l’air (fig. 6).
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337

Cette solution peu invasive, réversible, non mutilante
et facile à réaliser peut être intéressante en cas de
contre-indication opératoire ou pour obtenir une perte de
poids préalable à une chirurgie bariatrique. Elle doit
cependant être mieux évaluée et n’est pas remboursée
par la sécurité sociale.
Figure 6. Ballon intra-gastrique en place.
Le principe est de disposer un ballon libre, rempli à
l’intérieur de l’estomac, qui, grâce au volume qu’il
occupe, favorise la sensation de satiété et la perte de
poids. Ce dispositif est temporaire et ne doit pas être
maintenu plus de six mois. Sa mise en place est simple,
sous anesthésie générale, par voie endoscopique. Le
ballon comporte une double poche à air en polymère
recouverte d’une enveloppe en silicone. Le remplissage à
l’air se fait une fois que le ballon est disposé à l’intérieur
de l’estomac. L’extraction du ballon se fait grâce à un
kit mais elle est parfois délicate.
X. CONCLUSION.
Quelle que soit la technique chirurgicale utilisée,
l’efficacité à court terme sur la perte de poids est réelle,
puisqu’elle atteint en moyenne de 20 kg à 50 kg en un an.
Les échecs s’expliquent certainement par une mauvaise
sélection des patients candidats à la chirurgie.
L’efficacité à long terme est en revanche mal évaluée,
en particulier pour l’anneau de gastroplastie (9).
Le by-pass gastrique est l’intervention la plus efficace en
terme de perte de poids, mais au prix d’une malabsorption
alimentaire. La diversion bilio-pancréatique avec
switch duodénal semble prometteuse mais doit être
mieux évaluée. L’anneau gastrique et la gastroplastie
verticale calibrée ont la même efficacité, mais le taux de
complications post-opératoires est notablement inférieur
pour les anneaux modulables par rapport à celui des
gastroplasties par agrafage. De plus, les anneaux
modulables ont l’avantage d’un abord mini-invasif, d’une
plus grande souplesse dans la gestion de l’amaigrissement
ainsi d’une réversibilité totale (11, 12).
Enfin, les techniques alternatives comme les ballons
intragastriques remplis d’air peuvent être utilisés en cas
de contre-indication opératoire ou comme une première
étape avant une chirurgie bariatrique plus lourde. Quelle
que soit la technique choisie, il est important de prendre
en compte l’expérience et la compétence du chirurgien.
Les complications à long terme sont fréquentes et
nettement sous-évaluées, liées à la technique chirurgicale
mais aussi d’ordre nutritionnel. Elles justifient un suivi
régulier et prolongé par une équipe pluridisciplinaire
entraînée (8) (tab. I).
Tableau I. Complications.
Technique
Décès précoce
Complications
Spécifiques
Complications
fonctionnelles
Complications
nutritionnelles
Anneau 0,1 % (EP (***) 50 %)
– Dilatation poche gastrique
– Problèmes liés au boîtier
– Perforation gastrique rare
– Hémorragie
Vomissement
Pyrosis
Œsophagite
Fer
folates
GVC (*)
0,35 %
(EP 70 %)
– Désunion ligne agrafes
– Sténose bouche
d’anastomose
– Fistule gastrique
Vomissement
Pyrosis
Œsophagite
Fer
folates
BPG (**)
0,5 %
(EP 50 %)
– Désunion ligne d’agrafes
– Sténose bouche
d’anastomose
– Ulcère anastomotique
– Hémorragie
– Abcès profond
Diarrhée ±
dumping syndrome
Vomissement
Pyrosis Œsophagite
B12
Fer
Folates
Oligoéléments
Autres vitamines
+++
*: gastroplastie verticale calibrée – ** : by-pass gastrique – ***: embolie pulmonaire.
338 l. bordier

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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techniques extrêmes de traitement de l’obésité
339

VIENT DE PARAÎTRE
CAMPYLOBACTER
Éric DROMIGNY
Les campylobacterioses constituent aujourd'hui la maladie zoonotique la plus
souvent notifiée chez l'homme dans l'Union européenne. La bactérie est surtout
connue pour son pouvoir pathogène et les infections intestinales, en grande
partie d'origine alimentaire, qu'elle provoque.
Afin d'offrir un éclairage sur l'ensemble des questions qu'elle suscite,
Campylobacter se présente comme une synthèse balayant la totalité du
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Dossier nutrition
ALIMENTATION ET CANCER
O. DUPUY, H. MAYAUDON, C. GARCIA, L. BORDIER, C. NIZOU, B. BAUDUCEAU
RÉSUMÉ
Malgré les évidentes intrications concernant l’alimentation
et les maladies cancéreuses, surtout digestives, il est fort
difficile d’établir un lien de causalité indiscutable entre un
cancer et un type d’aliment. Les cancers apparaissent sur
un terrain génétique prédisposant, mais sont influencés
par de nombreux facteurs extérieurs parmi lesquels
intervient notre alimentation. Le cancer étant la seconde
cause de mortalité dans les pays industrialisés, l’enjeu que
peuvent avoir certains aliments protecteurs est évident, et
justifie de nombreuses recherches et publications. Les
données observationnelles prouvent l’effet bénéfique d’une
alimentation riche en fruits et légumes, pauvre en viande,
notamment en charcuteries, associée à l’absence de
tabagisme, à la consommation modérée d’alcool et à la
pratique d’une activité physique régulière. L’incidence des
cancers digestifs et notamment des tumeurs colo-rectales
pourrait être considérablement réduite en appliquant ces
recommandations. Dans ce domaine, les essais cliniques
randomisés concernant l’ajout de fibres à l’alimentation
ou la protection engendrée par un régime enrichi en fibres
et légumes n’ont pas été concluant, prouvant la difficulté
d’apporter des preuves dans un domaine aussi
multifactoriel. Pour répondre de manière plus scientifique
à la responsabilité de certains types d’aliments et afin de
cibler les effets protecteurs, de grandes études prospectives
d’observation, exceptionnelles par leur ampleur et leurs
objectifs comme l’étude European prospective investigation
into cancer (EPIC) en Europe ont débuté au début des
années 90. Leur ambition est d’étudier le rôle de la
nutrition, du mode de vie, des facteurs métaboliques,
génétiques et hormonaux qui influencent la survenue des
pathologies tumorales.
Mots-clés : Cancers. Nutrition.
NUTRITION AND CANCER.
Despite large connections between cancer and nutrition,
especially digestive cancer, correlation of cancer with a
precise type of food is unfortunately hard to establish.
Tumors occur on a genetical background but a lot of
external factors including diet can modify the evolution.
Cancer is the second cause of death in industrialized
countries, and the protective effects against cancers
induced by nutrition’s behavior is matter of scientific
research and publications. Studies confirm the positive
effect of fruits and vegetables, decreasing intake of meat
and especially poultry, a lifestyle without tobacco and
alcohol associated with regular physical exercise.
Incidence of digestive cancers and particularly colorectal
cancer would dramatically decrease with a good
application of these diet rules. In this field, randomised
clinical trials concerning the adjonction of fibers to
alimentation or protection due to a fiber inriched diet are
not relevant, proving the difficulties to bring any
evidence in so a complex subject. In order to find the
answer of the protective effects of food, large prospective
studies like EPIC in Europe began in nineties with the
ambition to evaluate more precisely the role of nutrition,
lifestyle, metabolic, genetic and hormonal factors that
influence diseases and more particularly tumors.
Keywords: Cancers. Nutrition.
(Médecine et Armées, 2007, 35, 4, 341-343)
ABSTRACT
D
O
S
S
I
E
R
I. INTRODUCTION.
Les liens associant les habitudes alimentaires et la santé
paraissent évidents. Pourtant, dans ce domaine circulent
beaucoup d’idées et de croyances fort éloignées de la
réalité. Si l’objectif de chacun est d’élever son niveau de
O. DUPUY, médecin en chef, praticien confirmé. H. MAYAUDON, médecin en
chef, professeur agrégé du Val-de-Grâce. C. GARCIA, médecin. L. BORDIER,
médecin principal, praticien confirmé. C. NIZOU, médecin en chef, praticien
confirmé. B. BAUDUCEAU, médecin chef des services, professeur agrégé du Valde-Grâce.
Correspondances: O. DUPUY, service d’endocrinologie et maladies métaboliques,
HIA Bégin, 69 avenue de Paris, 94160 Saint-Mandé.
santé en exigeant notamment une alimentation sûre,
voire même protectrice, l’industrie alimentaire a très vite
compris l’intérêt qu’elle pouvait tirer de l’image positive
de certains produits sur la « santé ». Ainsi, les firmes
n’hésitent pas à affirmer l’effet bénéfique de certaines
margarines dans la prévention des maladies cardiovasculaires,
ou de nous garantir une protection vis-à-vis
du cancer colique par la consommation régulière
de telle ou telle fibre. La fréquence, la sévérité et la gravité
des cancers dans notre société méritent plus de
respect que le message publicitaire commercial et particulièrement
simpliste dont l’intérêt reste le profit et
non l’amélioration du niveau de santé.
médecine et armées, 2007, 35, 4 341

Si un grand nombre d’observations épidémiologiques
a permis d’affirmer les bienfaits d’une alimentation
équilibrée et variée, et si la réduction du nombre de
cancers chez les individus observant une bonne hygiène
de vie est certaine, les preuves irréfutables apportées
par l’Evidence based medecine(EBM), prouvant l’intérêt
de nutriments précis sont absentes de la
littérature scientifique. Cela ne doit nullement remettre
en cause les bonnes habitudes alimentaires, même
si le rôle joué par chaque composant est loin d’être
bien déterminé.
II. ENJEUX.
Les cancers constituent aujourd’hui en France, comme
dans la plupart des pays industrialisés, la seconde cause
de mortalité après les décès d’origine cardiovasculaire.
Ainsi, dénombre t-on dans l’hexagone 240000 nouveaux
cas par an qui seront responsables de 143000 décès, soit
27 % du taux annuel de décès. Ces chiffres, établis en
2003, permettent de prédire qu’un homme sur deux et une
femme sur trois seront touchés par un cancer au cours de
leur existence. On trouve par ordre de fréquence,
l’atteinte du sein puis le cancer colo-rectal. Le pronostic
le plus sévère concerne le poumon, responsable de 24000
décès par an, suivent le cancer colo-rectal (16 000 décès
par an), les voies aéro-digestives supérieures (12 000
décès par an), le sein (11000 décès par an) (1).
Le cancer est une maladie multifactorielle qui fait
intervenir dans son déterminisme:
– des facteurs biologiques individuels et une prédisposition
génétique;
– des facteurs comportementaux individuels (tels que les
habitudes tabagiques ou alcooliques), et d’autres liés
à l’environnement (comme le fait de vivre en milieu
urbain soumis à la pollution industrielle et à une
exposition aux fibres d’amiante). C’est parmi ces
facteurs environnementaux que se situe l’alimentation.
Si une action correctrice sur les facteurs de prédisposition
n’est guère possible avec les thérapeutiques actuelles, les
facteurs individuels sont à l’évidence modifiables.
L’arrêt du tabac et la réduction de la consommation
alcoolique en sont les exemples les plus triviaux
mais parmi les plus efficaces pour réduire la fréquence
de nombreux cancers.
Les facteurs alimentaires interviennent avec certitude
dans la cancérogenèse mais de manière complexe. Leur
action dépend en effet de nombreux paramètres comme:
les quantités ingérées, les habitudes de la consommation,
la préparation et le mode de cuisson ainsi que les autres
nutriments ingérés au cours du même repas. D’autres
paramètres ont également de l’influence, comme le
poids, l’indice de masse corporelle ou la pratique d’une
activité physique. Ces constatations préfigurent la
complexité des travaux destinés à prouver les bienfaits
d’un produit et les difficultés pour apporter des preuves
irréfutables de la responsabilité d’un aliment précis.
III. PREUVES DES LIENS ALIMENTS-
CANCER.
Les études permettant d’apporter la preuve d’un lien entre
alimentation et cancer sont multiples (2):
– l’expérimentation animale;
– écologiques: basées sur l’observation et la comparaison
de populations évoluant dans des zones géographiques
différentes;
– cas-témoins comparant l’alimentation de sujets atteints
de cancer et de patients indemnes;
– prospectives par le suivi de cohortes, qui veulent
montrer l’existence d’une séquence chronologique entre
l’exposition au risque et la survenue d’une maladie, d’un
effet dose-réponse ou d’un effet protecteur;
– études de prévention : visant à modifier un facteur
alimentaire pour diminuer la fréquence de la maladie;
– les méta-analyses.
Le niveau de preuve est éminemment variable suivant
le type d’étude. Il est d’emblée évident que beaucoup
d’inconnus et de facteurs confondants vont entacher
les résultats des travaux. Le facteur alimentaire est
noyé parmi de multiples éléments intervenant
dans le mode de vie. Cependant, de grandes études
d’observations modernes, européennes et françaises,
prospectives, complétées par des prélèvements
biologiques, commencent à être publiées : l’étude
European prospective investigation into cancer and
nutrition (EPIC) en est l’exemple, exceptionnelle par
son ampleur et ses objectifs. À partir d’une population
de 500 000 européens inclus dès 1992, elle a pour
ambition l’étude du rôle de la nutrition, du mode de vie,
des facteurs métaboliques, génétiques et hormonaux
qui influencent la survenue des pathologies et notamment
des tumeurs (3).
IV. RÉSULTATS.
La réduction globale de l’incidence des cancers par une
alimentation adaptée est estimée entre 30 % et 40 %, tout
organe confondu (4). Les possibilités d’action dans le
domaine de la prévention sont bien entendues variables
suivant le type de cancer. Le secteur le plus concerné est
le tube digestif qui est directement « au contact » et
donc naturellement plus exposé et plus sensible aux
variations alimentaires. D’ailleurs, si l’on exclut
l’alcool, des facteurs de risque alimentaire, l’incidence
de l’alimentation sur les cancers, autres que ceux du
tube digestif, est très modeste et reste hypothétique.
C’est donc essentiellement sur les cancers du tube
digestif que l’alimentation va intervenir. Nous avons
choisi de nous focaliser plus spécifiquement sur le cancer
colo-rectal en raison de sa fréquence, de sa gravité et
des études publiées.
L’incidence du cancer colo-rectal pourrait être réduite
de 60 % à 70 % par l’application d’un régime riche en
fruits et légumes, pauvre en viandes et notamment en
charcuteries, associé à l’absence de tabagisme, à la
consommation modérée d’alcool et à la pratique d’une
342 o. dupuy

activité physique régulière (5). L’exemple de ce
cancer démontre la complexité pour établir des preuves
irréfutables sur le rôle d’aliments protecteurs vis-à-vis
du cancer.
En 1969, un chirurgien missionnaire rapporte dans
le Lancet que certaines tribus africaines rurales
présentent beaucoup moins de cancers du colon que
les occidentaux (6). L’effet préventif des fibres vis-à-vis
du développement de polypes ou de cancers colo-rectaux
est né de cette observation et va être confirmée par
plusieurs dizaines d’autres études d’observations.
Plusieurs travaux prospectifs sont alors initiés et publiés
dans les années 2000, destinés à prouver, dans une
population homogène, l’efficacité de l’ajout de fibres à
l’alimentation ou la protection engendrée par un régime
enrichi en fibres et en légumes. L’étude des habitudes
alimentaires de 88000 femmes pendant seize ans, jette le
premier pavé de la discorde car elle ne montre aucun effet
préventif des fibres vis-à-vis du développement des
cancers colo-rectaux ou des polypes (7). En 2000, deux
autres publications (8, 9) parviennent au même résultat
et l’année suivante Bonithon-Kopp (10) évoque
paradoxalement un effet délétère des fibres dans la
récurrence d’adénomes colo-rectaux. En fait, comme
l’explique Goodlad (11), ces études sont difficilement
comparables car elles reposent soit sur un régime riche
en fibres provenant de l’alimentation, soit sur des
suppléments alimentaires à base de fibres. Il existe en
effet de multiples « fibres » d’effets et d’actions
différentes. Si les fibres naturelles sont bénéfiques, il est
probable que ce soit pour ce qu’elles ne contiennent pas,
1. Hill C, Doyon F. Fréquence des cancers en France. Bull Cancer
2003 ; 90 : 207-13.
2. Faussier M. Alimentation et cancer: un lien de plus en plus évident.
Diabétologie, nutrition, facteurs de risque 2004; 86: 169-75.
3. Norat T, Bingham S, Ferrari P et al. Meat, fish, and colorectal risk:
the European prospective investigation into cancer and nutrition. J
Natl Cancer Inst 2005 ; 97 : 906-16.
4. Glade MJ. Food, Nutrition and the prevention of Cancer: a global
perspective. American Institute for Cancer Research/World Cancer
Resarch Fund, American institute for cancer research 1997.
Nutrition 1999 ; 15 : 523-6.
5. Martel P, Boutron-Ruault, Astorg P. Fibres et prévention du cancer
colo-rectal : bilan du groupe de travail du réseau NACRe. Lettre
scientifique de l’IFN 2001 N°81.
6. Burkitt DP. Related disease-related cause? Lancet 1969; 2: 1229-31.
7. Fuchs CS, Giovannucci EL, Colditz GA, Hunter DJ, Stampfer MJ,
Rosner B et al. Dietary fiber and the risk of colorectal cancer and
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
à savoir des calories et des graisses en excès! Très
récemment, les premiers résultats d’EPIC (3) établissent
une relation entre consommation de viande rouge,
charcuterie et cancer colo-rectal, indépendamment de
l’apport de fibres. Le mécanisme n’est toujours pas
élucidé mais les conseils alimentaires restent pertinents.
V. CONCLUSION.
La médecine moderne reste une science inexacte basée
sur le bon sens, l’expérience, le sens clinique et l’EBM
lorsqu’elle peut s’appliquer. Malgré la négativité des
essais publiés dans les années 2000, il est essentiel de
prôner une alimentation riche en fruits et légumes pour
espérer réduire l’incidence globale du cancer colo-rectal
et des cancers digestifs en général. La réduction des
apports de charcuteries de matières grasses animales, la
consommation régulière de fruits et légumes, l’absence
de tabagisme, un apport d’alcool inférieur à 30 g par jour
et la pratique d’une activité physique et sportive régulière,
de plus de trois heures par semaine, sont les éléments
fondamentaux pour améliorer le niveau de santé de la
population. Ces données méritent d’être rappelées lors
des consultations médicales même si elles vont à
l’encontre des messages publicitaires quotidiennement
répétés par l’ensemble des médias. Fort heureusement, le
consensus pour ces mesures est international. L’effet
bénéfique permettra la réduction des cancers mais aussi
des pathologies cardiovasculaires et de la plupart des
atteintes métaboliques!
adenoma in women. N Engl J Med 1999 ; 340 : 169-76.
8. Schatzkin A, Lanza E, Corle D, Lance P, Iber F, Caan B et al.
Lack of effect of low-fat high fiber diet on the recurrence of
colorectal adenomas. Polyp Prevention Trial Study Group. N Engl
J Med 2000 ; 342 : 1 149-55.
9. Alberts DS, Martinez ME, Roe DJ, Guillen-Rodriguez JM,
Marshall JR, Van Leeuwen JB et al. Lack of effect of high-fiber
cereal supplement on the recurrence of colorectal adenomas.
Phoenix Colon Cancer Prevention Physicians’Network. N Engl J
Med 2000 ; 342 : 1 156-62.
10. Bonithon-Kopp C, Kronborg O, Giacosa A, Rath U, Faivre J.
Calcium and fibre supplementation in prevention of colorectal
adenoma recurrence: a radomised intervention trial. European
Cancer Prevention Organisation Study Group. Lancet 2000 ; 356 :
1 300-6.
11. Goodlad. Dietary fibre and the risk of colorectal cancer. Gut 2001 ;
48 : 587-9.
D
O
S
S
I
E
R
alimentation et cancer
343

VIENT DE PARAÎTRE
ÉNERGIE ET ENVIRONNEMENT
Les risques et les enjeux d'une crise annoncée
Bernard DURAND
Le développement humain est étroitement corrélé à l'utilisation
d'énergies. Mais chacun commence è réaliser aujourd'hui que la
croissance de la consommation d'énergie et celle de la pollution qui
l'accompagne ne peuvent se poursuivre indéfiniment à leur rythme
actuel. Cet ouvrage permet de comprendre la nature des difficultés qui
nous attendent à brève échéance, d'en prévoir l'importance est
d'identifier les actions à mener pour y remédier.
Nos sources naturelles d'énergie, renouvelables et non renouvelables, sont chacune présentées. Mais
posséder des sources d'énergie ne suffit pas : leur potentiel énergétique réel, leur intermittence, leurs
possibilités de stockage sont des facteurs majeurs qu'il faut connaître avec précision pour définir la
politique énergétique d'un pays. On ne peut non plus ignorer les risques pour la santé et
l'environnement qu'entraîne leur utilisation dans un monde sous contrainte.
L'ouvrage explicite tout cela et le lecteur, ainsi conscient de la gravité de la situation mais aussi des
perspectives existantes, pourra s'inscrire dans une démarche d'action appropriée. Il apporte aussi de
nombreuses informations chiffrées. Sa lecture est facilitée par une présentation didactique mettant en
valeur des connaissances indispensables et des thèmes d'approfondissement.
L'ouvrage est destiné à tous ceux qu'inquiètent les évolutions de nos sociétés et qui cherchent des
éléments solides pour leur faciliter des analyses étayées. Il intéressera à ce titre élus, décideurs,
enseignants et responsables d'associations.
L’auteur : Bernard DURAND est spécialiste de géologie et géochimie pétrolières. Il fut successivement
Directeur de la Division Géologie-Géochimie de l'Institut français du pétrole (IFP), Directeur de l'École
nationale supérieure de Géologie, puis Directeur du Centre d'exploration de l'École nationale
supérieure du pétrole et des moteurs et membre du Conseil scientifique de l'IFP.
Il a également présidé de nombreux congrès internationaux et le comité scientifique de l'European
Association of Petroleum Geosciences.
ISBN : 978 2 7598 0001 8 – Pages : 328 – Prix : 29 € – EDP Sciences – 17 avenue du Hogga, Parc d'activités de Courtaboeuf, BP
112, 91944 Les Ulis Cedex A – Contact Presse : Élise CHATELAIN – chatelain@edpsciences.org – Tél. : 01 69 18 69 87 –
www.edpsciences.org
344

Spécial opération
SOUTIEN MÉDICAL DE L’OTAN EN AFGHANISTAN
É. HALBERT
RÉSUMÉ
L’OTAN déploie depuis 2003 en Afghanistan une Force
internationale d’assistance et de sécurité (FIAS) à
laquelle participent 37 nations. La FIAS a mené au cours
de 2006 des opérations de maintien de la paix, des
opérations de combat et des opérations humanitaires. Les
risques sont multiples avec pour menace principale les
attaques quasiment quotidiennes par engins explosifs
improvisés. Le dispositif santé se fonde sur la doctrine de
soutien médical de l’OTAN. Le théâtre est très actif et
amène de nombreux enseignements dans le domaine du
soutien médical.
Mots-clés : OTAN. Retour d’expérience. Soutien médical.
ABSTRACT
NATO MEDICAL SUPPORT IN AFGHANISTAN.
Since 2003, under the control of NATO, 37 nations
contribute to the International Security and Assistance
Force (ISAF). During 2006, ISAF led 3 types of
operations: peacekeeping operations, combat operations
(force on force) and humanitarian operations. Among the
numerous risks, the main problem is the improvised
explosive devices with near daily attacks. The medical
support is based upon NATO doctrine. The high level of
activities of the theatre of operations provides numerous
lessons learned for the medical support.
Keywords: Lessons Learned. Medical Support. NATO.
(Médecine et Armées, 2007, 35, 4, 345-349)
I. INTRODUCTION : CADRE D’ENGAGEMENT
DE L’OTAN.
La responsabilité des attentats du 11 septembre a été
attribuée au réseau terroriste Al-Qaeda dont le refuge
est en Afghanistan. Condamnant les talibans pour avoir
permis que l'Afghanistan soit utilisé comme base
d'exportation du terrorisme et pour avoir accordé l'asile
à Oussama Ben Laden, les États-Unis déclenchèrent
en Afghanistan l’opération « Enduring Freedom » dès
le 7 octobre 2001. Deux mois plus tard, le 8 décembre
2001, les talibans perdaient leur dernier bastion à
Kandahar dans le sud du pays. À la suite de l’invasion
de l’Irak par la coalition anglo-américaine (20 mars
2003), l’OTAN commença en août 2003, à prendre
le relais des américains dans la capitale afghane,
à Kaboul. Depuis, l’OTAN n’a cessé d’élargir ses
responsabilités dans ce pays. Ce processus d’élargissement
a pris fin en novembre 2006 dans l’Est du pays.
L’OTAN est maintenant responsable des opérations
militaires sur tout le territoire afghan.
É. HALBERT, médecin en chef, praticien certifié.
Correspondance: É. HALBERT, JFC Brunssum, J4-Medical Branch, PO Box 270,
6440 AG BRUNSSUM, Pays-Bas.
Dans l’esprit des résolutions des Nations Unies (1) et de
l’accord de Bonn (2), la mission de l’OTAN inclut les
tâches suivantes:
– garantir une sécurité suffisante permettant de faciliter le
développement de structures gouvernementales afghanes
dans la totalité du pays;
– assister la reconstruction du pays en facilitant l’aide
internationale humanitaire;
– et former de nouvelles forces afghanes de défense et de
sécurité.
La force internationale d’assistance et de sécurité (FIAS)
comprend actuellement 37 pays pour un déploiement de
32 000 hommes. C’est l’opération la plus importante de
l’OTAN. Le commandement interallié et interarmées de
Brunssum, aux Pays-Bas, est responsable au niveau
opératif, du plan de campagne. Cela inclut le plan
d’opération (3), le déploiement et le soutien de la FIAS.
II. SITUATION SANITAIRE DE L’AFGHANISTAN.
L'Afghanistan, souvent appelé le carrefour de l'Asie
Centrale, a une histoire très mouvementée. C’est un pays
montagneux avec des plaines au nord et au sud-ouest. Le
point le plus haut du pays culmine à 7485 m au-dessus de
la mer. De grandes parties du pays sont arides et les
ressources en eau sont limitées. L'Afghanistan possède
médecine et armées, 2007, 35, 4 345

un climat continental avec des étés chauds et des hivers
froids. Le pays est fréquemment sujet aux tremblements
de terre. Depuis 22 ans, les conflits armés et les violations
des droits de l’homme ont dévasté le pays. L’infrastructure,
les communications et la santé publique sont à
reconstruire. La qualité de l’eau pose notamment des
problèmes de santé publique. On estime que 42 % des
décès peuvent être imputés aux maladies du péril
fécal. Annuellement 85 000 enfants de moins de cinq
ans décèdent de diarrhées. La dénutrition affecte 35 %
des enfants de moins de cinq ans. Les maladies
contagieuses sont fréquentes : choléra, poliomyélite,
typhoïde, méningococcies, rubéole et rougeole, mais
des programmes de vaccination se développent. Les
risques comprennent également les animaux venimeux
comme les serpents. Enfin, le pays est une zone de
rage, de paludisme et de leishmaniose. Résultat de
ce sombre tableau, l’espérance de vie des Afghans
tourne autour de 46 ans.
III. ÉVALUATION DE LA MENACE.
En 2006, les talibans menèrent des actions coordonnées
afin d’affaiblir le gouvernement élu démocratiquement et
la volonté de la communauté internationale. La menace
talibane a donc été permanente. Le risque principal réside
dans les engins explosifs improvisés dont les attaques ont
connu une augmentation significative en 2006. Le danger
est toujours réel et quotidien. En outre, la capacité de ces
engins n’a cessé de progresser au fil des ans. La seconde
cause de survenue des blessures sont les accidents de
voiture. Comparé aux années antérieures, la FIAS a eu
d’août à octobre 2006 le plus grand nombre de blessés.
Les effets de protection balistique (gilets, casques et
lunettes spéciales) procurent une bonne protection du
torse et de la tête. La conséquence est que 80% des blessés
le sont aux membres.
IV. CONCEPT DE SOUTIEN MÉDICAL.
A) CHAÎNE DE COMMANDEMENT SANTÉ.
La FIAS comprend cinq commandements régionaux et
une composante de théâtre. Les commandements
régionaux sont responsables des équipes de reconstruction
de province « Provincial Reconstruction Team »
au nombre total de 30 pour l’Afghanistan.
Le commandant de la FIAS (COM FIAS), en tant
que commandant OTAN en opération, partage la
responsabilité du soutien médical avec les nations contributrices.
Pour exercer cette responsabilité, le COM FIAS
dispose d’un conseiller santé qui est appelé directeur
médical de la FIAS (« ISAF Medical Director »). Ce
dernier est chargé d’évaluer la santé et le soutien médical
de la force et de le coordonner. Le directeur médical
dispose au sein du quartier général de la FIAS à Kaboul
d’un bureau santé appelé « Combined Joint Medical »
(CJMED). Le CJMED est subordonné au sous-chef
d’état-major chargé du soutien. Cette solution amène une
souplesse de travail avec les autres bureaux de
l’état-major en shuntant l’ancienne subordination,
désormais obsolète, au bureau logistique.
La chaîne de commandement santé s’étend du
conseiller santé du JFC de Brunssum, au directeur
médical de la FIAS, aux directeurs médicaux des
commandements régionaux jusqu’aux chefs santé
des contingents nationaux.
B) DÉPLOIEMENT DES UNITÉS SANTÉ.
La mission des unités santé est de maintenir l’état de
santé des troupes déployées en soutien de la FIAS. Le
concept de soutien repose sur la doctrine de l’OTAN (4, 5)
qui s’étend de la prise en charge initiale jusqu’à l’hôpital
de métropole. Le déploiement des unités santé et des
moyens d’évacuation est basé sur le respect des délais de
traitement tout au long des phases de l’opération. Tous
les blessés doivent pouvoir accéder, en moins d’une
heure, à un poste de secours, appelé role 1 dans la
terminologie de l’OTAN. La chirurgie primaire doit être
délivrée en moins de quatre heures ; elle est réalisée
dans les « roles 2 Enhanced » ou les roles 3. Tous les
endroits du territoire hors de portée de la chirurgie
primaire dans ce délai de quatre heures doivent être
couverts par des « roles 2 light manœuvre » qui sont
capables de pratiquer de la chirurgie d’urgence («Damage
Control Surgery ») dans un délai de deux heures. Des
hélicoptères médicalisés sont déployés et en alerte
permanente pour permettre de respecter ces délais.
La répartition des unités santé résulte d’un équilibre
entre distances, nature du terrain et risque opérationnel.
On trouve ainsi 18 hôpitaux déployés en Afghanistan
dont cinq d’entre eux sont multinationaux. Un réseau
d’hélicoptères médicalisés parcourt le théâtre.
Le respect des délais de traitement revêt une grande
importance pour l’OTAN. Chaque semaine, un bilan est
fait au niveau du théâtre rendant compte de toutes les
évacuations sanitaires (ÉVASAN) et signalant le nombre
d’évacuations qui ont dépassé les délais avec leur motif.
C) COORDINATION DES ÉVACUATIONS
SANITAIRES.
Chaque commandement régional comporte un centre
de coordination des évacuations médicales « Patient
evacuation coordination centre » (PECC). Ces centres
possèdent une image actualisée de la couverture médicale
et sont chargés de coordonner toutes les missions
d’évacuation médicale. Ils sont placés auprès des centres
opérations des commandements régionaux.
En cas de pertes massives (« Mass Casualty Plan »),
le PECC pilote tout le soutien médical, aidé par les
personnels du centre opérations.
La demande d’évacuation s’effectue par l’intermédiaire
d’un message formaté dont l’origine est américaine
(« 9-Line MEDEVAC Request »). C’est un message court
de neuf lignes qui donne tous les éléments utiles au centre
opérations et qui peut être transmis par tout moyen
de transmission disponible. Le message formaté et le
346 é. halbert

dispositif de coordination au centre opérations
permettent d’optimiser la gestion de l’évacuation et
d’orienter au mieux les blessés dans le système militaire
de soins. Le centre de coordination est chargé aussi
d’alerter l’unité médicale qui va recevoir ces blessés.
Ce schéma fonctionne bien. Il amène cependant les
nations à sous-médicaliser leurs unités en laissant le
centre de coordination pallier tous leurs manques : en
effet, pourquoi déployer un poste de secours coûteux
en matériel avec des équipes médicales à relever
régulièrement quand un hélicoptère médicalisé, fourni
par une autre nation, viendra évacuer ses blessés?
D) MESURES DE PROTECTION MÉDICALE.
Couramment, les maladies et les accidents survenus
hors des combats sont responsables d’une attrition
supérieure à celle observée lors des combats. Les soldats
en Afghanistan sont soumis à un ensemble de risques liés
à la chaleur, au froid, à la poussière, à l’altitude, aux
maladies infectieuses et enfin au stress. Un stress non
spécifique trouve son origine dans la peur d’attaque par
engin explosif improvisé qui frappe à l’aveugle et qui ne
s’inscrit pas dans un schéma de combat classique connu et
appréhendé lors de l’entraînement. Tout ceci montre
l’importance des mesures qui sont prises. Les nations
ont la responsabilité de l’aptitude médicale de leurs
personnels ainsi que de la mise en condition sanitaire.
Le volet santé du plan d’opération recommande les
vaccinations suivantes: tétanos, diphtérie, hépatites A et
B, rougeole, oreillons, rubéole, méningite, poliomyélite,
typhoïde, grippe et rage. La vaccination contre la rage
peut ne pas être pratiquée si la nation peut fournir un
traitement à temps. La pratique dans l’OTAN est de
disposer d’équipes mobiles de médecine préventive.
Elles sont à même d’inspecter les camps, l’hygiène de la
restauration collective et d’évaluer la qualité de l’eau. Ces
équipes peuvent être renforcées autant que nécessaire par
des épidémiologistes ou des entomologistes, notamment
pour le paludisme et la leishmaniose.
E) AIDE MÉDICALE À LA POPULATION.
Le système de santé afghan est dépendant de l’aide
internationale (70 %). Beaucoup d’installations
médicales sont détruites et de nombreux personnels de
santé ont émigré au Pakistan et dans les pays occidentaux.
Les équipements sont dépassés et leur maintenance pose
problème par manque de techniciens. Pour assombrir
encore le tableau, il faut ajouter l’inégale répartition des
médecins : les 2/3 se trouvent à Kaboul dans la capitale.
L’aide médicale à la population afghane est cependant
limitée et non coordonnée.
V. RETOURS D’EXPÉRIENCE.
La FIAS mène des opérations de maintien de la paix
tout en conduisant à certains moments des opérations
de combat d’envergure. Mais la FIAS mène aussi des
opérations humanitaires comme se fut le cas en 2006 lors
d’inondations. De fait, la FIAS est engagée pleinement
dans ce qu’on décrit par le terme anglo-saxon de « Three
Blocks War ». Les enseignements tirés en Afghanistan
sont riches et sont assez comparables à ceux relevés en
Irak par la coalition anglo-américaine.
A) SECOURISME.
Les interventions réalisées dans les premières minutes
déterminent l’issue du blessé. Les meilleurs concepts de
soutien médical échouent sans secourisme suffisant et
immédiat délivré par les camarades de combat. Les
troupes de la FIAS sont invitées à détenir un niveau élevé
de secouristes. Les hémorragies incontrôlées sont
la source principale de décès sur le champ de bataille.
C’est pourquoi l’usage du garrot est essentiel. Des kits
de secourisme de nombreuses nations contiennent la
dernière génération de garrot avec agent hémostatique
que le soldat blessé peut appliquer d’une seule
main. L’OTAN pourrait mettre à jour sa doctrine en
standardisant son emploi.
B) MÉDICALISATION DE L’AVANT.
Le role 1 de l’OTAN est classiquement constitué d’un
seul poste de secours au niveau du bataillon. Quelques
nations disposent de paramédicaux en nombre limité au
niveau des compagnies. Au cours des opérations de
combat menées en 2006, dans le sud du pays notamment,
le pion de manœuvre a été la compagnie et non le bataillon
ou la brigade. De fait, la compagnie s’est trouvée peu
soutenue en termes de moyens médicaux, avec parfois des
blessés qui étaient à 20 km du poste de secours. Comme
l’emploi de l’hélicoptère n’a pas toujours été possible, du
fait de la météorologie ou de l’insécurité, les délais
d’évacuation se sont allongés. La leçon tirée de ces
combats est que la compagnie devrait être dotée
d’un poste de secours avec ambulance blindée et que
chaque section devrait comporter un paramédical.
La recommandation de l’OTAN va jusqu’à suggérer
que le poste de secours soit organique à la compagnie
de manière à ce que les personnels du role 1 soient
suffisamment entraînés aux procédures de la compagnie,
dans le but d’opérer en zone d’insécurité.
C) HÉLICOPTÈRES MÉDICALISÉS.
Les hélicoptères médicalisés sont un facteur clé de
réussite pour tenir les délais de traitement. Durant les
opérations de combat dans le sud du pays en octobre et
novembre 2006, trois hélicoptères médicalisés volaient
tous les jours. Grâce à eux, 93 % des blessés ont atteint
un role 2 dans un délai de deux heures. La plupart des
évacuations qui n’ont pas tenu les délais l’ont été pour des
raisons opérationnelles, comme la non sécurisation de la
zone de poser de l’hélicoptère, la difficile extraction d’un
champ de mines ou parce que le ou les patients n’étaient
pas suffisamment stabilisés sur la zone de poser.
Un enseignement supplémentaire tiré des opérations en
Afghanistan révèle que la plupart des ÉVASAN sont
accompagnées par des moyens de protection. Ainsi, les
soutien médical de l’otan en afghanistan
347

hélicoptères médicalisés sont appuyés par un hélicoptère
équipé d’un canon. Chaque fois, c’est donc une micro
opération qui se monte au centre opérationnel où
l’officier en charge du soutien santé n’est qu’un des
éléments qui contribuent à la prise en charge d’un blessé.
D) AVION TACTIQUE MÉDICALISÉ.
L’OTAN ne dispose d’aucun avion médicalisé sous son
contrôle. Cette capacité est néanmoins fournie par
quelques nations, comme la France, qui mettent
occasionnellement leur avion à disposition avec une
équipe médicale. Si ce système de remplacement a
l’avantage d’exister, il est toutefois peu fiable et demande
une charge de travail importante pour le quartier
général de Kaboul afin de coordonner les missions
ÉVASAN. Le problème récurrent auquel se heurte
l’OTAN est le suivant. Chaque avion nécessite de
contrôler l’absence d’interférences des équipements
médicaux avant leur installation à bord. Les nations
vérifient leurs équipements médicaux au sein de leurs
propres avions. Il en est autrement lorsqu’on travaille en
environnement multinational. Dès lors, seul un avion
dédié aux ÉVASAN est possible. Mais les nations
rechignent à offrir cette capacité à l’OTAN car elles
préfèrent la garder pour leurs soutiens propres. L’OTAN
étudie actuellement une solution à base de container. Ce
dernier peut être facilement embarqué à bord d’un grand
nombre d’avions tactiques et la cage de faraday du
container limite les interférences.
E) GESTION DES PERTES MASSIVES.
Deux incidents de pertes massives sont survenus en 2006,
le premier résultant d’un tir fratricide et l’autre à la suite
d’une attaque par engin explosif improvisé. Le PECC de
la région Sud a géré avec l’aide du centre opérations
régional les évacuations respectivement de 16 et de 33
blessés. Le traitement de tous les blessés, du role 1 au role
3 a pris 24 heures. La prise en charge d’une vingtaine de
blessés simultanés est évaluée encore comme une
situation exceptionnelle mais réelle.
F) SYSTÈME DE SUIVI DES PATIENTS.
Appelé « Patient Tracking System », son absence se
fait cruellement sentir sur le théâtre. Un tel système
devrait fournir l’état du patient, son lieu actuel de
traitement et bien sûr son historique depuis sa prise en
charge. Les Américains possèdent un tel système, appelé
« Joint Patient Tracking System ». Il repose sur une
technologie Internet et peut fournir des informations
statistiques. Il est interrogeable depuis n’importe
quelle station de travail dans le monde. En environnement
multinational, dans lequel opère l’OTAN, un tel système
permettrait de gagner du temps et d’augmenter la
qualité des soins. L’OTAN compte développer un tel
système. Le problème est de choisir un système déjà sur
étagère comme celui des américains ou de créer une
interface avec les systèmes existants des nations. La
dernière solution semble actuellement privilégiée.
G) TAUX DE MORTALITÉ APRÈS
MÉDICALISATION.
Au plus fort des combats en 2006 dans la région Sud, le
taux de mortalité hospitalier a été évalué à 6 %. Ce bon
résultat doit être mis en partie sur le compte du respect des
délais de traitement.
H) MULTINATIONALITÉ.
La multinationalité est globalement un succès. Sur les 18
hôpitaux, cinq d’entre eux sont multinationaux. Une
nation fournit le noyau auquel viennent s’agréger les
contributions d’autres nations. Le système le plus abouti
se trouve au role 3 de Kandahar dans le Sud du pays. Il
associe les Canadiens, les Américains, les Australiens,
les Néerlandais, les Danois et les Britanniques. La
multinationalité a cependant ses travers. De plus en
plus de nations sous-traitent leurs équipes médicales
et chirurgicales auprès d’autres nations. En cas de
difficulté dans les relèves de personnel, la dilution de
la responsabilité amène bien souvent une résolution
tardive de ces problèmes.
I) COMMUNICATIONS.
Chaque commandement régional est assuré par une
nation qui fournit ses propres systèmes de communications.
Le théâtre afghan est ainsi un patchwork
de systèmes. Il est en pratique difficile de joindre
rapidement un interlocuteur. Ce problème est bien connu
du quartier général à Kaboul surtout quand il doit
coordonner une évacuation médicale tactique. Il n’y a pas
de solution à court terme. Conséquence, le nombre de
personnels nécessaires au fonctionnement des bureaux
santé doit faire l’objet d’une attention particulière.
J) PRISE EN CHARGE DES PATIENTS
AFGHANS.
Selon le plan d’opération, les soldats de l’armée afghane
qui mènent des opérations combinées avec la FIAS
peuvent être pris en charge initialement par les unités
santé de l’OTAN. Dès que leur état le permet, ces patients
sont transférés dans des structures afghanes dont
certaines sont militaires comme à Kaboul. Le manque de
structures adéquates civiles et militaires afghanes
entraîne des durées longues d’hospitalisation dans les
hôpitaux de la FIAS. En 2006, près de 50 % des hospitalisations
l’ont été au profit de patients militaires afghans.
K) AIDE AU SYSTÈME MILITAIRE DE SANTÉ
AFGHAN.
Les Américains, en charge du pilier reconstruction et
développement de l’Afghanistan, aident lesAfghans à
développer leur Service de santé. C’est une action sur le
long terme qui fait partie intégrante de la stratégie de
sortie de crise. Les coopérations sont nombreuses, qu’il
s’agisse d’entraîner les personnels ou de fournir des
équipements. Toutefois, ce processus se heurte aux
différences de culture entre occidentaux et Afghans.
348 é. halbert

Une piste pourrait consister à se rapprocher des pays
voisins qui partagent la même culture et dont certains ont
un Service de santé adapté comme le Pakistan.
L) PERTINENCE D’UN BUREAU SANTÉ AU
SEIN DES ÉTATS-MAJORS.
Au sein du quartier général de Kaboul, le Concept de
bureau santé (CJMED) séparé du bureau logistique
prouve tous les jours son bien-fondé comme cela a été le
cas dans les Balkans (Bosnie et Kosovo) pour les opérations
de l’OTAN. Un bref rappel historique est nécessaire
pour mesurer le pas franchi en opérations. C’est en 1917,
lors de la première guerre mondiale, que des médecins
français apparaissent pour la première fois dans les étatsmajors.
Ils sont placés alors au sein des bureaux
logistiques afin de conseiller les logisticiens à réguler la
marche des trains sanitaires. Ce positionnement prévaut
encore dans de nombreux pays. Toutefois, de plus en plus
d’états-majors en opérations adoptent des bureaux santé-
CJMED-au sein de leurs structures. Cette tendance
illustre la confiance qu’ont les commandants d’opération
à laisser aux médecins la responsabilité de leur domaine
d’action. La logistique et le soutien médical se trouvent
enfin disjointes. Le défi pour la communauté médicale de
l’OTAN est d’élargir ce processus aux états-majors du
temps de paix. Comme la quasi-majorité des pays de
l’OTAN ont des structures de commandement identiques
à celles de l’OTAN, le soutien médical dans son ensemble
gagnerait en autonomie.
VI. CONCLUSION.
La mission de l’OTAN en Afghanistan est une opération
aux multiples facettes. Elle peut être comparée à celle que
mènent les Américains en Irak. Le pays est vaste et aride.
La menace est réelle et les unités sont dispersées sur tout le
territoire. Malgré ces conditions austères, le soutien
médical tente de se rapprocher le plus possible des
standards du temps de paix.
Les enseignements tirés sont très riches et devraient,
à terme, influer sur la doctrine de soutien médical
de l’OTAN. Après la fin de la guerre froide, la stratégie
de l’OTAN s’est transformée (7) pour adopter une posture
de corps expéditionnaire (8). Cette démarche a ensuite
été renforcée après les attentats du 11 septembre en
développant le concept de réaction rapide (9). La doctrine
de soutien médical s’est adaptée à ce changement en
imaginant un soutien santé plus léger et donc plus réactif.
Les retours d’expérience des engagements actuels,
comme en Afghanistan, devraient encore accélérer ce
processus en donnant une plus grande flexibilité au
soutien médical et en confortant la nécessité de déployer
les formations sanitaires au plus près des blessés.
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1. Résolutions 1510 et 1707 du Conseil de sécurité de l’ONU.
2. Accord de Bonn, 5 décembre 2001.
3. OPLAN for the International Security Assistance Force (ISAF) in
Afghanistan. Reference confidential.
4. MC 326/2-NATO principles and policies of operational medical
support, 7 avril 2004.
5. AJP4.10 (A)-Allied Joint Medical Support Doctrine, mars 2003.
6. C-M (99) 21-Concept stratégique de l’Alliance, 29 avril 1999.
7. MC 389/2-MC Policy on NATO’s Joint Task Force (CJTF), 4 mai
2004.
8. MC 477-Military Concept for the NATO Response Force, 10 avril
2003.
soutien médical de l’otan en afghanistan
349

RECOMMANDATIONS AUX AUTEURS
GÉNÉRALITÉS
L'article proposé pour parution dans Médecine et Armées, relate un
travail original et spécifique à la médecine dans les armées (fait médical, chirurgical,
pharmaceutique, vétérinaire, historique, médico-administratif, épidémiologique…).
PRÉSENTATION DU MANUSCRIT
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séparés par un point.
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grade et du titre principal;
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séparés par un point;
– le résumé en anglais suivi des mots-clés répertoriés, classés par ordre alphabétique
et séparés par un point.
• Le texte:
– débute à la troisième page;
– est concis, précis et les évènements passés sont écrits au passé composé ;
– les abréviations sont en nombre limité et exclues du titre et des résumés et sont
explicites lors du premier emploi ; le terme entier est précédé de l'abréviation mise
entre parenthèses lors de la première apparition dans le texte;
– la terminologie est respectée (symbole, unité, nombre écrit en chiffres sauf ceux
inférieurs à dix sept, lorsqu'ils commencent une phrase ou lors d'énumérations
fréquentes dans le texte, médicaments).
– La présentation est au carré (texte justifié) sans retrait ni interligne, ni gras dans le
texte ni mot souligné et selon le plan:
I. CHAPITRE.
A) SECTION.
1. Article.
a) Paragraphe.
– alinéa;
- sous alinéa,
les puces • peuvent être utilisées sans renvois de bas de page.
• Les figures (graphiques, illustrations et photographies):
– sont en nombre limité;
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– sont appelées précisément dans le texte, placées entre parenthèses par ordre
d'apparition ;
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respectent l'anonymat des patients et peuvent être remplacées par des fichiers
numériques (sous format JPEG);
– les diapositives sont accompagnées d'un tirage papier;
– au verso des figures l'orientation est indiquée;
– les légendes sont dactylographiées sur une feuille à part expliquant les unités
utilisées (pour les graphiques).
• Les tableaux:
– sont en nombre limité;
– sont numérotés en chiffres romains;
– sont fournis sur une seule page avec leur titre et leur numéro;
– sont précisément appelés dans le texte, placés entre parenthèses par ordre d'apparition;
– doivent se suffirent à eux même sans que l'on doive se référer au texte.
• Les remerciements:
– sont placées en fin de texte.
• Les références bibliographiques:
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tableaux et les figures) dans l'ordre d'apparition;
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seuls les deux extrêmes sont présentés, séparés par un trait d'union;
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le dernier des six est suivi de la mention « et al. ».
– les noms des revues sont conformes aux listes officielles référencées.
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– noms des auteurs en minuscules accentuées (première lettre en capitale accentuée)
suivis des initiales des prénoms en majuscules accentuées séparés par une virgule, le
dernier étant suivi de la mention « et al. »;
– titre intégral dans la langue de publication (caractères latins) et d'un point ; suivi de:
À propos d'un article extrait de revue:
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– tome, pouvant être suivi du numéro entre parenthèses, puis deux points;
– numéros de la première page et de la dernière abrégée au plus petit chiffre explicite,
séparés par un trait d'union et point final.
À propos d'un livre:
– ville de l'éditeur puis deux points;
– éditeur suivi d'un point virgule;
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– titre du chapitre et point;
– puis « in : » suivi du ou des noms et initiales des prénoms du ou des coordinnateurs
suivis de « ed » ou « eds » et d'un point;
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– ville de l'éditeur puis deux points;
– maison d'édition et virgule;
– année d'édition et deux points;
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séparés par un trait d'union et point final.
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350

Spécial opération
MISSION DU CHIRURGIEN-DENTISTE MILITAIRE
EN AFGHANISTAN
Présentation du nouveau cabinet dentaire de campagne
G. PONSEEL
RÉSUMÉ
Depuis juin 2006, un chirurgien-dentiste est intégré au
dispositif de santé français de l’opération « PAMIR » à
Kaboul en Afghanistan. Nous disposons pour la première
fois en opération de la nouvelle génération de cabinet
dentaire de campagne. C’est l’occasion de présenter ce
nouvel équipement avec ses avantages et ses
inconvénients ainsi que de revenir sur la mission du
chirurgien-dentiste en opération extérieure.
Mots-clés : Cabinet dentaire de campagne. Opération
extérieure.
ABSTRACT
THE MILITARY DENTIST MISSION IN AFGHA-
NISTAN. INTRODUCTION OF NEW GENERATION
MILITARY DENTAL OFFICE
Since June 2006, a dentist belongs to the device of French
health of “PAMIR” operation in Kabul in Afghanistan.
For the first time on military mission, we have the new
generation of dental office. We introduce this new
equipment with its advantages and its disadvantages and
we present the mission of the dentist.
Keywords: Military dental office. Military mission.
(Médecine et Armées, 2007, 35, 4, 351-355)
I. INTRODUCTION.
Le premier cabinet dentaire de campagne de nouvelle
génération est déployé depuis juin 2006 sur l’opération
« PAMIR » (mandat OTAN) en Afghanistan. Le cabinet
est intégré au Groupement médico-chirurgical français
(GMC) du camp multinational « Warehouse – ISAF »
à Kaboul.
L’ancien cabinet dentaire de campagne était conditionné
dans une douzaine de caisses (1-4). Il était nécessaire de
disposer d’un local pour le déployer. Il était constitué de
l’essentiel, mais le mobilier (tiroirs de rangements, plans
de travail) n’était pas fourni. Par ailleurs, la stérilisation
s’effectuait à l’aide d’un mini autoclave « Kavoclave »,
peu pratique et surtout ne satisfaisant plus aux normes de
stérilisation actuelles.
Le cabinet dentaire de nouvelle génération est livré
entièrement pré monté dans un shelter, Abris technique
modulaire ISO 20 pieds (ATM) (fig. 1). Il intègre dans un
même espace un ensemble complet d’équipements
dentaires sur une surface de 14,61 m 2 (5).
G. PONSEEL, chirurgien-dentiste principal, praticien confirmé.
Correspondance : G. PONSEEL, École du Val-de-Grâce, 1 place Alphonse
Laveran, 75230 Paris Cedex 05.
Figure 1. Le shelter dentaire.
médecine et armées, 2007, 35, 4 351

Une fois posé et stabilisé, le shelter nécessite le
montage d’une arrivée et d’une évacuation d’eau ainsi
qu’un raccordement électrique. Il faut quelques
heures pour passer de la configuration de transport
(immobilisation et protection des équipements) à la
configuration d’utilisation.
II. ÉQUIPEMENT DU SHELTER DENTAIRE DE
CAMPAGNE (5).
A) CHAUFFAGE ET CLIMATISATION.
Le shelter est équipé d’un radiateur électrique et
d’un climatiseur permettant d’obtenir une température
confortable quelle que soit la saison.
B) ALIMENTATION ÉLECTRIQUE, HYDRAU-
LIQUE ET AIR COMPRIMÉ.
1. Alimentation électrique.
Le shelter est relié au réseau électrique du camp alimenté
en permanence par les groupes électrogènes.
Afin d’éviter les éventuelles variations de tension
pouvant endommager l’équipement, le shelter est équipé
d’un Alimentateur sans interruption (ASI) ou onduleur.
Ce dispositif permet d’obtenir une tension parfaitement
constante et déclenche une bascule immédiate sur
batterie en cas de coupure de courant permettant alors de
terminer le soin en toute sécurité.
D) UNITÉ DE SOINS (FIG. 2).
L’unité de soins dentaires est fournie par l’un des
meilleurs fabricants mondiaux d’équipement dentaire.
Elle peut être utilisée indifféremment par un praticien
gaucher ou droitier.
Le fauteuil est entièrement programmable par le
praticien. Les positions de travail habituelles sont
mémorisées et le scialytique s’allume automatiquement
dès que le fauteuil atteint la position sélectionnée. Le
crachoir avec jet temporisé et le système de remplissage
du gobelet chauffé et temporisé sont inclus.
L’équipement dispose d’un kart praticien avec une
turbine et un micromoteur électrique à lumière et spray
intégrés, une pièce à main détartreur à ultrasons et une
seringue multifonction.
L’eau des sprays provient d’un réservoir spécifique, elle
contient un désinfectant permettant de limiter la
formation du bio film dans les canalisations.
Une partie assistante est également disponible avec une
pompe à salive, une aspiration chirurgicale, la lampe à
photopolymériser et à proximité le vibreur à amalgame.
2. Alimentation hydraulique.
L’eau potable peut être raccordée au shelter soit
directement par le réseau de distribution d’eau locale soit
par l’intermédiaire d’une citerne. Le shelter dispose d’un
groupe sur presseur qui assure à la fois le puisage de l’eau
dans une citerne sans pression ou la remontée à la pression
nominale de 4 bars l’eau d’un réseau sous pression.
Un chauffe-eau de 50 litres est relié au lavabo du plan de
travail. Le robinet de distribution d’eau dispose d’un
système automatique de déclenchement « sans les
mains » par cellule.
Après traitement, les eaux usées sont évacuées vers la
citerne de stockage dédiée. En effet, l’équipement
dispose du système de récupération des déchets
d’amalgames relié au crachoir et à l’aspiration.
3. Alimentation en air comprimé.
Un compresseur à air sec, sans entretien, est intégré
au shelter.
C) ÉCLAIRAGE.
Le shelter dispose d’un éclairage d’ambiance par
néons complété d’un éclairage à intensité modulable.
S’ajoute à cela un système d’éclairage professionnel
type « lumière du jour » installé au dessus du praticien.
Figure 2. L’unité de soins.
E) SYSTÈME DE RADIOLOGIE (FIG. 3).
Il s’agit d’un système de radiologie numérique de type
radiovisiographie (RVG) avec capteur électronique
intrabuccal relié à un ordinateur portable.Un logiciel
spécifique permet l’acquisition, le traitement et
l’archivage des images.
352 g. ponseel

Figure 5. Le stérilisateur.
effectué chaque jour. Le programme de stérilisation
des instruments respecte le protocole prions à 134 °C.
Figure 3. L’ensemble de radiologie numérique.
F) STÉRILISATION (FIG. 4).
La chaîne de stérilisation est respectée. Immédiatement
après le soin, les instruments sont immergés dans une
solution décontaminante et passés aux ultrasons.
Après nettoyage, rinçage et séchage, ils sont placés en
emballages spécifiques et stérilisés.
Une soufflette branchée sur le compresseur permet
d’optimiser le séchage des instruments.
Le shelter dispose de son propre stérilisateur à vapeur
d’eau sous pression (fig. 5). Un test de Bowie Dick est
G) ESPACES DE RANGEMENTS (FIG. 4).
Quatre meubles dentaires à tiroirs sont disponibles.
Ils permettent le rangement du matériel et des matériaux
et peuvent servir de plans de travail modulables pour
le praticien.
Une étagère est également disponible pour le stockage
des matériaux consommables.
III. ACTIVITÉ DENTAIRE.
A) RÉPARTITION DES PATIENTS (FIG. 6).
Nous voyons une dizaine de patients par jour pour
consultation, soin ou chirurgie. Les militaires français
représentent un tiers des consultants, une grande partie
des patients étant constituée de militaires étrangers de
l’OTAN. Une vingtaine de nationalités est représentée
mais la majorité des militaires étrangers consultants
sont des militaires italiens, portugais et allemands. Cela
s’explique par la proximité géographique de ces
contingents mais aussi et surtout, en ce qui concerne les
Italiens et les Portugais, par l’absence d’aptitudes
dentaires avant le départ en mission.
Au niveau des civils afghans, la demande de soins est
illimitée. Comme à chaque OPEX, nous limitons notre
Figure 4. L’espace stérilisation et rangement.
Figure 6. Répartition des patients.
mission du chirurgien dentiste militaire en afghanistan
353

activité aux civils travaillant sur le camp et donc
bénéficiant d’une autorisation d’accès. D’autres civils
sont également reçus, ponctuellement, sur demande
des médecins du rôle 1 ou du commandement.
B) ACTIVITÉ DENTAIRE (FIG. 7).
La priorité va au traitement des urgences dentaires
(douleur et/ou infection). Le traitement des racines
(endodontie) est donc le type de soin le plus courant. La
dent est reconstituée, dans un deuxième temps, par
une obturation provisoire ou définitive. En cas
d’infection récidivante sur une dent non récupérable,
l’avulsion est réalisée.
Après fracture ou perte d’une couronne sur une dent
antérieure, il est possible de réaliser des couronnes
provisoires à but essentiellement esthétique.
En fonction du temps disponible, des soins non urgents
peuvent être réalisés. Il s’agit de visites de contrôle, de
soins de caries ou tout simplement de détartrage. Le
détartrage est un soin souvent rapide et indolore qui
permet dans le même temps d’effectuer une visite de
prévention-dépistage, de faire connaître le cabinet et
contribue à l’entretien du moral du personnel.
Figure 7. Répartition des soins par catégorie de patients. Restauration :
amalgames d’argent, composites photopolymérisables, couronnes provisoires.
Endodontie : traitements des racines. Parodontie : détartrages, surfaçages.
Avulsion: extractions simples ou complexes.
IV. DISCUSSION.
A) MATÉRIEL ET MOYENS.
1. Points positifs.
Cet équipement dentaire de nouvelle génération est
entièrement autonome. Un branchement électrique, une
arrivée et une évacuation d’eau suffisent pour démarrer
l’activité. L’aménagement d’une surface aussi restreinte
en cabinet dentaire n’était à priori pas évident mais le
résultat est à la hauteur des espérances. L’équipement est
complet pourtant nous n’avons pas la sensation de
manquer d’espace.
Le matériel, très sophistiqué, est le même que celui
que l’on peut trouver dans les meilleurs cabinets
dentaires de métropole. L’ergonomie et le confort de
travail sont excellents. L’hygiène et la stérilisation
des instruments respectent les standards hospitaliers
actuels. D’autre part, la finition est remarquable dans
les moindres détails jusqu’à l’éclairage à intensité
variable. Le cabinet dégage ainsi une ambiance très
sérieuse, très propre mais aussi chaleureuse qui
contribue à valoriser considérablement notre activité.
2. Points négatifs.
Tout d’abord, le coté sophistiqué du système, cité
en point positif, peut devenir un point négatif. En effet,
le transport, les écarts de température extrêmes
(- 20 °C à +45°C), la poussière… peuvent avoir des
conséquences sur le matériel. Comment celui-ci va-t-il
vieillir dans ces conditions ? La maintenance, sur place,
d’un tel ensemble est-elle aisée?
Par ailleurs, nous avons rencontré des difficultés
avec le système de radiologie numérique. Celui-ci
est effectivement théoriquement idéal. Il permet la
suppression des produits de développement, la
diminution de l’exposition du patient aux rayonnements
mais également l’acquisition instantanée des images,
la possibilité d’agrandissement et de stockage dans
l’ordinateur.
Malheureusement dans la pratique nous avons rencontré
un grand nombre de difficultés.
Il existe des problèmes de synchronisation entre
le capteur numérique et l’ordinateur nécessitant le
redémarrage régulier de l’ordinateur. Il arrive parfois
que le système se bloque complètement empêchant la
réalisation des radiographies.
D’autre part, le capteur numérique est de petite
surface mais très épais et rigide rendant difficile les
radiographies de certaines zones. De plus, pour des
raisons d’hygiène, il est nécessaire de l’envelopper
d’un film plastique, il devient alors glissant et impossible
à maintenir par le patient. C’est le praticien qui doit le
maintenir en bouche en s’exposant systématiquement
aux rayonnements. Pour finir la qualité d’image est
nettement inférieure aux films argentiques.
Dans notre spécialité, la radiographie est un acte indispensable.
En règle générale, mais plus particulièrement
en OPEX, il nous faut un système simple et fiable. Il serait
souhaitable de pouvoir disposer du système de radiologie
classique argentique à développement manuel.
B) ACTIVITÉ.
En ce qui concerne nos personnels, il est évident
que l’aptitude dentaire avant départ en OPEX évite bien
des consultations sur le théâtre. Toutefois on voit encore
et toujours des pathologies aisément décelables avant
le départ. La cause en est toujours la même. Ne disposant
pas de chirurgien dentiste militaire à proximité, les
médecins d’unité adressent leurs personnels dans le
secteur civil. Hors un confrère civil va avoir naturellement
tendance à se montrer arrangeant avec sa clientèle.
Les expertises dentaires avant OPEX devraient être
réalisé exclusivement par les chirurgiens-dentistes
militaires d’active et de réserve.
D’autre part, le cabinet est équipé de tout le matériel
nécessaire à la chirurgie buccale (extractions dentaires
essentiellement).
Toutefois, après quelques semaines, il a semblé
nécessaire de limiter les extractions et de différer toutes
celles qui n’étaient pas urgentes. En effet les infections
post-opératoires (alvéolites) sont presque systématiques.
354 g. ponseel

Ce type de pathologie peut durer plusieurs semaines et
être très douloureuse. Le retentissement sur le moral du
patient se fait clairement sentir et s’avère préjudiciable
pour le déroulement de sa mission.
Nous avions déjà constaté ce phénomène sur d’autre
OPEX mais dans des proportions moindres qu’en
Afghanistan. La qualité de l’air, de l’eau, l’état de fatigue
des personnels en sont-ils la cause?
Si la dent est non douloureuse et ne présente pas de risque
infectieux majeur, il nous paraît sage d’attendre la fin de
l’OPEX et d’effectuer le geste en métropole. Le rapport
bénéfice risque nous semble être nettement en faveur de
la limitation de la chirurgie buccale.
V. CONCLUSION.
Nous n’avions pas à rougir de l’ancien cabinet dentaire
de campagne. Nos conditions de travail y étaient
déjà excellentes. En fonction du soin apporté au local
où il était installé, nous pouvions obtenir un ensemble
très satisfaisant. Nous étions toutefois dépendants,
entre autre, de la disponibilité d’un local, d’une
climatisation ou encore de la stérilisation de l’antenne
médicale ou de l’hôpital.
Avec le shelter, nous montons nettement en gamme.
Autonome, équipé dans l’ensemble d’un excellent
matériel, ergonomique et très soigné sur le plan de la
présentation, ce cabinet dentaire permet de prendre en
charge nos patients dans des conditions optimales.
Inséré dans une organisation multinationale, nous
sommes amenés à soigner des militaires de toutes
nationalités. Tous les patients et visiteurs ont été
impressionnés par la présentation exceptionnelle de cet
ensemble dentaire.
Il contribue à l’image et à la réputation d’excellence du
Service de santé des armées français.
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1. Benmansour A. Activité du chirurgien-dentiste militaire en
Ex-Yougoslavie au cours de deux missions. Médecine et Armées
1999 ; 27 (1) : 39-41.
2. Peniguel B. Cabinet dentaire de campagne. Médecine et Armées
2000 ; 28 (2) : 159-62.
3. Lecomte O. Installation du cabinet dentaire de campagne.
Opération de maintien de la paix en Ex-Yougoslavie. Médecine
et Armées 1997, 25 (1) : 57-61.
4. Duyck S. Le chirurgien-dentiste des armées : son matériel d’hier
et d’aujourd’hui. Thèse odontologie Lille 2005.
5. Documentation technique de l’ATM dentaire
N° 11.0144.01.10. Service de santé des armées.
Établissement central des matériels, BP 03, 45998
Orléans Armées.
mission du chirurgien dentiste militaire en afghanistan
355

VIENT DE PARAÎTRE
L'ÉPIDÉMIOLOGIE HUMAINE
Conditions de son développement en France, et rôle des mathématiques
Sous la direction de Alain-Jacques VALLERON
Si la France peut se targuer d'avoir été un berceau de l'épidémiologie, l'analyse objective
des effectifs des chercheurs et des laboratoires montre qu'elle est actuellement sous
dimensionnée par rapport aux pays comparables. Pourtant, la demande en épidémiologie,
aussi bien scientifique que sociale, grandit sans cesse.
Comment faire face, qualitativement et quantitativement, à cette demande ? C'est pour
répondre à cette question que l'Académie des sciences a suscité ce rapport sur
l'épidémiologie humaine, dans lequel les conditions matérielles et institutionnelles de son
développement sont examinées.
Après une vue d'ensemble sur la définition, l'historique et l'état actuel de cette discipline,
cet ouvrage s'attache à en décrire les méthodes. Il montre que l'épidémiologie moderne
s'appuie depuis longtemps sur la statistique, mais aussi que, récemment, on assiste
à une forte implication de nouveaux champs des mathématiques, notamment calcul
des probabilités, analyse numérique, théorie des systèmes complexes, et modélisation
en général, qui ouvrent de nouvelles possibilités d'applications. L'explosion actuelle
des systèmes d'information touchant à la santé, construits dans d'autres buts que
la recherche, et la possibilité de construire de nouveaux systèmes d'observation
épidémiologique puissants sont analysés en tant que nouvelles opportunités pour
la recherche.
Le rapport décrit en quelques exemples comment l'épidémiologie moderne se développe
en lien intime avec la biologie; il décrit aussi l'importance des sciences humaines et
sociales, indispensables pour découvrir les facteurs de risque sociaux ou
comportementaux.
Le rapport examine également le rôle de l'épidémiologie en tant que science support de
la décision médicale et de la Santé Publique.
Enfin, il énonce les progrès nécessaires à accomplir dans l'enseignement, le besoin
d'ouverture de l'épidémiologie aux étudiants, enseignants et chercheurs des disciplines
non médicales et il suggère des recommandations organisationnelles.
ISBN : 2 86883 796 4 – 464 pages – Prix : 59 € – EDP Sciences, 17 avenue du Hoggar, Parc d'activités de Courtabœuf, BP 112,
91944 Les Ulis Cedex A – Contact Presse : Élise CHATELAIN – Tél. : 01 69 18 69 87 – chatelain@edpsciences.org
356

Pratique médico-militaire
INTÉRÊT DE LA TECHNOLOGIE D’IDENTIFICATION PAR
RADIOFRÉQUENCE POUR LE RAVITAILLEMENT SANITAIRE
P. FAVARO, P. GUIGON, C. MALOUX, Y. CAVASIN, P. LIAL
RÉSUMÉ
Dans le Service de santé des armées, le système
d’information du ravitaillement sanitaire sur la gestion
de stock et les flux matières doit répondre à des objectifs
d’efficience logistique et réglementaire. Afin d’y
contribuer, la mise en place d’un système d’identification
à distance des articles peut permettre de faciliter
certaines opérations de gestion du stock par une
automatisation de fonctions telles que les inventaires, le
suivi des péremptions, les alertes dynamiques des articles
à réapprovisionner ou des équipements à maintenir, la
préparation des commandes et le suivi des expéditions.
La technologie d’identification par radiofréquence en
tant que marqueur individuel des articles ravitaillés,
apparaît en ce sens, comme un système prometteur pour
la chaîne logistique. Elle mérite d’être envisagée dès
maintenant pour pouvoir s’intégrer, si besoin, dans le
futur système d’information du ravitaillement sanitaire
des armées.
Mots-clés : Identification par radiofréquence. Logistique.
Ravitaillement sanitaire. Traçabilité.
BENEFIT OF RADIO FREQUENCY IDENTI-
FICATION FOR MEDICAL SUPPLY.
In the French army, the medical supply information
system for stock management and logistic flow is
essential in order to respect logistics effectiveness and
rules of practice. A remote identification system could
improve this information system by automating some
processes such as inventories, expiration checking,
replenishment alerts, monitoring, orders preparation and
consignments tracking. Radio frequency identification as
an individual tag for each item seems likely to be a
promising application for the logistic chain. This
technology is worth being considered now so as to
integrate if necessary into the future medical supply
chain management system.
Keywords: Logistics. Medical supply. Radio Frequency
Identification. Traceability.
(Médecine et Armées, 2007, 35, 4, 357-366)
ABSTRACT
I. INTRODUCTION.
Depuis plusieurs années, le contexte environnemental de
la France a amené le ministère de la Défense et le Service
de santé des armées (SSA) en particulier, à engager des
réformes organisationnelles et structurelles visant à une
économie des moyens et une réduction des coûts, tout en
accroissant parallèlement la qualité de son action.
Le ravitaillement sanitaire a lui subi dans ce sens une
réorganisation profonde depuis les années 90 tant sur le
plan de son dimensionnement, par la réduction du
nombre d’établissements, que par l’adaptation de ses
procédures de gestion et de ravitaillement. Une nouvelle
étape importante s’annonce faisant suite aux conclusions
d’un audit externe mené en 2005. La Direction centrale du
Service de santé des armées (DCSSA) a ainsi décidé la
P. FAVARO, pharmacien en chef, praticien certifié. P. GUIGON, pharmacien.
C. MALOUX, lieutenant. Y. CAVASIN, lieutenant. P. LIAL, commandant.
Correspondance : P. FAVARO, DAECSSA, division approvisionnements
ravitaillement, BP 05, 45998 Orléans Armées.
mise en place d’un plan de progrès qui s’étalera sur trois
ans visant à accroître la performance opérationnelle et
économique de la chaîne du ravitaillement. Parmi les
leviers d’amélioration, a été retenue la refonte de
l’ensemble du système d’information. La réflexion qui va
donc s’engager sur ce thème, va devoir appréhender en
parallèle, le panel de technologies pouvant améliorer le
processus de ravitaillement. En ce sens, la technologie
RFID (Radio frequency identification) suscite de plus en
plus d’intérêt dans le domaine de la logistique et mérite
d’être envisagée pour la coupler éventuellement avec le
futur système d’information dès sa conception.
II. MISSIONS DU RAVITAILLEMENT SANI-
TAIRE DANS LES ARMÉES.
A) RAPPELS.
Le ravitaillement sanitaire vise à assurer aux personnels
médicaux des armées, en temps de paix comme en temps
médecine et armées, 2007, 35, 4 357

de guerre, quel que soit l’endroit du monde, la fourniture
des médicaments, articles pharmaceutiques, matériels
médico-chirurgicaux et autres produits indispensables à
l'exercice de leur art. Directement subordonnée à la
DCSSA, la Direction des approvisionnements et des
établissements centraux (DAEC) en organise et
en contrôle le fonctionnement. Les établissements
qu’elle dirige réalisent, réceptionnent, conditionnent,
stockent, distribuent et expédient les articles précités. Au
sein de cette chaîne de ravitaillement, deux types
d’établissements peuvent être identifiés selon qu’ils
ont ou non un statut d’établissement pharmaceutique.
Au sein de chacune de ces deux catégories, certains
assurent une mission de fabrication et les autres une
mission de stockage, de préparation de dotations
techniques et de distribution.
Une exigence commune pour tous ces établissements,
est de mettre en application un système d'assurance de
la qualité qui, selon les activités exercées, doit garantir
que les articles délivrés, offrent et conservent la qualité
requise pour l'usage prévu. Cette exigence souvent
d’ordre légal ou réglementaire se trouve à défaut
sur l’aspect déontologique qui doit prévaloir dans le
domaine de la santé.
Les établissements à statut pharmaceutique sont soumis
au respect de référentiels portant, selon les missions, soit
sur les Bonnes pratiques de fabrication des médicaments
(BPF), soit sur les Bonnes pratiques de distribution de
médicaments (BPD).
Pour les établissements ne possédant pas le statut
pharmaceutique, même s’il n’existe pas de référentiels
similaires aux BPF et BPD, ils doivent néanmoins
satisfaire aux exigences de la réglementation, notamment
sur la maintenance des matériels biomédicaux. Ils sont
ainsi entrés dans des processus de certification pour
prouver le respect des exigences de sécurité sanitaire
et démontrer leur capacité à « produire du conforme »
(certification ISO).
Enfin, à noter qu’en parallèle de la chaîne de ravitaillement
précédemment décrite, le Centre de transfusion
sanguine des armées (CTSA), directement subordonné à
la DCSSA, assure, quant à lui, le ravitaillement en
produits sanguins labiles et en médicaments dérivés
du sang. Il est astreint de son côté à la réglementation
concernant les établissements de transfusion sanguine. Il
travaille avec la DAEC et ses établissements uniquement
pour la partie pré-acheminement de ses produits
jusqu’aux théâtres d’opérations extérieures.
B) EXIGENCES.
La chaîne de ravitaillement comporte deux types
d’exigences qui se trouvent liées par la spécificité de la
mission : celles découlant du fonctionnement d’une
chaîne logistique et celles découlant de la spécificité du
domaine d’action qui est celui de la santé.
Dans toute chaîne logistique classique, l'objectif est de
livrer le bon produit, au bon endroit, en quantité voulue,
dans les délais définis et au plus juste coût.
Cette finalité passe par la maîtrise de toutes les étapes
du cycle d’approvisionnement : la prévision du besoin,
la commande chez un fournisseur, la réception de
la commande, le stockage de l’article en magasin,
son conditionnement pour la distribution, l’acheminement
et enfin la remise au client. Une phase importante
que l’on retrouve régulièrement pour les articles du
ravitaillement sanitaire, peut s’intercaler dans le
processus d’acheminement, c’est le transit. Ce dernier
comporte une rupture de charge systématique dans
l’acheminement, notamment lorsqu’il est nécessaire
d’effectuer des formalités frontalières de douane
lors d’expéditions vers l’outre-mer ou les opérations
extérieures. Le SSA ne possédant pas ses propres
vecteurs, le transit va même se répéter plusieurs fois (par
exemple, dès la métropole, lors de la remise du fret à
une escale air avant embarquement dans un avion
militaire).
Classiquement, les logisticiens parlent de traçabilité
logistique pour la phase finale du cycle d’approvisionnement.
Cette traçabilité logistique repose sur
un système d’information sur les flux permettant leur
ordonnancement, par le suivi en linéaire continu des
ravitaillements, dans leurs contenants et sur les
vecteurs de transport, depuis un dépôt jusqu’au lieu de
distribution. Les articles ravitaillés sont, en général,
dotés d’un système d’identification automatique,
pouvant être décrypté par des lecteurs reliés à une base de
données, tel le système mis en place par l’armée de Terre,
appelé « SILCENT », qui sera décrit ultérieurement.
Le domaine de la santé s’il reprend ces exigences y ajoute
les siennes. Ainsi, la sécurité sanitaire s’est entourée d’un
cadre légal visant à la détection et la surveillance de tous
les événements, quelle qu’en soit l’origine, qui sont
susceptibles d’affecter la santé de l’homme. Elle se
traduit, lorsqu’un événement est observé par des
investigations tendant à déterminer les causes et les
possibles conséquences. Elle se prolonge par des
procédures d’alerte et de recommandations. Ce
système repose donc, entre autre, sur les systèmes de
vigilances (pharmacovigilance, matériovigilance,
hémovigilance…) et la mise en place d’une traçabilité
des produits.
La traçabilité qui s’applique de manière obligatoire aux
produits sanguins labiles, aux médicaments dérivés du
sang et à certains dispositifs médicaux, consiste en un
suivi individuel des produits du donneur, dans le cas
des produits sanguins, ou de la fabrication pour les
dispositifs médicaux, jusqu’au patient. Cette pratique est
complémentaire des systèmes de vigilance, car même si
elle n’est pas systématique dans le cas des médicaments,
lors d’une déclaration d’incident ou d’accident, le
numéro de lot de fabrication est nécessaire. Par exemple,
dans le cas d’un incident de fabrication ou de la
découverte a posteriori de la maladie infectieuse d’un
donneur, elle permet, grâce aux numéros de lot, de
retrouver facilement à qui ont été administrés les produits
incriminés afin de prendre toute mesure conservatoire
nécessaire. Inversement, lorsque le système de vigilance
358 p. favaro

apporte un effet indésirable ou inattendu lié ou
susceptible d’être lié à un produit, la traçabilité permet
de remonter aux autres produits du même lot, afin de
les retirer ou de suivre les patients auxquels ils ont été
administrés.
Les établissements de la chaîne de ravitaillement sont,
par conséquent, des acteurs obligés et incontournables
du système de traçabilité.
Enfin, dernier volet dans le cadre des BPD, la responsabilité
du pharmacien, chargé de la distribution en gros des
médicaments, est étendue désormais jusqu’aux lieux de
livraison. Cette définition du champ d’action du
pharmacien distributeur étend sa responsabilité depuis
son fournisseur jusqu’au destinataire. Ceci impose
donc la nécessité d’assurer un flux harmonieux du
médicament, notamment sur le « maillon faible »
qui échappe généralement au pharmacien en terme de
réalisation mais pas de responsabilité, le transport entre
son entrepôt et le destinataire.
Pour le ravitaillement sanitaire, cette notion de traçabilité
qu’elle soit d’ordre logistique ou sanitaire va donc devoir
reposer sur une identification complète et fiable des
articles approvisionnés et ravitaillés.
III. TECHNOLOGIE D’IDENTIFICATION PAR
RADIOFRÉQUENCE.
A) PRINCIPES.
La technologie RFID ou en français « identification par
radio fréquence » permet d’identifier un objet et d’en
connaître les caractéristiques à distance grâce à une
étiquette attachée ou incorporée à l’objet et communicant
par ondes radio. Elle permet la lecture des étiquettes
même sans ligne de vue directe et peut, selon la fréquence
de communication choisie, traverser des couches plus ou
moins épaisses de matériaux.
L’étiquette radiofréquence (transpondeur, étiquette
RFID) est composée d’une puce (chip) reliée à une
antenne présente sur l’objet (RFID Tag ou RFID Label)
(fig.1). Un lecteur transmet un signal selon une fréquence
déterminée vers une ou plusieurs étiquettes radio situées
dans son champ de lecture. Celles-ci transmettent en
retour un signal (fig. 2).
On distingue trois catégories d’étiquettes RFID:
– les étiquettes en lecture seule, non modifiables;
– les étiquettes «écriture une fois, lecture multiple »;
– les étiquettes en « lecture réécriture ».
Figure 2. Principe de fonctionnement de la RFID.
Par ailleurs, il existe deux grandes familles d'étiquettes
RFID:
– les étiquettes actives, reliées à une source d'énergie
embarquée (pile, batterie…). Elles possèdent une
meilleure portée mais à un coût plus élevé et avec une
durée de vie restreinte;
– les étiquettes passives, utilisant l’énergie propagée
à courte distance par le signal radio de l’émetteur.
Ces étiquettes à moindre coût sont généralement plus
petites et possèdent une durée de vie quasi-illimitée. En
contrepartie, elles nécessitent une quantité d’énergie
non négligeable de la part du lecteur pour pouvoir
fonctionner.
Physiquement, l’étiquette RFID peut être intégrée sur une
étiquette autocollante collée sur l’objet à identifier ou
directement incorporée dans l’objet. La miniaturisation
de plus en plus poussée permet d’envisager d’identifier
même les objets les plus petits. La taille de la puce peut
ainsi être réduite jusqu’à la taille d’un point sur une feuille
de papier et l’antenne qui constitue la partie la plus visible
a une taille et une forme qui dépendent de la fréquence
utilisée. L’étiquette peut ainsi aller de la simple feuille
(forme plane) avec, par exemple, une encre magnétique
qui joue le rôle d’antenne et transforme la feuille de
papier en dispositif émetteur, jusqu’à des dispositifs un
peu plus volumineux représentant de petites bobines
magnétiques, néanmoins de plus en plus miniaturisées
pour atteindre des dimensions de l’ordre de 1,5 x 1,5
millimètre (fig. 3).
Enfin, plusieurs fréquences de communication peuvent
être utilisées pour la technologie RFID:
– basses fréquences: inférieures à 135 kHz;
Figure 1. Exemple de constitution d’une étiquette RFID.
Figure 3. Exemples d’étiquettes RFID.
intérêt de la technologie d’identification par radiofréquence pour le ravitaillement sanitaire
359

– hautes fréquences: 13,56 MHz;
– ultra-hautes fréquences: 860-960 MHz et au-delà 2,45
à 5,8 GHz.
Chacune des fréquences présente des spécificités
(avantages et inconvénients) qui n’ont pas permis
actuellement d’en faire émerger une radicalement
par rapport aux autres.
B) DIFFICULTÉS-INCONVÉNIENTS.
Certaines contraintes inhérentes à la technologie RFID
en ralentissent la généralisation; ce sont notamment:
– la gestion de l’anti-collision lors de la lecture de
nombreuses étiquettes en simultané : à la différence des
étiquettes code-barre lues l’une après l’autre, plusieurs
étiquettes RFID se retrouvent simultanément dans le
champ du lecteur et fournissent leurs informations en
même temps. Le lecteur doit donc traiter l’ensemble des
réponses globalement et néanmoins, réussir à identifier
individuellement chacune des étiquettes pour garantir la
fiabilité du système de reconnaissance. Des algorithmes
probabilistes ou déterministes conduisent l’interrogation
des étiquettes de façon à les différencier. Les algorithmes
déterministes sont théoriquement les plus fiables en
terme d’exhaustivité;
– l’absorption : en fonction de la fréquence utilisée,
certains matériaux et notamment les liquides, les
matières organiques absorbent l’onde, et de ce fait,
annulent les possibilités d’identification. Ainsi,
l’étiquette RFID a proximité d’un matériau absorbant
n’est pas détectée;
– la lecture au travers des matériaux : toujours selon la
fréquence retenue, la lecture à travers des couches, plus
ou moins épaisses, de certains matériaux (surtout métal)
n’est pas possible;
– la vitesse de lecture: selon le système adopté, la vitesse
de lecture (volume de transfert des données) peut être plus
ou moins importante (de quelques dizaines à plusieurs
centaines de lectures à la seconde). Ceci peut revêtir une
importance si la détection doit s’effectuer sur un grand
nombre d’étiquettes passant rapidement au travers du
champ de détection (exemple palette avec de nombreux
articles traversant rapidement un portique de détection);
– la distance de lecture : une nouvelle fois, le choix de
la fréquence va conditionner la distance de lecture
entre étiquette et lecteur. Elle s’échelonne actuellement
de quelques centimètres pour les basses fréquences
à plusieurs dizaines de mètres pour les très hautes
fréquences;
– les contraintes locales ou nationales sur l’utilisation
des fréquences : selon le pays, des bandes de fréquences
peuvent être réservées pour certains utilisateurs
(par exemple pour l’armée);
– les problèmes de sécurité et d'éthique : la sécurité
des personnes tout d’abord est mise en avant avec le
risque potentiel des hautes fréquences et la puissance
d’émission nécessaire. Ensuite sur le plan de l’éthique,
des associations de défense de consommateurs s’élèvent
contre le risque d’atteinte à la vie privée avec un
usage détourné des étiquettes RFID. Ces opposants se
fondent sur l’impossibilité de déceler qu’une étiquette
RFID reste active au-delà de l’acte d’achat et puisse
ainsi potentiellement être lue, à l’insu de son porteur,
par d’autres personnes ou organismes, violant ainsi le
respect de la vie privée. En France, la commission
nationale de l’informatique et des libertés met en exergue
le risque de profilage des individus et considère que les
RFIDs sont des identifiants personnels au sens de la loi
« informatique et libertés »;
– le coût de l’étiquette: variant actuellement de quelques
centimes d’euros à quelques dizaines de centimes
d’euros, le coût représente encore un élément prohibitif
par rapport aux étiquettes code-barre. Ce coût devrait
largement baisser avec l’augmentation de la production et
doit être relativisé par rapport au gain apporté dans la
chaîne logistique (diminution du risque d’erreur, gain en
main d’œuvre…) et à la valeur du produit tracé;
– la standardisation : pour communiquer, étiquette
et lecteur doivent fonctionner sur la même fréquence.
Même si sur le marché commencent à apparaître
des lecteurs « multi-fréquences », il apparaît ici un
obstacle important à une généralisation de la RFID : la
compatibilité des systèmes. Ainsi dans la chaîne
logistique, si deux entreprises n’ont pas d’homogénéité
en la matière, leurs systèmes ne pourront communiquer,
ce qui limitera les applications au cercle restreint de
l’entreprise elle-même. Actuellement, l’absence de
standardisation et de normalisation limite considérablement
la diffusion de cette technologie qui contient
cependant un énorme potentiel de développement.
Enfin, un dernier risque potentiel mérite d’être cité même
s’il est estimé assez faible, c’est celui de la diffusion
de virus informatiques ; des chercheurs ont pu montrer
expérimentalement la possibilité à partir d’une puce
RFID de contaminer une base de données centrale.
Malgré ces inconvénients ou limitations, la technologie
RFID apparaît de plus en plus dans la vie quotidienne avec
l’intégration aux clés de voitures, dans les systèmes de
contrôle d’accès, les passages de péages autoroutiers, les
cartes de transport sans contact.
Moins connues du grand public, ses utilisations dans
la gestion de l’approvisionnement se développent
également. La grande distribution avec les articles des
supermarchés notamment, représente pour l’avenir un
marché de plusieurs milliards d’unités.
IV. PERSPECTIVES D’APPLICATIONS DE LA
RFID DANS LE RAVITAILLEMENT SANITAIRE.
A) LA TRAÇABILITÉ SOUS L’ASPECT
LOGISTIQUE.
Compte-tenu des limites précédemment évoquées,
nous restreindrons l’étude de l’identification par RFID à
la sphère des établissements de la chaîne ravitaillement.
En effet, il semble très prématuré d’envisager un système
standardisé avec les quelques 5 000 fournisseurs
habituels du ravitaillement sanitaire. L’idéal serait
effectivement que l’article puisse être identifié
360 p. favaro

automatiquement par RFID dès son entrée dans
le magasin mais il faut pour l’instant renoncer à cette
idée qu’il semble difficile d’imposer, même par le
biais des cahiers des charges des procédures de
marchés. Pour cibler l’intérêt de la RFID et sur quels
aspects, nous allons découper le cycle de vie d’un article
approvisionné par la DAEC. Les établissements du
ravitaillement sanitaire impliqués dans la réception,
le stockage et la distribution seront regroupés sous le
terme de centres de stockages quel que soit leur statut,
pharmaceutique ou non.
1. Organisation des flux dans la chaîne de ravitaillement
sanitaire (fig. 4).
Les centres de stockage du SSA reçoivent les articles en
provenance des fournisseurs civils et dans une moindre
mesure des établissements de fabrication du SSA.
Avant d’effectuer l’entrée en stock, ils effectuent
un contrôle de conformité de la livraison par rapport
à la commande attendue (vérification qualitative et
quantitative). Dans un système de traçabilité, on peut à ce
stade distinguer deux types d’identification:
– une identification que l’on peut qualifier de « générique
» qui reconnaît l’article par rapport au référentiel
utilisé basé sur le système de codification santé et OTAN.
L’attribution d’un numéro de nomenclature donne les
caractéristiques reproductibles de l’article, quel que soit
son lot de fabrication (par exemple : 694 600 175 100
compresse de gaze hydrophile de coton de 15 x 15 pliée
en 16 paquets de 100);
– une identification « individualisée » qui est unique et
spécifique de l’article. Deux exemplaires d’un même
article auront une identification différente. Par rapport à
l’identification générique, pourront être pris en compte
par exemple le numéro de lot de fabrication ou un numéro
de série, la date de péremption éventuellement, la date de
fabrication, une date de révision éventuelle et enfin un
critère supplémentaire conférant le caractère d’unicité à
l’article (dans l’exemple précédent, chaque paquet de 100
compresses, même s’il appartient à un même lot de
fabrication, aura un identifiant qui lui est propre).
La mise en stock de l’article rattache, au sein du système
d’information, son identité (définie précédemment) à un
emplacement physique dans l’entrepôt (lotissement,
gisement). Le lien entre ces deux éléments doit permettre
de gérer ce stock (surveillance de la péremption, priorité
pour les livraisons, suivi des échéances de révision et de
contrôle pour certains matériels).
Lors des sorties, les articles seront généralement
regroupés pour un client ou parce qu’ils rentrent dans la
constitution des Sous-unités collectives (SUC). Une SUC
est composée de matériels et médicaments à l’état isolé
groupés en fonction d’une modalité d’emploi (par
exemple trousse de secours d’urgence collective pour
aéronef). L’identification de l’article au sein de ces
ensembles, va de nouveau être intéressante à suivre,
Figure 4. Cycle de vie d’un article approvisionné dans le système de ravitaillement sanitaire des armées.
intérêt de la technologie d’identification par radiofréquence pour le ravitaillement sanitaire
361

pour répondre soit à une attente légale (par exemple
traçabilité de médicaments dans le cadre du système de
pharmacovigilance), soit à une finalité opérationnelle
(SUC contenant des articles non périmés, matériels
devant subir une maintenance périodique).
Dans les centres de stockage, la SUC peut être considérée
comme un nouvel article qui rentre en stock reprenant
le circuit précédemment décrit. Relié au système
d’information informatisé, le nouvel identifiant
pour cette SUC renverra à l’arborescence détaillant
chacun des articles constitutifs. L’article à date
de péremption ou de contrôle la plus proche sera
l’élément limitant et servira lui-même de date de révision
maximale pour cette SUC. On parlera de date maximale
car le système de gestion optimale devrait permettre
d’échanger avant ce terme les articles en cours de validité
pour pouvoir les distribuer et qu’ils trouvent une réelle
utilisation médicale.
Les déconditionnements: pour des raisons d’encombrement
ou d’emploi, la constitution de SUC amène à devoir
déconditionner un certain nombre d’articles livrés sous
conditionnement hospitalier. L’article livré dans
son conditionnement d’origine est rentré en stock
puis fait l’objet d’une sortie. Les nouveaux articles qui en
sont issus doivent donc reprendre la procédure d’entrée
précédemment décrite.
Après la sortie du stock et son regroupement en vue d’une
expédition (préparation, emballage), les articles vont se
retrouver au sein de colis qui peuvent eux-même être
regroupés sous forme de palettes.
À ce stade se situe généralement une nouvelle rupture
de charge. Les centres de stockage du ravitaillement
sanitaire n’assurent en effet, qu’une faible part des
expéditions et le transport est assuré pour sa majeure
partie par des transporteurs civils ou militaires extérieurs
au SSA. Pendant cette étape, les articles expédiés
quittent momentanément ou définitivement la chaîne
de ravitaillement sanitaire. S’ils retrouvent la chaîne
de ravitaillement, cela s’effectue au sein des Sections
de ravitaillement sanitaire (SRS) outre-mer ou en
opérations extérieures que l’on pourra assimiler
aux centres de stockage précités. Les procédures
précédemment décrites sont alors reproductibles à
une plus petite échelle mais selon les mêmes principes.
Dans les autres cas, les articles seront pris en charge
par des médecins (services médicaux d’unités, OPEX),
pharmaciens (hôpitaux d’instruction des armées),
dentistes, vétérinaires ou paramédicaux des armées
voire extérieurs au ministère de la Défense (pour
les cessions onéreuses ou gratuites). De nouveau,
un système de traçabilité non standardisé implique
un risque de rupture dans la chaîne de suivi. En terme
de légalité, la responsabilité de l’établissement
livrancier s’arrête toutefois à savoir quel produit a
été livré et à qui. Le suivi ultérieur jusqu’au patient
est à la charge des échelons postérieurs à la prise
en charge de la livraison.
2. Système de traçabilité « SILCENT » de l’armée de
Terre.
Ce suivi informatisé des ressources appelé « SILCENT »
vise à satisfaire en matière de logistique, les besoins
de l’administration centrale de l’armée de Terre,
pour conduire les opérations extérieures auxquelles
participent les forces terrestres. Il consiste à suivre
la ressource regroupée dans les dépôts militaires
acheminée dans un premier temps, vers les platesformes
métropolitaines ferroviaires, portuaires ou
aéroportuaires puis dans un deuxième temps, vers la
base logistique interarmées de théâtre depuis ces
plates-formes. Dans un troisième temps, la logistique de
théâtre prend le relais de la logistique amont et la
ressource est acheminée jusqu’aux unités destinataires.
SILCENT assure ainsi:
– le suivi des ressources expédiées dans toutes les
phases d’une opération sans discontinuité entre la
métropole et les théâtres;
– la localisation d’une ressource correspondant à
une expression de besoin et répond à toute question sur
son positionnement.
Le suivi des flux va donc s’exercer depuis la sortie d’un
dépôt (avec une saisie unique des données) jusqu’au
destinataire final en évitant les ressaisies de données
qui sont des sources importantes d’erreurs. Le système
s’articule autour d’une base centrale alimentée en
informations par des bases locales baptisées poste
nomade qui vont « flasher », des étiquettes code à
barres fixées sur les colis, lors des différentes opérations
de rupture de charge.
La particularité du système est qu’il se focalise sur le
contenant de la ressource. Ces contenants sont appelés
Unité à transporter (UAT) et c’est lors de leur création qui
se matérialise par la production d’une étiquette code à
barres que des informations sur la ressource qu’ils
contiennent sont associées. Une saisie initiale lie une
ressource à une UAT. Le principe de fonctionnement
est celui de la poupée russe : en identifiant le dernier
contenant visible, le recours à la base centrale permet de
connaître l’arborescence de ce qu’il contient et donc la
ressource qui y est contenue.
Le SSA non encore doté d’un système de suivi, est en train
de se rallier au système SILCENT, depuis la fin 2005,
donc basé sur des étiquettes code-barre.
3. Traçabilité logistique pour le ravitaillement
sanitaire.
Par rapport aux différentes étapes décrites dans le cycle
d’approvisionnement, le système « SILCENT » s’attache
seulement à l’étape ultime de l’acheminement, certes la
plus «risquée», mais n’aborde pas la traçabilité du produit
dès son entrée en centre de stockage jusqu’à sa sortie.
La recherche d’un système cohérent et complet pour les
différentes étapes de la chaîne logistique sanitaire, amène à
devoir considérer quelles sont celles automatisables avec la
technologie d’identification par RFID, limitant ainsi la
saisie de données, chronophage en terme de ressources
humaines et induisant de surcroît des risques d’erreurs.
362 p. favaro

À défaut d’un système standardisé entre fournisseurs
et centre de stockage, la réception d’un article ne
peut s’affranchir d’une étape non automatisable
d’identification et de contrôle. C’est à ce moment
que l’article peut être équipé d’une étiquette RFID qui
l’identifiera comme élément unique. Deux options
peuvent s’envisager, soit la puce pourra porter toutes les
informations relatives au produit, soit uniquement un
code d’identification qui permettra par un lien avec la
base de données informatique de récupérer toutes ses
caractéristiques. Cette dernière solution paraît plus
satisfaisante dans le cas d’un système fermé au
domaine des établissements du ravitaillement sanitaire.
Nous verrons ultérieurement pourquoi avec les matériels
d’équipement. Il n’en serait pas de même avec un
système d’identification ouvert partagé par tous les
acteurs de la vie de l’article, du fabricant à l’utilisateur
final, où ne partageant pas forcément les mêmes bases de
données, ils devraient être en mesure de lire directement
toutes les caractéristiques de l’article via la puce qui lui
serait rattachée.
Une fois la mise en place de l’étiquette RFID effectuée à la
réception du produit, parmi toutes les étapes décrites dans
le cycle de gestion, nous allons nous attacher à celles
pouvant être automatisées.
L’alimentation des racks de stockage peut ainsi être
robotisée (même si cela paraît encore compliqué à mettre
en œuvre). Les produits identifiés cheminent le long
d’un circuit où sont placés des détecteurs pour orienter
le parcours des articles jusqu’à leur point de stockage.
Ce système est par contre, déjà largement diffusé pour
la distribution.
Le système de gestion de stock relie alors classiquement
l’article avec ses caractéristiques (péremption, échéances
de révision ou de contrôle…) avec son emplacement
physique.
La sortie des articles du stock peut être également
automatisée. Selon le même principe que celui décrit pour
la mise en place du stock, les articles peuvent être saisis
par un automate, placés sur un tapis roulant, puis orientés
sur la fin de leur parcours par un détecteur. Un opérateur
n’effectue plus alors que le regroupement des articles
qui arrivent en un point unique en les plaçant dans
l’emballage approprié (enveloppe, carton, colis,
SUC…). La technologie RFID peut permettre encore à ce
stade, même après fermeture du conditionnement de
regroupement, d’identifier tous les articles contenus
pour une nouvelle vérification et par exemple d’en éditer
la facture ou un état reprenant toutes les caractéristiques
souhaitées par article. Il est possible de suivre ultérieurement
le « colis » ou plus exactement, chaque article du
colis comme avec le système « SILCENT », mais en
remplaçant le lecteur code-barre par un lecteur RFID.
Enfin, le regroupement éventuel sur palettes reprend
les mêmes éléments : identification à distance
de chaque article considéré isolément et possibilité
de suivi ultérieur. Donc, quelle que soit la cascade
de conditionnements (unité, carton, palette, camion…),
les articles élémentaires peuvent être reconnus et comptabilisés
quasi instantanément sans aucun « dépotage ».
Dans le cas des SUC qui retournent dans les locaux
de stockage, elles-mêmes pouvant être identifiées par
RFID, il sera aisé d’en suivre la gestion par le système
informatique avec des dates de révision qui peuvent
intéresser chaque article contenu.
Ensuite, dans le processus se situera généralement la
rupture de charge. L’externalisation de la prestation
d’acheminement chez les transporteurs civils, avec
néanmoins leur propre système de suivi, ne permettra
pas d’utiliser le marquage réalisé en amont. Sauf si le
destinataire final est une SRS outre-mer ou en OPEX qui
peut être dotée d’un système compatible, la traçabilité par
le système RFID s’arrête donc à la sortie du centre de
stockage. On peut, à ce stade, noter que la présence
d’étiquettes code-barre et d’étiquettes RFID n’est pas
incompatible, ce qui peut permettre par exemple de
conserver une utilisation du système « SILCENT » pour
le fret acheminé par moyens militaires. Néanmoins,
l’avantage du RFID est que la traçabilité s’affranchit du
conditionnement. Ainsi, s’il est indispensable de défaire
une palette pour des problèmes de chargement au pied de
l’avion, le suivi par le système des « poupées russes » de
« SILCENT » peut montrer certaines limites.
Enfin, outre les opérations physiques précédentes,
la gestion de stocks s’accompagne d’opérations
fastidieuses tels que les inventaires périodiques. La
technologie RFID permet de s’affranchir du comptage par
une détection de tous les articles stockés avec une vitesse de
comptage sans commune mesure avec les méthodes
manuelles. En effet, avec une puce RFID placée sur chaque
produit, plus besoin de compter ces derniers dans les
rayons, il suffit de passer avec un lecteur de données radio
RFID pour faire un inventaire automatique.
Quelques ordres de grandeur chiffrés permettent de voir
l’intérêt d’une automatisation de l’identification des
articles dans le ravitaillement sanitaire (source: rapports
d’activité annuels de la DAEC):
– nombre d’articles gérés: 17000;
– nombre de fournisseurs: 5000;
– nombre de lignes en entrées externes (MEE): 34000;
– nombre de lignes en sorties externes (MES): 320000;
– nombre de lignes en sorties internes-constitution SUC
(MIUC): 11000.
Remarque : le qualificatif d’ « externe » différencie les
entrées ou sorties extérieures à la chaîne de ravitaillement
(fournisseurs, clients) des mouvements internes qui
proviennent notamment de constitutions ou de dislocations
de SUC.
Actuellement, seul un système code-barre et non totalement
généralisé est utilisé dans la chaîne de ravitaillement
du SSA.
B) TRAÇABILITÉ SOUS L’ASPECT RÈGLE-
MENTATION SANITAIRE.
Deux aspects peuvent être abordés:
– la traçabilité pour les consommables sous l’angle du lien
continu à assurer entre le fournisseur et le patient;
intérêt de la technologie d’identification par radiofréquence pour le ravitaillement sanitaire
363

– la traçabilité pour les équipements pour retracer
la « vie » d’un matériel non consommable par nature.
1. Traçabilité des consommables.
Déjà développée dans la partie des exigences à remplir
dans le domaine de la santé, elle ne sera pas reprise dans
ce paragraphe. Il sera juste précisé l’intérêt du système
pour les troupes en opérations quand, au niveau de
la plate-forme logistique de théâtre, la SRS n’aura
plus besoin d’ouvrir les cartons lors des livraisons
pour vérifier leur contenu car il suffira de passer un
lecteur RFID portatif à proximité. Couplé au système
d’information, il sera ainsi réalisé en une seule opération
rapide et automatique, le contrôle et la prise en charge
de la livraison (avec renvoi de l’information valant
accusé-réception à l’expéditeur et aux échelons
hiérarchiques supérieurs) plus l’entrée en stock, le tout
en temps réel.
2. Traçabilité des équipements.
Parallèlement à la traçabilité des articles consommables,
il devient impératif de tracer la « vie » d’un équipement.
L’obligation de résultat ou de façon moindre l’obligation
de moyens, exige de devoir garantir que l’équipement
utilisé délivre les performances annoncées. Ceci
nécessite notamment la mise en œuvre d’une maintenance
périodique et de contrôles de qualité.
Ainsi la réglementation, en particulier le décret N° 2001-
1 154 du 5 décembre 2001, demande la tenue d’un
inventaire des dispositifs médicaux et la traçabilité de
la maintenance. S’agissant de cette dernière, la norme XP
S 99-171 propose la mise en œuvre d’un registre de
sécurité, de qualité et de maintenance, permettant pour
chaque dispositif médical, d’enregistrer l’ensemble des
opérations qui sont effectuées sur celui-ci.
La « maintenance » d’un matériel biomédical est définie
comme l’ensemble des activités destinées à maintenir
(maintenance préventive) ou à rétablir (maintenance
corrective) un matériel biomédical dans un état ou
dans des conditions données de sûreté de fonctionnement
pour accomplir une fonction requise. En sus de la
maintenance, s’applique également le contrôle qualité
défini comme « l’ensemble des opérations destinées à
évaluer le maintien des performances revendiquées par le
fabricant et vérifier le bon fonctionnement des alarmes
et des sécurités » ainsi que les contrôles de sécurité
réglementaires (équipements à pression de gaz,
équipements à pression de vapeur, équipements de
métrologie). Ces opérations devront donc être tracées
pour justifier l’adéquation des performances d’un
matériel à son usage.
Le SSA possède un parc de plus de 90 000 matériels
biomédicaux dont 50 000 sont maintenus au sein du
ravitaillement sanitaire. Plus de 50 000 interventions de
maintenance (contrôle qualité inclus) sont réalisées
chaque année pour assurer le maintien en condition
opérationnelle de ces matériels dont plus de 18000 pour
la chaîne ravitaillement. Enfin, le nombre de clients
utilisateurs pour le ravitaillement dépasse 500. Ces
chiffres démontrent la nécessité de posséder un
outil informatisé de gestion de ces équipements et des
opérations qu’ils subissent.
Actuellement, le SSA ne possède pas d’homogénéité en
la matière (par exemple entre les secteurs hospitaliers
et de ravitaillement) mais en 2006-2007 il est prévu
l’acquisition d’un outil de Gestion de la maintenance
assistée par ordinateur (GMAO) commun à l’ensemble
des organismes du SSA. Cette GMAO devra en terme de
traçabilité, pour chaque équipement identifié, permettre
de retrouver toutes les interventions qu’il a subies et gérer
les futures interventions programmées selon des
cycles définis. La GMAO doit intégrer en effet un outil
de planification pour la maintenance préventive
systématique, couplé à un système d’alertes (exemples :
maintenance préventive annuelle des autoclaves,
ré-épreuve quinquennale des bouteilles d’oxygène).
L’identification d’un matériel le rattache donc à une
véritable fiche individuelle de ses caractéristiques que
l’on pourra consulter sur la base de données voire
directement sur l’appareil (puce électronique alimentée
au fur et à mesure des interventions).
Pratiquement, cela signifie que chaque équipement
doit être enregistré dans la base au moyen d’un identifiant
unique. Ce dernier placé sur l’appareil peut donc
s’envisager sous forme d’une étiquette code-barre,
d’une puce RFID ou équivalent pour une identification
automatique de celui-ci. Dans le cas d’une puce RFID,
deux options peuvent s’envisager, soit une puce
en « lecture réécriture », soit une puce en «écriture une
fois, lecture multiple ». Dans le premier cas, chaque
opération est inscrite sur la puce, la lecture permet
alors d’avoir toutes les informations concernant
l’équipement. Dans le deuxième cas, la lecture ne
permet que l’identification de l’appareil et il faut
alors avoir un lien avec la base de données centralisée
où sera stockée la fiche individuelle détaillée.
Actuellement, même les théâtres d’opérations
extérieures deviennent reliés à la métropole en terme
de communications électroniques, notamment l’Internet.
Il semble ainsi que l’option « puce en lecture seule » soit
le système le plus adapté car il limite l’équipement
à mettre à disposition des techniciens intervenant sur
les équipements biomédicaux (lecteur simple), ces
derniers n’ayant qu’à alimenter la base de données
centrale sans devoir écrire sur la puce RFID.
Au-delà de la considération de l’équipement à titre
individuel, son identification doit permettre de le
rattacher à un ensemble fonctionnel regroupant
plusieurs matériels et à l’inverse pour un matériel,
de pouvoir retrouver les sous-ensembles éventuels
pour connaître la configuration technique de
l’équipement ainsi que les pièces de rechange
associées (notion d’arborescence technique des
matériels). Enfin, l’outil doit permettre d’enregistrer
les différentes affectations (ou localisations) successives
des équipements.
364 p. favaro

C) CONTRAINTES FONCTIONNELLES.
1. Conditions d’utilisation dans le ravitaillement
sanitaire.
L’utilisation d’un nouveau système RFID doit être en
mesure de respecter certains critères spécifiques ou
non du ravitaillement sanitaire:
– une lecture dans des contextes multiples : à travers un
emballage, avec des regroupements de nombreux articles
variés, dans des conditions climatiques « extrêmes » (des
climats tropicaux jusqu’aux pays nordiques);
– une résistance de l’étiquette RFID à des agressions
climatiques ou d’utilisation, notamment en opérations
extérieures (sable, humidité…);
– une fiabilité de l’identification : quantitative avec
reconnaissance exhaustive des articles à détecter et
qualitative en identifiant un objet physique de façon
unique;
– une certaine rapidité de l’opération d’identification.
D’autres paramètres de choix vont s’ajouter aux critères
précédents:
– la distance de lecture (entre étiquette et lecteur);
– un coût cohérent avec la valeur de l’article à identifier;
– une taille de puce adaptée aux conditionnements
des articles ou articles eux-mêmes.
2. Couplage avec les applications informatiques
existantes.
Avant même l’arrivée d’un futur système d’information,
il est possible d’envisager la mise en place d’un
nouveau procédé d’identification qui s’interface avec les
applications existantes, notamment informatiques.
a) Couplage avec l’application « SILCENT ».
Comme il a été évoqué précédemment, la technologie
RFID peut cohabiter avec le système « SILCENT ». Il
serait intéressant cependant de ne pas avoir deux systèmes
parallèles mais de pouvoir rattacher directement le
contenu d’une étiquette « SILCENT » avec les données
préalablement saisies pour la RFID. Sinon, il devient
nécessaire de re-saisir les mêmes données amoindrissant
l’intérêt des automatisations.
b) Couplage avec l’application « Référentiel des articles
du ravitaillement sanitaire » (RARS).
Le Référentiel des articles du ravitaillement sanitaire
(RARS) est le référentiel des articles approvisionnés dans
le SSA. Opérationnel depuis 2004, il permet notamment
la gestion descriptive des articles (sous forme générique)
et la gestion des arborescences fonctionnelles (tableau de
composition des SUC). Chaque article enregistré dans
RARS est référencé au moyen d’un identifiant générique
appelé Numéro de nomenclature armées (NMA) et son
pendant, le Numéro de nomenclature OTAN (NNO).
Aucun élément ne semble s’opposer à relier un identifiant
unique personnalisé d’un article avec son identifiant
générique (NMA) et les critères qui lui sont rattachés
telles que désignation, données d’approvisionnement
(fournisseur, référence marché…), données financières
(prix, paragraphe budgétaire…).
c) Couplage avec l’application « Recueil et analyse des
données de l’approvisionnement et du ravitaillement
sanitaire » (RADARS WICDRAV).
Le domaine d’activité de l’application Recueil et analyse
des données de l’approvisionnement et du ravitaillement
sanitaire (RADARS) est la gestion des stocks de produits
et articles, des matériels et objets de consommation
courante nécessaires au ravitaillement sanitaire. Les
objectifs du système sont la gestion des stocks, le suivi
financier des clients, la production de documents
administratifs justifiant les opérations précédentes.
L’application WICDRAV (construite à partir du progiciel
Business Object) permet, à partir des bases locales
RADARS (déployées dans les établissements de la chaîne
ravitaillement) de consulter les données de gestion des
stocks de façon centralisée et faire des requêtes pour le
réapprovisionnement.
C’est avec les bases RADARS que le couplage avec
la RFID devient indispensable car c’est à ce niveau que
se situent les différentes opérations décrites dans le cycle
de vie d’un article vu précédemment. Une étude est
à mener dans ce domaine mais l’interfaçage n’apparaît
pas rédhibitoire.
V. CONCLUSION.
Arrivé à un nouveau tournant dans son organisation, le
ravitaillement sanitaire des armées va devoir chercher de
nouvelles approches permettant de gagner en efficience.
Toute solution permettant de dégager des économies de
moyens tout en gagnant sur le registre de la qualité devra
être appréhendée. Déjà mise en œuvre par l’armée
américaine avec le conflit en Irak, la technologie RFID
semble prometteuse en terme de gain pour la logistique.
Une amélioration de la traçabilité couplée à une
automatisation de nombreuses tâches encore réalisées de
façon manuelle, telles sont les promesses de la RFID
pour les années à venir. Le couplage avec le futur système
d’information du ravitaillement à reconstruire doit
être envisagé dès maintenant, d’autant qu’il n’est pas
incompatible avec des systèmes de suivi par étiquettes
code-barre qui devraient encore perdurer. Deux
principaux écueils apparaissent néanmoins à l’heure
actuelle : le choix de fréquence à retenir en fonction des
avantages et inconvénients de chacune et surtout
l’absence de standardisation qui vraisemblablement
interviendra à plus ou moins long terme risquant de
rendre rapidement obsolètes les « mauvais » choix
effectués. S’il semble au niveau du SSA difficile
d’infléchir une tendance vis-à-vis du marché fournisseurs,
il faut rester en veille vis-à-vis des américains et
notamment son ministère de la Défense qui impose
désormais à ses fournisseurs d’identifier leurs produits
par des étiquettes RFID et les oblige à installer une
infrastructure RFID dans toute leur chaîne logistique. Les
expériences acquises en ce domaine à l’étranger ainsi que
celles qui débutent en France devront être exploitées à
l’échelle de notre ravitaillement sanitaire des armées.
intérêt de la technologie d’identification par radiofréquence pour le ravitaillement sanitaire
365

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366 p. favaro

Mise au point
ANESTHÉSIES LOCORÉGIONALES DE LA MAIN EN
URGENCE
H. LEFORT, C. LABLANCHE, É. LAPLACE, P. LAINE, J. ESCARMENT
RÉSUMÉ
Depuis 2002, la Société française d’anesthésie
réanimation, le Service d’aide médical d’urgence et la
Société francophone de médecine d’urgence, autorisent le
médecin urgentiste à pratiquer les anesthésies
locorégionales de la main. Les recommandations publiées
cadrent leur pratique. Les blocs des nerfs ulnaire,
médian et radial, ainsi que les blocs intrathécaux sont des
techniques de choix dans l’abord de la main traumatisée
en urgence : fracture, luxation, plaie, douleur…
L’anatomie fonctionnelle doit être connue et comprise.
Les indications sont nombreuses alors que les contreindications
sont rares. La réalisation de ces blocs permet
dans la majorité des cas le traitement en urgence d’une
main traumatisée. Une prise en charge immédiate en
milieu chirurgical peut être envisagée sereinement. Les
effets secondaires sont peu nombreux et facilement
prévenus. Leurs apparitions nécessitent l’interruption du
geste, l’information du patient, ainsi qu’une surveillance
rapprochée. L’apprentissage paraît simple mais oblige à
une formation auprès de personnels rompus à ces
techniques. Réaliser des anesthésies locorégionales
nécessite peu de moyens techniques. Pour ces blocs, la
neurostimulation n’est pas nécessaire. Le prix est faible.
Le monitorage n’est pas systématique mais doit rester
immédiatement accessible, tout comme les moyens de
réanimation.
Mots-clés : Anesthésie. Bloc. Locorégional. Main.
Urgence.
ABSTRACT
LOCOREGIONAL ANESTHESIA AND HAND
EMERGENCIES.
Since 2002, the SFAR, the SAMU and the SFMU allow
emergency physicians to perform hands loco regional
anesthesia. Recommendations having been published
frame their work. Ulnary, Median and radial nerve
blocks as well as intrathecal blocks are chosen techniques
for an injured hand in: fracture, luxation, wound, pain…
Functional anatomy must be well known and understood.
The indications are numerous whereas the counterindications
are rare. The realization of such blocks will
allow in most cases an urgent treatment of the injured
hand. Immediate care in a surgical environment can be
serenely provided. Few secondary effects may occur that
can easily be prevented. If (there are) any, the
intervention must be interrupted, the patient has to be
informed, and a close supervision must be implemented.
These techniques may seem easy to learn but
practitioners have to improve themselves by training
with skillful operators. Locoregional anesthesia needs
little technical resources. Neurostimulation is not
necessary. The cost is cheap. Monitoring is not an
obligation but needs to be immediately accessible, as well
as the resuscitation kit.
Keywords: Anesthesia. Block. Emergency. Hand.
Locoregional.
(Médecine et Armées, 2007, 35, 4, 367-371)
I. INTRODUCTION.
L’anesthésie limitée à la main est un réel confort pour
le patient et le praticien dans l’abord d’une plaie ou
plus largement d’un traumatisme en urgence. Si ces
techniques étaient autrefois réservées aux spécialistes,
les conférences d’experts reconnaissent aujourd’hui, que
certaines d’entre elles peuvent être pratiquées par
l’urgentiste. Ces techniques sont de réalisation simple,
H. LEFORT, médecin. C. LABLANCHE, médecin en chef. É. LAPLACE, médecin
en chef, praticien certifié. P. LAINE, médecin en chef, praticien certifié. J.
ESCARMENT, médecin chef des services, professeur agrégé du Val-de-Grâce.
Correspondance: H. LEFORT, 121 e Régiment du Train, Service médical, Quartier
Koufra, BP 283, 00702 ARMÉES.
peu coûteuses, très efficaces et de courte durée. La
formation pratique est rapide (1). Depuis 2002, la
Société française d’anesthésie réanimation (SFAR) en
association avec la Société francophone de médecine
d’urgence (SFMU) et le Service d’aide médical d’urgence
(SAMU) de France ont rappelé les bonnes pratiques de
l’anesthésie locale et cadré la pratique de l’Anesthésie
locorégionale (ALR) dans le contexte de l’urgence (2, 3).
Au travers de ces textes de références, mais aussi à
partir de l’expérience pratique rapportée par les
praticiens rompus à l’utilisation quotidienne des ALR de
la main, cet article est destiné à sensibiliser l’urgentiste
à la pratique de ces techniques. Un minimum de prérequis
théorique est nécessaire : anatomie, produits
anesthésiants, indications et contre-indications,
médecine et armées, 2007, 35, 4 367

complications… Ces techniques sont utilisables dans
le cadre de l’urgence et dans des conditions d’isolement.
La neurostimulation n’est pas forcément nécessaire.
Le médecin militaire, par sa spécificité d’intervention
en urgence et en situation d’exception est plus que jamais
concerné par la bonne pratique et l’aguerrissement à
ces techniques (4-6). La main, en tant que principal outil
de l’homme, est particulièrement exposée, d’où l’intérêt
de cette mise au point.
II. RAPPELS.
A) RAPPELS ANATOMIQUES.
L’innervation sensitivomotrice de la main et des doigts est
assurée par les nerfs sensitivomoteurs médian et ulnaire
ainsi que par le nerf radial, sensitif pur à ce niveau. Il existe
de plus trois territoires sensitifs différents qui ne sont pas
strictement superposables. Les dermatomes concernent
les territoires superficiels et sous-cutanés. Les myotomes
concernent l’innervation des muscles. Enfin, la
sensibilité profonde des os et des ligaments est
représentée par les sclérotomes (7, 8). Le nerf médian
traverse le rétinaculum des extenseurs, puis le canal
carpien. Sur la face palmaire, il réalise la sensibilité de la
moitié radiale de la paume, des téguments externes, des
trois premiers doigts ainsi que de la moitié externe de
l’annulaire. Sur la face dorsale, il innerve les téguments
de la deuxième et troisième phalange de DII, DIII ainsi
que la moitié de DIV. Les deux branches du nerf ulnaire
(ou nerf cubital dans l’ancienne nomenclature) traversent
le rétinaculum des extenseurs. Le nerf ulnaire réalise la
sensibilité du bord interne de la main jusqu’à la moitié
interne de l’annulaire. Son innervation profonde
concerne certains muscles du pouce ainsi que les muscles
interosseux de la main. Il existe des anastomoses entre le
nerf médian et le nerf ulnaire, rendant leurs territoires
respectifs mal définis. Retenons que le bloc de ce nerf est
efficace isolément pour toute lésion du 5 e doigt. Le nerf
radial chemine très superficiellement sur le rétinaculum
des extenseurs. Son territoire sensitif se limite à la moitié
externe du dos de la main et sa zone autonome est réduite
à la première commissure (7, 9-11).
Il existe de nombreuses variantes à ce schéma de
sensibilité. Il faut donc être vigilant quant à l’efficacité
des blocs: attendre l’installation de l’anesthésie et, par la
collaboration active du patient être prêt à bloquer le nerf
adjacent avant de commencer le geste. On peut considérer
qu’une plaie de l’éminence thénar profonde nécessitera
une anesthésie du nerf radial et du nerf médian, mais aussi
du nerf ulnaire, puisque celui-ci participe à l’innervation
des muscles adducteurs du pouce (7, 9, 11-13).
B) RAPPELS PHARMACOLOGIQUES.
Il existe plusieurs anesthésiants locaux sur le marché.
Un seul convient aux ALR de la main en urgence : la
Lidocaïne ® à 1 % non adrénalinée. En effet, l’adrénaline
est contre indiquée dans les ALR de la main au poignet à
cause de ses effets vasoconstricteurs augmentant le
risque ischémique. De plus, la présence d’adrénaline
oblige l’adjonction d’un agent conservateur. Cet agent
conservateur est la principale source d’accidents
allergiques. Son éviction rend exceptionnel la survenue
de réactions allergiques (porphyrie et allergie vraie). Une
prémédication sédative orale ou intraveineuse pouvant
être iatrogène n’est pas forcément nécessaire. La
Lidocaïne ® 1 % non adrénalinée est l’anesthésique le
plus adapté (2, 3, 8). Disponible dans l’ensemble des
services médicaux d’unité et aux urgences des hôpitaux
d’instruction des armées (HIA), c’est le moins puissant
des anesthésiants avec une durée d’effet réduite. Le risque
toxique est minimum. Un bloc de la main s’installe en dix
à quinze minutes pour une durée moyenne de deux heures.
On rappelle qu’1 ml de solution à 1 % est égal à 10 mg de
produit injecté et que le volume injectable total autorisé
chez l’adulte pour l’urgentiste en corps entier est 300 mg
(soit 30 ml de Lidocaïne ® à 1 %). À l’issue du geste, la
main est tenue au repos et en écharpe jusqu’à la levée
de l’anesthésie afin de prévenir tout traumatisme
secondaire à la perte de la sensibilité (2, 8, 11, 12, 14).
III. INDICATIONS.
La réalisation d’une ALR dans le cadre de l’urgence
repose sur deux principes (2, 3, 8, 11, 12):
1. l’examen clinique initial complet: local (neurologique
avec exploration de la motricité et de la sensibilité) et
général (foyer infectieux, adénopathies, constantes
vitales) consigné par écrit. Il servira d’examen de
référence. Celui-ci est indispensable pour le suivi de
l’évolution de la prise en charge. Le rapport bénéfice
risque de l’ALR sera évalué avant chaque geste en
écartant d’éventuelles contre-indications à ce type
d’anesthésies. C’est le cas classique des infections avec
signes d’extensions régionales et/ou générales ou encore
lors d’un examen clinique indiquant de façon flagrante
l’intervention d’un chirurgien spécialiste de la main.
2. l’ALR ne doit pas empêcher une prise en charge
spécialisée ultérieure (anesthésie régionale ou générale).
Les ALR autorisent une évaluation initiale et souvent une
thérapeutique complète en urgence des lésions de la main.
Les indications sont nombreuses : plaies profondes ou
étendues, baroinjections, extraction de corps étrangers,
réduction de luxations ou de fractures, traitement de la
douleur pour de gros traumatismes, brûlures et/ou en
situation isolée (11-14).
IV. ANESTHÉSIE LOCALE ET LOCO-
RÉGIONALE.
A) ANESTHÉSIE LOCALE.
Réalisée dans des conditions optimum et après asepsie
rigoureuse, l’anesthésie locale permet le traitement des
plaies superficielles. Elle est d’installation rapide et à
l’avantage de préserver les fonctions sensitivomotrices
368 h. lefort

de la main. Afin de limiter les volumes injectés, la
déformation des berges et la douleur à l’injection,
l’anesthésie locale doit être réalisée de proche en proche
dans les berges de la plaie. L’injection après test aspiratif
est réalisée sans pression en intradermique pendant le
lent retrait de l’aiguille.
Dans le cadre d’une plaie manifestement infectée et
en l’absence de contre-indication, il est préférable
de limiter la multiplication des points d’injection et de
pratiquer l’anesthésie locale en peau saine aux pourtours
de la plaie afin de limiter la diffusion des germes en
profondeur (8, 11-13).
B) ANESTHÉSIE LOCORÉGIONALE.
De manière générale, après asepsie, les ALR au
poignet sont réalisées à l’aide d’une aiguille à biseau
intermédiaire (60° idéalement-25 à 27 gauges type
Plexufix ® de 25 mm de long, sinon une aiguille
sous-cutanée pourra être utilisée). Pour les nerfs
médian et cubital, le biseau est orienté vers l’axe du nerf,
à 45° en direction du coude (fig. 1a). Ainsi, si le patient
a un réflexe de retrait à l’introduction de l’aiguille,
celle-ci n’embroche pas le nerf (fig. 1b) mais s’en
éloigne (fig. 1c). La seringue utilisée doit être adaptée
au maximum à la dose requise pour l’ALR. Pour
l’urgentiste n’ayant pas de neurostimulateur (nerfs
sensitivomoteurs : médian et ulnaire), l’ALR consiste
à injecter un volume de Lidocaïne ® à proximité
du nerf qu’elle atteint ensuite par diffusion. La
progression de l’aiguille est prudente, sans recherche
de paresthésie, avec réalisation de tests aspiratifs répétés.
L’injection se fait à faible pression et sans
résistance. Un bouton dermique sous cutané d’anesthésie
est réalisé à l’introduction de l’aiguille, permettant
une progression moins douloureuse et des suites mieux
tolérées (2, 3, 6-8, 10-12, 14).
V. BLOCS.
A) BLOC DU NERF ULNAIRE.
La main est en supination. Le bloc du nerf ulnaire se
réalise à trois travers de doigt du pli distal du poignet (à
distance du canal carpien), avant la division du nerf en
deux branches. L’aiguille sera introduite sans recherche
de paresthésie (fig. 2), en arrière du tendon du muscle
fléchisseur ulnaire du carpe jusqu’à un espace libre. On
injecte selon les règles précédemment décrites 3 à 5 ml de
Lidocaïne ® à une profondeur de 5 à 10 mm (7, 8, 10-12).
Figure 2. Bloc du nerf ulnaire.
B) BLOC DU NERF MÉDIAN.
Afin de réaliser le bloc du nerf médian (fig. 3), la main en
supination, l’aiguille est introduite à trois travers de doigt
du pli distal du poignet à distance du canal carpien. La
ponction se réalise dans les conditions précédemment
Figure 1. Configuration de l’aiguille pour une ALR du médian ou du cubital.
Figure 3. Bloc du nerf médian.
anesthésies locorégionales de la main en urgence
369

décrites entre les tendons du long (petit) palmaire du
carpe et du fléchisseur radial du carpe (grand palmaire)
souvent plus proéminent. L’injection de 3 à 5ml au total de
Lidocaïne ® est faite après franchissement du ligament
annulaire dans un espace libre, soit à une profondeur de 10
à 15 mm. La branche superficielle du nerf médian est
bloquée par une traçante d’anesthésiant au retrait de
l’aiguille (7, 8, 10-12).
C) BLOC DU NERF RADIAL.
Le bloc du nerf radial se réalise à trois travers de doigt en
amont de la base de la tabatière anatomique, la main en
position neutre (fig. 4). L’injection sous-cutanée se fait
superficiellement et largement en deux traçantes de 2 cm,
perpendiculaires à l’axe du poignet avec un volume total
de 6 ml de Lidocaïne ® bloquant les nombreuses petites
branches nerveuses (7, 8, 10-12).
Figure 5. Bloc intrathécal.
Après asepsie, à distance d’un foyer potentiellement
infectieux, on repère le tendon au niveau du pli de flexion
de l’articulation métacarpo-phalangienne, la main en
supination, le doigt étant en hyper extension. L’injection
au travers des poulies tendineuses est ainsi évitée. Il
faut prévenir le patient que la ponction est douloureuse.
L’aiguille non montée sur la seringue est introduite à
45° en direction du doigt, cette fois-ci, jusque dans la
gaine des fléchisseurs. La verticalisation de l’aiguille
lors de la flexion du doigt du patient prouve son bon
positionnement. Après un léger retrait d’environ 1 mm,
l’injection de 2 à 3 ml se fait sans résistance dans l’espace
libre de la gaine (11, 12, 15, 16).
VI. COMPLICATIONS.
Les complications des ALR sont rares et faciles
à prévenir. La syncope vagale est la plus courante.
Les allergies sont exceptionnelles et rarement
dramatiques. Ces complications sont prévenues grâce
à un patient informé, consentant, toujours en décubitus
dorsal. Le contact verbal est maintenu pendant le
geste. Les prodromes de l’intoxication systémique
à la Lidocaïne ® doivent être constamment recherchés
(tab. I) (12). Une syncope vagale peut aussi survenir.
L’arrêt des soins s’impose alors avec mise en
place de mesures de réanimation symptomatiques,
Tableau I. Prodromes de toxicité systémique à la Lidocaïne ® .
Figure 4. Bloc du nerf radial.
D) BLOCS INTRATHÉCAUX.
L’injection de Lidocaïne ® dans la gaine des fléchisseurs
ou bloc intrathécal intéresse les 2, 3 et 4 e doigts. Par
diffusion au travers de la gaine, les nerfs digitaux
palmaires seront anesthésiés. Ces blocs ne concernent
pas la face dorsale de la première phalange (fig. 5).
Signes subjectifs : Paresthésies, fourmillements des extrémités,
céphalées en casque ou frontales, goût
métallique dans la bouche, malaise général
avec angoisse, étourdissement, ébriété,
vertiges, logorrhée, hallucinations visuelles
ou auditives, bourdonnements d’oreille.
Signes objectifs : Pâleur, tachycardie, nausées, vomissements,
syndrome confusionnel, empâtement
de la parole, irrégularité respiratoire,
nystagmus, fasciculations au niveau des
lèvres ou de la langue.
370 h. lefort

oxygénothérapie, voire utilisation d’atropine dans le
cadre spécifique du traitement de la syncope vagale
(20 µg.Kg). La disponibilité des personnels et du matériel
de réanimation doit être immédiate. L’urgentiste doit être
formé à ces mesures de réanimation. Le traumatisme
nerveux peut se faire par contusion directe du nerf ou par
compression. Il se traduit souvent par une douleur
violente. La technique d’injection doit être maîtrisée
afin de prévenir le traumatisme. Sa survenue oblige à
renouveler l’examen clinique et à le consigner dans le
dossier. Le patient est informé des conséquences
ainsi que de la suite de la prise en charge (soins,
surveillance dans le temps). La ponction se réalise
en condition stérile, à distance d’un foyer septique, isolée
à l’aide d’un champ troué collant. L’infection reste alors
exceptionnelle. Sa survenue nécessite la mise en route
d’une antibiothérapie adaptée avec surveillance
de l’évolution. L’avis d’un spécialiste de chirurgie
orthopédiste devient alors indispensable (2, 7, 8, 10-12).
VII. CONCLUSION.
Ces nouvelles techniques d’anesthésies locorégionales
de la main autorisées pour l’urgentiste méritent d’être
largement diffusées. Elles sont d’un réel confort pour le
médecin mais surtout pour le patient dans la prise
en charge d’une main traumatisée. Ces techniques
concernent particulièrement le médecin d’unité dans
sa pratique quotidienne d’urgentiste au sein de son
infirmerie ou à la porte de l’hôpital, mais aussi dans la
pratique de la médecine de l’avant. L’apprentissage
des blocs de la main et plus généralement les blocs
autorisés par les conférences d’experts devraient faire
partie de notre formation universitaire et d’une formation
continue dans des services référents.
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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anesthésies locorégionales de la main en urgence
371

VIENT DE PARAÎTRE
HARMONISATION DE LA RÉPARATION
DES PRÉJUDICES CORPORELS
DANS L'UNION EUROPÉENNE
Application au contentieux
de la responsabilité médicale
Sous la direction de Jacques HUREAU
Face à la libre circulation des hommes et des biens au sein de
l'Union européenne, l'harmonisation de la réparation des
dommages en cas de lésions corporelles et de décès s'impose
entre les États membres. Reprenant les visées de la résolution (75) 7 du Conseil de l'Europe du
14 mars 1975 qui s'appuyait sur la Convention européenne des droits de l'Homme, l'Académie
nationale de médecine, garante d'une certaine forme d'humanisme, a souhaité s'impliquer dans le
droit de la personne humaine, ce qui constitue une profonde évolution de la pensée médicale.
Devant le développement général du contentieux en responsabilité médicale et l'inflation
indemnitaire qu'il engendre, l'Académie a retenu un premier thème de travail sur « l'indemnisation
du dommage corporel en responsabilité médicale dans l'Union européenne ». Ce thème
n'avait encore fait l'objet d'aucune tentative d'harmonisation. Au-delà des divergences dans
les doctrines concernant la responsabilité médicale et dans l'organisation des systèmes de
santé en Europe, le but est ici de faire émerger le meilleur des points de convergence entre les
différents États de l'Union.
Cet ouvrage rassemble à la fois le rapport de synthèse présenté et adopté en séance plénière de
l'Académie le 4 avril 2006, une riche documentation, la bibliographie la plus récente sur le sujet
ainsi que les procès verbaux des séances de travail où ont été entendues les personnalités parmi
les plus compétentes dans les domaines traités.
Harmonisation de la réparation des préjudices corporels dans l'Union européenne s'adresse aux
médecins, aux juristes et à tous ceux concernés par les questions de responsabilité médicale.
ISBN 978 2 7430 0960 1 – Pages : 128 – Format : 15,5 x 24 cm – Prix : 28 € – Lavoisier – 11 rue Lavoisier, 75008 Paris –
Contact Presse : Ana ARS – ars@Lavoisier.fr – Tél. : + 33 (0)1 47 40 67 63 – Fax : + 33 (0)1 47 40 67 02 – www.lavoisier.fr
372

Mise au point
ÉVOLUTIONS DU SOUTIEN PSYCHOLOGIQUE DES FORCES
DE L’US ARMY
P. CLERVOY, L. BOURDON, B. SICARD
RÉSUMÉ
Des enquêtes épidémiologiques à grande échelle évaluent
l’impact psychologique d’un engagement dur et prolongé
chez les militaires américains déployés en Afghanistan et
en Irak. Les résultats de ces enquêtes ont conduit à des
aménagements et à des innovations en matière de soutien
psychologique. Ces innovations concernent l’assistance
psychologique sur place lors du déploiement et la
surveillance attentive et régulière de l’état de santé
mentale des soldats dans les mois qui suivent leur retour
de mission.
Mots-clés : États de stress post-traumatiques. Soutien
psychologique des forces.
ABSTRACT
THE EVOLUTION OF PSYCHOLOGICAL SUPPORT
FOR U.S. ARMY TROOPS.
Large scale epidemiological studies have assessed the
psychological impact on American Forces of long term
deployment in the harsh environments of Iraq and
Afghanistan. Their findings have led to improvements in
mental health care as well as innovations in treatment.
These innovations involve the provision of psychological
support during deployment and careful and regular
assessment of the mental health of soldiers in the months
following their return from duty.
Keywords: Post-traumatic stress disorder. Psychological
support.
(Médecine et Armées, 2007, 35, 4, 373-376)
I. INTRODUCTION.
Une brève histoire de la « psychiatrie de combat » de
l’Armée américaine.
Les grands principes américains de la prise en charge des
troubles psychiatriques de guerre ont été déterminés
durant la deuxième guerre mondiale puis réévalués au fil
des conflits suivant. Ils ont été élaborés à partir de ce que
les psychiatres anglais avaient eux-mêmes développé
durant la guerre de 14-18. Durant les deux guerres
mondiales, beaucoup de soldats présentant des troubles
psychiatriques avaient été évacués à l’arrière et un très
faible taux des soldats évacués étaient ensuite retournés
au combat. Par contre, d’autres blessés psychiatriques
n’avaient pas été évacués et avaient pu bénéficier sur
place de brefs soins psychiatriques orientés vers le retour
au combat; c’est ainsi que 60% à 80% d’entre eux avaient
pu reprendre leur place dans leur unité (1).
Dans les premiers mois de la guerre de Corée, les troupes
américaines firent face à un taux très élevé de pertes
psychiatriques, de l’ordre de 250/1000. Ces blessés furent
rapatriés vers le Japon ou les États-Unis et peu revinrent au
P. CLERVOY, médecin en chef, professeur agrégé du Val-de-Grâce. L.
BOURDON, médecin en chef, professeur agrégé du Val-de-Grâce. B. SICARD,
médecin en chef, praticien certifié.
Correspondance: P. CLERVOY, service de psychiatrie, HIA Sainte-Anne, BP 600,
83800 Toulon Armées.
combat. Le principe d’une prise en charge brève à l’avant
fut alors repris et par la suite 80 % des blessés psychiques
retournèrent au combat. C’est ainsi que les principes
de Salmon furent définitivement adoptés : proximité,
immédiateté, simplicité et expectative.
La guerre du Vietnam s’est caractérisée par un faible taux
de blessés psychiques, environ 11 %. Il y eut par contre
une incidence importante des troubles des conduites,
particulièrement la consommation d’alcool et
de stupéfiants. Le problème fut surtout après la guerre,
le très grand nombre de vétérans présentant un
Post-traumatic stress disorder (PTSD). Une curiosité du
discours des américains sur ce sujet est qu’ils attribuent
aux mouvements politiques de contestation de la
guerre du Vietnam la causalité des troubles psychotraumatiques
observés: en gros, c’est parce que les vétérans
contestaient la guerre et accessoirement réclamaient des
pensions qu’ils présentaient un PTSD (2). La relation de
causalité inverse mériterait de ne pas être négligée…
La guerre du Golfe a causé peu de blessés psychiques. Les
observations ont surtout porté sur les interrelations entre
les problèmes familiaux et les troubles de l’adaptation in
situ. Mais c’est, comme dans le cas de la guerre du
Vietnam, l’incidence des troubles différés qui a pausé un
réel problème avec l’apparition de pathologies associant
un cortège symptomatique de troubles psychiques, de
troubles somatiques et de troubles neurologiques réunis
sous le vocable de syndrome de la guerre du Golfe.
médecine et armées, 2007, 35, 4 373

C’est sur ces expériences que le ministère de la Défense
américain a analysé la pathologie psychiatrique observée en
Irak et élaboré différents protocoles de prise en charge (3).
II. ÉTATS-UNIS D’AMÉRIQUE EN GUERRE.
Les États-Unis d’Amérique sont entrés en guerre après les
attentats du 11 septembre 2001: la guerre globale contre le
terrorisme (traduction de Global war against terrorism
(GWOT). C’est en intensité et en durée la plus importante
opération militaire depuis la guerre du Vietnam.
L’engagement principal actuel est le théâtre de guerre
irakien. La période d’affrontement régulier, armée contre
armée, a été courte et plus ou moins conforme aux
planifications logistiques. Par contre, la période qui a suivi
et qui est encore en cours, celle des opérations de sécurisation
et de reconstruction des forces de police, se montre
plus longue et plus difficile que prévue (4). La proportion
des évacuations sanitaires pour un trouble psychique isolé
est très faible et ne constitue pas un problème particulier;
par contre, l’incidence des troubles d’apparition différée
est très importante, obligeant le système de soin de l’Armée
américaine à des adaptations rapides (5, 6).
La guerre en Irak est un conflit qui dure. C’est un conflit
qui est de moins en moins populaire au sein de la
population civile américaine. Selon les estimations des
medias, début août 2006, environ 60 % des américains ne
souhaitaient pas que cet engagement soit prolongé.
Comme pour la guerre du Vietnam il y a quarante ans, ce
facteur public influe sur la qualité de la réinsertion du
soldat de retour chez lui. La guerre en Irak est aussi un
conflit qui use. Le taux de ré-engagement après une
mission en Irak est nettement inférieur au taux de réengagement
après une mission en tout autre endroit.
L’opération « Iraqi Freedom » exige un effort permanent
de valorisation. Une mission dure en moyenne douze
mois; certains soldats en sont à leur troisième rotation sur
ce théâtre. La personne du soldat est considérée comme
un enjeu majeur et des moyens conséquents sont mis en
œuvre pour améliorer sa qualité de vie, sa santé et son
équipement. Le soldat américain est l’objet de toutes les
attentions, particulièrement parce que le volontaire pour
la prochaine rotation en Irak se recrute parmi ceux qui y
sont déjà allés. Des enquêtes par questionnaires évaluent
son état moral, ses besoins et ses satisfactions. De
nombreuses mesures sont prises pour valoriser son
action ; c’est en ce sens que le soldat américain a été élu
« personnalité de l’année » par le magazine times.
III. COÛT PSYCHOLOGIQUE DE L’OPÉRA-
TION IRAQI FREEDOM.
La ressource humaine est une donnée cruciale.
Aux personnels tués ou physiquement blessés :
respectivement 3 140 et 24 000 environ (bilan
février 2007), il faut ajouter un nombre majeur et difficile
à quantifier précisément de personnes présentant des
troubles psychiques. Le nombre de soldats qui présentent
des difficultés psychologiques au retour d’une rotation
est estimé à 34 % d’entre eux: ce sont des manifestations
dépressives, des conduites d’inhibition ou des conduites
agressives qui ont un retentissement sur la stabilité de
leur vie sociale, familiale et conjugale. Ces troubles
apparaissent dès la deuxième partie du séjour et se
majorent entre le 3 e mois et le 6 e mois qui suit le retour.
Seuls 25 % des soldats présentant des difficultés
psychologiques reçoivent les soins appropriés en raison
d’un manque d’information et d’un jugement négatif
persistant du milieu militaire concernant les problèmes
psychologiques. Ces évaluations sont congruentes aux
résultats d’une enquête épidémiologique de grande
ampleur datant de 2003, réalisée sur plus de 20 000
militaires de l’armée de Terre et du corps des marines qui
avaient été évalués par auto-questionnaires. Cette enquête
avait dégagé deux points : l’incidence des troubles
psychiques au retour varie entre 23 % et 40 %, et un
nombre conséquent de militaires n’ont pas accès aux soins
adéquats en raison de la persistance d’une stigmatisation
des troubles psychiques au sein de l’armée (7).
Sur ces constats, le Service de santé américain à mis en
place des structures et des procédures nouvelles pour
diminuer l’incidence de ces troubles psychologiques
en faisant la promotion d’actions de formation et
d’information, en renforçant le dépistage lors du
déploiement et au retour et en favorisant l’accès aux soins.
IV. INNOVATIONS DU SOUTIEN PSYCHO-
LOGIQUE AU SEIN DE L’US ARMY.
A) « BATTLE BUDDY ».
Le principe est de constituer très tôt, dès la formation
militaire, un fonctionnement en binôme. Battle Buddy
peut être traduit comme « le pote de combat ». Il vise à
constituer un lien de camaraderie fort entre deux soldats
appartenant au même groupe de combat qui s’épaulent
psychologiquement durant toute la mission et continuent
à se soutenir pendant la période parfois difficile du retour.
Une information sur les troubles psychiques posttraumatiques,
sur les conduites addictives et sur le risque
suicidaire est apportée à plusieurs reprises avant le départ
sous la forme de conférences qui sont renouvelées durant
la mission et encore au retour. Chaque soldat apprend à
reconnaître chez son camarade les signes évocateurs d’un
trouble dépressif, à évaluer un risque suicidaire et à
orienter un camarade en difficulté vers une structure de
soin adaptée. Ils ont l’obligation de se rendre visite ou au
moins de se contacter régulièrement par téléphone au
retour afin d’éviter les situations d’isolement et de
pouvoir intervenir tôt, avant que la situation familiale ou
conjugale ne se détériore définitivement. Le Battle Buddy
est ainsi le premier échelon de dépistage d’un trouble
psychique chez un soldat tout au long des cycles du
déploiement et du retour.
B) LES 91 X.
Les personnels désignés sous le vocable « Ninety One X
ray » sont une innovation tout à fait originale. Ce sont des
militaires du rang qui ont une formation sommaire en
matière de soutien psychologique. Cette formation dure
374 p. clervoy

vingt-cinq semaines : ils reçoivent une formation
générale sur les maladies mentales, les traitements
médicamenteux et les approches psychothérapiques; ils
apprennent à conduire un entretien psychiatrique et à
faire passer des tests ; ils sont formés aux différentes
thérapies de groupe. Ils sont intégrés aux équipes de
soutien psychologique et participent aux missions
d’information et de dépistage. Ils peuvent aussi être
intégrés à des structures fixes comme les hôpitaux de
campagne où ils ont un rôle d’infirmier psychiatrique.
Revenus à la vie civile, ils peuvent être employés comme
personnel de surveillance dans les services de psychiatrie
des hôpitaux civils.
Le numéro 91 est le code de l’ensemble des spécialistes
santé au sein des effectifs militaires: 91 A, 91 B, 91 C…
peuvent ainsi désigner les médecins, les infirmiers, les
auxiliaires sanitaires. 91 X désigne donc des personnels
aux compétences psychologiques restreintes mais qui
réalisent des tâches spécifiques. Lors des enquêtes
épidémiologiques ils conduisent des entretiens structurés
et remplissent des questionnaires. Ils participent aussi
à des activités cliniques sous la supervision d’un
psychologue ou d’un psychiatre. Dans les différents
comptes rendus et retours d’expériences des missions en
Irak, les 91 X sont présentés comme une catégorie de
personnels très utiles au sein des équipes d’intervention
psychologique, notamment par la proximité qu’ils
entretiennent avec le contingent des forces.
C) COMBAT STRESS TEAM.
Les équipes d’intervention et de soutien psychologique
sont disponibles au niveau de chaque brigade. Chaque
équipe associe un psychiatre, un ou plusieurs
psychologues, un travailleur social, des infirmiers
psychiatriques, un aumônier et plusieurs 91 X. C’est la
personne la plus ancienne ou la plus qualifiée qui en prend
la direction. Il n’existe pas, ou peu, de compétition entre
eux. Leurs interventions sont mutualisées en ce sens que
la même validité est donnée à une action quelles que
soient les catégories de ceux qui composent l’équipe
chargée de prodiguer une action de soutien. Cela leur
permet de se démultiplier en situation d’urgence et de
conduire plusieurs actions dans un même temps lorsque
cela est nécessaire.
D) INTENSE TRAVAIL DE SOUTIEN PSYCHO-
LOGIQUE AU RETOUR.
Ce soutien psychologique est organisé autour d’un
triple constat:
– l’incidence des troubles psychiques différés est de 30 %
en moyenne dont 15 % de troubles post-traumatiques;
– leur aspect évolutif est spécifique avec un pic de décompensation
entre le 90 e et le 180 e jour qui suit le retour;
– l’incidence pronostique de ces troubles peut être très
défavorable sur le plan de l’adaptation sociale, familiale
et professionnelle.
À leur retour et avant de partir en permission, les
militaires engagés en Irak font l’objet de plusieurs
programmes particuliers de prise en charge qui visent
à leur permettre de sortir progressivement de l’environnement
mental qu’ils ont connu pendant douze mois, à se
dégager de la posture défensive qui leur a permis de
survivre en ambiance de combat mais qui maintenant
menace leur réadaptation à la vie domestique.
Dès la fin de mission, ils ont un séjour de une à deux
semaines dans des centres de transition où ils bénéficient
de programmes psycho-éducatifs, d’information sur les
troubles dépressifs, les troubles post-traumatiques, la
surveillance du risque suicidaire. Un premier dépistage
est effectué par des professionnels de santé mentale qui
peuvent d’ores et déjà orienter le militaire vers un centre
de soin spécialisé.
Ils bénéficient ensuite d’une permission de 30 jours. Ils
sont ensuite considérés comme non opérationnels
pendant deux mois dans l’armée active, trois mois dans la
Garde Nationale. Immédiatement après leur retour et
trois mois après, ils ont l’obligation de se soumettre à des
enquêtes épidémiologiques par questionnaires.
Cette politique active de surveillance psychologique du
soldat à son retour après une mission est définie sous le
terme de Post-deployment health re-assessment
(PDHRA). C’est un ensemble de procédures de
surveillance psychologique active et dynamique. Une
population «à risque » a été définie : les soldats qui ont
présenté des troubles psychiques lors de la mission, les
blessés et leur famille, les familles des militaires décédés,
les personnels du Service de santé et les personnels
chargés sur place de l’assistance mortuaire, les personnels
ayant été exposés à des évènements particulièrement
stressant, les personnels qui ont été durablement isolés
durant leur mission. Les pathologies activement
recherchées sont les troubles psychiques posttraumatiques,
les troubles anxio-dépressifs, les conduites
addictives et notamment l’abus d’alcool, les conduites
de violence conjugale et familiale.
Sur le théâtre de guerre irakien, le soldat doit être en alerte
en permanence, l’arme approvisionnée et chargée,
prompt à répondre par une attitude défensive à tout
stimuli menaçant. Ses déplacements doivent être hâtifs et
improvisés en permanence pour éviter les nombreux
pièges que sont les tireurs embusqués, les voitures
piégées, les bombes artisanales. Une fois, rentré chez lui,
il doit rapidement se décaler de cette posture d’alerte.
Revenu dans son environnement familier, il doit pouvoir
décompresser et s’insérer sereinement dans sa vie
ordinaire. Ce changement n’est pas spontané, il faut
parfois l’apprendre. Le film d’information Battlemind
training sur les difficultés de retour à la vie civile
ordinaire après une mission est destiné aux soldats, aux
cadres de contact et aux acteurs du soutien santé. Un site
Internet a été crée: www.battlemind.orgtotalement dédié
à cet objectif et qui reprend le contenu du film. Cet outil a
été réalisé par le LCL Carl Castro du département de
psychiatrie et des sciences du comportement du Walter
Reed Army Institute of Research. Quatre courtes
séquences vidéo ont été réalisées: le permissionnaire qui
part se promener et qui reste en posture d’alerte avec
évolutions du soutien psychologique des forces de l’us army
375

une arme de poing sur lui, le soldat qui s’isole et qui
n’arrive pas à être disponible pour son épouse et ses
enfants, le soldat qui s’alcoolise de façon répétée
pour échapper aux crises d’angoisse et aux phénomènes
de répétition pycho-traumatiques, et la dernière
séquence est consacrée à la dé-stigmatisation des
troubles psychologiques et l’accès aux soins sur des
structures appropriées. Chaque séquence est suivie d’un
commentaire pédagogique qui peut être utilisé lors des
sessions de travail de groupe. Il est prévu une traduction
en langue française au profit des forces canadiennes. Pour
l’anecdote, se sont des 91 X qui se sont transformés en
acteurs occasionnels pour la réalisation de ces fictions.
Enfin, de multiples actions de soutien sont mises en place
auprès des familles dont un membre est durablement
absent du fait de sa mission. Chaque unité monte – pour
chaque mission – un groupe de soutien des familles qui
fonctionne essentiellement sur le bénévolat, encadré et
soutenu par les structures institutionnelles militaires
(clergé, service social). De nombreuses brochures et
manuels sont distribués aux conjoints et aux enfants,
détaillant différentes situations: les familles monoparentales,
les familles ayant un enfant handicapé, comment
faire face aux situations d’urgences ou de détresse
sociale. L’ensemble de ces informations est mise à jour et
est disponible sur plusieurs sites Internet (moteur de
recherche military family web sites).
E) « RESET… AND BACK AGAIN ».
Le soutien psychologique du soldat est très clairement
orienté sur le maintien du potentiel effectif opérationnel:
« ré-initialiser » le soldat et le renvoyer en mission. Une
forte volonté institutionnelle permet de renvoyer en Irak
tous les volontaires possibles, y compris les blessés
guéris, les mutilés appareillés ou celui qui a présenté des
troubles psychiques post-traumatiques.
Les résultats de ces innovations en matière de soutien
psychologique sont présentés comme très favorables.
Au-delà de la doctrine et des principes mis en place, il faut
reconnaître que ce succès est aussi le témoignage d’une
très bonne ambiance de travail. Lors des manifestations
qui réunissent les différents professionnels de la santé
mentale pour partager leurs expériences, cette ambiance
est chaleureuse. Il y a une camaraderie institutionnelle
très marquée au sein des équipes de soutien psychologique
des forces de l’armée américaine. Ces liens sont
fondés sur des rapports simples, respectueux, spontanés
et une proximité entre chaque échelon hiérarchique,
que ce soit lorsqu’un officier général s’adresse à ses
subordonnés ou réciproquement. Les militaires
américains sont fiers de ce qu’ils sont et de ce qu’ils font.
Les deux constantes de l’ensemble de ces personnels sont
une attitude de modestie individuelle et la haute valeur
donnée à leur institution et à leur mission.
V. CONCLUSION.
Les enseignements pour le Service de santé des armées:
– anticiper les troubles psychiques par une action en amont
de sensibilisation du commandement et des actions
d’information des personnels par des conférences et des
réunions de travail sur le thème du soutien psychologique
des forces dans les opérations militaires modernes;
– soutenir les actions in situ, sur le théâtre d’opération,
associant l’intervention des médecins d’unité, des spécialistes
de psychiatrie des hôpitaux, des psychologues
des forces, les officiers environnement humain…;
– une action de vigilance, à moyen et long terme, centrée
sur l’adaptation au retour. Cela est important pour tous,
mais encore plus pour les personnels qui sont « perdus de
vue » par leur unité au retour de leur mission, soit qu’ils
aient été placés en congé maladie, soit qu’ils soient mutés,
soit que leur contrat soit arrivé à échéance ou qu’ils aient
pris leur retraite.
Ce que montre, avant tout, l’expérience récente des
Américains en Irak, c’est que les décompensations
psychiques ne se produisent pas majoritairement durant
le déploiement, mais que pour beaucoup, elles se
manifestent tardivement, parfois plusieurs mois après
la réintégration de ses foyers.
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376 p. clervoy

Fait clinique
HYPERCALCÉMIE HUMORALE ET LYMPHOME MALIN
NON HODGKINIEN
T. AMEZYANE, M. ZYANI, S. LECOULES, L. BORDIER, J.-S. BLADÉ, J. DESRAMÉ, D. BÉCHADE, J.-P. ALGAYRES
RÉSUMÉ
Introduction : L’hypercalcémie n’est pas fréquente au
cours des lymphomes et se voit le plus souvent à un stade
évolué de la maladie ; quand elle survient précocement,
elle est en général la traduction d’un lymphome agressif.
Elle est rarement la conséquence d’une atteinte osseuse
car le principal mécanisme est humoral : production
excessive de PTH-related peptide (PTH-rp) le plus
souvent, de vitamine D active 1,25 (OH) 2 D3 plus rarement.
L’élévation concomitante de ces deux médiateurs
est inhabituelle.
Observation : Nous rapportons l’observation d’un
patient âgé de 82 ans qui s’est présenté avec des douleurs
épigastriques et une altération de l’état général,
conduisant au diagnostic de lymphome malin non
hodgkinien lymphoblastique associé à une hypercalcémie
(3,21 mmol/l). Une élévation du taux de PTH-rp et, à un
degré moindre, de celui du 1,25 (OH) 2 D3 était retrouvée.
L’hypercalcémie n’a été contrôlée que par les corticoïdes
puis par le traitement chimio-thérapique du LMNH.
Commentaires : L’hypercalcémie sévère peut être une
manifestation précoce des lymphomes de haut grade. Elle
est en rapport le plus souvent avec une sécrétion de PTHrp
par les cellules lymphomateuses : les corticoïdes et la
chimiothérapie adaptée en sont le meilleur traitement.
Mots-clés : Chimiothérapie. Corticoïdes. Hypercalcémie.
Lymphome non-hodgkinien. PTH-rp.
HUMORAL HYPERCALCEMIA AND NON-
HODGKIN’S LYMPHOMA.
Introduction: Hypercalcemia is a rare complication of
non-Hodgkin’s lymphoma. Usually, hypercalcemia
occurs late in the disease course, except for high grade
lymphoma. Most often, hypercalcemia is related to
excessive level of circulating PTH-rp, sometimes of 1,25
(OH) 2 D3. Concomitant high plasmatic concentration of
PTH-rp and 1,25 (OH) 2 D3 is uncommon.
Case: We report the case of a 82-year-old man who
presented with abdominal pain and weigh loss, leading to
the diagnosis of lymphoblastic B-cell lymphoma
associated with hypercalcemia (3,21 mmol/L). PTH-rp
and 1,25 (OH) 2 D3 plasmatic levels were high. Calcium
concentration could only be normalized with
glucocorticoids followed by chemotherapy.
Discussions: This case report confirms that hypercalcemia,
as a consequence of excessive plasmatic level of
PTH-rp secreted by tumoral cells, can occur early in the
course of high grade lymphoma. Glucocorticoids and
chemotherapy are the best treatment options.
Keywords: Chemotherapy. Glucocorticoids. Hypercalcemia.
Non-Hodgkin’s lymphoma. PTH-rp.
(Médecine et Armées, 2007, 35, 4, 377-380)
ABSTRACT
I. INTRODUCTION.
L’hypercalcémie est un événement rare au cours de
l’évolution des lymphomes, en dehors de ceux associés à
l’HTLV1 (1). Elle est exceptionnellement révélatrice
d’un lymphome malin non hodgkinien (LMNH), le plus
souvent agressif. Elle n’est que rarement la conséquence
d’une atteinte osseuse le plus souvent étendue, principal
mécanisme de l’hypercalcémie au cours du myélome
(1, 2). Nous rapportons une observation d’un LMNH
T. AMEZYANE, médecin commandant. M. ZYANI, médecin commandant,
praticien certifié. S. LECOULES, médecin en chef. L. BORDIER, médecin
principal. J.-S. BLADÉ, médecin principal. J. DESRAMÉ, médecin en chef. D.
BÉCHADE, médecin en chef. J.-P. ALGAYRES, médecin chef des services.
Correspondance: J.-P. ALGAYRES, service de médecine interne, HIA du Val-de-
Grâce, BP 1, 00446 ARMÉES.
lymphoblastique B associé à une hypercalcémie sévère
d’origine humorale, présente lors du diagnostic et
résistant au traitement par les biphosphonates.
II. OBSERVATION.
Monsieur P.L., âgé de 82 ans, présentait un antécédent
de mélanome malin avec métastases ganglionnaires
ayant nécessité une exérèse chirurgicale et une cobaltothérapie
29 ans plus tôt. Il était hospitalisé pour des
douleurs abdominales présentes depuis deux mois, sans
vomissements ni troubles du transit, évoluant dans un
contexte d’altération de l’état général avec asthénie,
anorexie et amaigrissement chiffré à dix kilos en six mois.
Le patient était apyrétique et ne décrivait aucune
douleur osseuse. Il n’existait aucun signe clinique de
médecine et armées, 2007, 35, 4 377

déshydratation. L’examen cardiovasculaire était normal
et la TA mesurée à 130/80 mm Hg. L’examen notait une
sensibilité de l’hypochondre gauche et un empâtement de
la région épigastrique dont la palpation profonde faisait
suspecter l’existence d’une masse tumorale. Il n’existait
ni hépatomégalie, ni splénomégalie, ni ascite. Les aires
ganglionnaires étaient libres. L’examen de l’appareil
locomoteur ne révélait pas de douleurs à la pression et à la
percussion des structures osseuses.
Les examens biologiques montraient un hémogramme
normal et un syndrome inflammatoire modéré (VS
= 25 mm; CRP = 25 mg/l; fibrinogène = 5 g/l). Il existait
une hypercalcémie à 3,21 mmol/l et une insuffisance
rénale (créatininémie = 135 µmol/l, clearance de la
créatininémie = 35 ml/mn). La phosphorémie était à
0,75 mmol/l ; le ionogramme sanguin, l’électrophorèse
des protides (protides = 72 g/l ; albumine = 39 g/l) et les
phosphatases alcalines étaient normaux; les LDH étaient
élevées à 874 UI/l (normale < 250 UI/l). Les sérologies
VIH, VHB et VHC étaient négatives. La radiographie et
le scanner du thorax étaient normaux. L’échographie et la
tomodensitométrie abdominale objectivaient la présence
de très volumineuses adénopathies coelio-mésentériques
(fig. 1) souvent confluentes, réalisant une « coulée
ganglionnaire et à degré moindre celle d’adénopathies
inter aortico-cave (fig. 2).
Figure 1. TDM abdominale. Coupe transversale. Volumineux processus
rétro-péritonéal correspondant à de volumineuses adénopathies confluentes.
Le traitement de l’hypercalcémie était débuté avec
une réhydratation parentérale, un biphosphonate
(pamidronate 60 mg à J1 et J3) et de la calcitonine
(Cibacalcine ® 0,5 mg s/c deux fois par jour) sans
efficacité sur la calcémie. Une ascite de moyenne
abondance apparaissait au 5 e jour. La ponction montrait
Figure 2. TDM abdominale. Coupe transversale. Volumineuse adénopathie
inter aortico-cave.
un liquide inflammatoire (protides = 35 g/l) avec
hypercellularité (2 500 éléments nucléés/mm 3 à
prédominance lymphocytaire) ; les lymphocytes de
grande taille évoquaient un processus lymphomateux.
Une échoendoscopie révélait une thrombose de la veine
splénique, étendue au carrefour mésentéricoporte et
permettait la biopsie d’une adénopathie de 2cm affirmant
le diagnostic de lymphome lymphoblastique B. Une
corticothérapie (méthylprednisolone 80 mg/j x cinq
jours) permettait une normalisation de la calcémie au
quatrième jour. La biopsie ostéomédullaire montrait
l’absence d’envahissement et la scintigraphie osseuse
était normale. La chimiothérapie selon un protocole CVP
puis CHOP en raison d’un échappement au protocole
de première ligne permettait la disparition des signes
généraux, des douleurs et de l’ascite, la disparition des
adénopathies sur les examens tomodensitométriques
de contrôle. Le patient demeure en rémission complète
et la calcémie reste normale douze mois après la fin de
la chimiothérapie.
Les dosages réalisés en période d’hypercalcémie
permettaient secondairement d’expliquer cette dernière:
la PTH intacte était effondrée, inférieure à 3 ng/l (normale
« N » comprise entre 7 et 75 ng/l), la PTH-rp était élevée à
3,1 pmol/l (N < 1,3) et le 1,25 (OH) 2 D3 mesuré à 74 ng/l
(25 < N < 66).
III. COMMENTAIRES.
Quatre-vingt-dix pour cent des hypercalcémies sont dues
à une hyper-parathyroïdie primaire ou à une cause néoplasique
: les cancers et les hémopathies sont les causes les
plus fréquentes des hypercalcémies de l’adulte (3). Seuls
15 % des LMNH développent une hypercalcémie (4): la
fréquence dépend de leur type histologique (1 % à 2% en
cas de lymphome de bas grade) et de leur extension (5, 6).
378 j.-p. algayres

Deux mécanismes sont possibles dans l’hypercalcémie
des LMNH. Le premier est une localisation osseuse
du lymphome: celle-ci ne s’observe que dans 5 % à 15 %
des cas (1) et ne s’accompagne d’une hypercalcémie
que chez moins de 10 % des patients (1) ; cette dernière
est due, comme pour les métastases osseuses des
cancers et le myélome, à la sécrétion par les cellules
malignes de différentes cytokines, prostaglandines de
la série E, TNF, IL1 ou 6, plus rarement de 1,25 (OH) 2 D3
ou de PTH-rp (7, 8).
Le mécanisme prépondérant est la sécrétion, en dehors de
toute atteinte osseuse, par les cellules lymphoïdes
malignes et par les macrophages de facteurs humoraux ;
deux médiateurs sont incriminés : le 1,25 (OH) 2 D3 et
la PTH-rp. Des taux élevés de 1,25 (OH) 2 D3 ont
été retrouvés dans plusieurs études consacrées aux
hypercalcémies compliquant les lymphomes (4, 9-11).
La production de 1,25 (OH) 2 D3 est liée à une activité
1 alpha-hydroxylase excessive par les cellules lymphomateuses
ou les macrophages : la responsabilité de ces
derniers a été montrée dans une observation privilégiée
par examen immunohistochimique après splénectomie
chez un patient présentant un LMNH B splénique de
grade intermédiaire (12) ; ce mécanisme est identique à
celui des hypercalcémies rencontrées au cours des maladies
granulomateuses (4, 10): une observation de LMNH
B associé à une hypercalcémie avec élévation du taux de
l’enzyme de conversion de l’angiotensine a d’ailleurs
été rapportée (13). L’ élévation du 1,25 (OH) 2 D3
s’accompagne d’une diminution de la PTH (5, 8).
Un autre mécanisme est la production excessive de
PTH-rp par les cellules lymphomateuses (2, 14). L’AMPc
néphrogénique est élevée et la PTH diminuée sauf dans de
rares cas d’hyperparathyroïdie primaire concomitante
(15). Pour des raisons mal connues, certaines actions de la
PTH-rp sont différentes de celles de la PTH (1, 2, 5, 7, 16):
– augmentation de la résorption osseuse par la PTH-rp
sans induction d’une augmentation de la formation
osseuse (1, 16);
– effet rénal plus modéré sur la réabsorption du
calcium (1);
– absence d’élévation du taux sérique de 1,25 (OH) 2 D3
même si la PTH-rp stimule l’activité 1 alpha-hydroxylase
(1, 7, 16). L’absence d’augmentation du calcitriol pourrait
être liée à une inhibition de l’activité 1 alpha-hydroxylase
par une autre région de la PTH-rp ou par un éventuel
facteur humoral (2, 5, 16).
L’élévation concomitante des taux de PTH-rp et de
1,25 (OH) 2 D3, comme dans notre observation, n’est pas
habituelle : l’augmentation du taux de 1,25 (OH) 2 D3
pourrait s’expliquer par un défaut d’inhibition de la
1 alpha-hydroxylase activée par la PTH-rp.
Au plan thérapeutique, le meilleur traitement de
l’hypercalcémie est celui du LMNH. En attendant la
mise en route de ce dernier, son contrôle est impératif
dans les formes symptomatiques : la réhydratation
hydroélectrolytique fait partie intégrante du traitement et
ses indications dépendent de l’importance de la calcémie,
des signes de déshydratation et du terrain général
du patient. Les biphosphonates, largement utilisés
au cours du myélome multiple, sont inconstamment
efficaces en cas d’hypercalcémie maligne humorale
sans lésion osseuse. Les biphosphonates les plus utilisés
sont le clodronate et le pamidronate et le zolédronate
d’utilisation plus récente (17). Leur action est retardée,
maximum au bout de trois à quatre jours, ce qui justifie
l’utilisation simultanée de la calcitonine (200 à 400 UI/j
durant les trois à quatre premiers jours) dont l’efficacité
plus rapide est partielle et transitoire (17). Les corticoïdes
sont plus efficaces dans le traitement des hypercalcémies
au cours des lymphomes (1, 8) ; ils augmentent la
calciurie, diminuent l’absorption intestinale du calcium
et rentrent dans les protocoles de chimiothérapie des
lymphomes. Ils peuvent initialement être utilisés seuls ou
en association avec les biphosphonates pour corriger une
hypercalcémie sévère. Le risque de syndrome de lyse
tumorale impose de prévenir et dépister une insuffisance
rénale aiguë favorisée par l’hypercalcémie.
IV. CONCLUSION.
Les LMNH agressifs peuvent se manifester à un
stade précoce par une hypercalcémie parfois sévère.
Cette dernière est le plus souvent d’origine humorale.
Sa correction doit faire appel dans un premier temps
aux corticoïdes; la chimiothérapie permet, parallèlement
au contrôle de la maladie, la normalisation durable
de l’hypercalcémie.
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2003 ; 53 : 2 128-35.
VIENT DE PARAÎTRE
LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE DANS LE MONDE
Surveillance, planification, financement
Rapport 2006 de l'OMS.
En l'an 2000, les Nations Unies ont déterminé les Objectifs de développement du millénaire (ODM), un
canevas destiné à suivre les progrès du développement humain. Une des cibles de ce développement
est d'ici 2015 d'avoir maîtrisé et d'avoir commencé à inverser la tendance de l'incidence des
principales maladies transmissibles, dont la tuberculose (TB). Pour répondre au défi que
représente les ODM, le paysage de la lutte contre la tuberculose a été redessiné en 2005 par les
nouvelles Normes internationales pour les soins anti-tuberculeux, et leur incorporation dans la stratégie
élargie « Stop TB » (halte à la tuberculose). Cette stratégie, basée sur les principes de la lutte contre la
tuberculose bien connue sous l'appellation de DOTS (pour Directly Observed Treatment Short-course -
traitement de brève durée sous surveillance directe), doit être appliquée au cours des dix prochaines
années sous la rubrique du Plan Mondial « Stop TB, 2006 - 2015 ».
Cette série de rapports annuels de l'OMS surveille où en est l'épidémie mondiale de tuberculose, et
montre sur graphique la progression vers les ODM. Le rapport 2006, dixième de la série présente des
données sur le nombre de cas notifiés, et les résultats thérapeutiques pour 200 pays. Il met l'accent sur
les activités qui sont essentielles pour la réussite de la mise en oeuvre de la stratégie Stop TB et
expose les coûts, les budgets, les dépenses et les sources de financement. Il résume également les
progrès issus d'initiatives particulières telles que le développement de partenariats public-privé dans la
lutte contre la tuberculose, la gestion des cas de tuberculose pharmacorésistante et les collaborations
entre lutte contre la TB et lutte contre le SIDA.
Depuis 1980, plus de 80 millions de patients tuberculeux ont été notifiés dans le système de
surveillance de l'OMS, et plus de 20 millions ont été traités dans le cadre des programmes DOTS
depuis 1995. Le système de surveillance financière, depuis son origine en 2002, totalise près de 6
milliards de dollars US pour la lutte contre la tuberculose. En rassemblant ce volume croissant de
données, le rapport sur la Lutte contre la Tuberculose dans le Monde est devenu la meilleure source
d'information sur la réponse nationale et internationale à l'épidémie mondiale de tuberculose.
ISBN : 92 4 156291 9 – 226 pages (en langue anglaise) – WHO Press 1211 geneva 27, Switzerland – Tél. : +41 22 791 24 76 –
Fax : + 41 22 791 48 57 – Email : bookorder@who.int
380 j.-p. algayres

Fait clinique
PURPURA FULMINANS À STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
Intérêt des traitements non conventionnels
V. GRIFFET, J.-Y. MARTINEZ, C. LIONS, J.-L. SOUBIROU, J. ESCARMENT
RÉSUMÉ
Le purpura fulminans est une affection redoutable,
engageant le pronostic vital immédiat et pouvant être
responsable de séquelles fonctionnelles majeures. Une
femme, âgée de 32 ans, avec comme principal antécédent
une splénectomie dans l’enfance, a présenté un purpura
fulminans à Streptococcus pneumoniae. L’issue favorable
a pu être obtenue grâce à l’adjonction au traitement
conventionnel d’une hémofiltration de type haut débit
associée à un traitement vasodilatateur et à
l’administration d’antithrombine III. Compte tenu de la
gravité du purpura fulminans, il faut insister sur l’intérêt
d’un traitement combiné conventionnel et non
conventionnel. En effet, l’hémofiltration en interrompant
la cascade immuno-inflammatoire, le traitement
vasodilatateur en améliorant la perfusion tissulaire et
l’antithrombine III en limitant le processus
thrombotique, semblent avoir un rôle direct sur le
pronostic vital et fonctionnel. Leur utilité ne doit pas être
méconnue.
Mots-clés : Antithrombine III. Hémofiltration. Purpura
fulminans. Traitement vasodilatateur.
ABSTRACT
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE PURPURA
FULMINANS : UNCONVENTIONNAL TREATMENT
USEFULNESS.
Purpura fulminans has a very bad prognosis and can
require amputations in the survivors. A spleenless 32
year-old woman, presented a purpura fulminans related
to Streptococcus pneumoniae infection. Favourable
outcome was obtained with haemofiltration, anti
thrombin III infusion and vasodilatation therapy
associated to the classical rescucitation and antibiotic
treatment. Haemofiltration, antithrombin III infusion
and vasodilatation therapy present a real usefulness in
purpura fulminans, by stopping the immunoinflammatory
cascade and thrombosis and by improving
tissular perfusion.
Keywords : Antithrombin III. Haemofiltration. Purpura
fulminans. Vasodilatation therapy.
(Médecine et Armées, 2007, 35, 4, 381-384)
I. INTRODUCTION.
Le purpura fulminans est une affection au pronostic vital
et fonctionnel redoutable. L’utilité de l’hémofiltration
limitant la cascade inflammatoire, d’un traitement
vasodilatateur permettant d’améliorer la perfusion
tissulaire périphérique et d’antithrombine III (AT III)
limitant le processus thrombotique, n’a été que rarement
décrite dans la littérature (1-16).
Nous rapportons l’observation d’une jeune patiente avec
purpura fulminans à Streptococcus pneumoniae pour
laquelle l’association de ces thérapeutiques au traitement
conventionnel, a permis une issue rapidement favorable.
V. GRIFFET, médecin principal, praticien confirmé. J.-Y. MARTINEZ, médecin
principal, praticien confirmé. C. LIONS, médecin principal, praticien confirmé.
J.-L. SOUBIROU, médecin en chef, praticien certifié. J. ESCARMENT, médecin
chef des services, professeur agrégé du SSA.
Correspondance: V. GRIFFET, Service de cardiologie, HIA Desgenettes, BP 25,
69998 Lyon Armées.
II. OBSERVATION.
Il s’agit d’une femme, âgée de 32 ans, dont le principal
antécédent est représenté par une splénectomie à l’âge
de trois ans dans les suites d’un accident de la voie
publique, sans suivi ni vaccinations habituelles en
particulier contre le pneumocoque.
Hospitalisée en réanimation devant l’apparition
brutale d’un collapsus fébrile (tension artérielle (TA) à
80/60 mmHg et tachycardie à 140 battements par
minute), l’examen cutané objective une éruption
purpurique de la face avec aspect nécrotique des ailes du
nez, ainsi que des marbrures diffuses (fig. 1). Le score de
Glasgow est évalué à 15 avec une raideur de nuque
modérée sans signes de Kernig ou Brudzinski. Sur le plan
rénal, on observe une anurie tandis que la fonction respiratoire
est parfaitement conservée.
Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire
majeur. La fonction rénale est altérée avec un taux d’urée
médecine et armées, 2007, 35, 4 381

Figure 1. Éruption purpurique de la face avec aspect nécrotique des ailes du
nez, ainsi que des marbrures diffuses.
à 12 mmol/l et une créatinine sérique à 260 micromol/l.
On observe également une Coagulation intravasculaire
disséminée (CIVD) avec une thrombopénie à 29 000
plaquettes/mm 3 , un taux de prothrombine (TP) à 21 %,
un Taux de céphaline activée (TCA) à six fois le témoin,
un taux de fibrinogène à 0,8 g/l avec présence de
complexes solubles et de produits de dégradation de
la fibrine. Le taux d’antithrombine III est abaissé (50 %)
et il est constaté une acidose métabolique.
La ponction lombaire met en évidence un Liquide
céphalorachidien (LCR) clair, « eau de roche » sans
cellule, avec normoglycorachie et normoprotéinorachie.
Il n’est pas mis en évidence de germe à l’examen
direct. En revanche, on isole les antigènes solubles du
pneumocoque dans le LCR.
L’évolution dans la nuit est marquée par une extension des
lésions purpuriques sur l’ensemble du corps et dès le
lendemain, le diagnostic suspecté de purpura fulminans à
pneumocoque est confirmé par l’isolement du germe
dans la mise en culture du LCR et les hémocultures.
L’antibiogramme montre qu’il s’agit d’un pneumocoque
de sensibilité diminuée à la pénicilline G avec une
concentration minimale inhibitrice à 0,380 mg/l.
Il n’est pas retrouvé de porte d’entrée ORL ni pulmonaire.
Il n’a pas été recherché de brèche ostéo-méningée,
l’accident de la voie publique de la patiente datant
de plus de vingt ans.
La prise en charge thérapeutique a associé dès
l’admission de la patiente, une biantibiothérapie par
ceftriaxone (4 g/j)/vancomycine (2 g/j), une corticothérapie
par hydrocortisone (300 mg/j), un remplissage
vasculaire par macromolécules, des transfusions
itératives en concentrés plaquettaires et en Plasma
frais congelé (PFC).
Parallèlement à ce traitement conventionnel, il a
été décidé de débuter dès la sixième heure après son
admission, une épuration extrarénale à type d’hémofiltration
continue à un débit de 1,5 l/heure et à haut débit
(100 ml/kg/h soit 5 l/heure), 8 heures par jour pendant
3 jours, avec un relais par hémodialyse conventionnelle
jusqu’à la reprise d’une fonction rénale satisfaisante.
Des perfusions quotidiennes d’AT III (100 U/kg) ont été
administrées pendant 5 jours afin d’obtenir un taux
plasmatique dans les valeurs usuelles.
Soixante douze heures après son admission, la patiente
est stabilisée sur le plan hémodynamique (TA à 120/80
mmHg) avec régression partielle de la CIVD (TP à 76 %,
TCA à deux fois et demi le témoin et thrombopénie
à 50000 plaquettes/mm 3 ).
Néanmoins, l’apparition de lésions nécrotiques
supplémentaires en regard de la troisième phalange du
majeur gauche et des premier et deuxième orteils du
pied droit, nous a incités à mettre en place un traitement
anticoagulant (héparine non fractionnée à dose iso
coagulante) et surtout vasodilatateur associant
buflomédil (600 mg/j) et iloprost (0,05 mg dans 25 ml de
sérum glucosé isotonique à la seringue électrique
avec vitesse d’administration de 4 ml/h obtenue
progressivement, pour une durée quotidienne de six
heures). Ce traitement vasodilatateur a été maintenu
six jours et parfaitement toléré comme les autres
mesures thérapeutiques. De manière concomitante, des
applications quotidiennes de sulfadiazine argentique
étaient mises en place.
Enfin, nous n’avons pas recouru à l’administration de
protéine C activée compte tenu de la thrombopénie
initiale inférieure à 30 000 plaquettes/mm 3 contreindiquant
son utilisation.
L’évolution a été marquée par l’absence d’apparition de
nouvelles lésions nécrotiques, la disparition des lésions
purpuriques et la cicatrisation des lésions nécrotiques des
ailes du nez (fig. 2). Les lésions nécrotiques de la main
gauche (troisième phalange du majeur) et du pied droit
(premier et deuxième orteils) ont nécessité malheureusement
une sanction chirurgicale un mois après la sortie de
réanimation de la patiente.
Deux mois après son admission en réanimation, la
patiente a pu regagner son domicile de manière définitive,
après avoir bénéficié de sa vaccination antipneumococcique
et de la mise en place d’un traitement par pénicilline
V orale selon les recommandations habituelles (17).
III. DISCUSSION.
Le purpura fulminans est caractérisé par un choc
septique, accompagné d’un purpura extensif et d’une
CIVD. Il est habituellement en rapport avec une infection
invasive à méningocoque mais d’autres germes comme le
382 v. griffet

Figure 2. Évolution et disparition des lésions purpuriques et cicatrisation des
lésions nécrotiques des ailes du nez.
pneumocoque en particulier, peuvent en être responsable.
Son pronostic est redoutable avec une mortalité de
20 % à 25 %. De plus, sa morbidité est loin d’être négligeable
puisque 5 % à 20 % des survivants développent
des nécroses cutanées et/ou des ischémies de membres
pouvant nécessiter des greffes de peau ou des
amputations (18, 19).
Sa prise en charge thérapeutique associe le plus
souvent : antibiothérapie, support inotropique et
ventilatoire, transfusions de concentrés plaquettaires
et de PFC (1, 2, 6).
À côté de ce traitement conventionnel, d’autres
thérapeutiques adjuvantes ont été rapportées avec une
certaine efficacité dans la littérature ces dernières
années, notamment en terme de morbidité et de
mortalité. Parmi celles-ci, l’hémofiltration, l’utilisation
de vasodilatateurs et l’administration d’AT III semblent
avoir un rôle non négligeable. Lors du choc septique,
il existe une cascade immuno-inflammatoire faisant
intervenir les cytokines dont les principales sont
représentées par le tumor necrosis factor α (TNF α)
et l’interleukine 1 (IL 1). Ces cytokines ont un rôle
majeur dans la survenue des défaillances d’organes
multiples (3). L’hémofiltration, en éliminant ces
cytokines, permet d’interrompre cette cascade
inflammatoire et semble ainsi améliorer le pronostic
vital immédiat (1-3, 6, 7). Dans chacune de ces séries
(1, 2, 6), certes d’effectif restreint, la mortalité observée
a été moins importante que celle attendue avec le
traitement conventionnel. Il a en effet été clairement
démontré une nette diminution des taux de TNF α et
d’IL 1 après hémofiltration dans le sérum plasmatique
de patients avec choc septique (3). De plus, l’hémofiltration
permet de suppléer la fonction rénale, de contrôler la
balance volémique et peut ainsi éviter la nécessité d’une
ventilation mécanique et ses inconvénients avec le risque
d’infection nosocomiale en particulier (1, 2), confirmant
les données expérimentales obtenues chez le cochon avec
œdème aigu du poumon lésionnel induit (8). Enfin,
l’intérêt du haut débit est lié à l’élimination en quantité
plus importante des cytokines (4, 5).
Comme Best (1), nous n’avons pas eu besoin de recourir à
la ventilation mécanique chez notre patiente et ce malgré
un remplissage vasculaire majeur.
À côté du pronostic vital immédiat, le purpura fulminans
peut être responsable de séquelles fonctionnelles liées
aux lésions nécrotiques cutanées, pouvant aboutir à des
amputations de membres. Certains auteurs ont ainsi
rapporté l’intérêt d’un traitement vasodilatateur faisant
appel aux prostacyclines, aux dérivés nitrés ou aux blocs
sympathiques afin d’améliorer la perfusion périphérique
(9, 10). Il peut alors sembler légitime de discuter la mise
en place de ce traitement le plus précocement possible,
dès la stabilité hémodynamique obtenue.
L’utilisation d’AT III reste controversée. Si pour certains
(18, 20), son intérêt reste à démontrer, pour d’autres
(11-13) elle a un rôle important en limitant le processus
thrombotique liée à la CIVD, améliorant ainsi la
perfusion périphérique avec un effet favorable sur
les lésions cutanées (11). Son bénéfice en terme de
réduction de mortalité a ainsi été démontré dans une
étude contrôlée chez des patients présentant un choc
septique (14), tout comme son rôle dans la réduction de la
durée de la CIVD (15) confirmant les données obtenues
initialement chez le babouin (16). Elle permet d’autre
part de limiter la coagulation dans le circuit de dialyse.
Même s’il s’agit de cas anecdotiques, la progression
des lésions nécrotiques chez notre jeune patiente, mère
de deux enfants en bas âge, nous a incités à mettre en
place cette association thérapeutique (AT III, buflomédil
et iloprost) afin d’essayer de limiter au maximum
les séquelles fonctionnelles du purpura fulminans et
de préserver son avenir socioprofessionnel mais
également familial. Comme ces auteurs (10-13), il nous
semble que ce traitement a été bénéfique en limitant
le nombre d’amputations nécessaires et en évitant une
intervention de chirurgie plastique au résultat incertain
au niveau des ailes du nez.
IV. CONCLUSION.
Même s’il est difficile de faire la part des choses entre
ce qui revient au traitement conventionnel ou non
conventionnel, le mauvais pronostic vital immédiat
mais aussi fonctionnel du purpura fulminans peut
justifier leur utilisation combinée d’autant plus qu’il
s’agit volontiers de patients jeunes. Seules des
études prospectives multicentriques et randomisées
pourraient apporter la preuve définitive de l’utilité de
ces traitements non conventionnels.
purpura fulminans à streptoccus pneumoniae
383

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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INFORMATION
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Afin d’éviter de fausses directions dans l’expédition de la revue « Médecine et Armées », les lecteurs sont invités à
signaler en temps utile leur changement d’adresse à l’un des organismes suivants, en fonction de leur qualité, à l’aide
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NOM :
PRÉNOM :
QUALITÉ :
ANCIENNE ADRESSE :
NOUVELLE ADRESSE :
384 v. griffet

Revue du Service de santé des armées
DCCAT/COM adc GUEDON D.
Dans ce numéro, Médecine et Armées propose à ses lecteurs un dossier thématique
consacré à « la Nutrition en milieu militaire ». Ce thème est important pour
les armées, et ce à plusieurs égards. De tous temps, aussi loin que l’on remonte
dans l’histoire des conflits entre les peuples, « nourrir les troupes » a été un souci
important, aussi bien pour assurer le bien-être des combattants que pour améliorer
leur efficacité au combat. Si les progrès technologiques ont considérablement
modifié le contexte et les contraintes des combats, l’Homme est toujours au cœur
des systèmes d’armes, et assurer son alimentation reste un impératif logistique.
En dehors de l’aspect sécuritaire de l’approvisionnement en nourriture, d’autres
approches de la nutrition en milieu militaire sont abordées dans ce numéro.
Ces aspects concernent bien sûr les relations qui peuvent exister entre apports
alimentaires et efficacité opérationnelle, tant au plan physique que mental,
et de la vigilance. Les sociétés occidentales ont par ailleurs pris conscience
de l’émergence des états de surcharge pondérale, des maladies métaboliques
et des facteurs de risque cardiovasculaire d’origine nutritionnelle.
Cet état de fait ne peut qu’interpeller le Service de santé qui se doit
d’intervenir afin de sensibiliser la population militaire à corriger les
erreurs et dérives du comportement alimentaire que l’on observe trop
fréquemment dans nos pays.
Dans le but de faire un point très précis, clinique et biologique
de la population d’ÉPIMIL, il apparaît comme primordial de
réaliser un nouveau bilan 5 ans après l’inclusion. Cette enquête
se déroulera au cours de l’année 2008. Elle concernera, au
cours de la VSA tous les sujets de l’étude ÉPIMIL et les
retraités qui accepteront de réaliser un bilan biologique. Une
réunion de mise en place avec les médecins d’unités
concernés sera organisée en septembre 2007 sous le
couvert de la Direction régionale. Un nouvel effort est
donc nécessaire pour mener à bien cette entreprise
qui fait honneur au Service de santé.
En assurant la promotion de l’activité physique
(acte élémentaire de préparation au combat) et
d’une alimentation saine, variée et équilibrée, le
commandement et le Service de santé devraient
contribuer conjointement à la promotion de la
santé en respectant ainsi leur mission duale, au
profit des forces et de la société civile.
SGA/SMG Impressions
N°4
TOME 35 N°4 Octobre 2007
ISSN 0300-4937