fiche de renseignement pour étudiants MEDECINE EN JAUNE 2013
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C<strong>EN</strong>TRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BREST<br />
DIRECTION DES RESSOURCES HUMAINES<br />
Bureau du Recrutement<br />
FICHE DE R<strong>EN</strong>SEIGNEM<strong>EN</strong>TS SPECIFIQUE AUX<br />
ETUDIANTS <strong>EN</strong> <strong>MEDECINE</strong> SOLLICITANT<br />
UN EMPLOI SAISONNIER<br />
NATURE DE L’EMPLOI RECHERCHE : ..................................................................................<br />
NOM : ............................................................. PR<strong>EN</strong>OM : ...........................................<br />
NOM DE JEUNE FILLE :.......................................... ………………………………………………………………………..<br />
DATE ET LIEU DE NAISSANCE :................................ ................................. AGE : ............<br />
NATIONALITE : .................................................. . ......................................................<br />
• ADRESSE PERSONNELLE : ........................ ..............................................................<br />
Co<strong>de</strong> Postal : .......................................... Ville:........................................................<br />
Quartier (<strong>pour</strong> Brest) : ............................... Téléphone :................................................<br />
Portable : .................................................<br />
TOUTES LES RUBRIQUES CI-DESSOUS DOIV<strong>EN</strong>T ETRE R<strong>EN</strong>SEIGNEES OBLIGATOIREM<strong>EN</strong>T<br />
POUR VALIDATION DU DOSSIER<br />
Etu<strong>de</strong>s <strong>pour</strong>suivies pendant l’année scolaire 2012-<strong>2013</strong> :<br />
Reprenez-vous vos étu<strong>de</strong>s à la prochaine rentrée :<br />
Si oui en préciser la nature :<br />
OUI<br />
NON<br />
Date <strong>de</strong> rentrée :…………………<br />
Indiquez votre plage <strong>de</strong> disponibilité la plus large possible<br />
entre le 03/06/13 et le 29/09/13.<br />
Les contrats sont répartis majoritairement sur Juillet et<br />
Août. (Les <strong>de</strong>man<strong>de</strong>s inférieures à 8 semaines ne seront<br />
pas retenues)<br />
DU……………………………………………………………..<br />
AU……………………………………………………………..<br />
• ETES-VOUS A JOUR DE VOS VACCINS<br />
Notamment Hépatite B – Obligatoire <strong>pour</strong> un recrutement (Vaccination au moins 1 mois et <strong>de</strong>mi<br />
avant la prise <strong>de</strong> fonction) ?<br />
(cochez la case exacte) NON OUI<br />
En cas <strong>de</strong> recrutement, le contrôle sera effectué par le mé<strong>de</strong>cin du travail au vu du carnet <strong>de</strong><br />
vaccinations.<br />
• AVEZ-VOUS DEJA ETE SALARIE PAR LE C.H.R.U. DE BREST ?<br />
(cochez la case exacte) NON OUI Années : ...............<br />
• A COMPLETER : SI VOUS AVEZ UN PAR<strong>EN</strong>T SALARIE AU CHRU DE BREST (ceci <strong>pour</strong> éviter <strong>de</strong> vous<br />
affecter dans le même service en cas <strong>de</strong> recrutement éventuel)<br />
Nom : ………………………. Affectation : ……………………………<br />
Lien <strong>de</strong> Parenté : …………………..<br />
• MOY<strong>EN</strong> DE LOCOMOTION : ...................... PERMIS DE CONDUIRE :...............................<br />
B(VL) C(PL) D E (entourez la mention exacte)
• SITUATION DE FAMILLE : (Barrez les mentions inutiles)<br />
Célibataire : Séparé(e) le : ...........................<br />
Concubinage :<br />
Divorcé(e) le : ………………………………..<br />
Pacsé(e) :<br />
Veuf(ve) le : …………………………………..<br />
Marié(e) le : ...........................................<br />
• CONJOINT : • <strong>EN</strong>FANTS :<br />
Nom - Prénom : ....................................... Nom Prénom Date <strong>de</strong> naissance<br />
1<br />
Date <strong>de</strong> Naissance : ................................. 2<br />
3<br />
profession:................................................ 4<br />
5<br />
• NUMERO D’AFFILIATION A LA SECURITE SOCIALE : (INSEE)<br />
Attention : Il convient d’indiquer le N° d’affiliation du candidat et non celui <strong>de</strong>s parents<br />
.................................................... ..........................................................<br />
• TITRES ET DIPLOMES SCOLAIRES ET PROFESSIONNELS :<br />
- ……………………………………………………...Date d’obtention ..............................................<br />
- ……………………………………………………...Date d’obtention ..............................................<br />
- ……………………………………………………. .Date d’obtention...............................................<br />
EXPERI<strong>EN</strong>CE PROFESSIONNELLE<br />
NOM DES EMPLOYEURS<br />
PERIODE<br />
....................................................Du ............. ...... ……………………..Au .......................<br />
....................................................Du .................... ..................Au .......................<br />
....................................................Du..... ............... ..................Au .......................<br />
STAGES<br />
PERIODE<br />
....................................................Du .................... ..................Au .......................<br />
....................................................Du .................... ..................Au .......................<br />
....................................................Du .................... ..................Au .......................<br />
JOINDRE CV + LETTRE DE MOTIVATION+<strong>EN</strong>VELOPPE TIMBREE A VOTRE NOM ET ADRESSE<br />
CERTIFIE EXACT, le<br />
SIGNATURE<br />
REMPLISSEZ TOUTES LES RUBRIQUES AVEC PRECISION, LES FICHES INCOMPLETES NE SERONT<br />
PAS RET<strong>EN</strong>UES
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