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5( 4)Traitement antirétroviral Quand ? 1 - Plus tôt : fin du 2 ème trimestre 6 ème mois < 28 SA : en absence d’accouchement prématuré , CV élevé 2- Début 2 ème trimestre = 4 mois = < 20 SA : si prédictifs d’accouchement prématuré ; grossesse gémellaire ; atcd de préma toxicomanie conisation 3- Début du 2 ème trimestre : Si ARN p > ou = 100 000 copies /ml 12 SA si indication maternelle au Ttr (si possible ) Décision thérapeutique est fonction : Du statut clinique , virologique , immunologique de la mère , Âge gestationnel toxicité fœtale potentielle des médicaments Différentes situations 1 femme sous traitement avant la grossesse : SI trt efficace et bien toléré (CV50 copies/ml) : à réévaluer : avis d ’experts ( CS l’observance , dosage des ARV 2 femme non traitée : soit de découverte prénatale ou connue et n’ayant pas de nécessité d’être traitée pour elle même Si indication maternelle : CD4> 350 et CV >10000 débuter la trithérapie dés la 12 ème semaine En absence d’indication maternelle : asymptomatique ayant un taux de CD4 >350 /mm3, et CV< 10000 tri thérapie à 26 SA 3 femme qui arrive tard : test rapide contrôlé sur un 2ème prélèvement + test classique Après 32 SA : 2 INTI + 1IP ) césar programmée sous AZT avec trt renforcé chez le nouveau né. En travail : perfusion d’AZT NVP mono dose mère plus trt renforcé chez le nouveau né 16/03/2009 19 16/03/2009 20 PRISE EN CHARGE OBSTETRICALE : ♀ SERO + Pr. Patrick Yeni : Rapport 2008 PATIENTE NON-TRAITEE PATIENTE TRAITEE Selon indication initial du traitement HIVID EFAVIRENZ ZERIT-VIDEX INDICATION MATERNELLE Selon ARN VIH NON OUI Tri thérapie CD4> 350 2IN+1IP < 50 copies >50 copies Et ARN VIH
Prise en charge obstétricale : suivi de grossesse et examen clinique Détection et prévention de facteurs de risques d’AP Détection et traitement des IST associées Echographie : 12 SA puis 24 SA et 3 ème trimestre Suivi gynécologique Peser les indications d’amniocentèse : privilégier le test intégré (selon HAS ) En cas de rupture prématurée des membranes extraction recommandée après 34 SA Suivi biologique de tolérance des ARV à J15 si initiation du traitement NFS, transaminases, Lipase , glycémie: CV, CD4, puis tout les mois -Trimestriel si tt ancien efficace mensuel après le 6 ème mois de GR Test génotypiques de résistance: mêmes indications qu’en dehors de la grossesse Dosages plasmatiques d’ARV au 3 ème trimestre systématique CV à 36 SA pour décider de la voie d’accouchement 16/03/2009 25 Prise en charge obstétricale (2) Accouchement : Si voie basse acceptée : Mise en route de la perfusion d’AZT dés le début du travail ( 2mg/kg la 1 ère heure puis 1mk/kg les heures suivantes jusqu’au clampage du cordon . Le délai entre la rupture des membranes et la naissance ne doit pas dépasser les 4 heures. Badigeonnage du canal cervico - vaginale par des antiseptiques locaux toutes les 3 heures. Aucune agression ne vis à vis du fœtus. Péridurale possible césarienne programmée non systématique Indications obstétricales ou CV détectables à 36 SA perfusion d’AZT 4 heures avant celle ci à la dose de 2mg/kg la 1 ère heure puis 1 mg/kg 2 ème 3 ème et 4ème heure . Les soignants : Utilisation de matériel jetable résistant et imperméable permettant de protéger la table d’accouchement des liquides biologiques infectés. Lors de l’accouchement le médecin ou la sage femmes s’habille de la façon la plus hermétique et imperméable possible : bottes, masque, lunettes de protection, calot. 16/03/2009 26 Prise en charge obstétricale (3 ) Accueil du nouveau-né : Le clam page du cordon doit se faire immédiatement après l’expulsion il doit être désinfecté. Eviter les manœuvres de désobstruction. Le premier examen doit être effectué par des gants en latex. L’enfant doit être baigné dans une solution de DAKIN( 1/2eau ½ dakin). Soins oculaires classiques. L’enfant est séché et habillé. délivrance : dirigée, recueil de sang impérativement dans un sac plastique résistant le sac plastique et le placenta seront jetés dans un sac de déchets à risque. Suivi dans le post partum La mère : Les soins habituels seront réalisés au cours de cette période avec le respect stricte des consignes d’hygiène (protocole dans le service ) Une antibiothérapie de couverture sera prescrite de façon systématique en raison de risque augmenté d’endométrite. L’allaitement maternel est contre indiqué. Une information sur la contraception Importance des rapports protégés Consultation avec la psychologue en cas de demande de la patiente. Le pédiatre verra la maman pour lui expliquer les modalités de prise en charge du NN Un bilan biologique sera réalisé au 4 ème jour chez la mère et chez le nouveau né . 16/03/2009 27 28 Suivi pendant le post-partum Préparer la suite de la prise en charge +++ -Suivi de l’infection VIH Si seule indication PTME - Arrêt des ARV Névirapine avant 3TC -Cs + bilan M1 ou M2 Si indication maternelle -Poursuite Ttt ARV, adapter posologies IP -CS + bilan M1 (dosage Cpl IP) -Suivi au long cours -Suivi gynécologique -Prise en charge sociale 16/03/2009 29 Prise en charge du nouveau né Traitement AZT en sirop à la dose de 2mg/kg toutes les 6 heures à partir de 8 à 12h de vie (24 h au plus tard ) pendant 6 semaines Voie IV en d’impossibilité de la voie orale :1.5 mg/kg en perfusion d’1/2 heure 4 fois par jour Puis pendant 6 semaines. Poser le diagnostic de non contamination du nouveau né : recherche du virus par PCR ADN à partir de cellules sanguines ou par PCR ARN plasmatique Recherche virale par culture cellulaire en cas de virus atypique ou variants infection par le VIH 1 de type O ou VIH2 intêret du sang de la mère pour comparer . Sérologie à 18 mois chez l’enfant Dépister la toxicité des ARV (suivi pédiatrique pendant 2 ans /5 ans Cohorte EPF ) 16/03/2009 30
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