Lecture critique d'un article médical scientifique Objectifs ...

MB6 – Lecture Critique - Lecture critique d’un article médical scientifique – Goupe VI : Savoir critiquer la forme - Montpellier Année Universitaire 2006 - 2007
Lecture critique
d’un article médical scientifique
Groupe VI
Savoir critiquer la forme
P Dujols MB6 2006-2007
Objectifs pédagogiques
• SAVOIR CRITIQUER LA FORME DE L’ARTICLE :
– 22. Identifier la structure IMRAD, s’assurer que les
divers chapitres de la structure répondent à leurs
objectifs respectifs
– 23. Effectuer une analyse critique de la présentation
des références
– 24. Effectuer une analyse critique du titre
1
2
• Rôles :
Introduction
– Justifier l’étude
– Annoncer la question de recherche
Introduction
• Principes de l’organisation :
–Guide :
• Contexte général
• Contexte spécifique
• Question (objectif)
– Doit donner suffisamment d’informations en citant
les sources (références bibliographiques) pour être
auto-suffisante pour le lecteur.
1
Novembre 2006
P. DUJOLS
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes

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Introduction
Introduction
• Objectifs de l’étude : formulation
Section
Introduction
Rôles
1. Exposer les raisons
qui ont amené à faire
l’étude
2. Annoncer la question
posée
Plan
1. Importance du problème
2. Lacunes dans les
connaissances
3. Objectif(s) de l’étude
traitement
test Δ
Exposition
cause
géographie
facteur
étudié
démographie
Population
sur
étude
la Question
par
pathologie
critère
jugement
événement
clinique
– Objet (verbe à l’infinitif)
– Facteur étudié: variable qui agit sur l’autre
– Population (population à laquelle on pense extrapoler les résultats, période,
site d’étude)
– Critère de jugement: variable sur laquelle on veut agir
– Schéma d’étude
Section
Introduction
– Contexte général :
Introduction - Exemple
Rôles
1. Exposer les raisons
qui ont amené à faire
l’étude
2. Annoncer la question
posée
Plan
1. Importance du problème
2. Lacunes dans les
connaissances
3. Objectif(s) de l’étude
Les lymphomes malins non hodgkiniens (LMNH) sont en augmentation
croissante d’incidence dans les pays industrialisés depuis plusieurs
décennies (références)
Section
Introduction
– Contexte spécifique :
Introduction - Exemple
Rôles
1. Exposer les raisons qui
ont amené à faire
l’étude
2. Annoncer la question
posée
1. Importance du problème
2. Lacunes dans les
connaissances
3. Objectif(s) de l’étude
- Les facteurs de risque des LMNH ne sont pas bien connus, bien que de nombreuses études
épidémiologiques aient été conduites: résultats discordants (références)
‣approches méthodologiques ≠
‣puissance statistique
‣biais de confusion…
- Les pesticides sont fortement suspectés
- Les LMNH sont + fréquents dans l’Hérault que dans d’autres régions (registres)
- Languedoc Roussillon : région viticole +++ pesticides++
Plan
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P. DUJOLS
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Section
Introduction
Introduction - Exemple
Rôles
1. Exposer les raisons qui
ont amené à faire
l’étude
2. Annoncer la question
posée
Plan
1. Importance du problème
2. Lacunes dans les
connaissances
3. Objectif(s) de l’étude
– Question
• Principale :
– Évaluer le rôle de l’exposition aux pesticides dans la survenue des
LMNH
• Secondaire :
–Évaluer l’effet des autres facteurs de risque environnementaux et
professionnels
Introduction : forme
• Longueur : adaptée au type de revue :
– Généralement courte pour les articles originaux de revues spécialisées
– Plus longue dans les articles originaux de revues non spécialisées (contexte
général développé)
• Sert à fournir des faits établis :
– Références bibliographiques
• N’est pas une simple revue de la littérature :
• Seules les références essentielles de situation du problème /
phénomène sont données
– Remarque : les thèses ou mémoires doivent comporter une revue
synthétique de la littérature récente (souvent section séparée de
l’introduction)
• Temps des verbes :
• présent pour les faits établis
• Passé pour les résultats d’une étude particulière
• Lieu de définition des abréviations non standards
Méthodes
Méthodes
• Autres appellations :
– « matériel et méthodes»
– « sujets et méthodes»
– « patients et méthodes »
• Buts : décrire de façon précise et détaillée ce qui a
été fait pour répondre à la question
– pour convaincre le lecteur de la validité de l’étude
– pour permettre la réplication de l’étude
• Pas de résultats dans la section méthodes
Section
Méthodes
Rôles
1. Décrire ce qui a été fait
2. Montrer que les
résultats sont valides
3. Permettre la réplication
de l’étude
Plan
1. Schéma d’étude
2. Définition et sélection de la
population d’étude:sites
d’étude, sujets
3. Définition des variables et de
leur mesure
4. Définition des modalités de
recueil des données
5. Analyse statistique
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Méthodes
• Plan : démarche :
– Contexte :
• Définition du schéma d’étude
• Contexte de l’étude :
– Dates & lieux de recrutement
• Résumé d’une méthode décrite dans une autre publication si l’étude est
une évaluation ou une critique de cette méthode
– Définition et sélection de la population étudiée :
• Origine de la population étudiée :
– Définition des sites/structures de sélection
– Critères d’inclusion et d’exclusion de ces sites
• Type d’individus ( et de groupes) :
– Définition des sujets (groupes)
– Critères d’inclusion et d’exclusion de ces individus
• Description des méthodes de sélection (et de répartition par groupes)
Méthodes
• Plan : Démarche :
– Variables et mesures :
• Facteur étudié: variable qui agit sur l’autre, traitement, exposition, cause
(variable indépendante)
• Critères de jugement, d’évaluation: variable sur laquelle on veut agir, le
résultat, l’effet attendu (variables dépendantes) :
– Définition des variables mesurées
– Modalités pratiques de mesure
• Nota :
– Bien décrire toutes les variables (potentiels facteurs de confusion)
– Modalités du recueil de données :
• Saisie et stockage de données
• Contrôles de qualité
– Analyse statistique :
• Références des outils
• Détails des méthodes non standard ou citation des références
Section
Méthodes
Rôles
1.Décrire ce qui a été fait
2.Montrer que les résultats sont
valides
Méthodes
3.Permettre la réplication de l’étude
Plan
1.Schéma d’étude
2.Définition et sélection de la population
d’étude: sites d’étude, sujets
3.Définition des variables et de leur mesure
4.Définition des modalités de suivi des sujets
& recueil des données
5.Analyse statistique
• Exemple :
- Enquête cas-témoins
- Population adulte du Languedoc-Roussillon
• Cas : dg histologique de LMNH recrutés dans les établissements hospitaliers
publics et privés amenés çà prendre en charge des LMNH, répartis sur tout le
territoire (2 CHU, CRLCC, 5 cliniques privées dans les villes universitaires, 4 CHG,
8 cliniques privées dans les villes de moyenne importance)
• Témoins de population TAS sur liste électorale
- Critères d’inclusion et d’exclusion : nationalité française, majeurs, vivant en LR, non
appariés
- Description des méthodes de sélection (et de répartition par groupes)
• Cas: tous les patients remplissant ces critères
• Témoins : TAS de 4 témoins par cas après TAS des communes
- Calcul du nombre de sujets nécessaire
Section
Méthodes
Rôles
1.Décrire ce qui a été fait
2.Montrer que les résultats sont
valides
Méthodes
3.Permettre la réplication de l’étude
Plan
•Exemple
- Variables principales
• Exposition aux pesticides effet dose
– Nom, doses
– Fréquence d’utilisation
– Période(s) d’utilisation
– Durée d’utilisation
- Modalités pratiques de mesure
• Questionnaire – mémorisation des sujets
• Matrice emploi-exposition : substitut au questionnaire
- Variables de confusion=autres facteurs de risque
• Variables socio démographiques
• Variables professionnelles
• Atcd médicaux
• Autres expositions chimiques
• Habitudes toxiques (tabac-alcool)…
1.Schéma d’étude
2.Définition et sélection de la population
d’étude: sites d’étude, sujets.
3.Définition des variables et de leur
mesure
4.Définition des modalités de recueil des
données
5.Analyse statistique
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Section
Méthodes
Rôles
1.Décrire ce qui a été fait
2.Montrer que les résultats sont
valides
Méthodes
3.Permettre la réplication de l’étude
1.Schéma d’étude
2.Définition et sélection de la population
d’étude: sites d’étude, sujets.
3.Définition des variables et de leur mesure
4.Définition des modalités de recueil des
données
5.Analyse statistique
• Exemple :
– Modalités pratiques du suivi & du recueil
Recueil des données par entretien face à face par des enquêteurs formés
Saisie informatique sur base de données
– Analyse statistique
Seuils de signification
Méthode de Mantel-Haenszel : OR ajustés et int. de confiance à 95%
(référence)
Régression logistique pas à pas.
Plan
Méthodes : forme
• Nécessairement longue et fastidieuse :
– Donc pas de descriptions inutiles
– Référencer les techniques & méthodes reconnues (ne pas les décrire)
• Pas de résultats :
– Erreur souvent commise: donner des résultats dans cette section
– Exemple :
• Ne pas écrire : « Entre janvier 1992 et décembre 1995, 517 patients adultes
atteints de LMNH recrutés dans les structures suivantes (liste.) ont été
inclus »
• Mais : « à partir de janvier 1992, les patients adultes atteints de LMNH
recrutés dans les structures suivantes (liste.) ont été inclus »
• Attention aux temps de conjugaison :
– En principe le passé (imparfait ou passé composé)
– Présent uniquement pour présenter une méthode validée ou un fait établi (à
référencer obligatoirement)
• Peut comprendre des tableaux et figures
• Peut renvoyer à des annexes
Résultats
Résultats
• But : fournir les éléments permettant de répondre à la
question de recherche
• Modalités :
– Précision
– Logique
• Principes :
– Fournir seulement les résultats importants et utiles
– Même logique que dans la section méthodes
• Pas de description des méthodes (redondance avec
la section précédente)
Section
Résultats
Rôles
1. Fournir avec
précision les
éléments de
réponse à la
question posée
Plan
1. Description de la population
étudiée
2. Réponse à la question
principale
3. Réponse aux questions
secondaires
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Résultats
• Plan : démarche :
– Population étudiée : résultat du processus de
sélection
• Buts : informer le lecteur
– À quelle population précise et réelle les résultats sont-ils
généralisables ?
– Y a-t-il des biais (de sélection) ?
• Nombre de sujets potentiellement éligibles
• Sujets sélectionnés
– Nombre
– Caractéristiques principales
– Devenir (si étude de suivi)
• Sujets perdus de vue
Résultats
• Plan : démarche :
– Résultats de la question principale :
• Estimation du paramètre principal
• Résultat des tests :
– Dans l’ordre :
» Analyse brute (ensemble de la population)
» Analyses plus complexes
– Résultats des analyses secondaires :
• Analyse d’objectifs secondaires ou de sous-groupes
• Uniquement
– Celles prévues :
- Objectifs secondaires (cf. introduction)
- Dans le protocole
– Celles nécessaires à la compréhension /interprétation des résultats
principaux
Résultats - Exemple
Résultats - Exemple
Section
Résultats
Rôles
1. Fournir avec précision
les éléments de réponse
à la question posée
Plan
1. Description de la population étudiée
2. Réponse à la question principale
3. Réponse aux questions secondaires
Section
Résultats
Rôles
1. Fournir avec précision
les éléments de réponse
à la question posée
Plan
1. Description de la population étudiée
2. Réponse à la question principale
3. Réponse aux questions secondaires
• Population étudiée :
– Après exclusion des patients qui ne satisfaisaient pas aux critères
d’inclusion, 627 cas éligibles ont été identifiés. 517 (82.5%) ont été
interviewés entre janvier 1992 et avril 1996. parmi les 110 non
interviewés, 27 sont décédés avant interview, 79 ont été perdus de vue,
2 ont refusé de répondre et 2 étaient trop malades pour être interrogés
– Parmi les 1963 témoins TAS, 1025 (52.2%) ont été interviewés entre entre
octobre 1992 et juin 1996, 641 (32.7%) ont refusé de répondre et 297
(15.1%) ont été injoignables.
– Comparaison des caractéristiques socio démographiques disponibles
(âge, sexe, zone d’habitation) entre les témoins répondeurs et les
témoins non répondeurs pour extrapolation
• Résultats de la question principale :
– Estimation du paramètre principal :
• OR exposition pesticides / LMNH ajusté sur les facteurs de confusion avec
son IC 95%
Utilisation professionnelle de pesticides OR = 1.5 , IC95% = [1.0-2.1]
• Résultats de la question secondaire :
– Beaucoup d’autres résultats sont donnés pour aider à l’interprétation (autres
facteurs de risque, facteurs de confusion…)
–Examen des variables de chaque rubrique du questionnaire :
»Chimiques
»Habitudes toxiques
»Atcd médicaux
»Environnement professionnel…
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Résultats : forme
– Temps des verbes : passé car ils concernent seulement l’étude et ne sont
pas généralisables à ce stade
– Neutralité vis à vis des résultats :
• À ce stade, le lecteur doit se forger son propre jugement
• Pas d’interprétation des résultats
• Pas d’expression vague ou émotionnelle: « nous avons eu à déplorer… »
• Exposé des paramètres statistiques (moyennes, pourcentages,
médianes, degré de signification des tests)
– La signification clinique viendra plus tard
– Tableaux et figures :
• Éviter redondance texte-tableaux ou texte-figures sauf pour les résultats
principaux
• Tableaux et figures compréhensibles indépendamment du texte (titre,
légendes et notes explicites et complets)
– Précision des résultats (intervalle de confiance, écart type, effectif et %...)
Discussion
• But :
– Interprétation des résultats :
• En eux-mêmes
• Vis à vis des connaissances du moment
– Implications des résultats :
=> Confère un sens à l’étude
• Informe le lecteur :
– Atteinte de l’objectif de l’étude
– Validité des résultats
– Apport réel de l’étude (confrontation des résultats avec connaissances du moment)
• Conditions nécessaires :
– Expérience
– Maîtrise du sujet & des méthodes utilisées
– Esprit critique
=> Mise en œuvre difficile
=> forme plus libre
Discussion
•Plan : démarche :
Discussion
Section
Discussion
Rôles
1. Proposer une interprétation
des résultats
2. Proposer des implications
des résultats
Plan
1. Résumé des principaux
résultats
2. Discussion de leur validité
3. Discussion de leur caractère
généralisable
4. Conclusion sur la réponse à
la question posée
5. Mise en perspective de cette
réponse
6. Implications
– Résumé des principaux résultats :
• Résumé bref
• Formulation pour convaincre le lecteur que les résultats sont
importants
– Argumentation : Discussion de la validité des résultats :
• Problèmes méthodologiques éventuels
=> Présence de biais
– Problèmes de sélection: biais de sélection ?
– Problèmes de mesure: biais d’information ?
– Déséquilibre entre les groupes comparés des variables pronostiques: biais de
confusion ?
• Quantification de l’importance des biais dans l’interprétation des résultats
– Argumentation : Discussion de la généralisation des résultats :
• Population à laquelle les résultats sont généralisables
– Celle définie par les critères d’inclusion ?
– Une population plus large: laquelle ?
» Pourquoi : justification
– Une population moins large: Laquelle ?
» Pourquoi : justification
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• Plan : démarche :
Discussion
– Conclusion sur la question posée :
• Réponse retenue : réserves si biais
• Lien avec mise en perspective des résultats
– Mise en perspective des résultats :
• Comparaison avec les connaissances acquises au moment de l’écriture de la publication :
argumentation
– Résultats qui confirment
– Résultats qui infirment => proposition d’études complémentaires pour résoudre la contradiction
– Résultats qui sont de nouveaux faits
– Implications des résultats en recherche: doivent être justifiées :
• En recherche : fondamentale, clinique, épidémiologique, sur les systèmes de santé…
• En pratique clinique : prévention, capacité diagnostique d’un test…
• En Santé Publique : organisation du système de soins, dépistage
– Recommandations éventuelles (dépendant de la revue) :
– Études ou actions futures concrètes
– Rôle du décideur# rôle du chercheur
– Conclusion :
• But: synthèse des résultats principaux et de leurs implications majeures => redondances
• Pas obligatoire
– Partie intégrante de la discussion
– Section indépendante de la discussion
• Souhaitable dans un long rapport (thèse, mémoire)
Section
Discussion
Discussion - Exemple
Rôles
1. Proposer une interprétation des
résultats
2. Proposer des implications des
résultats
Plan
1. Résumé des principaux résultats
2. Discussion de leur validité
3. Discussion de leur caractère
généralisable
4. Conclusion sur la réponse à la
question posée
5. Mise en perspective de cette
réponse
6. Implications
– Résumé des principaux faits
• Nos résultats suggèrent un risque significativement + grand pour les
professionnels de l’agriculture (qu’ils soient ou non utilisateurs de pesticides)
Section
Discussion
Discussion - Exemple
Rôles
1. Proposer une interprétation des
résultats
2. Proposer des implications des
résultats
Plan
1. Résumé des principaux résultats
2. Discussion de leur validité
3. Discussion de leur caractère
généralisable
4. Conclusion sur la réponse à la
question posée
5. Mise en perspective de cette
réponse
6. Implications
– Discussion de la validité des résultats
• Un biais possible de notre étude est le taux de non réponses des témoins (biais
d’auto sélection) mais la comparaison avec la population générale sur les
caractéristiques socio démographiques ne montre pas de différences….
• …..
Section
Discussion
Discussion - Exemple
Rôles
1. Proposer une interprétation des
résultats
2. Proposer des implications des
résultats
Plan
1. Résumé des principaux résultats
2. Discussion de leur validité
3. Discussion de leur caractère
généralisable
4. Conclusion sur la réponse à la
question posée
5. Mise en perspective de cette
réponse
6. Implications
– Mise en perspective de ce résultat
Ce résultat suggère que des expositions autres que les pesticides peuvent intervenir
dans le développement des LMNH ; Les travailleurs de l’agriculture sont aussi
exposés à des solvants ; Petrelli et al (référence) a identifié 71 solvants différents
parmi 8000 formulations de pesticides. De +, des virus animaux existent dans
l’environnement agricole ; une récente étude (référence) suggérait qu’une
exposition aux virus de la leucémie chez les bovins était liée aux LMNH…
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• Buts :
Références
– Permettre aux auteurs de justifier tout ce qui n’est pas
issu directement de l’étude
– Permettre à un lecteur de retrouver les connaissances
acquises sur lesquelles s’est fondée ou auxquelles
s’est comparée l’étude
Références
• Références à éviter :
• Thèses (diffusion limitée)
• Résumés et lettres à la rédaction (information insuffisante).
• Actes de congrès n’ayant pas de numéro ISSN (International
Standard Serial Number) ou ISBN (International Standard
Book Number) : (non accessibles car sans identifiant d’éditeur et de
lieu d’édition)
• En général tout texte sans évaluation critique par un comité
de lecture.
– Articles « sous presse » ou « soumis à publication » (pas
d’évaluation critique ou pas de référence)
Références
•Classement des références :
–Auteur-année :
• Dans le texte : [nom auteur, année]
• Liste : par ordre alphabétique selon le nom de famille du premier auteur
–Alphabétique-numérique :
• Dans le texte : [numéro]
• Liste : numéro par ordre alphabétique selon le nom de famille du premier
auteur
–Numérique-séquentiel (Vancouver) :
• Dans le texte : [numéro]
• Liste : numéro par ordre d’apparition dans le texte
Références
•Forme d’une référence :
–Nom du premier auteur
–Initiale(s) de son(ses) prénom(s)
–Les autres auteurs
• 6 au maximum
• Si plus de 6 : mettre « et al. »
• Séparés par des virgules
–Titre de la publication
–Support :
• Revue : titre abrégé international (Index Medicus) ex:N Engl J Med, JAMA
• Livre : nom de l’éditeur et lieu de publication
• Année de publication
• Tome et numéro de publication
• Première et dernières pages
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Références - Exemple
• Classement des références :
• Auteur-année :
– Pendant les dernières décennies, les LMNH ont figuré parmi les
cancers à croissance maximale d’incidence dans les pays
développés [Devesa S, 1992; Rabkin C, 1993;Weisenburger D,
1994 ]
• Numérique-séquentiel (Vancouver) :
– Pendant les dernières décennies, les LMNH ont figuré parmi les
cancers à croissance maximale d’incidence dans les pays
développés [1-3]
Références - Exemple
– Forme d’une référence :
• Devesa S, Fears T. Non hodgkin's lymphoma time trends-
United States and international data. Cancer Res 1992;52
(suppl): 5432-5440.
• Rabkin C, Devesa S, Zahm S, Gail M. Increasing incidence
of non hodgkin's lymphoma. Semin Hematol 1993;30: 286-
296.
• Weisenburger D. Epidemiology of non hodgkin's lymphomarecent
findings regarding an emergiing epidemic. Ann Oncol
1994;5 (suppl): 19-24.
• Stoebner A, Lehmann M, Sancho-Garnier H. Evaluation
d’une action de prévention du tabagisme en entreprise.
Rapport février 1996
Titre
• But :
– Annoncer le contenu significatif de l’article
• Principes :
– Concision
– Précision
– Mots les plus informatifs au début (voire à la fin)
– Éviter jargon et abréviations
• Contenu :
• Objet
• Phénomènes étudiés
• Pathologie
• Population: lieu de recrutement, période, effectif.
• Schéma d’étude
• Types :
• Indicatif : orientation générale du contenu de l’article
• Informatif : fournit des éléments précis sur le contenu significatif de l’article
• Forme :
– Syntaxe souple
– Attractif
objet
• Facteurs de risque environnementaux des Lymphomes Malins
Non Hodgkiniens: une étude cas-témoins en Languedoc-
Roussillon, France
population
=>titre informatif
Titre - Exemples
phénomènes
étudiés
Schéma d’étude
Type de
maladie
• Les troubles liés à l’usage de drogues illicites chez les
conducteurs par comparaison avec les étudiants
= >titre indicatif
10
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