T35-N4_Medecine_et_armees_-_octobre_2007
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Médecine<br />
&Armées<br />
Revue du Service de santé des armées<br />
DCCAT/COM adc GUEDON D.<br />
Dossier « Nutrition »<br />
N°4<br />
TOME 35 N°4 Octobre <strong>2007</strong><br />
ISSN 0300-4937
MÉDECINE ET ARMÉES<br />
SOMMAIRE<br />
Revue du Service de santé<br />
des armées<br />
T. 35 - n° 4 - Octobre <strong>2007</strong><br />
Direction centrale<br />
du Service de santé des armées<br />
Médecine <strong>et</strong> Armées<br />
1, Place Alphonse Laveran,<br />
75230 Paris Cedex 05.<br />
DIRECTEUR DE LA PUBLICATION<br />
MGI PH. LOUDES<br />
RÉDACTEUR EN CHEF<br />
MG F. FLOCARD – Tél. : 01 40 51 47 01<br />
RÉDACTEURS EN CHEF ADJOINTS<br />
MC É. DARRÉ – MC A. SPIEGEL.<br />
SECRÉTARIAT DE RÉDACTION<br />
Mme M. SCHERZI - Melle L. TOUCHANE<br />
Tél. : 01 40 51 47 44<br />
Fax : 01 40 51 51 76<br />
Email : mmed.arm@dial.oleane.com<br />
TRADUCTION<br />
MC M. AUDET-LAPOINTE<br />
COMITÉ DE RÉDACTION<br />
MCS B. BAUDUCEAU – MCS A.-X. BIGARD –<br />
PHC P. BURNAT – MCS J.-D. CAVALLO – MC<br />
É. DARRÉ– MCS J.-M. DEBONNE – MC S.<br />
FAUCOMPRET – MG R. JOSSE – VEGI J.-C.<br />
KERVELLA – MCS. J.-M. ROUSSEAU – MC A.<br />
SPIEGEL. – MCS D. VALLET.<br />
COMITÉ SCIENTIFIQUE<br />
MGI D. BÉQUET – MG P. BINDER – MGI G.<br />
BRIOLE – MGI P. BUFFE – MGI Y. BUISSON –<br />
MG G. CAMILLERI – MGA Y. CUDENNEC –<br />
MGI F. EULRY – MGI A. FLECHAIRE – MG A.<br />
GALÉANO – CDG PH. KAHL – MGI B. ROUVIER<br />
– PGI C. RENAUDEAU.<br />
CONSEILLERS HONORAIRES<br />
MGI PH. ALLARD – MGI M. BAZOT – MGI B.<br />
BRISOU – MCS A. CHAGNON – MGI L.<br />
COURT – MGI J.-P. DALY – MGA J.DE SAINT<br />
JULIEN - MGI R. FORISSIER – MGI M.<br />
FROMANTIN – MGI CL. GIUDICELLI – MGI G.<br />
GUELAIN - MGI J. KERMAREC – MGI CH.<br />
LAVERDANT – MGI P. LEFEBVRE – PGI<br />
LECARPENTIER – VBGI R. LUIGI – VBGI CL.<br />
MILHAUD – MGI J. MINÉ – MCS CL. MOLINIÉ –<br />
MCS J.-L. PAILLER – MG G. POYOT – MGI P.<br />
QUEGUINER – MGI J.-M. VEILLARD – MGI J.<br />
VIRET – MG R. WEY.<br />
ÉDITION<br />
Délégué à l'information <strong>et</strong> à la communication<br />
de la Défense (DICoD) - BP 33,<br />
00450 Armées. Tél. : 01 44 42 30 11<br />
ABONNEMENT (5 NUMÉROS PAR AN)<br />
ECPAD/Service abonnements, 2 à 8 route<br />
du Fort, 94205 IVRY-SUR-SEINE Cedex.<br />
Tél. : 01 49 60 52 44 - Fax : 01 49 60 52 68.<br />
Tarif des abonnements/1 an :<br />
• Métropole : 36,50 €<br />
• DOM-TOM par avion : 59,70 €<br />
• Étranger par avion : 70,00 €<br />
• Militaires <strong>et</strong> - 25 ans Métropole : 25,00 €<br />
• Militaires <strong>et</strong> - 25 ans DOM-TOM : 48,00 €<br />
Prix du numéro : 7,50 €<br />
Les chèques sont à libeller à l’ordre de l’agent<br />
comptable de l’ ECPAD.<br />
IMPRIMEUR ET ROUTAGE<br />
Pôle graphique de Tulle – BP 290 –19007<br />
Tulle Cedex.<br />
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Commission paritaire N° 0306 B 05721<br />
ISSN : 0300-4937<br />
COUVERTURE<br />
Ghislaine PLOUGASTEL<br />
gplougastel@graphisme.com<br />
Pages<br />
291 • Éditorial.<br />
B. BAUDUCEAU, A.-X. BIGARD.<br />
SPÉCIAL NUTRITION<br />
293 • Recommandations nutritionnelles à l’entraînement physique. Applications pour les armées.<br />
N. KOULMANN, N. SIMLER, A.-X. BIGARD.<br />
303 • Problèmes nutritionnels posés par la pratique de l’activité physique en altitude. Application au<br />
milieu militaire.<br />
N. SIMLER, N. KOULMANN, A.-X. BIGARD.<br />
311 • Nutrition <strong>et</strong> performances mentales.<br />
M. CHENNAOUI, D. GOMEZ-MÉRINO.<br />
319 • Pièges de l’alimentation moderne.<br />
M. LEUBA, M.-O. ROUBENNE, J. MOURIÈS, M. BENBIHI, S. CAUSSE, C. DUMONT.<br />
323 • Intérêt de la mesure du tour de taille pour le dépistage du syndrome métabolique.<br />
B. BAUDUCEAU, H. MAYAUDON, É. FONTAN, O. DUPUY, É. VACHEY, C. GARCIA, F. CEPPA, L. BORDIER.<br />
331 • Techniques extrêmes de traitement de l’obésité.<br />
L. BORDIER, P. AUBERT, C. NIZOU, C. GARCIA, H. MAYAUDON, O. DUPUY, B. BAUDUCEAU.<br />
341 • Alimentation <strong>et</strong> cancer.<br />
O. DUPUY, H. MAYAUDON, C. GARCIA, L. BORDIER, C. NIZOU, B. BAUDUCEAU.<br />
SPÉCIAL OPÉRATION<br />
345 • Soutien médical de l’OTAN en Afghanistan.<br />
É. HALBERT.<br />
351 • Mission du chirurgien-dentiste militaire en Afghanistan. Présentation du nouveau cabin<strong>et</strong><br />
dentaire de campagne.<br />
G. PONSEEL.<br />
PRATIQUE MÉDICO-MILITAIRE<br />
357 • Intérêt de la technologie d’identification par radiofréquence pour le ravitaillement sanitaire.<br />
P. FAVARO, P. GUIGON, C. MALOUX, Y. CAVASIN, P. LIAL.<br />
MISE AU POINT<br />
367 • Anesthésies locorégionales de la main en urgence.<br />
H. LEFORT, C. LALANCHE, É. LAPLACE, P. LAINE, J. ESCARMENT.<br />
373 • Évolution du soutien psychologique des forces de l’US ARMY.<br />
P. CLERVOY, L. BOURDON, B. SICARD.<br />
FAIT CLINIQUE<br />
377 • Hypercalcémie humorale <strong>et</strong> lymphome malin non hodgkinien.<br />
J.-P. ALGAYRES, T. AMEZYANE, M. ZYANI, S. LECOULES, L. BORDIER, J.-S. BLADÉ, J. DESRAMÉ, D.<br />
BÉCHADE.<br />
381 • Purpura fulminans à streptococcus pneumoniae. Intérêt des traitements non conventionnels.<br />
V. GRIFFET, J.-Y. MARTINEZ, C. LIONS, J.-L. SOUBIROU, J. ESCARMENT.<br />
289
CONTENTS<br />
Pages<br />
SPECIAL NUTRITION<br />
293 • Nutritional recommendations to physical exercise. Relevance to army.<br />
N. KOULMANN, N. SIMLER, A.-X. BIGARD.<br />
303 • Specific issues related to nutrition at altitude: relevance for military forces.<br />
N. SIMLER, N. KOULMANN, A.-X. BIGARD.<br />
311 • Nutrition and mental performance .<br />
M. CHENNAOUI, D. GOMEZ-MÉRINO.<br />
319 • The pitfalls of modern food.<br />
M. LEUBA, M.-O. ROUBENNE, J. MOURIÈS, M. BENBIHI, S. CAUSSE, C. DUMONT.<br />
323 • Interest of waist measurement in d<strong>et</strong>ection of m<strong>et</strong>abolic syndrome.<br />
B. BAUDUCEAU, H. MAYAUDON, É. FONTAN, O. DUPUY, É. VACHEY, C. GARCIA, F. CEPPA, L. BORDIER.<br />
331 • Surgical treatment of obesity.<br />
L. BORDIER, P. AUBERT, C. NIZOU, C. GARCIA, H. MAYAUDON, O. DUPUY, B. BAUDUCEAU.<br />
341 • Nutrition and cancer.<br />
O. DUPUY, H. MAYAUDON, C. GARCIA, L. BORDIER, C. NIZOU, B. BAUDUCEAU.<br />
MILITARY MEDICAL CORPS IN OPERATION<br />
345 • NATO medical support in Afghanistan.<br />
É. HALBERT.<br />
351 • The military dentist mission in Afghanistan. Introduction of new generation military dental office.<br />
G. PONSEEL.<br />
MEDICO-MILITARY PRACTICE<br />
357 • Benefit of radio frequency identification for medical supply.<br />
P. FAVARO, P. GUIGON, C. MALOUX, Y. CAVASIN, P. LIAL.<br />
PROGRESS CASE REPORT<br />
367 • Locoregional anesthesia and hand emergencies.<br />
H. LEFORT, C. LALANCHE, É. LAPLACE, P. LAINE, J. ESCARMENT.<br />
373 • The evolution of psychological support for U.S. ARMY Troops.<br />
P. CLERVOY, L. BOURDON, B. SICARD.<br />
CLINICAL CASE REPORT<br />
377 • Humoral hypercalcemia and non hodgkin’s lymphoma.<br />
J.-P. ALGAYRES, T. AMEZYANE, M. ZYANI, S. LECOULES, L. BORDIER, J.-S. BLADÉ, J. DESRAMÉ, D.<br />
BÉCHADE.<br />
381 • Streptococcus pneumoniae purpura fulminans: unconventionnal treatment usefulness.<br />
V. GRIFFET, J.-Y. MARTINEZ, C. LIONS, J.-L. SOUBIROU, J. ESCARMENT.<br />
290
ÉDITORIAL<br />
LA NUTRITION<br />
un carrefour entre l'épidémiologie, la recherche <strong>et</strong> la pratique clinique<br />
Depuis l'aube de son développement, peu de suj<strong>et</strong>s ont autant préoccupé l'humanité que le problème de<br />
l'alimentation. Ses besoins élémentaires immédiats satisfaits, la nécessité de la prévention des dis<strong>et</strong>tes a poussé les<br />
sociétés à m<strong>et</strong>tre au point les techniques de conservation des aliments dont nous avons hérité. Fonction des<br />
possibilités locales de l'agriculture ou de l'élevage, les habitudes alimentaires se sont progressivement modifiées au<br />
cours des siècles. L'amélioration des moyens de transport <strong>et</strong> la circulation des idées ont permis à nos concitoyens de<br />
découvrir de nouvelles denrées ou d'autres méthodes d'alimentation issues de civilisations ou de philosophies<br />
différentes. Ainsi les relations existant entre alimentation, culture, croyances <strong>et</strong> religions doivent être constamment<br />
présentes à l'esprit, car elles exercent un rôle fondamental dans la façon dont chacun appréhende le problème de sa<br />
nourriture.<br />
L'alimentation répond ainsi à un besoin vital élémentaire de l'individu qui est malheureusement loin d'être<br />
maîtrisé dans l'ensemble du monde. Lorsque ces besoins sont satisfaits sur le plan quantitatif comme ceci<br />
devrait être le cas partout en métropole, il devient légitime de se pencher sur la question qualitative <strong>et</strong><br />
d’aborder ainsi la notion de diététique.<br />
Enfin, très tôt, l’Homme a pensé puiser dans l’alimentation une force supplémentaire lui perm<strong>et</strong>tant de<br />
terrasser ses ennemis. Les guerriers Perses buvaient ainsi l’eau exposée au soleil dans leurs boucliers, afin<br />
d’acquérir la résistance du métal <strong>et</strong> de vaincre leurs ennemis. De nouvelles propriétés des aliments, liées à<br />
leurs potentiels eff<strong>et</strong>s ergogéniques ont été ainsi intégrés. C<strong>et</strong>te notion, bien comprise en milieu sportif, l’est<br />
aussi naturellement, mais à un degré moindre en milieu militaire. Une alimentation variée <strong>et</strong> équilibrée,<br />
malgré les difficultés logistiques, contribue pleinement au maintien des performances physiques <strong>et</strong> mentales<br />
d’un combattant sur le terrain, pour des raisons physiologiques mais aussi de réconfort moral.<br />
Face à des besoins nutritionnels incontournables qui sont directement liés à la physiologie de l'individu, les<br />
différents modes de nutrition ne varient qu'en fonction des possibilités d'approvisionnement ou des habitudes.<br />
Faire œuvre d'innovation en ce domaine, c'est donc le plus souvent prendre le contre-pied de la nature ou de<br />
la tradition alimentaire de la région ou du pays. De telles attitudes aboutissent à des conceptions qui ont pour<br />
vocation d'être originales <strong>et</strong> dont chacun peut constater les débordements par une lecture rapide des premières<br />
pages des magazines. Ces phénomènes de mode, souvent outranciers quand ils ne sont pas ridicules, peuvent<br />
conduire à des déséquilibres ou à des carences alimentaires, notamment dans les populations fragiles comme<br />
les enfants, les femmes enceintes ou les vieillards. En ce domaine chacun est ancré dans ses certitudes <strong>et</strong> les<br />
prises de position sont d'autant plus affirmées qu'elles sont éloignées de toute référence scientifique <strong>et</strong> même<br />
souvent du simple bon sens. Il convient par conséquent de revenir sur terre <strong>et</strong> de tracer les grandes lignes<br />
d'une alimentation équilibrée <strong>et</strong> suffisante. Pour cela il est nécessaire de définir préalablement les besoins de<br />
l'organisme tant au niveau de la quantité que de la qualité des nutriments, puis d'évaluer la façon la plus<br />
simple <strong>et</strong> la plus logique de répondre à ces impératifs.<br />
Les besoins nutritionnels en termes de quantité ne peuvent être fixés par des normes car ils sont fonction d'un<br />
grand nombre de paramètres comme le sexe, l'âge du suj<strong>et</strong> <strong>et</strong> son activité physique. Il existe de plus<br />
d'importantes variations selon les individus. Ces besoins sont exprimés en kilocalorie que chacun nomme<br />
ordinairement « calorie ». Ainsi la ration calorique d'un adulte de sexe masculin ayant une activité physique<br />
réduite se situe aux alentours de 2 100 kcalories/jour. Ces besoins sont plus faibles chez la femme <strong>et</strong> s'élèvent<br />
en proportion de l'activité physique. Il convient de souligner qu’augmenter notablement le niveau des<br />
dépenses énergétiques quotidiennes d’un suj<strong>et</strong> sédentaire par l’exercice est une vraie gageur car l’activité<br />
sportive doit être particulièrement intense pour entraîner une perte de poids. Cependant, la pratique régulière<br />
de l’exercice entraîne le développement des réponses adaptatives endocriniennes <strong>et</strong> tissulaires concernant le<br />
médecine <strong>et</strong> armées, <strong>2007</strong>, 35, 2 291
muscle <strong>et</strong> le tissu adipeux. Ces modifications physiologiques sont tout à fait favorables à la correction des<br />
surcharges pondérales, même si le niveau des dépenses énergétiques n’est pas considérablement augmenté.<br />
Lorsque l'alimentation est bien diversifiée (ceci est maintenant possible grâce aux techniques modernes de<br />
conservation comme notamment celle des surgelés), aucune carence vitaminique n'est à redouter puisque nous<br />
disposons toute l'année de produits frais <strong>et</strong> riches en vitamines. En dehors de cas particuliers comme celui des<br />
jeunes enfants, des vieillards ou des suj<strong>et</strong>s malades, aucun apport complémentaire vitaminique n'est nécessaire.<br />
Ainsi les campagnes publicitaires de remise en forme par l'utilisation de complexes polyvitaminiques ne reposent<br />
sur aucune base réelle, l'organisme éliminant rapidement ces apports vitaminiques inutiles. A contrario, le<br />
surdosage en certaines vitamines peut se révéler particulièrement nocif. La question de l’apport alimentaire en<br />
vitamines <strong>et</strong> en oligo-éléments peut par contre se poser chez le militaire sur le terrain, notamment en contexte<br />
opérationnel, lorsque son alimentation ne repose plus qu’exclusivement sur des rations sans apport de vivres frais.<br />
Ces notions élémentaires de diététiques ne vont pas à l'encontre, loin de là, du bon goût ou de la gastronomie.<br />
Dans certaines circonstances pathologiques, comme le diabète, l'obésité ou les dyslipidémies, le régime<br />
alimentaire devra naturellement être plus restrictif tout en maintenant un équilibre indispensable.<br />
Toutes ces considérations de bon sens ne laissent pas une grande place aux mirages. Ceci bien sûr n'est pas<br />
compatible avec la médiatisation extrême de ce type de problème <strong>et</strong> explique le déferlement des publicités à<br />
grand spectacle pour tel produit amincissant ou telle technique diététique nouvelle dont les auteurs ne sont pas<br />
souvent désintéressés. La notion de « produit naturel » ou de « plantes » constitue un argument de vente dont<br />
les publicitaires ont bien compris l'impact. Faut-il rappeler que tout produit naturel n'est pas forcément bon <strong>et</strong><br />
que certaines plantes fournissent les poisons les plus dangereux ? De même les recommandations d'exclusion<br />
de tel type d'aliment, les programmes d'amincissement ésotériques <strong>et</strong> les notions de nutrition dissociée ne<br />
reposent, quoiqu'en disent les auteurs, sur aucune base scientifique. Que penserait Mozart si certains de nos<br />
contemporains, pour des raisons philosophiques obscures, excluaient de ses symphonies le violon ou le<br />
piano ? Se laisser prendre à ce type de miroir aux alou<strong>et</strong>tes, c'est risquer d'être victime d'une escroquerie <strong>et</strong><br />
surtout de m<strong>et</strong>tre en péril sa santé, celle de ses proches ou de ses enfants.<br />
La réduction progressive de l'activité physique dans notre société moderne associée à des apports alimentaires<br />
trop riches notamment en lipides aboutit à une explosion de la prévalence de l'obésité <strong>et</strong> du diabète. Le milieu<br />
militaire n'est pas épargné comme en témoigne les résultats de l'étude ÉPIMIL rapportés dans ce numéro<br />
spécial. La nutrition doit naturellement intéresser les médecins militaires quel que soit leur mode d'exercice.<br />
Épidémiologistes, chercheurs, médecins d'unités <strong>et</strong> hospitaliers sont ainsi confrontés à des problèmes médicaux<br />
souvent préoccupants <strong>et</strong> à de difficiles décisions d'aptitude. La recherche dans ce domaine est essentielle <strong>et</strong><br />
offre de multiples fac<strong>et</strong>tes : besoins caloriques en milieu extrême, évaluation fine du métabolisme énergétique,<br />
études des mécanismes à l’origine de perturbations alimentaires sous facteurs de contrainte comme le stress.<br />
C'est dire que la nutrition constitue un thème particulièrement fédérateur qui doit rapprocher les différentes<br />
équipes dans le but de faire progresser la recherche en milieu militaire.<br />
Ce numéro spécial de notre revue constitue une pierre de plus à c<strong>et</strong> édifice en perpétuelle construction. L’un des<br />
objectifs de ce numéro est d’apporter au médecin d’unité des compléments d’information en nutrition, perm<strong>et</strong>tant<br />
de conforter leur place de conseiller du commandement. Le médecin joue dans ce domaine, comme dans bien<br />
d’autres, un rôle clef au sein des unités. Il est en eff<strong>et</strong> un expert reconnu pour le suivi des relations entre le mode<br />
alimentaire <strong>et</strong> la santé du personnel, le contrôle de l’adéquation entre les apports de nutriments <strong>et</strong> les contraintes<br />
de la vie militaire comme les activités physiques intenses ou les environnements climatiques hostiles.<br />
Médecin chef des services Bernard BAUDUCEAU<br />
Titulaire de la chaire de Médecine appliquée aux armées.<br />
Service d'endocrinologie. HIA Bégin.<br />
Médecin chef des services Xavier BIGARD<br />
Titulaire de la chaire de Recherche appliquée aux armées.<br />
Département des facteurs humains, Centre de Recherche du Service de santé des armées.<br />
292<br />
médecine <strong>et</strong> armées, <strong>2007</strong>, 35, 3
Dossier nutrition<br />
RECOMMANDATIONS NUTRITIONNELLES À<br />
L’ENTRAÎNEMENT PHYSIQUE<br />
Applications pour les armées<br />
N. KOULMANN, N. SIMLER, A.-X. BIGARD<br />
RÉSUMÉ<br />
Le militaire est un homme actif, soumis à la pratique<br />
régulière d’activités physiques soutenues, intenses <strong>et</strong><br />
prolongées. Comme ce qui est observé chez les suj<strong>et</strong>s<br />
pratiquant régulièrement des activités sportives, les<br />
activités militaires posent un certain nombre de<br />
problèmes nutritionnels qui doivent être pris en compte.<br />
La préparation de raids, de marches commando, de<br />
déplacements de longue durée en zone accidentée avec<br />
port de charges, justifient des apports glucidiques<br />
adaptés. L’hydratation nécessaire pendant la phase de<br />
déplacement doit être abondante <strong>et</strong> devrait reposer sur<br />
des boissons comportant des suppléments glucidiques.<br />
Par ailleurs, les apports en protéines devraient être<br />
surveillés chez les militaires réalisant des travaux de<br />
force. Certaines circonstances environnementales ou<br />
nutritionnelles justifient la mise en place de suppléments<br />
antioxydants. Tous ces conseils nutritionnels, qui<br />
reposent sur des bases expérimentales solides, ne sont<br />
cependant pas de mise en œuvre facile, surtout en<br />
contexte opérationnel. C’est pourquoi ces règles<br />
nutritionnelles ne sont que très rarement appliquées sur<br />
le terrain.<br />
Mots-clés : Antioxydants.Capacité opérationnelle.<br />
Déshydratation. Glucides. Protéines.<br />
ABSTRACT<br />
NUTRITIONAL RECOMMENDATIONS TO<br />
PHYSICAL EXERCISE – RELEVANCE TO ARMY.<br />
Soldiers are active men, submitted to regular, frequent,<br />
prolonged exercises of high intensity. As for sportsmen<br />
who regularly perform sports activities, military<br />
exercises arise some nutritional problems that need to be<br />
considered. Prolonged military treks, marching in<br />
uneven field with high loads, clearly need to provide<br />
daily food rations with high carbohydrate intake.<br />
Hydration is necessary during prolonged activity with<br />
high volumes of fluid intakes. Beverages used in the field<br />
should provide carbohydrate supplements with adapted<br />
concentrations. Protein intake should be checked in<br />
soldiers who are involved in strength activities. Under<br />
specific conditions of military activities, antioxidant<br />
supplements are necessary to prevent the adverse effects<br />
of oxygen species. However, nutritional recommendations<br />
are difficult to apply for troops in the field.<br />
Keywords: Antioxidant. Carbohydrate. Dehydration.<br />
Operational capacity. Protein.<br />
(Médecine <strong>et</strong> Armées, <strong>2007</strong>, 35, 4, 293-302)<br />
D<br />
O<br />
S<br />
S<br />
I<br />
E<br />
R<br />
I. INTRODUCTION.<br />
Les grandes questions posées par la nutrition de l’homme<br />
actif sont largement évoquées en milieu sportif <strong>et</strong><br />
régulièrement traitées au cours de congrès de physiologie<br />
de l’exercice ou de médecine du sport. Alors que l’homme<br />
a très vite été convaincu (pas toujours sur des arguments<br />
probants) que l’application de règles nutritionnelles<br />
spécifiques lui perm<strong>et</strong>tait de parfaire ses performances,<br />
N. KOULMANN, médecin en chef. N. SIMLER, ingénieur d’études <strong>et</strong> de<br />
fabrication. A.-X. BIGARD, médecin chef des services, professeur agrégé du Valde-Grâce.<br />
Correspondance: A.-X. BIGARD, Département des facteurs humains, CRSSA, BP<br />
87, 38702 La Tronche Cedex.<br />
c’est surtout depuis le milieu des années 70 que d’importants<br />
progrès ont été réalisés, perm<strong>et</strong>tant d’édicter des<br />
règles nutritionnelles simples qui se traduisent par des<br />
eff<strong>et</strong>s favorables sur les performances physiques.<br />
Le militaire est un homme actif amené à réaliser une<br />
performance physique <strong>et</strong> mentale dans un contexte<br />
environnemental constitué de multiples contraintes. Ce<br />
pré-requis, applicable à tous les militaires, est particulièrement<br />
vrai pour les fantassins <strong>et</strong> les troupes de mêlée. À<br />
c<strong>et</strong> égard, il est facile de conclure que comme chez le<br />
sportif, la mise en œuvre de l’entraînement physique<br />
chez le fantassin nécessite l’application de règles<br />
nutritionnelles simples. L’objectif de c<strong>et</strong> article est<br />
de rappeler ces règles applicables chez le militaire à<br />
médecine <strong>et</strong> armées, <strong>2007</strong>, 35, 4 293
l’entraînement pendant le temps de paix, en dehors<br />
du contexte des opérations extérieures qui posent<br />
d’autres problèmes spécifiques. Ces règles générales<br />
seront envisagées au niveau quantitatif (apport<br />
énergétique) <strong>et</strong> qualitatif (apports en macro-, micronutriments<br />
<strong>et</strong> hydriques).<br />
II. APPORT ÉNERGÉTIQUE.<br />
Le maintien d’un apport alimentaire régulier, en<br />
adéquation avec les dépenses, nécessaire à assurer un flux<br />
constant de resynthèse de l’ATP constitue l’une des règles<br />
essentielles en nutrition humaine. L’entraînement<br />
physique se traduit par une augmentation importante<br />
des besoins en énergie, <strong>et</strong> l’équilibre de la balance<br />
énergétique (apports <strong>et</strong> dépenses en énergie) nécessite<br />
une augmentation coordonnée des apports alimentaires.<br />
Proposer des recommandations nutritionnelles aux<br />
militaires au cours de leur préparation physique nécessite<br />
d’une part d’évaluer l’état des dépenses énergétiques<br />
liées à la pratique de l’entraînement, d’autre part de<br />
connaître les bases de la compensation physiologique<br />
de ces dépenses, c’est-à-dire les bases du contrôle<br />
physiologique de la prise alimentaire.<br />
A) ÉVALUATION DES DÉPENSES ÉNER-<br />
GÉTIQUES À L’ENTRAÎNEMENT CHEZ LE<br />
MILITAIRE.<br />
1. Méthodes d’études.<br />
Évaluer de manière précise la dépense énergétique<br />
d’un homme actif est un véritable défi technique.<br />
Différentes méthodes ont été utilisées telles que la<br />
méthode apports/balance, la méthode factorielle ou les<br />
méthodes de calorimétrie indirecte ou directe (1) ; elles<br />
comportent toutes des contraintes <strong>et</strong> des approximations<br />
qui les rendent difficiles à m<strong>et</strong>tre en œuvre <strong>et</strong> limitent<br />
considérablement la précision des informations<br />
obtenues. La méthode de l’eau doublement marquée,<br />
basée sur l’élimination différentielle de l’oxygène <strong>et</strong> de<br />
l’hydrogène marquées, s’est imposée comme une<br />
méthode de choix pour les déterminations de la dépense<br />
énergétique totale au cours d’activités de terrain,<br />
mais c<strong>et</strong>te méthode ne reste envisageable que dans une<br />
stratégie de recherche (2).<br />
2. Dépenses énergétiques à l’entraînement chez le<br />
militaire.<br />
La dépense énergétique totale moyenne d’une population<br />
militaire masculine a été estimée à 4613 kcal.j -1 (de 3109<br />
à 7131 kcal.j -1 ); elle a été estimée à 2844 kcal.j -1 (de 2332<br />
à 5597 kcal.j -1 ) pour une population militaire féminine<br />
sur une période moyenne de 9 à 12 jours (1). Ces valeurs<br />
s’entendent toutes activités <strong>et</strong> environnements confondus.<br />
Elles varient à l’évidence selon ces deux facteurs, le type<br />
d’activités <strong>et</strong> l’environnement climatique.<br />
Le type <strong>et</strong> le niveau d’activités influent sur les dépenses en<br />
énergie; ainsi, la dépense énergétique des personnels des<br />
unités de combat est supérieure d’au moins 20 % à celle<br />
des personnels des unités de soutien. Ce surcoût<br />
énergétique peut atteindre 64 % selon certaines études<br />
(3). Les premiers ont notamment à effectuer des<br />
déplacements tous terrains avec port de charges lourdes <strong>et</strong><br />
à participer à des phases d’assaut <strong>et</strong> de combat, tandis que<br />
les seconds pratiquent un entraînement physique plus<br />
standard. Par ailleurs, la dépense énergétique des militaires<br />
en stage ou en formation peut être particulièrement<br />
importante variant de 4 700 à 5 400 kcal.j -1 selon les<br />
études (4, 5), principalement en raison d’une durée<br />
d’activité quotidienne prolongée de 16 à 22 heures (5, 6).<br />
L’environnement physique <strong>et</strong> climatique influent<br />
aussi sur le niveau de dépenses énergétiques. En plus<br />
de l’intensité des activités pratiquées sur le terrain <strong>et</strong> du<br />
port de charges lourdes, le niveau élevé des dépenses<br />
énergétiques lors d’études de terrain est lié à la longueur<br />
des journées de travail qui peut excéder 16 heures.<br />
L’environnement climatique joue également un rôle dans<br />
les dépenses, avec une majoration importante au froid<br />
(environ 20 %), en particulier en raison du poids des<br />
équipements, vêtements <strong>et</strong> chaussures portés, <strong>et</strong> de la<br />
difficulté des déplacements sur le terrain (humidité,<br />
terrain boueux, neige). L’entraînement militaire<br />
conduit en altitude accroît encore le coût énergétique par<br />
rapport au même entraînement effectué au niveau de la<br />
mer en climat froid (7-9). Les problèmes spécifiques<br />
posés par la nutrition en altitude sont abordés dans un<br />
article de c<strong>et</strong>te revue.<br />
Ainsi la dépense énergétique des personnels militaires à<br />
l’entraînement est difficile à évaluer avec précision. Elle<br />
semble toutefois supérieure à celle de la population civile<br />
dans la même tranche d’âge (+ 38 % pour les hommes,<br />
+ 17 % pour les femmes), <strong>et</strong> varie fortement selon le type<br />
d’activités <strong>et</strong> l’environnement climatique.<br />
III. COMPENSATION PHYSIOLOGIQUE DES<br />
DÉPENSES.<br />
La question de l’adéquation des apports alimentaires<br />
spontanés aux dépenses liées à l’activité physique a été<br />
très étudiée en milieu sportif. Les enquêtes alimentaires<br />
constituent un moyen unique pour connaître les habitudes<br />
des sportifs <strong>et</strong> déterminer la nature, la fréquence <strong>et</strong> la<br />
quantité des aliments consommés ainsi que leur mode de<br />
préparation <strong>et</strong> de consommation. En se référant à<br />
l’ensemble des études réalisées à ce jour, on peut estimer<br />
que les apports énergétiques des sportifs pratiquant des<br />
sports d’endurance varient de 3 100 à 6 100 kcal.j -1<br />
pour un suj<strong>et</strong> de 70 kg. Pour des disciplines sollicitant<br />
principalement le métabolisme anaérobie, les apports<br />
spontanés varient de 2900 à plus de 6300 kcal (10).<br />
Cependant, les relations existant entre la pratique<br />
de l’activité physique <strong>et</strong> la prise alimentaire spontanée<br />
sont complexes, encore suj<strong>et</strong>tes à discussion. En eff<strong>et</strong>,<br />
la simple réalisation d’un exercice intense est susceptible<br />
d’affecter le comportement alimentaire par<br />
différents aspects, en influant sur la fréquence des prises<br />
alimentaires, leur importance quantitative, mais aussi<br />
294 n. koulmann
sur la composition des repas (11). L’activité physique<br />
intense peut altérer la sensation de faim, <strong>et</strong> ce d’autant<br />
que l’intensité de l’exercice augmente ; c<strong>et</strong>te altération<br />
de la faim est cependant fugace, disparaissant au cours<br />
de la journée qui suit. Il est cependant très difficile de<br />
vérifier expérimentalement si la dépense énergétique<br />
directement liée à la réalisation d’un exercice est<br />
strictement compensée par la prise alimentaire de la<br />
journée. Ainsi, l’existence d’un vrai couplage entre les<br />
dépenses <strong>et</strong> les apports énergétiques reste encore à<br />
démontrer, à tel point qu’il semble bien que lorsque la<br />
dépense énergétique liée à l’exercice est correctement<br />
évaluée, il est peu vraisemblable que la prise alimentaire<br />
compense l’intégralité des dépenses (12).<br />
IV. APPORTS EN MACRONUTRIMENTS ET<br />
BOISSONS.<br />
L’organisme est constitué en majorité d’eau (> 60 %), de<br />
protéines, de lipides, de glucides <strong>et</strong> de minéraux. Tous ces<br />
constituants proviennent de l’alimentation <strong>et</strong> pour être<br />
utilisés par l’organisme, doivent d’abord être dégradés en<br />
molécules simples, les nutriments. Il existe deux grandes<br />
familles de nutriments : les nutriments énergétiques,<br />
encore appelés macronutriments (glucides, lipides,<br />
protéines), <strong>et</strong> les nutriments non énergétiques ou<br />
micronutriments, qui comprennent les minéraux <strong>et</strong><br />
vitamines. Les macronutriments perm<strong>et</strong>tent de fournir<br />
l’énergie nécessaire à la resynthèse indispensable de<br />
l’ATP cellulaire (en particuliers glucides <strong>et</strong> acides gras),<br />
mais peuvent aussi jouer un rôle structural au niveau des<br />
tissus (acides aminés <strong>et</strong> acides gras). Un équilibre<br />
d’apport doit être respecté entre ces macronutiments <strong>et</strong><br />
chez le suj<strong>et</strong> modérément actif, non-sportif, un régime<br />
équilibré se caractérise par un apport énergétique total<br />
quotidien reposant sur 50 % à 55 % de glucides, 30 % à<br />
35 % de lipides <strong>et</strong> 10 % à 15 % de protéines. Les micronutriments<br />
tiennent quant à eux une place importante<br />
pour assurer l’équilibre électrolytique ou pour assurer la<br />
coactivation de systèmes enzymatiques complexes.<br />
L’énergie mécanique perm<strong>et</strong>tant le mouvement provient<br />
de la transformation de l’énergie chimique contenue<br />
dans la molécule d’ATP. Les réserves en ATP dans le<br />
muscle étant très limitées, sa resynthèse permanente est<br />
assurée par différentes voies biochimiques utilisant soit<br />
le glucose, les acides gras, ou de manière beaucoup<br />
plus accessoire, quelques acides aminés. Par ailleurs,<br />
en raison du faible rendement énergétique du muscle <strong>et</strong><br />
de la forte production de chaleur au cours de l’exercice,<br />
l’un des objectifs des règles nutritionnelles qui<br />
sont communément édictées repose sur la compensation<br />
des pertes hydrominérales engendrées par la sueur.<br />
Les recommandations d’apports sont à envisager en<br />
fonction du type d’activité physique <strong>et</strong> on a pour habitude<br />
de séparer les exercices de longue durée (type marche<br />
avec port de charge, en terrain varié), des exercices de<br />
force ou de puissance (déplacement rapide sur de courtes<br />
distances avec de lourdes charges).<br />
V. ACTIVITÉS PHYSIQUES DE LONGUE DURÉE.<br />
Les principales questions posées pour ce type d’activité<br />
physique concernent le maintien de la disponibilité<br />
en substrats énergétiques sur une longue durée <strong>et</strong> de<br />
l’équilibre hydrominéral.<br />
A) MAINTIEN DU STATUT ÉNERGÉTIQUE.<br />
Au plan énergétique, les exercices de longue durée,<br />
type marche prolongée avec port de charges, sollicitent<br />
de façon majoritaire la voie aérobie; c<strong>et</strong>te filière métabolique<br />
utilise des substrats provenant de l’alimentation<br />
(majoritairement glucides <strong>et</strong> lipides, les acides aminés<br />
dérivés des protéines n’intervenant que pour moins de<br />
10 % de l’énergie totale utilisée). Plus l’intensité de<br />
l’exercice est élevée <strong>et</strong> plus la part des glucides dans la<br />
fourniture d’énergie est importante ; à l’opposé, plus<br />
l’exercice se prolonge <strong>et</strong> plus son intensité est faible, plus<br />
la part des lipides devient prépondérante (fig. 1).<br />
Les glucides sont mis en réserve sous forme de<br />
glycogène, principalement dans le foie <strong>et</strong> les muscles; ces<br />
stocks en glycogène sont relativement limités <strong>et</strong> la<br />
concentration en glycogène varie de 60 à 120g dans le foie<br />
(soit 240 à 500 kcal), <strong>et</strong> de 250 à 400 g dans les muscles<br />
(soit 1 000 à 1 600 kcal). Dans les conditions normales,<br />
l’épuisement du glycogène musculaire survient<br />
après environ 90 min d’exercice à 75 % des capacités<br />
maximales, ou après 4 heures à 55 % de celles-ci.<br />
Cependant, l’épuisement du glycogène musculaire<br />
n’impose pas l’arrêt du travail musculaire, mais limite<br />
considérablement la capacité de travail maximal (13).<br />
À l’inverse des glucides, les réserves lipidiques de<br />
l’organisme sous forme de triglycérides (principalement<br />
au niveau du tissu adipeux), sont, en théorie, quasiment<br />
illimitées. Cependant, les triglycérides doivent être<br />
dégradés en acides gras pour fournir des substrats utilisés<br />
par voie aérobie, c<strong>et</strong>te mobilisation des lipides au cours de<br />
l’exercice étant dépendante de l’intensité <strong>et</strong> de la durée de<br />
l’exercice. Bien que présents en grande quantité, les<br />
acides gras ne peuvent pas être utilisés au-delà d’une<br />
certaine puissance de l’exercice (fig. 1).<br />
Figure 1. Utilisation des glucides <strong>et</strong> des lipides en fonction de l’intensité de<br />
l’activité physique.<br />
D<br />
O<br />
S<br />
S<br />
I<br />
E<br />
R<br />
recommandations nutritionnelles à l’entraînement physique<br />
295
Les protéines sont les éléments structuraux les plus<br />
importants de l’organisme. Si la participation du<br />
métabolisme protéique dans la fourniture d’énergie<br />
est relativement faible, elle a des conséquences<br />
fonctionnelles importantes. Au cours des exercices<br />
prolongés, certains acides aminés (dont les acides aminés<br />
branchés, dits à chaîne ramifiée, leucine, isoleucine,<br />
valine) <strong>et</strong> surtout la leucine sont susceptibles d’être<br />
oxydés pour fournir de l’énergie. Cependant, à la suite de<br />
nombreux débats scientifiques est récemment né un<br />
consensus perm<strong>et</strong>tant de conclure que c’est bien la<br />
disponibilité en glucides au cours de l’exercice de longue<br />
durée qui contrôle le niveau d’oxydation des acides<br />
aminés, <strong>et</strong> que la seule prévention possible de l’oxydation<br />
de ces acides aminés est d’assurer un approvisionnement<br />
régulier en glucose pendant l’exercice. Ceci ne peut<br />
que souligner de nouveau le rôle important joué par la<br />
disponibilité en substrats glucidiques dans l’orientation<br />
du métabolisme à l’exercice.<br />
B) STATUT HYDRIQUE.<br />
La production énergétique s’accompagne d’une production<br />
de chaleur proportionnelle à l’intensité de l’exercice,<br />
qui si elle était stockée, serait suffisante pour augmenter<br />
la température corporelle de 1 °C toutes les 5 à 7 minutes;<br />
une telle augmentation continue de la température interne<br />
au cours de l’exercice est prévenue grâce à l’efficacité des<br />
réponses thermorégulatrices (fig. 2). Si l’évaporation<br />
de la sueur est le moyen thermolytique de loin le plus<br />
efficace, la sudation est également coûteuse pour les<br />
liquides de l’organisme. Compte tenu des eff<strong>et</strong>s délétères<br />
de la déshydratation sur la performance physique,<br />
particulièrement au cours des exercices sous-maximaux<br />
prolongés, l’hydratation revêt une importance<br />
primordiale, non seulement dans la perspective de<br />
pouvoir prolonger l’activité physique, mais surtout dans<br />
le but de réduire les risques de survenue d’accidents<br />
souvent graves tels que le coup de chaleur d’exercice.<br />
Pour de brèves périodes d’exercice (1 h à 2 h), on peut<br />
estimer que le débit sudoral maximal est de l’ordre de 1,5<br />
à 1,8 l.h -1 , <strong>et</strong> dans des conditions extrêmes, il a été rapporté<br />
qu’il pouvait atteindre jusqu’à 3,7 l.h -1 ! Le débit sudoral<br />
dépend en premier lieu de l’élévation de la température<br />
corporelle, laquelle est fonction de l’intensité relative de<br />
l’exercice <strong>et</strong> des conditions climatiques ambiantes<br />
(température d’air, humidité relative, vitesse du vent),<br />
<strong>et</strong> d’autre part de caractéristiques intrinsèques de<br />
l’individu comme le niveau d’entraînement physique<br />
<strong>et</strong> d’acclimatement à la chaleur. L’entraînement physique<br />
d’une part <strong>et</strong> l’acclimatement à la chaleur d’autre<br />
part abaissent la température-seuil de déclenchement<br />
de la sudation, ce qui perm<strong>et</strong> un moindre stockage de<br />
chaleur dès le début de l’exercice. L’individu entraîné<br />
<strong>et</strong>/ou acclimaté à la chaleur est donc encore plus exposé<br />
au risque de déshydratation.<br />
L’efficacité de l’hydratation repose d’abord sur la<br />
sollicitation du comportement dipsique, c'est-à-dire<br />
l’acte de boire. Il précède les deux étapes du processus<br />
digestif que sont la vidange gastrique <strong>et</strong> l’absorption<br />
intestinale. Une véritable stratégie d’hydratation doit<br />
avoir pour but d’optimiser chacune de ces étapes<br />
potentiellement limitantes:<br />
– favoriser la prise de boisson en améliorant par exemple<br />
la palatabilité des boissons (14). Les caractéristiques<br />
organoleptiques de la boisson telles que sa turbidité, sa<br />
couleur, son odeur, sa température <strong>et</strong> son goût ont des<br />
eff<strong>et</strong>s sensoriels <strong>et</strong> peuvent accroître la prise de boisson<br />
(fig. 3);<br />
Figure 3. Eff<strong>et</strong>s de la température <strong>et</strong> de l’arôme sur la prise spontanée de<br />
boisson : 1, eau fraîche (15 °C) <strong>et</strong> aromatisée ; 2, eau fraîche ; 3, eau chaude<br />
(40 °C) <strong>et</strong> aromatisée; 4, eau chaude (16).<br />
Figure 2. Thermorégulation <strong>et</strong> déshydratation.<br />
– favoriser la vidange gastrique : plusieurs facteurs<br />
peuvent modifier la vitesse d’évacuation gastrique,<br />
parmi lesquels le volume ingéré. L’ingestion unique<br />
d’un important volume de liquide provoque une<br />
296 n. koulmann
vidange gastrique dont la vitesse suit une courbe<br />
semi-exponentielle comportant une phase initiale rapide<br />
<strong>et</strong> une phase tardive plus lente (15). C<strong>et</strong>te première phase<br />
d’évacuation rapide ne s’altère pas avec le temps ; c’est<br />
ainsi que lorsque le bolus initial de 560 ml d’une boisson<br />
iso-osmotique est suivi de l’ingestion répétée de 2 ml.kg -1<br />
de poids corporel toutes les 20 minutes, la phase rapide de<br />
vidange gastrique est r<strong>et</strong>rouvée au cours du temps (16)<br />
(fig. 4). Par contre, l’ingestion répétée de grands volumes<br />
à intervalles de temps rapprochés augmente la fréquence<br />
des douleurs abdominales liées à la distension aiguë de<br />
l’estomac (15), ce qui souligne l’importance d’essayer<br />
ces stratégies de réhydratation à l’entraînement, afin<br />
d’optimiser le volume des apports tout en conservant<br />
le confort gastrique.<br />
Figure 4. Vitesse de vidange gastrique suivant 2 modes d’administration de la<br />
boisson: une ingestion unique (8 ml.kg-1) ou suivie de l’ingestion répétée d’un<br />
volume de 2 ml.kg-1 toutes les 20 minutes (26).<br />
L’ingestion de boissons dont la concentration en glucose<br />
excède 2,5 g.100 ml -1 ralentit la vitesse de vidange<br />
gastrique ; par rapport à ces solutions, l’eau reste la<br />
boisson qui est évacuée le plus rapidement (17). L’osmolarité<br />
de la boisson ingérée semble donc limiter la<br />
disponibilité en eau de l’organisme. La température de la<br />
boisson joue un rôle plus modeste; la vitesse de vidange<br />
de l’estomac augmente lorsque la température des<br />
boissons baisse, <strong>et</strong> il paraît judicieux de conseiller<br />
la consommation de boissons fraîches entre 10 °C <strong>et</strong><br />
15 °C, qui pourront participer au refroidissement interne<br />
de l’organisme <strong>et</strong> être agréablement rafraîchissantes ;<br />
favoriser l’absorption intestinale : l’absorption<br />
hydrique n<strong>et</strong>te au niveau jéjunal est favorisée par les<br />
solutions hypotoniques ou isotoniques de glucides<br />
(hydrates de carbone) comprenant ou non des électrolytes<br />
(18). Il existe au niveau intestinal une coopération étroite<br />
entre les transports de glucose, de sodium <strong>et</strong> l’absorption<br />
d’eau. En eff<strong>et</strong>, l’association glucose-sodium entraîne<br />
une absorption hydrique accrue par rapport à l’eau<br />
seule ou surtout à une solution de chlorure de sodium<br />
isotonique dépourvue de glucides.<br />
C) RECOMMANDATIONS PRATIQUES<br />
D’APPORT EN EAU ET EN MACRONU-<br />
TRIMENTS.<br />
Dans une population de suj<strong>et</strong>s entraînés, comme c’est le<br />
cas pour des fantassins de compagnies de combat, il est<br />
préconisé d’augmenter la ration en glucides à 55% à 60%<br />
de l’apport calorique total ; les glucides ont en eff<strong>et</strong> un<br />
rôle déterminant pour les performances physiques <strong>et</strong> le<br />
recul du seuil de la fatigue. C<strong>et</strong>te augmentation de la part<br />
des glucides se fera au détriment de la part des lipides<br />
qui diminue à 25 % à 30 %, la part des protéines devant<br />
être préservée en raison de leur rôle structural. L’apport<br />
énergétique pendant l’activité physique doit être<br />
accompagné d’apports hydriques adaptés, la boisson<br />
servant de vecteur aux apports glucidiques. On peut<br />
proposer des recommandations nutritionnelles en<br />
fonction de la phase de réalisation de l’activité physique.<br />
1. Phase de préparation.<br />
Le but des apports alimentaires est d’optimiser les<br />
réserves en énergie stockées dans l’organisme sous forme<br />
de glycogène, <strong>et</strong> le niveau d’hydratation. L’exercice doit<br />
donc être abordé dans un parfait état de normohydratation.<br />
Celui-ci peut être obtenu par une prise régulière de<br />
boissons, selon l’appétence naturelle, adaptée aux<br />
facteurs climatiques. Au plan énergétique, il est bien<br />
connu que le niveau d’apport quotidien en glucides est<br />
corrélé aux stocks glycogéniques. Plus la consommation<br />
en glucides est élevée <strong>et</strong> plus les réserves en glycogène<br />
musculaire <strong>et</strong> hépatique sont importantes. La synthèse<br />
en glycogène semble être pénalisée pour des apports<br />
glucidiques inférieurs à ~300 g.j -1 . Suivant la nature des<br />
épreuves (durée, intensité), les apports en glucides seront<br />
favorisés, pouvant constituer jusqu’à 70 % de l’apport<br />
énergétique total dans les deux jours qui précèdent.<br />
2. Avant le départ.<br />
Il faudra maintenir un statut optimal en eau <strong>et</strong> en réserves<br />
glucidiques. La prise régulière de p<strong>et</strong>ites quantités de<br />
boisson selon l’appétence naturelle doit perm<strong>et</strong>tre<br />
d’atteindre c<strong>et</strong> objectif. La boisson d’attente contiendra<br />
des glucides en qualité étudiée <strong>et</strong> en quantité raisonnable,<br />
de manière à éviter la survenue d’une hypoglycémie<br />
réactionnelle dans les premières minutes de l’effort,<br />
sans être pour autant hyperosmolaire. Le risque d’hypoglycémie<br />
est lié à une quantité trop importante de glucides<br />
à fort index glycémique dans la boisson consommée<br />
dans les minutes qui précèdent le départ d’une épreuve<br />
sportive. L’ingestion trop importante de glucides avant<br />
l’activité physique élève la glycémie <strong>et</strong> stimule la<br />
sécrétion d’insuline. Pour éviter la survenue d’une<br />
hypoglycémie réactionnelle en début d’effort, on<br />
utilisera des sucres simples ou complexes à index<br />
glycémique bas (fructose ou polymères de glucose), à<br />
raison de 20-30 g.l -1 de boisson.<br />
D<br />
O<br />
S<br />
S<br />
I<br />
E<br />
R<br />
recommandations nutritionnelles à l’entraînement physique<br />
297
3. Pendant l’exercice.<br />
La soif n’est pas un bon indicateur des besoins en eau :<br />
il faut donc boire avant qu’elle n’apparaisse <strong>et</strong> plus<br />
qu’elle n’amènerait à le faire. Le volume à ingérer doit<br />
être déterminé individuellement <strong>et</strong> ajusté à la tolérance de<br />
chacun, en essayant de compenser totalement les pertes<br />
sudorales. Pour cela, celles-ci doivent être estimées à<br />
partir des caractéristiques de l’exercice (intensité, durée),<br />
des conditions environnementales (température<br />
ambiante, humidité relative, charge radiante) <strong>et</strong> des<br />
facteurs individuels (niveau d’entraînement <strong>et</strong> d’acclimatement<br />
à la chaleur). Pour favoriser la vidange<br />
gastrique, il apparaît préférable d’ingérer de larges<br />
volumes selon la tolérance individuelle (19).<br />
Si l’eff<strong>et</strong> propre de l’eau apparaît fondamental, l’apport<br />
de glucides pendant l’exercice prolongé peut augmenter<br />
les possibilités d’endurance (20) ou la capacité de<br />
travail maximal dans les suites de c<strong>et</strong> exercice (21). La<br />
concentration en glucides de la boisson sera déterminée<br />
en fonction du but à atteindre : il n’existe pas de boisson<br />
de l’effort dont la composition soit adaptée à tous les<br />
types de sport, <strong>et</strong> à toutes les conditions climatiques.<br />
Lorsque l’apport énergétique sera privilégié (épreuves de<br />
longue durée en climat modéré, sans déperdition<br />
hydrique importante), il faudra choisir une boisson à<br />
concentration relativement élevée en hydrates de<br />
carbone, mais essentiellement à base de sucrose, maltose<br />
ou maltodextrines de façon à garder l’osmolarité<br />
inférieure à 400 mosml.l -1 (60-80 g.l -1 ). À l’inverse, si la<br />
priorité est donnée à l’apport en eau (épreuves en<br />
ambiance climatique chaude pour lesquelles la vidange<br />
gastrique devra être rapide), la boisson devra être le plus<br />
isoosmolaire possible <strong>et</strong> comporter 20 à 40 g.l -1 de<br />
glucides (fig. 5). L’adjonction d’une faible quantité de<br />
chlorure de sodium (1,2 g.l -1 ) a un eff<strong>et</strong> favorable sur le<br />
Figure 5. Modélisation du choix de la composition de la boisson en fonction des<br />
conditions ambiantes. La partie supérieure de la figure concerne les apports<br />
d’hydrates de carbone (CHO), tandis que la partie inférieure concerne<br />
l’ingestion d’eau. En ambiance chaude, la partie gauche de la figure indique<br />
qu’il faut privilégier l’ingestion d’eau, avec de faibles concentrations<br />
d’hydrates de carbone. Plus l’ambiance est fraîche, plus il faut se déplacer vers<br />
la partie droite de la figure, <strong>et</strong> diminuer l’apport en eau tout en augmentant la<br />
concentration en hydrates de carbone, de façon à favoriser les apports<br />
énergétiques.<br />
maintien du volume plasmatique, ce qui perm<strong>et</strong> de limiter<br />
la dérive de la fréquence cardiaque <strong>et</strong> de la température<br />
interne au cours d’un exercice prolongé en ambiance<br />
chaude (22). Pour des activités physiques qui n’excédent<br />
pas 6 h, il n’est pas indispensable de compenser les pertes<br />
sodées sudorales ; par contre pour des activités de très<br />
longue durée, la supplémentation sodée est indispensable<br />
pour éviter les risques d’hyponatrémie de dilution<br />
(1,7 à 2,9 g.l -1 NaCl) (19).<br />
4. En période de récupération.<br />
Il est parfois délicat de restaurer intégralement son capital<br />
hydrique affecté par l’exercice prolongé. La boisson de<br />
réhydratation après l’effort devrait contenir des quantités<br />
modérées de sodium, au moins de l’ordre de 50 mmol.l -1 ,<br />
<strong>et</strong> un peu de potassium. Pour compenser les pertes<br />
urinaires inévitables, le volume de boisson consommée<br />
doit être plus important que le volume des pertes<br />
sudorales <strong>et</strong> représenter environ 150 % de celles-ci (23).<br />
L’ingestion de tabl<strong>et</strong>tes de sel est totalement à prohiber,<br />
en raison de l’hypertonicité qu’elles entraîneraient<br />
dans la lumière intestinale, conduisant à l’augmentation<br />
des sécrétions digestives <strong>et</strong> la survenue possible de<br />
troubles digestifs. L’apport de glucides au cours de la<br />
récupération, quelle que soit leur forme, liquide ou<br />
solide, est absolument nécessaire pour optimiser la<br />
resynthèse du glycogène utilisé pendant l’exercice (24).<br />
Les aliments ou boissons conseillés comporteront<br />
des glucides à index glycémique élevé ou modéré, pour<br />
privilégier la réponse insulinique <strong>et</strong> le stockage des<br />
glucides sous forme de glycogène.<br />
VI. EXERCICES DE FORCE.<br />
Au cours des sports de force, les recommandations<br />
d’apports en eau <strong>et</strong> macronutriments sont justifiées<br />
par des impératifs énergétiques <strong>et</strong> plastiques. La pratique<br />
des exercices de force sollicite une masse musculaire<br />
importante, dans un contexte énergétique de dépendance<br />
vis-à-vis du glucose, puisqu’ils sont a prioriintenses <strong>et</strong> de<br />
courte durée, même s’ils sont répétés. Les performances<br />
dans ce type d’exercice vont donc être fortement<br />
dépendantes des réserves musculaires en glycogène. De<br />
plus, les exercices de force sont le plus souvent réalisés en<br />
salle, dans un environnement climatique qui incite à<br />
veiller strictement aux apports hydriques. Ces points<br />
d’intérêt ont été abordés dans les paragraphes précédents<br />
<strong>et</strong> ne présentent pas de particularité propre pour les sports<br />
de force (ou pour les exercices de musculation) ; nous<br />
insisterons par contre ici sur une autre particularité de la<br />
pratique régulière de ces exercices, celle du métabolisme<br />
des protéines.<br />
Les pratiquants réguliers des sports de force (sports de<br />
combat, arts martiaux, culturistes, haltérophiles, <strong>et</strong>c.)<br />
consomment d’importantes quantités de composés<br />
azotés (protéines totales, hydrolysats de protéines,<br />
mélanges d’acides aminés). Ils adm<strong>et</strong>tent sans<br />
réserve que l’apport en excès de protéines alimentaires<br />
ou d’acides aminés est un facteur favorable au<br />
298 n. koulmann
développement de la masse musculaire <strong>et</strong> à<br />
l’amélioration des performances du muscle (25, 26). La<br />
controverse qui existe autour des eff<strong>et</strong>s des apports élevés<br />
en protéines alimentaires sur la masse musculaire<br />
est toujours d’actualité <strong>et</strong> justifie une mise au point.<br />
A) PARTICULARITÉS DU MÉTABOLISME DES<br />
PROTÉINES CHEZ L’ATHLÈTE DE FORCE.<br />
Le développement de la masse musculaire, habituel<br />
dans ces disciplines sportives, est le bilan de l’équilibre<br />
existant entre protéolyse <strong>et</strong> protéosynthèse. Dès l’arrêt<br />
d’un exercice de force, on observe une augmentation<br />
des synthèses protéiques spécifiquement musculaires<br />
(27), parallèle à une augmentation des dégradations en<br />
protéines structurales (28). L’augmentation des synthèses<br />
protéiques observée dans ces conditions est toujours<br />
beaucoup plus importante que celle de la protéolyse, ce<br />
qui suggère que l’exercice en force induit bien une<br />
augmentation de la masse protéique. L’exercice en force<br />
augmente donc les synthèses protéiques principalement<br />
dans la phase de récupération précoce, ce qui perm<strong>et</strong> de<br />
conclure que la disponibilité locale en acides aminés est<br />
importante pendant c<strong>et</strong>te période afin de perm<strong>et</strong>tre la<br />
construction protéique.<br />
Les glucides jouent un rôle important dans l’état du bilan<br />
azoté en récupération d’un exercice de force; le bilan azoté<br />
est en eff<strong>et</strong> amélioré par la consommation de glucides<br />
pendant la phase de récupération d’un exercice de force, ce<br />
qui conduit à conclure que les glucides majorent les eff<strong>et</strong>s<br />
anabolisants propres de l’exercice (29).<br />
La réduction des apports alimentaires en protéines est un<br />
facteur connu de r<strong>et</strong>ard de croissance, <strong>et</strong> d’installation<br />
d’une amyotrophie généralisée. La question posée par les<br />
sportifs de force est de savoir si, à l’inverse, l’enrichissement<br />
de la ration alimentaire en protéines est susceptible<br />
d’induire une augmentation de la masse musculaire.<br />
L’entraînement en force a des eff<strong>et</strong>s propres, bien connus,<br />
sur le développement de la masse musculaire, qui<br />
relèvent de différents mécanismes; un déséquilibre entre<br />
les synthèses <strong>et</strong> les dégradations s’instaure rapidement,<br />
au profit des synthèses. Assez tôt, après le début de<br />
l’entraînement, on observe une augmentation des<br />
concentrations plasmatiques de nombreuses hormones<br />
anabolisantes: hormone de croissance (GH), Insulin-like<br />
growth factor-1 (IGF-1), augmentation du rapport<br />
testostérone/cortisol.<br />
L’insuline joue un rôle important dans le contrôle du<br />
taux de renouvellement des protéines musculaires, en<br />
réduisant d’une part la dégradation des protéines, en<br />
stimulant d’autre part la production d’hormones<br />
anabolisantes comme la GH <strong>et</strong> l’IGF-1. Cependant, la<br />
réduction de la protéolyse par l’insuline a pour<br />
conséquence indirecte de réduire la disponibilité en<br />
acides aminés, ce qui ne représente pas un facteur<br />
favorable aux synthèses. Malgré tout, la présence<br />
d’insuline est indispensable à la stimulation de<br />
l’accrétion protéique observée au décours des exercices<br />
de force (30). En revanche, sans exercice associé,<br />
l’insuline n’a pas de conséquence majeure sur les<br />
synthèses protéiques. L’insuline semble donc jouer un<br />
rôle physiologique important dans l’explication de l’eff<strong>et</strong><br />
anabolisant de ce type d’exercice.<br />
Toutes ces données perm<strong>et</strong>tent de m<strong>et</strong>tre en exergue<br />
les influences <strong>et</strong> les synergies qui existent entre<br />
disponibilité en acides aminés, GH, insuline <strong>et</strong> IGFs. Il<br />
est indispensable d’assurer un approvisionnement<br />
régulier en acides aminés indispensables afin de répondre<br />
aux besoins liés à la stimulation des synthèses protéiques<br />
au cours de la phase de récupération d’exercices de force.<br />
B) APPORTS EN PROTÉINES ALIMENTAIRES<br />
ET GAIN DE MASSE MUSCULAIRE.<br />
Si l’ensemble des données expérimentales va dans le sens<br />
d’une augmentation des besoins en protéines, il apparaît à<br />
l’évidence que tous les sportifs qui veulent développer<br />
leur masse musculaire (haltérophiles, culturistes)<br />
en consomment régulièrement des quantités très<br />
supérieures à celles recommandées pour équilibrer<br />
le bilan azoté. Il s’agit donc de savoir si augmenter<br />
la disponibilité en acides aminés libres perm<strong>et</strong> de<br />
maximiser le gain de masse musculaire attendu à<br />
l’entraînement en force.<br />
Les conséquences de l’apport protéique en excès <strong>et</strong><br />
de l’entraînement en force sur la masse musculaire<br />
sont toujours très controversées. Le bilan azoté maintenu<br />
largement positif par des apports alimentaires adéquats,<br />
a des eff<strong>et</strong>s assez débattus sur le gain de masse<br />
musculaire, qui a été trouvé favorisé (31), ou nonaffecté<br />
(32). Il semble en fait exister un plafonnement<br />
de l’augmentation des synthèses protéiques musculaires<br />
induite par l’apport alimentaire, alors que les acides<br />
aminés provenant des protéines alimentaires consommées<br />
en excès sont soit oxydés soit éliminés (fig. 6). Il<br />
n’existe donc pas de relation linéaire entre apport<br />
protéique <strong>et</strong> anabolisme musculaire <strong>et</strong> le gain de<br />
masse musculaire à l’entraînement en force n’est pas<br />
proportionnel aux apports.<br />
Ainsi, alors que la disponibilité en acides aminés est<br />
indispensable au développement du muscle, il semble<br />
exister une limite au-delà de laquelle les acides aminés en<br />
excès sont oxydés. Par ailleurs, aucun travail scientifique<br />
sérieux n’a permis à ce jour de démontrer que l’apport en<br />
excès d’acides aminés spécifiques a des eff<strong>et</strong>s majeurs<br />
sur la production d’hormones anabolisantes <strong>et</strong> sur la<br />
croissance de la masse musculaire à l’entraînement.<br />
C) BESOINS EN PROTÉINES DU SPORTIF DE<br />
FORCE.<br />
La pratique d’un entraînement en force nécessite des<br />
apports azotés très supérieurs au minimum d’apport<br />
recommandé pour l’adulte sédentaire selon les normes<br />
américaines (0,83 g.kg -1 .j -1 ). Bien que le besoin en<br />
protéines varie en fonction de multiples facteurs, il peut<br />
être évalué à 1,33 g.kg -1 .j -1 chez le sportif de force. En<br />
milieu sportif, les restrictions de l’apport énergétique<br />
sont connues pour affecter le métabolisme des protéines<br />
D<br />
O<br />
S<br />
S<br />
I<br />
E<br />
R<br />
recommandations nutritionnelles à l’entraînement physique<br />
299
Figure 6. Évaluation des synthèses protéiques totales de l’organisme (A) <strong>et</strong> de l’oxydation de la leucine (B) chez des athlètes entraînés dans un sport de force <strong>et</strong> soumis<br />
à un régime à faible apport en protéines (0,9 g.kg-1/j-1), modéré (1,4 g.kg-1/j-1) <strong>et</strong> élevé (2,4 g.kg-1/j-1), différence avec les mesures réalisées pour faible apport en<br />
protéines, P < 0,05 (31).<br />
<strong>et</strong> l’équilibre du bilan azoté ne peut alors être obtenu<br />
qu’en augmentant les protéines dans la ration (33). De<br />
telles situations sont fréquentes en milieu militaire,<br />
surtout dans les périodes d’instruction de jeunes recrues,<br />
ou dans les situations opérationnelles pour les troupes<br />
spéciales. La réduction de la ration alimentaire conduit à<br />
surveiller les apports en protéines qui devront représenter<br />
un pourcentage important de l’apport énergétique<br />
total (supérieur à 20 %).<br />
Les recommandations d’apport en protéines doivent être<br />
envisagées sous les angles quantitatif <strong>et</strong> qualitatif. Chez<br />
les athlètes confirmés dans ces disciplines, <strong>et</strong> pour qui la<br />
masse musculaire doit être entr<strong>et</strong>enue, les apports<br />
protéiques suffisants pour équilibrer le bilan azoté<br />
peuvent être estimés entre 1,3 <strong>et</strong> 1,5 g.kg -1 .j -1 . C<strong>et</strong> apport<br />
dit de sécurité, est indicatif pour des protéines à<br />
haute valeur nutritionnelle, prenant en compte leur<br />
digestibilité <strong>et</strong> leur valeur biologique (ovalbumine,<br />
protéines du lactosérum, lactalbumine).<br />
Chez les suj<strong>et</strong>s régulièrement entraînés cherchant à<br />
développer leur masse musculaire, on peut concevoir<br />
l’intérêt à augmenter la disponibilité locale en acides<br />
aminés. Dans ces conditions particulières, des apports<br />
protéiques alimentaires variant de 1,8 à 2,0 g.kg -1 .j -1<br />
peuvent alors être proposés. Ces valeurs correspondent à<br />
un apport optimal pour les performances musculaires<br />
dans le cadre de disciplines dont la masse musculaire<br />
constitue un des déterminants de la performance.<br />
VII. APPORTS EN MICRONUTRIMENTS.<br />
Les vitamines, minéraux <strong>et</strong> oligo-éléments constituent la<br />
catégorie des micronutriments. Toutes ces substances<br />
sont présentes en faible quantité dans l’organisme mais<br />
sont essentielles à de nombreuses fonctions physiologiques<br />
comme la contraction musculaire, le trafic <strong>et</strong> la<br />
transmission des informations neuronales, la réparation<br />
des tissus lésés. Un régime équilibré se doit d’apporter<br />
une certaine quantité de ces substances qui sont<br />
nécessaires au bon fonctionnement cellulaire. Les minéraux<br />
sont classiquement différenciés des oligo-éléments<br />
par leur concentration dans l’organisme. Un minéral est<br />
présent dans des quantités qui excèdent 1/10000 du poids<br />
corporel, alors que les oligo-éléments sont, en général,<br />
présents dans des quantités dix fois moindres.<br />
Par souci de concision, seules les particularités des<br />
micronutriments impliqués dans les systèmes de défense<br />
contre les espèces radicalaires de l’oxygène seront<br />
évoquées ici. Les espèces radicalaires de l’oxygène, ou<br />
radicaux libres sont des composés à demi-vie courte ;<br />
cependant leur production excessive comporte un risque<br />
certain d’oxydation des acides gras entrant dans la<br />
constitution des phospholipides membranaires (34).<br />
Puisque la mitochondrie est une source majeure de<br />
production de radicaux libres, l’activité physique<br />
représente une situation à risque au regard de la formation<br />
de ces espèces biochimiques instables.<br />
Au cours de l’évolution, les organismes biologiques ont<br />
développé des systèmes de défense sophistiqués pour<br />
neutraliser les eff<strong>et</strong>s délétères des espèces réactives<br />
dérivées de l’oxygène. Ce sont principalement les<br />
enzymes anti-oxydantes Superoxydes dismutases<br />
(SOD), capables d’éliminer l’anion superoxyde, les<br />
catalases à cofacteur fer <strong>et</strong> les glutathion-peroxydases à<br />
cofacteur sélénium (GPx). On peut distinguer les SOD<br />
à manganèse (localisées dans les mitochondries), des<br />
superoxydes dismutases à cuivre <strong>et</strong> zinc (localisées<br />
dans le cytosol). La qualité de l’apport alimentaire est<br />
susceptible de jouer ici un rôle important par l’apport<br />
de ces métaux cofacteurs enzymatiques. Il existe<br />
d’autres systèmes de défense dont l’efficacité dépend<br />
principalement de l’apport alimentaire (vitamines<br />
<strong>et</strong> oligo-éléments) ; ces piégeurs de radicaux libres<br />
lipophiles incluent la vitamine E, les caroténoïdes, tel le<br />
ß-carotène, le lycopène, la lutéine <strong>et</strong> la vitamine C. Il est<br />
donc important de concevoir que l’état des défenses<br />
300 n. koulmann
anti-oxydantes dépend en partie des apports alimentaires<br />
en certaines vitamines (A, C, E) <strong>et</strong> en cofacteurs<br />
d’enzymes antiradicalaires (Mn, Se, Cu).<br />
À l’exercice, la production de radicaux libres relève<br />
principalement de deux types de mécanismes, l’un<br />
dépendant de l’augmentation importante de la<br />
consommation d’oxygène, l’autre relevant de processus<br />
d’ischémie-reperfusion de certains tissus. Au plan<br />
expérimental, l’augmentation de la production de<br />
radicaux libres à l’exercice chez l’homme, a été mise<br />
en évidence à la fois de manière directe par résonance<br />
spectroscopique (35) (fig. 7), <strong>et</strong> de manière indirecte<br />
depuis plus longtemps, grâce au dosage des marqueurs<br />
biochimiques du stress oxydatif. Le développement<br />
d’un stress oxydatif à l’exercice est d’autant plus évident<br />
que l’épreuve est d’intensité élevée <strong>et</strong> le suj<strong>et</strong> peu<br />
entraîné. En revanche, chez les suj<strong>et</strong>s entraînés, il semble<br />
que l’exposition répétée à une augmentation de la<br />
production de radicaux libres du fait d’une pratique<br />
régulière conduit l’organisme à développer ses systèmes<br />
de défenses anti-oxydantes pour l’aider à lutter contre<br />
une attaque radicalaire.<br />
L’apport exogène en vitamine E participe à la prévention<br />
des eff<strong>et</strong>s délétères des radicaux libres produits lors d’un<br />
exercice physique, en particulier sur le développement de<br />
lésions des membranes cellulaires. L’association de<br />
plusieurs anti-oxydants (vitamines E <strong>et</strong> C) conduirait<br />
également à c<strong>et</strong> eff<strong>et</strong> bénéfique, bien qu’aucune étude<br />
n’ait permis d’évaluer la synergie ou potentialisation<br />
d’une telle association. En revanche, l’hypothèse d’eff<strong>et</strong>s<br />
ergogènes des composés anti-oxydants ne repose sur<br />
aucune preuve expérimentale. La population militaire<br />
semble présenter des facteurs de risque au regard<br />
d’une altération du statut anti-oxydant, compte tenu de<br />
l’inadéquation entre les besoins élevés <strong>et</strong> la relative<br />
pauvr<strong>et</strong>é des apports alimentaires, principalement en<br />
cas d’utilisation prolongée de rations de combat préconditionnées.<br />
Dans ces conditions <strong>et</strong> pour toutes<br />
les circonstances associées à une augmentation<br />
de production d’espèces réactives de l’oxygène, la mise<br />
en place d’une supplémentation en vitamines <strong>et</strong><br />
oligo-éléments est justifiée.<br />
VIII. CONCLUSION.<br />
À l’instar de la pratique des activités sportives, les<br />
activités physiques militaires posent un certain<br />
nombre de problèmes nutritionnels. La préparation<br />
de raids, de marches commando, de déplacements<br />
de longue durée en zone accidentée avec port de<br />
charges, justifient des apports glucidiques adaptés.<br />
L’hydratation nécessaire pendant la phase de déplacement<br />
devrait reposer sur des boissons comportant des<br />
suppléments glucidiques. Par ailleurs, les apports en<br />
protéines devraient être surveillés chez les militaires<br />
réalisant des travaux de force. Certaines circonstances<br />
justifient la mise en place de suppléments anti-oxydants.<br />
Toutes ces stratégies nutritionnelles qui reposent sur<br />
des bases expérimentales solides ne sont cependant pas<br />
de mise en œuvre facile, surtout en contexte opérationnel.<br />
C’est pourquoi ces règles nutritionnelles sont que<br />
très rarement appliquées sur le terrain.<br />
D<br />
O<br />
S<br />
S<br />
I<br />
E<br />
R<br />
Figure 7. Aspect de spectres de résonance électronique de spin, recueillis dans le sérum de suj<strong>et</strong>s avant <strong>et</strong> après réalisation d’un exercice sur bicycl<strong>et</strong>te ergométrique (A).<br />
Quantification des spectres <strong>et</strong> concentrations plasmatiques de malondialdéhyde <strong>et</strong> de peroxydes lipidiques (B). Les valeurs sont des moyennes ± écart-type de la<br />
moyenne. Différence avec les valeurs de repos, # P < 0,05; $P < 0,001 (1).<br />
recommandations nutritionnelles à l’entraînement physique<br />
301
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302 n. koulmann
Dossier nutrition<br />
PROBLÈMES NUTRITIONNELS POSÉS PAR LA PRATIQUE DE<br />
L’ACTIVITÉ PHYSIQUE EN ALTITUDE<br />
Applications au milieu militaire<br />
N. SIMLER, N. KOULMANN, A.-X. BIGARD<br />
RÉSUMÉ<br />
L’exposition prolongée à l’altitude de troupes déployées<br />
en région montagneuse pose un certain nombre de<br />
problèmes qui justifient un suivi nutritionnel adapté. Un<br />
amaigrissement est de mise au cours de l’exposition<br />
prolongée à l’altitude, en fonction de l’importance de<br />
l’hypoxie <strong>et</strong> de la durée du séjour. La déshydratation <strong>et</strong><br />
les transferts de fluides entre compartiments liquidiens<br />
expliquent en partie la perte de poids, mais la perte de<br />
poids est essentiellement liée à une anorexie dépendante<br />
de l’hypoxie <strong>et</strong> aggravée lorsque les conditions de<br />
l’environnement deviennent défavorables (froid,<br />
inconfort, faible diversité des aliments, <strong>et</strong>c.). La perte de<br />
poids en altitude ne peut qu’avoir des eff<strong>et</strong>s adverses sur<br />
les performances physiques <strong>et</strong> mentales, les conseils<br />
nutritionnels doivent s’attacher à limiter l’importance de<br />
c<strong>et</strong> amaigrissement. Il convient, cependant, de<br />
reconnaître que ces conseils nutritionnels sont très<br />
difficilement applicables pour des troupes en contexte<br />
opérationnel.<br />
Mots-clés : Amaigrissement. Amyotrophie. Hypoxie.<br />
Performances physiques.<br />
ABSTRACT<br />
SPECIFIC ISSUES RELATED TO NUTRITION AT<br />
ALTITUDE: RELEVANCE FOR MILITARY FORCES.<br />
Prolonged exposure of soldiers in mountain regions<br />
raises a number of issues that justify a nutritional<br />
monitoring. A loss of body weight is currently reported<br />
during altitude exposure, according to the intensity of<br />
hypoxia and the duration of exposure. Dehydration and<br />
shifts in fluid compartments partly account for the loss of<br />
body weight. However, the body weight loss is mainly<br />
related to a decrease in food intake induced by hypoxia<br />
per se, and enhanced by negative environmental factors<br />
such as cold, lack of comfort, low food diversity and<br />
palatability. This loss in body weight has many adverse<br />
effects on both physical and mental performances. The<br />
aim of the nutritional monitoring is to minimize the<br />
effects of body weight loss. However, application of<br />
specific nutritional recommendations clearly is difficult<br />
in the field under operational conditions.<br />
Keywords: Body weight loss. Hypoxia. Loss of muscle<br />
mass. Physical performance.<br />
(Médecine <strong>et</strong> Armées, <strong>2007</strong>, 35, 4, 303-309)<br />
D<br />
O<br />
S<br />
S<br />
I<br />
E<br />
R<br />
I. INTRODUCTION.<br />
Les caractéristiques d’emploi des forces ont considérablement<br />
évolué ces dernières années. Les forces terrestres<br />
doivent être proj<strong>et</strong>ables en n’importe quel endroit<br />
du monde, ce dans des délais assez courts ; quel que soit<br />
le théâtre d’opérations considéré, les combattants<br />
doivent être rapidement opérationnels <strong>et</strong> être aptes à<br />
remplir leur mission. De nombreux exemples récents<br />
démontrent la multiplicité des contextes d’engagement <strong>et</strong><br />
la possibilité pour les troupes, d’avoir à opérer en altitude.<br />
À c<strong>et</strong> égard, une bonne connaissance des contraintes<br />
spécifiques de l’altitude <strong>et</strong> de ses eff<strong>et</strong>s adverses doit<br />
N. SIMLER, ingénieur d’études <strong>et</strong> de fabrication. N. KOULMANN, médecin en<br />
chef, praticien certifié. A.-X. BIGARD, médecin chef des services, professeur<br />
agrégé du Val-de-Grâce.<br />
Correspondance: A.-X. BIGARD, Département des facteurs humains, CRSSA, BP<br />
87, 38702 La Tronche Cedex.<br />
perm<strong>et</strong>tre au médecin d’unité d’adapter les règles<br />
générales de nutrition à c<strong>et</strong> environnement, <strong>et</strong> de<br />
contribuer au maintien de l’état de santé du personnel<br />
<strong>et</strong> de son efficience. C’est pourquoi c<strong>et</strong> article est<br />
destiné à faire le point des eff<strong>et</strong>s de l’exposition à<br />
l’altitude sur les apports alimentaires ; l’accent sera<br />
porté sur les principaux messages susceptibles de<br />
contribuer au maintien du statut nutritionnel dans des<br />
limites acceptables.<br />
L’altitude représente un environnement défini par la<br />
combinaison de multiples contraintes dont l’hypoxie, le<br />
froid, l’hygrométrie de l’air ambiant, <strong>et</strong>c. L’exposition<br />
à l’altitude, qu’elle soit aiguë ou prolongée, induit le<br />
développement de réponses adaptatives dont la finalité<br />
est de compenser la chute brutale de la pression partielle<br />
d’oxygène, conséquence directe de la baisse de la<br />
pression barométrique locale. Toutes ces réactions<br />
adaptatives entrent dans un large cadre de réponses<br />
médecine <strong>et</strong> armées, <strong>2007</strong>, 35, 4 303
coordonnées, développées pour faire face à l’exposition<br />
à l’altitude ; ces réponses sont reconnues sous le terme<br />
générique de réactions d’acclimatation.<br />
Cependant, les contraintes spécifiques de l’environnement<br />
altitude (principalement l’hypoxie), comme<br />
certaines des réponses adaptatives sont susceptibles<br />
d’avoir des eff<strong>et</strong>s secondaires néfastes pour la santé <strong>et</strong>/ou<br />
délétères pour les performances sportives. C’est le cas de<br />
l’amyotrophie qui est de mise dès lors que l’organisme est<br />
exposé de manière prolongée à l’altitude, réponse qui<br />
peut être considérée comme adaptative ; cependant,<br />
c<strong>et</strong>te perte de masse musculaire contribue à la baisse<br />
des performances aérobies maximales, mais surtout à<br />
l’altération des performances musculaires locales à type<br />
de développement de force ou de couple. De plus, on sait<br />
depuis de très nombreuses années que l’exposition<br />
prolongée à l’altitude est à l’origine de perturbations<br />
importantes du comportement nutritionnel <strong>et</strong> de la prise<br />
alimentaire. Toutes ces altérations affectent notablement<br />
les performances physiques, ce qui perm<strong>et</strong> d’envisager<br />
une baisse notable des capacités opérationnelles<br />
de combattants déployés pour plusieurs jours en zone<br />
de montagne ; dans ces conditions, les objectifs du<br />
suivi nutritionnel peuvent avoir deux orientations<br />
complémentaires : d’une part, limiter l’importance de<br />
l’amaigrissement <strong>et</strong> de la perte de masse maigre <strong>et</strong> d’autre<br />
part, assurer au mieux le maintien des performances.<br />
II. ALTITUDE ET AMAIGRISSEMENT.<br />
On sait, depuis de très nombreuses années, que<br />
l’exposition à l’altitude entraîne un amaigrissement<br />
important <strong>et</strong> des altérations profondes de la composition<br />
corporelle (1-4). La collecte de données, pendant<br />
des expéditions en haute montagne, a permis de considérablement<br />
améliorer nos connaissances dans ce domaine.<br />
A) IMPORTANCE DE L’AMAIGRISSEMENT EN<br />
ALTITUDE.<br />
Les résultats de l’expédition médicale américaine<br />
à l’Éverest en 1981 avaient déjà clairement identifié<br />
ce problème important. Au cours de c<strong>et</strong>te étude, les<br />
grimpeurs tous nés en basse altitude rapportaient en<br />
moyenne un amaigrissement de 2 kg au cours de la<br />
marche d’approche, de l’altitude de 1 000 m jusqu’au<br />
camp de base situé à 5 400 m (tab. I) (1). La perte de<br />
poids augmente avec la durée de l’exposition <strong>et</strong> les<br />
suj<strong>et</strong>s ont, en moyenne, perdu 6 kg après avoir gravi<br />
le somm<strong>et</strong>. Des données très similaires ont été obtenues<br />
dans d’autres situations d’exposition prolongée à<br />
l’altitude dans le cadre d’expéditions himalayennes (2, 3).<br />
Les suj<strong>et</strong>s perdent ainsi entre 4 % <strong>et</strong> 8 % de leur poids<br />
corporel au décours de séjours de six à huit semaines<br />
en altitude (tab. I).<br />
Cependant, les conditions de vie sur le terrain sont<br />
extrêmement déstabilisantes pour l’équilibre du<br />
comportement alimentaire, en particulier par le<br />
manque de confort <strong>et</strong> par les perturbations des habitudes<br />
alimentaires liées aux conditions locales. C’est pourquoi<br />
Tableau I. Amaigrissement <strong>et</strong> évolution de la masse grasse au cours de deux<br />
expéditions himalayennes. Les valeurs sont des moyennes ± écart-type.<br />
Différence avec les valeurs de basse altitude, (a), P < 0,001; (b), P < 0,05; (1, 2).<br />
Guilland <strong>et</strong> Klepping,<br />
1985 (8)<br />
Basse altitude<br />
Arrivée au camp de base<br />
Après 1 semaine au camp<br />
de base<br />
Après l'ascension du<br />
somm<strong>et</strong><br />
Boyer <strong>et</strong> Blume, 1984 (1)<br />
Basse altitude<br />
Arrivée au camp de base<br />
Après l'ascension du<br />
somm<strong>et</strong><br />
Poids corporel<br />
(kg)<br />
69,1 ± 2,6<br />
68,5 ± 2,9<br />
68,4 ± 2,8<br />
65,1 ± 2,1 (b)<br />
74,6 ± 1,9<br />
72,7 ± 2,2 (b)<br />
68,7 ± 2,1 (a)<br />
Masse grasse<br />
(%)<br />
17,0 ± 0,8<br />
17,7 ± 0,7<br />
15,6 ± 1,1<br />
13,7 ± 1,2 (a)<br />
20,2 ± 1,4<br />
18,4 ± 1,1 (a)<br />
16,9 ± 1 (a)<br />
les conséquences spécifiques de l’hypoxie sur le poids<br />
<strong>et</strong> la composition corporelle ont aussi été évaluées au<br />
cours de séjours prolongés en chambres hypobares. Une<br />
première étude a permis de reproduire l’ascension<br />
de l’Éverest dans de parfaites conditions de confort<br />
thermique <strong>et</strong> de disponibilité en aliments occidentaux (5).<br />
Au cours de leur séjour de 40 jours en chambre hypobare,<br />
les suj<strong>et</strong>s ont perdu en moyenne 7,5 kg, ce qui correspond<br />
à une perte de 9 % de leur poids corporel. Comme on<br />
pouvait le penser, l’importance de l’amaigrissement était<br />
fonction du niveau de l’altitude atteinte. Plus récemment,<br />
une autre simulation de l’ascension de l’Éverest sur<br />
une période de 31 jours a entraîné un amaigrissement de<br />
5 kg en moyenne de l’ensemble des participants (4).<br />
Jusqu’à des altitudes moyennes (3 000 m), l’importance<br />
de l’amaigrissement est très liée à la masse grasse initiale;<br />
cependant, nul n’est à l’abri de l’amaigrissement,<br />
même si ce sont les suj<strong>et</strong>s les plus gras qui sont appelés à<br />
perdre le plus de poids (1).<br />
B) ALTÉRATIONS DE LA COMPOSITION<br />
CORPORELLE.<br />
L’amaigrissement est associé à de profondes modifications<br />
de la composition corporelle. Dès l’exposition<br />
à l’altitude, c’est essentiellement la masse grasse qui<br />
rend compte de la perte de poids corporel: 60% de la perte<br />
de poids corporel est expliquée par la perte de masse<br />
grasse (1). Au cours des expéditions himalayennes, une<br />
baisse de 1,5 % à 3 % de la masse grasse est rapportée<br />
pendant toute la période de la marche d’approche <strong>et</strong> du<br />
séjour au camp de base (~5 000 m) (tab. II) (1, 2). Pour ces<br />
altitudes, la perte de masse grasse perm<strong>et</strong> d’expliquer<br />
304 n. simler
Tableau II. Performances au cours d'un test de Wingate sur bicycl<strong>et</strong>te<br />
ergométrique, avant <strong>et</strong> après un régime de restriction d'apport énergétique.<br />
Les suj<strong>et</strong>s consomment en moyenne 2200 kcal/j, soit une réduction de 30 % de<br />
leur apport énergétique de base. Les suj<strong>et</strong>s consomment une ration équilibrée<br />
en type de macronutriments (h-N), ou enrichie en hydrates de carbone (h-<br />
CHO). Les valeurs sont des moyennes ± écart-type. Différence avec les valeurs<br />
mesurées avant le début de la supplémentation; *, P < 0,05; $, P < 0,01; (19).<br />
Puissance totale<br />
(Nm)<br />
Pic de puissance<br />
(Nm/s)<br />
Puissance moyenne<br />
(Nm/s)<br />
Vitesse de fatigue<br />
(Nm/s/s)<br />
Groupe h-CHO<br />
Groupe h-N<br />
avant après avant après<br />
19 147<br />
± 1 141<br />
790 ± 55<br />
638 ± 38<br />
14,2 ± 1,6<br />
19 211<br />
± 1 121<br />
802 ± 52<br />
640 ± 37<br />
15,0 ± 1,4<br />
21 379<br />
± 945<br />
928 ± 37<br />
712 ± 31<br />
18,4 ± 2,2<br />
20 005<br />
± 889 *<br />
898 ± 45 $<br />
667 ± 38*<br />
18,5 ± 2,6<br />
60 % de la perte de poids, le reste étant lié aux pertes<br />
en eau <strong>et</strong> en masse maigre (6).<br />
Dès lors que l’on s’élève en altitude, la part prise par<br />
la masse maigre dans la perte de poids augmente, <strong>et</strong><br />
inversement pour la masse grasse (fig. 1) (1, 2, 5). Dans<br />
ce cas, la perte de masse grasse ne perm<strong>et</strong> de rendre<br />
compte que de 30 % de la perte totale de poids corporel.<br />
La perte de masse maigre qui devient prépondérante<br />
quand on s’élève en altitude, peut être liée à une perte<br />
en eau ou à une réelle attrition du pool de protéines.<br />
Indéniablement, la perte en eau joue un rôle important<br />
dans la diminution de la masse maigre (6). Il existe,<br />
en eff<strong>et</strong>, à l’hypoxie, un transfert de fluides, du secteur<br />
intracellulaire vers le secteur extracellulaire, qui explique<br />
partiellement la baisse de la masse maigre. C<strong>et</strong>te<br />
déshydratation intracellulaire peut être majorée par<br />
une mauvaise hygiène hydrique <strong>et</strong> par une mauvaise<br />
hydratation au cours des activités physiques. Si les<br />
perturbations nutritionnelles liées à l’environnement, à<br />
l’absence de confort, à la faible palatabilité des aliments<br />
deviennent un problème majeur, l’amyotrophie vraie,<br />
avec perte de la masse protéique, rend compte de<br />
la presque totalité de la perte de masse maigre. Dans<br />
des conditions assez précaires, des pertes de masse<br />
musculaire atteignant 15 % des valeurs initiales ont<br />
pu être estimées en imagerie médicale (7).<br />
C) CAUSES DE L’AMAIGRISSEMENT.<br />
Les raisons pour lesquelles les suj<strong>et</strong>s perdent du poids en<br />
altitude restent débattues ; on peut évoquer un déséquilibre<br />
de la balance énergétique, une déshydratation,<br />
une malabsorption de certains macronutriments, mais<br />
surtout une réduction importante <strong>et</strong> très reproductible<br />
de la prise alimentaire.<br />
Anorexie d’altitude. Une baisse de 35 % à 40 % de la prise<br />
alimentaire a été rapportée au cours de séjours prolongés<br />
en altitude, en particulier au niveau des camps de base<br />
d’expéditions himalayennes (~5 000 m) (2). La réduction<br />
de l’apport calorique s’aggrave notablement lors des<br />
séjours dans les camps à plus haute altitude. Cependant,<br />
l’exposition à l’altitude est associée à de multiples<br />
facteurs susceptibles de perturber la prise alimentaire :<br />
le froid, le stress, l’inconfort de l’environnement,<br />
les perturbations des habitudes <strong>et</strong> des choix alimentaires,<br />
mais aussi <strong>et</strong> peut être surtout le niveau d’activité<br />
physique qui contribue à négativer l’équilibre<br />
énergétique (8). Ainsi, il n’est pas aisé d’identifier<br />
l’origine exacte de c<strong>et</strong>te anorexie pourtant très<br />
reproductible en altitude.<br />
Mais les expositions prolongées en chambre hypobare,<br />
qui perm<strong>et</strong>tent de limiter l’impact de tous ces facteurs <strong>et</strong><br />
d’isoler les eff<strong>et</strong>s propres de la baisse de la disponibilité<br />
D<br />
O<br />
S<br />
S<br />
I<br />
E<br />
R<br />
Figure 1. Variations du rapport surface musculaire/surface osseuse (A), <strong>et</strong> du rapport surface de la graisse sous-cutanée/surface osseuse au niveau du bras <strong>et</strong> de la cuisse<br />
chez des suj<strong>et</strong>s ayant séjourné 40 jours en chambre hypobare au cours de l’expérimentation Éverest II (B). Les valeurs sont des moyennes ± écart-type. Différence avec<br />
les valeurs mesurées avant le séjour en chambre hypobare, $, P < 0,005; $$, P < 0,001 (5).<br />
problèmes nutritionnels posés par la pratique de l’activité physique en altitude<br />
305
en oxygène dans l’air ambiant, ont permis de confirmer<br />
que l’hypoxie en elle-même jouait un rôle important<br />
dans la réduction de la prise alimentaire spontanée (4, 5).<br />
La baisse de la prise alimentaire est dépendante de<br />
l’altitude simulée, <strong>et</strong> varie de -11 % au niveau du camp<br />
de base, à -54 % à l’altitude de l’Éverest (fig. 2). Les<br />
résultats de c<strong>et</strong>te expérimentation venaient confirmer<br />
que l’anorexie, largement rapportée au cours de séjours<br />
en altitude (1-3), était principalement liée à des<br />
eff<strong>et</strong>s propres de l’hypoxie. C<strong>et</strong>te diminution des apports<br />
caloriques contribue à négativer la balance énergétique,<br />
malgré une faible baisse des dépenses énergétiques<br />
de base (en dehors des dépenses liées à l’activité physique,<br />
qui sont le plus souvent augmentées) (fig. 2). Ce<br />
déséquilibre de la balance énergétique explique en<br />
grande partie l’amaigrissement qui est observé de<br />
manière reproductible dans ces conditions.<br />
Les mécanismes à l’origine de l’anorexie d’altitude<br />
restent encore à ce jour très discutés. Le produit du<br />
gène Ob, la leptine, est connu pour avoir des eff<strong>et</strong>s<br />
anorexigènes marqués (9) ; c’est pourquoi l’évolution<br />
de la leptine plasmatique a été mesurée chez des<br />
grimpeurs exposés à l’altitude. Des concentrations<br />
élevées de leptine ont été r<strong>et</strong>rouvées dans le plasma de<br />
suj<strong>et</strong>s exposés pour une courte durée à l’altitude (10).<br />
C<strong>et</strong>te augmentation de la leptine pourrait expliquer<br />
la perte d’appétit initiale. Cependant, des études<br />
récentes conduites sur modèle animal ne perm<strong>et</strong>tent pas<br />
de confirmer que la leptine puisse jouer un rôle important<br />
pour expliquer la réduction de la prise alimentaire en<br />
altitude (11). D’autres hypothèses sont actuellement<br />
avancées qui perm<strong>et</strong>tent de suggérer qu’une hyperglycémie<br />
réactionnelle initiale contribue à rendre compte<br />
de l’anorexie importante observée dès l’exposition aiguë<br />
à l’altitude (12).<br />
Autres causes de l’amaigrissement. Les pertes en eau,<br />
majorées en altitude (pertes principalement aggravées<br />
par la perspiration respiratoire, surtout à l’exercice),<br />
contribuent à déséquilibrer la balance hydrique. Les<br />
Figure 2. Dépense <strong>et</strong> apports énergétiques pour différentes altitudes simulées<br />
en chambre hypobare. L’apport énergétique est comparé à celui évalué en<br />
normoxie. Différence avec les valeurs mesurées avant le séjour en chambre<br />
hypobare, *, P < 0,01 pour l’apport énergétique total; #, P < 0,01 pour l’apport<br />
énergétique correspondant à chacun des repas (4).<br />
conditions de terrain sont telles que les apports hydriques<br />
sont naturellement réduits, ce qui conduit à attribuer<br />
un rôle à la déshydratation dans la perte de poids observée<br />
en altitude. La malabsorption des macronutriments a<br />
aussi été évoquée pour expliquer l’amaigrissement ;<br />
il ne semble pas que l’absorption intestinale des<br />
graisses, des hydrates de carbone ou des acides<br />
aminés soit suffisamment affectée par l’altitude pour<br />
expliquer l’amaigrissement.<br />
III. AUTRES EFFETS DE L’ALTITUDE SUR LE<br />
COMPORTEMENT ALIMENTAIRE.<br />
Parallèlement à la baisse des apports énergétiques,<br />
l’altitude est à l’origine de perturbations de la fréquence<br />
<strong>et</strong> de la taille des repas. Le comportement alimentaire des<br />
suj<strong>et</strong>s évolue: ils consomment plus souvent <strong>et</strong> de faibles<br />
quantités d’aliments (13). La fréquence des prises<br />
alimentaires augmente alors que le contenu des repas<br />
(ou collations) diminue.<br />
Les eff<strong>et</strong>s de l’hypoxie sur les préférences alimentaires<br />
restent encore très débattus : on a longtemps pensé que<br />
l’exposition à l’altitude induisait une préférence pour les<br />
hydrates de carbone (ou glucides). C’est ainsi que<br />
l’apport énergétique sous forme de glucides augmente de<br />
42 % à 55 % au niveau de la mer, à 52 % à 63 % au cours<br />
d’une expédition himalayenne (1). Cependant, les<br />
enquêtes réalisées au cours d’une simulation d’ascension<br />
de l’Éverest n’ont pas permis de confirmer c<strong>et</strong>te<br />
préférence lorsque les suj<strong>et</strong>s ont un large choix de plats<br />
occidentaux <strong>et</strong> variés (5). Il est logique de penser que<br />
c’est essentiellement parce que les plats composés de<br />
sucres lents sont faciles à préparer <strong>et</strong> que les suppléments<br />
contenant des sucres à saveur sucrée sont plus agréables à<br />
consommer que la part des glucides dans l’alimentation<br />
est augmentée. Par ailleurs, les alpinistes ont conscience<br />
de l’importance des hydrates de carbone pour les<br />
performances physiques, l’ensemble expliquant que<br />
dans les conditions de terrain, les glucides sont<br />
consommés en quantité plus importante que les lipides.<br />
IV. CONSEILS NUTRITIONNELS.<br />
Le suivi nutritionnel de troupes engagées dans une<br />
opération de plusieurs jours en altitude doit être orienté<br />
dans deux principales directions : minimiser les eff<strong>et</strong>s<br />
de l’hypoxie sur le poids corporel <strong>et</strong> la masse musculaire<br />
<strong>et</strong> prévenir les eff<strong>et</strong>s secondaires de l’hypoxie qui<br />
affectent le maintien des capacités opérationnelles.<br />
A) LIMITER L’IMPACT DE L’ALTITUDE SUR<br />
L’ANOREXIE, L’AMAIGRISSEMENT ET LA<br />
PERTE DE LA MASSE MUSCULAIRE.<br />
L’impact de l’altitude peut être minoré soit en privilégiant<br />
la consommation spontanée des aliments, soit en<br />
favorisant l’apport de composés azotés.<br />
Favoriser la prise alimentaire spontanée. Comme nous<br />
venons de l’évoquer, la réduction spontanée de<br />
306 n. simler
la consommation alimentaire en altitude est en<br />
grande partie liée à des eff<strong>et</strong>s directs de l’hypoxie sur les<br />
mécanismes biologiques de contrôle de la prise<br />
d’aliments. Cependant, les facteurs d’environnement,<br />
l’inconfort de la situation, l’altération fréquente des<br />
propriétés organoleptiques des aliments contribuent<br />
aussi à expliquer l’anorexie (3, 5, 8). Dans ces conditions,<br />
l’exposition prolongée à l’hypoxie chez des suj<strong>et</strong>s actifs<br />
devant se déplacer par leurs propres moyens, en terrain<br />
varié, est associée à une négativation de la balance<br />
énergétique ; l’équilibre sera d’autant plus affecté que<br />
les dépenses seront élevées, en particulier par l’exercice<br />
qui est pratiquement de mise dans c<strong>et</strong>te situation<br />
d’environnement. C’est tout particulièrement vrai pour<br />
des troupes déployées en montagne dont le mode de<br />
déplacement est la marche, associée au port de lourdes<br />
charges. Compte tenu de la réduction fréquente des<br />
apports alimentaires, le déséquilibre de la balance<br />
énergétique a été considéré comme une conséquence<br />
incontournable de l’altitude (8). L’un des premiers<br />
moyens de limiter l’impact de l’altitude sur la prise<br />
alimentaire est de privilégier la consommation en<br />
améliorant les qualités des repas <strong>et</strong> les propriétés<br />
organoleptiques des aliments proposés. L’augmentation<br />
spontanée de l’apport énergétique perm<strong>et</strong> ainsi<br />
de minimiser la perte de poids <strong>et</strong> de préserver la masse<br />
musculaire (fig. 3) (14, 15). Assurer l’approvisionnement<br />
en aliments aux qualités organoleptiques est une<br />
des clefs du succès de la préservation de la composition<br />
corporelle en altitude ; compte tenu des contraintes<br />
d’approvisionnement sur le terrain, il n’est pas toujours<br />
facile d’assurer une parfaite disponibilité en aliments<br />
palatables. Même si les difficultés sont importantes,<br />
c’est un facteur qui doit toujours être pris en compte,<br />
d’une manière régulière en cas d’activités militaires<br />
sur le terrain, <strong>et</strong> tout particulièrement lorsque ces activités<br />
se déroulent en altitude.<br />
Favoriser les apports azotés. L’amyotrophie observée au<br />
cours de l’exposition prolongée à l’altitude a été en partie<br />
attribuée à un déséquilibre entre les synthèses <strong>et</strong> les<br />
dégradations en protéines musculaires. Les synthèses<br />
protéiques peuvent être affectées pour différentes<br />
raisons, <strong>et</strong> en particulier à la suite d’une baisse de la<br />
disponibilité en composés azotés <strong>et</strong> acides aminés<br />
essentiels. Afin de tester c<strong>et</strong>te hypothèse, l’intérêt<br />
que pourrait comporter un enrichissement de la ration<br />
en protéines totales sur la protection contre les eff<strong>et</strong>s<br />
de l’altitude a été examiné ; en utilisant un modèle<br />
animal validé, nous avons montré que la qualité de<br />
l’apport énergétique <strong>et</strong> l’augmentation de la ration azotée<br />
n’ont aucun eff<strong>et</strong> sur la baisse du poids corporel <strong>et</strong> de<br />
la masse musculaire (16).<br />
On a par ailleurs montré qu’un raid à ski de plusieurs jours<br />
en moyenne altitude induisait une diminution de la<br />
concentration plasmatique en acides aminés branchés<br />
(17). C<strong>et</strong>te observation perm<strong>et</strong>trait d’arguer pour une<br />
baisse de la disponibilité en acides aminés essentiels<br />
affectant les synthèses protéiques. Chez l’homme,<br />
l’enrichissement de la ration alimentaire en acides<br />
D<br />
O<br />
S<br />
S<br />
I<br />
E<br />
R<br />
Figure 3. Balance azotée moyenne, mesurée pendant 3 jours en normoxie (A),<br />
pendant 6 jours en altitude (4300 m) sans augmentation sollicitée de l’apport<br />
énergétique (B), pendant 6 jours en altitude avec augmentation sollicitée de<br />
l’apport énergétique (C) <strong>et</strong> pendant les 5 derniers jours en altitude avec<br />
augmentation sollicitée de l’apport énergétique (D). Les valeurs sont des<br />
moyennes ± écart-type (14).<br />
Figure 4. Évolution de différentes variables anthropométriques <strong>et</strong> de<br />
performance après un trek en altitude de 3 semaines, chez des suj<strong>et</strong>s<br />
consommant un supplément en acides aminés branchés ou un placebo (18).<br />
problèmes nutritionnels posés par la pratique de l’activité physique en altitude<br />
307
aminés branchés a permis de confirmer que privilégier<br />
un apport en ce type d’acides aminés perm<strong>et</strong>tait de<br />
minimiser la perte de masse musculaire (18) (fig. 4). Ces<br />
données ont cependant été largement controversées par<br />
la suite <strong>et</strong> méritent encore à ce jour d’être confirmées<br />
avant d’édicter des règles de supplémentation.<br />
B) MINIMISER L’ATTRITION DES<br />
PERFORMANCES ET DES CAPACITÉS<br />
OPÉRATIONNELLES.<br />
Afin d’atteindre c<strong>et</strong> objectif, l’attention doit être<br />
attirée sur la mise en œuvre de moyens susceptibles<br />
de favoriser les apports alimentaires spontanés,<br />
de proposer des aliments enrichis en macronutriments<br />
essentiels, de surveiller les apports liquidiens<br />
<strong>et</strong> de lutter contre les eff<strong>et</strong>s adverses des espèces<br />
radicalaires de l’oxygène. Ce premier point a été abordé<br />
dans le paragraphe précédent.<br />
Privilégier les apports en macronutriments essentiels.<br />
Il est important dans ces situations de réduction<br />
de l’apport énergétique total, d’évaluer le type de<br />
macronutriment à privilégier, afin de maintenir ou de<br />
minimiser la chute des performances. Pour répondre<br />
à c<strong>et</strong>te question, des suj<strong>et</strong>s sportifs ont été soumis à<br />
un régime restrictif (apport moyen de 2 200 kcal/j),<br />
standard ou enrichi en glucides (hydrates de carbone).<br />
Les eff<strong>et</strong>s de c<strong>et</strong>te restriction d’apport énergétique ont<br />
été évalués sur les performances au cours de tests<br />
représentatifs de la puissance musculaire <strong>et</strong> du<br />
métabolisme anaérobie (tab. II) (19) ; seule la ration<br />
enrichie en glucides perm<strong>et</strong> de maintenir les<br />
performances. Si donc, un type de macronutriment<br />
doit être privilégié dans la ration alimentaire en situation<br />
de déséquilibre de la balance énergétique, ce sont bien<br />
les hydrates de carbone. Force est de convenir qu’une<br />
telle stratégie nutritionnelle est difficilement applicable<br />
en milieu militaire, surtout en contexte opérationnel.<br />
C’est cependant une règle essentielle que d’apporter<br />
des aliments riches en glucides dans ces conditions<br />
d’apport énergétique limité.<br />
Surveiller les apports liquidiens. L’activité physique<br />
en altitude représente une circonstance à risque pour<br />
l’équilibre hydro-électrolytique. En eff<strong>et</strong>, les pertes<br />
hydriques par perspiration pulmonaire sont majorées,<br />
l’air étant beaucoup plus sec que dans les basses altitudes.<br />
C<strong>et</strong>te perte en eau n’est par directement perçue par<br />
le suj<strong>et</strong>, ce qui en aggrave le risque. Compte tenu des<br />
conséquences de la déshydratation sur les performances<br />
d’exercices dynamiques ou musculaires, une attention<br />
toute particulière doit être portée sur les apports<br />
liquidiens, ce d’autant que les conditions pratiques<br />
de terrain ne sont pas favorables à la prise spontanée<br />
de boissons (froid, difficulté d’accès à la boisson,<br />
souvent dans un sac à dos, faible disponibilité dans<br />
l’environnement).<br />
Lutte contre les espèces radicalaires de l’oxygène.<br />
La production de radicaux libres de l’oxygène est<br />
majorée, à la fois par l’exercice prolongé, mais aussi<br />
par l’environnement hypoxique. Compte tenu des<br />
risques accrus de peroxydation lipidique, la lutte<br />
contre les espèces radicalaires de l’oxygène devient<br />
une priorité chez l’homme à l’exercice en hypoxie.<br />
L’hypothèse selon laquelle les conséquences du<br />
stress oxydant induit par l’exposition à l’altitude<br />
pouvaient être minimisées par une supplémentation<br />
en vitamine E a été posée (20). Bien que sans eff<strong>et</strong>s<br />
directs sur les performances, la supplémentation en<br />
vitamine E a permis dans les conditions d’une expédition<br />
himalayenne de limiter les eff<strong>et</strong>s propres de l’hypoxie<br />
chronique sur la concentration d’hydrocarbures<br />
dans les gaz expirés, marqueurs de peroxydation<br />
des structures membranaires. Les quelques travaux<br />
existants confirment donc que la prise de suppléments<br />
antioxydants (vitamines A, C, E ou oligo-éléments)<br />
perm<strong>et</strong> de limiter les eff<strong>et</strong>s adverses de radicaux<br />
libres. Cependant, c<strong>et</strong>te supplémentation n’a aucune<br />
conséquence propre sur les performances physiques.<br />
Il est aussi assez difficile de m<strong>et</strong>tre en œuvre une<br />
telle recommandation en milieu militaire alors que<br />
les vivres frais sont souvent absents. Dans ces conditions,<br />
le recours à des suppléments sous forme de gélules<br />
peut être envisagé.<br />
Hémorrhéologie <strong>et</strong> supplémentation en Acides gras<br />
polyinsaturés (AGPI). Les performances en endurance<br />
sont en grande partie déterminées par la capacité<br />
qu’a l’organisme à distribuer <strong>et</strong> à utiliser l’oxygène. La<br />
distribution de l’oxygène dépend de la richesse du<br />
débit sanguin local, du réseau capillaire, de la fluidité<br />
sanguine <strong>et</strong> de la déformabilité des érythrocytes.<br />
Figure 5. Variations de l’index de filtration des érythrocytes chez des suj<strong>et</strong>s<br />
soumis à une supplémentation en acides gras polyinsaturés (AGPI), avant ou<br />
après 1 heure d’un exercice réalisé en normoxie (traits pleins) ou en hypoxie<br />
(3 000 m, traits pointillés). Les valeurs sont des moyennes ± écart-type.<br />
Différence avec les valeurs mesurées en normoxie, * P < 0,05 (21).<br />
308 n. simler
Or, l’exposition prolongée à l’hypoxie induit une<br />
diminution de la déformabilité des globules rouges, ce qui<br />
pénalise leur pénétration dans les capillaires musculaires.<br />
On a alors posé l’hypothèse qu’une supplémentation<br />
en AGPI, connus pour augmenter la déformabilité<br />
membranaire, pouvait minimiser les eff<strong>et</strong>s adverses de<br />
l’altitude sur les performances aérobies. C<strong>et</strong>te hypothèse a<br />
été testée chez l’homme exposé à l’hypoxie en chambre<br />
hypobare (21), <strong>et</strong> confirmée sur l’évolution des variables<br />
hémorrhéologiques, l’apport en AGPI réduisant la baisse<br />
de la déformabilité érythrocytaire induite par l’hypoxie<br />
(fig. 5). C<strong>et</strong>te modification des propriétés de déformation<br />
des globules rouges est associée à une augmentation<br />
du contenu membranaire en AGPI de la série n-3.<br />
Cependant, les conséquences exactes de ce type de<br />
supplémentation sur les performances physiques restent<br />
à évaluer avant toute recommandation pratique dans le<br />
cadre d’activités militaires de terrain.<br />
V. CONCLUSION.<br />
En haute montagne, la nutrition joue un rôle déterminant<br />
sur la tolérance à l’hypoxie, sur la réussite sportive <strong>et</strong> la<br />
victoire sur les somm<strong>et</strong>s. Maintenir un bon niveau<br />
d’apport énergétique est le gage de c<strong>et</strong>te réussite ;<br />
cependant, beaucoup de facteurs liés à l’environnement,<br />
ou propres à l’hypoxie, contribuent à négativer la balance<br />
énergétique <strong>et</strong> à altérer la masse musculaire. Favoriser la<br />
prise alimentaire spontanée en variant les aliments, en<br />
préservant leurs propriétés organoleptiques <strong>et</strong> en rendant<br />
l’environnement le plus favorable possible perm<strong>et</strong> de<br />
préserver la masse <strong>et</strong> les performances musculaires. Au<br />
cours des marches ou des ascensions, il conviendra de<br />
veiller au maintien de la balance hydrique. Enfin, des<br />
études futures devraient évaluer le bénéfice tiré de<br />
supplémentations en acides aminés branchés ou en AGPI<br />
sur le maintien des performances physiques.<br />
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composition at high altitude. J Appl Physiol 1984 ; 57 : 1 580-5.<br />
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prolonged exercise at moderate altitude on performance and<br />
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amino acid supplementation during trekking at high altitude. The<br />
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and di<strong>et</strong>ary manipulation on aerobic and anaerobic exercise. Int J<br />
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hemorrheological response to physical exercise in hypoxia. Int J<br />
Sports Med 1989 ; 10 : 286-91.<br />
D<br />
O<br />
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E<br />
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problèmes nutritionnels posés par la pratique de l’activité physique en altitude<br />
309
VIENT DE PARAÎTRE<br />
APPORTS NUTRITIONNELS CONSEILLÉS<br />
POUR LA POPULATION FRANÇAISE<br />
Ambroise MARTIN (coordonnateur)<br />
Les apports nutritionnels conseillés sont des valeurs optimales pour une population, choisies par<br />
un groupe d'experts en tenant compte des données scientifiques les plus récentes <strong>et</strong> en utilisant<br />
des travaux originaux réalisés à partir des données concernant la population française.<br />
Après le vif succès remporté par les deux précédentes éditions (1981 <strong>et</strong> 1992), c<strong>et</strong>te 3 e édition<br />
synthétise les données de près de 1800 publications <strong>et</strong> s'enrichit de nouvelles monographies<br />
consacrées au suj<strong>et</strong> sportif <strong>et</strong> aux fibres, d'un index détaillé <strong>et</strong> d'un glossaire définissant les<br />
termes délicats.<br />
Rassemblant les contributions de 89 spécialistes renommés, les Apports nutritionnels conseillés constituent un guide<br />
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Croix-Bossée, F 94234 Cachan cedex – Tél. : +33 (0)1 45 46 15 00 – Fax : +33 (0)1 47 40 67 99 – email : contact@eminter.fr – web :<br />
http://www.eminter.fr<br />
© Olivier Merlin / SSA<br />
310
Dossier nutrition<br />
NUTRITION ET PERFORMANCES MENTALES<br />
M. CHENNAOUI, D. GOMEZ-MERINO<br />
RÉSUMÉ<br />
De nombreuses études concernant les eff<strong>et</strong>s de la<br />
nutrition sur la performance mentale ont été conduites <strong>et</strong><br />
présentent un intérêt majeur dans le domaine militaire.<br />
C<strong>et</strong> article présentera les principaux résultats sur les<br />
macronutriments, hydrates de carbone, protéines <strong>et</strong><br />
lipides, ainsi que sur la caféine. Il se focalisera sur les<br />
recherches concernant l’intérêt de ces substances dans les<br />
opérations militaires, sur les fonctions cognitives telles<br />
que la vigilance ou les performances mentales. Il apparaît<br />
que les apports en hydrates de carbone augmentent les<br />
performances cognitives chez des militaires soumis à des<br />
activités physiques intenses à niveaux de dépense<br />
énergétique élevés. Concernant les apports en acides<br />
aminés, des eff<strong>et</strong>s bénéfiques des apports en tyrosine,<br />
seule ou combinée aux hydrates de carbone, ont été<br />
relevés en terme de prévention des déclins de la<br />
performance mentale <strong>et</strong> de l’humeur, associés à<br />
différents types de situations stressantes. Le tryptophane<br />
aurait des propriétés hypnotiques qui indirectement<br />
préviendrait le déclin des performances mentales. Enfin,<br />
la caféine possède des eff<strong>et</strong>s incontestables sur la<br />
vigilance, <strong>et</strong> améliore d’autres fonctions cognitives<br />
notamment chez des individus privés de sommeil.<br />
Mots-clés : Acides aminés branchés. Caféine. Humeur.<br />
Hydrate de carbone. Tyrosine. Vigilance.<br />
I. INTRODUCTION.<br />
La consommation des aliments a pour première fonction<br />
de couvrir les besoins physiologiques grâce à leur<br />
contenu nutritionnel. Au-delà de c<strong>et</strong>te fonction, certains<br />
aliments peuvent conférer des bénéfices spécifiques pour<br />
la santé. Plusieurs études ont montré que des apports<br />
nutritionnels ciblés peuvent améliorer la performance<br />
mentale ou la vigilance dans les conditions spécifiques de<br />
certaines activités opérationnelles, dans certains types de<br />
sports à composante cognitive importante <strong>et</strong> dans les états<br />
de fatigue (1-4). Les principales fonctions altérées sont la<br />
vigilance, l’attention, la précision <strong>et</strong> la vitesse de réaction,<br />
la précision <strong>et</strong> la vitesse du traitement de l’information, la<br />
vitesse de résolution d’un conflit perceptif, la perception,<br />
la mémoire (verbale, spatiale, des chiffres) <strong>et</strong> plusieurs<br />
formes de raisonnement (logique, mathématique,<br />
M. Chennaoui, commandant. D. Gomez-Merino,agent sous contrat.<br />
Correspondance : M. CHENNAOUI, département de physiologie intégrée,<br />
IMASSA, BP 73, 91223 Brétigny sur Orge Cedex.<br />
ABSTRACT<br />
NUTRITION AND MENTAL PERFORMANCE.<br />
Many studies devoted to examine the effects of nutrition<br />
on mental and cognitive performance clearly are have a<br />
relevance for sustaining soldiers in the field and are of<br />
interest for physicians in Army. The aim of the present<br />
paper is to discuss the main effects of macronutrients,<br />
carbohydrates, proteins and lipids, as well as caffeine on<br />
vigilance, mental and cognitive performance. Results<br />
show that carbohydrate intake improve cognitive<br />
performance in soldiers submitted to physical exercise of<br />
high intensity associated with high levels of energy<br />
expenditure. Moreover, tyrosine administration, alone or<br />
associated with carbohydrate, has been shown to prevent<br />
the decrease in mood and mental performance associated<br />
with stressful environment. Some results suggested that<br />
Tryptophan could prevent the decline of mental<br />
performance under specific environmental conditions.<br />
Caffeine is known to sustain vigilance and to improve<br />
cognitive performance, especially in subjects with sleep<br />
deprivation.<br />
Keywords: Branched-chain amino acids. Carbohydrate.<br />
Caffeine. Mood. Tyrosine. Vigilance.<br />
(Médecine <strong>et</strong> Armées, <strong>2007</strong>, 35, 4, 311-318)<br />
abstrait) (5). De nombreuses expérimentations sur les<br />
mécanismes biologiques <strong>et</strong> les aspects comportementaux<br />
soutenant les eff<strong>et</strong>s de certains types de nutriments ont été<br />
réalisés sur l’animal.<br />
Le cerveau est un organe élaboré <strong>et</strong> fonctionnant à partir<br />
de substances, obligatoirement puisées, pour nombre<br />
d’entre elles, dans l’alimentation : hydrates de carbone,<br />
protéines, lipides, vitamines, minéraux, oligo-éléments<br />
(fer, magnésium, sélénium, iode, cuivre, zinc, manganèse…).<br />
Il est prioritaire dans son approvisionnement<br />
à partir des aliments (6). Bien que protégé par la<br />
barrière hémato-encéphalique, le cerveau a besoin des<br />
aliments. Certaines carences alimentaires peuvent ainsi<br />
altérer le maintien des structures cérébrales, <strong>et</strong> donc le<br />
fonctionnement cérébral. En dehors de c<strong>et</strong>te notion de<br />
carence alimentaire, une équipe de chercheurs<br />
américains a montré qu’un entraînement militaire type<br />
« commando » de 53 heures, associant restriction des<br />
apports alimentaires <strong>et</strong> du sommeil, dans des conditions<br />
thermiques variant de 19 °C à 31 °C, diminue de façon<br />
marquée les performances cognitives <strong>et</strong> augmente la<br />
D<br />
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médecine <strong>et</strong> armées, <strong>2007</strong>, 35, 4 311
fatigue (7). Ces chercheurs ont mis en place une batterie<br />
de tests donnant des informations sur des fonctions<br />
cognitives simples telles que le temps de réaction <strong>et</strong> la<br />
vigilance, <strong>et</strong> aussi sur des fonctions plus complexes telles<br />
que l’attention, la mémoire <strong>et</strong> le raisonnement. Une<br />
recherche du laboratoire a montré des altérations<br />
spécifiques à la mémoire lors d’un entraînement type<br />
« commando » de quatre semaines présentant des<br />
similitudes avec l’expérimentation précédemment citée,<br />
s’agissant des contraintes subies par l’organisme (8).<br />
L’objectif de c<strong>et</strong> article est de faire le point sur les<br />
principaux nutriments qui influencent la performance<br />
mentale dans des situations telles que les opérations<br />
militaires, les environnements extrêmes, les sports<br />
d’équipe ou les états de fatigue du sportif.<br />
II. PERFORMANCE MENTALE.<br />
Un grand nombre de tâches mentales ou cognitives pourraient<br />
potentiellement être affectées par l’alimentation<br />
(9). En pratique, des tests de fonctionnement mental ont<br />
été utilisés dans la recherche d’eff<strong>et</strong>s alimentaires. Par<br />
ailleurs, toute recherche s’intéressant aux eff<strong>et</strong>s d’un<br />
macro ou micronutriment spécifique sur la performance<br />
mentale devrait être conduite dans l’idéal en double<br />
aveugle <strong>et</strong> inclure un placebo.<br />
En ce qui concerne les tests utilisés pour la performance<br />
mentale, certaines études m<strong>et</strong>tent en place des batteries<br />
de tests perm<strong>et</strong>tant d’accéder à plusieurs fonctions<br />
cognitives alors que d’autres se centrent sur une fonction<br />
particulière, par exemple la mémoire. Les tests <strong>et</strong><br />
batteries de tests d’appréciation des différentes fonctions<br />
cognitives sont nombreux. Ils peuvent être spécifiques de<br />
la fonction à étudier : attention, mémoire, vigilance…<br />
Quels qu’ils soient, leur utilisation <strong>et</strong> leur interprétation<br />
dépendent de règles bien définies qu’il est nécessaire<br />
de respecter. En eff<strong>et</strong>, la plupart des résultats dits<br />
contradictoires observés dans la littérature viennent d’un<br />
suivi de procédures différentes ou d’un environnement<br />
mal contrôlé. Dans les études, ces tests peuvent être<br />
réalisés seuls ou en association avec d’autres tests comme<br />
les échelles analogiques visuelles ou le seuil de fréquence<br />
critique de fusion (Critical flicker fusion ou CFF), ou<br />
d’autres mesures électrophysiologiques, notamment la<br />
mesure des potentiels évoqués, visuels, auditifs,… <strong>et</strong><br />
l’électroencéphalogramme (EEG).<br />
III. GLUCOSE ET PERFORMANCES<br />
MENTALES.<br />
Le cerveau exige de l’énergie en permanence <strong>et</strong> sans<br />
à coups, jour <strong>et</strong> nuit, c’est-à-dire du « carburant »<br />
(approximativement cent milligrammes par minute de<br />
glucose) <strong>et</strong> du « comburant » (l’oxygène). Au repos, le<br />
cerveau adulte, à lui seul, utilise presque 20% de l’énergie<br />
alimentaire consommée <strong>et</strong> 20 % de l’oxygène respiré. Or,<br />
chez un adulte, le cerveau ne représente qu’environ 2 %<br />
du poids du corps. Il consomme donc, dix fois plus<br />
d’énergie que les autres organes. Selon les recommandations<br />
des nutritionnistes, au moins 50 % de la ration<br />
calorique doit être sous forme de glucides, car le glucose<br />
constitue normalement la seule source d’énergie pour<br />
le cerveau, qui dans certains cas peut toutefois utiliser<br />
les corps cétoniques fabriqués à partir des lipides par le<br />
foie. Étant donné que les neurones sont strictement<br />
dépendants du glucose, <strong>et</strong> qu’ils n’en ont aucun stock<br />
(sauf une très faible quantité de glycogène dans les<br />
astrocytes), la satisfaction de leurs besoins dépend de son<br />
approvisionnement, donc des apports alimentaires.<br />
Toutes les régions cérébrales ne sont pas également<br />
sensibles à la restriction en glucose. Les régions les plus<br />
profondes anatomiquement sont les plus résistantes<br />
alors que le cortex frontal est le plus susceptible à<br />
l’hypoglycémie. Il est donc logique que les performances<br />
cognitives soient en relation avec le niveau de<br />
glucose dans le sang (10). Après une hypoglycémie, la<br />
récupération des performances cognitives ne suit<br />
pas immédiatement la restauration de la glycémie <strong>et</strong> la<br />
résolution des symptômes. En 2001, Scholey <strong>et</strong> coll., (11)<br />
ont montré (i) que le degré de demande cognitive est un<br />
facteur clé de susceptibilité d’eff<strong>et</strong> glucose, (ii) qu’une<br />
période de demande cognitive intense conduit à une<br />
diminution de la glycémie <strong>et</strong> peut être liée à une<br />
augmentation de la dépense énergétique neuronale. Nybo<br />
<strong>et</strong> coll., (12) ont montré que l’hypoglycémie induite<br />
par l’exercice prolongé diminue la capture de glucose<br />
par le cerveau, que ceci est associé à une diminution<br />
importante de l’activation volontaire pendant la<br />
contraction musculaire soutenue, <strong>et</strong> que c<strong>et</strong>te diminution<br />
d’activation ne se manifeste pas en normoglycémie.<br />
Indépendamment du simple approvisionnement<br />
énergétique, le glucose serait efficace sur la mémorisation<br />
en agissant au niveau du système cholinergique. La<br />
synthèse de l’acétylcholine dépend de la disponibilité<br />
en acétyl CoA fourni par le glucose <strong>et</strong> l’insuline qui<br />
contrôlent l’activité de l’acétylcholine transférase. Un<br />
autre neurotransm<strong>et</strong>teur lié à l’insuline serait impliqué<br />
dans les eff<strong>et</strong>s du glucose sur la mémoire, la sérotonine.<br />
Ce neurotransm<strong>et</strong>teur est synthétisé à partir du tryptophane,<br />
qui est un acide aminé essentiel (amené<br />
uniquement par l’alimentation), <strong>et</strong> il est impliqué dans de<br />
nombreuses fonctions centrales dont la mémoire (13), le<br />
sommeil <strong>et</strong> la prise alimentaire. L’enzyme limitante pour<br />
la synthèse de la sérotonine, la tryptophane hydroxylase,<br />
n’est pas saturée dans les conditions physiologiques<br />
normales ; par conséquent, toute augmentation ou<br />
réduction de la concentration en tryptophane dans le<br />
cerveau induit un accroissement ou une réduction de la<br />
synthèse de sérotonine. L’augmentation de la lipolyse <strong>et</strong><br />
de la protéolyse au cours de l’exercice physique prolongé<br />
induirait l’augmentation de l’entrée du tryptophane dans<br />
le cerveau, donc l’augmentation de sérotonine qui a<br />
été proposée comme étant responsable de la fatigue<br />
centrale (14). En 2002, Davis <strong>et</strong> coll., (15) ont montré que<br />
l’ingestion de glucose diminue le tryptophane circulant,<br />
<strong>et</strong> ont suggéré que la baisse potentielle de la synthèse de<br />
sérotonine par le glucose, pouvait limiter la fatigue. Les<br />
travaux du laboratoire ont mis en évidence chez l’animal<br />
que des altérations du glucose extracellulaire ont une<br />
influence sur la libération <strong>et</strong> la re-capture de sérotonine<br />
pendant l’exercice <strong>et</strong> en récupération (16).<br />
312 m. chennaoui
Chez l’adulte, il a été montré que le glucose (25 à 50 g)<br />
augmente la performance cognitive en particulier dans les<br />
tâches à composante mnésiques <strong>et</strong> que c<strong>et</strong> eff<strong>et</strong> est<br />
dépendant de l’âge du suj<strong>et</strong> <strong>et</strong> de l’efficacité des processus<br />
de régulation de la glycémie (17). Plusieurs études ont<br />
également montré que, le glucose améliore la mémoire<br />
au cours du vieillissement <strong>et</strong> au cours de certaines pathologies<br />
neurologiques (sclérose en plaques, syndrome<br />
d’Alzheimer, de Down) (rapport IMASSA, 18).<br />
Les eff<strong>et</strong>s du glucose sur la performance mentale chez les<br />
militaires en conditions opérationnelles n’ont que peu été<br />
étudiés. Lieberman <strong>et</strong> coll., (19) ont évalué les eff<strong>et</strong>s de<br />
l’ingestion de boissons contenant des hydrates de carbone<br />
(6 % <strong>et</strong> 12 %) versus des placebos, sur les performances<br />
cognitives de suj<strong>et</strong>s militaires entraînés soumis à dix<br />
heures d’exercices physiques intenses. Ces auteurs ont<br />
montré que la boisson dosée à 12% d’hydrates de carbone<br />
améliore la vigilance (fig. 1) <strong>et</strong> l’humeur (les suj<strong>et</strong>s se<br />
sentent moins confus <strong>et</strong> plus vigoureux) <strong>et</strong> que les eff<strong>et</strong>s<br />
sur la vigilance sont dose dépendant (les résultats<br />
observés avec la boisson à 6% sont intermédiaires entre le<br />
placebo <strong>et</strong> la boisson à 6 %).<br />
Dans le domaine du sport, plusieurs études ont montré<br />
l’intérêt des apports en glucides pour limiter la fatigue,<br />
donc potentiellement augmenter la vigilance <strong>et</strong> la<br />
performance, dans les sports d’équipes (3, 20). Ces<br />
auteurs ont montré que l’ingestion de glucides, avant <strong>et</strong><br />
pendant un exercice simulant un match de bask<strong>et</strong>,<br />
améliore l’habil<strong>et</strong>é dans l’ensemble des tâches motrices,<br />
le mental <strong>et</strong> la performance physique. Chez le triathlète,<br />
sportif endurant, Collardeau <strong>et</strong> coll., (21) ont montré que<br />
l’ingestion de glucides minimise les eff<strong>et</strong>s négatifs de<br />
l’exercice prolongé sur les fonctions cognitives, avec une<br />
augmentation de la performance sur des tâches cognitives<br />
complexes après l’exercice.<br />
Figure 1. Évolution de la performance mentale de militaires au cours de dix<br />
heures d’entraînement intense <strong>et</strong> recevant des boissons contenant des hydrates<br />
de carbone dosées à 6 % ou 12 % ou un placebo. D’après Liebermann <strong>et</strong> coll.,<br />
2002, (19). Test de vigilance auditive (exprimé en secondes). Moyennes ± SEM.<br />
Les valeurs dans l’axe y sont exprimées en différences par rapport au score<br />
initial déterminé avant l’entraînement.<br />
IV. PROTÉINES ET PERFORMANCES<br />
MENTALES.<br />
Les fonctions cérébrales nécessitent un apport continu<br />
d’acides aminés, en particulier pour la synthèse de<br />
certains neuromédiateurs <strong>et</strong> de protéines. Il est clair que la<br />
qualité des protéines alimentaires influe sur la nature des<br />
protéines cérébrales. Ainsi, le profil en acides aminés du<br />
milieu extra-cellulaire cérébral est fonction du contenu <strong>et</strong><br />
de la nature des protéines alimentaires. Selon Previc<br />
(1999), l’origine de l’intelligence humaine trouverait en<br />
partie sa source dans l’accroissement des systèmes dopaminergiques<br />
(22). De multiples études épidémiologiques<br />
montrent que la malnutrition (à l’extrême : le<br />
kwashiorkor) qui implique un déficit protéique, altère<br />
gravement l’élaboration <strong>et</strong> le fonctionnement cérébral.<br />
Deux structures cérébrales semblent particulièrement<br />
fragiles, l’hippocampe <strong>et</strong> l’hypothalamus. La qualité<br />
nutritionnelle des protéines est extrêmement importante:<br />
la présence des acides aminés essentiels (en quantités <strong>et</strong><br />
en proportions) détermine leurs valeurs biologiques. En<br />
pratique, comme il n’y a pas de stock de protéines dans<br />
le corps humain en dehors du pool d’acides aminés<br />
circulants, il faut en manger à tous les repas, le lait <strong>et</strong> les<br />
produits laitiers sont aussi particulièrement précieux.<br />
Le tryptophane libre plasmatique, précurseur de la<br />
sérotonine, pénètre au travers de la barrière hématoencéphalique<br />
au moyen d’un transporteur non-sélectif,<br />
commun avec les Acides aminés branchés (AAB)<br />
(leucine, isoleucine, valine). Le tryptophane entrant<br />
alors en compétition avec ces acides aminés neutres, il a<br />
été suggéré que l’apport exogène d’AAB pouvait limiter<br />
la fatigue d’origine centrale liée à l’exercice physique, en<br />
limitant la synthèse de sérotonine. Une expérimentation<br />
du laboratoire sur l’animal a ainsi montré qu’un apport<br />
de L-Valine, avant un exercice prolongé, empêche,<br />
dans l’hippocampe ventral, l’augmentation des taux<br />
extracellulaires de sérotonine induite par l’exercice (23).<br />
Chez l’homme, Blomstrand <strong>et</strong> coll., ont montré en 1991<br />
<strong>et</strong> 1997 l’efficacité des supplémentations en AAB à<br />
limiter les altérations de la performance mentale ou à<br />
diminuer la perception subjective de l’effort. L’étude, de<br />
1991, montre que la performance mentale (test de Stroop)<br />
est améliorée chez des footballeurs par un apport d’AAB<br />
avant un match (24). L’étude, de 1997, montre que la<br />
performance mentale est améliorée <strong>et</strong> la perception de<br />
l’effort diminuée chez des cyclistes soumis à un exercice<br />
prolongé (25). Par contre, plusieurs études menées en<br />
laboratoire dans des conditions très contrôlées n’ont<br />
pu confirmer ces résultats (26) <strong>et</strong> il n’existe pas de<br />
données de la littérature dans le domaine des conditions<br />
opérationnelles militaires.<br />
Une des explications potentielles à c<strong>et</strong>te absence<br />
d’eff<strong>et</strong>s des AAB sur la performance mentale au cours de<br />
l’exercice physique prolongé, c’est que l’ingestion<br />
d’AAB augmente les concentrations plasmatiques<br />
de l’ammoniaque. L’exercice physique prolongé<br />
augmente lui-même l’ammoniaque plasmatique <strong>et</strong><br />
ceci serait amplifié par les apports exogènes d’AAB.<br />
L’hyperammoniémie peut avoir des conséquences sur le<br />
débit sanguin cérébral, le métabolisme énergétique, la<br />
fonction astrocytaire, la transmission synaptique, <strong>et</strong> la<br />
régulation des plusieurs systèmes de neurotransmission.<br />
Ainsi, l’équipe de Nybo ont montré que l’augmentation<br />
de la capture <strong>et</strong> l’accumulation d’ammoniaque dans<br />
le cerveau peut induire de la fatigue (27).<br />
D<br />
O<br />
S<br />
S<br />
I<br />
E<br />
R<br />
nutrition <strong>et</strong> performances mentales<br />
313
En milieu militaire, plusieurs études relatent l’intérêt<br />
pour la performance d’un autre acide aminé, la tyrosine,<br />
précurseur dans la synthèse des catécholamines. Aux<br />
États-Unis, une revue de questions du « comité sur la<br />
nutrition militaire » conclue que la tyrosine est un<br />
candidat important pour la performance cognitive en<br />
opérations (Committee on Military Nutrition) (28).<br />
L’augmentation de la neurotransmission catécholaminergique<br />
favoriserait la motivation <strong>et</strong> la performance<br />
mentale. Alors que les eff<strong>et</strong>s sur la performance physique<br />
paraissent limités, il a été montré, en 1992, que la tyrosine<br />
est efficace pour limiter les perturbations de l’humeur<br />
lors d’opérations militaires particulièrement intenses<br />
(au-delà de dix heures) incluant une privation de sommeil<br />
importante <strong>et</strong> de la fatigue (29). À l’heure actuelle,<br />
plusieurs études semblent indiquer des eff<strong>et</strong>s bénéfiques<br />
de la tyrosine afin de minimiser les perturbations<br />
cognitives <strong>et</strong> comportementales liées à des situations de<br />
stress <strong>et</strong> notamment en milieu militaire (30-32, 2), en<br />
particulier sur la mémoire (32), notamment au froid (31),<br />
ou sur la vigilance, le temps de réaction, la reconnaissance,<br />
<strong>et</strong> les comportements d’encodage complexes (2).<br />
Les bases physiologiques supportant les eff<strong>et</strong>s bénéfiques<br />
de la tyrosine sont largement attribuables à son rôle<br />
de précurseur dans la synthèse de la noradrénaline <strong>et</strong> de<br />
la dopamine. Ces neurotransm<strong>et</strong>teurs jouent un rôle<br />
clé dans les comportements liés au stress <strong>et</strong> modulent<br />
la réponse centrale au stress. Pendant un stress aigu,<br />
on observe une déplétion des réserves en catécholamines<br />
cérébrales. Sur l’animal, il a été montré que l’administration<br />
avant l’exercice d’amphétamines, d’agonistes<br />
dopaminergiques ou noradrénergiques augmente la<br />
durée de l’effort, ce qui souligne la participation de ces<br />
neurotransm<strong>et</strong>teurs à la fatigue centrale.<br />
Bien qu’il soit difficile de conclure, quant aux eff<strong>et</strong>s<br />
bénéfiques de la tyrosine sur la performance mentale,<br />
l’ensemble des études existant suggèrent qu’elles<br />
préviendraient le déclin des performances lors de<br />
situations stressantes. Les situations stressantes qui<br />
ont été explorées sont: les opérations militaires, le froid,<br />
l’altitude combinée au froid, le chaud (2). Un dernier<br />
acide aminé qui peut potentiellement limiter les<br />
altérations des performances mentales est le tryptophane<br />
<strong>et</strong> ce par ses propriétés d’induction du sommeil (2).<br />
Une étude militaire a montré que le tryptophane<br />
re-synchronise les rythmes circadiens après un voyage<br />
avec décalage horaire sans altérer certaines performances<br />
cognitives telles que le temps de réaction (33).<br />
V. CAFÉINE ET PERFORMANCES MENTALES.<br />
En conditions opérationnelles, les situations comportant<br />
des privations de sommeil plus ou moins prolongées,<br />
ainsi que des perturbations du rythme veille-sommeil,<br />
sont courantes. En milieu aéronautique, par exemple,<br />
qu’il s’agisse de vols de longue durée, de vols de nuit ou de<br />
décalage horaire (j<strong>et</strong>-lag), le rythme veille-sommeil est<br />
sans cesse altéré avec très souvent une privation de<br />
sommeil associée. Les signes ou symptômes sont connus,<br />
ils concernent essentiellement les troubles du sommeil<br />
avec asthénie diurne <strong>et</strong> somnolence, des troubles<br />
de l’humeur, une baisse des performances cognitives <strong>et</strong><br />
des performances physiques.<br />
La caféine, substance stimulante <strong>et</strong> éveillante, est<br />
souvent utilisée, seule ou combinée au glucose, dans<br />
l’alimentation afin de maintenir les niveaux de vigilance,<br />
de mémoire <strong>et</strong> de performance à l’occasion de privations<br />
partielles de sommeil (34-36).<br />
Aux États-Unis, le comité de recherche sur la nutrition<br />
militaire (Committee on Military Nutrition Research,<br />
F.N.B., Institute of Medicine) (37), qui a étudié l’utilisation<br />
de la caféine durant les opérations militaires, a conclu<br />
que des doses de 100 à 600 mg peuvent maintenir le<br />
rendement cognitif, surtout en cas de privation de<br />
sommeil. Son rapport s’appuie sur les recherches menées<br />
par nombre d’organismes, y compris dans plusieurs<br />
laboratoires militaires, qui montrent que la caféine<br />
améliore presque toujours la vigilance des suj<strong>et</strong>s reposés<br />
<strong>et</strong> produit des eff<strong>et</strong>s plus généralisés sur le rendement<br />
cognitif des suj<strong>et</strong>s privés de sommeil (38-42). Une série<br />
d’études effectuées par Johnson <strong>et</strong> Merullo, en 2000, au<br />
cours desquelles des militaires non privés de sommeil se<br />
servaient d’un simulateur d’adresse au tir, a démontré que<br />
200mg de caféine amélioraient la vitesse de détection des<br />
cibles sans nuire à la précision du tir au fusil (43). Une de<br />
leurs études a évalué les eff<strong>et</strong>s de la caféine sur les<br />
stagiaires nageurs de combat de la marine américaine<br />
durant de longues périodes de stress opérationnel <strong>et</strong> de<br />
privation de sommeil. Il semblerait que la caféine<br />
améliore la vigilance visuelle, le temps de réaction<br />
décisionnelle <strong>et</strong> les acquisitions répétées (tests de<br />
connaissances <strong>et</strong> de mémoire). L’état de fatigue <strong>et</strong> la<br />
somnolence sont réduits par la caféine (42) (fig. 2).<br />
Cependant, les caractéristiques pharmacocinétiques de la<br />
caféine limitent la portée de ses eff<strong>et</strong>s sur le maintien de la<br />
vigilance <strong>et</strong> de la performance. Ainsi, lors de situations de<br />
travail de nuit, il est observé une augmentation de la<br />
performance, principalement dans les taches de vigilance<br />
visuelle (44), ainsi qu’une augmentation du niveau<br />
d’éveil (45). En général, l’ensemble de la littérature<br />
scientifique confirme l’existence d’un eff<strong>et</strong> éveillant <strong>et</strong><br />
stimulant de la caféine, mais c<strong>et</strong> eff<strong>et</strong> présente un pouvoir<br />
limité en puissance <strong>et</strong> en durée (46, 47). Cependant,<br />
certaines études montrent une absence d’eff<strong>et</strong> ou des<br />
résultats variables, voir même des eff<strong>et</strong>s négatifs tels que<br />
l’apparition d’accoutumance en cas de prise répétée de<br />
caféine (48) ou l’apparition d’un état d’anxiété (49). En<br />
eff<strong>et</strong>, une consommation élevée de caféine comporte des<br />
eff<strong>et</strong>s néfastes sur l’organisme. L’administration de<br />
caféine peut causer de l’anxiété ou une perte d’équilibre,<br />
mais ces eff<strong>et</strong>s ne semblent se manifester qu’à des doses<br />
plus élevées que celles que l’on absorbe généralement en<br />
s’alimentant (50). On sait par ailleurs que de fortes doses<br />
de caféine ou des formes de caféine à eff<strong>et</strong> prolongé sont<br />
fortement susceptibles de nuire au sommeil (50).<br />
La caféine à libération prolongée (LP) est une nouvelle<br />
forme galénique de caféine produite par la société<br />
Nestlé ® . C<strong>et</strong>te caféine LP perm<strong>et</strong> un eff<strong>et</strong> pharmacodynamique<br />
optimal pendant l’éveil <strong>et</strong> sans interférer au<br />
coucher avec l’endormissement (51). Des travaux du<br />
314 m. chennaoui
Figure 2. Eff<strong>et</strong> de la caféine (absorbée une heure avant les essais) sur le<br />
nombre de tirs réussis (maximum 20) <strong>et</strong> le temps de réaction lors d’une tâche<br />
de vigilance visuelle effectuée à la 73 e heure de la « semaine d’enfer ». Le<br />
rapport entre la dose <strong>et</strong> l’eff<strong>et</strong> après l’absorption de 300 mg présente une<br />
différence importante avec le placebo. D’après Lieberman <strong>et</strong> coll., 2002, (42).<br />
département de physiologie à l’Institut de médecine<br />
aérospatiale du Service de santé des armées (IMASSA)<br />
ont eu pour objectif d’évaluer les eff<strong>et</strong>s de c<strong>et</strong>te caféine<br />
LP sur la vigilance <strong>et</strong> les performances au cours d’une<br />
privation prolongée de sommeil de 64 heures. Les<br />
résultats montrent une amélioration des niveaux de<br />
vigilance <strong>et</strong> des performances cognitives sous caféine à<br />
libération prolongé, lorsque ces paramètres sont dégradés<br />
par la privation de sommeil. C<strong>et</strong>te caféine LP pourrait<br />
constituer une stratégie d’intervention perm<strong>et</strong>tant<br />
d’améliorer l’efficacité des missions durant des<br />
opérations prolongées (52). Pour les activités militaires,<br />
le comité américain de recherche sur la nutrition militaire<br />
a recommandé son emploi pour pallier les déficits<br />
cognitifs lors d’opérations militaires (37).<br />
VI. LIPIDES ET PERFORMANCES MENTALES.<br />
Le cerveau est un organe riche en lipides, dont les seuls<br />
rôles sont de participer aux structures membranaires <strong>et</strong><br />
non de stocker ou de produire de l’énergie. Dans le système<br />
nerveux, en moyenne, un acide gras sur trois est polyinsaturé,<br />
donc d’origine obligatoirement alimentaire.<br />
A) BESOIN EN LIPIDES.<br />
L’apport lipidique journalier (tab. I) doit couvrir de 20 %<br />
à 30 % de l’apport calorique total, ce qui représente de<br />
100 à 130 g pour 3 000 Kcal ; il doit avoir deux sources<br />
principales:<br />
– 50 % d’origine animale;<br />
– 50 % d’origine végétale.<br />
Le besoin minimum est lié d’une part au rôle calorique<br />
des lipides (9 Kcal/g) comparé à celui des glucides <strong>et</strong> des<br />
protéines (4 Kcal/g), d’autre part au rôle plastique dans<br />
la mesure où les lipides complexes sont des composants<br />
de la structure cellulaire. Les apports lipidiques sont<br />
également nécessaires par leurs propriétés organoleptiques<br />
qui participent à la sapidité des aliments.<br />
Par ailleurs, les lipides sont les vecteurs des vitamines<br />
liposolubles. À l’image des protéines <strong>et</strong> des acides aminés<br />
indispensables, certains acides gras apportés par<br />
l’alimentation ne peuvent être synthétisés au sein de<br />
l’organisme, <strong>et</strong> peuvent ainsi être étiqu<strong>et</strong>és d’essentiels.<br />
Ces Acides gras poly-insaturés (AGPI) se répartissent<br />
en deux familles distinctes:<br />
– omega 6 (ω6), dont le précurseur est l’acide linoléique;<br />
– omega 3 (ω3), dont le précurseur est l’acide α-<br />
linolénique.<br />
Chez un homme adulte, la consommation totale<br />
de graisses ne doit pas dépasser 80g par jour. Pour couvrir<br />
les besoins en acides gras estérifiés 10 g d’ω6 <strong>et</strong> 2 g d’ω3<br />
sont recommandés, dans un rapport qu’il est primordial<br />
de respecter : la quantité d’ω6 ne doit pas excéder<br />
cinq fois celle des ω3.<br />
B) STRUCTURE.<br />
Les acides gras sont regroupés par famille en fonction<br />
du nombre d’insaturations qu’ils renferment : les acides<br />
gras saturés ne possédent pas d’insaturation, les acides<br />
gras mono-insaturés en possèdent une, <strong>et</strong> les acides gras<br />
poly-insaturés (ou AGPI) en possèdent au moins deux.<br />
Dans la famille des ω3, la première insaturation est portée<br />
D<br />
O<br />
S<br />
S<br />
I<br />
E<br />
R<br />
Tableau I. Apports nutritionnels journaliers conseillés en lipides, en grammes par jour. D'après Legrand <strong>et</strong> coll., 2001, (53).<br />
Saturés<br />
Monoinsaturés<br />
18:2<br />
oméga-6<br />
linoléique<br />
18:3<br />
oméga-3<br />
ALA<br />
Poly-insaturés<br />
à longues<br />
chaînes<br />
Dont<br />
DHA<br />
Homme adulte 19,5 49 10 2 0,5 0,12<br />
Femme adulte 16 40 8 1,6 0,4 0,10<br />
Femme enceinte 18 45,5 10 2 1 0,25<br />
Femme qui allaite 20 50 11 2,2 1 0,25<br />
Suj<strong>et</strong> âgé 15 38 7,5 1,5 0,4 0,10<br />
nutrition <strong>et</strong> performances mentales<br />
315
Figure 3. Les acides gras oméga-3 parmi les autres acides gras. D’après Bourre<br />
<strong>et</strong> coll., 2004 (6).<br />
par le 3 e atome de carbone, <strong>et</strong> dans la famille des ω6, par le<br />
6 e . Le DHA (acide docosahexaénoïque) est le principal<br />
ω3 contenu dans les tissus nerveux (neurones, astrocytes,<br />
cellules gliales <strong>et</strong> cellules photoréceptrices) fig. 3.<br />
C) RÔLE AU NIVEAU CENTRAL.<br />
Une fois absorbés, ces acides gras sont transformés puis<br />
incorporés dans les membranes du cerveau <strong>et</strong> de la rétine où<br />
ils y contrôlent des fonctions telles que la vision. D’autres<br />
sont des précurseurs de molécules à action de type<br />
hormonal <strong>et</strong> régulent des fonctions aussi élémentaires<br />
que la reproduction, la coagulation sanguine, l’inflammation…<br />
Autant de rôles clés qui font qu’un apport<br />
alimentaire suffisant <strong>et</strong> équilibré en acides gras essentiels<br />
est un élément de première importance pour notre santé.<br />
L’acide linoléique <strong>et</strong> l’acide alpha-linolénique ont une<br />
particulière importance en nutrition en raison de leur rôle<br />
de précurseur dans la synthèse des prostaglandines, des<br />
prostacyclines <strong>et</strong> de leucotriènes, <strong>et</strong> comme constituants<br />
de la structure lipidique des membranes cellulaires (54).<br />
Leur carence en période de développement a de ce fait<br />
de redoutables conséquences. En eff<strong>et</strong>, l’Acide alphalinolénique<br />
(ALA) est le précurseur de l’Acide<br />
docosahexaenoïque (DHA) présent à haute concentration<br />
dans le cerveau <strong>et</strong> la rétine. Le DHA s’accumule de<br />
façon physiologique <strong>et</strong> importante dans les membranes<br />
des cellules du cerveau <strong>et</strong> de la rétine particulièrement<br />
en fin de gestation <strong>et</strong> dans les premiers mois de la vie, il<br />
intervient dans le développement de la vision chez le<br />
prématuré, mais également chez le nouveau-né à terme<br />
(55). Même si des controverses existent encore de la part<br />
de certaines équipes, quant à la justification d’une<br />
supplémentation systématique en DHA, en complément<br />
de celle de son précurseur l’acide alpha-linolénique dans<br />
les premiers mois de la vie, les possibilités de conversion<br />
acide alpha-linolénique DHA sont limitées en période<br />
néonatale <strong>et</strong> de ce fait, on s’oriente maintenant vers un<br />
enrichissement des préparations pour nourrissons nés à<br />
terme dans le but d’intervenir sur la composition des<br />
membranes cellulaires du cerveau, sur les fonctions<br />
des neurotransm<strong>et</strong>teurs <strong>et</strong> sur le développement<br />
cognitif ; l’eff<strong>et</strong> de c<strong>et</strong>te supplémentation apparaît<br />
particulièrement au niveau des lobes frontaux (55-57).<br />
L’impact positif d’une supplémentation en AGPI sur le<br />
développement du cerveau <strong>et</strong> ses performances semble<br />
dépasser les premières années de la vie; en complément<br />
d’une réduction des AGPI dans les membranes cellulaires<br />
en cas de carence, la dyslexie, les dyspaxies, le syndrome<br />
d’hyperactivité <strong>et</strong> le risque d’évolution vers l’autisme<br />
sembleraient plus élevées (58). La meilleure efficacité<br />
d’une supplémentation par les AGPI est donc obtenue si<br />
celle-ci est poursuivie sur une longue période.<br />
Il a été montré lors d’un travail portant sur une même série<br />
d’animaux <strong>et</strong> couvrant la biochimie, la physico-chimie, la<br />
toxicologie, l’électrophysiologie <strong>et</strong> le comportement, que<br />
les acides gras peuvent contrôler certaines fonctions<br />
neuro-sensorielles <strong>et</strong> même des fonctions supérieures,<br />
comme l’apprentissage (6). La carence en ALA provoque<br />
des anomalies dans la composition des divers types<br />
cellulaires <strong>et</strong> organites du système nerveux (neurones,<br />
astrocytes, oligodendrocytes, myéline, terminaisons<br />
nerveuses, réticulum endoplasmique) <strong>et</strong> affecte les<br />
neurotransmissions monoaminergiques <strong>et</strong> cholinergiques.<br />
Leur diminution quantitative dans le cerveau<br />
entraîne une altération du fonctionnement des membranes<br />
(activités d’enzymes, de récepteurs, de transporteurs)<br />
<strong>et</strong> une plus grande susceptibilité de ces membranes aux<br />
agressions. La fluidité des membranes des terminaisons<br />
nerveuses est perturbée par la carence en ALA <strong>et</strong> les<br />
activités des isoformes des ATPases sont altérées. Les<br />
altérations comportementales ne touchent pas tous les<br />
tests mais plus particulièrement la mémorisation <strong>et</strong><br />
l’habituation (59). Ces résultats ont été, de nombreuses<br />
fois, confirmés sur de multiples modèles (60).<br />
Chez le rat âgé, l’administration d’huile de poisson<br />
augmente la transcription de transthyr<strong>et</strong>ine dans c<strong>et</strong>te<br />
structure (61) <strong>et</strong> diminue le NGF («nerve growth factor»)<br />
(62). Toutefois, l’enrichissement alimentaire seulement<br />
en oméga-3 n’est pas satisfaisant. En eff<strong>et</strong>, un régime<br />
enrichi en huile de poisson favorise l’éveil <strong>et</strong> l’acquisition<br />
d’un apprentissage chez la souris jeune ; mais, en<br />
revanche, il diminue l’activité motrice <strong>et</strong> l’apprentissage<br />
chez la souris âgée (63). Cependant, toutes ces<br />
affirmations sont basées sur des modèles animaux pour<br />
lesquels le rôle direct des acides gras saturés sur les<br />
fonctions cérébrales n’a pas été clairement élucidé.<br />
Sur une cohorte néo-zélandaise de suj<strong>et</strong>s âgés de plus de<br />
quinze ans, la perception personnelle d’un meilleur état<br />
de santé mentale <strong>et</strong> physique est proportionnelle à la<br />
consommation de poisson, donc d’acides gras oméga-3,<br />
qui sont, de ce fait, considérés comme des stabilisateurs<br />
de l’humeur (64). En revanche, en Angl<strong>et</strong>erre, une étude<br />
montre que la consommation de poissons n’améliore pas<br />
l’humeur de personnes dépourvues de dépression (65).<br />
Pour un auteur australien, manger régulièrement des<br />
repas normaux (incluant des oméga-3) <strong>et</strong> prendre un<br />
p<strong>et</strong>it-déjeuner consistant, améliorent l’humeur <strong>et</strong> les<br />
performances cognitives (66). Ces acides gras participent<br />
donc à une hygiène générale de vie. Il est prématuré<br />
d’affirmer que les acides gras oméga-3 modulent<br />
l’humeur. Un rapport alimentaire optimal oméga-3/<br />
oméga-6 (égal à cinq) a été défini pour lutter contre le<br />
stress. Il protégerait en particulier contre les altérations<br />
316 m. chennaoui
de l’hippocampe lors des excès de cortisol <strong>et</strong> de corticostéroïdes<br />
<strong>et</strong> améliorerait la qualité de la vie de malades<br />
atteints de la maladie d’Alzheimer (67). Le DHA aurait<br />
une activité anti-stress (68). L’absorption de DHA<br />
diminue les tendances agressives chez les jeunes adultes<br />
(69). Il est intéressant de noter que les acides gras<br />
oméga-3 diminueraient la perception de la douleur, en<br />
impliquant directement les processus neuronaux <strong>et</strong><br />
gliaux qui génèrent la douleur inflammatoire (70). En<br />
résumé, en dehors de ce qui relève des eff<strong>et</strong>s adverses de<br />
carences (au cours du développement, à l’état adulte, chez<br />
le suj<strong>et</strong> âgé), peu de résultats ont été rapportés concernant<br />
l’intérêt de ces supplémentations spécifiques sur les<br />
performances mentales en situations opérationnelles.<br />
VII. CONCLUSION.<br />
De nombreuses études ont été conduites en milieu militaire<br />
sur les interventions nutritionnelles susceptibles<br />
d’augmenter les performances mentales ou de limiter leurs<br />
altérations. En Europe <strong>et</strong> aux États-Unis, un intérêt majeur<br />
est porté à la caféine (Committee on Military Nutrition,<br />
Food and Nutrition Board, Institute of Medicine, 2001 ;<br />
Beaumont <strong>et</strong> coll., 2005). Les données scientifiques<br />
relevant de l’intérêt de la tyrosine sur les performances<br />
mentales, du fait de ses propriétés anti-stress, semblent<br />
potentiellement intéressantes. Des études s’avèrent nécessaires<br />
par rapport à l’intérêt pour la performance mentale<br />
des hydrates de carbone, <strong>et</strong> des rations alimentaires dont le<br />
rapport hydrates de carbone sur protéines varie.<br />
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318 m. chennaoui
Dossier nutrition<br />
PIEGES DE L’ALIMENTATION MODERNE<br />
M. LEUBA, M.-O. ROUBENNE, J. MOURIÈS, M. BENBIHI, S. CAUSSE, C. DUMONT<br />
RÉSUMÉ<br />
De nos jours, les modifications de notre mode de vie, le<br />
changement des habitudes alimentaires <strong>et</strong> la tendance à<br />
la surconsommation contribuent à l’augmentation des<br />
maladies cardiovasculaires, de l’obésité <strong>et</strong> du diabète.<br />
Dans ce contexte actuel de société de consommation, nous<br />
pouvons observer l’amplification du marché des produits<br />
dit « diététiques ». En eff<strong>et</strong>, les industriels offrent des<br />
gammes de plus en plus variées de produits « allégés »,<br />
« enrichis » pour lesquels l’étiqu<strong>et</strong>age n’est pas toujours<br />
clair <strong>et</strong> peut tromper le consommateur. Face aux<br />
industriels, le ministère <strong>et</strong> les professionnels de la santé<br />
appellent à la vigilance. Ainsi, des programmes de<br />
prévention, d’information <strong>et</strong> de réglementation sont mis<br />
en œuvre afin de protéger le consommateur. Il faut<br />
avertir le public que les produits diététiques s’avèrent le<br />
plus souvent inutiles, dans le cadre d’une alimentation<br />
équilibrée <strong>et</strong> variée. Ils pourraient être éventuellement<br />
bénéfiques pour l’aide au traitement de certaines<br />
pathologies. Cependant, consulter de vrais spécialistes<br />
reste la demande à promouvoir.<br />
Mots-clés : Étiqu<strong>et</strong>age. Maladies métaboliques. Mode de<br />
vie. Produits allégés. Produits enrichis.<br />
I. INTRODUCTION.<br />
Différents paramètres liés à l’évolution de la société<br />
actuelle concourent à l’évolution de nos comportements<br />
<strong>et</strong> de notre consommation alimentaire:<br />
– les changements socio-économiques, l’amélioration<br />
des connaissances scientifiques en matière de nutrition,<br />
le développement de l’industrie agroalimentaire,<br />
contribuent entre autres facteurs, aux changements<br />
actuels;<br />
– l’abondance des produits alimentaires <strong>et</strong> leur disponibilité<br />
incite à la consommation voire la surconsommation.<br />
II. MODIFICATIONS DU MODE DE VIE.<br />
« Consommer » fait partie de notre façon de vivre.<br />
M. LEUBA, diététicien. M.-O. ROUBENNE, diététicienne. J. MOURIÈS,<br />
diététicienne. M. BENBIHI, diététicienne. S. CAUSSE, diététicienne. C.<br />
DUMONT, diététicienne.<br />
Correspondance: M. LEUBA, section diététique, HIA Bégin, 69 avenue de Paris,<br />
94160 Saint-Mandé.<br />
ABSTRACT<br />
THE PITFALLS OF MODERN FOOD.<br />
Nowadays the modifications of our lifestyle, the change of<br />
eating habits, and the tendency to overconsumption<br />
contribute to an increasing number of cardiovascular<br />
diseases, obesity and diab<strong>et</strong>es. In this current context of<br />
consumer soci<strong>et</strong>y, we can see the development of the<br />
mark<strong>et</strong> of “di<strong>et</strong><strong>et</strong>ic” products as they are called. The<br />
manufacturers give actually more and more varied<br />
ranges of “enriched” products, whose labelling aren’t<br />
always clear, and can mislead the consumer. Faced with<br />
manufacturers, the government and the professionals of<br />
health call to watchfulness. Thus, prevention,<br />
information, and control programs are drawn up in<br />
order to protect the consumer. The public must be<br />
advised that di<strong>et</strong><strong>et</strong>ic products are most of the time<br />
useless, in a varied and balanced di<strong>et</strong> environment. They<br />
must be helpful for assistance in the treatment of some<br />
diseases. However, the advices of real specialists have to<br />
be promoted.<br />
Keywords: Enriched products. Fat free products.<br />
Labelling. Lifestyle. M<strong>et</strong>abolic diseases.<br />
(Médecine <strong>et</strong> Armées, <strong>2007</strong>, 35, 4, 319-322)<br />
Ces transformations échappent au contrôle des<br />
consommateurs occidentaux <strong>et</strong> les aliments perdent ainsi<br />
de leur identité par rapport aux repères traditionnels (1).<br />
On se trouve pris dans un tourbillon de plus en plus<br />
important de désorganisation des habitudes alimentaires:<br />
repas consommé rapidement ou sauté, multiplication de<br />
la restauration type « fast food », grignotages tout au long<br />
de la journée, repas pris à des heures irrégulières au<br />
détriment de ceux pris à domicile en famille.<br />
À l’origine de notre alimentation, les végétaux (céréales,<br />
tubercules, légumes…), le pain <strong>et</strong> le poisson ont été<br />
progressivement délaissés au profit d’aliments jugés<br />
plus faciles à utiliser <strong>et</strong> plus appétissants comme les<br />
produits finis, fromages, boissons sucrées, viennoiseries,<br />
pâtisseries, aliments riches en graisses d’origine animale<br />
(acides gras saturés, cholestérol) <strong>et</strong> en sucres cachés.<br />
La consommation excessive de ces produits enrichis<br />
en graisses <strong>et</strong> en sucres, associée à une modification de<br />
nos modes de vie (moins d’activité physique, moins<br />
de dépense de thermorégulation…) ont contribué à<br />
l’apparition de déséquilibres nutritionnels <strong>et</strong> à une plus<br />
grande fréquence des maladies dites de « civilisation »,<br />
D<br />
O<br />
S<br />
S<br />
I<br />
E<br />
R<br />
médecine <strong>et</strong> armées, <strong>2007</strong>, 35, 4 319
tels que l’obésité, les maladies cardiovasculaires<br />
(athérosclérose, dyslipidémie, hypertension artérielle…)<br />
<strong>et</strong> le diabète (2).<br />
Ces maladies ont des conséquences considérables<br />
en termes de santé publique.<br />
III. CONSÉQUENCES DE L'ALIMENTATION<br />
MODERNE.<br />
Les conséquences de l’alimentation moderne:<br />
– touchant un français sur cinq en 1970, la surcharge<br />
pondérale modérée ou sévère concerne actuellement un<br />
français sur trois. L’obésité atteint de plus en plus de<br />
jeunes : 16 % des enfants de sept ans à neuf ans sont en<br />
surpoids ou obèses, contre 5 %, il y a vingt-cinq ans. Ce<br />
taux augmente de façon alarmante depuis dix ans;<br />
– la prévalence du diabète est estimée à 3,2 % en France,<br />
d’après la fédération internationale du diabète. C<strong>et</strong>te<br />
maladie est une bombe à r<strong>et</strong>ardement, car aujourd’hui,<br />
l’OMS estime à 194 millions le nombre de diabétiques<br />
dans le monde <strong>et</strong> celui-ci devrait atteindre 333millions en<br />
2025 si aucune mesure n’est prise;<br />
– un adulte sur cinq présente une cholestérolémie<br />
supérieure à 2,5 g/l;<br />
– aujourd’hui, les maladies cardiovasculaires sont la<br />
première cause de mortalité en France.<br />
Toutes ces pathologies ont un coût important pour notre<br />
système de santé.<br />
IV. LA VIGILANCE S'IMPOSE DEVANT LES<br />
PROFITS DU MARKETING.<br />
En 2001, le ministère délégué à la Santé a procédé au<br />
lancement d’un Programme nationale nutrition-santé<br />
(PNNS) pour promouvoir une meilleure alimentation, <strong>et</strong><br />
diminuer les facteurs de risque vis-à-vis des pathologies<br />
chroniques (3).<br />
Les industriels de l’agroalimentaire <strong>et</strong> la restauration<br />
collective sont impliqués dans c<strong>et</strong>te action.<br />
Toutefois, il faut rester très vigilant sur les nouvelles<br />
tendances des industriels car nous sommes dans une<br />
société de «consommation» où chacun cherche à faire du<br />
profit au dépend du consommateur.<br />
Trop de produits sont riches en graisses, sel <strong>et</strong> sucres <strong>et</strong><br />
ceux-ci inondent les rayons des supermarchés. Le<br />
consommateur non averti se laisse facilement duper par<br />
toutes ces propositions.<br />
V. QUE MENTIONNENT LES ÉTIQUETTES ?<br />
Il est difficile d’interpréter l’étiqu<strong>et</strong>age <strong>et</strong> la meilleure<br />
façon de s’informer sur les produits alimentaires, est<br />
justement de savoir décrypter <strong>et</strong> interpréter les étiqu<strong>et</strong>tes.<br />
La directive CEE/2000/13 du 20 mars 2000 modifiée,<br />
fixe la définition de l’étiqu<strong>et</strong>age <strong>et</strong> les obligations<br />
générales à respecter (4).<br />
Voici la liste des mentions obligatoires que l’on doit<br />
r<strong>et</strong>rouver sur une étiqu<strong>et</strong>te :<br />
– dénomination de vente (nom du produit, ex : yaourt<br />
nature) fixée par la réglementation <strong>et</strong> indépendante de<br />
la marque de commerce ou de fabrique;<br />
– nom ou raison sociale <strong>et</strong> adresse du responsable;<br />
– liste des ingrédients classés en ordre décroissant<br />
de poids. Il est possible que les quantités soient exprimées<br />
en pourcentage;<br />
– quantité de certains ingrédients;<br />
– date de durabilité: Date limite de consommation (DLC)<br />
ou Date limite d'utilisation optimale (DLUO);<br />
– quantité n<strong>et</strong>te pour les produits préemballés sauf<br />
exceptions;<br />
– lieu d’origine ou de provenance (si confusion);<br />
– conditions particulières de conservation <strong>et</strong> d’utilisation;<br />
– titre alcoométrique (boissons alcoolisées de plus de<br />
1,2 %);<br />
– mode d’emploi si nécessaire.<br />
Par contre, la valeur nutritionnelle donnée pour 100 g est<br />
facultative, elle perm<strong>et</strong> de calculer l’apport en glucides,<br />
protides, lipides <strong>et</strong> en énergie selon la quantité de produit<br />
consommé. La valeur énergétique est exprimée en<br />
kilojoules (kJ unité officielle) <strong>et</strong>/ou en kilocalories (kcal).<br />
1 kcal = 4,18 kJ.<br />
À côté de toutes ces mentions obligatoires, il existe<br />
différents signes de qualité:<br />
– les Appellations d’origine contrôlée ou AOC;<br />
– les labels;<br />
– les produits issus de l’agriculture biologique.<br />
VI. LES « ALLÉGÉS ».<br />
Il existe depuis les années 60 des produits allégés (lait<br />
<strong>et</strong> dérivés), mais de nos jours ce marché a pris un essor<br />
considérable (exemple : laitages <strong>et</strong> desserts allégés<br />
représentent un quart des ventes à ce jour).<br />
Essayons de déjouer les pièges de l’alimentation<br />
moderne, car les industriels ont su détourner la réglementation<br />
sur l’étiqu<strong>et</strong>age pour nous proposer des produits<br />
prétendument « allégés » (5).<br />
On peut rencontrer cinq appellations différentes<br />
concernant « les allégés »:<br />
– « Allégé en…»<br />
C<strong>et</strong>te appellation correspond à un allègement d’au moins<br />
25 % par rapport au produit normal. Celui-ci doit être<br />
spécifié sans que cela ne change fondamentalement la<br />
nature du produit. (exemple: compote allégée en sucre).<br />
– « Léger »<br />
Ce terme concerne les produits où la comparaison avec un<br />
produit non allégé est impossible (exemple: plat cuisiné à<br />
moins de 250 kcal).<br />
– « Light »<br />
La mention « light » ne signifie pas que le produit est<br />
réellement allégé car il peut être moins riche en un<br />
nutriment (exemple : lipides) mais enrichi en un autre<br />
(exemple: glucides).<br />
Les laitages « light » sont appauvris en lipides, mais<br />
généralement plus riches en glucides, donc plus<br />
caloriques qu’un laitage sucré normal.<br />
320 m. leuba
Même constat pour le chocolat « light » : il est moins<br />
riche en glucides mais enrichi en lipides <strong>et</strong> donc, aussi<br />
calorique qu’un chocolat classique.<br />
Par contre certaines boissons « light » (orangina light,<br />
coca light, schweppes agrumes light…) sont réellement<br />
sans glucide car le sucre est remplacé par des édulcorants<br />
intenses.<br />
Les trois appellations citées précédemment se définissent<br />
toujours par rapport à un constituant particulier, le plus<br />
souvent glucide, lipide ou les deux.<br />
« Léger » <strong>et</strong> « Light » sont deux termes non réglementés.<br />
– « Sans sucre »<br />
Selon la réglementation actuelle, c<strong>et</strong>te appellation<br />
est synonyme de « sans saccharose », mais le produit<br />
peut contenir d’autres glucides (fructose, glucose,<br />
polyols, manitol, xylitol, sorbitol…) qui, eux aussi,<br />
sont caloriques.<br />
C’est pourquoi des bonbons « sans sucre » contiennent<br />
jusqu’à 98,8 % de glucides. Ce terme ne doit pas être<br />
confondu avec « sans sucre ajouté». Celui-ci signifie que<br />
le produit n’a subi aucun rajout de sucre. Il est souvent<br />
utilisé pour les jus de fruits, compotes <strong>et</strong> fruits en<br />
conserve.<br />
– «À teneur réduite en…»<br />
C<strong>et</strong>te appellation concerne les produits diététiques<br />
destinés à un régime particulier, pour des personnes ayant<br />
une perturbation du métabolisme ou des conditions<br />
physiologiques spécifiques.<br />
Les aliments répondant à c<strong>et</strong>te dénomination sont<br />
soumis à une réglementation particulière. En plus des<br />
informations habituelles indiquées sur toutes les<br />
étiqu<strong>et</strong>tes des produits alimentaires, la mention des<br />
apports nutritionnels est obligatoire.<br />
On trouve ces produits dans les rayons diététiques.<br />
En conséquence, soyons vigilant ! Seule une lecture<br />
minutieuse de l’étiqu<strong>et</strong>age nous perm<strong>et</strong>tra d’éviter<br />
les pièges (6).<br />
VII. PRODUITS ENRICHIS.<br />
Il existe des produits « enrichis » dont l’utilité n’est<br />
pas toujours reconnue dans le cadre d’une alimentation<br />
équilibrée <strong>et</strong> variée.<br />
– « Naturellement riche en…»<br />
Concerne un aliment dont la richesse en un composant<br />
(vitamines, minéraux…) est déjà connue <strong>et</strong> non modifiée<br />
(exemple : lait naturellement riche en calcium <strong>et</strong> en<br />
ferments lactiques);<br />
– «À teneur garantie en…»<br />
C<strong>et</strong>te mention assure le maintien de la teneur vitaminique<br />
ou minérale initiale de l’aliment, s’il y a eu des pertes lors<br />
de la fabrication (exemple: beurre allégé à teneur garantie<br />
en vitamine A);<br />
– « Enrichi en…»<br />
Un produit ne peut être enrichi que par des substances<br />
qu’il contient déjà naturellement. C<strong>et</strong> enrichissement<br />
sera de 15 % à 40 % par rapport au produit initial.<br />
Les produits enrichis sont aujourd’hui très prisés<br />
par les industriels.<br />
– « Enrichi en ω3 »<br />
Certains aliments sont naturellement riches en Omega 3:<br />
les œufs (en fonction de l’alimentation de la poule),<br />
les poissons gras, les huiles de poissons, les noix, les<br />
huiles végétales (colza, noix, soja, germe de blé) <strong>et</strong> les<br />
margarines à base de ces huiles. Cependant, on trouve<br />
aussi sur le marché ces même produits <strong>et</strong> d’autres<br />
(exemple le lait) plus enrichis en ω3.<br />
C<strong>et</strong>te molécule contribue à la prévention des maladies<br />
cardiovasculaires. Le rapport conseillé entre ω3 <strong>et</strong> ω6,<br />
pour la population française, est de 1/5, alors qu’il est,<br />
actuellement de 1/19. Il semblerait que ces acides gras<br />
auraient également un rôle dans la lutte contre le stress<br />
<strong>et</strong> la dépression.<br />
Par conséquent, il semblerait plus judicieux pour une<br />
prévention des maladies cardiovasculaires, de bien<br />
choisir <strong>et</strong> varier les huiles, les utiliser plutôt crues, <strong>et</strong><br />
consommer du poisson gras deux fois par semaine<br />
comme mesures hygiéno-diététiques. Les produits<br />
enrichis en ω3 seront donc utilisés uniquement dans des<br />
régimes bien spécifiques. Aucune étude ne montre<br />
l’utilité d’augmenter ou de surdoser l’apport en ω3;<br />
– « Enrichi en phytostérols ou stérols végétaux »<br />
Les produits enrichis en phytostérols ou stérols végétaux<br />
(margarines, yaourts) sont eux aussi à la mode pour<br />
leur rôle hypocholestérolémiant. Les phytostérols, en<br />
quantité suffisante, vont faire diminuer l’absorption<br />
du cholestérol lors de la digestion <strong>et</strong> favoriser son<br />
élimination dans les selles. Ils sont naturellement<br />
présents dans les huiles végétales, les céréales complètes,<br />
les fruits <strong>et</strong> légumes.<br />
L’usage de ces produits enrichis est réservé aux personnes<br />
présentant une hypercholestérolémie avérée ou des<br />
risques cardiovasculaires certains. Ils sont conseillés<br />
sans excès dans le cadre d’un régime, <strong>et</strong> sont même<br />
déconseillés aux enfants <strong>et</strong> aux femmes enceintes. On ne<br />
connaît pas les eff<strong>et</strong>s d’un surdosage éventuel <strong>et</strong> la dose<br />
maximale journalière a été fixée à 5 g de phytostérols;<br />
– « Enrichi en fibres, vitamines <strong>et</strong> minéraux »<br />
Certains produits sont enrichis en fibres, vitamines <strong>et</strong><br />
minéraux, tels que les biscuits <strong>et</strong> céréales. Mais ceux-ci<br />
n’ont pas de véritable intérêt, dans la mesure où ils sont<br />
trop gras <strong>et</strong> trop sucrés.<br />
De plus, les fibres utilisées pour enrichir sont surtout des<br />
fructo-oligo saccharides ou de l’inuline qui sont faciles<br />
à travailler, peu coûteuses <strong>et</strong> ont un goût sucré. Mais<br />
elles fermentent très vite dans l’intestin <strong>et</strong> ont donc un<br />
intérêt limité, contrairement à celles contenues dans les<br />
céréales <strong>et</strong> les végétaux, qui accélèrent le transit. Il est par<br />
conséquent préférable d’utiliser des fibres variées.<br />
VIII. COMPLÉMENTS ALIMENTAIRES.<br />
En plus des produits enrichis, le consommateur a aussi<br />
libre accès à des gammes de plus en plus variées de<br />
produits de complémentation alimentaire (gélules,<br />
pilules minceur ou anti-âge…). Ceux-ci sont à utiliser<br />
avec prudence. En eff<strong>et</strong>, seuls treize vitamines <strong>et</strong> quinze<br />
minéraux ont été autorisés par une directive européenne<br />
D<br />
O<br />
S<br />
S<br />
I<br />
E<br />
R<br />
pièges de l’alimentation moderne<br />
321
en 2002, les autres substances restant dans le flou du<br />
point de vue de leur réglementation. En <strong>2007</strong>, une<br />
autre directive européenne devrait régir l’utilisation<br />
des plantes.<br />
Il existe en parallèle des ventes de ces produits sur Intern<strong>et</strong><br />
mais qui ne présentent aucune garantie ni sur les<br />
substances, ni sur les quantités ou apports journaliers.<br />
Là encore, il faut agir avec la plus grande prudence (7).<br />
IX. CONCLUSION.<br />
En attendant la nouvelle réglementation européenne<br />
qui devrait voir le jour en <strong>2007</strong>, les professionnels de<br />
santé doivent rester vigilants (8).<br />
Leur rôle est de bien expliquer aux patients « l’utilité»<br />
de ces produits, éventuellement bénéfiques dans le cadre<br />
de certaines pathologies.<br />
Seule une lecture attentive de la liste des ingrédients <strong>et</strong> de<br />
la composition nutritionnelle de l’aliment perm<strong>et</strong> de faire<br />
un choix utile dans le cadre d’une alimentation donnée.<br />
Il ne faut pas diaboliser certains aliments soit disant<br />
trop gras ou trop sucrés.<br />
Mais il faut:<br />
– réapprendre à mieux manger, prendre son temps, être<br />
gastronome, r<strong>et</strong>rouver le goût de l’authenticité, sans<br />
oublier 30 minutes d’activité physique journalière;<br />
– équilibrer ses repas en mangeant généreusement<br />
des légumes <strong>et</strong> des fruits, consommer un produit laitier<br />
par repas, varier les viandes <strong>et</strong> les poissons.<br />
En cas de prise de poids, consulter auprès de vrais<br />
spécialistes de la nutrition tels que les diététiciens, avant<br />
d’ach<strong>et</strong>er des produits inefficaces <strong>et</strong> souvent plus chers.<br />
Nous sommes dans une société de consommation<br />
où le profit est roi.<br />
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES<br />
1. Les troubles du comportement alimentaire de GIE Alimentation<br />
Recherche <strong>et</strong> Nutrition, 23 rue d’Artois, 75008 PARIS.<br />
2. Les dossiers Nestlé Nutrition de novembre 2006.<br />
3. La santé vient en mangeant, document d’accompagnement du<br />
guide alimentaire pour tous destiné aux professionnels de santé. Ce<br />
guide a été conçu dans le cadre du Programme national nutrition<br />
santé (PNNS).<br />
4. Centre technique agroalimentaire (réglementation de l’étiqu<strong>et</strong>age<br />
alimentaire) : www.adrianor.com<br />
5. Le guide des aliments, santé de 60 millions de consommateurs<br />
avril-mai 2003.<br />
6. Association française de nutrition : www.inra.fr/afn/index.htm<br />
7. Institut national de prévention <strong>et</strong> d’éducation pour la santé :<br />
www.inpes.santé.fr<br />
8. Ministère de la Santé, de la Famille <strong>et</strong> des Personnes handicapées :<br />
www.sante.gouv.fr<br />
322 m. leuba
Dossier nutrition<br />
INTÉRÊT DE LA MESURE DU TOUR DE TAILLE POUR LE<br />
DÉPISTAGE DU SYNDROME MÉTABOLIQUE<br />
B. BAUDUCEAU, H. MAYAUDON, É. FONTAN, O. DUPUY, É. VACHEY, C. GARCIA, F. CEPPA, L. BORDIER<br />
RÉSUMÉ<br />
Connue depuis 50 ans, l’entité aujourd’hui dénommée<br />
syndrome métabolique, a fait l’obj<strong>et</strong> de multiples<br />
définitions qui ont amené une certaine confusion <strong>et</strong> même<br />
une remise en cause de son originalité. Le syndrome<br />
métabolique est étroitement lié à la présence d’une<br />
obésité androïde qui témoigne d’une insulinorésistance <strong>et</strong><br />
se situe au confluent de tous les facteurs de risque <strong>et</strong> aux<br />
avant-postes du diabète de type 2. Son dépistage passe<br />
par la mesure systématique du tour de taille <strong>et</strong> par son<br />
interprétation directe en tenant compte de l’<strong>et</strong>hnie<br />
considérée. C<strong>et</strong>te attitude pragmatique de clinicien évite<br />
les incertitudes générées par les différentes définitions <strong>et</strong><br />
apporte plus de nuances que la présence ou non d’un<br />
syndrome métabolique chez un suj<strong>et</strong> donné. Face à une<br />
obésité androïde, les mesures thérapeutiques non<br />
médicamenteuses sont peu coûteuses <strong>et</strong> efficaces, mais<br />
sous c<strong>et</strong>te simplicité apparente se cachent des difficultés<br />
de mises en œuvre qui constituent en fait un problème de<br />
société.<br />
Mots-clés : Insulinorésistance. Risque cardiovasculaire.<br />
Syndrome métabolique. Tour de taille.<br />
I. INTRODUCTION.<br />
Depuis plusieurs décennies, de nombreux travaux<br />
ont permis d’isoler les facteurs de risque responsables<br />
de la survenue des accidents cardiovasculaires qui<br />
constituent la cause majeure de morbidité <strong>et</strong> de mortalité<br />
dans notre pays. Reprenant les travaux de Jean Vague<br />
portant sur l’obésité androïde, Reaven proposa en 1988<br />
d’individualiser sous l’appellation de « syndrome X »<br />
l’association d’une hypertension artérielle, d’une<br />
intolérance aux hydrates de carbone, d’une dyslipidémie<br />
<strong>et</strong> d’une hyperinsulinémie traduisant un état d’insulinorésistance<br />
(1, 2). C<strong>et</strong>te entité, désormais dénommée<br />
syndrome métabolique, a bénéficié de multiples<br />
B. BAUDUCEAU, médecin chef des services, professeur agrégé du Val-de-Grâce.<br />
H. MAYAUDON, médecin en chef, professeur agrégé du Val-de-Grâce.<br />
É. FONTAN, pharmacien principal. O. DUPUY, médecin en chef. É. VACHEY,<br />
interne. C. GARCIA, médecin. F. CEPPA, pharmacien en chef. L. BORDIER,<br />
médecin principal.<br />
Correspondance : B. BAUDUCEAU, service d’endocrinologie, HIA Bégin, 69<br />
avenue de Paris, 94160 Saint-Mandé.<br />
ABSTRACT<br />
INTEREST OF WAIST MEASUREMENT IN<br />
DETECTION OF METABOLIC SYNDROME.<br />
The well-known m<strong>et</strong>abolic syndrome has been recognized<br />
for 50 years, but its multiple definitions have led to some<br />
confusion and even doubt about its real nature.<br />
M<strong>et</strong>abolic syndrome is directly linked to the presence of<br />
android obesity, which indicates insulin resistance and<br />
lies at the root of all risk factors and early indications of<br />
type 2 diab<strong>et</strong>es. It is diagnosed by systematic<br />
measurements of waist size and its direct interpr<strong>et</strong>ation<br />
taking <strong>et</strong>hnic origin into account. This pragmatic<br />
approach avoids the uncertainties generated by differing<br />
definitions and is more subtle than the presence or<br />
absence of m<strong>et</strong>abolic syndrome in a given patient. Drugfree<br />
treatment of an android obese patient is inexpensive<br />
and effective but this apparently simple approach masks<br />
difficulties of application. These, however, are<br />
sociological problems.<br />
Keywords: Cardiovascular risk. Insulin resistance.<br />
M<strong>et</strong>abolic syndrome. Waist size.<br />
(Médecine <strong>et</strong> Armées, <strong>2007</strong>, 35, 4, 323-330)<br />
définitions qui ont amené une certaine confusion <strong>et</strong> même<br />
à une remise en cause de son originalité (3). Bien que ce<br />
syndrome soit aujourd’hui considéré comme une maladie<br />
aux États-Unis (4), sa responsabilité propre, pour certains<br />
auteurs, ne serait pas supérieure à celle des facteurs de<br />
risque qui le composent (5).<br />
Plusieurs questions essentielles demeurent ainsi posées<br />
au clinicien qu’il soit civil, militaire, hospitalier ou<br />
médecin d’unité:<br />
– comment définir le syndrome métabolique?<br />
– quelles sont les conséquences cliniques du syndrome<br />
métabolique?<br />
– comment dépister en pratique le syndrome<br />
métabolique?<br />
– que faire devant un suj<strong>et</strong> présentant un syndrome<br />
métabolique?<br />
Les réponses à ces différentes interrogations perm<strong>et</strong>tront<br />
d’éclairer la conduite médicale dont l’aboutissement<br />
est naturellement d’ordre thérapeutique, qu’elle soit<br />
médicamenteuse ou centrée sur les modifications du<br />
D<br />
O<br />
S<br />
S<br />
I<br />
E<br />
R<br />
médecine <strong>et</strong> armées, <strong>2007</strong>, 35, 4 323
mode de vie. Enfin, la détermination de l’aptitude<br />
est un paramètre qui ne doit pas être négligé.<br />
II. DÉFINIR LE SYNDROME MÉTABOLIQUE.<br />
Appelé aussi syndrome dysmétabolique, syndrome<br />
plurimétabolique ou syndrome d’insulinorésistance, la<br />
dénomination de syndrome métabolique est aujourd’hui<br />
la plus communément admise. Cependant, sous ce nom<br />
générique, la réalité se révèle multiple, conséquence des<br />
différentes définitions du syndrome.<br />
A) DIFFÉRENTES DÉFINITIONS (FIG. 1).<br />
1. Définition de l’ Organisation mondiale de la santé<br />
(OMS) (6).<br />
L’OMS a r<strong>et</strong>enu en 1998 une définition nécessitant une<br />
évaluation de l’insulinorésistance, applicable à<br />
l’ensemble de la population, diabétique ou non (3, 6).<br />
Ainsi, selon c<strong>et</strong>te vision, le syndrome métabolique est axé<br />
sur l’existence d’une intolérance au glucose, d’une<br />
hyperinsulinémie ou d’un diabète, associée au moins à<br />
deux autres anomalies cliniques ou biochimiques.<br />
2. Définition du groupe européen pour l’ étude de<br />
l’insulinorésistance (ÉGIR).<br />
L’année suivante, en 1999, le groupe européen pour<br />
l’étude de l’insulinorésistance (ÉGIR) a proposé une<br />
définition uniquement applicable aux suj<strong>et</strong>s non<br />
diabétiques (7). C<strong>et</strong>te définition, centrée sur la notion<br />
d’insulinorésistance, impose par conséquent la mesure<br />
systématique de l’insulinémie à jeun. Le syndrome<br />
est attesté par une insulinémie située dans le quartile<br />
supérieur de la population, associée à deux critères<br />
cliniques ou biologiques qui diffèrent de la précédente<br />
définition (7).<br />
3. Définition du National cholesterol education<br />
program (NCEP ATP III).<br />
C’est aux États-Unis, en 2001, que le groupe d’experts<br />
du programme national « cholestérol » s’est attaché à<br />
modifier, en la simplifiant, la définition de l’OMS. Ainsi,<br />
le paramètre « insulinorésistance » disparaît au profit de<br />
la caractérisation du syndrome par l’existence d’au moins<br />
trois de cinq critères d’égale valeur (8). C<strong>et</strong>te définition<br />
offre l’avantage d’être facilement utilisable en pratique<br />
clinique, puisque les différents critères considérés sont<br />
aisément disponibles. Cependant, la définition originelle<br />
du NCEP n’incluait pas dans ses critères la notion de<br />
traitement, créant ainsi une certaine confusion chez les<br />
suj<strong>et</strong>s parfaitement contrôlés par une thérapeutique<br />
antihypertensive ou hypolipémiante.<br />
4. Définition de l’International diab<strong>et</strong>es foundation<br />
(IDF).<br />
La dernière définition, proposée en 2005 par l’International<br />
diab<strong>et</strong>es foundation (IDF), utilise les critères<br />
du NCEP mais place la mesure du tour de taille comme<br />
un paramètre prédominant <strong>et</strong> incontournable. La<br />
normalité de ce tour de taille est revue à la baisse <strong>et</strong> est<br />
OMS (1998)<br />
Anomalie glycémique<br />
plus 2 autres critères<br />
ÉGIR (1999)<br />
Insulinémie<br />
plus 2 autres critères<br />
NCEP ATPIII (2001)<br />
3 des 5 critères<br />
IDF (2005)<br />
Critère tour de taille<br />
plus 2 autres critères<br />
Tour de taille<br />
Rapport tour taille/hanche<br />
> 0,90 Homme<br />
> 0,85 femme<br />
ou IMC > 30 Kgm2<br />
> 94 cm Homme<br />
> 80 cm Femme<br />
> 102 cm Homme<br />
> 88 cm Femme<br />
≥ 94 cm Homme<br />
≥ 80 cm Femme<br />
(Europe)<br />
Insulinémie<br />
> Quartile supérieur<br />
des suj<strong>et</strong>s non diabétiques<br />
Triglycérides<br />
≥ 1,50 g/l<br />
> 1,80 g/l ou traitement<br />
≥ 1,50 g/l<br />
> 1,50 g/l ou traitement<br />
HDL Cholestérol<br />
ou<br />
< 0,35 g/l Homme<br />
< 0,39 g/l Femme<br />
ou<br />
< 0,40 g/l ou traitement<br />
< 0,40 g/l Homme<br />
< 0,50 g/l Femme<br />
< 0,40 g/l Homme<br />
< 0,50 g/l Femme<br />
ou traitement<br />
Glycémie<br />
> 1,10 g/l<br />
ou intolérance au glucose<br />
ou insulinorésistance (HOMA)<br />
≥ 1,10 g/l ≥ 1,10 g/l ≥ 1 g/l<br />
TA<br />
≥ 140/90 mmHg<br />
ou traitement<br />
≥ 140/90 mmHg<br />
ou traitement<br />
≥ 130/85 mmHg<br />
≥ 130/85 mmHg<br />
Microalbuminurie<br />
≥ 20 µg/mn ou rapport<br />
microalbuminurie/créatininine`<br />
≥ 30 mg/g<br />
Figure 1. Les différentes définitions du syndrome métabolique.<br />
324 b. bauduceau
adaptée à l’<strong>et</strong>hnie considérée. La présence de deux<br />
autres critères cliniques <strong>et</strong>/ou biochimiques est<br />
nécessaire à la définition du syndrome selon l’IDF (9).<br />
B) DIVERGENCES ET LIMITES DES DÉFI-<br />
NITIONS.<br />
Ces différentes définitions conduisent à une certaine<br />
confusion qui complique l’application pratique<br />
du concept « syndrome métabolique » dans l’exercice<br />
quotidien du clinicien. Ainsi, pour un malade donné, la<br />
présence ou non d’un syndrome métabolique varie en<br />
fonction de l’application de l’une ou de l’autre formule<br />
(10). De ce fait, la valeur pronostique du syndrome<br />
métabolique diffère de façon importante ce qui lui ôte<br />
beaucoup de sa pertinence.<br />
Dans la mesure où l’OMS tient pour élément essentiel<br />
la présence d’une anomalie de la régulation du glucose,<br />
les malades ainsi définis, présentent un risque accru<br />
d’évolution vers un diabète de type 2 quand ils ne sont pas<br />
déjà diabétiques. L’inclusion dans le cadre du syndrome<br />
métabolique de suj<strong>et</strong>s diabétiques, comme cela peut se<br />
produire avec la définition de l’IDF, brouille le message<br />
puisque ces malades méritent d’être classés d’emblée<br />
dans le groupe des patients à haut risque cardiovasculaire.<br />
À l’inverse, dans la définition du NCEP, l’anomalie de<br />
régulation du glucose n’est qu’un des éléments servant<br />
à déterminer le syndrome métabolique. De ce fait, tout<br />
stigmate d’insulinorésistance peut être absent chez<br />
un suj<strong>et</strong> présentant un syndrome métabolique. C<strong>et</strong>te<br />
définition rend sans doute mieux compte du niveau du<br />
risque cardiovasculaire, bien qu’elle n’intègre pas le<br />
taux du LDL Cholestérol qui en constitue pourtant un<br />
élément majeur.<br />
En dehors de ces différences fondamentales, un certain<br />
nombre de points divergent entre ces différentes<br />
définitions:<br />
– les critères définissant l’obésité ne sont pas identiques<br />
puisque l’OMS propose deux mesures: le rapport tour de<br />
taille sur tour de hanche <strong>et</strong> le calcul de l’Indice de masse<br />
corporelle (IMC), alors que le NCEP ATPIII, l’ÉGIR <strong>et</strong><br />
l’IDF ne r<strong>et</strong>iennent que le tour de taille. Le seuil d’obésité<br />
abdominale est d’ailleurs inférieur pour l’ÉGIR <strong>et</strong> l’IDF<br />
par rapport à celui du NCEP. L’obésité abdominale qui est<br />
un critère obligatoire du syndrome métabolique pour<br />
l’IDF, a le mérite d’être modulé en fonction des origines<br />
<strong>et</strong>hniques. En eff<strong>et</strong>, les études épidémiologiques menées<br />
sur les Chinois de Hong Kong montrent bien que le risque<br />
d’Hypertension artérielle (HTA), d’anomalie glycémique<br />
ou d’élévation des triglycérides intervient pour un tour de<br />
taille inférieur à celui des européens (12, 13);<br />
– les critères de normalité des différents paramètres<br />
varient en fonction des définitions que ce soit pour la<br />
pression artérielle ou les différents paramètres<br />
biochimiques;<br />
– la notion de l’existence ou non d’un traitement nécessite<br />
d’être précisée. Toutefois, aucune indication n’est<br />
fournie sur les conséquences dans la caractérisation du<br />
syndrome métabolique d’un traitement hypolipémiant en<br />
ce qui concerne les deux paramètres lipidiques de la<br />
définition IDF. Doit-on considérer qu’un suj<strong>et</strong> dont le<br />
bilan lipidique est normalisé par un fibrate présente un ou<br />
deux critères de la définition?<br />
– enfin, la définition de l’OMS inclut le dosage de la<br />
microalbuminurie, paramètre rarement évalué chez les<br />
suj<strong>et</strong>s non diabétiques.<br />
Toutes ces remarques montrent bien les incertitudes qui<br />
persistent pour identifier sans ambiguïté le syndrome<br />
métabolique avec des critères facilement utilisables<br />
en pratique quotidienne. En raison de la multiplicité<br />
de ces définitions, les études épidémiologiques sont<br />
difficilement comparables, alors que l’objectif premier<br />
d’une définition du syndrome métabolique est de<br />
perm<strong>et</strong>tre un dépistage simple <strong>et</strong> précoce des suj<strong>et</strong>s à haut<br />
risque cardiovasculaire. Toutes ces considérations ont<br />
ainsi conduit à rem<strong>et</strong>tre en cause l’utilité pratique <strong>et</strong> la<br />
réalité même du syndrome métabolique alors que ses<br />
conséquences en matière de risque cardiovasculaire <strong>et</strong> de<br />
diabète semblaient solidement établies.<br />
III. IMPORTANCE DU SYNDROME MÉTA-<br />
BOLIQUE: LES RAISONS D’UN DÉPISTAGE.<br />
L’importance du syndrome métabolique en matière<br />
de santé publique tient à deux éléments essentiels<br />
représentés par sa fréquence croissante <strong>et</strong> par ses<br />
conséquences cliniques.<br />
A) PRÉVALENCE DU SYNDROME MÉTA-<br />
BOLIQUE.<br />
La prévalence du syndrome métabolique diffère selon les<br />
pays, les <strong>et</strong>hnies <strong>et</strong> la définition utilisée. Dans l’étude<br />
épidémiologique Third National Health And Nutrition<br />
Examination Survey (NHANES III) conduite de 1988 à<br />
1994 auprès de 8608 individus âgés de plus de 20 ans, la<br />
prévalence globale du syndrome métabolique aux États-<br />
Unis était de 23,9% en utilisant les critères du NCEP <strong>et</strong> de<br />
25,1 % selon ceux de l’OMS (14, 15). L’apparente<br />
homogénéité représentée par le fait que 86,2 % des participants<br />
avaient ou n’avaient pas de syndrome<br />
métabolique selon les deux définitions, masquait en fait<br />
des différences parfois importantes dans certains<br />
sous-groupes. Ainsi, la prévalence chez les hommes<br />
d’origine afro-américaine était de 24,9 % avec les critères<br />
de l’OMS <strong>et</strong> de seulement 16,5 % avec ceux du NCEP.<br />
Certaines <strong>et</strong>hnies comme les suj<strong>et</strong>s d’origine mexicaine<br />
<strong>et</strong> notamment les femmes étaient particulièrement<br />
touchées. L’importance du syndrome métabolique est<br />
attestée par la majoration très n<strong>et</strong>te de la prévalence du<br />
syndrome métabolique chez les adultes américains qui<br />
est passée de 24,1 % en 1988-1994 à 27 % en 1999-2000.<br />
Ainsi, environ 55 millions de suj<strong>et</strong>s présentaient un<br />
syndrome métabolique aux États-Unis en 2000 (15).<br />
En Europe, le groupe ÉGIR a également mis en évidence<br />
une grande variabilité de la fréquence de ce syndrome en<br />
fonction des populations étudiées <strong>et</strong> du type de définition<br />
utilisée (16). Ainsi, pour la tranche d’âge de 40 ans à 55<br />
D<br />
O<br />
S<br />
S<br />
I<br />
E<br />
R<br />
intérêt de la mesure du tour de taille pour le dépistage du syndrome métabolique<br />
325
ans, la prévalence du syndrome métabolique selon<br />
l’OMS varie de 7 % à 36 % chez les hommes <strong>et</strong> de 5 % à<br />
22% chez les femmes. L’étude DÉCODE a regroupé onze<br />
cohortes d’études prospectives européennes représentant<br />
6156 hommes <strong>et</strong> 3356 femmes, non diabétiques, âgés de<br />
30 ans à 89 ans, avec un suivi médian de 8,8 ans (17). En<br />
r<strong>et</strong>enant la définition du groupe ÉGIR, après ajustement<br />
sur l’âge, la prévalence du syndrome métabolique était de<br />
15,7 % chez les hommes <strong>et</strong> de 14,2 % chez les femmes.<br />
En France, nous manquons de données sur la population<br />
générale:<br />
– l’enquête Monica, étude multicentrique réalisée<br />
entre 1995 <strong>et</strong> 1998 comprenant trois centres (Lille,<br />
Strasbourg <strong>et</strong> Toulouse) portait sur un peu plus de 1 700<br />
hommes <strong>et</strong> 1 700 femmes tirés au sort sur les listes<br />
électorales (18). Les résultats montrent que la prévalence<br />
du syndrome métabolique dans la tranche d’âge de<br />
35 ans à 65 ans s’élève à 22,5 % chez l’homme <strong>et</strong> à 18,5 %<br />
chez les femmes. Ces chiffres cachent une grande<br />
hétérogénéité géographique avec des valeurs presque<br />
deux fois plus élevées dans le Nord que dans le Sud<br />
de la France;<br />
– dans l’étude Données épidémiologiques sur le syndrome<br />
d’insulinorésistance (DÉSIR), 10 % des hommes <strong>et</strong> 7 %<br />
des femmes avaient un syndrome métabolique dans un<br />
échantillon de 4 293 individus âgés de 30 ans à 64 ans<br />
selon les critères du NCEP (19). Lorsque les traitements<br />
médicamenteux sont inclus dans la définition des<br />
anomalies correspondantes, la fréquence du syndrome<br />
atteint 16 % <strong>et</strong> 11 %. Cependant, seuls 12 % des hommes<br />
<strong>et</strong> 8 % des femmes ont eu un syndrome à la fois à l’inclusion<br />
<strong>et</strong> à trois ans, ce qui correspond à un taux 2,5 fois<br />
plus faible qu’aux États-Unis;<br />
– l’étude ÉPIMIL (Épidémiologique des facteurs de<br />
risque <strong>et</strong> du syndrome métabolique en milieu militaire)<br />
porte sur une population ciblée de militaires de sexe<br />
masculin de la région parisienne d’âge moyen 38,6 ans ±<br />
8,8 ans. Parmi ces 2 045 suj<strong>et</strong>s, 185 (9 %) présentent<br />
au moins trois des cinq critères du NCEP ATP III <strong>et</strong><br />
répondent à la définition du syndrome métabolique (20).<br />
B) CONSÉQUENCES CLINIQUES DU SYN-<br />
DROME MÉTABOLIQUE.<br />
L’objectif principal du concept «syndrome métabolique»<br />
est d’aider à l’identification des suj<strong>et</strong>s présentant<br />
un risque élevé de développer un événement cardiovasculaire<br />
ou un diabète de type 2.<br />
1. Risque cardiovasculaire.<br />
Toutes les études de cohorte ont montré un risque relatif,<br />
important de voir survenir un événement cardiovasculaire<br />
chez les suj<strong>et</strong>s présentant un syndrome métabolique:<br />
– ainsi la Botnia study, regroupant en Finlande, 4 483<br />
suj<strong>et</strong>s âgés de 35 ans à 70 ans, observés pendant 6,9 ans, a<br />
montré que le risque relatif de maladie cardiovasculaire<br />
en rapport avec le syndrome métabolique défini selon<br />
les critères OMS était particulièrement élevé chez<br />
les patients diabétiques. La présence du syndrome<br />
métabolique triple le risque d’événement coronarien<br />
<strong>et</strong> majore celui de la mortalité cardiovasculaire par<br />
un facteur 1,8 (21);<br />
– l’étude Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor<br />
est une étude prospective, sur 11,6 ans, basée sur<br />
1 209 Finlandais âgés de 42 ans à 60 ans présentant<br />
un syndrome métabolique mais sans antécédent de<br />
maladie cardiaque ou de diabète (22). C<strong>et</strong>te étude a<br />
montré que la présence du syndrome métabolique<br />
était associée à une augmentation de la mortalité<br />
coronarienne. Ainsi, le risque relatif de mortalité<br />
coronarienne est de 4,26 avec la définition du NCEP<br />
<strong>et</strong> de 3,32 avec la définition OMS. Le risque cardiovasculaire<br />
absolu de maladie coronarienne conféré par le<br />
syndrome métabolique est important dans c<strong>et</strong>te étude<br />
puisqu’il est de l’ordre de 10 % à 10 ans;<br />
– dans la population américaine représentative de<br />
la NHANES III, le risque relatif d’avoir une atteinte<br />
coronarienne était de 2,07 pour les suj<strong>et</strong>s avec un<br />
syndrome métabolique par la définition du NCEP (23);<br />
– l’étude ARIC concernant une cohorte de 12000 adultes<br />
américains, représentative de la population blanche <strong>et</strong><br />
afro-américaine, a montré qu’après un suivi moyen de onze<br />
ans, que quelle que soit l’origine <strong>et</strong>hnique, le syndrome<br />
métabolique était associé chez les hommes à un risque 1,5<br />
fois plus élevé de développer une maladie coronarienne <strong>et</strong><br />
encore plus élevé puisque doublé chez les femmes (24);<br />
– dans la population écossaise de l’étude WOSCOPS<br />
portant sur une cohorte de 6 447 hommes dont le risque<br />
cardiovasculaire absolu à dix ans était de 20 %, le risque<br />
relatif de présenter une atteinte coronarienne était de 1,71<br />
pour les suj<strong>et</strong>s avec un syndrome métabolique défini<br />
selon le NCEP (25);<br />
– plus récemment, dans une étude prospective aux<br />
États-Unis portant sur 6255 suj<strong>et</strong>s de 30 ans à 75 ans dont<br />
54% de femmes, le risque relatif de maladie coronarienne<br />
pour les patients présentant un syndrome métabolique<br />
selon le NCEP était de 2,02 <strong>et</strong> de 4,19 pour ceux ayant un<br />
antécédent de maladie cardiovasculaire (26);<br />
– enfin, les résultats de la San Antonio Heart study<br />
montrent l’augmentation de la prévalence du syndrome<br />
métabolique entre les années 1979-1982 <strong>et</strong> 1984-1988 <strong>et</strong><br />
perm<strong>et</strong>tent d’expliquer la majoration des accidents<br />
vasculaires (27).<br />
En définitive, toutes ces études s’accordent globalement<br />
pour conférer au syndrome métabolique, généralement<br />
défini dans les études disponibles par les critères<br />
du NCEP ATP III, la responsabilité de doubler le<br />
risque cardiovasculaire du suj<strong>et</strong> qui en est atteint. Ainsi, le<br />
risque absolu conféré par le syndrome métabolique,<br />
compris entre 10 % <strong>et</strong> 25 % à dix ans selon l’âge du<br />
suj<strong>et</strong>, est élevé mais moindre que celui en rapport avec le<br />
diabète de type 2.<br />
2. Risque de diabète de type 2.<br />
L’augmentation du risque de diabète n’est pas pour<br />
surprendre chez un suj<strong>et</strong> présentant un syndrome<br />
métabolique <strong>et</strong> une obésité abdominale témoignant<br />
d’une insulinorésistance. La définition de l’OMS qui<br />
326 b. bauduceau
inclut une anomalie glycémique, majore indiscutablement<br />
le risque de développer un diabète de type 2. Ainsi<br />
les données de l’étude prospective parisienne, basée<br />
sur une cohorte de 5 042 hommes, montrent que<br />
l’hyperglycémie modérée à jeun est associée de<br />
manière significative à une augmentation de la<br />
prévalence du diabète de type 2 après un suivi médian<br />
de trois ans (28).<br />
Dans l’étude WOSCOPS, les risques de diabète<br />
étaient multipliés par 3,5 en présence d’un syndrome<br />
métabolique selon les critères du NCEP. La présence<br />
de quatre critères sur cinq entraînait une majoration<br />
considérable du risque de diabète. Dans c<strong>et</strong>te même<br />
étude, un taux de CRP supérieur à 3 mg/l était associé<br />
à une augmentation du risque de diabète.<br />
Dans l’étude ÉPIMIL, l’insulinémie <strong>et</strong> l’index Homa qui<br />
définissent le degré d’insulinorésistance augmentent<br />
régulièrement <strong>et</strong> significativement avec le nombre de<br />
critères du syndrome métabolique. Ainsi, l’insulinémie<br />
passe de 6,6 ± 4 en l’absence de critère à 20,6 ± 13 mUI/l<br />
en présence de quatre critères. En revanche, si le niveau de<br />
l’insulinosécrétion s’élève un peu dans le même temps,<br />
c<strong>et</strong>te augmentation n’est pas significative montrant bien<br />
l’évolution prévisible vers un diabète de type 2 (fig. 2).<br />
Enfin, différentes enquêtes nationales menées aux<br />
États-Unis démontrent que les suj<strong>et</strong>s présentant<br />
un syndrome métabolique sont sept à neuf fois plus<br />
susceptibles de développer un diabète de type 2 que<br />
les suj<strong>et</strong>s indemnes (29).<br />
IV. COMMENT DÉPISTER EN PRATIQUE LE<br />
SYNDROME MÉTABOLIQUE?<br />
Pour sortir du paradoxe qui résulte de la conjonction de<br />
l’importance en terme de santé publique du syndrome<br />
métabolique <strong>et</strong> des difficultés de son diagnostic pratique,<br />
force est d’adopter une attitude pragmatique.<br />
L’obésité abdominale paraît associée à une majoration<br />
du risque cardiovasculaire comme le montrait déjà<br />
l’étude prospective parisienne (30). Plus récemment,<br />
J.-P. Desprès définissait le concept de « tour de taille<br />
Figure 2. Évolution du taux des paramètres d’insulinorésistance <strong>et</strong><br />
d’insulinosécrétion en fonction du nombre de critères du NCEP ATP III dans<br />
l’étude ÉPIMIL.<br />
hypertriglycéridémique» qui perm<strong>et</strong> de dépister 80% des<br />
suj<strong>et</strong>s à risque (31). La graisse viscérale <strong>et</strong> l’infiltration<br />
graisseuse du foie sont à l’origine de ce phénomène<br />
puisque l’exérèse par liposuccion de la graisse<br />
sous cutanée abdominale n’améliore pas le risque<br />
cardiovasculaire (32).<br />
Cependant, certaines critiques récentes m<strong>et</strong>tent en<br />
cause l’apport de l’entité « syndrome métabolique »<br />
au regard du poids des différents facteurs de risque qui<br />
le composent. Ainsi les définitions actuelles ne<br />
semblent pas identifier tous les suj<strong>et</strong>s à risque <strong>et</strong> ne<br />
se révèlent pas supérieures à la prédiction du risque<br />
cardiovasculaire évalué à partir de l’équation de<br />
Framingham par exemple.<br />
En pratique médicale habituelle, les équations de<br />
risque ne sont que rarement utilisées <strong>et</strong> les praticiens<br />
sont plus habitués à envisager plus ou moins séparément<br />
les problèmes de poids, de pression artérielle, de<br />
glycémie ou de lipides. Ainsi, la coexistence de<br />
symptômes mineurs comme un surpoids modéré, une<br />
pression artérielle limite ou une hyperglycémie modérée<br />
à jeun, peut être sous-estimée <strong>et</strong> faire méconnaître<br />
l’existence d’un syndrome métabolique.<br />
Ce concept perm<strong>et</strong> de reconnaître aisément les malades à<br />
risque <strong>et</strong> d’établir en pratique courante un lien entre la<br />
notion, un peu théorique, d’insulinorésistance <strong>et</strong> le risque<br />
vasculaire grâce à la simple mesure du tour de taille (33).<br />
D’ailleurs, l’étude InterHeart attribue au tour de taille une<br />
place qui n’est pas négligeable puisqu’il représente 20 %<br />
de la fraction du risque attribuable dans la survenue d’un<br />
infarctus du myocarde (34).<br />
De nombreuses observations démontrent l’absence<br />
de frontière clairement identifiée entre la normalité <strong>et</strong><br />
la pathologie. En dépit de leurs imperfections, ces<br />
mêmes constatations s’appliquent également au<br />
risque vasculaire quelle que soit la formule utilisée.<br />
Ainsi, le lien entre les critères du syndrome métabolique<br />
<strong>et</strong> les complications cardiovasculaires est illustré par<br />
l’augmentation croissante des marqueurs de risque<br />
comme la CRP ultrasensible ou la microalbuminurie<br />
(35, 36).<br />
Il apparaît donc nécessaire de dépister ces malades <strong>et</strong> de<br />
quantifier de façon pratique leur degré d’insulinorésistance.<br />
Le dosage de l’insulinémie <strong>et</strong> le calcul de l’index<br />
Homa pourraient apparaître séduisants mais se heurtent<br />
au coût (B70 soit 19 euros en décembre 2006) <strong>et</strong> à la<br />
difficulté relative du dosage. En pratique, ÉPIMIL<br />
comme beaucoup d’autres études montre qu’il existe une<br />
excellente corrélation entre la valeur du tour de taille <strong>et</strong><br />
l’insulinémie <strong>et</strong> les différentes composantes du syndrome<br />
métabolique (fig. 3, 4) (20). C<strong>et</strong>te mesure, simple, non<br />
coûteuse <strong>et</strong> bien reproductible doit s’intégrer dans les<br />
habitudes cliniques, ce qui est déjà fait dans beaucoup de<br />
services, au même titre que le calcul de l’IMC ou la prise<br />
de la pression artérielle. Son interprétation devrait se faire<br />
sur sa valeur absolue sans autre artifice perm<strong>et</strong>tant<br />
d’évaluer grossièrement mais simplement <strong>et</strong> rapidement<br />
le degré d’insulinorésistance du malade considéré (37).<br />
D<br />
O<br />
S<br />
S<br />
I<br />
E<br />
R<br />
intérêt de la mesure du tour de taille pour le dépistage du syndrome métabolique<br />
327
VI. EN RÉSUMÉ, QUELLES SONT LES TROIS<br />
QUESTIONS PRATIQUES QUE LE CLINICIEN<br />
SE POSE ENCORE?<br />
A) QUEL PARAMÈTRE PRÉDIT LE MIEUX LA<br />
SURVENUE D’UN DIABÈTE DE TYPE 2?<br />
Figure 3. Corrélation entre le tour de taille <strong>et</strong> l’insulinémie dans l’étude<br />
ÉPIMIL.<br />
Corrélations insulinémie<br />
r =<br />
IMC 0,456<br />
Tour de taille 0,446<br />
Triglycérides 0,360<br />
Tour de hanche 0,330<br />
Glycémie 0,322<br />
PAS 0,173<br />
Figure 4. Valeurs de r témoignant du degré de relation entre l’insulinémie<br />
<strong>et</strong> différents paramètres dans l’étude ÉPIMIL<br />
V. QUE FAIRE DEVANT UN MALADE PRÉ-<br />
SENTANT UN SYNDROME MÉTABOLIQUE?<br />
Ce dépistage doit aboutir à une prise en charge efficace<br />
destinée à briser l’enchaînement néfaste : obésité<br />
abdominale-syndrome métabolique-majoration du<br />
risque cardiovasculaire-diabète de type 2 (38). Ainsi<br />
de nombreuses études d’intervention ont montré<br />
l’efficacité d’une modification du mode de vie basée<br />
sur une meilleure hygiène alimentaire <strong>et</strong> une majoration<br />
de l’exercice physique (39). Différentes classes<br />
médicamenteuses ont fait la preuve de leur efficacité<br />
lorsque l’un des paramètres du syndrome métabolique<br />
franchit les seuils d’intervention. Ainsi, la m<strong>et</strong>formine,<br />
les glitazones, les statines, les IEC ou l’aspirine<br />
peuvent être utilisés chez des malades bien ciblés<br />
tandis que d’autres classes médicamenteuses comme<br />
les inhibiteurs des récepteurs endocannabinoïdes sont<br />
en cours d’évaluation.<br />
En ce domaine, la glycémie à jeun est l’élément<br />
déterminant en raison du caractère hétérogène des<br />
définitions du syndrome métabolique si bien que celles<br />
qui incluent ce critère s’avèrent les plus performantes.<br />
C’est ainsi que la définition OMS est la plus sensible<br />
mais celle du NCEP est la plus spécifique (29). La<br />
détermination de l’HbA1c s’avère moins sensible <strong>et</strong><br />
moins spécifique que la simple glycémie à jeun. Son<br />
intérêt réside en l’absence de la glycémie à jeun,<br />
notamment en urgence, ou chez les suj<strong>et</strong>s intolérants<br />
au glucose de pouvoir sélectionner les suj<strong>et</strong>s nécessitant<br />
une étroite surveillance (40).<br />
B) QUELLE EST LA VALEUR PRÉDICTIVE<br />
DU SYNDROME MÉTABOLIQUE DANS LA<br />
PRÉDICTION DU RISQUE VASCULAIRE?<br />
Là encore, l’existence de plusieurs définitions du<br />
syndrome métabolique rend les réponses aléatoires. La<br />
présence d’un syndrome métabolique ne semble pas<br />
plus informative, dans certaines études que la somme<br />
des facteurs de risque qui le composent (41, 42).<br />
Cependant, le paramètre représenté par le tour de taille<br />
entre dans les éléments prédictifs d’infarctus du<br />
myocarde de l’étude Interheart (34). Selon les résultats<br />
de c<strong>et</strong>te étude, la valeur du tour de taille est donc un<br />
marqueur de risque indépendant qui place sa mesure<br />
comme un élément à part entière de l’examen clinique.<br />
Ajoutés à ce critère, d’autres éléments comme une<br />
hyperglycémie modérée à jeun, une élévation de la<br />
pression artérielle ou une dyslipidémie même minime,<br />
ne peuvent que majorer le caractère prédictif du<br />
tour de taille dans la survenue des accidents cardiovasculaires.<br />
Ainsi, le concept « de tour de taille<br />
hypertriglycéridémique » émis par J.-P Desprès s’inscrit<br />
parfaitement dans ce cadre (31, 43).<br />
C) FAUT-IL RÉDUIRE L’OBÉSITÉ ABDO-<br />
MINALE?<br />
Toutes les hypothèses physiopathologiques placent<br />
l’obésité viscérale abdominale au centre de la<br />
responsabilité de la survenue d’un diabète <strong>et</strong> des<br />
accidents cardiovasculaires même si tous les mécanismes<br />
n’en sont pas encore connus. Une intervention précoce<br />
sur ce type d’obésité apparaît donc licite même en<br />
l’absence d’autres anomalies cliniques <strong>et</strong> biologiques.<br />
Les mesures portant sur l’exercice physique <strong>et</strong><br />
la diététique ont d’ailleurs bien montré leur efficacité<br />
dans de nombreuses études. La récente découverte<br />
328 b. bauduceau
du rôle joué par le système endocannabinoïde apporte<br />
un éclairage nouveau sur les possibilités thérapeutiques<br />
de l’obésité abdominale <strong>et</strong> des facteurs de risque qui<br />
lui sont rattachés (43). Les prochaines années perm<strong>et</strong>tront<br />
ainsi de préciser la place que pourrait occuper<br />
le Rimonabant.<br />
D) COMMENT ÉVALUER L’APTITUDE D’UN<br />
SUJET PRÉSENTANT UN SYNDROME<br />
MÉTABOLIQUE?<br />
Pour le médecin d’unité, la notion de syndrome<br />
métabolique perm<strong>et</strong> d’attirer l’attention vers les suj<strong>et</strong>s<br />
à risque d’accident vasculaire ou de diabète. C<strong>et</strong>te<br />
entité ne figure pas dans les textes officiels. L’aptitude<br />
doit donc être appréciée en fonction des différents<br />
éléments qui compose le syndrome métabolique :<br />
diabète, obésité, dyslipidémie ou hypertension artérielle.<br />
VII. CONCLUSION.<br />
Déclenché par l’installation d’une obésité androïde<br />
qui témoigne d’une insulinorésistance, le syndrome<br />
métabolique se situe au confluent de tous les facteurs de<br />
risque <strong>et</strong> aux avant-postes du diabète de type 2 (44). Ce<br />
syndrome potentiellement redoutable peut être<br />
efficacement pris en charge grâce à un dépistage<br />
mieux conduit. Celui-ci passe par la mesure systématique<br />
du tour de taille <strong>et</strong> par son interprétation directe en<br />
tenant compte de l’<strong>et</strong>hnie considérée (45). Face à ce<br />
tableau clinique, les mesures thérapeutiques non<br />
médicamenteuses sont peu coûteuses <strong>et</strong> efficaces.<br />
Malheureusement, sous c<strong>et</strong>te simplicité apparente,<br />
se cachent des difficultés considérables dont beaucoup<br />
dépassent le caractère purement médical <strong>et</strong> constituent<br />
en fait un problème de société auquel le médecin d’unité<br />
est quotidiennement confronté (46).<br />
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330 b. bauduceau
Dossier nutrition<br />
TECHNIQUES EXTRÊMES DE TRAITEMENT DE L’OBÉSITÉ<br />
L. BORDIER, P. AUBERT, C. NIZOU, C. GARCIA, H. MAYAUDON, O. DUPUY, B. BAUDUCEAU<br />
RÉSUMÉ<br />
L’obésité est une maladie en pleine expansion. Son<br />
traitement, qui repose sur l’application de règles<br />
hygiéno-diététiques apparemment simples, est en réalité<br />
long, difficile <strong>et</strong> souvent décevant. La chirurgie<br />
bariatrique a sa place dans l’arsenal thérapeutique avec<br />
des résultats intéressants, à condition d’en respecter<br />
rigoureusement les indications <strong>et</strong> les contre-indications<br />
malgré les pressions incessantes des patients désireux de<br />
perdre du poids. Une fois opéré, le patient doit avoir<br />
conscience que sa vie sociale en sera modifiée, que le suivi<br />
sera très prolongé <strong>et</strong> surtout que la perte de poids repose<br />
toujours sur ses efforts personnels.<br />
Mots-clés : Bypass. Chirurgie bariatrique. Obésité.<br />
L. BORDIER, médecin principal. P. AUBERT, médecin en chef. C. NIZOU,<br />
médecin en chef. C. GARCIA, médecin des armées. H. MAYAUDON, médecin en<br />
chef, professeur agrégé du Val-de-Grâce. O. DUPUY, médecin en chef. B.<br />
BAUDUCEAU, médecin chef des services, professeur agrégé du Val-de-Grâce.<br />
Correspondance : B. BAUDUCEAU, service d’endocrinologie, HIA Bégin, 69<br />
avenue de Paris, 94160 Saint-Mandé.<br />
ABSTRACT<br />
SURGICAL TREATMENT OF OBESITY.<br />
Obesity is in full expansion. Treatment involving<br />
application of apparently simple di<strong>et</strong><strong>et</strong>ic rules is actually<br />
long, difficult, and often disappointing. Bariatric surgery<br />
keeps a place in the therapeutic strategy, with interesting<br />
results, only if indications and counter-indications are<br />
respected, in spite of ceaseless pressures of the patients<br />
eager to lose weight. After surgery, patients must be<br />
aware that their social life will be different, that the<br />
follow-up will be necessary for a long time and that their<br />
weight loss will always depend on their own efforts.<br />
Keywords: Bariatric surgery. Bypass. Obesity.<br />
(Médecine <strong>et</strong> Armées, <strong>2007</strong>, 35, 4, 331-339)<br />
I. INTRODUCTION.<br />
L’obésité est une maladie métabolique chronique de<br />
plus en plus fréquente (1-3) <strong>et</strong> sa prévalence est en<br />
augmentation en France. L’étude ObEpi montre qu’entre<br />
1997 <strong>et</strong> 2006, (http://www.lesechos.fr/medias/<br />
2006/0919//300098332.pdf.) elle est passée de 8,2 %<br />
à 12,4 %, <strong>et</strong> touche six millions de patients. C<strong>et</strong>te<br />
augmentation, qui était stable depuis 1997 (d’environ<br />
17 % entre chaque étude triennale), semblerait ralentir<br />
depuis 2003, puisqu’elle n’a augmenté « que » de 9,7 %.<br />
En revanche, la prévalence de l’obésité morbide est<br />
passée de 0,3 % à 0,8 % <strong>et</strong> concerne environ 400 000<br />
personnes. Depuis la précédente enquête de 2003,<br />
l’augmentation de l’obésité concerne surtout les femmes<br />
<strong>et</strong> il persiste des disparités régionales avec un taux plus<br />
important dans le Nord <strong>et</strong> plus faible dans le Sud-Est. Les<br />
prévisions pour 2020 sont alarmistes avec une prévalence<br />
qui pourrait atteindre 20 %.<br />
L’obésité morbide a des conséquences dramatiques, elle<br />
expose le patient à des complications cardiovasculaires,<br />
métaboliques, respiratoires <strong>et</strong> ostéo-articulaires.<br />
Elle entraîne ainsi une dégradation psychique <strong>et</strong> socioéconomique<br />
du patient <strong>et</strong> diminue son espérance de vie de 5<br />
à 20 ans selon les populations (1, 4-6). Sa prise en charge<br />
constitue un véritable enjeu de santé publique car il existe<br />
un bénéfice démontré par le proj<strong>et</strong> Swedish obese subjects<br />
(SOS) d’une perte de poids sur les différentes comorbidités<br />
associées à l’obésité (HTA, diabète, hyperinsulinémie,<br />
hypertriglycéridémie, hypo HDLémie) (7, 8).<br />
Le traitement chirurgical ne s’envisage qu’après échec<br />
de la prise en charge médicale, qui reste le traitement<br />
de première intention. C<strong>et</strong>te prise en charge doit être<br />
multidisciplinaire <strong>et</strong> réalisée dans un établissement<br />
orienté vers c<strong>et</strong>te discipline. Il peut apporter des résultats<br />
intéressants à condition d’en respecter rigoureusement<br />
les indications <strong>et</strong> les contre-indications.<br />
L’objectif de la chirurgie de l’obésité est d’obtenir, avec<br />
la morbidité <strong>et</strong> la mortalité, les plus faibles possible,<br />
une perte de poids suffisante pour améliorer la qualité<br />
de vie <strong>et</strong> diminuer les risques liés aux comorbidités<br />
du patient obèse. Pour être efficace, c<strong>et</strong>te perte de poids<br />
doit être durable (1).<br />
La chirurgie de l’obésité connaît un véritable essor <strong>et</strong> a été<br />
largement médiatisée, ce qui a engendré une demande<br />
forte <strong>et</strong> parfois injustifiée de la part des patients. En<br />
France, en 2000, près de 10000 anneaux de gastroplastie<br />
ajustables auraient été posés, alors que c<strong>et</strong>te technique<br />
n’est introduite que depuis 1994. Un millier de<br />
gastroplasties <strong>et</strong> une cinquantaine de courts-circuits<br />
gastriques auraient également été réalisés (9).<br />
L’avènement de la laparoscopie à partir des années 1990<br />
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médecine <strong>et</strong> armées, <strong>2007</strong>, 35, 4 331
a permis de réduire les durées d’hospitalisation, les<br />
délabrements pariétaux, les douleurs post-opératoires <strong>et</strong> a<br />
contribué à l’engouement pour ces techniques. La<br />
chirurgie bariatrique a une fausse réputation de bénignité<br />
<strong>et</strong> ne se conçoit que chez des patients rigoureusement<br />
sélectionnés qui acceptent les contraintes du traitement <strong>et</strong><br />
surtout le suivi prolongé, seul garant d’un bon résultat.<br />
II. DÉFINITIONS (2).<br />
L’obésité se définit comme un excès de masse grasse<br />
entraînant des conséquences néfastes pour la santé.<br />
En pratique, elle est estimée par le calcul de l’Indice de<br />
masse corporelle (IMC) (poids en kg divisé par taille en<br />
mètre au carré):<br />
– obésité : IMC ≥ 30 kg/m 2 ;<br />
– obésité commune: 30 ≤ IMC ≤ 34,9 kg/m 2 ;<br />
– obésité sévère: 35 ≤ IMC ≤ 39,9 kg/m 2 ;<br />
– obésité morbide IMC ≥ 40 kg/m 2 .<br />
III. TECHNIQUES CHIRURGICALES.<br />
A) IL EXISTE DEUX TYPES D’INTER-<br />
VENTIONS CHIRURGICALES (1, 2).<br />
1. Chirurgie restrictive.<br />
Les interventions entraînant une restriction de la<br />
capacité gastrique qui comprennent les gastroplasties<br />
(gastroplastie verticale calibrée essentiellement), <strong>et</strong><br />
les anneaux de gastroplasties ajustables. Elles perm<strong>et</strong>tent<br />
la formation d’une poche gastrique très réduite de<br />
15 ml à 20 ml.<br />
2. Chirurgie malabsorptive <strong>et</strong> restrictive.<br />
Les interventions mixtes (court-circuit gastrique)<br />
associent à la réduction de la capacité gastrique<br />
une dérivation de l’intestin grêle proximal. Les interventions<br />
de courts-circuits intestinaux isolés ne sont plus<br />
réalisées en France, en raison des complications<br />
métaboliques qu’elles entraînent liées à une sévère<br />
malabsorption (1, 10).<br />
B) DESCRIPTION DES TECHNIQUES<br />
RESTRICTIVES.<br />
La gastroplastie verticale calibrée (ou intervention de<br />
Mason) réalise une poche gastrique d’un volume de 15ml<br />
à 25 ml par agrafage le long de la p<strong>et</strong>ite courbure de<br />
l’estomac. La poche gastrique s’évacue par un orifice de<br />
p<strong>et</strong>it diamètre calibré à l’aide d’un anneau inextensible.<br />
L’évacuation est ainsi r<strong>et</strong>ardée <strong>et</strong> la prise alimentaire<br />
réduite (fig. 1) (1, 9).<br />
Différentes techniques sont possibles : la technique<br />
de Mac Lean consiste à remplacer l’agrafage par une<br />
transection de la poche gastrique pour la séparer du reste<br />
de l’estomac (1) (fig. 2).<br />
Les anneaux de gastroplastie réduisent le volume<br />
de l’estomac grâce à un bandage circulaire de sa partie<br />
haute à l’aide d’un anneau modulable. L’intérêt de<br />
c<strong>et</strong>te technique est d’être ajustable, grâce à la présence<br />
Figure 1. Gastroplastie verticale calibrée selon Mason.<br />
d’un ballonn<strong>et</strong> situé à la face interne de l’anneau <strong>et</strong><br />
réversible (fig. 3, 4) (1, 4, 5, 9, 11).<br />
L’anneau mesure environ 10 cm de circonférence. Il est<br />
placé précisément 2 cm au-dessous de la jonction<br />
gastro-œsophagienne <strong>et</strong> au-dessus de l’arrière cavité<br />
des épiploons. Il est maintenu en avant par des points<br />
de rapprochement sur la séreuse gastrique. La poche<br />
gastrique ainsi créée est très p<strong>et</strong>ite (11).<br />
L’anneau a un diamètre intérieur réglable par le<br />
biais d’une membrane extensible remplie avec du sérum<br />
salé isotonique ou un produit de contraste iodé selon<br />
le type d’anneau.<br />
Enfin, ce dispositif est relié à un boîtier placé dans le<br />
plan sous-cutané profond. Le chirurgien peut, par<br />
Figure 2. Gastroplastie verticale calibrée modifiée selon Mac Lean.<br />
332 l. bordier
Figure 3. Anneau ajustable.<br />
l’intermédiaire de ce boîtier, remplir de façon variable<br />
l’anneau avec du sérum physiologique. En modulant<br />
la superficie de serrage, il modifie la vitesse d’évacuation<br />
de l’estomac. Ainsi, en post-opératoire, en fonction<br />
de l’efficacité obtenue, il peut faire varier le serrage<br />
<strong>et</strong> jouer sur la durée du phénomène de satiété (1).<br />
L’injection ou le r<strong>et</strong>rait de sérum physiologique se fait<br />
sans anesthésie, sous contrôle radioscopique avec<br />
ingestion simultanée de produit de contraste pour évaluer<br />
le degré de passage à travers l’anneau (11). En cas<br />
d’urgence, le desserrage est facile.<br />
Les principaux types d’anneaux utilisés sont l’anneau<br />
LapBand (américain), l’anneau Swedish ajustable gastric<br />
banding (SAGB, suédois) <strong>et</strong> l’anneau Héliogast<br />
Haga français qui se distinguent par un système<br />
de ferm<strong>et</strong>ure différent <strong>et</strong> par le volume du ballonn<strong>et</strong><br />
servant à ajuster le serrage de l’anneau. Ces anneaux<br />
sont radio-opaques <strong>et</strong> leur forme a évolué afin d’améliorer<br />
leur pose <strong>et</strong> leur ajustement.<br />
Les gastroplasties <strong>et</strong> la mise en place des anneaux de<br />
gastroplastie se font par voie cœlioscopique. L’abord<br />
chirurgical est comparable à celui de la cure cœlioscopique<br />
d’un reflux gastro-œsophagien (11). Le temps opératoire<br />
est d’autant plus court que le chirurgien a une plus<br />
grande expérience (en moyenne 40 à 90 min) (12). L’intérêt<br />
de la voie cœlioscopie est de perm<strong>et</strong>tre un lever précoce, de<br />
diminuer les douleurs post-opératoires, les complications<br />
pariétales, <strong>et</strong> la durée d’hospitalisation (4, 12). Toutefois,<br />
c<strong>et</strong>te technique peut être gênée par l’existence d’une<br />
volumineuse hépatomégalie stéatosique.<br />
L’eff<strong>et</strong> de la gastroplastie sur la perte de poids est<br />
essentiellement dû à la réduction de la capacité<br />
gastrique qui entraîne une sensation de satiété avec un bol<br />
alimentaire moins important. Si les résultats à court terme<br />
sont prom<strong>et</strong>teurs, en revanche, à long terme, la tendance<br />
est à la reprise de poids du fait parfois, mais pas toujours,<br />
d’une consommation excessive d’aliments sucrés<br />
liquides, c’est le syndrome dit « du sirop d’érable »<br />
aux États-Unis (11). Ainsi, la prise d’aliments à forte<br />
densité calorique, ou une très grande fréquence des prises<br />
alimentaires peut en limiter l’efficacité.<br />
C) DESCRIPTION DE TECHNIQUES MIXTES.<br />
Le principe du court-circuit gastrique ou by-pass<br />
gastrique, repose sur la réduction de la capacité gastrique<br />
associée à un certain degré de réduction de l’absorption<br />
intestinale grâce à la réalisation d’une anse en Y. La poche<br />
gastrique est souvent réalisée le long de la p<strong>et</strong>ite courbure<br />
par agrafage <strong>et</strong> elle est déconnectée ou non du reste de<br />
l’estomac (fig. 5).<br />
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Figure 4. Anneau ajustable.<br />
Figure 5. By-pass gastrique.<br />
techniques extrêmes de traitement de l’obésité<br />
333
L’anse en Y est anastomosée d’une part, à la poche<br />
gastrique <strong>et</strong> d’autre part, au grêle proximal. En fonction<br />
de la taille de l’anse, il est possible de moduler le<br />
défaut d’absorption intestinale.<br />
C<strong>et</strong>te intervention peut également être réalisée par<br />
voie cœlioscopique. Il est nécessaire avant toute<br />
chirurgie de rechercher la présence d’helicobacter pylori<br />
<strong>et</strong> de l’éradiquer lorsqu’il est mis en évidence.<br />
La perte de poids est due à la réduction de la capacité<br />
gastrique <strong>et</strong> à la diminution de l’absorption des aliments<br />
du fait du court-circuit.<br />
Il s’agit d’une intervention plus lourde à réaliser, qui<br />
modifie la structure de l’appareil digestif <strong>et</strong> pour laquelle<br />
les complications post-opératoires sont plus fréquentes.<br />
Enfin, une pathologie gastrique sous-jacente pourrait<br />
ainsi être méconnue car l’estomac n’est plus accessible à<br />
une exploration endoscopique.<br />
La gastrectomie longitudinale (sleeve gastrectomy) est en<br />
plein essor aux États-Unis. Elle consiste en une résection<br />
verticale de plus des 2/3 de l’estomac. Son mode d’action<br />
est restrictif, mais passe aussi par une diminution de la<br />
sécrétion de ghreline (qui a un eff<strong>et</strong> orexigène central)<br />
par les cellules pariétales.<br />
Elle est réalisée par cœlioscopie. Les premiers résultats<br />
sont encourageants chez les super super obèses<br />
(IMC > 60 kg/m 2 ).<br />
En cas de résultat décevant, elle peut être complétée<br />
quelques mois plus tard par une diversion biliopancréatique.<br />
La gastrectomie longitudinale perm<strong>et</strong><br />
de diminuer la masse de cellules pariétales <strong>et</strong> donc<br />
l’acidité <strong>et</strong> le potentiel ulcéreux du montage <strong>et</strong> de<br />
conserver le rôle régulateur du pylore.<br />
C<strong>et</strong>te technique en deux temps peut être intéressante<br />
pour limiter les risques péri-opératoires chez les patients<br />
super super obèses. Elle commence à être pratiquée<br />
par certaines équipes en France (13), mais elle doit<br />
encore être évaluée.<br />
IV. INDICATIONS.<br />
Les indications de la chirurgie de l’obésité ont fait<br />
l’obj<strong>et</strong> de recommandations de la part des différentes<br />
sociétés savantes (2).<br />
Elle doit être réalisée par un chirurgien formé, ayant<br />
une expérience en ce domaine <strong>et</strong> expert en chirurgie<br />
cœlioscopique en collaboration avec une équipe<br />
d’anesthésie réanimation entraînée à la prise en charge<br />
péri-opératoire des patients obèses. La mortalité dans<br />
les trente jours post-opératoire est étroitement liée à<br />
l’expérience du chirurgien <strong>et</strong> peut atteindre 2 %. Un<br />
patient opéré par un chirurgien inexpérimenté a cinq<br />
fois plus de risque de décéder dans les trente jours<br />
post-opératoires qu’un patient opéré par un chirurgien<br />
expérimenté (14, 15).<br />
La chirurgie de l’obésité doit être réservée à des malades<br />
sélectionnés sur leur IMC qui doit être:<br />
– supérieur ou égal à 40 kg/m 2 ;<br />
– supérieur ou égal à 35 kg/m 2 avec des facteurs de<br />
comorbidité.<br />
Le traitement chirurgical ne doit être envisagé qu’après<br />
un ou plusieurs échecs du traitement conventionnel de<br />
l’obésité. Les recommandations françaises précisent que<br />
la durée de la prise en charge médicale doit être au moins<br />
égale à un an avant d’envisager un traitement chirurgical.<br />
L’obésité doit être stable ou s’aggraver depuis cinq ans<br />
pour envisager une prise en charge chirurgicale.<br />
Enfin, c<strong>et</strong>te chirurgie est contre-indiquée chez l’enfant <strong>et</strong><br />
l’adolescent. Au-delà de 60 ans, la chirurgie bariatrique<br />
peut être proposée dans le cadre de protocoles de<br />
recherche clinique au sein d’équipes expertes (16).<br />
Quel type d’intervention choisir?<br />
Le by-pass gastrique conserve certaines indications:<br />
– les patients super-obèses, IMC > 50 kg/m 2 ;<br />
– en seconde intention, après une gastroplastie<br />
en l’absence d’amaigrissement ou en cas de reprise<br />
de poids. Cependant, une deuxième intervention<br />
multiplie par deux le risque de mortalité <strong>et</strong> de morbidité<br />
opératoire (17);<br />
– en théorie les patients ressentant une attirance<br />
particulière pour les aliments sucrés <strong>et</strong>/ou les aliments<br />
semi-liquides riches en calories (qui seraient à l’origine<br />
d’un échec de la gastroplastie).<br />
V. CONTRE-INDICATIONS.<br />
Les contre-indications:<br />
– l’absence de prise en charge préalable identifiable (16);<br />
– les troubles psychiatriques comme les psychoses<br />
(schizophrénies, troubles de la personnalité <strong>et</strong> du<br />
comportement alimentaire), les dépressions sévères<br />
non traitées <strong>et</strong> les tendances suicidaires (1, 18);<br />
– l’alcoolisme <strong>et</strong> les toxicomanies;<br />
– le reflux gastro-œsophagien majeur pour certains<br />
chirurgiens <strong>et</strong> les troubles moteurs de l’œsophage.<br />
Un coefficient de mastication insuffisant est également<br />
une contre-indication;<br />
– les contre-indications médicales à l’anesthésie<br />
générale;<br />
– les pathologies inflammatoires chroniques du tube<br />
digestif, les cancers;<br />
– la chirurgie bariatrique peut être réalisée chez des<br />
patientes en âge de procréer (19). Il est cependant<br />
recommandé d’éviter de débuter une grossesse dans les<br />
premiers mois qui suivent l’intervention en période<br />
de perte de poids importante au cours de laquelle<br />
peuvent survenir des désordres nutritionnels. Le suivi<br />
alimentaire <strong>et</strong> la supplémentation vitaminique doivent<br />
être particulièrement rigoureux;<br />
– le refus d’un suivi prolongé doit être considéré<br />
comme une contre-indication à une chirurgie bariatrique.<br />
Le patient doit s’engager par écrit à un suivi médical<br />
prolongé (16).<br />
VI. BILAN PRÉOPÉRATOIRE.<br />
L’indication chirurgicale doit être posée par une<br />
équipe pluridisciplinaire incluant un spécialiste en<br />
obésité, un chirurgien, un psychologue ou un psychiatre<br />
<strong>et</strong> un anesthésiste.<br />
Le patient doit être informé des risques opératoires,<br />
<strong>et</strong> de la nécessité d’un suivi régulier <strong>et</strong> prolongé. Sa motivation<br />
est essentielle : le patient doit être désireux de<br />
334 l. bordier
perdre du poids <strong>et</strong> conscient que la réussite à long terme<br />
passe par une modification de sa façon de s’alimenter<br />
<strong>et</strong> nécessite le respect des conseils diététiques <strong>et</strong><br />
comportementaux en post-opératoire (2, 9). Ce suivi est<br />
sous la responsabilité du médecin qui a posé l’indication<br />
opératoire. Le patient doit également être informé que<br />
son mode d’alimentation sera modifié <strong>et</strong> aura des<br />
répercussions sur sa vie sociale.<br />
L’anesthésiste (20) doit faire face à une double difficulté:<br />
la première est que l’obésité complique les actes<br />
techniques anesthésiques: abords veineux, intubation…<br />
D’autre part, il devra dépister les différentes pathologies<br />
associées à l’obésité, notamment cardiovasculaires<br />
<strong>et</strong> respiratoires, qui interfèrent avec la gestion de<br />
l’anesthésie.<br />
Le bilan respiratoire est d’abord clinique. L’exploration<br />
fonctionnelle respiratoire <strong>et</strong> les gaz du sang artériels<br />
perm<strong>et</strong>tront d’apprécier l’importance de l’atteinte<br />
respiratoire de l’obèse : syndrome restrictif, anomalie<br />
du rapport ventilation/perfusion, l’augmentation du<br />
travail respiratoire… Un syndrome d’apnée du sommeil<br />
sera également recherché par l’interrogatoire <strong>et</strong><br />
éventuellement la réalisation d’un enregistrement<br />
polygraphique du sommeil.<br />
L’évaluation cardiaque s’intéressera à la fonction<br />
myocardique, mais aussi les pathologies induites<br />
par l’obésité comme l’HTA.<br />
La réalisation d’une FOGD sera systématique avant<br />
une gastroplastie.<br />
Enfin, la consultation par un psychiatre doit non<br />
seulement repérer les contre-indications psychiatriques<br />
à la chirurgie mais aussi dépister les facteurs déclenchant<br />
la prise de poids <strong>et</strong> sélectionner les patients qui seront<br />
aptes à construire un proj<strong>et</strong> d’amaigrissement. Terra a<br />
proposé des critères de sélection pour définir les « bons »<br />
candidats à la gastroplastie (21):<br />
– le caractère spontané de la démarche après plusieurs<br />
mois de réflexion <strong>et</strong> rencontre avec d’anciens opérés;<br />
– la prise de conscience de l’hyperphagie;<br />
– l’absence de crise de boulimie avec vomissements;<br />
– une capacité de maîtrise personnelle pour manger<br />
moins <strong>et</strong> plus lentement;<br />
– un état dentaire perm<strong>et</strong>tant une mastication correcte<br />
des aliments;<br />
– une activité <strong>et</strong> des rôles sociaux maintenus malgré<br />
le surpoids;<br />
– l’absence de problème chronique d’hygiène corporelle;<br />
– une estime de soi préservée <strong>et</strong> visible dans les efforts<br />
vestimentaires pour masquer le surpoids;<br />
– l’absence d’inquiétude exagérée concernant la santé<br />
physique <strong>et</strong> surtout de tendance hypochondriaque;<br />
– la présence d’un état dépressif actuel doit conduire<br />
à différer l’intervention.<br />
Le psychiatre doit également évaluer le comportement<br />
alimentaire, l’image du corps, le r<strong>et</strong>entissement social <strong>et</strong><br />
familial qui sont souvent perturbés chez l’obèse <strong>et</strong> qui<br />
seront modifiés après traitement chirurgical (18).<br />
VII. SUIVI POST-OPÉRATOIRE.<br />
A) PLAN CHIRURGICAL.<br />
Dans les 48 heures post-opératoires, une opacification<br />
œsogastrique aux hydrosolubles perm<strong>et</strong> de vérifier la<br />
bonne position de l’anneau <strong>et</strong> l’absence de perforation<br />
œsophagienne avant d’autoriser la réalimentation (5).<br />
Le chirurgien pourra moduler progressivement le serrage<br />
de l’anneau, mais la première manœuvre ne se fait pas<br />
avant le 1 er mois post-opératoire (11, 12).<br />
B) PLAN ANESTHÉSIQUE (20).<br />
La surveillance post-opératoire de la fonction<br />
respiratoire est très importante. La prévention de la<br />
thrombose veineuse est très importante chez ces malades<br />
à fort risque thromboembolique. Elle fait appel à une<br />
anticoagulation préventive, un lever précoce <strong>et</strong> la mise<br />
en place de bas de contention veineuse. Le risque de<br />
rhabdomyolyse <strong>et</strong> de syndrome des loges post-opératoire<br />
est accru, doit être recherché <strong>et</strong> prévenu.<br />
C) PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE.<br />
Elle doit apprendre au patient à mâcher, à manger<br />
lentement, à ne pas absorber d’aliments au-delà de la<br />
sensation de réplétion ou d’inconfort gastrique. Une<br />
alimentation hachée peut être proposée les premiers<br />
jours, mais doit rapidement faire place à trois p<strong>et</strong>its<br />
repas solides, éventuellement complétés par une ou<br />
deux collations. Il est nécessaire de dépister les<br />
comportements favorisant la reprise pondérale en évitant<br />
notamment la consommation d’aliments à forte densité<br />
calorique. Enfin, il faut veiller à l’apport protidique,<br />
car le dégoût de la viande est fréquent <strong>et</strong> souvent durable<br />
en période post-opératoire. La supplémentation<br />
vitaminique se fera au cas par cas (9, 17).<br />
VIII. RÉSULTATS.<br />
A) EFFICACITÉ.<br />
Le critère de jugement le plus souvent utilisé pour évaluer<br />
l’efficacité de la chirurgie gastrique est la perte de poids.<br />
Il existe peu de données disponibles sur l’évolution à long<br />
terme <strong>et</strong> sur l’amélioration de la qualité de vie (1, 9, 10).<br />
On considère l’intervention comme un succès si la perte<br />
de l’excès de poids, exprimée en pourcentage de l’excès<br />
de poids initial, est supérieure ou égale à 50 %. Il s’agit<br />
d’un échec si elle est inférieure à 25 %.<br />
L’amélioration de la qualité de vie <strong>et</strong> l’efficacité de la<br />
perte de poids sur les facteurs de comorbidités sont plus<br />
rarement rapportées dans les études.<br />
Le proj<strong>et</strong> Swedish obese subjects ou SOS (7) qui a débuté<br />
en 1987, est une étude suédoise multicentrique menée en<br />
continu qui comprend un registre des personnes obèses<br />
(IMC ≥ 34 kg/m 2 pour les hommes <strong>et</strong> IMC ≥ 38 kg/m 2<br />
pour les femmes) âgées de 35 ans à 57 ans lors de leur<br />
entrée dans le registre. Ce proj<strong>et</strong> comprend également une<br />
étude prospective contrôlée du traitement chirurgical par<br />
rapport à une prise en charge conventionnelle. Les suj<strong>et</strong>s<br />
D<br />
O<br />
S<br />
S<br />
I<br />
E<br />
R<br />
techniques extrêmes de traitement de l’obésité<br />
335
inclus qui choisissent un traitement chirurgical pour leur<br />
obésité sont comparés à des témoins, appariés sur leur<br />
poids <strong>et</strong> différents facteurs d’ajustement, notamment<br />
psychosociaux.<br />
En 1998 (10), Karlsson a évalué la perte de poids <strong>et</strong> la<br />
qualité de vie de 487 patients obèses opérés <strong>et</strong> de 487<br />
témoins obèses non opérés, appartenant à la cohorte SOS.<br />
Chez les 487 patients opérés, une gastroplastie verticale<br />
calibrée a été pratiquée 315 fois (65 %), un anneau de<br />
gastroplastie a été mis en place 136 fois (28 %), <strong>et</strong> un<br />
court-circuit gastrique a été réalisé 36 fois (7 %).<br />
Après deux ans d’évolution dans le groupe opéré,<br />
l’IMC est passé de 40,8 à 31,5 kg/m 2 chez les hommes <strong>et</strong><br />
de 42,3 à 32,5 kg/m 2 chez les femmes. Une diminution<br />
très importante s’observe dès les six premiers mois.<br />
L’évolution favorable de l’IMC dans le groupe chirurgical<br />
est significative, alors qu’elle ne l’est pas dans le groupe<br />
contrôle, dont le poids a peu évolué. L’IMC final est<br />
inférieur dans le groupe chirurgical.<br />
La qualité de vie (10) était initialement plus mauvaise<br />
pour les obèses qui allaient être opérés. Elle s’améliore<br />
de façon significative sur la plupart des échelles <strong>et</strong><br />
de scores analysés après la chirurgie, ce qui n’est pas le<br />
cas des suj<strong>et</strong>s contrôles. Il existe une corrélation<br />
significative entre la perte de poids, après la chirurgie <strong>et</strong><br />
l’amélioration de la qualité de vie qui est particulièrement<br />
n<strong>et</strong>te dès une perte de 20 kg.<br />
L’auto évaluation du comportement alimentaire avant<br />
<strong>et</strong> après intervention montrait une amélioration<br />
significative portant sur la restriction cognitive, la<br />
désinhibition <strong>et</strong> la perception de la faim.<br />
Les derniers résultats de l’étude SOS non encore publiés<br />
ont été présentés en <strong>octobre</strong> 2006 à Sydney lors du<br />
congrès mondial de l’obésité. Ils comparaient 2 010<br />
patients qui ont bénéficié d’une chirurgie gastrique <strong>et</strong><br />
2037 suj<strong>et</strong>s traités de façon conventionnelle. La perte de<br />
poids maximale dans le groupe chirurgie a été observée<br />
après 1 an: 32% avec le by-pass, 25% après gastroplastie.<br />
À dix ans, celle-ci est de 25 % avec le by-pass <strong>et</strong> de 15 %<br />
avec la gastroplastie. Dès la deuxième année, il existe<br />
dans le groupe chirurgical une diminution <strong>et</strong> même<br />
parfois une disparition du diabète, une normalisation du<br />
bilan lipidique <strong>et</strong> de l’hyperuricémie. Enfin, la mortalité<br />
totale diminue de 24,6 % (p = 0,003) par rapport au<br />
contrôle <strong>et</strong> c<strong>et</strong>te baisse est encore plus importante<br />
lorsqu’on ajuste par rapport aux facteurs de risque <strong>et</strong><br />
atteint 31,6 % (p = 0,008).<br />
La métanalyse de Buchwald (22) portant sur 22 094<br />
patients a analysé l’évolution des comorbidités associées<br />
à l’obésité après chirurgie bariatrique. En terme de<br />
poids, la chirurgie la plus efficace est la diversion<br />
bilio-pancréatique avec switch duodénal avec une perte<br />
d’excès de poids de 70,1 %. Les résultats, toute technique<br />
confondue, sont très encourageants : le diabète régresse<br />
dans 86 % des cas, la dyslipidémie s’améliore chez plus<br />
de 70 % des patients <strong>et</strong> l’hypertension artérielle disparaît<br />
chez 61,7 %. Enfin, le syndrome d’apnée du sommeil<br />
disparaît ou s’améliore chez 83,6 % des patients.<br />
B) RÉSULTAT DES ÉTUDES PORTANT SUR<br />
LES ANNEAUX DE GASTROPLASTIE (1, 5, 11).<br />
Le résultat des études portant sur les anneaux de<br />
gastroplastie :<br />
– la perte de poids varie de 22 kg à 54 kg en 1 an;<br />
– le pourcentage de perte de l’excès de poids est de 41 %<br />
à 71 %;<br />
– l’IMC moyen post-opératoire à un an est inférieur<br />
à 35 kg/m 2 ;<br />
– le maintien de la perte de poids à long terme est<br />
peu documenté.<br />
La qualité de vie semble améliorée après mise en<br />
place d’un anneau (12).<br />
Les complications préopératoires sont de l’ordre de 1,5%<br />
<strong>et</strong> sont essentiellement représentées par des plaies du foie<br />
gauche chez les grands obèses. Plus rarement, ont été<br />
décrites de plaies de l’estomac ou de la rate.<br />
Les décès post-opératoires précoces sont liés aux<br />
complications hémorragiques, à la survenue d’une<br />
embolie pulmonaire, un accident vasculaire cérébral<br />
(AVC), ou une perforation gastrique (1).<br />
Les complications post-opératoires précoces (c’est-àdire<br />
dans les trente jours post-opératoires) sont rares<br />
<strong>et</strong> liées soit à un problème technique (perforation<br />
gastrique, hémorragie sur trocart), soit à des problèmes<br />
de site implantable (suppuration ou malposition<br />
du boîtier <strong>et</strong> péritonite sus-mésocolique par diffusion<br />
à partir du boîtier) (1).<br />
La perforation gastrique nécessite dans tous les cas<br />
une réintervention. Son incidence est de 0,3 % (1).<br />
D’autres complications sont plus rares : rupture de<br />
l’anneau, fuite sur le système du ballonn<strong>et</strong>, complications<br />
pariétales en cas de laparotomie (1).<br />
La morbidité précoce globale est de 5 % (1).<br />
Les complications tardives sont beaucoup plus fréquentes<br />
que les complications précoces : de 1,7 % à 16 %. La<br />
mauvaise position de l’anneau sur l’œsophage en<br />
fait partie (malfaçon).<br />
La complication technique spécifique (1, 11, 12) est<br />
la dilatation de la poche gastrique qui survient entre le 6 e<br />
<strong>et</strong> le 24 e mois post-opératoire. Sa fréquence est estimée<br />
à 3,4 % à 6,2 % selon les études <strong>et</strong> dans 93 % des cas,<br />
les patients ont dû être réopérés (1, 12).<br />
Elle se définit comme une augmentation de volume<br />
de l’estomac au-dessus de l’anneau de gastroplastie. Elle<br />
est considérée comme pathologique lorsqu’une<br />
opacification radiologique montre clairement une poche<br />
gastrique dilatée au-dessus de l’anneau avec un surplomb<br />
<strong>et</strong> qu’il existe des symptômes croissants de reflux,<br />
d’œsophagite ou d’intolérance alimentaire avec<br />
vomissements. C<strong>et</strong>te dilatation peut parfois revêtir<br />
une forme aiguë de volvulus avec risque de nécrose<br />
gastrique <strong>et</strong> de perforation (1, 5).<br />
Elle serait favorisée par un positionnement trop bas<br />
de l’anneau, une insuffisance de fixation sur la grosse<br />
tubérosité ou une bascule post-opératoire, <strong>et</strong> semble liée<br />
à la taille de la poche obtenue en préopératoire (1).<br />
Le risque d’érosion de la paroi gastrique par l’anneau est<br />
de 1,9% des cas avec un délai moyen de survenue de 6 à 24<br />
mois. Tous les patients ont du être réopérés. Elle se définit<br />
336 l. bordier
comme une ulcération progressive de la paroi gastrique<br />
au contact de l’anneau. Elle peut aboutir au maximum<br />
à la migration intra gastrique de l’anneau avec des<br />
complications de type obstructif (1).<br />
Le glissement de l’anneau (sliping) est observé surtout<br />
lorsque celui-ci n’est pas mis au-dessus de la grande<br />
cavité des épiploons. C<strong>et</strong>te complication est rapportée<br />
dans 1,6 % à 9 % des cas <strong>et</strong> nécessite un desserrage ou<br />
une ablation de l’anneau (12).<br />
L’infection au niveau du boîtier varie de 0,3 % à 1,2 %<br />
des cas (12).<br />
Les autres complications décrites sont une fuite sur le<br />
système du ballonn<strong>et</strong>, les occlusions de la bouche de<br />
passage gastrique à travers l’anneau, des œsophagites,<br />
une rupture du cathéter sur le boîtier nécessitant une<br />
reprise chirurgicale.<br />
Les interventions à moyen terme ont dû être réalisées<br />
dans 8,8 % des cas, dans 50 % par voie cœlioscopique,<br />
pour dilatation de la poche, érosions gastriques par<br />
l’anneau, fuite du ballonn<strong>et</strong>, rupture de l’anneau <strong>et</strong><br />
glissement de l’anneau (1).<br />
Les complications fonctionnelles sont représentées<br />
par des vomissements, un pyrosis avec œsophagite<br />
secondaire à un reflux gastro-œsophagien, une dysphagie<br />
<strong>et</strong> un méga-œsophage. Sur le plan nutritionnel, des<br />
carences en fer, folates <strong>et</strong> vitamine B12 ont été constatées<br />
chez certains patients, mais leur fréquence est mal<br />
évaluée du fait du manque de recul.<br />
Pour le cas précis des jeunes femmes, l’étude de Dixon<br />
(19) chez 79 grossesses survenues chez des femmes<br />
obèses, enceintes, est rassurante avec une amélioration du<br />
pronostic maternel (hypertension artérielle <strong>et</strong> diabète<br />
gestationnel) <strong>et</strong> pédiatrique par rapport aux patientes<br />
obèses non opérées.<br />
C) RÉSULTAT DE LA GASTROPLASTIE<br />
VERTICALE CALIBRÉE (GVC) (1, 23).<br />
Le résultat de la gastroplastie verticale calibrée (GVC) :<br />
– la perte de poids varie de 30,6 kg à 42 kg en un an;<br />
– le pourcentage de perte de l’excès de poids est de 48 %<br />
à 75 %;<br />
– l’IMC moyen post-opératoire à un an varie de 28,9<br />
à 40,5 kg/m 2 ;<br />
– à long terme, la reprise de poids est possible, mais<br />
est peu documentée.<br />
Les complications préopératoires sont à type de<br />
perforations gastriques ou de plaies spléniques (1).<br />
Les décès post-opératoires précoces (0,35 % des cas)<br />
sont dûs à une embolie pulmonaire, une défaillance<br />
multiviscérale ayant pour point de départ un sepsis<br />
abdominal (1).<br />
Les complications post-opératoires précoces sont à type<br />
de complications pariétales (6,1 %), d’infection ou de<br />
désunion de suture, d’abcès profond, de fistules gastriques<br />
(1,6 %), d’embolie pulmonaire (2 %).<br />
La morbidité globale précoce est de 22 % (1).<br />
Les complications tardives (1) sont à type de désunion<br />
de la ligne d’agrafes (12,2 %), de sténose de la bouche<br />
avec dilatation de la poche (6,5 %), d’érosion gastrique<br />
(en moyenne 3 %), d’éventration après laparotomie<br />
(5,8 %). Les réinterventions tardives atteignent 10,7 %.<br />
Les complications fonctionnelles (1) sont représentées<br />
par les vomissements (9 % à 83 % des cas selon les<br />
études), les œsophagites (8,6 % à 44 %) <strong>et</strong> les impactions<br />
alimentaires.<br />
Les complications nutritionnelles sont peu détaillées<br />
dans les études, surtout à type de carence en fer,<br />
folates, B12 (1).<br />
D) RÉSULTAT DU BY-PASS GASTRIQUE (BPG)<br />
(1, 8).<br />
Le résultat du by-pass gastrique (BPG) :<br />
– la perte de poids varie de 20 kg à 56 kg en un an;<br />
– le pourcentage de perte de l’excès de poids est de 57 %<br />
à 78 %;<br />
– l’IMC moyen post-opératoire à un an varie de 28<br />
à 35,6 kg/m 2 ;<br />
– au-delà d’un an, la perte de poids se maintient le<br />
plus souvent ; en cas de reprise, l’IMC reste le plus<br />
souvent inférieur à 35 kg/m 2 .<br />
Complications préopératoires sont peu renseignées<br />
dans les études (1).<br />
Les décès post-opératoires atteignent 0,5 % (embolie<br />
pulmonaire).<br />
Les complications post-opératoires précoces sont<br />
pariétales (10 %) ou à type d’abcès profond <strong>et</strong> fistules<br />
digestives (5 %) ou d’embolie pulmonaire.<br />
Les complications tardives sont la désunion de la ligne<br />
d’agrafes (3,4 %), la sténose de la bouche (3,7 %),<br />
un ulcère anastomotique (3,5 %), une occlusion sur<br />
bride, une éventration (20 %), une réintervention (1,4 %<br />
à 18,6 %).<br />
Les complications fonctionnelles sont à type de diarrhée<br />
(5 % à 70 %), de dumping syndrome <strong>et</strong> de vomissements<br />
(1 % à 76 %).<br />
Les complications nutritionnelles sont représentées par<br />
des carences en B12, en folates <strong>et</strong> en fer de 2 % à 48 % qui<br />
doivent être systématiquement supplémentées. Une<br />
anémie est détectée dans 14 % à 39 % des cas. Les<br />
carences protidiques sont plus rares de 2 % à 5 % des cas.<br />
Le taux de décès après BPG est de 0,5 % à 2%.<br />
Une redoutable complication peut survenir dans<br />
les diversions bilio-pancréatiques avec switch duodénal<br />
à type d’occlusion de l’anse bilio-pancréatique.<br />
Le diagnostic est difficile devant une douleur abdominale<br />
sans vomissement, ni arrêt du transit, ni niveau hydroaérique.<br />
Lorsque le diagnostic est évoqué, le scanner<br />
abdominal perm<strong>et</strong>tra de l’affirmer. Les carences en fer,<br />
en vitamine A <strong>et</strong> D <strong>et</strong> en calcium, sont fréquentes <strong>et</strong><br />
une supplémentation vitamino-calcique doit être<br />
systématiquement envisagée.<br />
IX. ALTERNATIVE.<br />
Des méthodes non chirurgicales se développent pour<br />
le traitement de l’obésité morbide, notamment la mise<br />
en place de ballon intra gastrique gonflé à l’air (fig. 6).<br />
D<br />
O<br />
S<br />
S<br />
I<br />
E<br />
R<br />
techniques extrêmes de traitement de l’obésité<br />
337
C<strong>et</strong>te solution peu invasive, réversible, non mutilante<br />
<strong>et</strong> facile à réaliser peut être intéressante en cas de<br />
contre-indication opératoire ou pour obtenir une perte de<br />
poids préalable à une chirurgie bariatrique. Elle doit<br />
cependant être mieux évaluée <strong>et</strong> n’est pas remboursée<br />
par la sécurité sociale.<br />
Figure 6. Ballon intra-gastrique en place.<br />
Le principe est de disposer un ballon libre, rempli à<br />
l’intérieur de l’estomac, qui, grâce au volume qu’il<br />
occupe, favorise la sensation de satiété <strong>et</strong> la perte de<br />
poids. Ce dispositif est temporaire <strong>et</strong> ne doit pas être<br />
maintenu plus de six mois. Sa mise en place est simple,<br />
sous anesthésie générale, par voie endoscopique. Le<br />
ballon comporte une double poche à air en polymère<br />
recouverte d’une enveloppe en silicone. Le remplissage à<br />
l’air se fait une fois que le ballon est disposé à l’intérieur<br />
de l’estomac. L’extraction du ballon se fait grâce à un<br />
kit mais elle est parfois délicate.<br />
X. CONCLUSION.<br />
Quelle que soit la technique chirurgicale utilisée,<br />
l’efficacité à court terme sur la perte de poids est réelle,<br />
puisqu’elle atteint en moyenne de 20 kg à 50 kg en un an.<br />
Les échecs s’expliquent certainement par une mauvaise<br />
sélection des patients candidats à la chirurgie.<br />
L’efficacité à long terme est en revanche mal évaluée,<br />
en particulier pour l’anneau de gastroplastie (9).<br />
Le by-pass gastrique est l’intervention la plus efficace en<br />
terme de perte de poids, mais au prix d’une malabsorption<br />
alimentaire. La diversion bilio-pancréatique avec<br />
switch duodénal semble prom<strong>et</strong>teuse mais doit être<br />
mieux évaluée. L’anneau gastrique <strong>et</strong> la gastroplastie<br />
verticale calibrée ont la même efficacité, mais le taux de<br />
complications post-opératoires est notablement inférieur<br />
pour les anneaux modulables par rapport à celui des<br />
gastroplasties par agrafage. De plus, les anneaux<br />
modulables ont l’avantage d’un abord mini-invasif, d’une<br />
plus grande souplesse dans la gestion de l’amaigrissement<br />
ainsi d’une réversibilité totale (11, 12).<br />
Enfin, les techniques alternatives comme les ballons<br />
intragastriques remplis d’air peuvent être utilisés en cas<br />
de contre-indication opératoire ou comme une première<br />
étape avant une chirurgie bariatrique plus lourde. Quelle<br />
que soit la technique choisie, il est important de prendre<br />
en compte l’expérience <strong>et</strong> la compétence du chirurgien.<br />
Les complications à long terme sont fréquentes <strong>et</strong><br />
n<strong>et</strong>tement sous-évaluées, liées à la technique chirurgicale<br />
mais aussi d’ordre nutritionnel. Elles justifient un suivi<br />
régulier <strong>et</strong> prolongé par une équipe pluridisciplinaire<br />
entraînée (8) (tab. I).<br />
Tableau I. Complications.<br />
Technique<br />
Décès précoce<br />
Complications<br />
Spécifiques<br />
Complications<br />
fonctionnelles<br />
Complications<br />
nutritionnelles<br />
Anneau 0,1 % (EP (***) 50 %)<br />
– Dilatation poche gastrique<br />
– Problèmes liés au boîtier<br />
– Perforation gastrique rare<br />
– Hémorragie<br />
Vomissement<br />
Pyrosis<br />
Œsophagite<br />
Fer<br />
folates<br />
GVC (*)<br />
0,35 %<br />
(EP 70 %)<br />
– Désunion ligne agrafes<br />
– Sténose bouche<br />
d’anastomose<br />
– Fistule gastrique<br />
Vomissement<br />
Pyrosis<br />
Œsophagite<br />
Fer<br />
folates<br />
BPG (**)<br />
0,5 %<br />
(EP 50 %)<br />
– Désunion ligne d’agrafes<br />
– Sténose bouche<br />
d’anastomose<br />
– Ulcère anastomotique<br />
– Hémorragie<br />
– Abcès profond<br />
Diarrhée ±<br />
dumping syndrome<br />
Vomissement<br />
Pyrosis Œsophagite<br />
B12<br />
Fer<br />
Folates<br />
Oligoéléments<br />
Autres vitamines<br />
+++<br />
*: gastroplastie verticale calibrée – ** : by-pass gastrique – ***: embolie pulmonaire.<br />
338 l. bordier
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12. La chirurgie cœlioscopique de l’obésité. Slim K. Journal de<br />
chirurgie 1999 : 136 : 188-97.<br />
13. Traitement de la super super obésité morbide par gastrectomie<br />
longitudinale. Catheline JM, Cohen R, Khochtali I, Bihan H,<br />
Reach G, Benamouzig R <strong>et</strong> al. Press Med 2006 : 35 : 383-7.<br />
14. Impact of gastric bypass operation on survival: a populationbased<br />
analysis. Flum DR, Dellinger EP. J Am Coll Surg 2004 :<br />
199 : 543-51.<br />
15. Early mortality among medicare beneficiaries undergoing bariatric<br />
surgical procedures. Flum DR, Salem L, Broeckel Elrod JA,<br />
Dellinger EP, Cheadle A, Chan L. JAMA 2005 : 294 : 1 903-8.<br />
16. La chirurgie de l’obésité. Sadoul JL, Laville M. Médecine<br />
Clinique endocrinologie <strong>et</strong> diabète <strong>2007</strong> : 26 : 57-71.<br />
17. Traitement chirurgical de l’obésité morbide : le point de vue du<br />
nutritionniste. Fricker J. Annales de chirurgie 1997 : 51 : 173-6.<br />
18. Interventions du psychiatre dans le traitement chirurgical de<br />
l’obésité morbide. Simon C, Mahot P, Buecher B. Annales de<br />
psychiatrie 1997 : 12 : 43-9.<br />
19. Birth outcomes in obese women after laparoscopic adjustable<br />
gastric banding. Dixon JB, Dixon ME, O’Brien PE. Obst<strong>et</strong><br />
Gynecol 2005 : 106 : 965-72.<br />
20. Le point de vue de l’anesthésiste dans le traitement chirurgical de<br />
l’obésité morbide. Munsch Y, Sagnard P. Annales de chirurgie<br />
1997 : 51 : 183-8.<br />
21. Le point de vue du psychiatre sur le traitement de l’obésité<br />
morbide par gastroplastie. Terra JL. Annales de chirurgie 1997 :<br />
51 : 177-82.<br />
22. Bariatric surgery. A systematic review and m<strong>et</strong>a-analysis.<br />
Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, Jensen MD, Pories W,<br />
Fahrbach K <strong>et</strong> al. JAMA 2004 : 292 : 1 724-37.<br />
23. Seven years results of Vertical Banded Gastroplasty for morbid<br />
obesity. Näslund E, Backman L, Granström L, Stockeld D.<br />
European journal of surgery 1997 : 163 : 281-6.<br />
D<br />
O<br />
S<br />
S<br />
I<br />
E<br />
R<br />
techniques extrêmes de traitement de l’obésité<br />
339
VIENT DE PARAÎTRE<br />
CAMPYLOBACTER<br />
Éric DROMIGNY<br />
Les campylobacterioses constituent aujourd'hui la maladie zoonotique la plus<br />
souvent notifiée chez l'homme dans l'Union européenne. La bactérie est surtout<br />
connue pour son pouvoir pathogène <strong>et</strong> les infections intestinales, en grande<br />
partie d'origine alimentaire, qu'elle provoque.<br />
Afin d'offrir un éclairage sur l'ensemble des questions qu'elle suscite,<br />
Campylobacter se présente comme une synthèse balayant la totalité du<br />
suj<strong>et</strong> : systématique, morphologie, physiologie, pouvoir pathogène,<br />
épidémiologie, contrôle.<br />
Une place importante est donnée à C. jejuni, mais les autres Campylobacter ne<br />
sont pas oubliés. Sont tout particulièrement détaillées les données les plus récentes concernant sa<br />
nomenclature <strong>et</strong> sa classification, son génome, ses stratégies de survie <strong>et</strong> de résistance aux stress, son<br />
étiopathogénie, les sources de c<strong>et</strong>te bactérie, les éléments réglementaires (notion de critères) ainsi que les<br />
techniques de laboratoire de recherche <strong>et</strong> d'identification, <strong>et</strong> notamment les limites de ces méthodes.<br />
Doté d'un plan progressif <strong>et</strong> ponctué de figures <strong>et</strong> de photographies, dont un certain nombre de vues<br />
en microscopie électronique, c<strong>et</strong> ouvrage s'appuie sur une riche bibliographie scientifique.<br />
ISBN : 978 2 7430 0978 6 – Pages : 304 – Format : 15,5 x 24 cm – Prix : 70 € – Éditions Tec & Doc – EM Inter – Lavoisier : 11 rue<br />
Lavoisier, 75008 Paris – Tél. : + 33 (0)1 42 65 39 95 – Fax : + 33 (0)1 42 65 02 46 – www.lavoisier.fr<br />
VIENT DE PARAÎTRE<br />
MANUEL PRATIQUE DE RADIOPROTECTION<br />
Denis-Jean GAMBINI, Robert GRANIER<br />
Ce manuel pratique de radioprotection présente les bases scientifiques, les dispositions législatives <strong>et</strong><br />
réglementaires <strong>et</strong> les moyens techniques de mise en œuvre de la radioprotection dans les secteurs<br />
médical <strong>et</strong> industriel, la recherche <strong>et</strong> les installations nucléaires de base.<br />
Il rassemble les informations pratiques (organisation, analyse de poste, prévention, évaluation <strong>et</strong><br />
gestion des risques, contrôles, formation <strong>et</strong> information, <strong>et</strong>c.) habituellement éparses <strong>et</strong> les<br />
connaissances théoriques perm<strong>et</strong>tant à toute personne utilisant les rayonnements ionisants :<br />
d'analyser les postes de travail en zone contrôlée <strong>et</strong> surveillée, de veiller au respect de la<br />
réglementation en vigueur, de participer à la formation <strong>et</strong> à l'information des personnels exposés<br />
d'intervenir en situation accidentelle. C<strong>et</strong>te troisième édition est largement actualisée <strong>et</strong> enrichie des<br />
données scientifiques <strong>et</strong> juridiques les plus récentes concernant, notamment, les expositions humaines,<br />
la dosimétrie, l'optimisation de la radioprotection <strong>et</strong> les enquêtes épidémiologiques.<br />
ISBN : 978 2 7430 0959 5 – Pages : 666 – Format : 15,5 x 24 cm – Prix : 115 € – Éditions Tec & Doc – EM Inter – Lavoisier : 11 rue<br />
Lavoisier, 75008 Paris – Tél. : + 33 (0)1 42 65 39 95 – Fax : + 33 (0)1 42 65 02 46 – www.lavoisier.fr<br />
340
Dossier nutrition<br />
ALIMENTATION ET CANCER<br />
O. DUPUY, H. MAYAUDON, C. GARCIA, L. BORDIER, C. NIZOU, B. BAUDUCEAU<br />
RÉSUMÉ<br />
Malgré les évidentes intrications concernant l’alimentation<br />
<strong>et</strong> les maladies cancéreuses, surtout digestives, il est fort<br />
difficile d’établir un lien de causalité indiscutable entre un<br />
cancer <strong>et</strong> un type d’aliment. Les cancers apparaissent sur<br />
un terrain génétique prédisposant, mais sont influencés<br />
par de nombreux facteurs extérieurs parmi lesquels<br />
intervient notre alimentation. Le cancer étant la seconde<br />
cause de mortalité dans les pays industrialisés, l’enjeu que<br />
peuvent avoir certains aliments protecteurs est évident, <strong>et</strong><br />
justifie de nombreuses recherches <strong>et</strong> publications. Les<br />
données observationnelles prouvent l’eff<strong>et</strong> bénéfique d’une<br />
alimentation riche en fruits <strong>et</strong> légumes, pauvre en viande,<br />
notamment en charcuteries, associée à l’absence de<br />
tabagisme, à la consommation modérée d’alcool <strong>et</strong> à la<br />
pratique d’une activité physique régulière. L’incidence des<br />
cancers digestifs <strong>et</strong> notamment des tumeurs colo-rectales<br />
pourrait être considérablement réduite en appliquant ces<br />
recommandations. Dans ce domaine, les essais cliniques<br />
randomisés concernant l’ajout de fibres à l’alimentation<br />
ou la protection engendrée par un régime enrichi en fibres<br />
<strong>et</strong> légumes n’ont pas été concluant, prouvant la difficulté<br />
d’apporter des preuves dans un domaine aussi<br />
multifactoriel. Pour répondre de manière plus scientifique<br />
à la responsabilité de certains types d’aliments <strong>et</strong> afin de<br />
cibler les eff<strong>et</strong>s protecteurs, de grandes études prospectives<br />
d’observation, exceptionnelles par leur ampleur <strong>et</strong> leurs<br />
objectifs comme l’étude European prospective investigation<br />
into cancer (EPIC) en Europe ont débuté au début des<br />
années 90. Leur ambition est d’étudier le rôle de la<br />
nutrition, du mode de vie, des facteurs métaboliques,<br />
génétiques <strong>et</strong> hormonaux qui influencent la survenue des<br />
pathologies tumorales.<br />
Mots-clés : Cancers. Nutrition.<br />
NUTRITION AND CANCER.<br />
Despite large connections b<strong>et</strong>ween cancer and nutrition,<br />
especially digestive cancer, correlation of cancer with a<br />
precise type of food is unfortunately hard to establish.<br />
Tumors occur on a gen<strong>et</strong>ical background but a lot of<br />
external factors including di<strong>et</strong> can modify the evolution.<br />
Cancer is the second cause of death in industrialized<br />
countries, and the protective effects against cancers<br />
induced by nutrition’s behavior is matter of scientific<br />
research and publications. Studies confirm the positive<br />
effect of fruits and veg<strong>et</strong>ables, decreasing intake of meat<br />
and especially poultry, a lifestyle without tobacco and<br />
alcohol associated with regular physical exercise.<br />
Incidence of digestive cancers and particularly colorectal<br />
cancer would dramatically decrease with a good<br />
application of these di<strong>et</strong> rules. In this field, randomised<br />
clinical trials concerning the adjonction of fibers to<br />
alimentation or protection due to a fiber inriched di<strong>et</strong> are<br />
not relevant, proving the difficulties to bring any<br />
evidence in so a complex subject. In order to find the<br />
answer of the protective effects of food, large prospective<br />
studies like EPIC in Europe began in nin<strong>et</strong>ies with the<br />
ambition to evaluate more precisely the role of nutrition,<br />
lifestyle, m<strong>et</strong>abolic, gen<strong>et</strong>ic and hormonal factors that<br />
influence diseases and more particularly tumors.<br />
Keywords: Cancers. Nutrition.<br />
(Médecine <strong>et</strong> Armées, <strong>2007</strong>, 35, 4, 341-343)<br />
ABSTRACT<br />
D<br />
O<br />
S<br />
S<br />
I<br />
E<br />
R<br />
I. INTRODUCTION.<br />
Les liens associant les habitudes alimentaires <strong>et</strong> la santé<br />
paraissent évidents. Pourtant, dans ce domaine circulent<br />
beaucoup d’idées <strong>et</strong> de croyances fort éloignées de la<br />
réalité. Si l’objectif de chacun est d’élever son niveau de<br />
O. DUPUY, médecin en chef, praticien confirmé. H. MAYAUDON, médecin en<br />
chef, professeur agrégé du Val-de-Grâce. C. GARCIA, médecin. L. BORDIER,<br />
médecin principal, praticien confirmé. C. NIZOU, médecin en chef, praticien<br />
confirmé. B. BAUDUCEAU, médecin chef des services, professeur agrégé du Valde-Grâce.<br />
Correspondances: O. DUPUY, service d’endocrinologie <strong>et</strong> maladies métaboliques,<br />
HIA Bégin, 69 avenue de Paris, 94160 Saint-Mandé.<br />
santé en exigeant notamment une alimentation sûre,<br />
voire même protectrice, l’industrie alimentaire a très vite<br />
compris l’intérêt qu’elle pouvait tirer de l’image positive<br />
de certains produits sur la « santé ». Ainsi, les firmes<br />
n’hésitent pas à affirmer l’eff<strong>et</strong> bénéfique de certaines<br />
margarines dans la prévention des maladies cardiovasculaires,<br />
ou de nous garantir une protection vis-à-vis<br />
du cancer colique par la consommation régulière<br />
de telle ou telle fibre. La fréquence, la sévérité <strong>et</strong> la gravité<br />
des cancers dans notre société méritent plus de<br />
respect que le message publicitaire commercial <strong>et</strong> particulièrement<br />
simpliste dont l’intérêt reste le profit <strong>et</strong><br />
non l’amélioration du niveau de santé.<br />
médecine <strong>et</strong> armées, <strong>2007</strong>, 35, 4 341
Si un grand nombre d’observations épidémiologiques<br />
a permis d’affirmer les bienfaits d’une alimentation<br />
équilibrée <strong>et</strong> variée, <strong>et</strong> si la réduction du nombre de<br />
cancers chez les individus observant une bonne hygiène<br />
de vie est certaine, les preuves irréfutables apportées<br />
par l’Evidence based medecine(EBM), prouvant l’intérêt<br />
de nutriments précis sont absentes de la<br />
littérature scientifique. Cela ne doit nullement rem<strong>et</strong>tre<br />
en cause les bonnes habitudes alimentaires, même<br />
si le rôle joué par chaque composant est loin d’être<br />
bien déterminé.<br />
II. ENJEUX.<br />
Les cancers constituent aujourd’hui en France, comme<br />
dans la plupart des pays industrialisés, la seconde cause<br />
de mortalité après les décès d’origine cardiovasculaire.<br />
Ainsi, dénombre t-on dans l’hexagone 240000 nouveaux<br />
cas par an qui seront responsables de 143000 décès, soit<br />
27 % du taux annuel de décès. Ces chiffres, établis en<br />
2003, perm<strong>et</strong>tent de prédire qu’un homme sur deux <strong>et</strong> une<br />
femme sur trois seront touchés par un cancer au cours de<br />
leur existence. On trouve par ordre de fréquence,<br />
l’atteinte du sein puis le cancer colo-rectal. Le pronostic<br />
le plus sévère concerne le poumon, responsable de 24000<br />
décès par an, suivent le cancer colo-rectal (16 000 décès<br />
par an), les voies aéro-digestives supérieures (12 000<br />
décès par an), le sein (11000 décès par an) (1).<br />
Le cancer est une maladie multifactorielle qui fait<br />
intervenir dans son déterminisme:<br />
– des facteurs biologiques individuels <strong>et</strong> une prédisposition<br />
génétique;<br />
– des facteurs comportementaux individuels (tels que les<br />
habitudes tabagiques ou alcooliques), <strong>et</strong> d’autres liés<br />
à l’environnement (comme le fait de vivre en milieu<br />
urbain soumis à la pollution industrielle <strong>et</strong> à une<br />
exposition aux fibres d’amiante). C’est parmi ces<br />
facteurs environnementaux que se situe l’alimentation.<br />
Si une action correctrice sur les facteurs de prédisposition<br />
n’est guère possible avec les thérapeutiques actuelles, les<br />
facteurs individuels sont à l’évidence modifiables.<br />
L’arrêt du tabac <strong>et</strong> la réduction de la consommation<br />
alcoolique en sont les exemples les plus triviaux<br />
mais parmi les plus efficaces pour réduire la fréquence<br />
de nombreux cancers.<br />
Les facteurs alimentaires interviennent avec certitude<br />
dans la cancérogenèse mais de manière complexe. Leur<br />
action dépend en eff<strong>et</strong> de nombreux paramètres comme:<br />
les quantités ingérées, les habitudes de la consommation,<br />
la préparation <strong>et</strong> le mode de cuisson ainsi que les autres<br />
nutriments ingérés au cours du même repas. D’autres<br />
paramètres ont également de l’influence, comme le<br />
poids, l’indice de masse corporelle ou la pratique d’une<br />
activité physique. Ces constatations préfigurent la<br />
complexité des travaux destinés à prouver les bienfaits<br />
d’un produit <strong>et</strong> les difficultés pour apporter des preuves<br />
irréfutables de la responsabilité d’un aliment précis.<br />
III. PREUVES DES LIENS ALIMENTS-<br />
CANCER.<br />
Les études perm<strong>et</strong>tant d’apporter la preuve d’un lien entre<br />
alimentation <strong>et</strong> cancer sont multiples (2):<br />
– l’expérimentation animale;<br />
– écologiques: basées sur l’observation <strong>et</strong> la comparaison<br />
de populations évoluant dans des zones géographiques<br />
différentes;<br />
– cas-témoins comparant l’alimentation de suj<strong>et</strong>s atteints<br />
de cancer <strong>et</strong> de patients indemnes;<br />
– prospectives par le suivi de cohortes, qui veulent<br />
montrer l’existence d’une séquence chronologique entre<br />
l’exposition au risque <strong>et</strong> la survenue d’une maladie, d’un<br />
eff<strong>et</strong> dose-réponse ou d’un eff<strong>et</strong> protecteur;<br />
– études de prévention : visant à modifier un facteur<br />
alimentaire pour diminuer la fréquence de la maladie;<br />
– les méta-analyses.<br />
Le niveau de preuve est éminemment variable suivant<br />
le type d’étude. Il est d’emblée évident que beaucoup<br />
d’inconnus <strong>et</strong> de facteurs confondants vont entacher<br />
les résultats des travaux. Le facteur alimentaire est<br />
noyé parmi de multiples éléments intervenant<br />
dans le mode de vie. Cependant, de grandes études<br />
d’observations modernes, européennes <strong>et</strong> françaises,<br />
prospectives, complétées par des prélèvements<br />
biologiques, commencent à être publiées : l’étude<br />
European prospective investigation into cancer and<br />
nutrition (EPIC) en est l’exemple, exceptionnelle par<br />
son ampleur <strong>et</strong> ses objectifs. À partir d’une population<br />
de 500 000 européens inclus dès 1992, elle a pour<br />
ambition l’étude du rôle de la nutrition, du mode de vie,<br />
des facteurs métaboliques, génétiques <strong>et</strong> hormonaux<br />
qui influencent la survenue des pathologies <strong>et</strong> notamment<br />
des tumeurs (3).<br />
IV. RÉSULTATS.<br />
La réduction globale de l’incidence des cancers par une<br />
alimentation adaptée est estimée entre 30 % <strong>et</strong> 40 %, tout<br />
organe confondu (4). Les possibilités d’action dans le<br />
domaine de la prévention sont bien entendues variables<br />
suivant le type de cancer. Le secteur le plus concerné est<br />
le tube digestif qui est directement « au contact » <strong>et</strong><br />
donc naturellement plus exposé <strong>et</strong> plus sensible aux<br />
variations alimentaires. D’ailleurs, si l’on exclut<br />
l’alcool, des facteurs de risque alimentaire, l’incidence<br />
de l’alimentation sur les cancers, autres que ceux du<br />
tube digestif, est très modeste <strong>et</strong> reste hypothétique.<br />
C’est donc essentiellement sur les cancers du tube<br />
digestif que l’alimentation va intervenir. Nous avons<br />
choisi de nous focaliser plus spécifiquement sur le cancer<br />
colo-rectal en raison de sa fréquence, de sa gravité <strong>et</strong><br />
des études publiées.<br />
L’incidence du cancer colo-rectal pourrait être réduite<br />
de 60 % à 70 % par l’application d’un régime riche en<br />
fruits <strong>et</strong> légumes, pauvre en viandes <strong>et</strong> notamment en<br />
charcuteries, associé à l’absence de tabagisme, à la<br />
consommation modérée d’alcool <strong>et</strong> à la pratique d’une<br />
342 o. dupuy
activité physique régulière (5). L’exemple de ce<br />
cancer démontre la complexité pour établir des preuves<br />
irréfutables sur le rôle d’aliments protecteurs vis-à-vis<br />
du cancer.<br />
En 1969, un chirurgien missionnaire rapporte dans<br />
le Lanc<strong>et</strong> que certaines tribus africaines rurales<br />
présentent beaucoup moins de cancers du colon que<br />
les occidentaux (6). L’eff<strong>et</strong> préventif des fibres vis-à-vis<br />
du développement de polypes ou de cancers colo-rectaux<br />
est né de c<strong>et</strong>te observation <strong>et</strong> va être confirmée par<br />
plusieurs dizaines d’autres études d’observations.<br />
Plusieurs travaux prospectifs sont alors initiés <strong>et</strong> publiés<br />
dans les années 2000, destinés à prouver, dans une<br />
population homogène, l’efficacité de l’ajout de fibres à<br />
l’alimentation ou la protection engendrée par un régime<br />
enrichi en fibres <strong>et</strong> en légumes. L’étude des habitudes<br />
alimentaires de 88000 femmes pendant seize ans, j<strong>et</strong>te le<br />
premier pavé de la discorde car elle ne montre aucun eff<strong>et</strong><br />
préventif des fibres vis-à-vis du développement des<br />
cancers colo-rectaux ou des polypes (7). En 2000, deux<br />
autres publications (8, 9) parviennent au même résultat<br />
<strong>et</strong> l’année suivante Bonithon-Kopp (10) évoque<br />
paradoxalement un eff<strong>et</strong> délétère des fibres dans la<br />
récurrence d’adénomes colo-rectaux. En fait, comme<br />
l’explique Goodlad (11), ces études sont difficilement<br />
comparables car elles reposent soit sur un régime riche<br />
en fibres provenant de l’alimentation, soit sur des<br />
suppléments alimentaires à base de fibres. Il existe en<br />
eff<strong>et</strong> de multiples « fibres » d’eff<strong>et</strong>s <strong>et</strong> d’actions<br />
différentes. Si les fibres naturelles sont bénéfiques, il est<br />
probable que ce soit pour ce qu’elles ne contiennent pas,<br />
1. Hill C, Doyon F. Fréquence des cancers en France. Bull Cancer<br />
2003 ; 90 : 207-13.<br />
2. Faussier M. Alimentation <strong>et</strong> cancer: un lien de plus en plus évident.<br />
Diabétologie, nutrition, facteurs de risque 2004; 86: 169-75.<br />
3. Norat T, Bingham S, Ferrari P <strong>et</strong> al. Meat, fish, and colorectal risk:<br />
the European prospective investigation into cancer and nutrition. J<br />
Natl Cancer Inst 2005 ; 97 : 906-16.<br />
4. Glade MJ. Food, Nutrition and the prevention of Cancer: a global<br />
perspective. American Institute for Cancer Research/World Cancer<br />
Resarch Fund, American institute for cancer research 1997.<br />
Nutrition 1999 ; 15 : 523-6.<br />
5. Martel P, Boutron-Ruault, Astorg P. Fibres <strong>et</strong> prévention du cancer<br />
colo-rectal : bilan du groupe de travail du réseau NACRe. L<strong>et</strong>tre<br />
scientifique de l’IFN 2001 N°81.<br />
6. Burkitt DP. Related disease-related cause? Lanc<strong>et</strong> 1969; 2: 1229-31.<br />
7. Fuchs CS, Giovannucci EL, Colditz GA, Hunter DJ, Stampfer MJ,<br />
Rosner B <strong>et</strong> al. Di<strong>et</strong>ary fiber and the risk of colorectal cancer and<br />
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES<br />
à savoir des calories <strong>et</strong> des graisses en excès! Très<br />
récemment, les premiers résultats d’EPIC (3) établissent<br />
une relation entre consommation de viande rouge,<br />
charcuterie <strong>et</strong> cancer colo-rectal, indépendamment de<br />
l’apport de fibres. Le mécanisme n’est toujours pas<br />
élucidé mais les conseils alimentaires restent pertinents.<br />
V. CONCLUSION.<br />
La médecine moderne reste une science inexacte basée<br />
sur le bon sens, l’expérience, le sens clinique <strong>et</strong> l’EBM<br />
lorsqu’elle peut s’appliquer. Malgré la négativité des<br />
essais publiés dans les années 2000, il est essentiel de<br />
prôner une alimentation riche en fruits <strong>et</strong> légumes pour<br />
espérer réduire l’incidence globale du cancer colo-rectal<br />
<strong>et</strong> des cancers digestifs en général. La réduction des<br />
apports de charcuteries de matières grasses animales, la<br />
consommation régulière de fruits <strong>et</strong> légumes, l’absence<br />
de tabagisme, un apport d’alcool inférieur à 30 g par jour<br />
<strong>et</strong> la pratique d’une activité physique <strong>et</strong> sportive régulière,<br />
de plus de trois heures par semaine, sont les éléments<br />
fondamentaux pour améliorer le niveau de santé de la<br />
population. Ces données méritent d’être rappelées lors<br />
des consultations médicales même si elles vont à<br />
l’encontre des messages publicitaires quotidiennement<br />
répétés par l’ensemble des médias. Fort heureusement, le<br />
consensus pour ces mesures est international. L’eff<strong>et</strong><br />
bénéfique perm<strong>et</strong>tra la réduction des cancers mais aussi<br />
des pathologies cardiovasculaires <strong>et</strong> de la plupart des<br />
atteintes métaboliques!<br />
adenoma in women. N Engl J Med 1999 ; 340 : 169-76.<br />
8. Schatzkin A, Lanza E, Corle D, Lance P, Iber F, Caan B <strong>et</strong> al.<br />
Lack of effect of low-fat high fiber di<strong>et</strong> on the recurrence of<br />
colorectal adenomas. Polyp Prevention Trial Study Group. N Engl<br />
J Med 2000 ; 342 : 1 149-55.<br />
9. Alberts DS, Martinez ME, Roe DJ, Guillen-Rodriguez JM,<br />
Marshall JR, Van Leeuwen JB <strong>et</strong> al. Lack of effect of high-fiber<br />
cereal supplement on the recurrence of colorectal adenomas.<br />
Phoenix Colon Cancer Prevention Physicians’N<strong>et</strong>work. N Engl J<br />
Med 2000 ; 342 : 1 156-62.<br />
10. Bonithon-Kopp C, Kronborg O, Giacosa A, Rath U, Faivre J.<br />
Calcium and fibre supplementation in prevention of colorectal<br />
adenoma recurrence: a radomised intervention trial. European<br />
Cancer Prevention Organisation Study Group. Lanc<strong>et</strong> 2000 ; 356 :<br />
1 300-6.<br />
11. Goodlad. Di<strong>et</strong>ary fibre and the risk of colorectal cancer. Gut 2001 ;<br />
48 : 587-9.<br />
D<br />
O<br />
S<br />
S<br />
I<br />
E<br />
R<br />
alimentation <strong>et</strong> cancer<br />
343
VIENT DE PARAÎTRE<br />
ÉNERGIE ET ENVIRONNEMENT<br />
Les risques <strong>et</strong> les enjeux d'une crise annoncée<br />
Bernard DURAND<br />
Le développement humain est étroitement corrélé à l'utilisation<br />
d'énergies. Mais chacun commence è réaliser aujourd'hui que la<br />
croissance de la consommation d'énergie <strong>et</strong> celle de la pollution qui<br />
l'accompagne ne peuvent se poursuivre indéfiniment à leur rythme<br />
actuel. C<strong>et</strong> ouvrage perm<strong>et</strong> de comprendre la nature des difficultés qui<br />
nous attendent à brève échéance, d'en prévoir l'importance est<br />
d'identifier les actions à mener pour y remédier.<br />
Nos sources naturelles d'énergie, renouvelables <strong>et</strong> non renouvelables, sont chacune présentées. Mais<br />
posséder des sources d'énergie ne suffit pas : leur potentiel énergétique réel, leur intermittence, leurs<br />
possibilités de stockage sont des facteurs majeurs qu'il faut connaître avec précision pour définir la<br />
politique énergétique d'un pays. On ne peut non plus ignorer les risques pour la santé <strong>et</strong><br />
l'environnement qu'entraîne leur utilisation dans un monde sous contrainte.<br />
L'ouvrage explicite tout cela <strong>et</strong> le lecteur, ainsi conscient de la gravité de la situation mais aussi des<br />
perspectives existantes, pourra s'inscrire dans une démarche d'action appropriée. Il apporte aussi de<br />
nombreuses informations chiffrées. Sa lecture est facilitée par une présentation didactique m<strong>et</strong>tant en<br />
valeur des connaissances indispensables <strong>et</strong> des thèmes d'approfondissement.<br />
L'ouvrage est destiné à tous ceux qu'inquiètent les évolutions de nos sociétés <strong>et</strong> qui cherchent des<br />
éléments solides pour leur faciliter des analyses étayées. Il intéressera à ce titre élus, décideurs,<br />
enseignants <strong>et</strong> responsables d'associations.<br />
L’auteur : Bernard DURAND est spécialiste de géologie <strong>et</strong> géochimie pétrolières. Il fut successivement<br />
Directeur de la Division Géologie-Géochimie de l'Institut français du pétrole (IFP), Directeur de l'École<br />
nationale supérieure de Géologie, puis Directeur du Centre d'exploration de l'École nationale<br />
supérieure du pétrole <strong>et</strong> des moteurs <strong>et</strong> membre du Conseil scientifique de l'IFP.<br />
Il a également présidé de nombreux congrès internationaux <strong>et</strong> le comité scientifique de l'European<br />
Association of P<strong>et</strong>roleum Geosciences.<br />
ISBN : 978 2 7598 0001 8 – Pages : 328 – Prix : 29 € – EDP Sciences – 17 avenue du Hogga, Parc d'activités de Courtaboeuf, BP<br />
112, 91944 Les Ulis Cedex A – Contact Presse : Élise CHATELAIN – chatelain@edpsciences.org – Tél. : 01 69 18 69 87 –<br />
www.edpsciences.org<br />
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Spécial opération<br />
SOUTIEN MÉDICAL DE L’OTAN EN AFGHANISTAN<br />
É. HALBERT<br />
RÉSUMÉ<br />
L’OTAN déploie depuis 2003 en Afghanistan une Force<br />
internationale d’assistance <strong>et</strong> de sécurité (FIAS) à<br />
laquelle participent 37 nations. La FIAS a mené au cours<br />
de 2006 des opérations de maintien de la paix, des<br />
opérations de combat <strong>et</strong> des opérations humanitaires. Les<br />
risques sont multiples avec pour menace principale les<br />
attaques quasiment quotidiennes par engins explosifs<br />
improvisés. Le dispositif santé se fonde sur la doctrine de<br />
soutien médical de l’OTAN. Le théâtre est très actif <strong>et</strong><br />
amène de nombreux enseignements dans le domaine du<br />
soutien médical.<br />
Mots-clés : OTAN. R<strong>et</strong>our d’expérience. Soutien médical.<br />
ABSTRACT<br />
NATO MEDICAL SUPPORT IN AFGHANISTAN.<br />
Since 2003, under the control of NATO, 37 nations<br />
contribute to the International Security and Assistance<br />
Force (ISAF). During 2006, ISAF led 3 types of<br />
operations: peacekeeping operations, combat operations<br />
(force on force) and humanitarian operations. Among the<br />
numerous risks, the main problem is the improvised<br />
explosive devices with near daily attacks. The medical<br />
support is based upon NATO doctrine. The high level of<br />
activities of the theatre of operations provides numerous<br />
lessons learned for the medical support.<br />
Keywords: Lessons Learned. Medical Support. NATO.<br />
(Médecine <strong>et</strong> Armées, <strong>2007</strong>, 35, 4, 345-349)<br />
I. INTRODUCTION : CADRE D’ENGAGEMENT<br />
DE L’OTAN.<br />
La responsabilité des attentats du 11 septembre a été<br />
attribuée au réseau terroriste Al-Qaeda dont le refuge<br />
est en Afghanistan. Condamnant les talibans pour avoir<br />
permis que l'Afghanistan soit utilisé comme base<br />
d'exportation du terrorisme <strong>et</strong> pour avoir accordé l'asile<br />
à Oussama Ben Laden, les États-Unis déclenchèrent<br />
en Afghanistan l’opération « Enduring Freedom » dès<br />
le 7 <strong>octobre</strong> 2001. Deux mois plus tard, le 8 décembre<br />
2001, les talibans perdaient leur dernier bastion à<br />
Kandahar dans le sud du pays. À la suite de l’invasion<br />
de l’Irak par la coalition anglo-américaine (20 mars<br />
2003), l’OTAN commença en août 2003, à prendre<br />
le relais des américains dans la capitale afghane,<br />
à Kaboul. Depuis, l’OTAN n’a cessé d’élargir ses<br />
responsabilités dans ce pays. Ce processus d’élargissement<br />
a pris fin en novembre 2006 dans l’Est du pays.<br />
L’OTAN est maintenant responsable des opérations<br />
militaires sur tout le territoire afghan.<br />
É. HALBERT, médecin en chef, praticien certifié.<br />
Correspondance: É. HALBERT, JFC Brunssum, J4-Medical Branch, PO Box 270,<br />
6440 AG BRUNSSUM, Pays-Bas.<br />
Dans l’esprit des résolutions des Nations Unies (1) <strong>et</strong> de<br />
l’accord de Bonn (2), la mission de l’OTAN inclut les<br />
tâches suivantes:<br />
– garantir une sécurité suffisante perm<strong>et</strong>tant de faciliter le<br />
développement de structures gouvernementales afghanes<br />
dans la totalité du pays;<br />
– assister la reconstruction du pays en facilitant l’aide<br />
internationale humanitaire;<br />
– <strong>et</strong> former de nouvelles forces afghanes de défense <strong>et</strong> de<br />
sécurité.<br />
La force internationale d’assistance <strong>et</strong> de sécurité (FIAS)<br />
comprend actuellement 37 pays pour un déploiement de<br />
32 000 hommes. C’est l’opération la plus importante de<br />
l’OTAN. Le commandement interallié <strong>et</strong> interarmées de<br />
Brunssum, aux Pays-Bas, est responsable au niveau<br />
opératif, du plan de campagne. Cela inclut le plan<br />
d’opération (3), le déploiement <strong>et</strong> le soutien de la FIAS.<br />
II. SITUATION SANITAIRE DE L’AFGHANISTAN.<br />
L'Afghanistan, souvent appelé le carrefour de l'Asie<br />
Centrale, a une histoire très mouvementée. C’est un pays<br />
montagneux avec des plaines au nord <strong>et</strong> au sud-ouest. Le<br />
point le plus haut du pays culmine à 7485 m au-dessus de<br />
la mer. De grandes parties du pays sont arides <strong>et</strong> les<br />
ressources en eau sont limitées. L'Afghanistan possède<br />
médecine <strong>et</strong> armées, <strong>2007</strong>, 35, 4 345
un climat continental avec des étés chauds <strong>et</strong> des hivers<br />
froids. Le pays est fréquemment suj<strong>et</strong> aux tremblements<br />
de terre. Depuis 22 ans, les conflits armés <strong>et</strong> les violations<br />
des droits de l’homme ont dévasté le pays. L’infrastructure,<br />
les communications <strong>et</strong> la santé publique sont à<br />
reconstruire. La qualité de l’eau pose notamment des<br />
problèmes de santé publique. On estime que 42 % des<br />
décès peuvent être imputés aux maladies du péril<br />
fécal. Annuellement 85 000 enfants de moins de cinq<br />
ans décèdent de diarrhées. La dénutrition affecte 35 %<br />
des enfants de moins de cinq ans. Les maladies<br />
contagieuses sont fréquentes : choléra, poliomyélite,<br />
typhoïde, méningococcies, rubéole <strong>et</strong> rougeole, mais<br />
des programmes de vaccination se développent. Les<br />
risques comprennent également les animaux venimeux<br />
comme les serpents. Enfin, le pays est une zone de<br />
rage, de paludisme <strong>et</strong> de leishmaniose. Résultat de<br />
ce sombre tableau, l’espérance de vie des Afghans<br />
tourne autour de 46 ans.<br />
III. ÉVALUATION DE LA MENACE.<br />
En 2006, les talibans menèrent des actions coordonnées<br />
afin d’affaiblir le gouvernement élu démocratiquement <strong>et</strong><br />
la volonté de la communauté internationale. La menace<br />
talibane a donc été permanente. Le risque principal réside<br />
dans les engins explosifs improvisés dont les attaques ont<br />
connu une augmentation significative en 2006. Le danger<br />
est toujours réel <strong>et</strong> quotidien. En outre, la capacité de ces<br />
engins n’a cessé de progresser au fil des ans. La seconde<br />
cause de survenue des blessures sont les accidents de<br />
voiture. Comparé aux années antérieures, la FIAS a eu<br />
d’août à <strong>octobre</strong> 2006 le plus grand nombre de blessés.<br />
Les eff<strong>et</strong>s de protection balistique (gil<strong>et</strong>s, casques <strong>et</strong><br />
lun<strong>et</strong>tes spéciales) procurent une bonne protection du<br />
torse <strong>et</strong> de la tête. La conséquence est que 80% des blessés<br />
le sont aux membres.<br />
IV. CONCEPT DE SOUTIEN MÉDICAL.<br />
A) CHAÎNE DE COMMANDEMENT SANTÉ.<br />
La FIAS comprend cinq commandements régionaux <strong>et</strong><br />
une composante de théâtre. Les commandements<br />
régionaux sont responsables des équipes de reconstruction<br />
de province « Provincial Reconstruction Team »<br />
au nombre total de 30 pour l’Afghanistan.<br />
Le commandant de la FIAS (COM FIAS), en tant<br />
que commandant OTAN en opération, partage la<br />
responsabilité du soutien médical avec les nations contributrices.<br />
Pour exercer c<strong>et</strong>te responsabilité, le COM FIAS<br />
dispose d’un conseiller santé qui est appelé directeur<br />
médical de la FIAS (« ISAF Medical Director »). Ce<br />
dernier est chargé d’évaluer la santé <strong>et</strong> le soutien médical<br />
de la force <strong>et</strong> de le coordonner. Le directeur médical<br />
dispose au sein du quartier général de la FIAS à Kaboul<br />
d’un bureau santé appelé « Combined Joint Medical »<br />
(CJMED). Le CJMED est subordonné au sous-chef<br />
d’état-major chargé du soutien. C<strong>et</strong>te solution amène une<br />
souplesse de travail avec les autres bureaux de<br />
l’état-major en shuntant l’ancienne subordination,<br />
désormais obsolète, au bureau logistique.<br />
La chaîne de commandement santé s’étend du<br />
conseiller santé du JFC de Brunssum, au directeur<br />
médical de la FIAS, aux directeurs médicaux des<br />
commandements régionaux jusqu’aux chefs santé<br />
des contingents nationaux.<br />
B) DÉPLOIEMENT DES UNITÉS SANTÉ.<br />
La mission des unités santé est de maintenir l’état de<br />
santé des troupes déployées en soutien de la FIAS. Le<br />
concept de soutien repose sur la doctrine de l’OTAN (4, 5)<br />
qui s’étend de la prise en charge initiale jusqu’à l’hôpital<br />
de métropole. Le déploiement des unités santé <strong>et</strong> des<br />
moyens d’évacuation est basé sur le respect des délais de<br />
traitement tout au long des phases de l’opération. Tous<br />
les blessés doivent pouvoir accéder, en moins d’une<br />
heure, à un poste de secours, appelé role 1 dans la<br />
terminologie de l’OTAN. La chirurgie primaire doit être<br />
délivrée en moins de quatre heures ; elle est réalisée<br />
dans les « roles 2 Enhanced » ou les roles 3. Tous les<br />
endroits du territoire hors de portée de la chirurgie<br />
primaire dans ce délai de quatre heures doivent être<br />
couverts par des « roles 2 light manœuvre » qui sont<br />
capables de pratiquer de la chirurgie d’urgence («Damage<br />
Control Surgery ») dans un délai de deux heures. Des<br />
hélicoptères médicalisés sont déployés <strong>et</strong> en alerte<br />
permanente pour perm<strong>et</strong>tre de respecter ces délais.<br />
La répartition des unités santé résulte d’un équilibre<br />
entre distances, nature du terrain <strong>et</strong> risque opérationnel.<br />
On trouve ainsi 18 hôpitaux déployés en Afghanistan<br />
dont cinq d’entre eux sont multinationaux. Un réseau<br />
d’hélicoptères médicalisés parcourt le théâtre.<br />
Le respect des délais de traitement revêt une grande<br />
importance pour l’OTAN. Chaque semaine, un bilan est<br />
fait au niveau du théâtre rendant compte de toutes les<br />
évacuations sanitaires (ÉVASAN) <strong>et</strong> signalant le nombre<br />
d’évacuations qui ont dépassé les délais avec leur motif.<br />
C) COORDINATION DES ÉVACUATIONS<br />
SANITAIRES.<br />
Chaque commandement régional comporte un centre<br />
de coordination des évacuations médicales « Patient<br />
evacuation coordination centre » (PECC). Ces centres<br />
possèdent une image actualisée de la couverture médicale<br />
<strong>et</strong> sont chargés de coordonner toutes les missions<br />
d’évacuation médicale. Ils sont placés auprès des centres<br />
opérations des commandements régionaux.<br />
En cas de pertes massives (« Mass Casualty Plan »),<br />
le PECC pilote tout le soutien médical, aidé par les<br />
personnels du centre opérations.<br />
La demande d’évacuation s’effectue par l’intermédiaire<br />
d’un message formaté dont l’origine est américaine<br />
(« 9-Line MEDEVAC Request »). C’est un message court<br />
de neuf lignes qui donne tous les éléments utiles au centre<br />
opérations <strong>et</strong> qui peut être transmis par tout moyen<br />
de transmission disponible. Le message formaté <strong>et</strong> le<br />
346 é. halbert
dispositif de coordination au centre opérations<br />
perm<strong>et</strong>tent d’optimiser la gestion de l’évacuation <strong>et</strong><br />
d’orienter au mieux les blessés dans le système militaire<br />
de soins. Le centre de coordination est chargé aussi<br />
d’alerter l’unité médicale qui va recevoir ces blessés.<br />
Ce schéma fonctionne bien. Il amène cependant les<br />
nations à sous-médicaliser leurs unités en laissant le<br />
centre de coordination pallier tous leurs manques : en<br />
eff<strong>et</strong>, pourquoi déployer un poste de secours coûteux<br />
en matériel avec des équipes médicales à relever<br />
régulièrement quand un hélicoptère médicalisé, fourni<br />
par une autre nation, viendra évacuer ses blessés?<br />
D) MESURES DE PROTECTION MÉDICALE.<br />
Couramment, les maladies <strong>et</strong> les accidents survenus<br />
hors des combats sont responsables d’une attrition<br />
supérieure à celle observée lors des combats. Les soldats<br />
en Afghanistan sont soumis à un ensemble de risques liés<br />
à la chaleur, au froid, à la poussière, à l’altitude, aux<br />
maladies infectieuses <strong>et</strong> enfin au stress. Un stress non<br />
spécifique trouve son origine dans la peur d’attaque par<br />
engin explosif improvisé qui frappe à l’aveugle <strong>et</strong> qui ne<br />
s’inscrit pas dans un schéma de combat classique connu <strong>et</strong><br />
appréhendé lors de l’entraînement. Tout ceci montre<br />
l’importance des mesures qui sont prises. Les nations<br />
ont la responsabilité de l’aptitude médicale de leurs<br />
personnels ainsi que de la mise en condition sanitaire.<br />
Le vol<strong>et</strong> santé du plan d’opération recommande les<br />
vaccinations suivantes: tétanos, diphtérie, hépatites A <strong>et</strong><br />
B, rougeole, oreillons, rubéole, méningite, poliomyélite,<br />
typhoïde, grippe <strong>et</strong> rage. La vaccination contre la rage<br />
peut ne pas être pratiquée si la nation peut fournir un<br />
traitement à temps. La pratique dans l’OTAN est de<br />
disposer d’équipes mobiles de médecine préventive.<br />
Elles sont à même d’inspecter les camps, l’hygiène de la<br />
restauration collective <strong>et</strong> d’évaluer la qualité de l’eau. Ces<br />
équipes peuvent être renforcées autant que nécessaire par<br />
des épidémiologistes ou des entomologistes, notamment<br />
pour le paludisme <strong>et</strong> la leishmaniose.<br />
E) AIDE MÉDICALE À LA POPULATION.<br />
Le système de santé afghan est dépendant de l’aide<br />
internationale (70 %). Beaucoup d’installations<br />
médicales sont détruites <strong>et</strong> de nombreux personnels de<br />
santé ont émigré au Pakistan <strong>et</strong> dans les pays occidentaux.<br />
Les équipements sont dépassés <strong>et</strong> leur maintenance pose<br />
problème par manque de techniciens. Pour assombrir<br />
encore le tableau, il faut ajouter l’inégale répartition des<br />
médecins : les 2/3 se trouvent à Kaboul dans la capitale.<br />
L’aide médicale à la population afghane est cependant<br />
limitée <strong>et</strong> non coordonnée.<br />
V. RETOURS D’EXPÉRIENCE.<br />
La FIAS mène des opérations de maintien de la paix<br />
tout en conduisant à certains moments des opérations<br />
de combat d’envergure. Mais la FIAS mène aussi des<br />
opérations humanitaires comme se fut le cas en 2006 lors<br />
d’inondations. De fait, la FIAS est engagée pleinement<br />
dans ce qu’on décrit par le terme anglo-saxon de « Three<br />
Blocks War ». Les enseignements tirés en Afghanistan<br />
sont riches <strong>et</strong> sont assez comparables à ceux relevés en<br />
Irak par la coalition anglo-américaine.<br />
A) SECOURISME.<br />
Les interventions réalisées dans les premières minutes<br />
déterminent l’issue du blessé. Les meilleurs concepts de<br />
soutien médical échouent sans secourisme suffisant <strong>et</strong><br />
immédiat délivré par les camarades de combat. Les<br />
troupes de la FIAS sont invitées à détenir un niveau élevé<br />
de secouristes. Les hémorragies incontrôlées sont<br />
la source principale de décès sur le champ de bataille.<br />
C’est pourquoi l’usage du garrot est essentiel. Des kits<br />
de secourisme de nombreuses nations contiennent la<br />
dernière génération de garrot avec agent hémostatique<br />
que le soldat blessé peut appliquer d’une seule<br />
main. L’OTAN pourrait m<strong>et</strong>tre à jour sa doctrine en<br />
standardisant son emploi.<br />
B) MÉDICALISATION DE L’AVANT.<br />
Le role 1 de l’OTAN est classiquement constitué d’un<br />
seul poste de secours au niveau du bataillon. Quelques<br />
nations disposent de paramédicaux en nombre limité au<br />
niveau des compagnies. Au cours des opérations de<br />
combat menées en 2006, dans le sud du pays notamment,<br />
le pion de manœuvre a été la compagnie <strong>et</strong> non le bataillon<br />
ou la brigade. De fait, la compagnie s’est trouvée peu<br />
soutenue en termes de moyens médicaux, avec parfois des<br />
blessés qui étaient à 20 km du poste de secours. Comme<br />
l’emploi de l’hélicoptère n’a pas toujours été possible, du<br />
fait de la météorologie ou de l’insécurité, les délais<br />
d’évacuation se sont allongés. La leçon tirée de ces<br />
combats est que la compagnie devrait être dotée<br />
d’un poste de secours avec ambulance blindée <strong>et</strong> que<br />
chaque section devrait comporter un paramédical.<br />
La recommandation de l’OTAN va jusqu’à suggérer<br />
que le poste de secours soit organique à la compagnie<br />
de manière à ce que les personnels du role 1 soient<br />
suffisamment entraînés aux procédures de la compagnie,<br />
dans le but d’opérer en zone d’insécurité.<br />
C) HÉLICOPTÈRES MÉDICALISÉS.<br />
Les hélicoptères médicalisés sont un facteur clé de<br />
réussite pour tenir les délais de traitement. Durant les<br />
opérations de combat dans le sud du pays en <strong>octobre</strong> <strong>et</strong><br />
novembre 2006, trois hélicoptères médicalisés volaient<br />
tous les jours. Grâce à eux, 93 % des blessés ont atteint<br />
un role 2 dans un délai de deux heures. La plupart des<br />
évacuations qui n’ont pas tenu les délais l’ont été pour des<br />
raisons opérationnelles, comme la non sécurisation de la<br />
zone de poser de l’hélicoptère, la difficile extraction d’un<br />
champ de mines ou parce que le ou les patients n’étaient<br />
pas suffisamment stabilisés sur la zone de poser.<br />
Un enseignement supplémentaire tiré des opérations en<br />
Afghanistan révèle que la plupart des ÉVASAN sont<br />
accompagnées par des moyens de protection. Ainsi, les<br />
soutien médical de l’otan en afghanistan<br />
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hélicoptères médicalisés sont appuyés par un hélicoptère<br />
équipé d’un canon. Chaque fois, c’est donc une micro<br />
opération qui se monte au centre opérationnel où<br />
l’officier en charge du soutien santé n’est qu’un des<br />
éléments qui contribuent à la prise en charge d’un blessé.<br />
D) AVION TACTIQUE MÉDICALISÉ.<br />
L’OTAN ne dispose d’aucun avion médicalisé sous son<br />
contrôle. C<strong>et</strong>te capacité est néanmoins fournie par<br />
quelques nations, comme la France, qui m<strong>et</strong>tent<br />
occasionnellement leur avion à disposition avec une<br />
équipe médicale. Si ce système de remplacement a<br />
l’avantage d’exister, il est toutefois peu fiable <strong>et</strong> demande<br />
une charge de travail importante pour le quartier<br />
général de Kaboul afin de coordonner les missions<br />
ÉVASAN. Le problème récurrent auquel se heurte<br />
l’OTAN est le suivant. Chaque avion nécessite de<br />
contrôler l’absence d’interférences des équipements<br />
médicaux avant leur installation à bord. Les nations<br />
vérifient leurs équipements médicaux au sein de leurs<br />
propres avions. Il en est autrement lorsqu’on travaille en<br />
environnement multinational. Dès lors, seul un avion<br />
dédié aux ÉVASAN est possible. Mais les nations<br />
rechignent à offrir c<strong>et</strong>te capacité à l’OTAN car elles<br />
préfèrent la garder pour leurs soutiens propres. L’OTAN<br />
étudie actuellement une solution à base de container. Ce<br />
dernier peut être facilement embarqué à bord d’un grand<br />
nombre d’avions tactiques <strong>et</strong> la cage de faraday du<br />
container limite les interférences.<br />
E) GESTION DES PERTES MASSIVES.<br />
Deux incidents de pertes massives sont survenus en 2006,<br />
le premier résultant d’un tir fratricide <strong>et</strong> l’autre à la suite<br />
d’une attaque par engin explosif improvisé. Le PECC de<br />
la région Sud a géré avec l’aide du centre opérations<br />
régional les évacuations respectivement de 16 <strong>et</strong> de 33<br />
blessés. Le traitement de tous les blessés, du role 1 au role<br />
3 a pris 24 heures. La prise en charge d’une vingtaine de<br />
blessés simultanés est évaluée encore comme une<br />
situation exceptionnelle mais réelle.<br />
F) SYSTÈME DE SUIVI DES PATIENTS.<br />
Appelé « Patient Tracking System », son absence se<br />
fait cruellement sentir sur le théâtre. Un tel système<br />
devrait fournir l’état du patient, son lieu actuel de<br />
traitement <strong>et</strong> bien sûr son historique depuis sa prise en<br />
charge. Les Américains possèdent un tel système, appelé<br />
« Joint Patient Tracking System ». Il repose sur une<br />
technologie Intern<strong>et</strong> <strong>et</strong> peut fournir des informations<br />
statistiques. Il est interrogeable depuis n’importe<br />
quelle station de travail dans le monde. En environnement<br />
multinational, dans lequel opère l’OTAN, un tel système<br />
perm<strong>et</strong>trait de gagner du temps <strong>et</strong> d’augmenter la<br />
qualité des soins. L’OTAN compte développer un tel<br />
système. Le problème est de choisir un système déjà sur<br />
étagère comme celui des américains ou de créer une<br />
interface avec les systèmes existants des nations. La<br />
dernière solution semble actuellement privilégiée.<br />
G) TAUX DE MORTALITÉ APRÈS<br />
MÉDICALISATION.<br />
Au plus fort des combats en 2006 dans la région Sud, le<br />
taux de mortalité hospitalier a été évalué à 6 %. Ce bon<br />
résultat doit être mis en partie sur le compte du respect des<br />
délais de traitement.<br />
H) MULTINATIONALITÉ.<br />
La multinationalité est globalement un succès. Sur les 18<br />
hôpitaux, cinq d’entre eux sont multinationaux. Une<br />
nation fournit le noyau auquel viennent s’agréger les<br />
contributions d’autres nations. Le système le plus abouti<br />
se trouve au role 3 de Kandahar dans le Sud du pays. Il<br />
associe les Canadiens, les Américains, les Australiens,<br />
les Néerlandais, les Danois <strong>et</strong> les Britanniques. La<br />
multinationalité a cependant ses travers. De plus en<br />
plus de nations sous-traitent leurs équipes médicales<br />
<strong>et</strong> chirurgicales auprès d’autres nations. En cas de<br />
difficulté dans les relèves de personnel, la dilution de<br />
la responsabilité amène bien souvent une résolution<br />
tardive de ces problèmes.<br />
I) COMMUNICATIONS.<br />
Chaque commandement régional est assuré par une<br />
nation qui fournit ses propres systèmes de communications.<br />
Le théâtre afghan est ainsi un patchwork<br />
de systèmes. Il est en pratique difficile de joindre<br />
rapidement un interlocuteur. Ce problème est bien connu<br />
du quartier général à Kaboul surtout quand il doit<br />
coordonner une évacuation médicale tactique. Il n’y a pas<br />
de solution à court terme. Conséquence, le nombre de<br />
personnels nécessaires au fonctionnement des bureaux<br />
santé doit faire l’obj<strong>et</strong> d’une attention particulière.<br />
J) PRISE EN CHARGE DES PATIENTS<br />
AFGHANS.<br />
Selon le plan d’opération, les soldats de l’armée afghane<br />
qui mènent des opérations combinées avec la FIAS<br />
peuvent être pris en charge initialement par les unités<br />
santé de l’OTAN. Dès que leur état le perm<strong>et</strong>, ces patients<br />
sont transférés dans des structures afghanes dont<br />
certaines sont militaires comme à Kaboul. Le manque de<br />
structures adéquates civiles <strong>et</strong> militaires afghanes<br />
entraîne des durées longues d’hospitalisation dans les<br />
hôpitaux de la FIAS. En 2006, près de 50 % des hospitalisations<br />
l’ont été au profit de patients militaires afghans.<br />
K) AIDE AU SYSTÈME MILITAIRE DE SANTÉ<br />
AFGHAN.<br />
Les Américains, en charge du pilier reconstruction <strong>et</strong><br />
développement de l’Afghanistan, aident lesAfghans à<br />
développer leur Service de santé. C’est une action sur le<br />
long terme qui fait partie intégrante de la stratégie de<br />
sortie de crise. Les coopérations sont nombreuses, qu’il<br />
s’agisse d’entraîner les personnels ou de fournir des<br />
équipements. Toutefois, ce processus se heurte aux<br />
différences de culture entre occidentaux <strong>et</strong> Afghans.<br />
348 é. halbert
Une piste pourrait consister à se rapprocher des pays<br />
voisins qui partagent la même culture <strong>et</strong> dont certains ont<br />
un Service de santé adapté comme le Pakistan.<br />
L) PERTINENCE D’UN BUREAU SANTÉ AU<br />
SEIN DES ÉTATS-MAJORS.<br />
Au sein du quartier général de Kaboul, le Concept de<br />
bureau santé (CJMED) séparé du bureau logistique<br />
prouve tous les jours son bien-fondé comme cela a été le<br />
cas dans les Balkans (Bosnie <strong>et</strong> Kosovo) pour les opérations<br />
de l’OTAN. Un bref rappel historique est nécessaire<br />
pour mesurer le pas franchi en opérations. C’est en 1917,<br />
lors de la première guerre mondiale, que des médecins<br />
français apparaissent pour la première fois dans les étatsmajors.<br />
Ils sont placés alors au sein des bureaux<br />
logistiques afin de conseiller les logisticiens à réguler la<br />
marche des trains sanitaires. Ce positionnement prévaut<br />
encore dans de nombreux pays. Toutefois, de plus en plus<br />
d’états-majors en opérations adoptent des bureaux santé-<br />
CJMED-au sein de leurs structures. C<strong>et</strong>te tendance<br />
illustre la confiance qu’ont les commandants d’opération<br />
à laisser aux médecins la responsabilité de leur domaine<br />
d’action. La logistique <strong>et</strong> le soutien médical se trouvent<br />
enfin disjointes. Le défi pour la communauté médicale de<br />
l’OTAN est d’élargir ce processus aux états-majors du<br />
temps de paix. Comme la quasi-majorité des pays de<br />
l’OTAN ont des structures de commandement identiques<br />
à celles de l’OTAN, le soutien médical dans son ensemble<br />
gagnerait en autonomie.<br />
VI. CONCLUSION.<br />
La mission de l’OTAN en Afghanistan est une opération<br />
aux multiples fac<strong>et</strong>tes. Elle peut être comparée à celle que<br />
mènent les Américains en Irak. Le pays est vaste <strong>et</strong> aride.<br />
La menace est réelle <strong>et</strong> les unités sont dispersées sur tout le<br />
territoire. Malgré ces conditions austères, le soutien<br />
médical tente de se rapprocher le plus possible des<br />
standards du temps de paix.<br />
Les enseignements tirés sont très riches <strong>et</strong> devraient,<br />
à terme, influer sur la doctrine de soutien médical<br />
de l’OTAN. Après la fin de la guerre froide, la stratégie<br />
de l’OTAN s’est transformée (7) pour adopter une posture<br />
de corps expéditionnaire (8). C<strong>et</strong>te démarche a ensuite<br />
été renforcée après les attentats du 11 septembre en<br />
développant le concept de réaction rapide (9). La doctrine<br />
de soutien médical s’est adaptée à ce changement en<br />
imaginant un soutien santé plus léger <strong>et</strong> donc plus réactif.<br />
Les r<strong>et</strong>ours d’expérience des engagements actuels,<br />
comme en Afghanistan, devraient encore accélérer ce<br />
processus en donnant une plus grande flexibilité au<br />
soutien médical <strong>et</strong> en confortant la nécessité de déployer<br />
les formations sanitaires au plus près des blessés.<br />
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES<br />
1. Résolutions 1510 <strong>et</strong> 1707 du Conseil de sécurité de l’ONU.<br />
2. Accord de Bonn, 5 décembre 2001.<br />
3. OPLAN for the International Security Assistance Force (ISAF) in<br />
Afghanistan. Reference confidential.<br />
4. MC 326/2-NATO principles and policies of operational medical<br />
support, 7 avril 2004.<br />
5. AJP4.10 (A)-Allied Joint Medical Support Doctrine, mars 2003.<br />
6. C-M (99) 21-Concept stratégique de l’Alliance, 29 avril 1999.<br />
7. MC 389/2-MC Policy on NATO’s Joint Task Force (CJTF), 4 mai<br />
2004.<br />
8. MC 477-Military Concept for the NATO Response Force, 10 avril<br />
2003.<br />
soutien médical de l’otan en afghanistan<br />
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RECOMMANDATIONS AUX AUTEURS<br />
GÉNÉRALITÉS<br />
L'article proposé pour parution dans Médecine <strong>et</strong> Armées, relate un<br />
travail original <strong>et</strong> spécifique à la médecine dans les armées (fait médical, chirurgical,<br />
pharmaceutique, vétérinaire, historique, médico-administratif, épidémiologique…).<br />
PRÉSENTATION DU MANUSCRIT<br />
• Le manuscrit est fourni:<br />
– soit sur papier en trois exemplaires;<br />
– soit sur support numérique adressé par voie postale;<br />
– soit adressé par E. mail (Intern<strong>et</strong>, Intran<strong>et</strong>, Lotus);<br />
– soit sous forme multiple.<br />
• Le manuscrit est rédigé:<br />
– en langue française (sauf exception après accord de la rédaction);<br />
– en double interlignage en Times new roman corps 12;<br />
– recto seulement marge gauche ;<br />
– paginé.<br />
• La première page comporte:<br />
– le titre précis <strong>et</strong> concis sans abréviation, en l<strong>et</strong>tres capitales accentuées,<br />
– le nom du ou des auteurs en l<strong>et</strong>tres capitales accentuées, précédé des initiales du<br />
prénom en l<strong>et</strong>tres capitales accentuées (avec trait d'union pour les prénoms composés)<br />
séparés par un point.<br />
– le nom du ou des auteurs, précédé des initiales du prénom des auteurs suivis du<br />
grade <strong>et</strong> du titre principal;<br />
– le nom, l'adresse <strong>et</strong> les coordonnées téléphoniques, de télécopie ou E-mail de<br />
l'auteur destinataire des correspondances, des épreuves à corriger.<br />
• La deuxième page est réalisée selon les règles avec:<br />
– le titre en français en l<strong>et</strong>tres capitales accentuées;<br />
– le titre en anglais ;<br />
– le résumé en français de 15 lignes maximum sans abréviation ni référence;<br />
– suivi de quatre à cinq mots-clés répertoriés, classés par ordre alphabétique <strong>et</strong><br />
séparés par un point;<br />
– le résumé en anglais suivi des mots-clés répertoriés, classés par ordre alphabétique<br />
<strong>et</strong> séparés par un point.<br />
• Le texte:<br />
– débute à la troisième page;<br />
– est concis, précis <strong>et</strong> les évènements passés sont écrits au passé composé ;<br />
– les abréviations sont en nombre limité <strong>et</strong> exclues du titre <strong>et</strong> des résumés <strong>et</strong> sont<br />
explicites lors du premier emploi ; le terme entier est précédé de l'abréviation mise<br />
entre parenthèses lors de la première apparition dans le texte;<br />
– la terminologie est respectée (symbole, unité, nombre écrit en chiffres sauf ceux<br />
inférieurs à dix sept, lorsqu'ils commencent une phrase ou lors d'énumérations<br />
fréquentes dans le texte, médicaments).<br />
– La présentation est au carré (texte justifié) sans r<strong>et</strong>rait ni interligne, ni gras dans le<br />
texte ni mot souligné <strong>et</strong> selon le plan:<br />
I. CHAPITRE.<br />
A) SECTION.<br />
1. Article.<br />
a) Paragraphe.<br />
– alinéa;<br />
- sous alinéa,<br />
les puces • peuvent être utilisées sans renvois de bas de page.<br />
• Les figures (graphiques, illustrations <strong>et</strong> photographies):<br />
– sont en nombre limité;<br />
– sont numérotées en chiffres arabes;<br />
– sont appelées précisément dans le texte, placées entre parenthèses par ordre<br />
d'apparition ;<br />
– les photos sont fournies en trois exemplaires (idem pour les radiographies)<br />
respectent l'anonymat des patients <strong>et</strong> peuvent être remplacées par des fichiers<br />
numériques (sous format JPEG);<br />
– les diapositives sont accompagnées d'un tirage papier;<br />
– au verso des figures l'orientation est indiquée;<br />
– les légendes sont dactylographiées sur une feuille à part expliquant les unités<br />
utilisées (pour les graphiques).<br />
• Les tableaux:<br />
– sont en nombre limité;<br />
– sont numérotés en chiffres romains;<br />
– sont fournis sur une seule page avec leur titre <strong>et</strong> leur numéro;<br />
– sont précisément appelés dans le texte, placés entre parenthèses par ordre d'apparition;<br />
– doivent se suffirent à eux même sans que l'on doive se référer au texte.<br />
• Les remerciements:<br />
– sont placées en fin de texte.<br />
• Les références bibliographiques:<br />
– sont numérotées en chiffres arabes placés entre parenthèses (dans le texte, les<br />
tableaux <strong>et</strong> les figures) dans l'ordre d'apparition;<br />
– les chiffres sont séparés par des virgules, mais au-delà de deux chiffres successifs<br />
seuls les deux extrêmes sont présentés, séparés par un trait d'union;<br />
– les noms des auteurs, séparés par une virgule, sont mentionnés jusqu'à six, au-delà,<br />
le dernier des six est suivi de la mention « <strong>et</strong> al. ».<br />
– les noms des revues sont conformes aux listes officielles référencées.<br />
LES RÉFÉRENCES<br />
Les références comportent obligatoirement, dans l'ordre suivant:<br />
– noms des auteurs en minuscules accentuées (première l<strong>et</strong>tre en capitale accentuée)<br />
suivis des initiales des prénoms en majuscules accentuées séparés par une virgule, le<br />
dernier étant suivi de la mention « <strong>et</strong> al. »;<br />
– titre intégral dans la langue de publication (caractères latins) <strong>et</strong> d'un point ; suivi de:<br />
À propos d'un article extrait de revue:<br />
– nom de la revue suivi de l'année de parution, puis d'un point virgule;<br />
– tome, pouvant être suivi du numéro entre parenthèses, puis deux points;<br />
– numéros de la première page <strong>et</strong> de la dernière abrégée au plus p<strong>et</strong>it chiffre explicite,<br />
séparés par un trait d'union <strong>et</strong> point final.<br />
À propos d'un livre:<br />
– ville de l'éditeur puis deux points;<br />
– éditeur suivi d'un point virgule;<br />
– année d'édition <strong>et</strong> éventuellement du nombre de pages suivi d'un point final.<br />
À propos d'un chapitre extrait d'un livre:<br />
– titre du chapitre <strong>et</strong> point;<br />
– puis « in : » suivi du ou des noms <strong>et</strong> initiales des prénoms du ou des coordinnateurs<br />
suivis de « ed » ou « eds » <strong>et</strong> d'un point;<br />
– titre du livre <strong>et</strong> point;<br />
– ville de l'éditeur puis deux points;<br />
– maison d'édition <strong>et</strong> virgule;<br />
– année d'édition <strong>et</strong> deux points;<br />
– numéros de la première page <strong>et</strong> de la dernière abrégée au plus p<strong>et</strong>it chiffre explicite,<br />
séparés par un trait d'union <strong>et</strong> point final.<br />
À propos d'une thèse:<br />
– ville suivie de deux points <strong>et</strong> de l'université puis d'un point virgule;<br />
– année de la thèse <strong>et</strong> nombre de pages <strong>et</strong> point final.<br />
COMITÉ DE LECTURE<br />
Les articles sont soumis anonymement pour approbation à la lecture de deux lecteurs<br />
membres du comité ou de deux lecteurs choisis pour leur compétence en la matière.<br />
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pour les médicaments. Les règles concernant l'exercice du droit d'expression dans les<br />
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Spécial opération<br />
MISSION DU CHIRURGIEN-DENTISTE MILITAIRE<br />
EN AFGHANISTAN<br />
Présentation du nouveau cabin<strong>et</strong> dentaire de campagne<br />
G. PONSEEL<br />
RÉSUMÉ<br />
Depuis juin 2006, un chirurgien-dentiste est intégré au<br />
dispositif de santé français de l’opération « PAMIR » à<br />
Kaboul en Afghanistan. Nous disposons pour la première<br />
fois en opération de la nouvelle génération de cabin<strong>et</strong><br />
dentaire de campagne. C’est l’occasion de présenter ce<br />
nouvel équipement avec ses avantages <strong>et</strong> ses<br />
inconvénients ainsi que de revenir sur la mission du<br />
chirurgien-dentiste en opération extérieure.<br />
Mots-clés : Cabin<strong>et</strong> dentaire de campagne. Opération<br />
extérieure.<br />
ABSTRACT<br />
THE MILITARY DENTIST MISSION IN AFGHA-<br />
NISTAN. INTRODUCTION OF NEW GENERATION<br />
MILITARY DENTAL OFFICE<br />
Since June 2006, a dentist belongs to the device of French<br />
health of “PAMIR” operation in Kabul in Afghanistan.<br />
For the first time on military mission, we have the new<br />
generation of dental office. We introduce this new<br />
equipment with its advantages and its disadvantages and<br />
we present the mission of the dentist.<br />
Keywords: Military dental office. Military mission.<br />
(Médecine <strong>et</strong> Armées, <strong>2007</strong>, 35, 4, 351-355)<br />
I. INTRODUCTION.<br />
Le premier cabin<strong>et</strong> dentaire de campagne de nouvelle<br />
génération est déployé depuis juin 2006 sur l’opération<br />
« PAMIR » (mandat OTAN) en Afghanistan. Le cabin<strong>et</strong><br />
est intégré au Groupement médico-chirurgical français<br />
(GMC) du camp multinational « Warehouse – ISAF »<br />
à Kaboul.<br />
L’ancien cabin<strong>et</strong> dentaire de campagne était conditionné<br />
dans une douzaine de caisses (1-4). Il était nécessaire de<br />
disposer d’un local pour le déployer. Il était constitué de<br />
l’essentiel, mais le mobilier (tiroirs de rangements, plans<br />
de travail) n’était pas fourni. Par ailleurs, la stérilisation<br />
s’effectuait à l’aide d’un mini autoclave « Kavoclave »,<br />
peu pratique <strong>et</strong> surtout ne satisfaisant plus aux normes de<br />
stérilisation actuelles.<br />
Le cabin<strong>et</strong> dentaire de nouvelle génération est livré<br />
entièrement pré monté dans un shelter, Abris technique<br />
modulaire ISO 20 pieds (ATM) (fig. 1). Il intègre dans un<br />
même espace un ensemble compl<strong>et</strong> d’équipements<br />
dentaires sur une surface de 14,61 m 2 (5).<br />
G. PONSEEL, chirurgien-dentiste principal, praticien confirmé.<br />
Correspondance : G. PONSEEL, École du Val-de-Grâce, 1 place Alphonse<br />
Laveran, 75230 Paris Cedex 05.<br />
Figure 1. Le shelter dentaire.<br />
médecine <strong>et</strong> armées, <strong>2007</strong>, 35, 4 351
Une fois posé <strong>et</strong> stabilisé, le shelter nécessite le<br />
montage d’une arrivée <strong>et</strong> d’une évacuation d’eau ainsi<br />
qu’un raccordement électrique. Il faut quelques<br />
heures pour passer de la configuration de transport<br />
(immobilisation <strong>et</strong> protection des équipements) à la<br />
configuration d’utilisation.<br />
II. ÉQUIPEMENT DU SHELTER DENTAIRE DE<br />
CAMPAGNE (5).<br />
A) CHAUFFAGE ET CLIMATISATION.<br />
Le shelter est équipé d’un radiateur électrique <strong>et</strong><br />
d’un climatiseur perm<strong>et</strong>tant d’obtenir une température<br />
confortable quelle que soit la saison.<br />
B) ALIMENTATION ÉLECTRIQUE, HYDRAU-<br />
LIQUE ET AIR COMPRIMÉ.<br />
1. Alimentation électrique.<br />
Le shelter est relié au réseau électrique du camp alimenté<br />
en permanence par les groupes électrogènes.<br />
Afin d’éviter les éventuelles variations de tension<br />
pouvant endommager l’équipement, le shelter est équipé<br />
d’un Alimentateur sans interruption (ASI) ou onduleur.<br />
Ce dispositif perm<strong>et</strong> d’obtenir une tension parfaitement<br />
constante <strong>et</strong> déclenche une bascule immédiate sur<br />
batterie en cas de coupure de courant perm<strong>et</strong>tant alors de<br />
terminer le soin en toute sécurité.<br />
D) UNITÉ DE SOINS (FIG. 2).<br />
L’unité de soins dentaires est fournie par l’un des<br />
meilleurs fabricants mondiaux d’équipement dentaire.<br />
Elle peut être utilisée indifféremment par un praticien<br />
gaucher ou droitier.<br />
Le fauteuil est entièrement programmable par le<br />
praticien. Les positions de travail habituelles sont<br />
mémorisées <strong>et</strong> le scialytique s’allume automatiquement<br />
dès que le fauteuil atteint la position sélectionnée. Le<br />
crachoir avec j<strong>et</strong> temporisé <strong>et</strong> le système de remplissage<br />
du gobel<strong>et</strong> chauffé <strong>et</strong> temporisé sont inclus.<br />
L’équipement dispose d’un kart praticien avec une<br />
turbine <strong>et</strong> un micromoteur électrique à lumière <strong>et</strong> spray<br />
intégrés, une pièce à main détartreur à ultrasons <strong>et</strong> une<br />
seringue multifonction.<br />
L’eau des sprays provient d’un réservoir spécifique, elle<br />
contient un désinfectant perm<strong>et</strong>tant de limiter la<br />
formation du bio film dans les canalisations.<br />
Une partie assistante est également disponible avec une<br />
pompe à salive, une aspiration chirurgicale, la lampe à<br />
photopolymériser <strong>et</strong> à proximité le vibreur à amalgame.<br />
2. Alimentation hydraulique.<br />
L’eau potable peut être raccordée au shelter soit<br />
directement par le réseau de distribution d’eau locale soit<br />
par l’intermédiaire d’une citerne. Le shelter dispose d’un<br />
groupe sur presseur qui assure à la fois le puisage de l’eau<br />
dans une citerne sans pression ou la remontée à la pression<br />
nominale de 4 bars l’eau d’un réseau sous pression.<br />
Un chauffe-eau de 50 litres est relié au lavabo du plan de<br />
travail. Le robin<strong>et</strong> de distribution d’eau dispose d’un<br />
système automatique de déclenchement « sans les<br />
mains » par cellule.<br />
Après traitement, les eaux usées sont évacuées vers la<br />
citerne de stockage dédiée. En eff<strong>et</strong>, l’équipement<br />
dispose du système de récupération des déch<strong>et</strong>s<br />
d’amalgames relié au crachoir <strong>et</strong> à l’aspiration.<br />
3. Alimentation en air comprimé.<br />
Un compresseur à air sec, sans entr<strong>et</strong>ien, est intégré<br />
au shelter.<br />
C) ÉCLAIRAGE.<br />
Le shelter dispose d’un éclairage d’ambiance par<br />
néons complété d’un éclairage à intensité modulable.<br />
S’ajoute à cela un système d’éclairage professionnel<br />
type « lumière du jour » installé au dessus du praticien.<br />
Figure 2. L’unité de soins.<br />
E) SYSTÈME DE RADIOLOGIE (FIG. 3).<br />
Il s’agit d’un système de radiologie numérique de type<br />
radiovisiographie (RVG) avec capteur électronique<br />
intrabuccal relié à un ordinateur portable.Un logiciel<br />
spécifique perm<strong>et</strong> l’acquisition, le traitement <strong>et</strong><br />
l’archivage des images.<br />
352 g. ponseel
Figure 5. Le stérilisateur.<br />
effectué chaque jour. Le programme de stérilisation<br />
des instruments respecte le protocole prions à 134 °C.<br />
Figure 3. L’ensemble de radiologie numérique.<br />
F) STÉRILISATION (FIG. 4).<br />
La chaîne de stérilisation est respectée. Immédiatement<br />
après le soin, les instruments sont immergés dans une<br />
solution décontaminante <strong>et</strong> passés aux ultrasons.<br />
Après n<strong>et</strong>toyage, rinçage <strong>et</strong> séchage, ils sont placés en<br />
emballages spécifiques <strong>et</strong> stérilisés.<br />
Une souffl<strong>et</strong>te branchée sur le compresseur perm<strong>et</strong><br />
d’optimiser le séchage des instruments.<br />
Le shelter dispose de son propre stérilisateur à vapeur<br />
d’eau sous pression (fig. 5). Un test de Bowie Dick est<br />
G) ESPACES DE RANGEMENTS (FIG. 4).<br />
Quatre meubles dentaires à tiroirs sont disponibles.<br />
Ils perm<strong>et</strong>tent le rangement du matériel <strong>et</strong> des matériaux<br />
<strong>et</strong> peuvent servir de plans de travail modulables pour<br />
le praticien.<br />
Une étagère est également disponible pour le stockage<br />
des matériaux consommables.<br />
III. ACTIVITÉ DENTAIRE.<br />
A) RÉPARTITION DES PATIENTS (FIG. 6).<br />
Nous voyons une dizaine de patients par jour pour<br />
consultation, soin ou chirurgie. Les militaires français<br />
représentent un tiers des consultants, une grande partie<br />
des patients étant constituée de militaires étrangers de<br />
l’OTAN. Une vingtaine de nationalités est représentée<br />
mais la majorité des militaires étrangers consultants<br />
sont des militaires italiens, portugais <strong>et</strong> allemands. Cela<br />
s’explique par la proximité géographique de ces<br />
contingents mais aussi <strong>et</strong> surtout, en ce qui concerne les<br />
Italiens <strong>et</strong> les Portugais, par l’absence d’aptitudes<br />
dentaires avant le départ en mission.<br />
Au niveau des civils afghans, la demande de soins est<br />
illimitée. Comme à chaque OPEX, nous limitons notre<br />
Figure 4. L’espace stérilisation <strong>et</strong> rangement.<br />
Figure 6. Répartition des patients.<br />
mission du chirurgien dentiste militaire en afghanistan<br />
353
activité aux civils travaillant sur le camp <strong>et</strong> donc<br />
bénéficiant d’une autorisation d’accès. D’autres civils<br />
sont également reçus, ponctuellement, sur demande<br />
des médecins du rôle 1 ou du commandement.<br />
B) ACTIVITÉ DENTAIRE (FIG. 7).<br />
La priorité va au traitement des urgences dentaires<br />
(douleur <strong>et</strong>/ou infection). Le traitement des racines<br />
(endodontie) est donc le type de soin le plus courant. La<br />
dent est reconstituée, dans un deuxième temps, par<br />
une obturation provisoire ou définitive. En cas<br />
d’infection récidivante sur une dent non récupérable,<br />
l’avulsion est réalisée.<br />
Après fracture ou perte d’une couronne sur une dent<br />
antérieure, il est possible de réaliser des couronnes<br />
provisoires à but essentiellement esthétique.<br />
En fonction du temps disponible, des soins non urgents<br />
peuvent être réalisés. Il s’agit de visites de contrôle, de<br />
soins de caries ou tout simplement de détartrage. Le<br />
détartrage est un soin souvent rapide <strong>et</strong> indolore qui<br />
perm<strong>et</strong> dans le même temps d’effectuer une visite de<br />
prévention-dépistage, de faire connaître le cabin<strong>et</strong> <strong>et</strong><br />
contribue à l’entr<strong>et</strong>ien du moral du personnel.<br />
Figure 7. Répartition des soins par catégorie de patients. Restauration :<br />
amalgames d’argent, composites photopolymérisables, couronnes provisoires.<br />
Endodontie : traitements des racines. Parodontie : détartrages, surfaçages.<br />
Avulsion: extractions simples ou complexes.<br />
IV. DISCUSSION.<br />
A) MATÉRIEL ET MOYENS.<br />
1. Points positifs.<br />
C<strong>et</strong> équipement dentaire de nouvelle génération est<br />
entièrement autonome. Un branchement électrique, une<br />
arrivée <strong>et</strong> une évacuation d’eau suffisent pour démarrer<br />
l’activité. L’aménagement d’une surface aussi restreinte<br />
en cabin<strong>et</strong> dentaire n’était à priori pas évident mais le<br />
résultat est à la hauteur des espérances. L’équipement est<br />
compl<strong>et</strong> pourtant nous n’avons pas la sensation de<br />
manquer d’espace.<br />
Le matériel, très sophistiqué, est le même que celui<br />
que l’on peut trouver dans les meilleurs cabin<strong>et</strong>s<br />
dentaires de métropole. L’ergonomie <strong>et</strong> le confort de<br />
travail sont excellents. L’hygiène <strong>et</strong> la stérilisation<br />
des instruments respectent les standards hospitaliers<br />
actuels. D’autre part, la finition est remarquable dans<br />
les moindres détails jusqu’à l’éclairage à intensité<br />
variable. Le cabin<strong>et</strong> dégage ainsi une ambiance très<br />
sérieuse, très propre mais aussi chaleureuse qui<br />
contribue à valoriser considérablement notre activité.<br />
2. Points négatifs.<br />
Tout d’abord, le coté sophistiqué du système, cité<br />
en point positif, peut devenir un point négatif. En eff<strong>et</strong>,<br />
le transport, les écarts de température extrêmes<br />
(- 20 °C à +45°C), la poussière… peuvent avoir des<br />
conséquences sur le matériel. Comment celui-ci va-t-il<br />
vieillir dans ces conditions ? La maintenance, sur place,<br />
d’un tel ensemble est-elle aisée?<br />
Par ailleurs, nous avons rencontré des difficultés<br />
avec le système de radiologie numérique. Celui-ci<br />
est effectivement théoriquement idéal. Il perm<strong>et</strong> la<br />
suppression des produits de développement, la<br />
diminution de l’exposition du patient aux rayonnements<br />
mais également l’acquisition instantanée des images,<br />
la possibilité d’agrandissement <strong>et</strong> de stockage dans<br />
l’ordinateur.<br />
Malheureusement dans la pratique nous avons rencontré<br />
un grand nombre de difficultés.<br />
Il existe des problèmes de synchronisation entre<br />
le capteur numérique <strong>et</strong> l’ordinateur nécessitant le<br />
redémarrage régulier de l’ordinateur. Il arrive parfois<br />
que le système se bloque complètement empêchant la<br />
réalisation des radiographies.<br />
D’autre part, le capteur numérique est de p<strong>et</strong>ite<br />
surface mais très épais <strong>et</strong> rigide rendant difficile les<br />
radiographies de certaines zones. De plus, pour des<br />
raisons d’hygiène, il est nécessaire de l’envelopper<br />
d’un film plastique, il devient alors glissant <strong>et</strong> impossible<br />
à maintenir par le patient. C’est le praticien qui doit le<br />
maintenir en bouche en s’exposant systématiquement<br />
aux rayonnements. Pour finir la qualité d’image est<br />
n<strong>et</strong>tement inférieure aux films argentiques.<br />
Dans notre spécialité, la radiographie est un acte indispensable.<br />
En règle générale, mais plus particulièrement<br />
en OPEX, il nous faut un système simple <strong>et</strong> fiable. Il serait<br />
souhaitable de pouvoir disposer du système de radiologie<br />
classique argentique à développement manuel.<br />
B) ACTIVITÉ.<br />
En ce qui concerne nos personnels, il est évident<br />
que l’aptitude dentaire avant départ en OPEX évite bien<br />
des consultations sur le théâtre. Toutefois on voit encore<br />
<strong>et</strong> toujours des pathologies aisément décelables avant<br />
le départ. La cause en est toujours la même. Ne disposant<br />
pas de chirurgien dentiste militaire à proximité, les<br />
médecins d’unité adressent leurs personnels dans le<br />
secteur civil. Hors un confrère civil va avoir naturellement<br />
tendance à se montrer arrangeant avec sa clientèle.<br />
Les expertises dentaires avant OPEX devraient être<br />
réalisé exclusivement par les chirurgiens-dentistes<br />
militaires d’active <strong>et</strong> de réserve.<br />
D’autre part, le cabin<strong>et</strong> est équipé de tout le matériel<br />
nécessaire à la chirurgie buccale (extractions dentaires<br />
essentiellement).<br />
Toutefois, après quelques semaines, il a semblé<br />
nécessaire de limiter les extractions <strong>et</strong> de différer toutes<br />
celles qui n’étaient pas urgentes. En eff<strong>et</strong> les infections<br />
post-opératoires (alvéolites) sont presque systématiques.<br />
354 g. ponseel
Ce type de pathologie peut durer plusieurs semaines <strong>et</strong><br />
être très douloureuse. Le r<strong>et</strong>entissement sur le moral du<br />
patient se fait clairement sentir <strong>et</strong> s’avère préjudiciable<br />
pour le déroulement de sa mission.<br />
Nous avions déjà constaté ce phénomène sur d’autre<br />
OPEX mais dans des proportions moindres qu’en<br />
Afghanistan. La qualité de l’air, de l’eau, l’état de fatigue<br />
des personnels en sont-ils la cause?<br />
Si la dent est non douloureuse <strong>et</strong> ne présente pas de risque<br />
infectieux majeur, il nous paraît sage d’attendre la fin de<br />
l’OPEX <strong>et</strong> d’effectuer le geste en métropole. Le rapport<br />
bénéfice risque nous semble être n<strong>et</strong>tement en faveur de<br />
la limitation de la chirurgie buccale.<br />
V. CONCLUSION.<br />
Nous n’avions pas à rougir de l’ancien cabin<strong>et</strong> dentaire<br />
de campagne. Nos conditions de travail y étaient<br />
déjà excellentes. En fonction du soin apporté au local<br />
où il était installé, nous pouvions obtenir un ensemble<br />
très satisfaisant. Nous étions toutefois dépendants,<br />
entre autre, de la disponibilité d’un local, d’une<br />
climatisation ou encore de la stérilisation de l’antenne<br />
médicale ou de l’hôpital.<br />
Avec le shelter, nous montons n<strong>et</strong>tement en gamme.<br />
Autonome, équipé dans l’ensemble d’un excellent<br />
matériel, ergonomique <strong>et</strong> très soigné sur le plan de la<br />
présentation, ce cabin<strong>et</strong> dentaire perm<strong>et</strong> de prendre en<br />
charge nos patients dans des conditions optimales.<br />
Inséré dans une organisation multinationale, nous<br />
sommes amenés à soigner des militaires de toutes<br />
nationalités. Tous les patients <strong>et</strong> visiteurs ont été<br />
impressionnés par la présentation exceptionnelle de c<strong>et</strong><br />
ensemble dentaire.<br />
Il contribue à l’image <strong>et</strong> à la réputation d’excellence du<br />
Service de santé des armées français.<br />
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES<br />
1. Benmansour A. Activité du chirurgien-dentiste militaire en<br />
Ex-Yougoslavie au cours de deux missions. Médecine <strong>et</strong> Armées<br />
1999 ; 27 (1) : 39-41.<br />
2. Peniguel B. Cabin<strong>et</strong> dentaire de campagne. Médecine <strong>et</strong> Armées<br />
2000 ; 28 (2) : 159-62.<br />
3. Lecomte O. Installation du cabin<strong>et</strong> dentaire de campagne.<br />
Opération de maintien de la paix en Ex-Yougoslavie. Médecine<br />
<strong>et</strong> Armées 1997, 25 (1) : 57-61.<br />
4. Duyck S. Le chirurgien-dentiste des armées : son matériel d’hier<br />
<strong>et</strong> d’aujourd’hui. Thèse odontologie Lille 2005.<br />
5. Documentation technique de l’ATM dentaire<br />
N° 11.0144.01.10. Service de santé des armées.<br />
Établissement central des matériels, BP 03, 45998<br />
Orléans Armées.<br />
mission du chirurgien dentiste militaire en afghanistan<br />
355
VIENT DE PARAÎTRE<br />
L'ÉPIDÉMIOLOGIE HUMAINE<br />
Conditions de son développement en France, <strong>et</strong> rôle des mathématiques<br />
Sous la direction de Alain-Jacques VALLERON<br />
Si la France peut se targuer d'avoir été un berceau de l'épidémiologie, l'analyse objective<br />
des effectifs des chercheurs <strong>et</strong> des laboratoires montre qu'elle est actuellement sous<br />
dimensionnée par rapport aux pays comparables. Pourtant, la demande en épidémiologie,<br />
aussi bien scientifique que sociale, grandit sans cesse.<br />
Comment faire face, qualitativement <strong>et</strong> quantitativement, à c<strong>et</strong>te demande ? C'est pour<br />
répondre à c<strong>et</strong>te question que l'Académie des sciences a suscité ce rapport sur<br />
l'épidémiologie humaine, dans lequel les conditions matérielles <strong>et</strong> institutionnelles de son<br />
développement sont examinées.<br />
Après une vue d'ensemble sur la définition, l'historique <strong>et</strong> l'état actuel de c<strong>et</strong>te discipline,<br />
c<strong>et</strong> ouvrage s'attache à en décrire les méthodes. Il montre que l'épidémiologie moderne<br />
s'appuie depuis longtemps sur la statistique, mais aussi que, récemment, on assiste<br />
à une forte implication de nouveaux champs des mathématiques, notamment calcul<br />
des probabilités, analyse numérique, théorie des systèmes complexes, <strong>et</strong> modélisation<br />
en général, qui ouvrent de nouvelles possibilités d'applications. L'explosion actuelle<br />
des systèmes d'information touchant à la santé, construits dans d'autres buts que<br />
la recherche, <strong>et</strong> la possibilité de construire de nouveaux systèmes d'observation<br />
épidémiologique puissants sont analysés en tant que nouvelles opportunités pour<br />
la recherche.<br />
Le rapport décrit en quelques exemples comment l'épidémiologie moderne se développe<br />
en lien intime avec la biologie; il décrit aussi l'importance des sciences humaines <strong>et</strong><br />
sociales, indispensables pour découvrir les facteurs de risque sociaux ou<br />
comportementaux.<br />
Le rapport examine également le rôle de l'épidémiologie en tant que science support de<br />
la décision médicale <strong>et</strong> de la Santé Publique.<br />
Enfin, il énonce les progrès nécessaires à accomplir dans l'enseignement, le besoin<br />
d'ouverture de l'épidémiologie aux étudiants, enseignants <strong>et</strong> chercheurs des disciplines<br />
non médicales <strong>et</strong> il suggère des recommandations organisationnelles.<br />
ISBN : 2 86883 796 4 – 464 pages – Prix : 59 € – EDP Sciences, 17 avenue du Hoggar, Parc d'activités de Courtabœuf, BP 112,<br />
91944 Les Ulis Cedex A – Contact Presse : Élise CHATELAIN – Tél. : 01 69 18 69 87 – chatelain@edpsciences.org<br />
356
Pratique médico-militaire<br />
INTÉRÊT DE LA TECHNOLOGIE D’IDENTIFICATION PAR<br />
RADIOFRÉQUENCE POUR LE RAVITAILLEMENT SANITAIRE<br />
P. FAVARO, P. GUIGON, C. MALOUX, Y. CAVASIN, P. LIAL<br />
RÉSUMÉ<br />
Dans le Service de santé des armées, le système<br />
d’information du ravitaillement sanitaire sur la gestion<br />
de stock <strong>et</strong> les flux matières doit répondre à des objectifs<br />
d’efficience logistique <strong>et</strong> réglementaire. Afin d’y<br />
contribuer, la mise en place d’un système d’identification<br />
à distance des articles peut perm<strong>et</strong>tre de faciliter<br />
certaines opérations de gestion du stock par une<br />
automatisation de fonctions telles que les inventaires, le<br />
suivi des péremptions, les alertes dynamiques des articles<br />
à réapprovisionner ou des équipements à maintenir, la<br />
préparation des commandes <strong>et</strong> le suivi des expéditions.<br />
La technologie d’identification par radiofréquence en<br />
tant que marqueur individuel des articles ravitaillés,<br />
apparaît en ce sens, comme un système prom<strong>et</strong>teur pour<br />
la chaîne logistique. Elle mérite d’être envisagée dès<br />
maintenant pour pouvoir s’intégrer, si besoin, dans le<br />
futur système d’information du ravitaillement sanitaire<br />
des armées.<br />
Mots-clés : Identification par radiofréquence. Logistique.<br />
Ravitaillement sanitaire. Traçabilité.<br />
BENEFIT OF RADIO FREQUENCY IDENTI-<br />
FICATION FOR MEDICAL SUPPLY.<br />
In the French army, the medical supply information<br />
system for stock management and logistic flow is<br />
essential in order to respect logistics effectiveness and<br />
rules of practice. A remote identification system could<br />
improve this information system by automating some<br />
processes such as inventories, expiration checking,<br />
replenishment alerts, monitoring, orders preparation and<br />
consignments tracking. Radio frequency identification as<br />
an individual tag for each item seems likely to be a<br />
promising application for the logistic chain. This<br />
technology is worth being considered now so as to<br />
integrate if necessary into the future medical supply<br />
chain management system.<br />
Keywords: Logistics. Medical supply. Radio Frequency<br />
Identification. Traceability.<br />
(Médecine <strong>et</strong> Armées, <strong>2007</strong>, 35, 4, 357-366)<br />
ABSTRACT<br />
I. INTRODUCTION.<br />
Depuis plusieurs années, le contexte environnemental de<br />
la France a amené le ministère de la Défense <strong>et</strong> le Service<br />
de santé des armées (SSA) en particulier, à engager des<br />
réformes organisationnelles <strong>et</strong> structurelles visant à une<br />
économie des moyens <strong>et</strong> une réduction des coûts, tout en<br />
accroissant parallèlement la qualité de son action.<br />
Le ravitaillement sanitaire a lui subi dans ce sens une<br />
réorganisation profonde depuis les années 90 tant sur le<br />
plan de son dimensionnement, par la réduction du<br />
nombre d’établissements, que par l’adaptation de ses<br />
procédures de gestion <strong>et</strong> de ravitaillement. Une nouvelle<br />
étape importante s’annonce faisant suite aux conclusions<br />
d’un audit externe mené en 2005. La Direction centrale du<br />
Service de santé des armées (DCSSA) a ainsi décidé la<br />
P. FAVARO, pharmacien en chef, praticien certifié. P. GUIGON, pharmacien.<br />
C. MALOUX, lieutenant. Y. CAVASIN, lieutenant. P. LIAL, commandant.<br />
Correspondance : P. FAVARO, DAECSSA, division approvisionnements<br />
ravitaillement, BP 05, 45998 Orléans Armées.<br />
mise en place d’un plan de progrès qui s’étalera sur trois<br />
ans visant à accroître la performance opérationnelle <strong>et</strong><br />
économique de la chaîne du ravitaillement. Parmi les<br />
leviers d’amélioration, a été r<strong>et</strong>enue la refonte de<br />
l’ensemble du système d’information. La réflexion qui va<br />
donc s’engager sur ce thème, va devoir appréhender en<br />
parallèle, le panel de technologies pouvant améliorer le<br />
processus de ravitaillement. En ce sens, la technologie<br />
RFID (Radio frequency identification) suscite de plus en<br />
plus d’intérêt dans le domaine de la logistique <strong>et</strong> mérite<br />
d’être envisagée pour la coupler éventuellement avec le<br />
futur système d’information dès sa conception.<br />
II. MISSIONS DU RAVITAILLEMENT SANI-<br />
TAIRE DANS LES ARMÉES.<br />
A) RAPPELS.<br />
Le ravitaillement sanitaire vise à assurer aux personnels<br />
médicaux des armées, en temps de paix comme en temps<br />
médecine <strong>et</strong> armées, <strong>2007</strong>, 35, 4 357
de guerre, quel que soit l’endroit du monde, la fourniture<br />
des médicaments, articles pharmaceutiques, matériels<br />
médico-chirurgicaux <strong>et</strong> autres produits indispensables à<br />
l'exercice de leur art. Directement subordonnée à la<br />
DCSSA, la Direction des approvisionnements <strong>et</strong> des<br />
établissements centraux (DAEC) en organise <strong>et</strong><br />
en contrôle le fonctionnement. Les établissements<br />
qu’elle dirige réalisent, réceptionnent, conditionnent,<br />
stockent, distribuent <strong>et</strong> expédient les articles précités. Au<br />
sein de c<strong>et</strong>te chaîne de ravitaillement, deux types<br />
d’établissements peuvent être identifiés selon qu’ils<br />
ont ou non un statut d’établissement pharmaceutique.<br />
Au sein de chacune de ces deux catégories, certains<br />
assurent une mission de fabrication <strong>et</strong> les autres une<br />
mission de stockage, de préparation de dotations<br />
techniques <strong>et</strong> de distribution.<br />
Une exigence commune pour tous ces établissements,<br />
est de m<strong>et</strong>tre en application un système d'assurance de<br />
la qualité qui, selon les activités exercées, doit garantir<br />
que les articles délivrés, offrent <strong>et</strong> conservent la qualité<br />
requise pour l'usage prévu. C<strong>et</strong>te exigence souvent<br />
d’ordre légal ou réglementaire se trouve à défaut<br />
sur l’aspect déontologique qui doit prévaloir dans le<br />
domaine de la santé.<br />
Les établissements à statut pharmaceutique sont soumis<br />
au respect de référentiels portant, selon les missions, soit<br />
sur les Bonnes pratiques de fabrication des médicaments<br />
(BPF), soit sur les Bonnes pratiques de distribution de<br />
médicaments (BPD).<br />
Pour les établissements ne possédant pas le statut<br />
pharmaceutique, même s’il n’existe pas de référentiels<br />
similaires aux BPF <strong>et</strong> BPD, ils doivent néanmoins<br />
satisfaire aux exigences de la réglementation, notamment<br />
sur la maintenance des matériels biomédicaux. Ils sont<br />
ainsi entrés dans des processus de certification pour<br />
prouver le respect des exigences de sécurité sanitaire<br />
<strong>et</strong> démontrer leur capacité à « produire du conforme »<br />
(certification ISO).<br />
Enfin, à noter qu’en parallèle de la chaîne de ravitaillement<br />
précédemment décrite, le Centre de transfusion<br />
sanguine des armées (CTSA), directement subordonné à<br />
la DCSSA, assure, quant à lui, le ravitaillement en<br />
produits sanguins labiles <strong>et</strong> en médicaments dérivés<br />
du sang. Il est astreint de son côté à la réglementation<br />
concernant les établissements de transfusion sanguine. Il<br />
travaille avec la DAEC <strong>et</strong> ses établissements uniquement<br />
pour la partie pré-acheminement de ses produits<br />
jusqu’aux théâtres d’opérations extérieures.<br />
B) EXIGENCES.<br />
La chaîne de ravitaillement comporte deux types<br />
d’exigences qui se trouvent liées par la spécificité de la<br />
mission : celles découlant du fonctionnement d’une<br />
chaîne logistique <strong>et</strong> celles découlant de la spécificité du<br />
domaine d’action qui est celui de la santé.<br />
Dans toute chaîne logistique classique, l'objectif est de<br />
livrer le bon produit, au bon endroit, en quantité voulue,<br />
dans les délais définis <strong>et</strong> au plus juste coût.<br />
C<strong>et</strong>te finalité passe par la maîtrise de toutes les étapes<br />
du cycle d’approvisionnement : la prévision du besoin,<br />
la commande chez un fournisseur, la réception de<br />
la commande, le stockage de l’article en magasin,<br />
son conditionnement pour la distribution, l’acheminement<br />
<strong>et</strong> enfin la remise au client. Une phase importante<br />
que l’on r<strong>et</strong>rouve régulièrement pour les articles du<br />
ravitaillement sanitaire, peut s’intercaler dans le<br />
processus d’acheminement, c’est le transit. Ce dernier<br />
comporte une rupture de charge systématique dans<br />
l’acheminement, notamment lorsqu’il est nécessaire<br />
d’effectuer des formalités frontalières de douane<br />
lors d’expéditions vers l’outre-mer ou les opérations<br />
extérieures. Le SSA ne possédant pas ses propres<br />
vecteurs, le transit va même se répéter plusieurs fois (par<br />
exemple, dès la métropole, lors de la remise du fr<strong>et</strong> à<br />
une escale air avant embarquement dans un avion<br />
militaire).<br />
Classiquement, les logisticiens parlent de traçabilité<br />
logistique pour la phase finale du cycle d’approvisionnement.<br />
C<strong>et</strong>te traçabilité logistique repose sur<br />
un système d’information sur les flux perm<strong>et</strong>tant leur<br />
ordonnancement, par le suivi en linéaire continu des<br />
ravitaillements, dans leurs contenants <strong>et</strong> sur les<br />
vecteurs de transport, depuis un dépôt jusqu’au lieu de<br />
distribution. Les articles ravitaillés sont, en général,<br />
dotés d’un système d’identification automatique,<br />
pouvant être décrypté par des lecteurs reliés à une base de<br />
données, tel le système mis en place par l’armée de Terre,<br />
appelé « SILCENT », qui sera décrit ultérieurement.<br />
Le domaine de la santé s’il reprend ces exigences y ajoute<br />
les siennes. Ainsi, la sécurité sanitaire s’est entourée d’un<br />
cadre légal visant à la détection <strong>et</strong> la surveillance de tous<br />
les événements, quelle qu’en soit l’origine, qui sont<br />
susceptibles d’affecter la santé de l’homme. Elle se<br />
traduit, lorsqu’un événement est observé par des<br />
investigations tendant à déterminer les causes <strong>et</strong> les<br />
possibles conséquences. Elle se prolonge par des<br />
procédures d’alerte <strong>et</strong> de recommandations. Ce<br />
système repose donc, entre autre, sur les systèmes de<br />
vigilances (pharmacovigilance, matériovigilance,<br />
hémovigilance…) <strong>et</strong> la mise en place d’une traçabilité<br />
des produits.<br />
La traçabilité qui s’applique de manière obligatoire aux<br />
produits sanguins labiles, aux médicaments dérivés du<br />
sang <strong>et</strong> à certains dispositifs médicaux, consiste en un<br />
suivi individuel des produits du donneur, dans le cas<br />
des produits sanguins, ou de la fabrication pour les<br />
dispositifs médicaux, jusqu’au patient. C<strong>et</strong>te pratique est<br />
complémentaire des systèmes de vigilance, car même si<br />
elle n’est pas systématique dans le cas des médicaments,<br />
lors d’une déclaration d’incident ou d’accident, le<br />
numéro de lot de fabrication est nécessaire. Par exemple,<br />
dans le cas d’un incident de fabrication ou de la<br />
découverte a posteriori de la maladie infectieuse d’un<br />
donneur, elle perm<strong>et</strong>, grâce aux numéros de lot, de<br />
r<strong>et</strong>rouver facilement à qui ont été administrés les produits<br />
incriminés afin de prendre toute mesure conservatoire<br />
nécessaire. Inversement, lorsque le système de vigilance<br />
358 p. favaro
apporte un eff<strong>et</strong> indésirable ou inattendu lié ou<br />
susceptible d’être lié à un produit, la traçabilité perm<strong>et</strong><br />
de remonter aux autres produits du même lot, afin de<br />
les r<strong>et</strong>irer ou de suivre les patients auxquels ils ont été<br />
administrés.<br />
Les établissements de la chaîne de ravitaillement sont,<br />
par conséquent, des acteurs obligés <strong>et</strong> incontournables<br />
du système de traçabilité.<br />
Enfin, dernier vol<strong>et</strong> dans le cadre des BPD, la responsabilité<br />
du pharmacien, chargé de la distribution en gros des<br />
médicaments, est étendue désormais jusqu’aux lieux de<br />
livraison. C<strong>et</strong>te définition du champ d’action du<br />
pharmacien distributeur étend sa responsabilité depuis<br />
son fournisseur jusqu’au destinataire. Ceci impose<br />
donc la nécessité d’assurer un flux harmonieux du<br />
médicament, notamment sur le « maillon faible »<br />
qui échappe généralement au pharmacien en terme de<br />
réalisation mais pas de responsabilité, le transport entre<br />
son entrepôt <strong>et</strong> le destinataire.<br />
Pour le ravitaillement sanitaire, c<strong>et</strong>te notion de traçabilité<br />
qu’elle soit d’ordre logistique ou sanitaire va donc devoir<br />
reposer sur une identification complète <strong>et</strong> fiable des<br />
articles approvisionnés <strong>et</strong> ravitaillés.<br />
III. TECHNOLOGIE D’IDENTIFICATION PAR<br />
RADIOFRÉQUENCE.<br />
A) PRINCIPES.<br />
La technologie RFID ou en français « identification par<br />
radio fréquence » perm<strong>et</strong> d’identifier un obj<strong>et</strong> <strong>et</strong> d’en<br />
connaître les caractéristiques à distance grâce à une<br />
étiqu<strong>et</strong>te attachée ou incorporée à l’obj<strong>et</strong> <strong>et</strong> communicant<br />
par ondes radio. Elle perm<strong>et</strong> la lecture des étiqu<strong>et</strong>tes<br />
même sans ligne de vue directe <strong>et</strong> peut, selon la fréquence<br />
de communication choisie, traverser des couches plus ou<br />
moins épaisses de matériaux.<br />
L’étiqu<strong>et</strong>te radiofréquence (transpondeur, étiqu<strong>et</strong>te<br />
RFID) est composée d’une puce (chip) reliée à une<br />
antenne présente sur l’obj<strong>et</strong> (RFID Tag ou RFID Label)<br />
(fig.1). Un lecteur transm<strong>et</strong> un signal selon une fréquence<br />
déterminée vers une ou plusieurs étiqu<strong>et</strong>tes radio situées<br />
dans son champ de lecture. Celles-ci transm<strong>et</strong>tent en<br />
r<strong>et</strong>our un signal (fig. 2).<br />
On distingue trois catégories d’étiqu<strong>et</strong>tes RFID:<br />
– les étiqu<strong>et</strong>tes en lecture seule, non modifiables;<br />
– les étiqu<strong>et</strong>tes «écriture une fois, lecture multiple »;<br />
– les étiqu<strong>et</strong>tes en « lecture réécriture ».<br />
Figure 2. Principe de fonctionnement de la RFID.<br />
Par ailleurs, il existe deux grandes familles d'étiqu<strong>et</strong>tes<br />
RFID:<br />
– les étiqu<strong>et</strong>tes actives, reliées à une source d'énergie<br />
embarquée (pile, batterie…). Elles possèdent une<br />
meilleure portée mais à un coût plus élevé <strong>et</strong> avec une<br />
durée de vie restreinte;<br />
– les étiqu<strong>et</strong>tes passives, utilisant l’énergie propagée<br />
à courte distance par le signal radio de l’ém<strong>et</strong>teur.<br />
Ces étiqu<strong>et</strong>tes à moindre coût sont généralement plus<br />
p<strong>et</strong>ites <strong>et</strong> possèdent une durée de vie quasi-illimitée. En<br />
contrepartie, elles nécessitent une quantité d’énergie<br />
non négligeable de la part du lecteur pour pouvoir<br />
fonctionner.<br />
Physiquement, l’étiqu<strong>et</strong>te RFID peut être intégrée sur une<br />
étiqu<strong>et</strong>te autocollante collée sur l’obj<strong>et</strong> à identifier ou<br />
directement incorporée dans l’obj<strong>et</strong>. La miniaturisation<br />
de plus en plus poussée perm<strong>et</strong> d’envisager d’identifier<br />
même les obj<strong>et</strong>s les plus p<strong>et</strong>its. La taille de la puce peut<br />
ainsi être réduite jusqu’à la taille d’un point sur une feuille<br />
de papier <strong>et</strong> l’antenne qui constitue la partie la plus visible<br />
a une taille <strong>et</strong> une forme qui dépendent de la fréquence<br />
utilisée. L’étiqu<strong>et</strong>te peut ainsi aller de la simple feuille<br />
(forme plane) avec, par exemple, une encre magnétique<br />
qui joue le rôle d’antenne <strong>et</strong> transforme la feuille de<br />
papier en dispositif ém<strong>et</strong>teur, jusqu’à des dispositifs un<br />
peu plus volumineux représentant de p<strong>et</strong>ites bobines<br />
magnétiques, néanmoins de plus en plus miniaturisées<br />
pour atteindre des dimensions de l’ordre de 1,5 x 1,5<br />
millimètre (fig. 3).<br />
Enfin, plusieurs fréquences de communication peuvent<br />
être utilisées pour la technologie RFID:<br />
– basses fréquences: inférieures à 135 kHz;<br />
Figure 1. Exemple de constitution d’une étiqu<strong>et</strong>te RFID.<br />
Figure 3. Exemples d’étiqu<strong>et</strong>tes RFID.<br />
intérêt de la technologie d’identification par radiofréquence pour le ravitaillement sanitaire<br />
359
– hautes fréquences: 13,56 MHz;<br />
– ultra-hautes fréquences: 860-960 MHz <strong>et</strong> au-delà 2,45<br />
à 5,8 GHz.<br />
Chacune des fréquences présente des spécificités<br />
(avantages <strong>et</strong> inconvénients) qui n’ont pas permis<br />
actuellement d’en faire émerger une radicalement<br />
par rapport aux autres.<br />
B) DIFFICULTÉS-INCONVÉNIENTS.<br />
Certaines contraintes inhérentes à la technologie RFID<br />
en ralentissent la généralisation; ce sont notamment:<br />
– la gestion de l’anti-collision lors de la lecture de<br />
nombreuses étiqu<strong>et</strong>tes en simultané : à la différence des<br />
étiqu<strong>et</strong>tes code-barre lues l’une après l’autre, plusieurs<br />
étiqu<strong>et</strong>tes RFID se r<strong>et</strong>rouvent simultanément dans le<br />
champ du lecteur <strong>et</strong> fournissent leurs informations en<br />
même temps. Le lecteur doit donc traiter l’ensemble des<br />
réponses globalement <strong>et</strong> néanmoins, réussir à identifier<br />
individuellement chacune des étiqu<strong>et</strong>tes pour garantir la<br />
fiabilité du système de reconnaissance. Des algorithmes<br />
probabilistes ou déterministes conduisent l’interrogation<br />
des étiqu<strong>et</strong>tes de façon à les différencier. Les algorithmes<br />
déterministes sont théoriquement les plus fiables en<br />
terme d’exhaustivité;<br />
– l’absorption : en fonction de la fréquence utilisée,<br />
certains matériaux <strong>et</strong> notamment les liquides, les<br />
matières organiques absorbent l’onde, <strong>et</strong> de ce fait,<br />
annulent les possibilités d’identification. Ainsi,<br />
l’étiqu<strong>et</strong>te RFID a proximité d’un matériau absorbant<br />
n’est pas détectée;<br />
– la lecture au travers des matériaux : toujours selon la<br />
fréquence r<strong>et</strong>enue, la lecture à travers des couches, plus<br />
ou moins épaisses, de certains matériaux (surtout métal)<br />
n’est pas possible;<br />
– la vitesse de lecture: selon le système adopté, la vitesse<br />
de lecture (volume de transfert des données) peut être plus<br />
ou moins importante (de quelques dizaines à plusieurs<br />
centaines de lectures à la seconde). Ceci peut revêtir une<br />
importance si la détection doit s’effectuer sur un grand<br />
nombre d’étiqu<strong>et</strong>tes passant rapidement au travers du<br />
champ de détection (exemple pal<strong>et</strong>te avec de nombreux<br />
articles traversant rapidement un portique de détection);<br />
– la distance de lecture : une nouvelle fois, le choix de<br />
la fréquence va conditionner la distance de lecture<br />
entre étiqu<strong>et</strong>te <strong>et</strong> lecteur. Elle s’échelonne actuellement<br />
de quelques centimètres pour les basses fréquences<br />
à plusieurs dizaines de mètres pour les très hautes<br />
fréquences;<br />
– les contraintes locales ou nationales sur l’utilisation<br />
des fréquences : selon le pays, des bandes de fréquences<br />
peuvent être réservées pour certains utilisateurs<br />
(par exemple pour l’armée);<br />
– les problèmes de sécurité <strong>et</strong> d'éthique : la sécurité<br />
des personnes tout d’abord est mise en avant avec le<br />
risque potentiel des hautes fréquences <strong>et</strong> la puissance<br />
d’émission nécessaire. Ensuite sur le plan de l’éthique,<br />
des associations de défense de consommateurs s’élèvent<br />
contre le risque d’atteinte à la vie privée avec un<br />
usage détourné des étiqu<strong>et</strong>tes RFID. Ces opposants se<br />
fondent sur l’impossibilité de déceler qu’une étiqu<strong>et</strong>te<br />
RFID reste active au-delà de l’acte d’achat <strong>et</strong> puisse<br />
ainsi potentiellement être lue, à l’insu de son porteur,<br />
par d’autres personnes ou organismes, violant ainsi le<br />
respect de la vie privée. En France, la commission<br />
nationale de l’informatique <strong>et</strong> des libertés m<strong>et</strong> en exergue<br />
le risque de profilage des individus <strong>et</strong> considère que les<br />
RFIDs sont des identifiants personnels au sens de la loi<br />
« informatique <strong>et</strong> libertés »;<br />
– le coût de l’étiqu<strong>et</strong>te: variant actuellement de quelques<br />
centimes d’euros à quelques dizaines de centimes<br />
d’euros, le coût représente encore un élément prohibitif<br />
par rapport aux étiqu<strong>et</strong>tes code-barre. Ce coût devrait<br />
largement baisser avec l’augmentation de la production <strong>et</strong><br />
doit être relativisé par rapport au gain apporté dans la<br />
chaîne logistique (diminution du risque d’erreur, gain en<br />
main d’œuvre…) <strong>et</strong> à la valeur du produit tracé;<br />
– la standardisation : pour communiquer, étiqu<strong>et</strong>te<br />
<strong>et</strong> lecteur doivent fonctionner sur la même fréquence.<br />
Même si sur le marché commencent à apparaître<br />
des lecteurs « multi-fréquences », il apparaît ici un<br />
obstacle important à une généralisation de la RFID : la<br />
compatibilité des systèmes. Ainsi dans la chaîne<br />
logistique, si deux entreprises n’ont pas d’homogénéité<br />
en la matière, leurs systèmes ne pourront communiquer,<br />
ce qui limitera les applications au cercle restreint de<br />
l’entreprise elle-même. Actuellement, l’absence de<br />
standardisation <strong>et</strong> de normalisation limite considérablement<br />
la diffusion de c<strong>et</strong>te technologie qui contient<br />
cependant un énorme potentiel de développement.<br />
Enfin, un dernier risque potentiel mérite d’être cité même<br />
s’il est estimé assez faible, c’est celui de la diffusion<br />
de virus informatiques ; des chercheurs ont pu montrer<br />
expérimentalement la possibilité à partir d’une puce<br />
RFID de contaminer une base de données centrale.<br />
Malgré ces inconvénients ou limitations, la technologie<br />
RFID apparaît de plus en plus dans la vie quotidienne avec<br />
l’intégration aux clés de voitures, dans les systèmes de<br />
contrôle d’accès, les passages de péages autoroutiers, les<br />
cartes de transport sans contact.<br />
Moins connues du grand public, ses utilisations dans<br />
la gestion de l’approvisionnement se développent<br />
également. La grande distribution avec les articles des<br />
supermarchés notamment, représente pour l’avenir un<br />
marché de plusieurs milliards d’unités.<br />
IV. PERSPECTIVES D’APPLICATIONS DE LA<br />
RFID DANS LE RAVITAILLEMENT SANITAIRE.<br />
A) LA TRAÇABILITÉ SOUS L’ASPECT<br />
LOGISTIQUE.<br />
Compte-tenu des limites précédemment évoquées,<br />
nous restreindrons l’étude de l’identification par RFID à<br />
la sphère des établissements de la chaîne ravitaillement.<br />
En eff<strong>et</strong>, il semble très prématuré d’envisager un système<br />
standardisé avec les quelques 5 000 fournisseurs<br />
habituels du ravitaillement sanitaire. L’idéal serait<br />
effectivement que l’article puisse être identifié<br />
360 p. favaro
automatiquement par RFID dès son entrée dans<br />
le magasin mais il faut pour l’instant renoncer à c<strong>et</strong>te<br />
idée qu’il semble difficile d’imposer, même par le<br />
biais des cahiers des charges des procédures de<br />
marchés. Pour cibler l’intérêt de la RFID <strong>et</strong> sur quels<br />
aspects, nous allons découper le cycle de vie d’un article<br />
approvisionné par la DAEC. Les établissements du<br />
ravitaillement sanitaire impliqués dans la réception,<br />
le stockage <strong>et</strong> la distribution seront regroupés sous le<br />
terme de centres de stockages quel que soit leur statut,<br />
pharmaceutique ou non.<br />
1. Organisation des flux dans la chaîne de ravitaillement<br />
sanitaire (fig. 4).<br />
Les centres de stockage du SSA reçoivent les articles en<br />
provenance des fournisseurs civils <strong>et</strong> dans une moindre<br />
mesure des établissements de fabrication du SSA.<br />
Avant d’effectuer l’entrée en stock, ils effectuent<br />
un contrôle de conformité de la livraison par rapport<br />
à la commande attendue (vérification qualitative <strong>et</strong><br />
quantitative). Dans un système de traçabilité, on peut à ce<br />
stade distinguer deux types d’identification:<br />
– une identification que l’on peut qualifier de « générique<br />
» qui reconnaît l’article par rapport au référentiel<br />
utilisé basé sur le système de codification santé <strong>et</strong> OTAN.<br />
L’attribution d’un numéro de nomenclature donne les<br />
caractéristiques reproductibles de l’article, quel que soit<br />
son lot de fabrication (par exemple : 694 600 175 100<br />
compresse de gaze hydrophile de coton de 15 x 15 pliée<br />
en 16 paqu<strong>et</strong>s de 100);<br />
– une identification « individualisée » qui est unique <strong>et</strong><br />
spécifique de l’article. Deux exemplaires d’un même<br />
article auront une identification différente. Par rapport à<br />
l’identification générique, pourront être pris en compte<br />
par exemple le numéro de lot de fabrication ou un numéro<br />
de série, la date de péremption éventuellement, la date de<br />
fabrication, une date de révision éventuelle <strong>et</strong> enfin un<br />
critère supplémentaire conférant le caractère d’unicité à<br />
l’article (dans l’exemple précédent, chaque paqu<strong>et</strong> de 100<br />
compresses, même s’il appartient à un même lot de<br />
fabrication, aura un identifiant qui lui est propre).<br />
La mise en stock de l’article rattache, au sein du système<br />
d’information, son identité (définie précédemment) à un<br />
emplacement physique dans l’entrepôt (lotissement,<br />
gisement). Le lien entre ces deux éléments doit perm<strong>et</strong>tre<br />
de gérer ce stock (surveillance de la péremption, priorité<br />
pour les livraisons, suivi des échéances de révision <strong>et</strong> de<br />
contrôle pour certains matériels).<br />
Lors des sorties, les articles seront généralement<br />
regroupés pour un client ou parce qu’ils rentrent dans la<br />
constitution des Sous-unités collectives (SUC). Une SUC<br />
est composée de matériels <strong>et</strong> médicaments à l’état isolé<br />
groupés en fonction d’une modalité d’emploi (par<br />
exemple trousse de secours d’urgence collective pour<br />
aéronef). L’identification de l’article au sein de ces<br />
ensembles, va de nouveau être intéressante à suivre,<br />
Figure 4. Cycle de vie d’un article approvisionné dans le système de ravitaillement sanitaire des armées.<br />
intérêt de la technologie d’identification par radiofréquence pour le ravitaillement sanitaire<br />
361
pour répondre soit à une attente légale (par exemple<br />
traçabilité de médicaments dans le cadre du système de<br />
pharmacovigilance), soit à une finalité opérationnelle<br />
(SUC contenant des articles non périmés, matériels<br />
devant subir une maintenance périodique).<br />
Dans les centres de stockage, la SUC peut être considérée<br />
comme un nouvel article qui rentre en stock reprenant<br />
le circuit précédemment décrit. Relié au système<br />
d’information informatisé, le nouvel identifiant<br />
pour c<strong>et</strong>te SUC renverra à l’arborescence détaillant<br />
chacun des articles constitutifs. L’article à date<br />
de péremption ou de contrôle la plus proche sera<br />
l’élément limitant <strong>et</strong> servira lui-même de date de révision<br />
maximale pour c<strong>et</strong>te SUC. On parlera de date maximale<br />
car le système de gestion optimale devrait perm<strong>et</strong>tre<br />
d’échanger avant ce terme les articles en cours de validité<br />
pour pouvoir les distribuer <strong>et</strong> qu’ils trouvent une réelle<br />
utilisation médicale.<br />
Les déconditionnements: pour des raisons d’encombrement<br />
ou d’emploi, la constitution de SUC amène à devoir<br />
déconditionner un certain nombre d’articles livrés sous<br />
conditionnement hospitalier. L’article livré dans<br />
son conditionnement d’origine est rentré en stock<br />
puis fait l’obj<strong>et</strong> d’une sortie. Les nouveaux articles qui en<br />
sont issus doivent donc reprendre la procédure d’entrée<br />
précédemment décrite.<br />
Après la sortie du stock <strong>et</strong> son regroupement en vue d’une<br />
expédition (préparation, emballage), les articles vont se<br />
r<strong>et</strong>rouver au sein de colis qui peuvent eux-même être<br />
regroupés sous forme de pal<strong>et</strong>tes.<br />
À ce stade se situe généralement une nouvelle rupture<br />
de charge. Les centres de stockage du ravitaillement<br />
sanitaire n’assurent en eff<strong>et</strong>, qu’une faible part des<br />
expéditions <strong>et</strong> le transport est assuré pour sa majeure<br />
partie par des transporteurs civils ou militaires extérieurs<br />
au SSA. Pendant c<strong>et</strong>te étape, les articles expédiés<br />
quittent momentanément ou définitivement la chaîne<br />
de ravitaillement sanitaire. S’ils r<strong>et</strong>rouvent la chaîne<br />
de ravitaillement, cela s’effectue au sein des Sections<br />
de ravitaillement sanitaire (SRS) outre-mer ou en<br />
opérations extérieures que l’on pourra assimiler<br />
aux centres de stockage précités. Les procédures<br />
précédemment décrites sont alors reproductibles à<br />
une plus p<strong>et</strong>ite échelle mais selon les mêmes principes.<br />
Dans les autres cas, les articles seront pris en charge<br />
par des médecins (services médicaux d’unités, OPEX),<br />
pharmaciens (hôpitaux d’instruction des armées),<br />
dentistes, vétérinaires ou paramédicaux des armées<br />
voire extérieurs au ministère de la Défense (pour<br />
les cessions onéreuses ou gratuites). De nouveau,<br />
un système de traçabilité non standardisé implique<br />
un risque de rupture dans la chaîne de suivi. En terme<br />
de légalité, la responsabilité de l’établissement<br />
livrancier s’arrête toutefois à savoir quel produit a<br />
été livré <strong>et</strong> à qui. Le suivi ultérieur jusqu’au patient<br />
est à la charge des échelons postérieurs à la prise<br />
en charge de la livraison.<br />
2. Système de traçabilité « SILCENT » de l’armée de<br />
Terre.<br />
Ce suivi informatisé des ressources appelé « SILCENT »<br />
vise à satisfaire en matière de logistique, les besoins<br />
de l’administration centrale de l’armée de Terre,<br />
pour conduire les opérations extérieures auxquelles<br />
participent les forces terrestres. Il consiste à suivre<br />
la ressource regroupée dans les dépôts militaires<br />
acheminée dans un premier temps, vers les platesformes<br />
métropolitaines ferroviaires, portuaires ou<br />
aéroportuaires puis dans un deuxième temps, vers la<br />
base logistique interarmées de théâtre depuis ces<br />
plates-formes. Dans un troisième temps, la logistique de<br />
théâtre prend le relais de la logistique amont <strong>et</strong> la<br />
ressource est acheminée jusqu’aux unités destinataires.<br />
SILCENT assure ainsi:<br />
– le suivi des ressources expédiées dans toutes les<br />
phases d’une opération sans discontinuité entre la<br />
métropole <strong>et</strong> les théâtres;<br />
– la localisation d’une ressource correspondant à<br />
une expression de besoin <strong>et</strong> répond à toute question sur<br />
son positionnement.<br />
Le suivi des flux va donc s’exercer depuis la sortie d’un<br />
dépôt (avec une saisie unique des données) jusqu’au<br />
destinataire final en évitant les ressaisies de données<br />
qui sont des sources importantes d’erreurs. Le système<br />
s’articule autour d’une base centrale alimentée en<br />
informations par des bases locales baptisées poste<br />
nomade qui vont « flasher », des étiqu<strong>et</strong>tes code à<br />
barres fixées sur les colis, lors des différentes opérations<br />
de rupture de charge.<br />
La particularité du système est qu’il se focalise sur le<br />
contenant de la ressource. Ces contenants sont appelés<br />
Unité à transporter (UAT) <strong>et</strong> c’est lors de leur création qui<br />
se matérialise par la production d’une étiqu<strong>et</strong>te code à<br />
barres que des informations sur la ressource qu’ils<br />
contiennent sont associées. Une saisie initiale lie une<br />
ressource à une UAT. Le principe de fonctionnement<br />
est celui de la poupée russe : en identifiant le dernier<br />
contenant visible, le recours à la base centrale perm<strong>et</strong> de<br />
connaître l’arborescence de ce qu’il contient <strong>et</strong> donc la<br />
ressource qui y est contenue.<br />
Le SSA non encore doté d’un système de suivi, est en train<br />
de se rallier au système SILCENT, depuis la fin 2005,<br />
donc basé sur des étiqu<strong>et</strong>tes code-barre.<br />
3. Traçabilité logistique pour le ravitaillement<br />
sanitaire.<br />
Par rapport aux différentes étapes décrites dans le cycle<br />
d’approvisionnement, le système « SILCENT » s’attache<br />
seulement à l’étape ultime de l’acheminement, certes la<br />
plus «risquée», mais n’aborde pas la traçabilité du produit<br />
dès son entrée en centre de stockage jusqu’à sa sortie.<br />
La recherche d’un système cohérent <strong>et</strong> compl<strong>et</strong> pour les<br />
différentes étapes de la chaîne logistique sanitaire, amène à<br />
devoir considérer quelles sont celles automatisables avec la<br />
technologie d’identification par RFID, limitant ainsi la<br />
saisie de données, chronophage en terme de ressources<br />
humaines <strong>et</strong> induisant de surcroît des risques d’erreurs.<br />
362 p. favaro
À défaut d’un système standardisé entre fournisseurs<br />
<strong>et</strong> centre de stockage, la réception d’un article ne<br />
peut s’affranchir d’une étape non automatisable<br />
d’identification <strong>et</strong> de contrôle. C’est à ce moment<br />
que l’article peut être équipé d’une étiqu<strong>et</strong>te RFID qui<br />
l’identifiera comme élément unique. Deux options<br />
peuvent s’envisager, soit la puce pourra porter toutes les<br />
informations relatives au produit, soit uniquement un<br />
code d’identification qui perm<strong>et</strong>tra par un lien avec la<br />
base de données informatique de récupérer toutes ses<br />
caractéristiques. C<strong>et</strong>te dernière solution paraît plus<br />
satisfaisante dans le cas d’un système fermé au<br />
domaine des établissements du ravitaillement sanitaire.<br />
Nous verrons ultérieurement pourquoi avec les matériels<br />
d’équipement. Il n’en serait pas de même avec un<br />
système d’identification ouvert partagé par tous les<br />
acteurs de la vie de l’article, du fabricant à l’utilisateur<br />
final, où ne partageant pas forcément les mêmes bases de<br />
données, ils devraient être en mesure de lire directement<br />
toutes les caractéristiques de l’article via la puce qui lui<br />
serait rattachée.<br />
Une fois la mise en place de l’étiqu<strong>et</strong>te RFID effectuée à la<br />
réception du produit, parmi toutes les étapes décrites dans<br />
le cycle de gestion, nous allons nous attacher à celles<br />
pouvant être automatisées.<br />
L’alimentation des racks de stockage peut ainsi être<br />
robotisée (même si cela paraît encore compliqué à m<strong>et</strong>tre<br />
en œuvre). Les produits identifiés cheminent le long<br />
d’un circuit où sont placés des détecteurs pour orienter<br />
le parcours des articles jusqu’à leur point de stockage.<br />
Ce système est par contre, déjà largement diffusé pour<br />
la distribution.<br />
Le système de gestion de stock relie alors classiquement<br />
l’article avec ses caractéristiques (péremption, échéances<br />
de révision ou de contrôle…) avec son emplacement<br />
physique.<br />
La sortie des articles du stock peut être également<br />
automatisée. Selon le même principe que celui décrit pour<br />
la mise en place du stock, les articles peuvent être saisis<br />
par un automate, placés sur un tapis roulant, puis orientés<br />
sur la fin de leur parcours par un détecteur. Un opérateur<br />
n’effectue plus alors que le regroupement des articles<br />
qui arrivent en un point unique en les plaçant dans<br />
l’emballage approprié (enveloppe, carton, colis,<br />
SUC…). La technologie RFID peut perm<strong>et</strong>tre encore à ce<br />
stade, même après ferm<strong>et</strong>ure du conditionnement de<br />
regroupement, d’identifier tous les articles contenus<br />
pour une nouvelle vérification <strong>et</strong> par exemple d’en éditer<br />
la facture ou un état reprenant toutes les caractéristiques<br />
souhaitées par article. Il est possible de suivre ultérieurement<br />
le « colis » ou plus exactement, chaque article du<br />
colis comme avec le système « SILCENT », mais en<br />
remplaçant le lecteur code-barre par un lecteur RFID.<br />
Enfin, le regroupement éventuel sur pal<strong>et</strong>tes reprend<br />
les mêmes éléments : identification à distance<br />
de chaque article considéré isolément <strong>et</strong> possibilité<br />
de suivi ultérieur. Donc, quelle que soit la cascade<br />
de conditionnements (unité, carton, pal<strong>et</strong>te, camion…),<br />
les articles élémentaires peuvent être reconnus <strong>et</strong> comptabilisés<br />
quasi instantanément sans aucun « dépotage ».<br />
Dans le cas des SUC qui r<strong>et</strong>ournent dans les locaux<br />
de stockage, elles-mêmes pouvant être identifiées par<br />
RFID, il sera aisé d’en suivre la gestion par le système<br />
informatique avec des dates de révision qui peuvent<br />
intéresser chaque article contenu.<br />
Ensuite, dans le processus se situera généralement la<br />
rupture de charge. L’externalisation de la prestation<br />
d’acheminement chez les transporteurs civils, avec<br />
néanmoins leur propre système de suivi, ne perm<strong>et</strong>tra<br />
pas d’utiliser le marquage réalisé en amont. Sauf si le<br />
destinataire final est une SRS outre-mer ou en OPEX qui<br />
peut être dotée d’un système compatible, la traçabilité par<br />
le système RFID s’arrête donc à la sortie du centre de<br />
stockage. On peut, à ce stade, noter que la présence<br />
d’étiqu<strong>et</strong>tes code-barre <strong>et</strong> d’étiqu<strong>et</strong>tes RFID n’est pas<br />
incompatible, ce qui peut perm<strong>et</strong>tre par exemple de<br />
conserver une utilisation du système « SILCENT » pour<br />
le fr<strong>et</strong> acheminé par moyens militaires. Néanmoins,<br />
l’avantage du RFID est que la traçabilité s’affranchit du<br />
conditionnement. Ainsi, s’il est indispensable de défaire<br />
une pal<strong>et</strong>te pour des problèmes de chargement au pied de<br />
l’avion, le suivi par le système des « poupées russes » de<br />
« SILCENT » peut montrer certaines limites.<br />
Enfin, outre les opérations physiques précédentes,<br />
la gestion de stocks s’accompagne d’opérations<br />
fastidieuses tels que les inventaires périodiques. La<br />
technologie RFID perm<strong>et</strong> de s’affranchir du comptage par<br />
une détection de tous les articles stockés avec une vitesse de<br />
comptage sans commune mesure avec les méthodes<br />
manuelles. En eff<strong>et</strong>, avec une puce RFID placée sur chaque<br />
produit, plus besoin de compter ces derniers dans les<br />
rayons, il suffit de passer avec un lecteur de données radio<br />
RFID pour faire un inventaire automatique.<br />
Quelques ordres de grandeur chiffrés perm<strong>et</strong>tent de voir<br />
l’intérêt d’une automatisation de l’identification des<br />
articles dans le ravitaillement sanitaire (source: rapports<br />
d’activité annuels de la DAEC):<br />
– nombre d’articles gérés: 17000;<br />
– nombre de fournisseurs: 5000;<br />
– nombre de lignes en entrées externes (MEE): 34000;<br />
– nombre de lignes en sorties externes (MES): 320000;<br />
– nombre de lignes en sorties internes-constitution SUC<br />
(MIUC): 11000.<br />
Remarque : le qualificatif d’ « externe » différencie les<br />
entrées ou sorties extérieures à la chaîne de ravitaillement<br />
(fournisseurs, clients) des mouvements internes qui<br />
proviennent notamment de constitutions ou de dislocations<br />
de SUC.<br />
Actuellement, seul un système code-barre <strong>et</strong> non totalement<br />
généralisé est utilisé dans la chaîne de ravitaillement<br />
du SSA.<br />
B) TRAÇABILITÉ SOUS L’ASPECT RÈGLE-<br />
MENTATION SANITAIRE.<br />
Deux aspects peuvent être abordés:<br />
– la traçabilité pour les consommables sous l’angle du lien<br />
continu à assurer entre le fournisseur <strong>et</strong> le patient;<br />
intérêt de la technologie d’identification par radiofréquence pour le ravitaillement sanitaire<br />
363
– la traçabilité pour les équipements pour r<strong>et</strong>racer<br />
la « vie » d’un matériel non consommable par nature.<br />
1. Traçabilité des consommables.<br />
Déjà développée dans la partie des exigences à remplir<br />
dans le domaine de la santé, elle ne sera pas reprise dans<br />
ce paragraphe. Il sera juste précisé l’intérêt du système<br />
pour les troupes en opérations quand, au niveau de<br />
la plate-forme logistique de théâtre, la SRS n’aura<br />
plus besoin d’ouvrir les cartons lors des livraisons<br />
pour vérifier leur contenu car il suffira de passer un<br />
lecteur RFID portatif à proximité. Couplé au système<br />
d’information, il sera ainsi réalisé en une seule opération<br />
rapide <strong>et</strong> automatique, le contrôle <strong>et</strong> la prise en charge<br />
de la livraison (avec renvoi de l’information valant<br />
accusé-réception à l’expéditeur <strong>et</strong> aux échelons<br />
hiérarchiques supérieurs) plus l’entrée en stock, le tout<br />
en temps réel.<br />
2. Traçabilité des équipements.<br />
Parallèlement à la traçabilité des articles consommables,<br />
il devient impératif de tracer la « vie » d’un équipement.<br />
L’obligation de résultat ou de façon moindre l’obligation<br />
de moyens, exige de devoir garantir que l’équipement<br />
utilisé délivre les performances annoncées. Ceci<br />
nécessite notamment la mise en œuvre d’une maintenance<br />
périodique <strong>et</strong> de contrôles de qualité.<br />
Ainsi la réglementation, en particulier le décr<strong>et</strong> N° 2001-<br />
1 154 du 5 décembre 2001, demande la tenue d’un<br />
inventaire des dispositifs médicaux <strong>et</strong> la traçabilité de<br />
la maintenance. S’agissant de c<strong>et</strong>te dernière, la norme XP<br />
S 99-171 propose la mise en œuvre d’un registre de<br />
sécurité, de qualité <strong>et</strong> de maintenance, perm<strong>et</strong>tant pour<br />
chaque dispositif médical, d’enregistrer l’ensemble des<br />
opérations qui sont effectuées sur celui-ci.<br />
La « maintenance » d’un matériel biomédical est définie<br />
comme l’ensemble des activités destinées à maintenir<br />
(maintenance préventive) ou à rétablir (maintenance<br />
corrective) un matériel biomédical dans un état ou<br />
dans des conditions données de sûr<strong>et</strong>é de fonctionnement<br />
pour accomplir une fonction requise. En sus de la<br />
maintenance, s’applique également le contrôle qualité<br />
défini comme « l’ensemble des opérations destinées à<br />
évaluer le maintien des performances revendiquées par le<br />
fabricant <strong>et</strong> vérifier le bon fonctionnement des alarmes<br />
<strong>et</strong> des sécurités » ainsi que les contrôles de sécurité<br />
réglementaires (équipements à pression de gaz,<br />
équipements à pression de vapeur, équipements de<br />
métrologie). Ces opérations devront donc être tracées<br />
pour justifier l’adéquation des performances d’un<br />
matériel à son usage.<br />
Le SSA possède un parc de plus de 90 000 matériels<br />
biomédicaux dont 50 000 sont maintenus au sein du<br />
ravitaillement sanitaire. Plus de 50 000 interventions de<br />
maintenance (contrôle qualité inclus) sont réalisées<br />
chaque année pour assurer le maintien en condition<br />
opérationnelle de ces matériels dont plus de 18000 pour<br />
la chaîne ravitaillement. Enfin, le nombre de clients<br />
utilisateurs pour le ravitaillement dépasse 500. Ces<br />
chiffres démontrent la nécessité de posséder un<br />
outil informatisé de gestion de ces équipements <strong>et</strong> des<br />
opérations qu’ils subissent.<br />
Actuellement, le SSA ne possède pas d’homogénéité en<br />
la matière (par exemple entre les secteurs hospitaliers<br />
<strong>et</strong> de ravitaillement) mais en 2006-<strong>2007</strong> il est prévu<br />
l’acquisition d’un outil de Gestion de la maintenance<br />
assistée par ordinateur (GMAO) commun à l’ensemble<br />
des organismes du SSA. C<strong>et</strong>te GMAO devra en terme de<br />
traçabilité, pour chaque équipement identifié, perm<strong>et</strong>tre<br />
de r<strong>et</strong>rouver toutes les interventions qu’il a subies <strong>et</strong> gérer<br />
les futures interventions programmées selon des<br />
cycles définis. La GMAO doit intégrer en eff<strong>et</strong> un outil<br />
de planification pour la maintenance préventive<br />
systématique, couplé à un système d’alertes (exemples :<br />
maintenance préventive annuelle des autoclaves,<br />
ré-épreuve quinquennale des bouteilles d’oxygène).<br />
L’identification d’un matériel le rattache donc à une<br />
véritable fiche individuelle de ses caractéristiques que<br />
l’on pourra consulter sur la base de données voire<br />
directement sur l’appareil (puce électronique alimentée<br />
au fur <strong>et</strong> à mesure des interventions).<br />
Pratiquement, cela signifie que chaque équipement<br />
doit être enregistré dans la base au moyen d’un identifiant<br />
unique. Ce dernier placé sur l’appareil peut donc<br />
s’envisager sous forme d’une étiqu<strong>et</strong>te code-barre,<br />
d’une puce RFID ou équivalent pour une identification<br />
automatique de celui-ci. Dans le cas d’une puce RFID,<br />
deux options peuvent s’envisager, soit une puce<br />
en « lecture réécriture », soit une puce en «écriture une<br />
fois, lecture multiple ». Dans le premier cas, chaque<br />
opération est inscrite sur la puce, la lecture perm<strong>et</strong><br />
alors d’avoir toutes les informations concernant<br />
l’équipement. Dans le deuxième cas, la lecture ne<br />
perm<strong>et</strong> que l’identification de l’appareil <strong>et</strong> il faut<br />
alors avoir un lien avec la base de données centralisée<br />
où sera stockée la fiche individuelle détaillée.<br />
Actuellement, même les théâtres d’opérations<br />
extérieures deviennent reliés à la métropole en terme<br />
de communications électroniques, notamment l’Intern<strong>et</strong>.<br />
Il semble ainsi que l’option « puce en lecture seule » soit<br />
le système le plus adapté car il limite l’équipement<br />
à m<strong>et</strong>tre à disposition des techniciens intervenant sur<br />
les équipements biomédicaux (lecteur simple), ces<br />
derniers n’ayant qu’à alimenter la base de données<br />
centrale sans devoir écrire sur la puce RFID.<br />
Au-delà de la considération de l’équipement à titre<br />
individuel, son identification doit perm<strong>et</strong>tre de le<br />
rattacher à un ensemble fonctionnel regroupant<br />
plusieurs matériels <strong>et</strong> à l’inverse pour un matériel,<br />
de pouvoir r<strong>et</strong>rouver les sous-ensembles éventuels<br />
pour connaître la configuration technique de<br />
l’équipement ainsi que les pièces de rechange<br />
associées (notion d’arborescence technique des<br />
matériels). Enfin, l’outil doit perm<strong>et</strong>tre d’enregistrer<br />
les différentes affectations (ou localisations) successives<br />
des équipements.<br />
364 p. favaro
C) CONTRAINTES FONCTIONNELLES.<br />
1. Conditions d’utilisation dans le ravitaillement<br />
sanitaire.<br />
L’utilisation d’un nouveau système RFID doit être en<br />
mesure de respecter certains critères spécifiques ou<br />
non du ravitaillement sanitaire:<br />
– une lecture dans des contextes multiples : à travers un<br />
emballage, avec des regroupements de nombreux articles<br />
variés, dans des conditions climatiques « extrêmes » (des<br />
climats tropicaux jusqu’aux pays nordiques);<br />
– une résistance de l’étiqu<strong>et</strong>te RFID à des agressions<br />
climatiques ou d’utilisation, notamment en opérations<br />
extérieures (sable, humidité…);<br />
– une fiabilité de l’identification : quantitative avec<br />
reconnaissance exhaustive des articles à détecter <strong>et</strong><br />
qualitative en identifiant un obj<strong>et</strong> physique de façon<br />
unique;<br />
– une certaine rapidité de l’opération d’identification.<br />
D’autres paramètres de choix vont s’ajouter aux critères<br />
précédents:<br />
– la distance de lecture (entre étiqu<strong>et</strong>te <strong>et</strong> lecteur);<br />
– un coût cohérent avec la valeur de l’article à identifier;<br />
– une taille de puce adaptée aux conditionnements<br />
des articles ou articles eux-mêmes.<br />
2. Couplage avec les applications informatiques<br />
existantes.<br />
Avant même l’arrivée d’un futur système d’information,<br />
il est possible d’envisager la mise en place d’un<br />
nouveau procédé d’identification qui s’interface avec les<br />
applications existantes, notamment informatiques.<br />
a) Couplage avec l’application « SILCENT ».<br />
Comme il a été évoqué précédemment, la technologie<br />
RFID peut cohabiter avec le système « SILCENT ». Il<br />
serait intéressant cependant de ne pas avoir deux systèmes<br />
parallèles mais de pouvoir rattacher directement le<br />
contenu d’une étiqu<strong>et</strong>te « SILCENT » avec les données<br />
préalablement saisies pour la RFID. Sinon, il devient<br />
nécessaire de re-saisir les mêmes données amoindrissant<br />
l’intérêt des automatisations.<br />
b) Couplage avec l’application « Référentiel des articles<br />
du ravitaillement sanitaire » (RARS).<br />
Le Référentiel des articles du ravitaillement sanitaire<br />
(RARS) est le référentiel des articles approvisionnés dans<br />
le SSA. Opérationnel depuis 2004, il perm<strong>et</strong> notamment<br />
la gestion descriptive des articles (sous forme générique)<br />
<strong>et</strong> la gestion des arborescences fonctionnelles (tableau de<br />
composition des SUC). Chaque article enregistré dans<br />
RARS est référencé au moyen d’un identifiant générique<br />
appelé Numéro de nomenclature armées (NMA) <strong>et</strong> son<br />
pendant, le Numéro de nomenclature OTAN (NNO).<br />
Aucun élément ne semble s’opposer à relier un identifiant<br />
unique personnalisé d’un article avec son identifiant<br />
générique (NMA) <strong>et</strong> les critères qui lui sont rattachés<br />
telles que désignation, données d’approvisionnement<br />
(fournisseur, référence marché…), données financières<br />
(prix, paragraphe budgétaire…).<br />
c) Couplage avec l’application « Recueil <strong>et</strong> analyse des<br />
données de l’approvisionnement <strong>et</strong> du ravitaillement<br />
sanitaire » (RADARS WICDRAV).<br />
Le domaine d’activité de l’application Recueil <strong>et</strong> analyse<br />
des données de l’approvisionnement <strong>et</strong> du ravitaillement<br />
sanitaire (RADARS) est la gestion des stocks de produits<br />
<strong>et</strong> articles, des matériels <strong>et</strong> obj<strong>et</strong>s de consommation<br />
courante nécessaires au ravitaillement sanitaire. Les<br />
objectifs du système sont la gestion des stocks, le suivi<br />
financier des clients, la production de documents<br />
administratifs justifiant les opérations précédentes.<br />
L’application WICDRAV (construite à partir du progiciel<br />
Business Object) perm<strong>et</strong>, à partir des bases locales<br />
RADARS (déployées dans les établissements de la chaîne<br />
ravitaillement) de consulter les données de gestion des<br />
stocks de façon centralisée <strong>et</strong> faire des requêtes pour le<br />
réapprovisionnement.<br />
C’est avec les bases RADARS que le couplage avec<br />
la RFID devient indispensable car c’est à ce niveau que<br />
se situent les différentes opérations décrites dans le cycle<br />
de vie d’un article vu précédemment. Une étude est<br />
à mener dans ce domaine mais l’interfaçage n’apparaît<br />
pas rédhibitoire.<br />
V. CONCLUSION.<br />
Arrivé à un nouveau tournant dans son organisation, le<br />
ravitaillement sanitaire des armées va devoir chercher de<br />
nouvelles approches perm<strong>et</strong>tant de gagner en efficience.<br />
Toute solution perm<strong>et</strong>tant de dégager des économies de<br />
moyens tout en gagnant sur le registre de la qualité devra<br />
être appréhendée. Déjà mise en œuvre par l’armée<br />
américaine avec le conflit en Irak, la technologie RFID<br />
semble prom<strong>et</strong>teuse en terme de gain pour la logistique.<br />
Une amélioration de la traçabilité couplée à une<br />
automatisation de nombreuses tâches encore réalisées de<br />
façon manuelle, telles sont les promesses de la RFID<br />
pour les années à venir. Le couplage avec le futur système<br />
d’information du ravitaillement à reconstruire doit<br />
être envisagé dès maintenant, d’autant qu’il n’est pas<br />
incompatible avec des systèmes de suivi par étiqu<strong>et</strong>tes<br />
code-barre qui devraient encore perdurer. Deux<br />
principaux écueils apparaissent néanmoins à l’heure<br />
actuelle : le choix de fréquence à r<strong>et</strong>enir en fonction des<br />
avantages <strong>et</strong> inconvénients de chacune <strong>et</strong> surtout<br />
l’absence de standardisation qui vraisemblablement<br />
interviendra à plus ou moins long terme risquant de<br />
rendre rapidement obsolètes les « mauvais » choix<br />
effectués. S’il semble au niveau du SSA difficile<br />
d’infléchir une tendance vis-à-vis du marché fournisseurs,<br />
il faut rester en veille vis-à-vis des américains <strong>et</strong><br />
notamment son ministère de la Défense qui impose<br />
désormais à ses fournisseurs d’identifier leurs produits<br />
par des étiqu<strong>et</strong>tes RFID <strong>et</strong> les oblige à installer une<br />
infrastructure RFID dans toute leur chaîne logistique. Les<br />
expériences acquises en ce domaine à l’étranger ainsi que<br />
celles qui débutent en France devront être exploitées à<br />
l’échelle de notre ravitaillement sanitaire des armées.<br />
intérêt de la technologie d’identification par radiofréquence pour le ravitaillement sanitaire<br />
365
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES<br />
1. http://www.cnil.fr Dossier CNIL : La radio-identification<br />
(http://www.cnil.fr/index.php?id=1063).<br />
2. http://www.telecom.gouv.fr<br />
– Les technologies de radio-identification (RFID) : Enjeux<br />
industriels <strong>et</strong> questions sociétales. Rapport de mission du Conseil<br />
Général des Technologies de l’Information. Ministère de<br />
l’économie, des finances <strong>et</strong> de l’industrie, Rapport n° II-B.9 –<br />
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366 p. favaro
Mise au point<br />
ANESTHÉSIES LOCORÉGIONALES DE LA MAIN EN<br />
URGENCE<br />
H. LEFORT, C. LABLANCHE, É. LAPLACE, P. LAINE, J. ESCARMENT<br />
RÉSUMÉ<br />
Depuis 2002, la Société française d’anesthésie<br />
réanimation, le Service d’aide médical d’urgence <strong>et</strong> la<br />
Société francophone de médecine d’urgence, autorisent le<br />
médecin urgentiste à pratiquer les anesthésies<br />
locorégionales de la main. Les recommandations publiées<br />
cadrent leur pratique. Les blocs des nerfs ulnaire,<br />
médian <strong>et</strong> radial, ainsi que les blocs intrathécaux sont des<br />
techniques de choix dans l’abord de la main traumatisée<br />
en urgence : fracture, luxation, plaie, douleur…<br />
L’anatomie fonctionnelle doit être connue <strong>et</strong> comprise.<br />
Les indications sont nombreuses alors que les contreindications<br />
sont rares. La réalisation de ces blocs perm<strong>et</strong><br />
dans la majorité des cas le traitement en urgence d’une<br />
main traumatisée. Une prise en charge immédiate en<br />
milieu chirurgical peut être envisagée sereinement. Les<br />
eff<strong>et</strong>s secondaires sont peu nombreux <strong>et</strong> facilement<br />
prévenus. Leurs apparitions nécessitent l’interruption du<br />
geste, l’information du patient, ainsi qu’une surveillance<br />
rapprochée. L’apprentissage paraît simple mais oblige à<br />
une formation auprès de personnels rompus à ces<br />
techniques. Réaliser des anesthésies locorégionales<br />
nécessite peu de moyens techniques. Pour ces blocs, la<br />
neurostimulation n’est pas nécessaire. Le prix est faible.<br />
Le monitorage n’est pas systématique mais doit rester<br />
immédiatement accessible, tout comme les moyens de<br />
réanimation.<br />
Mots-clés : Anesthésie. Bloc. Locorégional. Main.<br />
Urgence.<br />
ABSTRACT<br />
LOCOREGIONAL ANESTHESIA AND HAND<br />
EMERGENCIES.<br />
Since 2002, the SFAR, the SAMU and the SFMU allow<br />
emergency physicians to perform hands loco regional<br />
anesthesia. Recommendations having been published<br />
frame their work. Ulnary, Median and radial nerve<br />
blocks as well as intrathecal blocks are chosen techniques<br />
for an injured hand in: fracture, luxation, wound, pain…<br />
Functional anatomy must be well known and understood.<br />
The indications are numerous whereas the counterindications<br />
are rare. The realization of such blocks will<br />
allow in most cases an urgent treatment of the injured<br />
hand. Immediate care in a surgical environment can be<br />
serenely provided. Few secondary effects may occur that<br />
can easily be prevented. If (there are) any, the<br />
intervention must be interrupted, the patient has to be<br />
informed, and a close supervision must be implemented.<br />
These techniques may seem easy to learn but<br />
practitioners have to improve themselves by training<br />
with skillful operators. Locoregional anesthesia needs<br />
little technical resources. Neurostimulation is not<br />
necessary. The cost is cheap. Monitoring is not an<br />
obligation but needs to be immediately accessible, as well<br />
as the resuscitation kit.<br />
Keywords: Anesthesia. Block. Emergency. Hand.<br />
Locoregional.<br />
(Médecine <strong>et</strong> Armées, <strong>2007</strong>, 35, 4, 367-371)<br />
I. INTRODUCTION.<br />
L’anesthésie limitée à la main est un réel confort pour<br />
le patient <strong>et</strong> le praticien dans l’abord d’une plaie ou<br />
plus largement d’un traumatisme en urgence. Si ces<br />
techniques étaient autrefois réservées aux spécialistes,<br />
les conférences d’experts reconnaissent aujourd’hui, que<br />
certaines d’entre elles peuvent être pratiquées par<br />
l’urgentiste. Ces techniques sont de réalisation simple,<br />
H. LEFORT, médecin. C. LABLANCHE, médecin en chef. É. LAPLACE, médecin<br />
en chef, praticien certifié. P. LAINE, médecin en chef, praticien certifié. J.<br />
ESCARMENT, médecin chef des services, professeur agrégé du Val-de-Grâce.<br />
Correspondance: H. LEFORT, 121 e Régiment du Train, Service médical, Quartier<br />
Koufra, BP 283, 00702 ARMÉES.<br />
peu coûteuses, très efficaces <strong>et</strong> de courte durée. La<br />
formation pratique est rapide (1). Depuis 2002, la<br />
Société française d’anesthésie réanimation (SFAR) en<br />
association avec la Société francophone de médecine<br />
d’urgence (SFMU) <strong>et</strong> le Service d’aide médical d’urgence<br />
(SAMU) de France ont rappelé les bonnes pratiques de<br />
l’anesthésie locale <strong>et</strong> cadré la pratique de l’Anesthésie<br />
locorégionale (ALR) dans le contexte de l’urgence (2, 3).<br />
Au travers de ces textes de références, mais aussi à<br />
partir de l’expérience pratique rapportée par les<br />
praticiens rompus à l’utilisation quotidienne des ALR de<br />
la main, c<strong>et</strong> article est destiné à sensibiliser l’urgentiste<br />
à la pratique de ces techniques. Un minimum de prérequis<br />
théorique est nécessaire : anatomie, produits<br />
anesthésiants, indications <strong>et</strong> contre-indications,<br />
médecine <strong>et</strong> armées, <strong>2007</strong>, 35, 4 367
complications… Ces techniques sont utilisables dans<br />
le cadre de l’urgence <strong>et</strong> dans des conditions d’isolement.<br />
La neurostimulation n’est pas forcément nécessaire.<br />
Le médecin militaire, par sa spécificité d’intervention<br />
en urgence <strong>et</strong> en situation d’exception est plus que jamais<br />
concerné par la bonne pratique <strong>et</strong> l’aguerrissement à<br />
ces techniques (4-6). La main, en tant que principal outil<br />
de l’homme, est particulièrement exposée, d’où l’intérêt<br />
de c<strong>et</strong>te mise au point.<br />
II. RAPPELS.<br />
A) RAPPELS ANATOMIQUES.<br />
L’innervation sensitivomotrice de la main <strong>et</strong> des doigts est<br />
assurée par les nerfs sensitivomoteurs médian <strong>et</strong> ulnaire<br />
ainsi que par le nerf radial, sensitif pur à ce niveau. Il existe<br />
de plus trois territoires sensitifs différents qui ne sont pas<br />
strictement superposables. Les dermatomes concernent<br />
les territoires superficiels <strong>et</strong> sous-cutanés. Les myotomes<br />
concernent l’innervation des muscles. Enfin, la<br />
sensibilité profonde des os <strong>et</strong> des ligaments est<br />
représentée par les sclérotomes (7, 8). Le nerf médian<br />
traverse le rétinaculum des extenseurs, puis le canal<br />
carpien. Sur la face palmaire, il réalise la sensibilité de la<br />
moitié radiale de la paume, des téguments externes, des<br />
trois premiers doigts ainsi que de la moitié externe de<br />
l’annulaire. Sur la face dorsale, il innerve les téguments<br />
de la deuxième <strong>et</strong> troisième phalange de DII, DIII ainsi<br />
que la moitié de DIV. Les deux branches du nerf ulnaire<br />
(ou nerf cubital dans l’ancienne nomenclature) traversent<br />
le rétinaculum des extenseurs. Le nerf ulnaire réalise la<br />
sensibilité du bord interne de la main jusqu’à la moitié<br />
interne de l’annulaire. Son innervation profonde<br />
concerne certains muscles du pouce ainsi que les muscles<br />
interosseux de la main. Il existe des anastomoses entre le<br />
nerf médian <strong>et</strong> le nerf ulnaire, rendant leurs territoires<br />
respectifs mal définis. R<strong>et</strong>enons que le bloc de ce nerf est<br />
efficace isolément pour toute lésion du 5 e doigt. Le nerf<br />
radial chemine très superficiellement sur le rétinaculum<br />
des extenseurs. Son territoire sensitif se limite à la moitié<br />
externe du dos de la main <strong>et</strong> sa zone autonome est réduite<br />
à la première commissure (7, 9-11).<br />
Il existe de nombreuses variantes à ce schéma de<br />
sensibilité. Il faut donc être vigilant quant à l’efficacité<br />
des blocs: attendre l’installation de l’anesthésie <strong>et</strong>, par la<br />
collaboration active du patient être prêt à bloquer le nerf<br />
adjacent avant de commencer le geste. On peut considérer<br />
qu’une plaie de l’éminence thénar profonde nécessitera<br />
une anesthésie du nerf radial <strong>et</strong> du nerf médian, mais aussi<br />
du nerf ulnaire, puisque celui-ci participe à l’innervation<br />
des muscles adducteurs du pouce (7, 9, 11-13).<br />
B) RAPPELS PHARMACOLOGIQUES.<br />
Il existe plusieurs anesthésiants locaux sur le marché.<br />
Un seul convient aux ALR de la main en urgence : la<br />
Lidocaïne ® à 1 % non adrénalinée. En eff<strong>et</strong>, l’adrénaline<br />
est contre indiquée dans les ALR de la main au poign<strong>et</strong> à<br />
cause de ses eff<strong>et</strong>s vasoconstricteurs augmentant le<br />
risque ischémique. De plus, la présence d’adrénaline<br />
oblige l’adjonction d’un agent conservateur. C<strong>et</strong> agent<br />
conservateur est la principale source d’accidents<br />
allergiques. Son éviction rend exceptionnel la survenue<br />
de réactions allergiques (porphyrie <strong>et</strong> allergie vraie). Une<br />
prémédication sédative orale ou intraveineuse pouvant<br />
être iatrogène n’est pas forcément nécessaire. La<br />
Lidocaïne ® 1 % non adrénalinée est l’anesthésique le<br />
plus adapté (2, 3, 8). Disponible dans l’ensemble des<br />
services médicaux d’unité <strong>et</strong> aux urgences des hôpitaux<br />
d’instruction des armées (HIA), c’est le moins puissant<br />
des anesthésiants avec une durée d’eff<strong>et</strong> réduite. Le risque<br />
toxique est minimum. Un bloc de la main s’installe en dix<br />
à quinze minutes pour une durée moyenne de deux heures.<br />
On rappelle qu’1 ml de solution à 1 % est égal à 10 mg de<br />
produit injecté <strong>et</strong> que le volume injectable total autorisé<br />
chez l’adulte pour l’urgentiste en corps entier est 300 mg<br />
(soit 30 ml de Lidocaïne ® à 1 %). À l’issue du geste, la<br />
main est tenue au repos <strong>et</strong> en écharpe jusqu’à la levée<br />
de l’anesthésie afin de prévenir tout traumatisme<br />
secondaire à la perte de la sensibilité (2, 8, 11, 12, 14).<br />
III. INDICATIONS.<br />
La réalisation d’une ALR dans le cadre de l’urgence<br />
repose sur deux principes (2, 3, 8, 11, 12):<br />
1. l’examen clinique initial compl<strong>et</strong>: local (neurologique<br />
avec exploration de la motricité <strong>et</strong> de la sensibilité) <strong>et</strong><br />
général (foyer infectieux, adénopathies, constantes<br />
vitales) consigné par écrit. Il servira d’examen de<br />
référence. Celui-ci est indispensable pour le suivi de<br />
l’évolution de la prise en charge. Le rapport bénéfice<br />
risque de l’ALR sera évalué avant chaque geste en<br />
écartant d’éventuelles contre-indications à ce type<br />
d’anesthésies. C’est le cas classique des infections avec<br />
signes d’extensions régionales <strong>et</strong>/ou générales ou encore<br />
lors d’un examen clinique indiquant de façon flagrante<br />
l’intervention d’un chirurgien spécialiste de la main.<br />
2. l’ALR ne doit pas empêcher une prise en charge<br />
spécialisée ultérieure (anesthésie régionale ou générale).<br />
Les ALR autorisent une évaluation initiale <strong>et</strong> souvent une<br />
thérapeutique complète en urgence des lésions de la main.<br />
Les indications sont nombreuses : plaies profondes ou<br />
étendues, baroinjections, extraction de corps étrangers,<br />
réduction de luxations ou de fractures, traitement de la<br />
douleur pour de gros traumatismes, brûlures <strong>et</strong>/ou en<br />
situation isolée (11-14).<br />
IV. ANESTHÉSIE LOCALE ET LOCO-<br />
RÉGIONALE.<br />
A) ANESTHÉSIE LOCALE.<br />
Réalisée dans des conditions optimum <strong>et</strong> après asepsie<br />
rigoureuse, l’anesthésie locale perm<strong>et</strong> le traitement des<br />
plaies superficielles. Elle est d’installation rapide <strong>et</strong> à<br />
l’avantage de préserver les fonctions sensitivomotrices<br />
368 h. lefort
de la main. Afin de limiter les volumes injectés, la<br />
déformation des berges <strong>et</strong> la douleur à l’injection,<br />
l’anesthésie locale doit être réalisée de proche en proche<br />
dans les berges de la plaie. L’injection après test aspiratif<br />
est réalisée sans pression en intradermique pendant le<br />
lent r<strong>et</strong>rait de l’aiguille.<br />
Dans le cadre d’une plaie manifestement infectée <strong>et</strong><br />
en l’absence de contre-indication, il est préférable<br />
de limiter la multiplication des points d’injection <strong>et</strong> de<br />
pratiquer l’anesthésie locale en peau saine aux pourtours<br />
de la plaie afin de limiter la diffusion des germes en<br />
profondeur (8, 11-13).<br />
B) ANESTHÉSIE LOCORÉGIONALE.<br />
De manière générale, après asepsie, les ALR au<br />
poign<strong>et</strong> sont réalisées à l’aide d’une aiguille à biseau<br />
intermédiaire (60° idéalement-25 à 27 gauges type<br />
Plexufix ® de 25 mm de long, sinon une aiguille<br />
sous-cutanée pourra être utilisée). Pour les nerfs<br />
médian <strong>et</strong> cubital, le biseau est orienté vers l’axe du nerf,<br />
à 45° en direction du coude (fig. 1a). Ainsi, si le patient<br />
a un réflexe de r<strong>et</strong>rait à l’introduction de l’aiguille,<br />
celle-ci n’embroche pas le nerf (fig. 1b) mais s’en<br />
éloigne (fig. 1c). La seringue utilisée doit être adaptée<br />
au maximum à la dose requise pour l’ALR. Pour<br />
l’urgentiste n’ayant pas de neurostimulateur (nerfs<br />
sensitivomoteurs : médian <strong>et</strong> ulnaire), l’ALR consiste<br />
à injecter un volume de Lidocaïne ® à proximité<br />
du nerf qu’elle atteint ensuite par diffusion. La<br />
progression de l’aiguille est prudente, sans recherche<br />
de paresthésie, avec réalisation de tests aspiratifs répétés.<br />
L’injection se fait à faible pression <strong>et</strong> sans<br />
résistance. Un bouton dermique sous cutané d’anesthésie<br />
est réalisé à l’introduction de l’aiguille, perm<strong>et</strong>tant<br />
une progression moins douloureuse <strong>et</strong> des suites mieux<br />
tolérées (2, 3, 6-8, 10-12, 14).<br />
V. BLOCS.<br />
A) BLOC DU NERF ULNAIRE.<br />
La main est en supination. Le bloc du nerf ulnaire se<br />
réalise à trois travers de doigt du pli distal du poign<strong>et</strong> (à<br />
distance du canal carpien), avant la division du nerf en<br />
deux branches. L’aiguille sera introduite sans recherche<br />
de paresthésie (fig. 2), en arrière du tendon du muscle<br />
fléchisseur ulnaire du carpe jusqu’à un espace libre. On<br />
injecte selon les règles précédemment décrites 3 à 5 ml de<br />
Lidocaïne ® à une profondeur de 5 à 10 mm (7, 8, 10-12).<br />
Figure 2. Bloc du nerf ulnaire.<br />
B) BLOC DU NERF MÉDIAN.<br />
Afin de réaliser le bloc du nerf médian (fig. 3), la main en<br />
supination, l’aiguille est introduite à trois travers de doigt<br />
du pli distal du poign<strong>et</strong> à distance du canal carpien. La<br />
ponction se réalise dans les conditions précédemment<br />
Figure 1. Configuration de l’aiguille pour une ALR du médian ou du cubital.<br />
Figure 3. Bloc du nerf médian.<br />
anesthésies locorégionales de la main en urgence<br />
369
décrites entre les tendons du long (p<strong>et</strong>it) palmaire du<br />
carpe <strong>et</strong> du fléchisseur radial du carpe (grand palmaire)<br />
souvent plus proéminent. L’injection de 3 à 5ml au total de<br />
Lidocaïne ® est faite après franchissement du ligament<br />
annulaire dans un espace libre, soit à une profondeur de 10<br />
à 15 mm. La branche superficielle du nerf médian est<br />
bloquée par une traçante d’anesthésiant au r<strong>et</strong>rait de<br />
l’aiguille (7, 8, 10-12).<br />
C) BLOC DU NERF RADIAL.<br />
Le bloc du nerf radial se réalise à trois travers de doigt en<br />
amont de la base de la tabatière anatomique, la main en<br />
position neutre (fig. 4). L’injection sous-cutanée se fait<br />
superficiellement <strong>et</strong> largement en deux traçantes de 2 cm,<br />
perpendiculaires à l’axe du poign<strong>et</strong> avec un volume total<br />
de 6 ml de Lidocaïne ® bloquant les nombreuses p<strong>et</strong>ites<br />
branches nerveuses (7, 8, 10-12).<br />
Figure 5. Bloc intrathécal.<br />
Après asepsie, à distance d’un foyer potentiellement<br />
infectieux, on repère le tendon au niveau du pli de flexion<br />
de l’articulation métacarpo-phalangienne, la main en<br />
supination, le doigt étant en hyper extension. L’injection<br />
au travers des poulies tendineuses est ainsi évitée. Il<br />
faut prévenir le patient que la ponction est douloureuse.<br />
L’aiguille non montée sur la seringue est introduite à<br />
45° en direction du doigt, c<strong>et</strong>te fois-ci, jusque dans la<br />
gaine des fléchisseurs. La verticalisation de l’aiguille<br />
lors de la flexion du doigt du patient prouve son bon<br />
positionnement. Après un léger r<strong>et</strong>rait d’environ 1 mm,<br />
l’injection de 2 à 3 ml se fait sans résistance dans l’espace<br />
libre de la gaine (11, 12, 15, 16).<br />
VI. COMPLICATIONS.<br />
Les complications des ALR sont rares <strong>et</strong> faciles<br />
à prévenir. La syncope vagale est la plus courante.<br />
Les allergies sont exceptionnelles <strong>et</strong> rarement<br />
dramatiques. Ces complications sont prévenues grâce<br />
à un patient informé, consentant, toujours en décubitus<br />
dorsal. Le contact verbal est maintenu pendant le<br />
geste. Les prodromes de l’intoxication systémique<br />
à la Lidocaïne ® doivent être constamment recherchés<br />
(tab. I) (12). Une syncope vagale peut aussi survenir.<br />
L’arrêt des soins s’impose alors avec mise en<br />
place de mesures de réanimation symptomatiques,<br />
Tableau I. Prodromes de toxicité systémique à la Lidocaïne ® .<br />
Figure 4. Bloc du nerf radial.<br />
D) BLOCS INTRATHÉCAUX.<br />
L’injection de Lidocaïne ® dans la gaine des fléchisseurs<br />
ou bloc intrathécal intéresse les 2, 3 <strong>et</strong> 4 e doigts. Par<br />
diffusion au travers de la gaine, les nerfs digitaux<br />
palmaires seront anesthésiés. Ces blocs ne concernent<br />
pas la face dorsale de la première phalange (fig. 5).<br />
Signes subjectifs : Paresthésies, fourmillements des extrémités,<br />
céphalées en casque ou frontales, goût<br />
métallique dans la bouche, malaise général<br />
avec angoisse, étourdissement, ébriété,<br />
vertiges, logorrhée, hallucinations visuelles<br />
ou auditives, bourdonnements d’oreille.<br />
Signes objectifs : Pâleur, tachycardie, nausées, vomissements,<br />
syndrome confusionnel, empâtement<br />
de la parole, irrégularité respiratoire,<br />
nystagmus, fasciculations au niveau des<br />
lèvres ou de la langue.<br />
370 h. lefort
oxygénothérapie, voire utilisation d’atropine dans le<br />
cadre spécifique du traitement de la syncope vagale<br />
(20 µg.Kg). La disponibilité des personnels <strong>et</strong> du matériel<br />
de réanimation doit être immédiate. L’urgentiste doit être<br />
formé à ces mesures de réanimation. Le traumatisme<br />
nerveux peut se faire par contusion directe du nerf ou par<br />
compression. Il se traduit souvent par une douleur<br />
violente. La technique d’injection doit être maîtrisée<br />
afin de prévenir le traumatisme. Sa survenue oblige à<br />
renouveler l’examen clinique <strong>et</strong> à le consigner dans le<br />
dossier. Le patient est informé des conséquences<br />
ainsi que de la suite de la prise en charge (soins,<br />
surveillance dans le temps). La ponction se réalise<br />
en condition stérile, à distance d’un foyer septique, isolée<br />
à l’aide d’un champ troué collant. L’infection reste alors<br />
exceptionnelle. Sa survenue nécessite la mise en route<br />
d’une antibiothérapie adaptée avec surveillance<br />
de l’évolution. L’avis d’un spécialiste de chirurgie<br />
orthopédiste devient alors indispensable (2, 7, 8, 10-12).<br />
VII. CONCLUSION.<br />
Ces nouvelles techniques d’anesthésies locorégionales<br />
de la main autorisées pour l’urgentiste méritent d’être<br />
largement diffusées. Elles sont d’un réel confort pour le<br />
médecin mais surtout pour le patient dans la prise<br />
en charge d’une main traumatisée. Ces techniques<br />
concernent particulièrement le médecin d’unité dans<br />
sa pratique quotidienne d’urgentiste au sein de son<br />
infirmerie ou à la porte de l’hôpital, mais aussi dans la<br />
pratique de la médecine de l’avant. L’apprentissage<br />
des blocs de la main <strong>et</strong> plus généralement les blocs<br />
autorisés par les conférences d’experts devraient faire<br />
partie de notre formation universitaire <strong>et</strong> d’une formation<br />
continue dans des services référents.<br />
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anesthesia of the hand. Mil Med 2002 ; 167 : 478-82.<br />
7. www.alrf.asso.fr association d’ALR francophone.<br />
8. Z<strong>et</strong>laoui PJ, Tazarourte K, Trabold F. Anesthésie locorégionale <strong>et</strong><br />
analgésie aux urgences. Paris : B. Braun ® ; 2004 : 68 p.<br />
9. Tubiana R <strong>et</strong> al. La main. Abrégés. Édition Masson. 1990 ; 135-46.<br />
10. www.nysora.com site américain traitant des techniques d’ALR.<br />
11. Freysz M, Viel E, Benkhadra M. Analgésie locorégionale<br />
en urgence chez l’adulte. EMC (Elsevier SAS, Paris), Urgences,<br />
24-000-P-15, 2006.<br />
12. Z<strong>et</strong>laoui PJ, Choqu<strong>et</strong> O. Techniques d’anesthésie locorégionale du<br />
membre supérieur. EMC (Elsevier SAS, Paris), Anesthésie-<br />
Réanimation, 36-321-A-10, 2004.<br />
13. Ricard-Hibon A, Ducassé JL, Ravaud P, Wood C, Viel E, Chauvin<br />
M, <strong>et</strong> al. Quality control program for acute pain management in<br />
emergency medicine: a national survey. Eur J Emerg Med 2004 ;<br />
11 : 198-203.<br />
14. Jullien P. Anesthésie locorégionale pour la traumatologie<br />
d’urgence. Séminaire SFMU 2003 (cf. www.sfmu.org).<br />
15. Chiu DT. Transthecal digital block: flexor tendon sheath used for<br />
anesth<strong>et</strong>ic infusion. J Hand Surg (Am) 1990 ; 15 : 471-4.<br />
16. Morrison WG. Transthecal digital block. Arch Emerg Med 1993 ;<br />
10 : 35-8.<br />
anesthésies locorégionales de la main en urgence<br />
371
VIENT DE PARAÎTRE<br />
HARMONISATION DE LA RÉPARATION<br />
DES PRÉJUDICES CORPORELS<br />
DANS L'UNION EUROPÉENNE<br />
Application au contentieux<br />
de la responsabilité médicale<br />
Sous la direction de Jacques HUREAU<br />
Face à la libre circulation des hommes <strong>et</strong> des biens au sein de<br />
l'Union européenne, l'harmonisation de la réparation des<br />
dommages en cas de lésions corporelles <strong>et</strong> de décès s'impose<br />
entre les États membres. Reprenant les visées de la résolution (75) 7 du Conseil de l'Europe du<br />
14 mars 1975 qui s'appuyait sur la Convention européenne des droits de l'Homme, l'Académie<br />
nationale de médecine, garante d'une certaine forme d'humanisme, a souhaité s'impliquer dans le<br />
droit de la personne humaine, ce qui constitue une profonde évolution de la pensée médicale.<br />
Devant le développement général du contentieux en responsabilité médicale <strong>et</strong> l'inflation<br />
indemnitaire qu'il engendre, l'Académie a r<strong>et</strong>enu un premier thème de travail sur « l'indemnisation<br />
du dommage corporel en responsabilité médicale dans l'Union européenne ». Ce thème<br />
n'avait encore fait l'obj<strong>et</strong> d'aucune tentative d'harmonisation. Au-delà des divergences dans<br />
les doctrines concernant la responsabilité médicale <strong>et</strong> dans l'organisation des systèmes de<br />
santé en Europe, le but est ici de faire émerger le meilleur des points de convergence entre les<br />
différents États de l'Union.<br />
C<strong>et</strong> ouvrage rassemble à la fois le rapport de synthèse présenté <strong>et</strong> adopté en séance plénière de<br />
l'Académie le 4 avril 2006, une riche documentation, la bibliographie la plus récente sur le suj<strong>et</strong><br />
ainsi que les procès verbaux des séances de travail où ont été entendues les personnalités parmi<br />
les plus compétentes dans les domaines traités.<br />
Harmonisation de la réparation des préjudices corporels dans l'Union européenne s'adresse aux<br />
médecins, aux juristes <strong>et</strong> à tous ceux concernés par les questions de responsabilité médicale.<br />
ISBN 978 2 7430 0960 1 – Pages : 128 – Format : 15,5 x 24 cm – Prix : 28 € – Lavoisier – 11 rue Lavoisier, 75008 Paris –<br />
Contact Presse : Ana ARS – ars@Lavoisier.fr – Tél. : + 33 (0)1 47 40 67 63 – Fax : + 33 (0)1 47 40 67 02 – www.lavoisier.fr<br />
372
Mise au point<br />
ÉVOLUTIONS DU SOUTIEN PSYCHOLOGIQUE DES FORCES<br />
DE L’US ARMY<br />
P. CLERVOY, L. BOURDON, B. SICARD<br />
RÉSUMÉ<br />
Des enquêtes épidémiologiques à grande échelle évaluent<br />
l’impact psychologique d’un engagement dur <strong>et</strong> prolongé<br />
chez les militaires américains déployés en Afghanistan <strong>et</strong><br />
en Irak. Les résultats de ces enquêtes ont conduit à des<br />
aménagements <strong>et</strong> à des innovations en matière de soutien<br />
psychologique. Ces innovations concernent l’assistance<br />
psychologique sur place lors du déploiement <strong>et</strong> la<br />
surveillance attentive <strong>et</strong> régulière de l’état de santé<br />
mentale des soldats dans les mois qui suivent leur r<strong>et</strong>our<br />
de mission.<br />
Mots-clés : États de stress post-traumatiques. Soutien<br />
psychologique des forces.<br />
ABSTRACT<br />
THE EVOLUTION OF PSYCHOLOGICAL SUPPORT<br />
FOR U.S. ARMY TROOPS.<br />
Large scale epidemiological studies have assessed the<br />
psychological impact on American Forces of long term<br />
deployment in the harsh environments of Iraq and<br />
Afghanistan. Their findings have led to improvements in<br />
mental health care as well as innovations in treatment.<br />
These innovations involve the provision of psychological<br />
support during deployment and careful and regular<br />
assessment of the mental health of soldiers in the months<br />
following their r<strong>et</strong>urn from duty.<br />
Keywords: Post-traumatic stress disorder. Psychological<br />
support.<br />
(Médecine <strong>et</strong> Armées, <strong>2007</strong>, 35, 4, 373-376)<br />
I. INTRODUCTION.<br />
Une brève histoire de la « psychiatrie de combat » de<br />
l’Armée américaine.<br />
Les grands principes américains de la prise en charge des<br />
troubles psychiatriques de guerre ont été déterminés<br />
durant la deuxième guerre mondiale puis réévalués au fil<br />
des conflits suivant. Ils ont été élaborés à partir de ce que<br />
les psychiatres anglais avaient eux-mêmes développé<br />
durant la guerre de 14-18. Durant les deux guerres<br />
mondiales, beaucoup de soldats présentant des troubles<br />
psychiatriques avaient été évacués à l’arrière <strong>et</strong> un très<br />
faible taux des soldats évacués étaient ensuite r<strong>et</strong>ournés<br />
au combat. Par contre, d’autres blessés psychiatriques<br />
n’avaient pas été évacués <strong>et</strong> avaient pu bénéficier sur<br />
place de brefs soins psychiatriques orientés vers le r<strong>et</strong>our<br />
au combat; c’est ainsi que 60% à 80% d’entre eux avaient<br />
pu reprendre leur place dans leur unité (1).<br />
Dans les premiers mois de la guerre de Corée, les troupes<br />
américaines firent face à un taux très élevé de pertes<br />
psychiatriques, de l’ordre de 250/1000. Ces blessés furent<br />
rapatriés vers le Japon ou les États-Unis <strong>et</strong> peu revinrent au<br />
P. CLERVOY, médecin en chef, professeur agrégé du Val-de-Grâce. L.<br />
BOURDON, médecin en chef, professeur agrégé du Val-de-Grâce. B. SICARD,<br />
médecin en chef, praticien certifié.<br />
Correspondance: P. CLERVOY, service de psychiatrie, HIA Sainte-Anne, BP 600,<br />
83800 Toulon Armées.<br />
combat. Le principe d’une prise en charge brève à l’avant<br />
fut alors repris <strong>et</strong> par la suite 80 % des blessés psychiques<br />
r<strong>et</strong>ournèrent au combat. C’est ainsi que les principes<br />
de Salmon furent définitivement adoptés : proximité,<br />
immédiat<strong>et</strong>é, simplicité <strong>et</strong> expectative.<br />
La guerre du Vi<strong>et</strong>nam s’est caractérisée par un faible taux<br />
de blessés psychiques, environ 11 %. Il y eut par contre<br />
une incidence importante des troubles des conduites,<br />
particulièrement la consommation d’alcool <strong>et</strong><br />
de stupéfiants. Le problème fut surtout après la guerre,<br />
le très grand nombre de vétérans présentant un<br />
Post-traumatic stress disorder (PTSD). Une curiosité du<br />
discours des américains sur ce suj<strong>et</strong> est qu’ils attribuent<br />
aux mouvements politiques de contestation de la<br />
guerre du Vi<strong>et</strong>nam la causalité des troubles psychotraumatiques<br />
observés: en gros, c’est parce que les vétérans<br />
contestaient la guerre <strong>et</strong> accessoirement réclamaient des<br />
pensions qu’ils présentaient un PTSD (2). La relation de<br />
causalité inverse mériterait de ne pas être négligée…<br />
La guerre du Golfe a causé peu de blessés psychiques. Les<br />
observations ont surtout porté sur les interrelations entre<br />
les problèmes familiaux <strong>et</strong> les troubles de l’adaptation in<br />
situ. Mais c’est, comme dans le cas de la guerre du<br />
Vi<strong>et</strong>nam, l’incidence des troubles différés qui a pausé un<br />
réel problème avec l’apparition de pathologies associant<br />
un cortège symptomatique de troubles psychiques, de<br />
troubles somatiques <strong>et</strong> de troubles neurologiques réunis<br />
sous le vocable de syndrome de la guerre du Golfe.<br />
médecine <strong>et</strong> armées, <strong>2007</strong>, 35, 4 373
C’est sur ces expériences que le ministère de la Défense<br />
américain a analysé la pathologie psychiatrique observée en<br />
Irak <strong>et</strong> élaboré différents protocoles de prise en charge (3).<br />
II. ÉTATS-UNIS D’AMÉRIQUE EN GUERRE.<br />
Les États-Unis d’Amérique sont entrés en guerre après les<br />
attentats du 11 septembre 2001: la guerre globale contre le<br />
terrorisme (traduction de Global war against terrorism<br />
(GWOT). C’est en intensité <strong>et</strong> en durée la plus importante<br />
opération militaire depuis la guerre du Vi<strong>et</strong>nam.<br />
L’engagement principal actuel est le théâtre de guerre<br />
irakien. La période d’affrontement régulier, armée contre<br />
armée, a été courte <strong>et</strong> plus ou moins conforme aux<br />
planifications logistiques. Par contre, la période qui a suivi<br />
<strong>et</strong> qui est encore en cours, celle des opérations de sécurisation<br />
<strong>et</strong> de reconstruction des forces de police, se montre<br />
plus longue <strong>et</strong> plus difficile que prévue (4). La proportion<br />
des évacuations sanitaires pour un trouble psychique isolé<br />
est très faible <strong>et</strong> ne constitue pas un problème particulier;<br />
par contre, l’incidence des troubles d’apparition différée<br />
est très importante, obligeant le système de soin de l’Armée<br />
américaine à des adaptations rapides (5, 6).<br />
La guerre en Irak est un conflit qui dure. C’est un conflit<br />
qui est de moins en moins populaire au sein de la<br />
population civile américaine. Selon les estimations des<br />
medias, début août 2006, environ 60 % des américains ne<br />
souhaitaient pas que c<strong>et</strong> engagement soit prolongé.<br />
Comme pour la guerre du Vi<strong>et</strong>nam il y a quarante ans, ce<br />
facteur public influe sur la qualité de la réinsertion du<br />
soldat de r<strong>et</strong>our chez lui. La guerre en Irak est aussi un<br />
conflit qui use. Le taux de ré-engagement après une<br />
mission en Irak est n<strong>et</strong>tement inférieur au taux de réengagement<br />
après une mission en tout autre endroit.<br />
L’opération « Iraqi Freedom » exige un effort permanent<br />
de valorisation. Une mission dure en moyenne douze<br />
mois; certains soldats en sont à leur troisième rotation sur<br />
ce théâtre. La personne du soldat est considérée comme<br />
un enjeu majeur <strong>et</strong> des moyens conséquents sont mis en<br />
œuvre pour améliorer sa qualité de vie, sa santé <strong>et</strong> son<br />
équipement. Le soldat américain est l’obj<strong>et</strong> de toutes les<br />
attentions, particulièrement parce que le volontaire pour<br />
la prochaine rotation en Irak se recrute parmi ceux qui y<br />
sont déjà allés. Des enquêtes par questionnaires évaluent<br />
son état moral, ses besoins <strong>et</strong> ses satisfactions. De<br />
nombreuses mesures sont prises pour valoriser son<br />
action ; c’est en ce sens que le soldat américain a été élu<br />
« personnalité de l’année » par le magazine times.<br />
III. COÛT PSYCHOLOGIQUE DE L’OPÉRA-<br />
TION IRAQI FREEDOM.<br />
La ressource humaine est une donnée cruciale.<br />
Aux personnels tués ou physiquement blessés :<br />
respectivement 3 140 <strong>et</strong> 24 000 environ (bilan<br />
février <strong>2007</strong>), il faut ajouter un nombre majeur <strong>et</strong> difficile<br />
à quantifier précisément de personnes présentant des<br />
troubles psychiques. Le nombre de soldats qui présentent<br />
des difficultés psychologiques au r<strong>et</strong>our d’une rotation<br />
est estimé à 34 % d’entre eux: ce sont des manifestations<br />
dépressives, des conduites d’inhibition ou des conduites<br />
agressives qui ont un r<strong>et</strong>entissement sur la stabilité de<br />
leur vie sociale, familiale <strong>et</strong> conjugale. Ces troubles<br />
apparaissent dès la deuxième partie du séjour <strong>et</strong> se<br />
majorent entre le 3 e mois <strong>et</strong> le 6 e mois qui suit le r<strong>et</strong>our.<br />
Seuls 25 % des soldats présentant des difficultés<br />
psychologiques reçoivent les soins appropriés en raison<br />
d’un manque d’information <strong>et</strong> d’un jugement négatif<br />
persistant du milieu militaire concernant les problèmes<br />
psychologiques. Ces évaluations sont congruentes aux<br />
résultats d’une enquête épidémiologique de grande<br />
ampleur datant de 2003, réalisée sur plus de 20 000<br />
militaires de l’armée de Terre <strong>et</strong> du corps des marines qui<br />
avaient été évalués par auto-questionnaires. C<strong>et</strong>te enquête<br />
avait dégagé deux points : l’incidence des troubles<br />
psychiques au r<strong>et</strong>our varie entre 23 % <strong>et</strong> 40 %, <strong>et</strong> un<br />
nombre conséquent de militaires n’ont pas accès aux soins<br />
adéquats en raison de la persistance d’une stigmatisation<br />
des troubles psychiques au sein de l’armée (7).<br />
Sur ces constats, le Service de santé américain à mis en<br />
place des structures <strong>et</strong> des procédures nouvelles pour<br />
diminuer l’incidence de ces troubles psychologiques<br />
en faisant la promotion d’actions de formation <strong>et</strong><br />
d’information, en renforçant le dépistage lors du<br />
déploiement <strong>et</strong> au r<strong>et</strong>our <strong>et</strong> en favorisant l’accès aux soins.<br />
IV. INNOVATIONS DU SOUTIEN PSYCHO-<br />
LOGIQUE AU SEIN DE L’US ARMY.<br />
A) « BATTLE BUDDY ».<br />
Le principe est de constituer très tôt, dès la formation<br />
militaire, un fonctionnement en binôme. Battle Buddy<br />
peut être traduit comme « le pote de combat ». Il vise à<br />
constituer un lien de camaraderie fort entre deux soldats<br />
appartenant au même groupe de combat qui s’épaulent<br />
psychologiquement durant toute la mission <strong>et</strong> continuent<br />
à se soutenir pendant la période parfois difficile du r<strong>et</strong>our.<br />
Une information sur les troubles psychiques posttraumatiques,<br />
sur les conduites addictives <strong>et</strong> sur le risque<br />
suicidaire est apportée à plusieurs reprises avant le départ<br />
sous la forme de conférences qui sont renouvelées durant<br />
la mission <strong>et</strong> encore au r<strong>et</strong>our. Chaque soldat apprend à<br />
reconnaître chez son camarade les signes évocateurs d’un<br />
trouble dépressif, à évaluer un risque suicidaire <strong>et</strong> à<br />
orienter un camarade en difficulté vers une structure de<br />
soin adaptée. Ils ont l’obligation de se rendre visite ou au<br />
moins de se contacter régulièrement par téléphone au<br />
r<strong>et</strong>our afin d’éviter les situations d’isolement <strong>et</strong> de<br />
pouvoir intervenir tôt, avant que la situation familiale ou<br />
conjugale ne se détériore définitivement. Le Battle Buddy<br />
est ainsi le premier échelon de dépistage d’un trouble<br />
psychique chez un soldat tout au long des cycles du<br />
déploiement <strong>et</strong> du r<strong>et</strong>our.<br />
B) LES 91 X.<br />
Les personnels désignés sous le vocable « Nin<strong>et</strong>y One X<br />
ray » sont une innovation tout à fait originale. Ce sont des<br />
militaires du rang qui ont une formation sommaire en<br />
matière de soutien psychologique. C<strong>et</strong>te formation dure<br />
374 p. clervoy
vingt-cinq semaines : ils reçoivent une formation<br />
générale sur les maladies mentales, les traitements<br />
médicamenteux <strong>et</strong> les approches psychothérapiques; ils<br />
apprennent à conduire un entr<strong>et</strong>ien psychiatrique <strong>et</strong> à<br />
faire passer des tests ; ils sont formés aux différentes<br />
thérapies de groupe. Ils sont intégrés aux équipes de<br />
soutien psychologique <strong>et</strong> participent aux missions<br />
d’information <strong>et</strong> de dépistage. Ils peuvent aussi être<br />
intégrés à des structures fixes comme les hôpitaux de<br />
campagne où ils ont un rôle d’infirmier psychiatrique.<br />
Revenus à la vie civile, ils peuvent être employés comme<br />
personnel de surveillance dans les services de psychiatrie<br />
des hôpitaux civils.<br />
Le numéro 91 est le code de l’ensemble des spécialistes<br />
santé au sein des effectifs militaires: 91 A, 91 B, 91 C…<br />
peuvent ainsi désigner les médecins, les infirmiers, les<br />
auxiliaires sanitaires. 91 X désigne donc des personnels<br />
aux compétences psychologiques restreintes mais qui<br />
réalisent des tâches spécifiques. Lors des enquêtes<br />
épidémiologiques ils conduisent des entr<strong>et</strong>iens structurés<br />
<strong>et</strong> remplissent des questionnaires. Ils participent aussi<br />
à des activités cliniques sous la supervision d’un<br />
psychologue ou d’un psychiatre. Dans les différents<br />
comptes rendus <strong>et</strong> r<strong>et</strong>ours d’expériences des missions en<br />
Irak, les 91 X sont présentés comme une catégorie de<br />
personnels très utiles au sein des équipes d’intervention<br />
psychologique, notamment par la proximité qu’ils<br />
entr<strong>et</strong>iennent avec le contingent des forces.<br />
C) COMBAT STRESS TEAM.<br />
Les équipes d’intervention <strong>et</strong> de soutien psychologique<br />
sont disponibles au niveau de chaque brigade. Chaque<br />
équipe associe un psychiatre, un ou plusieurs<br />
psychologues, un travailleur social, des infirmiers<br />
psychiatriques, un aumônier <strong>et</strong> plusieurs 91 X. C’est la<br />
personne la plus ancienne ou la plus qualifiée qui en prend<br />
la direction. Il n’existe pas, ou peu, de compétition entre<br />
eux. Leurs interventions sont mutualisées en ce sens que<br />
la même validité est donnée à une action quelles que<br />
soient les catégories de ceux qui composent l’équipe<br />
chargée de prodiguer une action de soutien. Cela leur<br />
perm<strong>et</strong> de se démultiplier en situation d’urgence <strong>et</strong> de<br />
conduire plusieurs actions dans un même temps lorsque<br />
cela est nécessaire.<br />
D) INTENSE TRAVAIL DE SOUTIEN PSYCHO-<br />
LOGIQUE AU RETOUR.<br />
Ce soutien psychologique est organisé autour d’un<br />
triple constat:<br />
– l’incidence des troubles psychiques différés est de 30 %<br />
en moyenne dont 15 % de troubles post-traumatiques;<br />
– leur aspect évolutif est spécifique avec un pic de décompensation<br />
entre le 90 e <strong>et</strong> le 180 e jour qui suit le r<strong>et</strong>our;<br />
– l’incidence pronostique de ces troubles peut être très<br />
défavorable sur le plan de l’adaptation sociale, familiale<br />
<strong>et</strong> professionnelle.<br />
À leur r<strong>et</strong>our <strong>et</strong> avant de partir en permission, les<br />
militaires engagés en Irak font l’obj<strong>et</strong> de plusieurs<br />
programmes particuliers de prise en charge qui visent<br />
à leur perm<strong>et</strong>tre de sortir progressivement de l’environnement<br />
mental qu’ils ont connu pendant douze mois, à se<br />
dégager de la posture défensive qui leur a permis de<br />
survivre en ambiance de combat mais qui maintenant<br />
menace leur réadaptation à la vie domestique.<br />
Dès la fin de mission, ils ont un séjour de une à deux<br />
semaines dans des centres de transition où ils bénéficient<br />
de programmes psycho-éducatifs, d’information sur les<br />
troubles dépressifs, les troubles post-traumatiques, la<br />
surveillance du risque suicidaire. Un premier dépistage<br />
est effectué par des professionnels de santé mentale qui<br />
peuvent d’ores <strong>et</strong> déjà orienter le militaire vers un centre<br />
de soin spécialisé.<br />
Ils bénéficient ensuite d’une permission de 30 jours. Ils<br />
sont ensuite considérés comme non opérationnels<br />
pendant deux mois dans l’armée active, trois mois dans la<br />
Garde Nationale. Immédiatement après leur r<strong>et</strong>our <strong>et</strong><br />
trois mois après, ils ont l’obligation de se soum<strong>et</strong>tre à des<br />
enquêtes épidémiologiques par questionnaires.<br />
C<strong>et</strong>te politique active de surveillance psychologique du<br />
soldat à son r<strong>et</strong>our après une mission est définie sous le<br />
terme de Post-deployment health re-assessment<br />
(PDHRA). C’est un ensemble de procédures de<br />
surveillance psychologique active <strong>et</strong> dynamique. Une<br />
population «à risque » a été définie : les soldats qui ont<br />
présenté des troubles psychiques lors de la mission, les<br />
blessés <strong>et</strong> leur famille, les familles des militaires décédés,<br />
les personnels du Service de santé <strong>et</strong> les personnels<br />
chargés sur place de l’assistance mortuaire, les personnels<br />
ayant été exposés à des évènements particulièrement<br />
stressant, les personnels qui ont été durablement isolés<br />
durant leur mission. Les pathologies activement<br />
recherchées sont les troubles psychiques posttraumatiques,<br />
les troubles anxio-dépressifs, les conduites<br />
addictives <strong>et</strong> notamment l’abus d’alcool, les conduites<br />
de violence conjugale <strong>et</strong> familiale.<br />
Sur le théâtre de guerre irakien, le soldat doit être en alerte<br />
en permanence, l’arme approvisionnée <strong>et</strong> chargée,<br />
prompt à répondre par une attitude défensive à tout<br />
stimuli menaçant. Ses déplacements doivent être hâtifs <strong>et</strong><br />
improvisés en permanence pour éviter les nombreux<br />
pièges que sont les tireurs embusqués, les voitures<br />
piégées, les bombes artisanales. Une fois, rentré chez lui,<br />
il doit rapidement se décaler de c<strong>et</strong>te posture d’alerte.<br />
Revenu dans son environnement familier, il doit pouvoir<br />
décompresser <strong>et</strong> s’insérer sereinement dans sa vie<br />
ordinaire. Ce changement n’est pas spontané, il faut<br />
parfois l’apprendre. Le film d’information Battlemind<br />
training sur les difficultés de r<strong>et</strong>our à la vie civile<br />
ordinaire après une mission est destiné aux soldats, aux<br />
cadres de contact <strong>et</strong> aux acteurs du soutien santé. Un site<br />
Intern<strong>et</strong> a été crée: www.battlemind.orgtotalement dédié<br />
à c<strong>et</strong> objectif <strong>et</strong> qui reprend le contenu du film. C<strong>et</strong> outil a<br />
été réalisé par le LCL Carl Castro du département de<br />
psychiatrie <strong>et</strong> des sciences du comportement du Walter<br />
Reed Army Institute of Research. Quatre courtes<br />
séquences vidéo ont été réalisées: le permissionnaire qui<br />
part se promener <strong>et</strong> qui reste en posture d’alerte avec<br />
évolutions du soutien psychologique des forces de l’us army<br />
375
une arme de poing sur lui, le soldat qui s’isole <strong>et</strong> qui<br />
n’arrive pas à être disponible pour son épouse <strong>et</strong> ses<br />
enfants, le soldat qui s’alcoolise de façon répétée<br />
pour échapper aux crises d’angoisse <strong>et</strong> aux phénomènes<br />
de répétition pycho-traumatiques, <strong>et</strong> la dernière<br />
séquence est consacrée à la dé-stigmatisation des<br />
troubles psychologiques <strong>et</strong> l’accès aux soins sur des<br />
structures appropriées. Chaque séquence est suivie d’un<br />
commentaire pédagogique qui peut être utilisé lors des<br />
sessions de travail de groupe. Il est prévu une traduction<br />
en langue française au profit des forces canadiennes. Pour<br />
l’anecdote, se sont des 91 X qui se sont transformés en<br />
acteurs occasionnels pour la réalisation de ces fictions.<br />
Enfin, de multiples actions de soutien sont mises en place<br />
auprès des familles dont un membre est durablement<br />
absent du fait de sa mission. Chaque unité monte – pour<br />
chaque mission – un groupe de soutien des familles qui<br />
fonctionne essentiellement sur le bénévolat, encadré <strong>et</strong><br />
soutenu par les structures institutionnelles militaires<br />
(clergé, service social). De nombreuses brochures <strong>et</strong><br />
manuels sont distribués aux conjoints <strong>et</strong> aux enfants,<br />
détaillant différentes situations: les familles monoparentales,<br />
les familles ayant un enfant handicapé, comment<br />
faire face aux situations d’urgences ou de détresse<br />
sociale. L’ensemble de ces informations est mise à jour <strong>et</strong><br />
est disponible sur plusieurs sites Intern<strong>et</strong> (moteur de<br />
recherche military family web sites).<br />
E) « RESET… AND BACK AGAIN ».<br />
Le soutien psychologique du soldat est très clairement<br />
orienté sur le maintien du potentiel effectif opérationnel:<br />
« ré-initialiser » le soldat <strong>et</strong> le renvoyer en mission. Une<br />
forte volonté institutionnelle perm<strong>et</strong> de renvoyer en Irak<br />
tous les volontaires possibles, y compris les blessés<br />
guéris, les mutilés appareillés ou celui qui a présenté des<br />
troubles psychiques post-traumatiques.<br />
Les résultats de ces innovations en matière de soutien<br />
psychologique sont présentés comme très favorables.<br />
Au-delà de la doctrine <strong>et</strong> des principes mis en place, il faut<br />
reconnaître que ce succès est aussi le témoignage d’une<br />
très bonne ambiance de travail. Lors des manifestations<br />
qui réunissent les différents professionnels de la santé<br />
mentale pour partager leurs expériences, c<strong>et</strong>te ambiance<br />
est chaleureuse. Il y a une camaraderie institutionnelle<br />
très marquée au sein des équipes de soutien psychologique<br />
des forces de l’armée américaine. Ces liens sont<br />
fondés sur des rapports simples, respectueux, spontanés<br />
<strong>et</strong> une proximité entre chaque échelon hiérarchique,<br />
que ce soit lorsqu’un officier général s’adresse à ses<br />
subordonnés ou réciproquement. Les militaires<br />
américains sont fiers de ce qu’ils sont <strong>et</strong> de ce qu’ils font.<br />
Les deux constantes de l’ensemble de ces personnels sont<br />
une attitude de modestie individuelle <strong>et</strong> la haute valeur<br />
donnée à leur institution <strong>et</strong> à leur mission.<br />
V. CONCLUSION.<br />
Les enseignements pour le Service de santé des armées:<br />
– anticiper les troubles psychiques par une action en amont<br />
de sensibilisation du commandement <strong>et</strong> des actions<br />
d’information des personnels par des conférences <strong>et</strong> des<br />
réunions de travail sur le thème du soutien psychologique<br />
des forces dans les opérations militaires modernes;<br />
– soutenir les actions in situ, sur le théâtre d’opération,<br />
associant l’intervention des médecins d’unité, des spécialistes<br />
de psychiatrie des hôpitaux, des psychologues<br />
des forces, les officiers environnement humain…;<br />
– une action de vigilance, à moyen <strong>et</strong> long terme, centrée<br />
sur l’adaptation au r<strong>et</strong>our. Cela est important pour tous,<br />
mais encore plus pour les personnels qui sont « perdus de<br />
vue » par leur unité au r<strong>et</strong>our de leur mission, soit qu’ils<br />
aient été placés en congé maladie, soit qu’ils soient mutés,<br />
soit que leur contrat soit arrivé à échéance ou qu’ils aient<br />
pris leur r<strong>et</strong>raite.<br />
Ce que montre, avant tout, l’expérience récente des<br />
Américains en Irak, c’est que les décompensations<br />
psychiques ne se produisent pas majoritairement durant<br />
le déploiement, mais que pour beaucoup, elles se<br />
manifestent tardivement, parfois plusieurs mois après<br />
la réintégration de ses foyers.<br />
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES<br />
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376 p. clervoy
Fait clinique<br />
HYPERCALCÉMIE HUMORALE ET LYMPHOME MALIN<br />
NON HODGKINIEN<br />
T. AMEZYANE, M. ZYANI, S. LECOULES, L. BORDIER, J.-S. BLADÉ, J. DESRAMÉ, D. BÉCHADE, J.-P. ALGAYRES<br />
RÉSUMÉ<br />
Introduction : L’hypercalcémie n’est pas fréquente au<br />
cours des lymphomes <strong>et</strong> se voit le plus souvent à un stade<br />
évolué de la maladie ; quand elle survient précocement,<br />
elle est en général la traduction d’un lymphome agressif.<br />
Elle est rarement la conséquence d’une atteinte osseuse<br />
car le principal mécanisme est humoral : production<br />
excessive de PTH-related peptide (PTH-rp) le plus<br />
souvent, de vitamine D active 1,25 (OH) 2 D3 plus rarement.<br />
L’élévation concomitante de ces deux médiateurs<br />
est inhabituelle.<br />
Observation : Nous rapportons l’observation d’un<br />
patient âgé de 82 ans qui s’est présenté avec des douleurs<br />
épigastriques <strong>et</strong> une altération de l’état général,<br />
conduisant au diagnostic de lymphome malin non<br />
hodgkinien lymphoblastique associé à une hypercalcémie<br />
(3,21 mmol/l). Une élévation du taux de PTH-rp <strong>et</strong>, à un<br />
degré moindre, de celui du 1,25 (OH) 2 D3 était r<strong>et</strong>rouvée.<br />
L’hypercalcémie n’a été contrôlée que par les corticoïdes<br />
puis par le traitement chimio-thérapique du LMNH.<br />
Commentaires : L’hypercalcémie sévère peut être une<br />
manifestation précoce des lymphomes de haut grade. Elle<br />
est en rapport le plus souvent avec une sécrétion de PTHrp<br />
par les cellules lymphomateuses : les corticoïdes <strong>et</strong> la<br />
chimiothérapie adaptée en sont le meilleur traitement.<br />
Mots-clés : Chimiothérapie. Corticoïdes. Hypercalcémie.<br />
Lymphome non-hodgkinien. PTH-rp.<br />
HUMORAL HYPERCALCEMIA AND NON-<br />
HODGKIN’S LYMPHOMA.<br />
Introduction: Hypercalcemia is a rare complication of<br />
non-Hodgkin’s lymphoma. Usually, hypercalcemia<br />
occurs late in the disease course, except for high grade<br />
lymphoma. Most often, hypercalcemia is related to<br />
excessive level of circulating PTH-rp, som<strong>et</strong>imes of 1,25<br />
(OH) 2 D3. Concomitant high plasmatic concentration of<br />
PTH-rp and 1,25 (OH) 2 D3 is uncommon.<br />
Case: We report the case of a 82-year-old man who<br />
presented with abdominal pain and weigh loss, leading to<br />
the diagnosis of lymphoblastic B-cell lymphoma<br />
associated with hypercalcemia (3,21 mmol/L). PTH-rp<br />
and 1,25 (OH) 2 D3 plasmatic levels were high. Calcium<br />
concentration could only be normalized with<br />
glucocorticoids followed by chemotherapy.<br />
Discussions: This case report confirms that hypercalcemia,<br />
as a consequence of excessive plasmatic level of<br />
PTH-rp secr<strong>et</strong>ed by tumoral cells, can occur early in the<br />
course of high grade lymphoma. Glucocorticoids and<br />
chemotherapy are the best treatment options.<br />
Keywords: Chemotherapy. Glucocorticoids. Hypercalcemia.<br />
Non-Hodgkin’s lymphoma. PTH-rp.<br />
(Médecine <strong>et</strong> Armées, <strong>2007</strong>, 35, 4, 377-380)<br />
ABSTRACT<br />
I. INTRODUCTION.<br />
L’hypercalcémie est un événement rare au cours de<br />
l’évolution des lymphomes, en dehors de ceux associés à<br />
l’HTLV1 (1). Elle est exceptionnellement révélatrice<br />
d’un lymphome malin non hodgkinien (LMNH), le plus<br />
souvent agressif. Elle n’est que rarement la conséquence<br />
d’une atteinte osseuse le plus souvent étendue, principal<br />
mécanisme de l’hypercalcémie au cours du myélome<br />
(1, 2). Nous rapportons une observation d’un LMNH<br />
T. AMEZYANE, médecin commandant. M. ZYANI, médecin commandant,<br />
praticien certifié. S. LECOULES, médecin en chef. L. BORDIER, médecin<br />
principal. J.-S. BLADÉ, médecin principal. J. DESRAMÉ, médecin en chef. D.<br />
BÉCHADE, médecin en chef. J.-P. ALGAYRES, médecin chef des services.<br />
Correspondance: J.-P. ALGAYRES, service de médecine interne, HIA du Val-de-<br />
Grâce, BP 1, 00446 ARMÉES.<br />
lymphoblastique B associé à une hypercalcémie sévère<br />
d’origine humorale, présente lors du diagnostic <strong>et</strong><br />
résistant au traitement par les biphosphonates.<br />
II. OBSERVATION.<br />
Monsieur P.L., âgé de 82 ans, présentait un antécédent<br />
de mélanome malin avec métastases ganglionnaires<br />
ayant nécessité une exérèse chirurgicale <strong>et</strong> une cobaltothérapie<br />
29 ans plus tôt. Il était hospitalisé pour des<br />
douleurs abdominales présentes depuis deux mois, sans<br />
vomissements ni troubles du transit, évoluant dans un<br />
contexte d’altération de l’état général avec asthénie,<br />
anorexie <strong>et</strong> amaigrissement chiffré à dix kilos en six mois.<br />
Le patient était apyrétique <strong>et</strong> ne décrivait aucune<br />
douleur osseuse. Il n’existait aucun signe clinique de<br />
médecine <strong>et</strong> armées, <strong>2007</strong>, 35, 4 377
déshydratation. L’examen cardiovasculaire était normal<br />
<strong>et</strong> la TA mesurée à 130/80 mm Hg. L’examen notait une<br />
sensibilité de l’hypochondre gauche <strong>et</strong> un empâtement de<br />
la région épigastrique dont la palpation profonde faisait<br />
suspecter l’existence d’une masse tumorale. Il n’existait<br />
ni hépatomégalie, ni splénomégalie, ni ascite. Les aires<br />
ganglionnaires étaient libres. L’examen de l’appareil<br />
locomoteur ne révélait pas de douleurs à la pression <strong>et</strong> à la<br />
percussion des structures osseuses.<br />
Les examens biologiques montraient un hémogramme<br />
normal <strong>et</strong> un syndrome inflammatoire modéré (VS<br />
= 25 mm; CRP = 25 mg/l; fibrinogène = 5 g/l). Il existait<br />
une hypercalcémie à 3,21 mmol/l <strong>et</strong> une insuffisance<br />
rénale (créatininémie = 135 µmol/l, clearance de la<br />
créatininémie = 35 ml/mn). La phosphorémie était à<br />
0,75 mmol/l ; le ionogramme sanguin, l’électrophorèse<br />
des protides (protides = 72 g/l ; albumine = 39 g/l) <strong>et</strong> les<br />
phosphatases alcalines étaient normaux; les LDH étaient<br />
élevées à 874 UI/l (normale < 250 UI/l). Les sérologies<br />
VIH, VHB <strong>et</strong> VHC étaient négatives. La radiographie <strong>et</strong><br />
le scanner du thorax étaient normaux. L’échographie <strong>et</strong> la<br />
tomodensitométrie abdominale objectivaient la présence<br />
de très volumineuses adénopathies coelio-mésentériques<br />
(fig. 1) souvent confluentes, réalisant une « coulée<br />
ganglionnaire <strong>et</strong> à degré moindre celle d’adénopathies<br />
inter aortico-cave (fig. 2).<br />
Figure 1. TDM abdominale. Coupe transversale. Volumineux processus<br />
rétro-péritonéal correspondant à de volumineuses adénopathies confluentes.<br />
Le traitement de l’hypercalcémie était débuté avec<br />
une réhydratation parentérale, un biphosphonate<br />
(pamidronate 60 mg à J1 <strong>et</strong> J3) <strong>et</strong> de la calcitonine<br />
(Cibacalcine ® 0,5 mg s/c deux fois par jour) sans<br />
efficacité sur la calcémie. Une ascite de moyenne<br />
abondance apparaissait au 5 e jour. La ponction montrait<br />
Figure 2. TDM abdominale. Coupe transversale. Volumineuse adénopathie<br />
inter aortico-cave.<br />
un liquide inflammatoire (protides = 35 g/l) avec<br />
hypercellularité (2 500 éléments nucléés/mm 3 à<br />
prédominance lymphocytaire) ; les lymphocytes de<br />
grande taille évoquaient un processus lymphomateux.<br />
Une échoendoscopie révélait une thrombose de la veine<br />
splénique, étendue au carrefour mésentéricoporte <strong>et</strong><br />
perm<strong>et</strong>tait la biopsie d’une adénopathie de 2cm affirmant<br />
le diagnostic de lymphome lymphoblastique B. Une<br />
corticothérapie (méthylprednisolone 80 mg/j x cinq<br />
jours) perm<strong>et</strong>tait une normalisation de la calcémie au<br />
quatrième jour. La biopsie ostéomédullaire montrait<br />
l’absence d’envahissement <strong>et</strong> la scintigraphie osseuse<br />
était normale. La chimiothérapie selon un protocole CVP<br />
puis CHOP en raison d’un échappement au protocole<br />
de première ligne perm<strong>et</strong>tait la disparition des signes<br />
généraux, des douleurs <strong>et</strong> de l’ascite, la disparition des<br />
adénopathies sur les examens tomodensitométriques<br />
de contrôle. Le patient demeure en rémission complète<br />
<strong>et</strong> la calcémie reste normale douze mois après la fin de<br />
la chimiothérapie.<br />
Les dosages réalisés en période d’hypercalcémie<br />
perm<strong>et</strong>taient secondairement d’expliquer c<strong>et</strong>te dernière:<br />
la PTH intacte était effondrée, inférieure à 3 ng/l (normale<br />
« N » comprise entre 7 <strong>et</strong> 75 ng/l), la PTH-rp était élevée à<br />
3,1 pmol/l (N < 1,3) <strong>et</strong> le 1,25 (OH) 2 D3 mesuré à 74 ng/l<br />
(25 < N < 66).<br />
III. COMMENTAIRES.<br />
Quatre-vingt-dix pour cent des hypercalcémies sont dues<br />
à une hyper-parathyroïdie primaire ou à une cause néoplasique<br />
: les cancers <strong>et</strong> les hémopathies sont les causes les<br />
plus fréquentes des hypercalcémies de l’adulte (3). Seuls<br />
15 % des LMNH développent une hypercalcémie (4): la<br />
fréquence dépend de leur type histologique (1 % à 2% en<br />
cas de lymphome de bas grade) <strong>et</strong> de leur extension (5, 6).<br />
378 j.-p. algayres
Deux mécanismes sont possibles dans l’hypercalcémie<br />
des LMNH. Le premier est une localisation osseuse<br />
du lymphome: celle-ci ne s’observe que dans 5 % à 15 %<br />
des cas (1) <strong>et</strong> ne s’accompagne d’une hypercalcémie<br />
que chez moins de 10 % des patients (1) ; c<strong>et</strong>te dernière<br />
est due, comme pour les métastases osseuses des<br />
cancers <strong>et</strong> le myélome, à la sécrétion par les cellules<br />
malignes de différentes cytokines, prostaglandines de<br />
la série E, TNF, IL1 ou 6, plus rarement de 1,25 (OH) 2 D3<br />
ou de PTH-rp (7, 8).<br />
Le mécanisme prépondérant est la sécrétion, en dehors de<br />
toute atteinte osseuse, par les cellules lymphoïdes<br />
malignes <strong>et</strong> par les macrophages de facteurs humoraux ;<br />
deux médiateurs sont incriminés : le 1,25 (OH) 2 D3 <strong>et</strong><br />
la PTH-rp. Des taux élevés de 1,25 (OH) 2 D3 ont<br />
été r<strong>et</strong>rouvés dans plusieurs études consacrées aux<br />
hypercalcémies compliquant les lymphomes (4, 9-11).<br />
La production de 1,25 (OH) 2 D3 est liée à une activité<br />
1 alpha-hydroxylase excessive par les cellules lymphomateuses<br />
ou les macrophages : la responsabilité de ces<br />
derniers a été montrée dans une observation privilégiée<br />
par examen immunohistochimique après splénectomie<br />
chez un patient présentant un LMNH B splénique de<br />
grade intermédiaire (12) ; ce mécanisme est identique à<br />
celui des hypercalcémies rencontrées au cours des maladies<br />
granulomateuses (4, 10): une observation de LMNH<br />
B associé à une hypercalcémie avec élévation du taux de<br />
l’enzyme de conversion de l’angiotensine a d’ailleurs<br />
été rapportée (13). L’ élévation du 1,25 (OH) 2 D3<br />
s’accompagne d’une diminution de la PTH (5, 8).<br />
Un autre mécanisme est la production excessive de<br />
PTH-rp par les cellules lymphomateuses (2, 14). L’AMPc<br />
néphrogénique est élevée <strong>et</strong> la PTH diminuée sauf dans de<br />
rares cas d’hyperparathyroïdie primaire concomitante<br />
(15). Pour des raisons mal connues, certaines actions de la<br />
PTH-rp sont différentes de celles de la PTH (1, 2, 5, 7, 16):<br />
– augmentation de la résorption osseuse par la PTH-rp<br />
sans induction d’une augmentation de la formation<br />
osseuse (1, 16);<br />
– eff<strong>et</strong> rénal plus modéré sur la réabsorption du<br />
calcium (1);<br />
– absence d’élévation du taux sérique de 1,25 (OH) 2 D3<br />
même si la PTH-rp stimule l’activité 1 alpha-hydroxylase<br />
(1, 7, 16). L’absence d’augmentation du calcitriol pourrait<br />
être liée à une inhibition de l’activité 1 alpha-hydroxylase<br />
par une autre région de la PTH-rp ou par un éventuel<br />
facteur humoral (2, 5, 16).<br />
L’élévation concomitante des taux de PTH-rp <strong>et</strong> de<br />
1,25 (OH) 2 D3, comme dans notre observation, n’est pas<br />
habituelle : l’augmentation du taux de 1,25 (OH) 2 D3<br />
pourrait s’expliquer par un défaut d’inhibition de la<br />
1 alpha-hydroxylase activée par la PTH-rp.<br />
Au plan thérapeutique, le meilleur traitement de<br />
l’hypercalcémie est celui du LMNH. En attendant la<br />
mise en route de ce dernier, son contrôle est impératif<br />
dans les formes symptomatiques : la réhydratation<br />
hydroélectrolytique fait partie intégrante du traitement <strong>et</strong><br />
ses indications dépendent de l’importance de la calcémie,<br />
des signes de déshydratation <strong>et</strong> du terrain général<br />
du patient. Les biphosphonates, largement utilisés<br />
au cours du myélome multiple, sont inconstamment<br />
efficaces en cas d’hypercalcémie maligne humorale<br />
sans lésion osseuse. Les biphosphonates les plus utilisés<br />
sont le clodronate <strong>et</strong> le pamidronate <strong>et</strong> le zolédronate<br />
d’utilisation plus récente (17). Leur action est r<strong>et</strong>ardée,<br />
maximum au bout de trois à quatre jours, ce qui justifie<br />
l’utilisation simultanée de la calcitonine (200 à 400 UI/j<br />
durant les trois à quatre premiers jours) dont l’efficacité<br />
plus rapide est partielle <strong>et</strong> transitoire (17). Les corticoïdes<br />
sont plus efficaces dans le traitement des hypercalcémies<br />
au cours des lymphomes (1, 8) ; ils augmentent la<br />
calciurie, diminuent l’absorption intestinale du calcium<br />
<strong>et</strong> rentrent dans les protocoles de chimiothérapie des<br />
lymphomes. Ils peuvent initialement être utilisés seuls ou<br />
en association avec les biphosphonates pour corriger une<br />
hypercalcémie sévère. Le risque de syndrome de lyse<br />
tumorale impose de prévenir <strong>et</strong> dépister une insuffisance<br />
rénale aiguë favorisée par l’hypercalcémie.<br />
IV. CONCLUSION.<br />
Les LMNH agressifs peuvent se manifester à un<br />
stade précoce par une hypercalcémie parfois sévère.<br />
C<strong>et</strong>te dernière est le plus souvent d’origine humorale.<br />
Sa correction doit faire appel dans un premier temps<br />
aux corticoïdes; la chimiothérapie perm<strong>et</strong>, parallèlement<br />
au contrôle de la maladie, la normalisation durable<br />
de l’hypercalcémie.<br />
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17. Body JJ. Comment traiter l’hypercalcémie tumorale ? Rev Prat<br />
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VIENT DE PARAÎTRE<br />
LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE DANS LE MONDE<br />
Surveillance, planification, financement<br />
Rapport 2006 de l'OMS.<br />
En l'an 2000, les Nations Unies ont déterminé les Objectifs de développement du millénaire (ODM), un<br />
canevas destiné à suivre les progrès du développement humain. Une des cibles de ce développement<br />
est d'ici 2015 d'avoir maîtrisé <strong>et</strong> d'avoir commencé à inverser la tendance de l'incidence des<br />
principales maladies transmissibles, dont la tuberculose (TB). Pour répondre au défi que<br />
représente les ODM, le paysage de la lutte contre la tuberculose a été redessiné en 2005 par les<br />
nouvelles Normes internationales pour les soins anti-tuberculeux, <strong>et</strong> leur incorporation dans la stratégie<br />
élargie « Stop TB » (halte à la tuberculose). C<strong>et</strong>te stratégie, basée sur les principes de la lutte contre la<br />
tuberculose bien connue sous l'appellation de DOTS (pour Directly Observed Treatment Short-course -<br />
traitement de brève durée sous surveillance directe), doit être appliquée au cours des dix prochaines<br />
années sous la rubrique du Plan Mondial « Stop TB, 2006 - 2015 ».<br />
C<strong>et</strong>te série de rapports annuels de l'OMS surveille où en est l'épidémie mondiale de tuberculose, <strong>et</strong><br />
montre sur graphique la progression vers les ODM. Le rapport 2006, dixième de la série présente des<br />
données sur le nombre de cas notifiés, <strong>et</strong> les résultats thérapeutiques pour 200 pays. Il m<strong>et</strong> l'accent sur<br />
les activités qui sont essentielles pour la réussite de la mise en oeuvre de la stratégie Stop TB <strong>et</strong><br />
expose les coûts, les budg<strong>et</strong>s, les dépenses <strong>et</strong> les sources de financement. Il résume également les<br />
progrès issus d'initiatives particulières telles que le développement de partenariats public-privé dans la<br />
lutte contre la tuberculose, la gestion des cas de tuberculose pharmacorésistante <strong>et</strong> les collaborations<br />
entre lutte contre la TB <strong>et</strong> lutte contre le SIDA.<br />
Depuis 1980, plus de 80 millions de patients tuberculeux ont été notifiés dans le système de<br />
surveillance de l'OMS, <strong>et</strong> plus de 20 millions ont été traités dans le cadre des programmes DOTS<br />
depuis 1995. Le système de surveillance financière, depuis son origine en 2002, totalise près de 6<br />
milliards de dollars US pour la lutte contre la tuberculose. En rassemblant ce volume croissant de<br />
données, le rapport sur la Lutte contre la Tuberculose dans le Monde est devenu la meilleure source<br />
d'information sur la réponse nationale <strong>et</strong> internationale à l'épidémie mondiale de tuberculose.<br />
ISBN : 92 4 156291 9 – 226 pages (en langue anglaise) – WHO Press 1211 geneva 27, Switzerland – Tél. : +41 22 791 24 76 –<br />
Fax : + 41 22 791 48 57 – Email : bookorder@who.int<br />
380 j.-p. algayres
Fait clinique<br />
PURPURA FULMINANS À STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE<br />
Intérêt des traitements non conventionnels<br />
V. GRIFFET, J.-Y. MARTINEZ, C. LIONS, J.-L. SOUBIROU, J. ESCARMENT<br />
RÉSUMÉ<br />
Le purpura fulminans est une affection redoutable,<br />
engageant le pronostic vital immédiat <strong>et</strong> pouvant être<br />
responsable de séquelles fonctionnelles majeures. Une<br />
femme, âgée de 32 ans, avec comme principal antécédent<br />
une splénectomie dans l’enfance, a présenté un purpura<br />
fulminans à Streptococcus pneumoniae. L’issue favorable<br />
a pu être obtenue grâce à l’adjonction au traitement<br />
conventionnel d’une hémofiltration de type haut débit<br />
associée à un traitement vasodilatateur <strong>et</strong> à<br />
l’administration d’antithrombine III. Compte tenu de la<br />
gravité du purpura fulminans, il faut insister sur l’intérêt<br />
d’un traitement combiné conventionnel <strong>et</strong> non<br />
conventionnel. En eff<strong>et</strong>, l’hémofiltration en interrompant<br />
la cascade immuno-inflammatoire, le traitement<br />
vasodilatateur en améliorant la perfusion tissulaire <strong>et</strong><br />
l’antithrombine III en limitant le processus<br />
thrombotique, semblent avoir un rôle direct sur le<br />
pronostic vital <strong>et</strong> fonctionnel. Leur utilité ne doit pas être<br />
méconnue.<br />
Mots-clés : Antithrombine III. Hémofiltration. Purpura<br />
fulminans. Traitement vasodilatateur.<br />
ABSTRACT<br />
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE PURPURA<br />
FULMINANS : UNCONVENTIONNAL TREATMENT<br />
USEFULNESS.<br />
Purpura fulminans has a very bad prognosis and can<br />
require amputations in the survivors. A spleenless 32<br />
year-old woman, presented a purpura fulminans related<br />
to Streptococcus pneumoniae infection. Favourable<br />
outcome was obtained with haemofiltration, anti<br />
thrombin III infusion and vasodilatation therapy<br />
associated to the classical rescucitation and antibiotic<br />
treatment. Haemofiltration, antithrombin III infusion<br />
and vasodilatation therapy present a real usefulness in<br />
purpura fulminans, by stopping the immunoinflammatory<br />
cascade and thrombosis and by improving<br />
tissular perfusion.<br />
Keywords : Antithrombin III. Haemofiltration. Purpura<br />
fulminans. Vasodilatation therapy.<br />
(Médecine <strong>et</strong> Armées, <strong>2007</strong>, 35, 4, 381-384)<br />
I. INTRODUCTION.<br />
Le purpura fulminans est une affection au pronostic vital<br />
<strong>et</strong> fonctionnel redoutable. L’utilité de l’hémofiltration<br />
limitant la cascade inflammatoire, d’un traitement<br />
vasodilatateur perm<strong>et</strong>tant d’améliorer la perfusion<br />
tissulaire périphérique <strong>et</strong> d’antithrombine III (AT III)<br />
limitant le processus thrombotique, n’a été que rarement<br />
décrite dans la littérature (1-16).<br />
Nous rapportons l’observation d’une jeune patiente avec<br />
purpura fulminans à Streptococcus pneumoniae pour<br />
laquelle l’association de ces thérapeutiques au traitement<br />
conventionnel, a permis une issue rapidement favorable.<br />
V. GRIFFET, médecin principal, praticien confirmé. J.-Y. MARTINEZ, médecin<br />
principal, praticien confirmé. C. LIONS, médecin principal, praticien confirmé.<br />
J.-L. SOUBIROU, médecin en chef, praticien certifié. J. ESCARMENT, médecin<br />
chef des services, professeur agrégé du SSA.<br />
Correspondance: V. GRIFFET, Service de cardiologie, HIA Desgen<strong>et</strong>tes, BP 25,<br />
69998 Lyon Armées.<br />
II. OBSERVATION.<br />
Il s’agit d’une femme, âgée de 32 ans, dont le principal<br />
antécédent est représenté par une splénectomie à l’âge<br />
de trois ans dans les suites d’un accident de la voie<br />
publique, sans suivi ni vaccinations habituelles en<br />
particulier contre le pneumocoque.<br />
Hospitalisée en réanimation devant l’apparition<br />
brutale d’un collapsus fébrile (tension artérielle (TA) à<br />
80/60 mmHg <strong>et</strong> tachycardie à 140 battements par<br />
minute), l’examen cutané objective une éruption<br />
purpurique de la face avec aspect nécrotique des ailes du<br />
nez, ainsi que des marbrures diffuses (fig. 1). Le score de<br />
Glasgow est évalué à 15 avec une raideur de nuque<br />
modérée sans signes de Kernig ou Brudzinski. Sur le plan<br />
rénal, on observe une anurie tandis que la fonction respiratoire<br />
est parfaitement conservée.<br />
Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire<br />
majeur. La fonction rénale est altérée avec un taux d’urée<br />
médecine <strong>et</strong> armées, <strong>2007</strong>, 35, 4 381
Figure 1. Éruption purpurique de la face avec aspect nécrotique des ailes du<br />
nez, ainsi que des marbrures diffuses.<br />
à 12 mmol/l <strong>et</strong> une créatinine sérique à 260 micromol/l.<br />
On observe également une Coagulation intravasculaire<br />
disséminée (CIVD) avec une thrombopénie à 29 000<br />
plaqu<strong>et</strong>tes/mm 3 , un taux de prothrombine (TP) à 21 %,<br />
un Taux de céphaline activée (TCA) à six fois le témoin,<br />
un taux de fibrinogène à 0,8 g/l avec présence de<br />
complexes solubles <strong>et</strong> de produits de dégradation de<br />
la fibrine. Le taux d’antithrombine III est abaissé (50 %)<br />
<strong>et</strong> il est constaté une acidose métabolique.<br />
La ponction lombaire m<strong>et</strong> en évidence un Liquide<br />
céphalorachidien (LCR) clair, « eau de roche » sans<br />
cellule, avec normoglycorachie <strong>et</strong> normoprotéinorachie.<br />
Il n’est pas mis en évidence de germe à l’examen<br />
direct. En revanche, on isole les antigènes solubles du<br />
pneumocoque dans le LCR.<br />
L’évolution dans la nuit est marquée par une extension des<br />
lésions purpuriques sur l’ensemble du corps <strong>et</strong> dès le<br />
lendemain, le diagnostic suspecté de purpura fulminans à<br />
pneumocoque est confirmé par l’isolement du germe<br />
dans la mise en culture du LCR <strong>et</strong> les hémocultures.<br />
L’antibiogramme montre qu’il s’agit d’un pneumocoque<br />
de sensibilité diminuée à la pénicilline G avec une<br />
concentration minimale inhibitrice à 0,380 mg/l.<br />
Il n’est pas r<strong>et</strong>rouvé de porte d’entrée ORL ni pulmonaire.<br />
Il n’a pas été recherché de brèche ostéo-méningée,<br />
l’accident de la voie publique de la patiente datant<br />
de plus de vingt ans.<br />
La prise en charge thérapeutique a associé dès<br />
l’admission de la patiente, une biantibiothérapie par<br />
ceftriaxone (4 g/j)/vancomycine (2 g/j), une corticothérapie<br />
par hydrocortisone (300 mg/j), un remplissage<br />
vasculaire par macromolécules, des transfusions<br />
itératives en concentrés plaqu<strong>et</strong>taires <strong>et</strong> en Plasma<br />
frais congelé (PFC).<br />
Parallèlement à ce traitement conventionnel, il a<br />
été décidé de débuter dès la sixième heure après son<br />
admission, une épuration extrarénale à type d’hémofiltration<br />
continue à un débit de 1,5 l/heure <strong>et</strong> à haut débit<br />
(100 ml/kg/h soit 5 l/heure), 8 heures par jour pendant<br />
3 jours, avec un relais par hémodialyse conventionnelle<br />
jusqu’à la reprise d’une fonction rénale satisfaisante.<br />
Des perfusions quotidiennes d’AT III (100 U/kg) ont été<br />
administrées pendant 5 jours afin d’obtenir un taux<br />
plasmatique dans les valeurs usuelles.<br />
Soixante douze heures après son admission, la patiente<br />
est stabilisée sur le plan hémodynamique (TA à 120/80<br />
mmHg) avec régression partielle de la CIVD (TP à 76 %,<br />
TCA à deux fois <strong>et</strong> demi le témoin <strong>et</strong> thrombopénie<br />
à 50000 plaqu<strong>et</strong>tes/mm 3 ).<br />
Néanmoins, l’apparition de lésions nécrotiques<br />
supplémentaires en regard de la troisième phalange du<br />
majeur gauche <strong>et</strong> des premier <strong>et</strong> deuxième orteils du<br />
pied droit, nous a incités à m<strong>et</strong>tre en place un traitement<br />
anticoagulant (héparine non fractionnée à dose iso<br />
coagulante) <strong>et</strong> surtout vasodilatateur associant<br />
buflomédil (600 mg/j) <strong>et</strong> iloprost (0,05 mg dans 25 ml de<br />
sérum glucosé isotonique à la seringue électrique<br />
avec vitesse d’administration de 4 ml/h obtenue<br />
progressivement, pour une durée quotidienne de six<br />
heures). Ce traitement vasodilatateur a été maintenu<br />
six jours <strong>et</strong> parfaitement toléré comme les autres<br />
mesures thérapeutiques. De manière concomitante, des<br />
applications quotidiennes de sulfadiazine argentique<br />
étaient mises en place.<br />
Enfin, nous n’avons pas recouru à l’administration de<br />
protéine C activée compte tenu de la thrombopénie<br />
initiale inférieure à 30 000 plaqu<strong>et</strong>tes/mm 3 contreindiquant<br />
son utilisation.<br />
L’évolution a été marquée par l’absence d’apparition de<br />
nouvelles lésions nécrotiques, la disparition des lésions<br />
purpuriques <strong>et</strong> la cicatrisation des lésions nécrotiques des<br />
ailes du nez (fig. 2). Les lésions nécrotiques de la main<br />
gauche (troisième phalange du majeur) <strong>et</strong> du pied droit<br />
(premier <strong>et</strong> deuxième orteils) ont nécessité malheureusement<br />
une sanction chirurgicale un mois après la sortie de<br />
réanimation de la patiente.<br />
Deux mois après son admission en réanimation, la<br />
patiente a pu regagner son domicile de manière définitive,<br />
après avoir bénéficié de sa vaccination antipneumococcique<br />
<strong>et</strong> de la mise en place d’un traitement par pénicilline<br />
V orale selon les recommandations habituelles (17).<br />
III. DISCUSSION.<br />
Le purpura fulminans est caractérisé par un choc<br />
septique, accompagné d’un purpura extensif <strong>et</strong> d’une<br />
CIVD. Il est habituellement en rapport avec une infection<br />
invasive à méningocoque mais d’autres germes comme le<br />
382 v. griff<strong>et</strong>
Figure 2. Évolution <strong>et</strong> disparition des lésions purpuriques <strong>et</strong> cicatrisation des<br />
lésions nécrotiques des ailes du nez.<br />
pneumocoque en particulier, peuvent en être responsable.<br />
Son pronostic est redoutable avec une mortalité de<br />
20 % à 25 %. De plus, sa morbidité est loin d’être négligeable<br />
puisque 5 % à 20 % des survivants développent<br />
des nécroses cutanées <strong>et</strong>/ou des ischémies de membres<br />
pouvant nécessiter des greffes de peau ou des<br />
amputations (18, 19).<br />
Sa prise en charge thérapeutique associe le plus<br />
souvent : antibiothérapie, support inotropique <strong>et</strong><br />
ventilatoire, transfusions de concentrés plaqu<strong>et</strong>taires<br />
<strong>et</strong> de PFC (1, 2, 6).<br />
À côté de ce traitement conventionnel, d’autres<br />
thérapeutiques adjuvantes ont été rapportées avec une<br />
certaine efficacité dans la littérature ces dernières<br />
années, notamment en terme de morbidité <strong>et</strong> de<br />
mortalité. Parmi celles-ci, l’hémofiltration, l’utilisation<br />
de vasodilatateurs <strong>et</strong> l’administration d’AT III semblent<br />
avoir un rôle non négligeable. Lors du choc septique,<br />
il existe une cascade immuno-inflammatoire faisant<br />
intervenir les cytokines dont les principales sont<br />
représentées par le tumor necrosis factor α (TNF α)<br />
<strong>et</strong> l’interleukine 1 (IL 1). Ces cytokines ont un rôle<br />
majeur dans la survenue des défaillances d’organes<br />
multiples (3). L’hémofiltration, en éliminant ces<br />
cytokines, perm<strong>et</strong> d’interrompre c<strong>et</strong>te cascade<br />
inflammatoire <strong>et</strong> semble ainsi améliorer le pronostic<br />
vital immédiat (1-3, 6, 7). Dans chacune de ces séries<br />
(1, 2, 6), certes d’effectif restreint, la mortalité observée<br />
a été moins importante que celle attendue avec le<br />
traitement conventionnel. Il a en eff<strong>et</strong> été clairement<br />
démontré une n<strong>et</strong>te diminution des taux de TNF α <strong>et</strong><br />
d’IL 1 après hémofiltration dans le sérum plasmatique<br />
de patients avec choc septique (3). De plus, l’hémofiltration<br />
perm<strong>et</strong> de suppléer la fonction rénale, de contrôler la<br />
balance volémique <strong>et</strong> peut ainsi éviter la nécessité d’une<br />
ventilation mécanique <strong>et</strong> ses inconvénients avec le risque<br />
d’infection nosocomiale en particulier (1, 2), confirmant<br />
les données expérimentales obtenues chez le cochon avec<br />
œdème aigu du poumon lésionnel induit (8). Enfin,<br />
l’intérêt du haut débit est lié à l’élimination en quantité<br />
plus importante des cytokines (4, 5).<br />
Comme Best (1), nous n’avons pas eu besoin de recourir à<br />
la ventilation mécanique chez notre patiente <strong>et</strong> ce malgré<br />
un remplissage vasculaire majeur.<br />
À côté du pronostic vital immédiat, le purpura fulminans<br />
peut être responsable de séquelles fonctionnelles liées<br />
aux lésions nécrotiques cutanées, pouvant aboutir à des<br />
amputations de membres. Certains auteurs ont ainsi<br />
rapporté l’intérêt d’un traitement vasodilatateur faisant<br />
appel aux prostacyclines, aux dérivés nitrés ou aux blocs<br />
sympathiques afin d’améliorer la perfusion périphérique<br />
(9, 10). Il peut alors sembler légitime de discuter la mise<br />
en place de ce traitement le plus précocement possible,<br />
dès la stabilité hémodynamique obtenue.<br />
L’utilisation d’AT III reste controversée. Si pour certains<br />
(18, 20), son intérêt reste à démontrer, pour d’autres<br />
(11-13) elle a un rôle important en limitant le processus<br />
thrombotique liée à la CIVD, améliorant ainsi la<br />
perfusion périphérique avec un eff<strong>et</strong> favorable sur<br />
les lésions cutanées (11). Son bénéfice en terme de<br />
réduction de mortalité a ainsi été démontré dans une<br />
étude contrôlée chez des patients présentant un choc<br />
septique (14), tout comme son rôle dans la réduction de la<br />
durée de la CIVD (15) confirmant les données obtenues<br />
initialement chez le babouin (16). Elle perm<strong>et</strong> d’autre<br />
part de limiter la coagulation dans le circuit de dialyse.<br />
Même s’il s’agit de cas anecdotiques, la progression<br />
des lésions nécrotiques chez notre jeune patiente, mère<br />
de deux enfants en bas âge, nous a incités à m<strong>et</strong>tre en<br />
place c<strong>et</strong>te association thérapeutique (AT III, buflomédil<br />
<strong>et</strong> iloprost) afin d’essayer de limiter au maximum<br />
les séquelles fonctionnelles du purpura fulminans <strong>et</strong><br />
de préserver son avenir socioprofessionnel mais<br />
également familial. Comme ces auteurs (10-13), il nous<br />
semble que ce traitement a été bénéfique en limitant<br />
le nombre d’amputations nécessaires <strong>et</strong> en évitant une<br />
intervention de chirurgie plastique au résultat incertain<br />
au niveau des ailes du nez.<br />
IV. CONCLUSION.<br />
Même s’il est difficile de faire la part des choses entre<br />
ce qui revient au traitement conventionnel ou non<br />
conventionnel, le mauvais pronostic vital immédiat<br />
mais aussi fonctionnel du purpura fulminans peut<br />
justifier leur utilisation combinée d’autant plus qu’il<br />
s’agit volontiers de patients jeunes. Seules des<br />
études prospectives multicentriques <strong>et</strong> randomisées<br />
pourraient apporter la preuve définitive de l’utilité de<br />
ces traitements non conventionnels.<br />
purpura fulminans à streptoccus pneumoniae<br />
383
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severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004 ; 32 : 858-73.<br />
INFORMATION<br />
CHANGEMENT D’ADRESSE OU ABONNEMENT<br />
Afin d’éviter de fausses directions dans l’expédition de la revue « Médecine <strong>et</strong> Armées », les lecteurs sont invités à<br />
signaler en temps utile leur changement d’adresse à l’un des organismes suivants, en fonction de leur qualité, à l’aide<br />
du bull<strong>et</strong>in ci-dessous :<br />
– pour les officiers généraux (2s) :<br />
DCSSA, bureau « officiers généraux » BP 125, 00459 ARMÉES.<br />
– pour les officiers du corps du SSA :<br />
DCSSA, bureau « des affaires communes <strong>et</strong> condition de vie » BP 125, 00459 ARMÉES.<br />
– pour les abonnés payants :<br />
ECPA, service édition, 2 à 8 route du Fort, 92205 Ivry-sur-Seine Cedex.<br />
NOM :<br />
PRÉNOM :<br />
QUALITÉ :<br />
ANCIENNE ADRESSE :<br />
NOUVELLE ADRESSE :<br />
384 v. griff<strong>et</strong>
Revue du Service de santé des armées<br />
DCCAT/COM adc GUEDON D.<br />
Dans ce numéro, Médecine <strong>et</strong> Armées propose à ses lecteurs un dossier thématique<br />
consacré à « la Nutrition en milieu militaire ». Ce thème est important pour<br />
les armées, <strong>et</strong> ce à plusieurs égards. De tous temps, aussi loin que l’on remonte<br />
dans l’histoire des conflits entre les peuples, « nourrir les troupes » a été un souci<br />
important, aussi bien pour assurer le bien-être des combattants que pour améliorer<br />
leur efficacité au combat. Si les progrès technologiques ont considérablement<br />
modifié le contexte <strong>et</strong> les contraintes des combats, l’Homme est toujours au cœur<br />
des systèmes d’armes, <strong>et</strong> assurer son alimentation reste un impératif logistique.<br />
En dehors de l’aspect sécuritaire de l’approvisionnement en nourriture, d’autres<br />
approches de la nutrition en milieu militaire sont abordées dans ce numéro.<br />
Ces aspects concernent bien sûr les relations qui peuvent exister entre apports<br />
alimentaires <strong>et</strong> efficacité opérationnelle, tant au plan physique que mental,<br />
<strong>et</strong> de la vigilance. Les sociétés occidentales ont par ailleurs pris conscience<br />
de l’émergence des états de surcharge pondérale, des maladies métaboliques<br />
<strong>et</strong> des facteurs de risque cardiovasculaire d’origine nutritionnelle.<br />
C<strong>et</strong> état de fait ne peut qu’interpeller le Service de santé qui se doit<br />
d’intervenir afin de sensibiliser la population militaire à corriger les<br />
erreurs <strong>et</strong> dérives du comportement alimentaire que l’on observe trop<br />
fréquemment dans nos pays.<br />
Dans le but de faire un point très précis, clinique <strong>et</strong> biologique<br />
de la population d’ÉPIMIL, il apparaît comme primordial de<br />
réaliser un nouveau bilan 5 ans après l’inclusion. C<strong>et</strong>te enquête<br />
se déroulera au cours de l’année 2008. Elle concernera, au<br />
cours de la VSA tous les suj<strong>et</strong>s de l’étude ÉPIMIL <strong>et</strong> les<br />
r<strong>et</strong>raités qui accepteront de réaliser un bilan biologique. Une<br />
réunion de mise en place avec les médecins d’unités<br />
concernés sera organisée en septembre <strong>2007</strong> sous le<br />
couvert de la Direction régionale. Un nouvel effort est<br />
donc nécessaire pour mener à bien c<strong>et</strong>te entreprise<br />
qui fait honneur au Service de santé.<br />
En assurant la promotion de l’activité physique<br />
(acte élémentaire de préparation au combat) <strong>et</strong><br />
d’une alimentation saine, variée <strong>et</strong> équilibrée, le<br />
commandement <strong>et</strong> le Service de santé devraient<br />
contribuer conjointement à la promotion de la<br />
santé en respectant ainsi leur mission duale, au<br />
profit des forces <strong>et</strong> de la société civile.<br />
SGA/SMG Impressions<br />
N°4<br />
TOME 35 N°4 Octobre <strong>2007</strong><br />
ISSN 0300-4937