maladie d'hier & d'aujourd'hui - GLOBE Network
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Tuber<br />
culose<br />
<strong>maladie</strong> <strong>d'hier</strong><br />
& <strong>d'aujourd'hui</strong>
Tuber<br />
culose<br />
Poster n°1<br />
LA TUBERCULOSE<br />
QUELQUES POINTS D’HISTOIRE<br />
D'après Elliot SMITH et Marc-Armand RUFFER in Pro Médico 1924<br />
La tuberculose à travers les siècles<br />
Peste «blanche», «grande faucheuse», «consomption»<br />
ou encore «phtisie» autant de termes qui<br />
désignent cette <strong>maladie</strong> infectieuse grave qui a<br />
frappé l’humanité dès le néolithique avec le<br />
développement de l’agriculture et le regroupement<br />
des communautés en<br />
villages. Vraisemblablement<br />
d’origine bovine, on relève<br />
des traces de lésions de cette<br />
<strong>maladie</strong> sur des momies<br />
égyptiennes (3000 ans<br />
Squelette de momie<br />
appartenant à un prêtre<br />
d'Amon (1000 av. JC)<br />
atteint d'un mal de Pott.<br />
avant J.C), dans la littérature<br />
chinoise (2700 avant J.C),<br />
en Inde (1200 avant J.C) et<br />
plus tard dans le nouveau<br />
monde sur une momie<br />
précolombienne du VIII e siècle. Les grandes<br />
épidémies européennes et la dissémination<br />
planétaire du microbe ont lieu à partir du<br />
XVIII ème siècle et du XIX ème siècle. Au cours de<br />
cette période, un Européen sur quatre mourait<br />
de «peste blanche».<br />
Découverte du microbe<br />
Si les symptômes ont été décrits par<br />
HIPPOCRATE en Grèce au V e siècle avant J.C,<br />
plus tard par Jéronimo FRASCATOR en Italie en<br />
1546 et par Percival POTT en 1750 en Angleterre<br />
(atteintes osseuses). Ce n’est qu’au début<br />
du XIX e siècle grâce à René LAENNEC que la<br />
nature infectieuse et contagieuse de la <strong>maladie</strong><br />
a semblé évidente. Cela fût confirmé par le<br />
médecin militaire Jean-Antoine VILLEMIN en<br />
1865 puis par le vétérinaire Jean-Baptiste<br />
CHAUVEAU en 1868. En 1882, le microbiologiste<br />
allemand Robert KOCH résout l’énigme vieille<br />
de plusieurs millénaires et démontre que la<br />
tuberculose est bien causée par une bactérie<br />
baptisée plus tard Mycobacterium tuberculosis.<br />
Dr Yves MOREAU - Dr Jean-François SALUZZO<br />
➊ Culture de B. K sur milieu de<br />
"Löwenstein". Bacilles<br />
tuberculeux. ➋ Dans le tube à<br />
essai, chaque élevure représente<br />
une colonie formée par la<br />
multiplication d'un bacille de<br />
Koch prélevé sur le malade<br />
(coloration de Ziehl montrant<br />
les bacilles au microscope). ➊ ➋<br />
Découverte de la tuberculine<br />
Huit ans plus tard en 1890, le même Robert<br />
KOCH décrit une substance, un extrait glycériné<br />
du bacille tuberculeux, appelée d’abord «lymphe<br />
de KOCH» puis tuberculine capable d’empêcher<br />
la croissance du microbe en culture et sur<br />
l’animal. Les essais ultérieurs montrent au<br />
contraire chez l’homme notamment l’inefficacité<br />
et même le danger de l’administration de cette<br />
substance à des fins curatives. Par contre,<br />
on observa que l’injection sous-cutanée de<br />
tuberculine provoquait une réaction chez les<br />
malades. La tuberculine va être alors utilisée<br />
et l’est encore chez l’homme et l’animal par voie<br />
percutanée ou intradermique (voir poster n°2).<br />
Découverte du vaccin BCG<br />
Le médecin Albert CALMETTE,<br />
disciple de PASTEUR, secondé<br />
par le vétérinaire Camille GUERIN<br />
vont dès 1908 atténuer par<br />
230 repiquages successifs sur<br />
un milieu contenant de la pomme<br />
de terre et de la bile de bœuf, un<br />
bacille tuberculeux d’origine<br />
bovine. Cette souche avait perdu<br />
son pouvoir pathogène mais conservé sa<br />
capacité à induire une réponse immunitaire.<br />
Elle est ainsi devenue le vaccin BCG (vaccin Bilié<br />
de CALMETTE et GUÉRIN), utilisé sous forme<br />
liquide ou lyophilisée et avec des voies vaccinales<br />
diverses (orale, sous-cutanée, intradermique par<br />
multipuncture ou scarification). (Voir poster n°4)<br />
Albert CALMETTE<br />
(1863-1933)<br />
© Photo Institut Pasteur<br />
Représentation de la peste blanche<br />
sur le retable de St Jean-Baptiste<br />
et St Jean l'Évangéliste.<br />
Détail de l'Apocalypse<br />
© Musée de Memling Bruges - Photo : H. Maertens<br />
© Glaxo
Tuber<br />
culose<br />
Poster n°2<br />
DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE<br />
PAR INTRADERMO-RÉACTION<br />
Dr Yves MOREAU - Dr Micha ROUMIANTZEFF - Dr Jean-François SALUZZO<br />
Origine du procédé<br />
En 1880, Robert KOCH annonçait au monde avoir trouvé un médicament capable de soigner la<br />
tuberculose. Pendant près d’un an, il refusa de décrire le produit miracle, et ce n’est que sous la<br />
pression internationale, qu’il révélera la composition de «la lymphe de KOCH», qui plus tard deviendra<br />
la « tuberculine ». KOCH précisait : « j’ai décrit une substance dont l’effet est de rendre les animaux<br />
de laboratoire résistants à l’inoculation du bacille, et dans le cas d’animaux déjà infectés, d’arrêter le<br />
processus tuberculeux ». Le monde entier était enthousiaste. L’Anglais, Sir Joseph LISTER, ayant<br />
rendu visite à KOCH affirmait : « nous pouvons comparer la lymphe de KOCH à la vaccination de<br />
PASTEUR contre le charbon, une seule injection entraîne une immunité totale contre la <strong>maladie</strong> ».<br />
L’équipe pasteurienne adressera un message de félicitations à KOCH pour cette grande découverte.<br />
Les malades qui quittaient la Riviera française et son climat réparateur pour se précipiter à Berlin<br />
furent fort déçus : la tuberculine ne guérissait pas la tuberculose. Chez certains malades, elle provoquait<br />
de sévères réactions d’hypersensibilité. Le prestige du grand savant sera terni. KOCH sera accusé de<br />
charlatanisme. Toutefois, la tuberculine sera utilisée comme réactif pour établir le diagnostic d’une<br />
infection par le bacille de la tuberculose. En 1891, KOCH décida finalement de décrire son produit :<br />
«mon nouveau remède contre la tuberculose n’est rien d’autre qu’un extrait de bacille dans de la glycérine».<br />
La préparation de la tuberculine<br />
La tuberculine de KOCH universellement<br />
employée était une concentration au 1/10 ème de<br />
cultures «vieillies» de bacille de KOCH, filtrées<br />
et stérilisées par la chaleur. Les laboratoires<br />
ont associé souches humaines et souches<br />
vétérinaires cultivées puis stérilisées par la<br />
chaleur et le formol et filtrées. La conservation<br />
est assurée par une quantité importante de<br />
glycérine. Les tuberculines modernes sont<br />
purifiées. (Dérivé protéique purifié ou PPD)<br />
Les usages de la tuberculine<br />
La tuberculine est utilisée pour le dépistage de<br />
la <strong>maladie</strong> installée chez l’homme et chez<br />
certains animaux et chez l’homme, pour le<br />
suivi de la prise vaccinale après administration<br />
du vaccin BCG. (cf. poster n°4).<br />
Les cellules immunologiques de l’individu<br />
tuberculeux, humain ou animal, sensibilisées par<br />
l’administration de tuberculine se mobilisent.<br />
C’est la réaction d’hypersensibilité retardée.<br />
Les principaux tests tuberculiniques<br />
• La cuti-réaction : en 1907, Von PIRQUET<br />
observe qu’une goutte de produit déposée sur<br />
une scarification de la peau entraine une réaction<br />
cutanée : une «allergie» témoin de l’infection<br />
bacillaire. Les résultats sont lus 48 heures<br />
plus tard.<br />
• L’intradermo-réaction : en 1907, MANTOUX<br />
préconise l’administration de tuberculine à<br />
l’aide d’une seringue munie d’une aiguille<br />
courte ne dépassant pas le derme. Malgré les<br />
difficultés d’injection, l’intradermo de MANTOUX<br />
reste, aujourd’hui la méthode de référence<br />
chez l’homme et est utilisée dans le monde<br />
entier. Elle est également largement utilisée<br />
chez l’animal (cf. poster n°3).<br />
• La percuti-réaction de MORO-HAMBURGER<br />
utilise une tuberculine plus concentrée<br />
appliquée sur la peau du sujet. La percutiréaction<br />
a évolué vers un dispositif plus<br />
moderne, le «timbre tuberculinique» appliqué<br />
sur la peau après désinfection (travaux du<br />
Docteur Charles MÉRIEUX).<br />
• Pendant plusieurs dizaines d’années le test<br />
tuberculinique par multipuncture de l’Institut<br />
MÉRIEUX a été très largement utilisé en France<br />
et aux Amériques. Il permettait une administration<br />
beaucoup plus aisée que l’injection intradermique<br />
de MANTOUX car bien accepté par<br />
les jeunes enfants.<br />
Evolution du test : le TB derma test<br />
Une collaboration animée par Lyon Biopole a<br />
pour objectif la mise au point d’un test spécifique,<br />
sensible et d’application facile, essentiellement<br />
pour le dépistage de la tuberculose latente.<br />
© Le monde illustré 29-XII-1890 - Bibliothèque des Arts Décoratifs. PARIS - Photo : J.L. CHARMET<br />
Robert KOCH<br />
( 1843-1910)
Tuber<br />
culose<br />
Poster n°3<br />
TUBERCULOSE BOVINE :<br />
UN COMBAT EFFICACE<br />
D’UN DEMI-SIÈCLE<br />
La tuberculose bovine due à Mycobacterium<br />
bovis est transmissible à l’homme. Outre<br />
l'infection naturelle de l'homme par le bacille<br />
bovin le germe humain (M. tuberculosis)<br />
semble dériver du bacille animal. Cette adaptation<br />
d'une <strong>maladie</strong> animale à l'homme s'est<br />
faite lors de la révolution agricole lorsque<br />
celui-ci a domestiqué les premiers animaux.<br />
En 1959, 25 % des élevages bovins étaient<br />
concernés par la <strong>maladie</strong>. En 2001 la France<br />
a été déclarée indemne.<br />
Epidémiologie<br />
CYCLE ÉPIDÉMIOLOGIQUE DE LA TUBERCULOSE BOVINE<br />
INTRODUCTION<br />
Achat de bovin,<br />
prêt, pension.<br />
ELEVAGE INDEMNE<br />
PERSISTANCE<br />
• Désinfection insuffisante<br />
• Persistance d’un individu infecté<br />
(bovin, animal de compagnie, humain, etc…)<br />
VOISINAGE<br />
• Contact entre bovins<br />
au pâturage ;<br />
• Matériel (bétaillère)<br />
en commun<br />
Cerfs (N-Zélande),<br />
sangliers (Espagne),<br />
blaireaux (G-Bretagne)<br />
Au sein d’une étable, un bovin infecté contamine<br />
ses congénères par simple contact et/ou<br />
par le matériel d’élevage.<br />
L’homme s'est contaminé pendant des siècles<br />
en consommant du lait cru infecté et/ou par<br />
contact prolongé avec les animaux malades.<br />
Pr Jean-Jacques BÉNET<br />
Aujourd’hui, le combat se poursuit par une<br />
surveillance de zone et la maîtrise des facteurs<br />
de risque (mouvements d’animaux, traitement<br />
UHT du lait).<br />
Stratégie partenariale d'éradication<br />
L’éradication de la <strong>maladie</strong> bovine et par<br />
conséquence de la contamination humaine a<br />
été possible par un partenariat sans faille :<br />
• de l’Etat concepteur du programme,<br />
• des Directions départementales des Services<br />
Vétérinaires en charge de la mise en place du<br />
programme de surveillance et d'éradication,<br />
• de l’action locale des vétérinaires sanitaires<br />
praticiens ruraux<br />
• des Groupements de défense sanitaire<br />
• de l’engagement volontaire des éleveurs.<br />
La surveillance<br />
aujourd’hui est assurée :<br />
• Toujours par la tuberculination des bovins<br />
lors des mouvements d’animaux<br />
• Par deux techniques modernes de mise en<br />
évidence du germe Mycobacterium bovis, la<br />
PCR (amplification génique) et le test interféron<br />
gamma «Bovigam» du laboratoire PRIONICS.<br />
Modalités de lutte<br />
Entre 1963 et 2003. La prophylaxie de la<br />
tuberculose bovine consistait :<br />
A - À DÉPISTER :<br />
• les élevages suspects par une tuberculination<br />
annuelle et une inspection ciblée à l’abattoir,<br />
• les animaux suspects par une tuberculination<br />
annuelle et en cas de positivité par une élimination<br />
à l’abattoir, l’éleveur étant indemnisé.<br />
B - À SURVEILLER :<br />
• les élevages indemnes par une tuberculination<br />
annuelle pour la délivrance d’une qualification<br />
«élevage indemne de tuberculose».<br />
© Photo ENVA<br />
© Photo Institut Pasteur<br />
© bioMérieux
Tuber<br />
culose<br />
Poster n°4<br />
LE BCG : VACCIN VIVANT<br />
CONTRE LA TUBERCULOSE<br />
Le BCG, ou vaccin Bilié de CALMETTE et<br />
GUÉRIN est un des vaccins les plus anciens<br />
encore utilisé de nos jours. Il est le fruit d’une<br />
collaboration sans faille entre un médecin<br />
Albert CALMETTE déjà célèbre pour ses<br />
travaux sur les sérums antivenimeux, et un<br />
vétérinaire, Camille GUÉRIN. Tous les deux<br />
amorcent en 1908 à l’Institut PASTEUR de Lille,<br />
un travail d’atténuation, d’une souche de<br />
mycobacterium tuberculosis d’origine bovine,<br />
par passages successifs sur un support de<br />
pomme de terre cuite, dans de la bile de bœuf<br />
glycérinée. Toutes les trois semaines,<br />
l’atténuation de la virulence, est contrôlée sur<br />
des cobayes. Pendant des années jusqu’en<br />
1921, malgré les difficultés de la grande<br />
guerre, le travail se poursuit. Après 230 passages<br />
ininterrompus, un nouveau<br />
bacille inoffensif mais vivant<br />
et stable est obtenu.<br />
Le BCG est né !<br />
© Photo Institut Pasteur<br />
Camille GUERIN<br />
(1872-1961)<br />
Dr Yves MOREAU - Dr Micha ROUMIANTZEFF - Dr Jean-François SALUZZO<br />
Dès la fin de l'année 1921 en France, des<br />
centaines d’enfants sont vaccinés et cette<br />
vaccination va s’étendre à de nombreux pays.<br />
La vaccination est pratiquée chez le tout<br />
jeune enfant à la naissance, une seule dose de<br />
0,1 ml est injectée par voie intradermique. Cette<br />
vaccination protège l’enfant contre les formes<br />
aigües de tuberculose très dangereuses.<br />
Le BCG ne protège pas contre les formes<br />
essentiellement pulmonaires de l’adulte.<br />
Depuis le vaccin BCG a été largement utilisé et<br />
l’est encore aujourd’hui pour la prévention de la<br />
tuberculose chez l’enfant entre 6 mois et 10 ans.<br />
La prise vaccinale est une primo-infection mise<br />
en évidence par l’utilisation de la tuberculine<br />
(cf. poster n°2).<br />
Plusieurs souches vaccinales existent dans le<br />
monde toutes issues de la souche initiale des<br />
Instituts PASTEUR de Lille et de Paris. Des<br />
techniques vaccinales variées ont été proposées<br />
depuis 1921 : actuellement, partout, le<br />
BCG est administré par voie intradermique.<br />
Albert CALMETTE<br />
(1863-1933)<br />
Vaccination<br />
par le B.C.G.<br />
© Photo OMS / D. HENRIOUD OMS / E SCHWAH<br />
© Photo Institut Pasteur
Tuber<br />
culose<br />
Poster n°5<br />
LES TRAITEMENTS AVANT<br />
L’ÈRE DES ANTIBIOTIQUES<br />
Dès l’antiquité des traitements à l’efficacité<br />
douteuse ont été utilisés contre la tuberculose.<br />
Les premiers consistaient en de simples incantations<br />
et prières. Les anciens Chinois faisaient<br />
boire leur propre urine aux malades !<br />
HIPPOCRATE, quatre cent ans avant JÉSUS CHRIST<br />
conseillait l’absorption de vin entre les repas !<br />
PLINE l’Ancien faisait inhaler des déjections<br />
brulées !<br />
L’utilisation d’une alimentation lactée, a eu de<br />
nombreuses faveurs. Le lait de femme a ainsi<br />
été préconisé : il était nécessaire de choisir<br />
pour ce traitement «une nourrice de préférence<br />
jeune et agréable qui partagerait au besoin<br />
le lit du malade» ce qui n’allait pas sans<br />
inconvénient outre le risque de contagion !<br />
LAENNEC, inventeur<br />
du stéthoscope, tenta<br />
de reproduire dans son<br />
hôpital parisien une<br />
atmosphère marine<br />
bretonne artificielle à<br />
l’aide de varech et de<br />
René-Théophile-Hyacinthe goémon frais.<br />
LAENNEC (1781-1826)<br />
Au XIX e siècle, l'exposition<br />
à un climat<br />
«sain» connu un réel succès.<br />
En hiver, la riche aristrocratie anglaise quitte le<br />
brouillard londonien pour se précipiter à Nice<br />
et à Cannes. La chirurgie sera appliquée avec<br />
le pneumothorax, méthode efficace jusqu'à<br />
l'avénement des antibiotiques.<br />
Pr Jean FRENEY<br />
Vint, aussi dans la seconde partie du XIX e siècle,<br />
l’apparition des premiers sanatoriums destinés<br />
à isoler «au bon air» et à traiter spécifiquement<br />
les sujets tuberculeux. Le premier sanatorium<br />
fut créé par Hermann BREHMER entre 1854 et<br />
1859 sur le site de Göbersdorf en Silésie à<br />
561 mètres d’altitude.<br />
Les Français auront une trentaine d’années de<br />
retard sur les Allemands puisque la création de<br />
Château-Rouge comprenant 40 lits à Villepinte<br />
datant de 1881 et celui d’Hauteville dans l’Ain<br />
de 1900.<br />
Avec la streptomycine, premier antibiotique antituberculeux<br />
découvert par Selman WAKSMAN<br />
en 1943, on entre dans l’ère moderne du<br />
traitement de cette terrible <strong>maladie</strong>.<br />
© Photo ENVA<br />
© Photo G. DUTAU<br />
Une galerie de cure dans un sanatorium public<br />
entre les deux guerres. Ces galeries étaient<br />
largement ouvertes sur le paysage.<br />
© Photo C.N.M.R.T.
Tuber<br />
culose<br />
Poster n°6<br />
LES ANTIBIOTIQUES,<br />
TRAITEMENT DE 1 ÈRE INTENTION,<br />
MULTIRÉSISTANCES,<br />
NOUVELLES MOLÉCULES<br />
C’est en 1944 que Selman<br />
WAKSMAN, l’inventeur du<br />
terme «antibiotique», publia<br />
le premier article scientifique<br />
sur l’efficacité de la streptomycine<br />
contre M. tuberculosis.<br />
Mais très vite, on s’aperçut<br />
que le bacille développait des<br />
résistances lorsqu’un seul<br />
antibiotique était prescrit.<br />
Aujourd’hui, en règle générale, la tuberculose<br />
se guérit très bien en 6 mois. Dans la plupart<br />
des pays, on associe quatre antituberculeux<br />
pendant les deux premiers mois (rifampicine,<br />
isoniazide, éthambutol et pyrazinamide), puis<br />
le traitement est poursuivi sur quatre mois<br />
avec seulement deux produits (rifampicine et<br />
isoniazide) car la charge bacillaire a considérablement<br />
diminué après les deux mois de phase<br />
Dr Arnaud TRÉBUCQ<br />
intensive. Ainsi le risque de sélectionner des<br />
bacilles résistants par mutation spontanée est<br />
quasi inexistant.<br />
Cependant, en liaison avec des traitements<br />
mal conduits, les résistances se développent et<br />
le problème est jugé très inquiétant un peu<br />
partout dans le monde, notamment dans<br />
les pays de l’ex URSS (cf poster n°10). Ces<br />
inquiétudes reflètent la pauvreté de notre arsenal<br />
thérapeutique : depuis l’introduction de la<br />
rifampicine en 1967, l’un des antituberculeux<br />
les plus puissants, aucune découverte majeure<br />
n’a permis de développer de nouveaux<br />
médicaments pour le traitement de base des<br />
tuberculeux. Des recherches récentes permettent<br />
d'entrevoir l'utilisation de nouvelles molécules :<br />
fluoroquinolones, oxazolidinones, nitroimidazopyrans…<br />
Selman WAKSMAN<br />
(1888-1973)
Tuber<br />
culose<br />
Poster n°7<br />
PRÉCARITÉ ET TUBERCULOSE :<br />
ACTION DU SAMU SOCIAL<br />
L’Equipe Mobile de Lutte contre la Tuberculose<br />
(EMLT), a été créée en 2000 grâce au soutien<br />
de SANOFI-AVENTIS afin de répondre aux<br />
taux d’échecs thérapeutiques de prise en<br />
charge des patients tuberculeux en situation<br />
de précarité. Elle se définit comme une équipe<br />
mobile experte dans la négociation et l'accompagnement<br />
de personnes SDF atteintes de tuberculose<br />
afin de les amener à une complète<br />
guérison. Elle a évolué vers une activité de<br />
coordination médico-psycho-sociale et de soutien<br />
aux équipes soignantes des différents sites du<br />
SAMU social de Paris ainsi que dans certains<br />
centres de stabilisation et toutes structures<br />
partenaires accueillants cette population.<br />
L’équipe est composée d’un médecin à mitemps,<br />
de deux infirmières, d’une secrétaire<br />
et d’un chauffeur.<br />
Les assistantes sociales des lieux d’hébergement<br />
prennent en charge les problèmes sociaux<br />
(accès aux droits) des patients tuberculeux.<br />
Les médecins assurent le suivi médical des<br />
patients hébergés en LHSS.<br />
L’EMLT travaille en étroite collaboration avec<br />
les différents services du SAMU social :<br />
• Lits Halte Soins Santé : L’EMLT s’appuie en<br />
priorité sur les Lits Halte Soins Santé (LHSS) et<br />
assure la surveillance de la prise du traitement<br />
(DOT) (cf. poster n°10), la gestion des bilans<br />
sanguins et des examens complémentaires<br />
ainsi que la gestion d’une partie des rendezvous.<br />
Les équipes mobiles disposent la nuit<br />
d’une chambre de diagnostic permettant à<br />
l’EMLT de faire pratiquer un bilan rapide (radio,<br />
bk, crachats) des patients confirmant ou infirmant<br />
une tuberculose et la contagiosité ou non.<br />
• Centre d’Hébergement d’Urgence :<br />
L’hébergement en centre d’urgence est plus<br />
facilement accepté par certains patients qui<br />
peuvent quitter le centre en journée. Les<br />
patients sont hébergés pendant toute la<br />
durée du traitement prescrit par un<br />
médecin. Le pilulier de 7 jours est<br />
préparé par l’IDE et délivré par<br />
l’animateur tous les matins. Une<br />
rencontre patient / équipe est<br />
effectuée toutes les semaines<br />
Dr Christine LARUELLE - Valérie COTON<br />
pour s’assurer de la compliance au traitement<br />
mais aussi de l’exécution des examens complémentaires<br />
et des consultations nécessaires.<br />
• Maraude Jour, Equipes Mobiles d’Aide et<br />
Maraude Psy : ils aident à<br />
la recherche de personnes<br />
perdues de vue, peuvent<br />
intervenir à la demande<br />
de l’EMLT pour une prise<br />
en charge conjointe.<br />
• Espace Solidarité Insertion : il constitue un<br />
lieu de ressource qui permet de garder le contact<br />
avec les personnes en rupture thérapeutique.<br />
• 115 Paris : il offre à l’équipe la possibilité<br />
d’avoir accès facilement au logiciel du 115 de<br />
Paris pour y obtenir et y inscrire des informations<br />
utiles («habitus»). Ce logiciel permet également<br />
de retrouver les personnes perdues de vue.<br />
• Observatoire : l’EMLT collabore avec<br />
l’Observatoire pour le traitement des données.<br />
Les tableaux de suivi de l’activité y sont analysés<br />
permettant ainsi la transmission d’un rapport à<br />
la DASES tous les trimestres.<br />
L’EMLT collabore avec AP-HP, les principaux<br />
hôpitaux de Paris et leurs services de pneumologie<br />
et de <strong>maladie</strong>s infectieuses. L’EMLT a créé un<br />
réseau de collaborations avec des associations<br />
intervenant dans le même champ d’action.<br />
L’EMLT suit les patients pour le traitement de la<br />
tuberculose dont la durée théorique est de 6 mois.<br />
En 2008, 39 patients ont été amenés à la<br />
guérison.<br />
© Photo SAMU Social<br />
© Photo SAMU Social
Tuber<br />
culose<br />
Poster n°8<br />
LA TUBERCULOSE :<br />
CO-INFECTION AVEC LE SIDA<br />
Tuberculose et VIH/SIDA<br />
En moins de 30 ans, la pandémie causée par<br />
le virus de l’immunodéficience humaine a<br />
entraîné la mort de plus de 25 millions de<br />
personnes. Rien qu’en 2007, 2,7 millions de<br />
nouveaux cas d'infection par le VIH et<br />
2 millions de décès ont été rapportés. La<br />
première cause de décès de cette nouvelle<br />
<strong>maladie</strong> est le fait d'une association avec la<br />
tuberculose. On estime qu’elle est responsable<br />
d’environ 13 % des décès liés au SIDA dans<br />
le monde.<br />
La tuberculose et le VIH sont inextricablement<br />
liés. Pour une personne séronégative infectée<br />
par Mycobacterium tuberculosis, le risque de<br />
développer une TB active au cours de sa vie<br />
n’est que de 5 à 15 %, alors que pour une<br />
personne séropositive il est de 5 à 15 %<br />
chaque année. Le diagnostic de la TB chez des<br />
personnes infectées par le VIH s’avère parfois<br />
difficile. En outre, la prévention de la TB<br />
pharmacorésistante est très importante pour<br />
les personnes infectées par le VIH étant donné<br />
les conséquences souvent mortelles de cette<br />
association (TB-VIH).<br />
Dr Paula I FUJIWARA<br />
Aujourd’hui, 33 millions de personnes vivent<br />
avec le VIH et le SIDA, et 14 millions d’entre elles<br />
sont également infectées par Mycobacterium<br />
tuberculosis. Environ 80 % de ces personnes<br />
infectées par le VIH et la TB vivent en<br />
Afrique subsaharienne.<br />
Afin de s’attaquer à cette co-infection, les<br />
programmes de lutte contre la tuberculose et<br />
le VIH/SIDA ont dû mettre en œuvre des soins<br />
intégrés permettant de traiter un patient souffrant<br />
des deux <strong>maladie</strong>s en même temps. Les activités<br />
de collaboration TB/VIH sont essentielles pour<br />
s’assurer que les patients séropositifs atteints<br />
de la TB soient identifiés et traités correctement,<br />
et pour empêcher que les personnes porteuses<br />
du VIH soient atteintes par la TB. Heureusement,<br />
le traitement antituberculeux standard peut<br />
soigner la TB chez les séropositifs, et un<br />
traitement préventif peut réduire le risque de<br />
développer une TB active chez les patients<br />
porteurs du VIH.<br />
Répondre aux besoins des patients atteints<br />
de la TB et du VIH est un élément important<br />
de la stratégie mondiale du partenariat<br />
Halte à la tuberculose.<br />
© Photo Fondation Mérieux
Tuber<br />
culose<br />
Poster n°9<br />
APPROCHES ACTUELLES DE<br />
DIAGNOSTIC DE LABORATOIRE<br />
DE LA TUBERCULOSE<br />
Examen microscopique<br />
Grâce à des méthodes de préparation<br />
(colorations appropriées) et l’utilisation d’un<br />
microscope, le bacille peut être visualisé à<br />
partir d’un prélèvement (expectoration).<br />
L’examen microscopique permet<br />
de détecter rapidement les<br />
tuberculeux les plus contagieux.<br />
Il constitue l’examen clef dans<br />
le diagnostic de la tuberculose<br />
pulmonaire.<br />
© Photo bioMérieux<br />
© Photo bioMérieux<br />
Méthodes de culture<br />
Elles permettent, après ensemencement<br />
de milieux de<br />
culture de visualiser après<br />
un temps d’incubation long<br />
(jusqu’à huit semaines) les colonies de bacilles<br />
tuberculeux qui ont un aspect caractéristique.<br />
Il s’agit d’un examen d’une grande spécificité.<br />
Ces techniques peuvent être réalisées sur des<br />
automates de laboratoire utilisant des milieux<br />
de cultures spécifiques permettant de réduire<br />
le temps d’incubation à deux ou trois semaines.<br />
Méthodes d’identification<br />
A l’aide de tests biochimiques ou de biologie<br />
moléculaire la confirmation de l’identité de<br />
la souche (Mycobacterium tuberculosis,<br />
Mycobacterium bovis,…) peut être apportée.<br />
Tests de sensibilité aux antibiotiques<br />
Ils sont utilisés pour déterminer la sensibilité<br />
ou la résistance d’une souche aux différents<br />
antituberculeux.<br />
Le nombre de souches résistantes a considérablement<br />
augmenté et constitue un problème<br />
Dr François LACOSTE<br />
de santé publique majeur. Le traitement d’une<br />
tuberculose est long (plusieurs mois) et le non<br />
respect des posologies et durée de traitement<br />
conduit au développement de ces résistances.<br />
Le diagnostic de la tuberculose latente<br />
(tuberculose infection asymptomatique)<br />
Dans les pays développés, ou la prévalence<br />
de la <strong>maladie</strong> est faible, de nouveaux tests<br />
explorant l’immunité cellulaire via le dosage<br />
de l’interféron gamma permettent une prise en<br />
charge précoce des personnes infectées mais<br />
ne présentant pas de symptôme.<br />
L'INFECTION PAR Mycobacterium tuberculosis<br />
TB <strong>maladie</strong> : 5-10%<br />
TB latente : 90-95%<br />
• INFECTION ACTIVE : réplication bactérienne maintenue<br />
à un niveau subclinique<br />
• INFECTION QUIESCENTE : infection contrôlée avec persistance<br />
de quelques bactéries qui ne se multiplient pas<br />
Infection éliminée<br />
• Avec sensibilisation des lymphocytes T = immunité acquise<br />
• Sans sensibilisation des lymphocytes T = immunité innée<br />
Les autres méthodes en cours de<br />
développement<br />
Le dosage des anticorps principalement chez<br />
les patients infectés par le VIH constitue une<br />
voie encourageante ; en effet les méthodes<br />
basées sur l’exploration de l’immunité cellulaire<br />
sont souvent prises en défaut compte tenu de<br />
l’immunodépression de ces patients. Le dosage<br />
des anticorps pourrait permettre d’identifier de<br />
façon précoce les patients VIH+ qui sont en train<br />
de développer une tuberculose.<br />
© Photo bioMérieux<br />
Adapté de D. YOUNG
Tuber<br />
culose<br />
Poster n°10<br />
LUTTE ACTUELLE<br />
CONTRE LA TUBERCULOSE<br />
Deux millions de morts par an, un tiers de la<br />
population mondiale infecté, l’impact de la<br />
pauvreté, de la malnutrition, la présence<br />
d’autres <strong>maladie</strong>s (VIH/SIDA) et l’apparition de<br />
souches de mycobacterium tuberculosis<br />
pharmaco résistantes, sont d’autant d’éléments<br />
justifiant un plan mondial de lutte contre la<br />
tuberculose bâti sur un partenariat international.<br />
Le programme DOTS (mobilisation, détection,<br />
traitement, approvisionnement continu, suivi<br />
des résultats) mis en place depuis 1995 par<br />
l’OMS a permis de traiter plus de 26 millions<br />
de personnes. En Afrique, la lutte contre la<br />
tuberculose est devenue une priorité de santé<br />
publique en raison à la fois de l’association<br />
entre cette <strong>maladie</strong> et le VIH/SIDA et de la<br />
précarité des situations qui règnent dans les<br />
domaines de la santé et du développement.<br />
Le partenariat Halte à la tuberculose (STOP-TB<br />
partnership), rassemblant organisations,<br />
donateurs et institutions, a élaboré un plan<br />
mondial (2006-2015) avec la stratégie<br />
DOTS-Plus associant prévention et traitement<br />
dans plus de trente pays.<br />
Dr Véronique VINCENT<br />
Outre le traitement de la tuberculose pharmacorésistante,<br />
d’autres stratégies novatrices<br />
doivent permettre d’atteindre davantage de<br />
patients en leur offrant des soins de qualité et<br />
d’un bon rapport coût / efficacité.<br />
• Elargissement de la stratégie DOTS : en<br />
faisant parvenir le traitement dans les endroits<br />
les plus reculés (médicaments de première<br />
intention).<br />
• Tuberculose-VIH : en prenant en charge<br />
cette co-infection.<br />
• Stratégie DOTS complété par DOTS-Plus<br />
permet d'éliminer la pharmacorésistance à<br />
l’aide de médicaments de deuxième intention.<br />
• Nouveaux outils diagnostiques pour un<br />
dépistage plus rapide et précis de la <strong>maladie</strong>.<br />
• Mise au point de nouveaux médicaments<br />
avec comme objectif un traitement plus rapide.<br />
• Mise au point d’un vaccin afin de stopper la<br />
<strong>maladie</strong> notamment chez les adultes.<br />
Ce plan mondial Halte à la tuberculose<br />
demande de mobiliser des ressources<br />
régulières, notamment financières de<br />
l’ordre de 3 milliards de $ US par an.<br />
La tuberculose dans le monde<br />
en 2006<br />
Nombre de cas pour 100 000 habitants<br />
Plus de 300 cas<br />
100 à 300 cas<br />
50 à 99 cas<br />
25 à 49 cas<br />
10 à 24 ans<br />
Moins de 9 cas<br />
© Photo Fondation Mérieux
Tuber<br />
culose<br />
Poster n°11<br />
PROGRAMMES DE LA<br />
FONDATION MÉRIEUX<br />
CONTRE LA TUBERCULOSE<br />
DANS LE MONDE<br />
La tuberculose est une <strong>maladie</strong><br />
insuffisamment diagnostiquée<br />
L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS)<br />
estime que 14 millions de personnes souffrent<br />
de tuberculose pulmonaire active à travers<br />
rs<br />
le monde. Neuf millions de personnes sont<br />
nouvellement infectées chaque année, presque<br />
la moitié n’est pas diagnostiquée et environ<br />
2 millions en meurent tous les ans.<br />
La propagation de la tuberculose<br />
résistante aux antibiotiques<br />
est préoccupante<br />
La résistance du bacille tuberculeux à plusieurs<br />
antibiotiques compromet l’efficacité du traitement<br />
et la survie du malade. Ce phénomène, lié<br />
à la mauvaise utilisation des antibiotiques et à la<br />
transmission à d’autres personnes de bactéries<br />
résistantes, se propage dans le monde. Moins<br />
de 10% des cas estimés de résistance à<br />
plusieurs antibiotiques sont diagnostiqués,<br />
rendant difficile toute mesure pour enrayer le<br />
problème.<br />
La Fondation MÉRIEUX s’engage<br />
dans la lutte contre la tuberculose<br />
dans le monde<br />
La Fondation MÉRIEUX a développé un réseau<br />
international de laboratoires partenaires dont<br />
l’un des objectifs est de mieux diagnostiquer la<br />
tuberculose résistante. Ce réseau bénéficie :<br />
• de la construction de laboratoires Christophe<br />
et Rodolphe MÉRIEUX,<br />
• du transfert de technologies innovantes<br />
issues de la biologie moléculaire,<br />
• de la formation du personnel de laboratoire.<br />
Affymetrix<br />
(Santa Clara)<br />
Luminex<br />
(Austin)<br />
Dr Christophe LONGUET - Jean-Luc BERLAND - Dr Guy VERNET<br />
Réseau de laboratoires partenaires de la Fondation Mérieux<br />
Inserm<br />
(Paris)<br />
WSSVC<br />
(Glasgow)<br />
bioMérieux<br />
(Lyon)<br />
LPE<br />
Inserm/P4<br />
(Lyon)<br />
Columbia U.<br />
Cornell U.<br />
(New York)<br />
LRM<br />
(Port-au-Prince)<br />
MRTC<br />
(Bamako)<br />
LRM<br />
(Bamako)<br />
FioCruz<br />
(Rio de Janeiro)<br />
LPE : Laboratoire des Pathogènes Emergents<br />
LCM : Laboratoire Christophe Mérieux<br />
LRM : Laboratoires Rodolphe Mérieux<br />
Erasmus<br />
(Rotterdam)<br />
USJ<br />
(Beyrouth)<br />
LRM<br />
(Phnom-Penh)<br />
LRM<br />
(Antananarivo)<br />
Laboratoires partenaires<br />
LRM<br />
(Vientiane)<br />
En Éthiopie la Fondation<br />
soutient InterAide dans son<br />
programme rural d’accès<br />
au diagnostic microscopique<br />
et au traitement de la<br />
tuberculose.<br />
u<br />
e<br />
En Chine la Fondation<br />
collabore avec le Ministère<br />
de la Santé pour améliorer<br />
la prise en charge des<br />
échecs du premier er traitement<br />
antituberculeux. tuberc<br />
ule<br />
ux<br />
En Afrique<br />
de l’Ouest, avec<br />
le soutien de la Commission<br />
Européenne et de l’Agence e<br />
Française de Développe-ement,<br />
la Fondation renforce<br />
les infrastructures et la<br />
formation pour le diagnostic<br />
des <strong>maladie</strong>s infectieuses<br />
dont la tuberculose.<br />
La Fondation est partenaire de la «Global<br />
Laboratory Initiative - GLI» visant à renforcer<br />
les capacités du diagnostic de la tuberculose<br />
dans les pays les plus touchés. Une réunion<br />
annuelle de la GLI est accueillie aux<br />
Pensières, centre de conférence de la<br />
Fondation MÉRIEUX à Veyrier-du-Lac.<br />
© Christophe Longuet en Chine pour la Fondation Mérieux<br />
LCM<br />
(Pékin)<br />
CDC<br />
IPB-CAMS<br />
(Pékin)<br />
© Photo Fondation Mérieux<br />
© Photo Christophe Longuet en Ethiopie pour la Fondation Mérieux<br />
© Photo Antoine Pierson au Sénégal pour la Fondation Mérieux
Tuber<br />
culose<br />
Poster n°12<br />
QUELQUES VICTIMES CÉLÈBRES<br />
DE LA PESTE BLANCHE<br />
Pr Jean FRENEY<br />
© Musée du Prado - Madrid - Photo D. GIRAUDON<br />
Depuis que la <strong>maladie</strong> existe, on estime qu’un homme<br />
sur sept en est mort.<br />
Cette proportion augmenta encore au XIX e siècle en<br />
Europe avec la révolution industrielle où elle frappa<br />
une personne sur quatre !<br />
LOUIS XIII mourut dans sa 42 ème année de tuberculose. La morosité,<br />
la lassitude et un certain détachement qui caractérisèrent le roi de<br />
France sont à rattacher à cette infection. La solidarité qui le liait à<br />
LOUIS XIII (1601-1643)<br />
son ministre RICHELIEU fut totale même dans la mort puisque ce<br />
dernier décéda quelques mois avant le roi d’une tuberculose compliquée de pleurésie.<br />
MOLIÈRE (1622-1673) fut très handicapé par l’infection tuberculeuse qu’il avait certainement contractée<br />
dans sa quarantaine. Il joua le 17 février 1673 pour la 4 ème fois le rôle d’Argan du Malade imaginaire<br />
bien qu’il fut épuisé. Il termina sa représentation, mais victime d’un crachement de sang, décéda<br />
quelques heures plus tard d’une rupture d’anévrisme de l’artère pulmonaire dans une caverne<br />
tuberculeuse.<br />
Le révérend BRONTË et sa femme Maria eurent six enfants en moins de 7 ans : Maria en 1813,<br />
Elisabeth en 1815, Charlotte en 1816, Patrick Branwell en 1817, Emily en 1818 et Anne en 1820.<br />
Tous moururent de la tuberculose avant d’avoir atteint leur quarantième année.<br />
De novembre 1838 à février 1839, Frédéric CHOPIN séjourna à Majorque. Il fut rejeté de partout<br />
lorsqu’on apprit qu’il était tuberculeux, il se réfugia alors avec George SAND dans la Chartreuse<br />
de Valldemosa où son piano avait été déménagé. Il est certain que la tuberculose a très fortement<br />
influencé son œuvre musicale.<br />
Un autoportrait de Amedeo MODIGLIANI qui le représente amaigri<br />
et les joues creuses suggère l’atteinte par la tuberculose qui<br />
l’emportera effectivement en 1920, avec l’aide de multiples abus<br />
d’alcool et de drogues reflets du désordre de sa vie.<br />
Amedeo MODIGLIANI<br />
(1884-1920)<br />
© Delacroix R.M.N. Paris - Photo GIRAUDON<br />
Frédéric CHOPIN<br />
(1818-1848)<br />
© Museu de Arte de Sao-Paulo - Brésil - Photo Matarozzo SOBRINHO<br />
MOLIÈRE sur son lit de mort<br />
(1622-1673)<br />
© Théâtre de la Comédie Française Paris