Aspergillose invasive - Faculté de Médecine de Limoges

Une mauvaise toux...
DESC Réanimation médicale
Limoges
4 octobre 2007
S. Marchand
Réanimation Polyvalente, Limoges

ANTECEDENTS
Femme 68 ans
Surinfections bronchiques à répétition
Bilan pneumologique :
- GDS (AA): PaO 2 = 69 mmHg, PaCO 2 = 40 mmHg
- EFR: Syndrome obstructif modéré
Résection colique (diverticulose), cure
d’éventration
Palpitations
Arthrose genou

TRAITEMENT HABITUEL
Sérétide*
Seloken*
Infiltration d’Adantd
Adant* * (hyaluronidate(
de Na)
HABITUS
Veuve, ancienne agricultrice
Pigeonnier

HISTOIRE DE LA MALADIE
Fin Janvier 2006:
Dyspnée e d’aggravation d
progressive
Toux productive, hyperthermie
Antibiothérapie probabiliste débutd
butée
Absence d’efficacitd
efficacité clinique
ECBC stérile
Consultation pneumologique (07/02):
- GDS (AA) : hypoxie (65 mmHg), hypocapnie (26 mmHg)
- Radiographie thoracique

RADIOGRAPHIE THORACIQUE
(13/02)

EVOLUTION: En Clinique (1)
AngioTDM spiralé : absence d’EPd
Traitement entrepris :
• Modification de l’antibiothl
antibiothérapie:
Ceftriaxone + Ciprofloxacine
• Bronchodilatateur en aérosola
• Corticothérapie rapie orale brève
(125 mg/jour pendant 2 j)
• Oxygénoth
nothérapie

EVOLUTION: En Clinique (2)
Fibroaspiration (17/02):
• bactériologie et mycologie stériles
Nouvelle dégradation d
clinique :
• fièvre
à 38°C, reprise de l’oxygl
oxygénothérapie
• Fortum* * + Bactrim* * + Amiklin*
Transfert au CHU de Limoges le 27/02

EVOLUTION: En Réanimation R
(1)
Clinique :
• PA: 150/85 mmHg, Pouls: 120/mn
• FR: 33/mn
mn, , O 2 : 6 L/min au masque, SaO 2 : 88%
• Cyanose, crépitants,
hypoventilation basale
Paraclinique :
• GDS (O 2 : 12 L/min): PaO 2 75 mmHg
• Hyperleucocytose: : 16000/mm 3
Antibiothérapie
:
• Pyostacine* + Fortum* * + Tavanic*

EVOLUTION: En Réanimation R
(2)
Bactériologie
:
• Antigénuries
nuries légionelle
et pneumocoque négativesn
• Sérologies négativesn
(légionella, mycoplasma, , chlamydia, coxiella)
Mycologie :
• Test d’hémagglutinationd
aspergillaire négatif
• Sérologies négativesn
(éleveurs d’oiseaux d
et du poumon de fermier)
Fibroscopie bronchique (01/03) :
• LBA à prédominance de PN

DISCUSSION
Patiente immunocompétente
…
Modification de l’antibiothl
antibiothérapie ?
Intérêt d’une d
thoracotomie ?

EVOLUTION: En Réanimation R
(3)
Résultats (enfin…):
• Filaments mycéliens (ECBC + LBA)
• Culture aspergillaire positive (ECBC + LBA)
• Antigénémie
et sérologie s
positives
Aspergillus Fumigatus
Ttt par Amphotéricine
B (50 mg/j) le 02/03
Recrudescence thermique le 07/03

EVOLUTION: En Réanimation R
(4)
Remplacement de l’Amphotl
Amphotéricine
B par
du Voriconazole le 08/03
(500 mg x 2/j IV pendant 2 jours, puis 400 mg x 2/j PO)
Évolution clinique lentement favorable:
• Dyspnée e régressiver
• Diminution de l’oxygl
oxygénothérapie
Diminution de l’antigl
antigénémie
aspergillaire
Radiographie thoracique
Transfert en Médecine M
interne le 16/03

RADIOGRAPHIE THORACIQUE
(16/03)
V-Fend* (J 9)

EVOLUTION: En Médecine M
interne (1)
Recherche d’une d
immunosuppression
négative:
• Exploration du complément
ment
• EPPS
• Myélogramme
Normaux
• TDM abdomino-pelvien : pas de néoplasien
Reprise du Voriconazole en IV jusqu ’à
négativation de l’antigl
antigénémie

EVOLUTION: En Médecine M
interne (2)
Complications :
• Septicémie
à S.Epidermidis
• Infection urinaire à E.Coli
• Dégradation des fonctions hépatique h
et rénale r
- cytolyse à 7 N, puis cholestase (bilirubine à 20 N)
- créatinin
atininémie
à 130 µmol/L
Modifications thérapeutiques
:
• Arrêt: Voriconazole et Vancomycine
• Introduction: Caspofungine et Zyvoxid

EVOLUTION
Aspergillose non maîtris
trisée e !
Réadmission en RéanimationR
Mise sous ventilation assistée
MOFS
Bloc Opératoire
: drainage et décortication
d
pleurale bilatérale (atteinte diffuse +++)
Mycologie

SUITE ET …FIN
Adaptation thérapeutique
• renforcement du traitement antifungique :
association de Cancidas (35 mg/j) et de
Fungizone intralipide (70 mg/j)
Défaillance
polyviscérale
réfractaire
Décès s le 18/04 !!!!

ASPERGILLOSE
INVASIVE
EN BREF ….

MICROBIOLOGIE
A. Fumigatus (56%), A. Flavus (19%), A. Terreus
(16%), A. Niger (8%), A. Versicolor (1%)
PHYSIOPATHOLOGIE
Effraction vasculaire
Hémorragie
Thrombose
Infarctus
Nécrose

TERRAIN
Neutropénie sévère s
et prolongée
Transplantation, greffé de moelle osseuse
AIDS
Tumeur solide
Mais aussi immunocompétent
:
• BPCO
• Fibrose pulmonaire
• Alcoolisme
• Traitement corticoïde de
courte durée
e
Von Eiff et al., Respiration; 1995
Herbrecht et al., NEJM; 2002
Brahm et al., CID; 2006 et AJRCCM; 2006

FORMES CLINIQUES
Aspergillose invasive:
• Pulmonaire et VAS
• Sinus
• Tube digestif
• Endocardite
• Dissémin
minée e (Foie, Rein, Rate, SNC, Peau…) …
Aspergillome
Aspergillose Broncho-Pulmonaire Allergique
Aspergillose chronique nécrosante

MOYEN DIAGNOSTIC
Prélèvement tissulaire ou de site normalement stériles
:
• examen direct mycologique
• examen anatomopathologique : caractère
re invasif
Antigénémie
aspergillaire :
• Diagnostic précoce
• Sensible chez l’ID, l
nombreux faux positifs
• Valeur quantitative ?
Sérologie
aspergillaire
Biologie moléculaire
: non validé
Conf Consensus SFAR, SPILF, SRLF 2004

TRAITEMENT (1)
Stratégie thérapeutique
:
• Voriconazole en première intention
J1 :6 mg/kg x 2/j IV puis 4 mg/kg x 2/j IV
Puis 200 mg x 2/j PO
• Ambisome, Caspofungine ou Itraconazole
• Place des associations
• Jusqu’à
guérison et disparition facteurs
favorisants
Conf Consensus SFAR, SPILF, SRLF 2004

TRAITEMENT (2)
Amélioration de la survie :
• Précocit
cocité du traitement
• Choix de l’antifungique
Place de la chirurgie (intérêt TDM)
Place de l’immunothl
immunothérapie
(GM
like receptor, , vaccin…)
(GM-CSF, INF γ, toll