(je l'espère) LUDIQUE À L'ÉCHOGRAPHIE DU TUBE DIGESTIF

INITIATION PRATIQUE ET
(je l’espère) LUDIQUE À
L’ÉCHOGRAPHIE DU TUBE
DIGESTIF
Dr Aurélie Merlin
Hôpital Lariboisière, GHU Nord, AP-HP
JFR Octobre 2006

Thèmes abordés
• Technique
• Le tube digestif normal
• Illustration clinique

Technique
d’exploration

Technique
• «Compression dosée » décrite par Puylaert en
1986.
• Sondes de fréquence comprise entre 3,5 et 10 MHz
1. Échographie « classique »
2. Balayage du cadre colique et du grêle (3.5MHz)
3. Examen ciblé (6-10 MHz) transcutané ou
endocavitaire

• L’échographie abdominale classique
élimine une cause urinaire
ou gynécologique
• Balayage digestif dédié ou examen guidé par
la douleur
– Cadre colique
– Dernière anse
– Appendice
– se focaliser sur les zones ou la graisse est
anormale

Limites
Ce sont les limites classiques de l ’échographie:
– Météorisme
– Pléthorisme
– Concavité pelvienne par voie sus-pubienne
– Petites lésions ou lésions complexes (Manque
d’exhaustivité)
– Variabilité inter-observateur
– Difficulté pour lecture rétro-active et/ou
multidisciplinaire.
Le manque d’attrait des nouvelles générations?

Atouts
•La résolution spatiale supérieure à celle de
l’IRM et du TDM.
• Distinction des couches anatomiques de la
paroi digestive.
• Faible coût
• Iatrogénicité faible, Irradiation nulle.
• Au contact du patient (palper
échographique) +++

Le tube digestif normal

Le tube digestif normal
• 5 couches ultrasonores de dedans en dehors
(= couches histologiques et interfaces )
1. Fine ligne, très échogène = interface lumièremuqueuse
2. Couche hypoéchogène = muqueuse profonde.
3. Couche hyperéchogène, d’épaisseur plus
importante = sous-muqueuse et interface sousmuqueuse-musculeuse
4. Couche hypoéchogène externe = musculeuse
5. Fine ligne hyperéchogène = séreuse et interface
séreuse-graisse sous-séreuse.

Le tube digestif normal
e
Séreuse-graisse 5
Musculeuse 4
Sous-muqueuse 3
Muqueuse profonde 2
Lumière-Muqueuse
Superficielle 1
e: épaisseur de la paroi antérieure

Épaisseur pariétale normale
• Se mesure sous compression modérée.
• Estomac :
– fonction de son degré de réplétion,
– des ondes péristaltiques
– doit être mesurée en dehors des plis.
• Grêle: 3 mm
– en dehors d’une phase de contraction péristaltique.
• Colon: 5 mm.
– Musculeuse recto-sigmoïdienne souvent épaissie chez
le sujet âgé ( constipation opiniâtre).
– Diverticules non compliqués .
• Appendice: < 3mm

Colon transverse
e
Couches de la paroi antérieure:
Séreuse-graisse 5
Musculeuse 4
Sous-muqueuse 3
Muqueuse profonde 2
Lumière-Muqueuse
Superficielle 1
e: épaisseur de la paroi antérieure

Sigmoïde
aéré
vide
vide
: épaisseur de la paroi antérieure

Sigmoïde
Diverticule non compliqué
L’épaisseur de la paroi n’est pas mesurable hors compression.

Appendice normal
Stercolithe
Vu 5 à 8 fois sur 10.
Diamètre inférieur à 6 mm

Iléon
Iléon terminal
Iléon pelvien

Graisse péri-digestive (g)
• Temps capital de l’examen.
• Hypo-échogène
• quantité variable
g
d
g
g
d: diverticule

Illustration
par quelques pathologies

Illustration
par quelques pathologies
Quelques urgences digestives.
Maladie de Crohn.
Pathologie tumorale.
Endométriose recto-sigmoïdienne.

Quelques urgences digestives

Appendicite aiguë

L’appendicite aiguë
• Douleur élective
• Diamètre >6 mm
• Paroi > 3mm
• Infiltration fréquente du méso-appendice (graisse
hyper-échogène)
• +/- Épaississement du bas fond cæcal
• Rarement iléite réactionnelle
• Si complications: Phlegmon, abcès, perforation
compléter par TDM.

L’appendicite aiguë
Suivre l’appendice de la base à la pointe:
Ici infiltration phlegmoneuse autour de la pointe:
Zone hypo-échogène mal limitée.

L’appendicite aiguë rompue:
Phlegmon
C
C
3,5 Mhz
C
6 Mhz
Histologie:
Scléromatose de la sous-muqueuse hyperéchogène.
Méso infiltré par de nombreux PNN (phlegmon hypoéchogène et
inflammation hyper-échogène).

L’appendicite aiguë
Se 85% , Sp 92% ¹
La sensibilité et la spécificité varient selon les
séries:
Opérateur (médecin sénior, junior, manipulateur (USA))
Poids moyen des patients
Évolution techniques des échographes
¹Orr. Acad. Emerg. Med 1995

Iléites, colites infectieuses
• Virales, bactérienne ou tuberculeuses.
• Épaississement muco-sous-muqueux non
spécifique
• Iléo-caecite oriente vers BK, Yersinia
• +/- Ganglions

Iléites, colites infectieuses
Diagnostic différentiel des MICI débutantes
– Présentation clinique
– Prélèvements bactériologiques
– Endoscopie
– Evolution favorable et sans récidive sous
traitement symptomatique ou
antibiotique.
• TDM et échographie peu discriminants

Colite gauche infectieuse
TDM
(IV- car insuffisance rénale)
Échographie transcutanée
Colon transverse
Colon G

Illustration du caractère non discriminant de
l’épaississement muco-sous-muqueux:
Iléo-colite IIre à une mastocytose
C
It
Jonction iléo-cæcale
TDM IV- : insuffisance rénale
Noter la différence de résolution (spatiale
et en contraste) entre TDM et échographie.
C: Cæcum
It: Iléon terminal
It

L’adéno-lymphite mésentérique
• Dg d’élimination:
Nombreux ganglions du carrefour iléo-cæcal,
souvent sensibles à la pression. L’appendice, le
colon et le grêle sont normaux.
Si anomalie digestive: cf iléo-colites…

Diverticulite

Diverticulite
Pathologie péri-digestive+++
Se 85% Sp 84%
Pradel JA, Radiology 1997

Diverticulite
Diverticule
+/-Épaississement pariétal¹>4 mm
Et
Anomalie de la graisse péri-colique
+/-complication:
phlegmon, abcès, perforation, fistulisation
Si complication, compléter par TDM
¹Coloscopie à distance pour éliminer le Dg diff: le cancer
colique

Diverticulite
e
d
l
g
e:epaississement pariétal
d: diverticule aéré
g: graisse inflammatoire hyperéchogène+++
l: infiltration liquidienne

Abcès diverticulaire
c
A
g
A: abcès
c: colon gauche
g: graisse inflammatoire hyperéchogène+++

Torsion d’appendice épiploïque
Appendagite

Torsion d’appendice épiploïque
ou Appendagite
• Douleur élective
• Image en navette hyper-échogène
• Halo hypo-échogène
• Segments digestifs le plus souvent normaux
• Régressif sous traitement médical

Torsion d’appendice épiploïque
Appendagite
flanc droit ou gauche
Iconographie :
Martin E, Radiographics 2003

Ulcère bulbaire perforé-bouché
g
g
Air trans-mural
Épaississement pariétal
g: graisse inflammatoire

Maladie de Crohn

Maladie de Crohn
• Maladie inflammatoire chronique intestinale
d’étiologie imprécise
• Atteinte étagée discontinue
+/- Transmurale
+/- Extra-digestive
• Atteinte de la dernière anse grêle dans 80%
des cas
• Aspect échographique évolutif

Maladie de Crohn
Phase aiguë
Epaissisement pariétal prédominant sur le
complexe muco-sous-muqueux (non
spécifique)
Différentiation conservée
Doppler couleur +
+/- Sténose réversible sous traitement médical
Dg diff: iléïte, colite, iléo-colites infectieuse.
Frisoli. AJR 2000

Maladie de Crohn
Phase aiguë
Phase intermédiaire ou subaiguë
Signes associés
Phase séquellaire
Fibrose transmurale hypo-échogène
Pauci-vasculaire
Complications
Sténose irréversible sauf traitement chirurgical

Maladie de Crohn
• Signes associés
Sclérolipomatose
Ganglions
• Complications péri-digestives
Sinus
Fistules entero-digestives/ cutanées/
vésicales…
Abcès Caroline. Med Clin North Am 1994
Sarrazin. Radiographics 1996

Maladie de Crohn
C
DA
g
A
DA
C: Caecum, DA: iléite terminale, A: appendicite crohnienne
G: graisse inflammatoire

Maladie de Crohn
Fg
T
S
T: colite transverse
S: sclérolipomatose
Fg: foie gauche

Fg
T
Col
fv
V
T
S
fb Ph
Col:collection hydro-aérique hépatique
f: fistule vésiculo-hépatique
fb: fistule borgne colique transverse
Fch: fistule colo-hépatique
Fg: Foie gauche
Ph: phlegmon
S: sclérolipomatose
T: colite transverse
V: vésicule collabée
Col
T
fch
T

Échographie par voie sus-pubienne
en coupe sagittale
Ph
g
f
f: fistule grêlo-vésicale
g: graisse inflammatoire
gr: grêle pelvien
Ph: infiltration phlegmoneuse
V: vessie
gr
V

Pathologie tumorale

Cancer colique
• Lésion évoluée
• Paroi épaissie, dédifférenciée hypoéchogène
• Raccordement en marche d’escalier au colon
normal
• Doppler-couleur
• +/- complication: Surinfection, perforation,
occlusion…

e
u
L
Cancer cæcal
A
A: rétention appendiculaire
e: paroi épaissie, dédifférentiée,
hypervasculaire
L: lumière caecale
u: ulcération pariétale
A

Occlusion sur
adénocarcinome colique gauche
distal
e
Stase d’amont
1
1 2
Sténose courte
Épaississement dédifférencié
Hyper-vascularisation
Transition abrupte
e
2

Occlusion sur
Cancer colique gauche distal:
1
même patient
Occlusion
1
2
2
Sténose

Adénocarcinome duodénal
L
e
e: Épaississement pariétal
asymétrique et dédifférenciation pariétale
L: lumière duodénale

Endométriose recto-sigmoïdienne

Endométriose
• Tissu endométrial ectopique extra-utérin
• 5 à 17% des femmes en période d’activité génitale
• Atteintes sous-péritonéales non rares
• Recherche systématique:
– Bilan d’infertilité, douleur pelvienne chronique, …
– Bilan endométriose: stratégie thérapeutiques
– Si présente, doit faire rechercher les autres localisations
potentielles intra ou sous péritonéales.

Répartition de l’endométriose sous péritonéale
P péritoine
S sigmoïde
R rectum
U utérus
V vessie
US ligament utero-sacré
T Taurus
C cloison recto-vaginale
P
U
T
S
R
Sacrum
US
V
C
Pubis

Endométriose recto-sigmoïdienne
Lésion hypo-échogène arrondie ou triangulaire
+/- spiculée
Qui interrompt ou « épaissit » la musculeuse de
la paroi antérieure du recto-sigmoïde
Distorsion:
Rétroversion utérine, attraction de ovaires

Endométriose recto-sigmoïdienne
Endométriose
Épaississant la paroi
Effaçant la graisse
péri-utérine
Paroi rectale normale
Échographie endo-vaginale Se: 81% Sp: 96%
Bazot M, Ultrasound Obstet Gynecol 2004

Endométriose:
Ovarienne, rectosigmoïdienne et du
cul de sac de douglas
oblitéré par la fibrose extensive

Corrélation IRM
IRM, T1 SE
IRM, T2 TSE

Endométriose recto-sigmoïdienne
• Limites de l’échographie endo-vaginale:
– Myomes postérieurs
– Endométriomes volumineux
– Utérus rétroversé
– Lésion haut située
Ne peut évaluer la distance lésion-marge anale

Conclusion

Conclusion
• L’échographie une bon alliée :
• Pour le diagnostic (examen guidé par la douleur)
• La surveillance (absence d’irradiation)
• Connaître cependant
Les limites de la technique
Ses propres limites
• En cas de forme localement évoluée ou
compliquée: TDM/ IRM
Merci