pathologie tumorale

- PATHOLOGIE TUMORALE.
VI. - PATHOLOGIE TUMORALE.
GÉNÉRALITÉS SUR LES TUMEURS ................................................................... VI-1
TUMEURS BÉNIGNES .......................................................................................... VI-6
TUMEURS MALIGNES: GÉNÉRALITÉS .............................................................. VI-13
HISTOIRE NATURELLE DES TUMEURS MALIGNES ......................................... VI-18
CARCINOMES ....................................................................................................... VI-33
SARCOMES........................................................................................................... VI-38
LES PROLIFÉRATIONS DES LIGNÉES HÉMATOPOÏETIQUES......................... VI-41
TUMEURS MÉLANIQUES - TUMEURS MÉSOTHELIALES - TUMEURS
NERVEUSES - TUMEURS EMBRYONNAIRES.................................................... VI-44
CONTRIBUTION DE L’ANATOMIE PATHOLOGIQUE À LA PRATIQUE
CANCÉROLOGIQUE............................................................................................. VI-45
A. - GÉNÉRALITÉS SUR LES TUMEURS
L’Anatomie Pathologique des tumeurs a une grande importance à la fois
théorique et pratique. Elle est le fondement du diagnostic et de la classification des
tumeurs et elle règle en partie leur pronostic.
1. - ÉLÉMENTS DE VOCABULAIRE
Le terme de tumeur est très ancien et il est difficile d’en donner une définition
satisfaisante. Le langage courant, le langage médical, le langage des spécialités
médicales, lui donnent des sens différents et de plus, le sens du terme a beaucoup
varié au cours de l’histoire de la médecine. Initialement, tumeur avait une
signification clinique et macroscopique et désignait toute augmentation anormale de
volume d’un organe ou d’une partie du corps. Au fur et à mesure que la médecine, la
nosologie et l’anatomie pathologique progressaient, on a compris que ces
augmentations de volume pouvaient correspondre à des phénomènes très divers. Le
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- PATHOLOGIE TUMORALE.
champ des tumeurs s’est alors réduit aux proliférations tissulaires excessives.
Toute prolifération tissulaire excessive cependant n'est pas une tumeur puisque
certaines proliférations tissulaires sont en fait des phénomènes inflammatoires, des
phénomènes dystrophiques ou des malformations.
A) PROLIFÉRATIONS TISSULAIRES PSEUDO-TUMORALES
1) Une réaction inflammatoire chronique
avec sclérose importante peut simuler une tumeur. On parle parfois dans ce
cas de pseudo-tumeur inflammatoire. Exemple: pseudo-tumeur à corps étranger,
abcès péri-colique avec réaction scléreuse provoqués par une sigmoïdite
diverticulaire et simulant cliniquement un cancer du colon.
2) Certaines proliférations tissulaires
notamment au niveau des organes génitaux et des glandes endocrines sont
dues à un dérèglement des stimulations hormonales. Il s'agit d'hyperplasies.
3) Les malformations pseudo-tumorales
que l’on désigne sous le nom d’hamartomes, sont des lésions fréquentes. Il
s’agit de proliférations se présentant comme une tumeur et qui résultent d’une
anomalie d’organisation du tissu dans lequel elles se développent. Les cellules qui
prolifèrent ne sont pas néoplasiques, elles sont semblables à des cellules normales
mais se disposent anormalement. On définira donc l’hamartome comme un
agencement anormal des cellules normalement présentes dans l’organe où il se
développe. Le défaut d’organisation peut n’apparaître qu’au cours de la vie, la lésion
n’étant pas forcément congénitale.
Il y a des hamartomes dans tous les tissus, les plus fréquents de très loin sont
les hamartomes cutanés que l’on appelle des nævus. Ce terme ne regroupe pas
uniquement les lésions du système mélanique (nævus naevocellulaire) mais
également des lésions de l’épiderme (nævus verruqueux).
Lorsque l’origine d’une prolifération tissulaire est une malformation, un
processus inflammatoire, ou une dystrophie, la prolifération est limitée dans le temps
et dans l’espace.
B) TUMEURS PROPREMENT DITES
Définition: Une tumeur est une masse tissulaire en excès constituée par une
prolifération tissulaire ou cellulaire anormale, théoriquement indéfinie, échappant aux
mécanismes de régulation de l’organisme.
Cette définition reste vague: elle n’est pas satisfaisante car elle réunit un grand
nombre d’états pathologiques disparates et même foncièrement différents. C’est
cependant la définition la moins mauvaise que l’on puisse proposer.
L’idée de prolifération anormale et autonome est exprimée dans le terme de
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- PATHOLOGIE TUMORALE.
néoplasie (ou néoplasme) utilisé comme synonyme de tumeur avec cependant un
sens beaucoup plus restrictif, qui exclut donc les lésions pseudo-tumorales.
C) POLYPES - POLYPOSES - KYSTES.
Le mot de polype, terme macroscopique, désigne toute formation en saillie plus
ou moins pédiculée à la surface d’une muqueuse. Ceci ne préjuge nullement de sa
nature histologique, ni de la physiopathologie de la lésion: au niveau du colon ou du
rectum, il existe des polypes hyperplasiques, des polypes inflammatoires, des
polypes hamartomateux et des polypes néoplasiques. Le terme de polypose
désigne simplement la présence de plusieurs polypes au niveau du même organe.
« Kyste » désigne dans le langage courant toute cavité ou même toute lésion
arrondie. La définition anatomique est précise: un kyste est une cavité anormale
possédant un revêtement épithélial plus ou moins reconnaissable, par opposition au
pseudo-kyste, cavité sans revêtement épithélial. La définition anatomo-pathologique
du kyste ne préjuge pas de sa nature: il existe des kystes dystrophiques (kystes
galactophoriques du sein, kystes rétentionnels), des kystes malformatifs qui sont des
hamartomes (kystes biliaires) et des kystes néoplasiques qui sont d’authentiques
tumeurs (cystadénomes séreux et mucineux de l’ovaire).
2. - CLASSIFICATIONS DES TUMEURS
La classification étiologique, qui serait le plus souhaitable, est impossible dans
l’ignorance où l’on est de la cause de la plupart des tumeurs. Il existe actuellement
deux modes de subdivisions:
• subdivision en fonction du pronostic de la tumeur entre tumeur bénigne et
tumeur maligne
• subdivision en fonction de l’histogenèse de la tumeur, c’est-à-dire en fonction
de l’aspect du tissu dont elle est formée.
A) CLASSIFICATION EN FONCTION DU PRONOSTIC DE LA
TUMEUR
Elle distingue les tumeurs bénignes et les tumeurs malignes. Il faut cependant
préciser d’emblée qu’il n’y a aucun critère histologique qui permette d’affirmer avec
certitude la bénignité ou la malignité d’une tumeur dans un cas particulier.
La notion de bénignité est une notion clinique tirée de l’expérience. On
l’applique aux lésions dont l’évolution spontanée est sans conséquences graves pour
l’individu qui en est porteur, alors même que la tumeur ne montre aucune tendance à
la régression spontanée et continue d'échapper aux mécanismes de régulation de
l'organisme.
1) Une tumeur bénigne
est une lésion d’évolution strictement locale, constituée de tissus différenciés,
c’est à dire semblables aux tissus normaux de l’organisme. Elle est constituée de
cellules ne présentant pas d’anomalies morphologiques importantes. La tumeur
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- PATHOLOGIE TUMORALE.
refoule les tissus au sein desquels elle se développe, sans les détruire, provoquant
leur atrophie et leur tassement: il y a souvent un plan de clivage au moins partiel
entre la tumeur et les tissus alentour. La tumeur bénigne complètement extirpée ne
récidivera pas. Elle n’essaimera jamais à distance.
2) La tumeur maligne ou cancer
est définie empiriquement comme une tumeur dont l’évolution spontanée est
l’envahissement progressif de tout l’organisme et la mort de l’individu qui en est
porteur. Elle est constituée par la prolifération d’un clone de cellules ayant des
anomalies fonctionnelles et morphologiques. La tumeur envahit les tissus alentour,
les infiltre et les détruit sans qu’il y ait de limitation ou de plan de clivage entre tissu
tumoral et tissu sain. L’extirpation totale de la tumeur est difficile et le risque est
grand de laisser persister autour du foyer opératoire des cellules tumorales qui vont
proliférer et donner naissance à une nouvelle tumeur. Celle-ci sera appelée récidive
tumorale.
De plus, au cours de son accroissement, la tumeur maligne va faire effraction
dans la lumière des veines ou des lymphatiques. Des cellules tumorales pénètrent
dans la circulation où elles vont migrer, devenant des emboles néoplasiques. Ces
emboles sont susceptibles de proliférer à leur point d’arrêt dans un ganglion ou un
filtre capillaire, par exemple au niveau pulmonaire ou hépatique, pour donner un
foyer tumoral analogue au foyer initial. C’est ce que l’on appelle une tumeur
secondaire ou métastase tumorale, le foyer initial étant la tumeur primitive ou
primaire.
3) Valeur des critères distinctifs entre tumeur bénigne et
tumeur maligne
La plupart de ces caractères distinctifs n’ont pas de valeur formelle. Une tumeur
maligne peut avoir les caractères morphologiques de la bénignité. L’inverse est plus
rare mais néanmoins possible.
a)
Une tumeur maligne peut ainsi être constituée de cellules extrêmement
différenciées, semblables à celles d’un tissu normal et ne présentant que de minimes
anomalies cytologiques. A l’inverse, certaines tumeurs bénignes ont d’extraordinaires
anomalies cellulaires.
b)
Une tumeur maligne peut avoir une croissance lente et refouler les tissus
comme le ferait une tumeur bénigne. A l’inverse, certaines tumeurs bénignes sont
mal limitées.
c)
La récidive après exérèse chirurgicale est plus fréquente dans les tumeurs
malignes. Elle peut se voir dans les tumeurs bénignes dont l’exérèse a été
incomplète, si l’on a commis l’erreur d’énucléer une tumeur qui paraissait
encapsulée, ce qui laisse persister des éléments tumoraux dans le foyer opératoire.
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- PATHOLOGIE TUMORALE.
d)
Pour certaines tumeurs, on parle de malignité limite (border line) car il n'y a pas
de critères morphologiques certains pour en fixer le pronostic. Certaines de ces
tumeurs peuvent avoir l’évolution d’une tumeur bénigne, sans récidive après exérèse
chirurgicale. D’autres peuvent avoir l’évolution d’une tumeur maligne, récidivant,
s’accompagnant de métastases et pouvant entraîner le décès des malades.
e)
Finalement, le seul critère indiscutable de la malignité d’une tumeur est
l’existence de métastases. Ce critère n'a cependant de valeur que s'il est positif.
On peut, en effet, poser en principe:
• une tumeur bénigne ne donnera jamais de métastase,
• toute tumeur ayant donné des métastases est maligne,
• mais le fait qu’une tumeur n’ait pas donné de métastases ne signifie pas
qu’elle soit bénigne.
4) Cas particuliers de la malignité
Certaines tumeurs, sans avoir tous les caractères des tumeurs malignes, vont
évoluer comme une tumeur maligne et pourront tuer le malade qui les porte. Il y a
diverses catégories de ces tumeurs:
a) Tumeurs à malignité locale
Ce sont des tumeurs infiltrantes qui détruisent les tissus voisins et ont une forte
tendance à récidiver après une exérèse même étendue. Cependant, elles sont
constituées de cellules peu anormales et ne donneront pas de métastases.
Deux exemples sont classiques:
• le fibrome desmoïde, lésion rare,
• le carcinome baso-cellulaire de la peau, lésion fréquente qui, en cas de
traitement insuffisant, peut dans quelque cas aboutir à d’extraordinaires
destructions du visage (carcinome baso-cellulaire térébrant).
b) Tumeurs à malignité atténuée
Il s’agit de tumeurs malignes mais dont le développement local est très lent et
les métastases de révélation tardive. Il peut arriver qu’on les considère cliniquement
pendant des mois ou des années comme des tumeurs bénignes. Exemple:
carcinome adénoïde kystique (cylindrôme) des glandes salivaires, carcinoïde
bronchique.
c) Tumeurs à malignité potentielle
Ce sont des tumeurs ayant les caractères de la bénignité et sont effectivement
bénignes mais dont l’expérience a montré qu’elles peuvent, en l’absence de
traitement se transformer en cancer. Les adénomes colo-rectaux, tumeurs
épithéliales bénignes, le plus souvent polypeuses, sont des états précancéreux très
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- PATHOLOGIE TUMORALE.
fréquents.
B) CLASSIFICATION HISTOGÉNÉTIQUE
C’est la classification qui donne un nom à la tumeur en fonction de son image
histologique, reproduisant plus ou moins fidèlement celle d’un tissu normal, qui est
généralement celui qui a donné naissance à la tumeur.
Elle sera exposée en détails dans les chapitres suivants.
C) IMPORTANCE ET UTILITÉ DE LA CLASSIFICATION DES
TUMEURS
Les classifications des tumeurs ont été établies de façon empirique en tenant
compte des critères morphologiques et des données de l’expérience clinique que l’on
a de l’évolution habituelle des différents types tumoraux.
L’Organisation Mondiale de la Santé a entrepris une classification
internationale des tumeurs qui, bien que discutée, apparaît indispensable pour
réduire les divergences qui existent entre les différentes traditions nationales. Il est
en effet essentiel que les médecins du monde entier aient un langage commun pour
désigner les multiples variétés connues de tumeurs.
Ceci a trois utilités principales:
• juger du degré de malignité des différents types tumoraux,
• comparer l’efficacité des différentes thérapeutiques dans un type tumoral
donné,
• étudier l’épidémiologie des tumeurs : fréquence des différents types
tumoraux en fonction de l’environnement, des facteurs raciaux....
B. - TUMEURS BÉNIGNES
1.- DÉFINITION
Nous avons vu qu’elle est largement empirique: on appelle tumeur bénigne
toutes les tumeurs dont l’évolution spontanée n’entraîne pas la mort du sujet qui en
est porteur, sauf dans le cas particulier de complications mécaniques (compression
cérébrale par un méningiome) ou endocriniennes (thyrotoxicose entraîné par certains
adénomes thyroïdiens, accès hypertensif d’un phéochromocytome surrénalien, etc..).
C’est pour les tumeurs bénignes que les questions qui se posent à propos des
limites du processus tumoral sont les plus difficiles à résoudre. Dans bon nombre de
cas, il est réellement impossible de savoir ce qui est néoplasique, ce qui est
réactionnel ou même ce qui est malformatif. Le problème est d’autant plus complexe
que dans l’une ou l’autre hypothèse, il existe des formes de transition susceptibles
d’évoluer vers une tumeur maligne.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE
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- PATHOLOGIE TUMORALE.
Nous envisagerons donc les tumeurs bénignes comme une réalité anatomoclinique
en ayant clairement conscience que ce cadre englobe:
• des lésions néoplasiques qui sont de vraies tumeurs bénignes,
• des lésions dystrophiques (hyperplasies),
• des lésions réactionnelles à un processus inflammatoire,
• des lésions malformatives (hamartomes).
A propos de chacune des catégories de tumeurs bénignes que nous allons voir,
nous indiquerons, lorsqu’on le sait, quelle est la nature réelle de la lésion.
Les tumeurs bénignes peuvent s’observer dans la plupart des tissus de
l’organisme. On les classe depuis un siècle en fonction de la ressemblance du tissu
tumoral avec un tissu normal.
2. - TUMEURS BÉNIGNES ÉPITHELIALES
A) TUMEURS DES ÉPITHELIUMS MALPIGHIENS ET PARA-
MALPIGHIENS (UROTHELIAL)
Ces tumeurs sont constituées d’une prolifération épithéliale à la surface d’une
excroissance du tissu conjonctif sous-jacent.
1) Ce sont des papillomes
si le tissu conjonctif, reproduit des papilles analogues à celles du derme. Les
papillomes s’observent au niveau de la peau, et des muqueuses malpighiennes où ils
peuvent être multiples (papillomatose).
Il y a également des papillomes au niveau de l’épithélium excréto-urinaire
(vessie, uretère, bassinet) mais avec toutes les formes de transition avec des
cancers authentiques.
2) Les condylomes acuminés
sont constitués par une prolifération de l’épiderme ou d’un épithélium
malpighien muqueux à la surface d’une excroissance conjonctive. Ces condylomes
sont d’origine virale, lié à une infection par le papilloma virus (HPV pour Human
Papilloma Virus). Ils s’observent au niveau de la muqueuse et de la peau de la région
anale et vulvaire ou sur le gland. Ce sont les végétations vénériennes ou crêtes de
coq. Il y en a également sur le col utérin.
B) TUMEURS DES ÉPITHELIUMS GLANDULAIRES
1) Les tumeurs bénignes des épithéliums glandulaires
sont des adénomes
il en existe de multiples variétés:
ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE
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- PATHOLOGIE TUMORALE.
a) les adénomes des muqueuses glandulaires
Parmi les adénomes des muqueuses digestives, les plus fréquents et les plus
importants sont les adénomes colo-rectaux nés des tubes glandulaires de la
muqueuse. En fonction de leur architecture, on les appelle adénomes tubuleux
(exclusivement composés de glandes), adénome villeux (exclusivement composé de
fines papilles) ou adénome tubulo-villeux (composé de glandes et de papilles).
Adénomes tubuleux, adénomes tubulo-villeux et adénomes villeux colo-rectaux
forment des saillies plus ou moins pédiculées sur la muqueuse qui sont des polypes
néoplasiques. Ce sont des états précancéreux.
b) Les adénomes des glandes endocrines
s’observent dans la thyroïde, la parathyroïde, la surrénale, etc. C’est pour ces
adénomes endocriniens que les distinction entre hyperplasie et adénome sont les
plus aléatoires. Il y a également des adénomes ovariens, souvent kystiques
(cystadénomes).
c)
Il y a également des adénomes du rein et du foie.
d)
Les adénomes des glandes exocrines et de leurs canaux excréteurs sont
salivaires, sudoripares, bronchiques, etc.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE
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- PATHOLOGIE TUMORALE.
Lame de travaux-pratiques :
Adénome du côlon
L'adénome est une tumeur épithéliale bénigne développée à partir d'une
structure histologique glandulaire.
Sur ces blocs d'inclusion d'une pièce de résection chirurgicale colique on
retrouve de larges zones de paroi normale. La couche superficielle est la couche
muqueuse, tapissée par un épithélium cylindrique à une couche, très mucipare, en
continuité avec les glandes tubuleuses simples. La muqueuse est séparée par la
musculaire muqueuse de la sous muqueuse. On reconnaît enfin la musculeuse à
deux couches, avec des plexus nerveux bien visibles.
L'examen à faible grossissement montre des structures tissulaires qui font
saillie dans la lumière, ce qui correspond macroscopiquement à des polypes. Ici les
polypes sont le résultat d'une prolifération cellulaire épithéliale d'allure tumorale,
développée aux dépends des constituants de la muqueuse. Parfois la prolifération
épaissit à peine la couche muqueuse.
À moyen grossissement dans une zone pathologique typique, on comprend la
lésion comme la prolifération des cellules épithéliales de bordure des tubes. C'est
une architecture tumorale tubulaire. Les tubes néoplasiques restent ordonnés,
séparés du chorion par une membrane basale. Dans d'autres zones la tumeur
montre des dispositifs où ce sont plutôt les cellules épithéliales de la surface
muqueuse qui ont proliféré, réalisant un plissement papillaire, appelé architecture
villeuse.
À fort grossissement les cellules tumorales sont proches du type entérocytaire
d'origine, disposées sur une seule couche autour de la lumière tubulaire ou le long
des papilles. Cependant des éléments d'indifférenciation sont présents par rapport
au type colique normal: noyaux hypertrophiés, mucosécrétion cytoplasmique
diminuée ou absente.
Le retour à faible grossissement nous confirme que la tumeur glandulaire
respecte la musculaire-muqueuse et n'envahit jamais la sous-muqueuse. Ceci est un
signe indispensable pour conclure à la bénignité.
Au total il s'agit d'une tumeur épithéliale tubuleuse et villeuse des glandes et
du revêtement de la muqueuse colique. Les atypies cytologiques modérées, la
persistance absolue d'une membrane basale peri-épithéliale, l'absence de
franchissement de la musculaire-muqueuse en font une tumeur bénigne ou
adénome.
Cependant la conjonction de ces anomalies cytologiques et architecturales se
décrit sous le terme de dysplasie épithéliale acquise, terme signifiant que cet
adénome avec dysplasie est ici une lésion pré-cancéreuse.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE
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- PATHOLOGIE TUMORALE.
2) On appelle adénomatose
l’association de plusieurs adénomes, qu’il s’agisse d’adénomes différents dans
des organes distincts (adénomatose polyendocrinienne ou néoplasie endocrinienne
multiple (NEM)) ou d’adénomes multiples, semblables ou analogues, dans un même
organe (adénomatose colo-rectale).
3. - TUMEURS BÉNIGNES CONJONCTIVES
Toutes les variétés de tissus conjonctifs différenciés sont susceptibles de
proliférations tumorales bénignes, plus ou moins fréquentes. On désigne ces
tumeurs par un nom formé avec celui du tissu auquel ressemble le tissu tumoral.
A) L’OSTÉOME
est la tumeur bénigne du tissu osseux.
B) LE CHONDROME
est la tumeur bénigne du tissu cartilagineux. La présence de chondromes
multiples porte le nom de chondromatose, que les chondromes soient des tumeurs
vraies ou le résultat d’une métaplasie chondroïde d’un tissu irrité (chondromatose
synoviale).
C) L’OSTÉOCHONDROME
Lorsqu’une prolifération osseuse et une prolifération cartilagineuse sont
associées, on parle d’ostéochondrome ou exostose ostéogénique, correspondant à
une saillie à la surface d’un os surmontée d’une coiffe cartilagineuse. Il s’agit dans ce
cas non pas d’une néoplasie vraie mais d’un hamartome.
D) LES LÉÏOMYOMES
sont des tumeurs du tissu musculaire lisse, au niveau du tube digestif et de
l’appareil génital féminin surtout. Les léiomyomes utérins, appelés à tort fibromes ou
fibromyomes sont d'une fréquence extrême, ils peuvent régresser à la ménopause.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE
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- PATHOLOGIE TUMORALE.
Lame de travaux-pratiques :
Leïomyome utérin
Ce sont des tumeurs bénignes du muscle utérin qui touchent jusqu'à 25% des
femmes en période de reproduction. Elles sont partiellement œstrogénodépendantes.
L'ensemble de la préparation ne comporte que du tissu musculaire lisse, en
l'occurrence corporéal utérin. L'analyse à faible grossissement montre deux secteurs
assez différents. Un secteur périphérique un peu laminé, très ordonné dans la
disposition des couches cellulaires. C'est le myomètre normal. Un secteur d'allure
expansive, bien délimité néanmoins, à l'organisation tourbillonnante et hétérogène.
C'est la zone pathologique.
À moyen grossissement on compare le détail de l'organisation des trousseaux
musculaires normaux et pathologiques. À l'agencement parallèle des uns s'oppose
l'irrégularité de la taille de faisceaux des autres.
À fort grossissement la régularité cytologique des myocytes pathologiques est
frappante. Certes le noyau est en général plus volumineux, le cytoplasme moins
étendu et moins allongé. Mais le type cellulaire est très proche de celui d'origine. Les
figues de mitose sont exceptionnelles.
De nombreuse zones pathologiques subissent une régression collagénique.
Dans le langage courant ces lésions sont d'ailleurs appelées fibromes.
Au total la lésion se comprend comme une prolifération cellulaire myocytaire
lisse autonome, c'est-à-dire une tumeur. La bonne délimitation de la tumeur, son
architecture semi-ordonnée, la régularité cytologique en font une tumeur bénigne,
bien différenciée. C'est un leïomyome.
Il n'en reste pas moins qu'il s'agit de tumeurs vraies, clonales, où l'on peut
trouver des aberrations chromosomiques acquises, possiblement causales.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE
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- PATHOLOGIE TUMORALE.
E) LE FIBROME
est la tumeur bénigne formée par la prolifération de fibroblastes qui élaborent
des quantités plus ou moins importantes de collagène. Sous ce terme, on réunit des
tumeurs vraies et un ensemble disparate de proliférations fibroblastiques qui sont les
fibromatoses. Ces fibromatoses sont déclenchées parfois par un processus
inflammatoire, une irradation, un traumatisme. Elles peuvent évoluer localement
comme des tumeurs circonscrites ou comme des tumeurs envahissantes. Le fibrome
desmoïde, que nous avons cité comme exemple de tumeur à malignité locale est le
prototype des fibromatoses agressives.
F) L’HISTIOCYTOFIBROME
associe dans la même tumeur des cellules d’aspect fibroblastique et des
cellules d’aspect histiocytaire. Les cellules histiocytaires de cette prolifération
peuvent se charger de graisse. Il s’agit alors d’un xanthome. Toutes les variantes
sont possibles selon les associations des différents types cellulaires: xanthome pur,
histiocyto-xanthome, fibro-xanthome, histiocyto-fibro-xanthome.
Pour l’ensemble des fibromes, xanthomes et histiocytofibromes, il est souvent
impossible par la seule morphologie de distinguer ce qui est proprement néoplasique
de ce qui est pseudo-tumeur inflammatoire ou dystrophique.
G) LES LIPOMES
sont les proliférations tumorales bénignes du tissu adipeux. Une lipomatose est
la présence de lipomes multiples.
H) LES ANGIOMES
sont des proliférations tumorales bénignes des vaisseaux. On distingue
hémangiome et lymphangiome, selon qu’il s’agit d’une prolifération de vaisseaux
sanguins ou de vaisseaux lymphatiques. La grande majorité des angiomes sont des
hamartomes et non des tumeurs vraies. Les angiomatoses sont des maladies où
existent des angiomes multiples ou des angiomes systématisés à une région de
l’organisme.
4. - TUMEURS BI-TISSULAIRES
Les tumeurs bénignes épithéliales ont une armature conjonctive proportionnée
à la prolifération épithéliale: chorion des adénomes coliques, végétations
conjonctives des tumeurs papillaires.
Dans certains cas, le tissu conjonctif prolifère lui-même comme le contingent
épithélial et la tumeur comporte deux proliférations intriquées, l’une épithéliale, l’autre
conjonctive. On donne à ces tumeurs un nom composé à partir de celui d’une tumeur
bénigne épithéliale et conjonctive.
Exemple: adéno-fibrome (ovaire et sein surtout), adéno-myome (prostate).
Ces lésions sont souvent de nature dystrophique et non néoplasique.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE
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- PATHOLOGIE TUMORALE.
5. - TUMEURS BÉNIGNES DU SYSTÈME NERVEUX ET TUMEURS
BÉNIGNES MÉLANIQUES
A)
Les tumeurs du système nerveux périphérique sont les schwannomes,
prolifération des cellules de Schwann et les neurofibromes, prolifération mixte de
cellules de Schwann, de fibroblastes et de neurites.
B)
Les méningiomes sont des proliférations de cellules méningothéliales, ils sont le
plus souvent bénins.
C)
Les tumeurs du système nerveux central sont presque toujours des tumeurs de
la glie et non des tumeurs des neurones, ce sont les gliomes.
D)
En matière de tumeurs du système mélanique, les lésions bénignes sont des
nævus pigmentés ou non pigmentés, dits nævus naevocellulaires (on veut dire par là
que l'anomalie cutanée focale naevique est constituée de cellules mélanocytaires).
C. - TUMEURS MALIGNES: GÉNÉRALITÉS
1. - DÉFINITIONS
Cancer est le terme générique qui désigne toutes les tumeurs malignes. On
peut le définir comme la prolifération indéfinie d’une lignée cellulaire qui, en l’absence
de traitement (ou malgré celui-ci), provoque la mort des malades atteints,
habituellement par extension des cellules tumorales à tout l’organisme.
Dans la majorité des cas la lignée cellulaire dont la prolifération constitue le
cancer sera une lignée épithéliale, conjonctive, mélanocytaire ou
lymphoïde.
• On appelle carcinomes les cancers constitués par une lignée cellulaire
d’origine épithéliale. Épithélioma, synonyme de carcinome, tend à tomber en
désuétude et est un terme qui n’est plus utilisé.
• On appelle sarcomes les cancers constitués par une lignée cellulaire
d’origine conjonctive.
• On appelle mélanomes les cancers constitués par une lignée cellulaire
d’origine mélanocytaire
ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE
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- PATHOLOGIE TUMORALE.
• On appelle lymphomes les cancers constitués par une lignée cellulaire
d’origine lymphoïde.
2. - LA CELLULE CANCÉREUSE: LES CRITÈRES CYTOLOGIQUES
DE LA MALIGNITÉ
Habituellement, les cellules cancéreuses ont des modifications caractéristiques.
Elles présentent des critères cytologiques de malignité. On les recherche pour
faire le diagnostic de malignité d’une tumeur sur des préparations cytologiques ou
histologiques. Il faut cependant insister d’emblée sur le fait qu’aucun critère
morphologique ne permet de dire avec certitude qu’une cellule ou un groupe de
cellules isolées sont des cellules cancéreuses.
Les anomalies morphologiques des cellules cancéreuses sont de deux ordres:
caractères nucléo-cytoplasmiques anormaux; anomalies de la division cellulaire. Il y
a en outre, des anomalies fonctionnelles.
A) ANOMALIES NUCLÉO- CYTOPLASMIQUES
• Inégalité de la taille des cellules, avec certaines beaucoup plus volumineuses
que la normale: c’est l’anisocytose;
• Augmentation du rapport nucléo-cytoplasmique: le noyau est relativement au
cytoplasme plus volumineux que celui d’une cellule normale équivalente;
• Inégalité de taille des noyaux d’une cellule à l’autre pour un volume
cytoplasmique équivalent: c’est l’anisocaryose;
• Noyaux de forme irrégulière;
• Chromatine en mottes et épaississement de la membrane nucléaire;
• Nucléoles volumineux, irréguliers, multiples.
B) ANOMALIES DE LA DIVISION CELLULAIRE
• Mitoses visibles en plus grand nombre que dans un tissu normal homologue;
• Mitoses anormales avec descendants aneuploïdes, ayant un nombre
anormal de chromosomes.
• Mitoses avortées avec mort de la cellule en cours de division,
• Augmentation du matériel chromosomique sans division, ou avec division
nucléaire sans division cytoplasmique, aboutissant à la formation de cellules
à noyaux énormes et bourgeonnants ou à noyaux multiples euploïdes ou
aneuploïdes.
C) CARACTÈRE RELATIF DES CRITÈRES CYTOLOGIQUES DE
MALIGNITÉ
La recherche de ces anomalies est utilisée pour le dépistage cytologique du
cancer. Des lésions analogues peuvent s’observer dans les états pathologiques dus
à des agents capables de provoquer des lésions non létales de l’ADN. Ce sont les
radiations ionisantes, certains médicaments radiomimétiques, certains virus.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE
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- PATHOLOGIE TUMORALE.
Finalement, les critères cytologiques de la malignité sont peu fiables et il a des
risques d’erreurs par excès et par défaut, en effet:
• une cellule peut être cancéreuse sans avoir d’anomalies significatives
visibles en cytologie ou en histologie conventionnelle;
• inversement, une cellule peut présenter des anomalies impressionnantes
sans être cancéreuse;
• dans l’un et l’autre cas, ce sont les critères histologiques et évolutifs
(infiltration des organes de voisinage, extension à distance) qui permettront
de conclure à la malignité.
C’est en raison de la possibilité de faux positifs en cytologie qu’il faut exiger,
quoi qu’il arrive, une confirmation histologique d’un diagnostic de cancer avant
d’entreprendre un traitement radical.
D) MODIFICATION FONCTIONNELLES DES CELLULES
CANCEREUSES
Certaines anomalies fonctionnelles n’ont pas de traduction morphologique et
échappent à l’anatomie pathologique. Elles ont cependant une importance
essentielle et font l’objet de recherches approfondies pour expliquer pourquoi et
comment les cellules cancéreuses peuvent détruire et envahir les tissus qui les
entourent, comment elles deviennent insensibles aux défenses immunitaires de
l’organisme, comment elles se mobilisent et migrent à distance, comment enfin elles
s’implantent pour donner des métastases.
D’autres modifications fonctionnelles sont visibles et peuvent avoir une valeur
diagnostique permettant de retrouver la lignée d’origine d’une cellule tumorale même
lorsqu’elle est monstrueuse et ne ressemble plus à la cellule souche. Ces
modifications peuvent aboutir à la sécrétion de produits physiologiques ou
pathologiques que l’on peut mettre en évidence, soit par l’histochimie,
l’immunohistochimie, l’immunofluorescence ou la microscopie électronique. Ces
sécrétions peuvent dans certains cas être à l’origine de syndromes paranéoplasiques.
Ces caractères fonctionnels des cellules cancéreuses sont un des
éléments de la différenciation du tissu tumoral (cf. infra).
3. - LE TISSU CANCÉREUX
En dehors du cas des leucémies, où les cellules tumorales sont dans le sang
circulant, les cellules cancéreuses sont groupées et agencées pour constituer un
tissu cancéreux. Celui-ci comporte deux contingents:
• un contingent de cellules tumorales;
• un contingent de tissu conjonctif nourricier, non tumoral: le stroma.
A) LE CONTINGENT TUMORAL
Selon l’agencement des cellules et selon leur ressemblance avec des cellules
normales, la tumeur a une image plus ou moins proche de celle d’un tissu normal de
référence. Cette image peut être si proche de celle d’un tissu normal que le
ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE
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- PATHOLOGIE TUMORALE.
diagnostic de malignité en est rendu très difficile.
1) La différenciation d’une tumeur
est son degré de ressemblance avec un tissu normal ou, d’une façon plus
générale, la présence de caractères morphologiques qui permettent d’indiquer
l’origine de la tumeur.
Ces caractères distinctifs peuvent être liés à l’agencement des cellules
tumorales, ou à leurs propriétés fonctionnelles caractérisées par des sécrétions
visibles sur les préparations histologiques.
Exemples:
Un cancer né à partir des glandes de Lieberkühn de l’intestin
(adénocarcinome lieberkühnien) sera identifié sur deux critères:
• l’agencement des cellules tumorales qui reproduira des glandes de
Lieberkühn,
• la sécrétion de mucus analogue au mucus intestinal.
Cette sécrétion de mucus pourra persister et permettre d’identifier la tumeur
même lorsque les cellules auront perdu l’aptitude à s’agencer en tubes. Dans
ce cas, le degré de différenciation est moins élevé que dans le cas précédent.
Une tumeur hépatocytaire pourra être rattachée à son origine si les cellules
tumorales s’agencent en travées analogues aux travées hépatiques ou si elles
élaborent de la bile, bien que ne formant pas de travées reconnaissables; ou
bien encore si les cellules tumorales sécrètent de l'alpha-foetoprotéine, comme
les hépatocytes fœtaux.
On trouvera d’autres exemples de différenciation dans le chapitre consacré
aux carcinomes.
2) En pratique, on utilise les termes suivants
• un cancer bien différencié est celui qui a une image proche de celle d’un
tissu normal;
• un cancer peu différencié a une image plus ou moins éloignée de celle d’un
tissu normal mais présente des caractères qui permettent d’indiquer son
origine;
• un cancer indifférencié est un cancer dont on ne peut préciser la nature sur
la simple morphologie (il peut s’agir d’un sarcome, d’un carcinome, d’un
mélanome voire d’un lymphome).
Ces termes sont consacrés par l’usage mais réfèrent uniquement à l’histologie
conventionnelle.
3)
Certaines explorations complémentaires (immunohistochimie,
immunofluorescence, microscopie électronique, histo-enzymologie) permettent dans
certains cas de préciser l’histogenèse de tumeurs qui paraissent indifférenciées.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE
PAGE VI-16

- PATHOLOGIE TUMORALE.
Exemples: / mise en évidence par la microscopie électronique de granulations
neuro- sécrétoires dans le cancer à petites cellules du poumon; / mise en évidence
par des techniques immunohistochimiques de cytokératine dans les carcinomes peu
différentiés, de Protéine S1OO dans les mélanomes achromiques, etc.
4)
Il est important de préciser la différenciation tumorale pour deux raisons:
• plus la tumeur est différenciée et meilleur est son pronostic. C’est une règle
générale qui comporte de nombreuses exceptions;
• certains traitements sont électivement adaptés à certains types tumoraux.
Rattacher à un de ces types une tumeur qui paraît indifférenciée peut donc
avoir d’importantes implications thérapeutiques.
B) LE STROMA
C’est l’ensemble du tissu conjonctif et des vaisseaux qui servent de charpente à
la tumeur et assurent ses apports nutritifs. Le stroma n’est pas lui-même tumoral, il
est sous la dépendance du tissu tumoral dont les cellules peuvent, par exemple,
élaborer des substances qui vont favoriser la pousse des vaisseaux. Il est d'usage de
réserver le terme de stroma au support conjonctif des tumeurs malignes et de ne
pratiquement pas l'utiliser dans le cas des tumeurs bénignes, mais sur le plan des
concepts rien ne s'y opposerait.
C’est dans les carcinomes invasifs que le stroma est le plus nettement
individualisé. Il y a cependant un stroma dans les sarcomes et notamment des
vaisseaux.
Les variations morphologiques du stroma sont multiples, certaines d’entre elles
sont caractéristiques d’un type tumoral donné et auront donc une valeur
séméiologique pour le diagnostic de variété tumorale.
1) Variations quantitatives
certains carcinomes très différenciés ont un stroma qui peut être exactement
proportionné à la prolifération épithéliale. Dans les tumeurs endocriniennes le stroma
comporte souvent des capillaires sinusoïdes semblables à ceux d’une glande
endocrine normale (stroma adaptatif).
Plus souvent, le stroma est disproportionné à la prolifération épithéliale:
• lorsqu’il est relativement peu abondant, la tumeur sera molle, souvent
nécrosée, semblable macroscopiquement à du tissu cérébral. C’est le cancer
que l’on caractérisera macroscopiquement d’ « encéphaloïde ».
• à l’inverse, lorsqu’il est très abondant, riche en fibres collagènes et sclérosé,
la tumeur sera dure et rétractée, c’est le squirrhe. Cette rétraction,
comparable à celle de certaines cicatrices pathologiques est liées à la
présence de nombreux myofibroblastes.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE
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- PATHOLOGIE TUMORALE.
2) Variations qualitatives
le tissu conjonctif du stroma possède certaines propriétés réactionnelles du
tissu conjonctif normal. Il peut s’y produire une réaction inflammatoire. Celle-ci
surviendra, par exemple, lors de la destruction du tissu tumoral par une irradiation.
La nécrose des cellules tumorales déclenche une réaction exsudative. Il peut même
se produire une réaction à corps étrangers autour de squames de kératine élaborées
par la tumeur. Dans certaines tumeurs, la réaction inflammatoire du stroma est une
réaction tuberculoïde.
Quelques tumeurs ont un stroma riche en cellules lymphocytaires ou
plasmocytaires, ce qui peut être la manifestation d’une réaction immunitaire. Cet
aspect va parfois de pair avec un pronostic meilleur.
D. - HISTOIRE NATURELLE DES TUMEURS MALIGNES
L’extension d’un cancer à tout l’organisme commence par la modification
radicale d’une population cellulaire dont la descendance va constituer le cancer. Il
s’écoule un grand nombre d’événements encore imparfaitement définis entre la
modification cellulaire initiale et l’évolution fatale.
Il y a tout d’abord une période de latence clinique qui peut durer des années et
au cours de laquelle, le diagnostic le cancer ne peut être posé. Puis survient une
phase locale, souvent latente cliniquement mais morphologiquement détectable et
enfin, une phase de généralisation. La durée de cette évolution est très variable et
dépend pour partie de la vitesse propre de prolifération de la population tumorale.
Cependant, on a pu démontrer pour quelques cancers déterminés, l’existence d’un
processus lésionnel dont toutes les étapes morphologiques sont connues et dont le
déroulement chronologique varie peu. Ces étapes morphologiques traduisent
l’accumulation d’altérations génétiques dans les cellules néoplasiques intéressant en
particulier des oncogènes et des gènes suppresseurs de tumeur. Ce processus
débute par une lésion pré-cancéreuse pour aboutir à un cancer invasif.
1. - LES LÉSIONS PRE-CANCÉREUSES : DYSPLASIE, NÉOPLASIE
INTRA-ÉPITHÉLIALE
Ces lésions ont été très étudiées dans un double but : mettre en évidence les
phénomènes qui précèdent la cancérisation et assurer la prévention du cancer.
A) DÉFINITION / TERMINOLOGIE
Il s’agit de lésions dont l’étude anatomo-clinique a montré qu’elles pouvaient
être le point de départ de cancers avec une fréquence qui exclut la coïncidence.
Elles sont bien décrites d’un point de vue morphologique au niveau des épithéliums,
où elles correspondent à la dysplasie épithéliale. Ce terme de dysplasie (acquise)
peut être considéré, au niveau des épithéliums, comme synonyme de lésion
précancéreuse. Cependant, le terme de dysplasie (constitutionnelle) peut également
désigner certaines maladies constitutionnelles à caractère malformatif. C’est pour
ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE
PAGE VI-18

- PATHOLOGIE TUMORALE.
cela que le terme de dysplasie épithéliale tend à être remplacé par celui de néoplasie
intra épithéliale.
B) FACTEURS DE RISQUE, CONDITIONS PRÉNÉOPLASIQUES
La dysplasie épithéliale se développe préférentiellement sur certaines
conditions pathologiques. Ces conditions, variables selon les organes, constituent
des conditions prénéoplasiques et permettent de définir des populations à risque de
cancer.
Les conditions prénéoplasiques peuvent être :
- un hamartome :
Un exemple fréquent est celui des nævus naevocytaires qui peuvent dans
certains cas se transformer en mélanomes malins.
- une cicatrice de brûlure :
Les cancers cutanés sont plus fréquents sur les anciennes cicatrices de
brûlures ou sur les fistules chroniques en peau saine.
- une dystrophie :
La fréquence du cancer du sein est accrue de façon modérée chez les
patientes porteuses d'une dystrophie mammaire scléro-kystique. On parlera alors
plutôt de facteur de risque.
- une inflammation chronique :
maladies inflammatoires chroniques : rectocolite ulcéro-hémorragique ou
cholangite sclérosante par exemple.
- une métaplasie :
métaplasie intestinale de l’estomac, métaplasie glandulaire de l’œsophage
(endobrachyoesophage), métaplasie malpighienne des bronches...
- Enfin, certaines tumeurs considérées comme bénignes constituent en fait
des lésions précancéreuses car elles possèdent un risque d’évolution vers le cancer
en l’absence de traitement. Il s’agit notamment des adénomes du côlon et du
rectum. En fait, ces lésions ne sont pas à proprement parlé une condition
prénéoplasique car l’épithélium de ces tumeurs bénignes est déjà néoplasique et par
définition siège de lésions de dysplasie.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE
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- PATHOLOGIE TUMORALE.
Lame de travaux-pratiques :
Métaplasie intestinale de l'estomac
La paroi gastrique comporte 4 couches, muqueuse, sous-muqueuse,
musculeuse et séreuse.
La muqueuse est à l’état normal de 2 types : « fundique » dans la partie
supérieure de l’estomac, dont la fonction principale est de sécréter de l’acide, et
« antrale » dans sa partie inférieure, qui sécrète surtout du mucus au rôle protecteur.
Il est fréquent que la muqueuse gastrique, surtout antrale, présente des lésions
inflammatoires chroniques, rentrant dans le cadre de la « gastrite chronique »,
pathologie généralement d’origine bactérienne. Cette inflammation d’évolution très
prolongée aboutit dans certain cas à une atrophie de la muqueuse (gastrite
chronique atrophique). Cette atrophie s’accompagne fréquemment d’une métaplasie
intestinale de la muqueuse gastrique.
La métaplasie est un type d’adaptation tissulaire défini comme la transformation
d’un tissu normal en un autre tissu normal de structure et de fonction différentes.
Dans le cas de la métaplasie intestinale de la muqueuse antrale gastrique,
l’épithélium antral, constitué presque exclusivement de cellules mucosécrétantes à
pôle muqueux fermé, se transforme à partir de la zone de renouvellement des
glandes, en un épithélium de type intestinal. Celui-ci comporte plusieurs types
cellulaires : cellules caliciformes (ou cellules mucosécrétantes à pôle muqueux
ouvert), cellules absorbantes de type entérocytaire (comportant une bordure en
brosse), et parfois cellules de Paneth et cellules endocrines.
Sur la lame proposée, on observe au niveau de la muqueuse une alternance de
zones de muqueuse antrale non métaplasique, comportant des glandes et un
épithélium de surface mucosécrétants, et des zones de métaplasie intestinale,
comportant tous les types cellulaires précédemment décrits. Ce sont les cellules
caliciformes qui sont les plus faciles à reconnaître, car elles comportent une
volumineuse vacuole de mucus intracytoplasmique, au-dessus du noyau qui est situé
à la base de la cellule.
Par ailleurs, il faut noter l’aspect inflammatoire du chorion muqueux, comportant
en particulier des follicules lymphoïdes, absents de la muqueuse gastrique normale,
et témoignant de l’existence d’une gastrite chronique.
La métaplasie intestinale est une condition prénéoplasique, mais ne constitue
pas par elle-même une lésion précancéreuse. Elle augmente cependant modérément
le risque de développer un cancer de l’estomac, car c’est à son niveau qu’est
susceptible de se développer chez certains malades une dysplasie, qui constitue la
lésion précancéreuse de la muqueuse gastrique.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE
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- PATHOLOGIE TUMORALE.
C) ASPECTS MORPHOLOGIQUES DES DYSPLASIES
ÉPITHÉLIALES ET CLASSIFICATIONS
Morphologiquement, la dysplasie épithéliale se traduit par des anomalies
architecturales et cytologiques (retard de différenciation, mitoses, anomalies
nucléaires). En fonction de l’importance de ces anomalies on peut grader la
dysplasie. Différentes terminologies sont utilisées :
- dysplasie légère, modérée ou sévère
- dysplasie de bas grade ou de haut grade
- néoplasie intra épithéliale de grade 1, 2 ou 3
Plus les anomalies morphologiques sont importantes, plus le grade de la
dysplasie est élevé, et plus la dysplasie est proche du cancer. A l’extrême, des
lésions de dysplasie de haut grade ou des lésions de néoplasie intraépithéliale de
grade 3 peuvent être considérée comme des cancers in situ.
D) LA PHASE LOCALE DU CANCER: LE CANCER IN SITU
Un cancer in situ ou cancer au stade 0 ou carcinome intra épithélial est une
prolifération cellulaire néoplasique qui reste limitée sur le plan histologique au
compartiment tissulaire qui lui a donné naissance.
Il est probable qu’un grand nombre de cancers présentent une phase locale de
durée variable mais en pratique, le concept du cancer in situ n’a d’application qu’en
matière de tumeurs des revêtements épithéliaux, ceci parce que les épithéliums de
revêtement présentent une limite nette qui est la membrane basale. On définira
comme carcinome in situ une prolifération épithéliale maligne qui reste limitée par la
basale épithéliale. Ce carcinome in situ peut se substituer à une grande partie de
l’épithélium et s’étendre en surface, il n’envahit pas la profondeur et le terme de
carcinome non invasif est synonyme de carcinome in situ.
De telles lésions se développent dans les sites où une dysplasie épithéliale
peut se développer
• épithélium malpighien de l’exocol utérin
• la peau.
• épithélium œsophagien ou épithélium malpighien métaplasique des
bronches;
• épithélium para-malpigien vésical;
• épithéliums glandulaires, qu’il s’agisse de l’épithélium du lobule mammaire
ou de ses canaux excréteurs ou de l’épithélium des muqueuses digestives.
En matière de sarcome, la notion de cancer in situ reste purement théorique; en
revanche, en matière de mélanome malin, il existe des cancers in situ qui sont les
mélanomes superficiels qui restent limités par la basale de l’épiderme au sein duquel
ils ont pris naissance (mélanome purement intra-épidermique).
ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE
PAGE VI-21

- PATHOLOGIE TUMORALE.
Le dépistage d’un cancer au stade de carcinome in situ permet d'envisager un
traitement qui conduit à un taux de curabilité de 100 % puisqu’il n’y aura jamais de
métastases. Un cancer in situ peut persister plusieurs années, mais son évolution
vers le cancer invasif est quasiment inéluctable s’il est négligé.
Selon les organes, le dépistage repose sur les données cliniques (sein, peau),
sur la cytologie (col utérin) ou sur l’histologie (maladie inflammatoire chronique du
tube digestif).
E) PRINCIPES DU TRAITEMENT DES LÉSIONS PRE-
CANCÉREUSES
Ou bien on traite les lésions précancéreuses, le plus souvent par exérèse, ou
bien on les soumet à une surveillance étroite qui permettra de dépister le cancer dès
son apparition au stade où il est curable.
En principe, l’exérèse des lésions précancéreuses est proposée lorsqu’elle est
possible et que les risques et les inconvénients de l’exérèse sont moindres que ceux
d’une éventuelle transformation maligne.
En pratique, les choses sont très nuancées et dépendent du caractère localisé
des lésions ou au contraire de leur caractère multiple ou diffus, de la qualité de la
surveillance qu’on peut proposer au malade, des réactions et de la psychologie de
celui-ci, et enfin du risque de transformation cancéreuse qui est généralement
chiffrable pour une lésion précancéreuse donnée.
Quelques exemples illustreront ces faits.
Tout le monde admet qu’il faut enlever les adénomes coliques dès qu’ils sont
dépistés car leur exérèse par voie endoscopique est facile et sans danger. On
admet, de même, qu’il faut faire une colectomie totale si ces adénomes sont
multiples.
Les lésions de dysplasie de bas grade de l’épithélium malpighien du col de
l’utérus seront en général surveillées ou traitées localement (laser), alors que les
lésions de haut grade feront le plus souvent l’objet d’une exérèse locale (conisation).
Par ailleurs, la visibilité en colposcopie de la jonction entre l’exocol et l’endocol
intervient également dans les choix thérapeutiques.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE
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- PATHOLOGIE TUMORALE.
Lame de travaux-pratiques :
Carcinome in situ du col utérin
Le carcinome in situ du col utérin est une tumeur maligne qui reste limitée au
revêtement épithélial du col utérin, sans dépasser la membrane basale, partout
respectée.
Les lésions de carcinome in situ sont situées à la jonction entre l’exocol et
l’endocol utérins, plus ou moins visibles dès le faible grossissement. À une extrémité
de la pièce on retrouve l'épithélium exocervical malpighien de revêtement, non
kératinisé. À l'autre extrémité l'endocol est tapissé par un épithélium cylindrique
mucipare à une couche, avec des glandes mucineuses associées visibles dans le
chorion.
A grossissement moyen, la limite est abrupte en surface entre l’épithélium
anormal et l’épithélium sain, qu'il soit malpighien ou mucipare. L'épithélium anormal
présente une organisation architecturale d'ensemble d'allure malpighienne, mais Il
existe une anarchie dans la disposition des couches cellulaires avec perte de la
maturation progressive normalement visible dans les couches supérieures. Les
lésions qui remontent le long de l’endocol colonisent les glandes endocervicales par
remplacement de leur épithélium d'origine. Dans tous les champs examinables
l'épithélium anormal reste séparé du chorion conjonctif par une membrane basale
continue que ce soit en surface ou au sein des récessus glandulaires et il n'y a
jamais d'image d'envahissement autonome du tissu conjonctif.
A fort grossissement les cellules de l'épithélium anormal présentent tous les
caractères cytologiques de malignité. Elles ont un rapport nucléo-cytoplasmique
augmenté. Leur noyau est volumineux, irrégulier et hyperchromatique. De
nombreuses figures de mitoses sont observées sur toute la hauteur du revêtement
épithélial, atteignant le tiers supérieur.
Au total on est en présence d'un authentique carcinome épidermoïde, mais qui
reste constamment séparé du chorion par une membrane basale. Tant que cette
membrane basale n'est réellement pas franchie, ce carcinome ne métastasera pas. Il
s'agit d'une lésion pré-invasive qui doit être traitée rapidement par ablation. Mais le
traitement chirurgical se cantonnera à la partie cervicale de l'utérus laissant intactes
les possibilités reproductives de la patiente.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE
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- PATHOLOGIE TUMORALE.
2. - LA PHASE DE GÉNÉRALISATION POTENTIELLE
Qu’il y ait eu ou non une phase de cancer in situ, l’évolution normale d’un
cancer non dépisté ou non traité est l’extension à l’ensemble de l’organisme. Celle-ci
est théoriquement possible dès que le cancer a fait issue hors du tissu qui lui a
donné naissance et a envahi les tissus voisins. En d’autres termes, le cancer devenu
invasif pourra s’étendre aux structures de voisinage, aux ganglions régionaux et à
l’ensemble de l’organisme.
A) INVASION LOCALE
1) Modes de croissance des tumeurs invasives
Dès que la tumeur est devenue invasive, elle va détruire et envahir le tissu
conjonctif voisin et susciter la formation d’un stroma. D’une façon générale, une
tumeur maligne est beaucoup moins bien limitée qu’elle ne le paraît
macroscopiquement et une exérèse trop économique laisse persister des fragments
tumoraux qui seront le point de départ de récidives.
En fait, s’il est vrai que toute tumeur maligne est invasive, le degré et le type
d’invasion sont variables d’un cas à un autre en fonction de la vitesse de croissance
et de l’agressivité des cellules tumorales, ainsi que de la résistance des structures
anatomiques de voisinage.
a) Certaines tumeurs malignes peuvent être très bien limitées par une véritable
capsule qui peut être celle de l’organe qui a donné naissance à la tumeur. Cette
capsule sera cependant toujours rompue en une partie de son pourtour. C’est le cas
par exemple pour le cancer du rein ou pour certains cancers de la thyroïde.
b) D’autres tumeurs, sans être limitées par une véritable capsule, ont une
croissance excentrique à partir du foyer initial et un aspect parfaitement circonscrit.
Histologiquement, le tissu cancéreux refoule les tissus avoisinants (pushing border)
mais il existe également des avant-gardes tumorales à distance du nodule principal
(nodules satellites). Ces nodules peuvent être situés parfois très loin du nodule initial.
Le plus souvent ils sont à peu de distance et vont fusionner avec celui-ci au cours de
leur croissance pour donner une tumeur d’aspect polycyclique. Certaines tumeurs
des tissus mous ont ce type d’extension locale. Les plans aponévrotiques
représentent un obstacle efficace à leur croissance et ne sont pénétrés par la tumeur
que lorsque celle-ci suit le trajet d’un faisceau vasculo-nerveux perforant.
c) A un degré de plus, la tumeur, initialement nodulaire, est mal limitée en
périphérie et prolongée par des travées de tissu tumoral rayonnant dans l’organe
alentour (aspect « étoilé »). Ceci s’observe dans les cancers du sein.
d) Au maximum, enfin, la tumeur n’a plus le moindre aspect de circonscription,
les cellules tumorales, isolées ou groupées en petites travées, s’insinuent dans les
interstices du tissu conjonctif alentour. Ceci s’observe par exemple dans la linite
gastrique.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE
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- PATHOLOGIE TUMORALE.
2) La coexistence d’un cancer invasif et d’un cancer in situ
est possible
et peut s’expliquer de deux manières:
• un cancer est resté longtemps intra-épithélial et l’invasion ne s’est produite
que sur une partie de sa surface. Le cancer intra-épithélial persistera en
périphérie de la zone d’invasion;
• le cancer est d’emblée invasif mais il se propage à la fois en profondeur et en
surface dans le plan de l’épithélium.
B) IMPORTANCE ET LIMITES DU CONCEPT DE TUMEUR
INVASIVE
1)
Toute tumeur maligne devenue invasive peut donner des métastases. Il existe
cependant une corrélation entre le degré de l’invasion tissulaire et la fréquence des
métastases à distance. Les tumeurs dont le niveau d’invasion est peu profond auront
un pronostic meilleur et un taux de guérison plus élevé que celles ayant une invasion
profonde. Dans quelques cas de tumeurs dont l’invasion reste superficielle, le
pronostic sans être celui d’un cancer in situ est bien meilleur que celui de la
généralité des cancers invasifs. On emploie pour ces tumeurs des termes tels que
carcinome micro-invasif (col utérin), carcinome superficiel (estomac), carcinome
intra-muqueux (colon et rectum).
2)
Il peut être difficile en pratique d’affirmer le caractère invasif d’un cancer
lorsqu’il aura été précédé par un cancer in situ, notamment en raison d’un problème
d’échantillonnage de la lésion.
• C’est bien sûr fréquent sur une biopsie n’ayant pas intéressé la prolifération
tumorale infiltrante, où le cancer in situ peut n’être que le seul visible sur les
préparations histologiques.
• C’est également vrai pour certaines pièces opératoires; une invasion limitée
pourra être méconnue si le prélèvement n’est pas examiné en totalité.
C) EXTENSION DU CANCER A DISTANCE: LES MÉTASTASES
1) Pathogénie des métastases
Toute tumeur invasive peut, au cours de sa croissance, faire effraction dans les
vaisseaux veineux ou lymphatiques. Dès lors, des cellules tumorales isolées ou des
fragments tumoraux peuvent migrer par voie sanguine ou lymphatique constituant
des emboles qui vont se bloquer dans le premier filtre situé en aval. La prolifération
des cellules de ces emboles néoplasique sera à l’origine de métastases
lymphogènes ou hématogènes, encore appelées tumeurs secondaires. Ces
mécanismes de migration embolique sont responsables de la quasi-totalité des
métastases, on a pu incriminer, en outre, dans certains cas particuliers, la migration
de cellules cancéreuse par voie canaliculaire (certains cancers bronchiques) et la
greffe péritonéale de cellules détachées d’un cancer ovarien ou digestif. Très
ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE
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- PATHOLOGIE TUMORALE.
souvent, ces greffes péritonéales sont en fait des lymphangites néoplasiques.
Tous les cancers peuvent donner des métastases à l’exception des cancers du
système nerveux central qui ne disséminent pas au reste de l’organisme, sauf
exception rarissimes.
Le type de dissémination métastasique dépend du type histologique et du siège
de la tumeur. Une règle générale est valable dans la majorité des cas:
• les sarcomes donnent des métastases hématogènes et rarement des
métastases lymphogènes.
• les carcinomes donnent des métastases lymphogènes et des métastases
hématogènes généralement plus tardives. Des exceptions sont connues
comme celle de l’adéno-carcinome du rein dont les métastases
ganglionnaires sont exceptionnelles.
2) Physiopathologie des métastases
Il est avéré que les métastases ne peuvent pas se produire si la tumeur n’est
pas invasive et s’il n’y a pas de migration cellulaire par voie sanguine ou
lymphatique. Il est également certain que cette migration ne suffit pas et que toutes
les cellules qui ont quitté une tumeur pour donner des embolies à distance ne se
développent pas au point d’arrêt pour produire une métastase. Il est probable que la
faculté de proliférer dans un site métastatique n’appartient qu’à certaines souspopulations
de cellules tumorales.
L’expérience clinique montre que certaines tumeurs ont une croissance locale
importante sans donner apparemment de métastases. D’autres, restant localement
de très petite taille, manifestent leur croissance essentiellement par l’envoi de
colonies fertiles, donnant des métastases ganglionnaires et viscérales multiples .
On sait également que, sauf rarissimes exceptions, les métastases sont douées
d’une croissance autonome entièrement indépendante de celle de la tumeur
primitive. Elles peuvent elles-mêmes émettre des emboles qui seront à l’origine de
métastases filles.
Le traitement de la tumeur initiale n’affecte guère la croissance des métastases.
Ainsi une tumeur peut être révélée par des métastases tout en étant elle-même trop
petite pour être détectable. Des métastases peuvent devenir manifestes après le
traitement local, radical, d’une tumeur primitive, même en l’absence de récidive de
celle-ci.
3) Histopathologie des métastases
En principe, l’image histologique d’une métastase est identique à celle de la
tumeur primitive. Cette règle comporte des exceptions et une métastase peut être
plus différenciée que la tumeur primitive ou, au contraire, moins différenciée. On
peut, dans certains cas, identifier le siège de la tumeur primitive en examinant une
métastase.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE
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- PATHOLOGIE TUMORALE.
4) Topographie des métastases
a) Métastases lymphogènes
• Métastases ganglionnaires: Les emboles néoplasiques partis
d’une tumeur vont généralement coloniser les ganglions qui drainent la lymphe
du territoire où se trouve la tumeur, puis le relais ganglionnaire suivant sera
atteint et, en fin de compte, le canal thoracique qui déversera les cellules dans
la circulation cave.
Il peut arriver que les emboles néoplasiques court-circuitent un ganglion et
colonisent les ganglions situés au-delà. Il peut arriver également qu’une tumeur
viscérale latente soit révélée par un ganglion tumoral superficiel et isolé. Lorsque
l’extension de la tumeur est encore limitée aux ganglions loco-régionaux, le cancer
peut parfois être curable par une thérapeutique loco-régionale réglée.
• Typiquement, les ganglions métastatiques sont augmentés de volume, durs
et éventuellement fixés. Cette règle comporte de nombreuses exceptions:
• Un ganglion volumineux dans le territoire de drainage d’un cancer n’est pas
toujours métastatique. L’augmentation de volume peut être due à une
réaction immunitaire déclenchée par la tumeur, voire à une réaction
inflammatoire liée à la surinfection d’une tumeur superficielle ulcérée.
• A l’inverse, un ganglion très petit, non palpable, pourra être colonisé par la
tumeur. C’est pour cette raison qu’il faut faire l’examen histologique
systématique des ganglions sur les pièces opératoires de chirurgie
carcinologique.
• Métastases lymphogènes extra-ganglionnaires: Des emboles
peuvent s’arrêter dans les vaisseaux lymphatiques à distance des ganglions et
proliférer sur place jusqu’à injecter le réseau lymphatique de cellules tumorales.
Ceci s’observe dans les poumons et la plèvre, dans le péritoine et plus
rarement le foie: c’est la lymphangite néoplasique. Lorsqu’elle survient au
niveau de la plèvre ou du péritoine, elle s’accompagne d’épanchements dans
lesquels on peut retrouver des cellules tumorales.
b) Métastases hématogènes
• Les métastases hématogènes sont dues à la prolifération
d’emboles néoplasiques bloqués dans le filtre capillaire qui fait suite au point de
départ de l’embole. Les organes où s’arrêtent ces emboles sont des organes
filtres.
C’est l’anatomie de l’arbre vasculaire qui règle en principe la dissémination
métastasique des tumeurs. En fait, la fréquence des métastases n’est pas
absolument proportionnelle au flux sanguin qui traverse un organe donné.
L’expérience a montré que certains organes paraissaient impropres à la colonisation
par des emboles néoplasiques. Les métastases rénales sont rares, peut-être en
raison des particularités du chimisme local. Les métastases spléniques sont
également rares, probablement en raison de l’intense activité des macrophages
spléniques qui seraient capables de détruire les cellules tumorales.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE
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- PATHOLOGIE TUMORALE.
Le trajet d’un embole néoplasique dépend du point d’effraction de la tumeur
dans le système vasculaire.
C’est la voie de migration des cancers digestifs, coliques par exemple, qui font
effraction dans les branches de la veine porte et émettent des emboles qui
colonisent le foie pour donner des métastases hépatiques. Celles-ci peuvent à leur
tour envoyer des emboles vers le poumon (relais hépatique).
• Migration par voie cave:
La tumeur fait effraction dans une veine tributaire de la veine cave. C’est le cas
du cancer du rein dont les métastases sont presque exclusivement hématogènes. Il
peut former dans la veine rénale un véritable bourgeon (thrombus néoplasique) dont
la fragmentation va créer des emboles qui s’arrêteront dans le poumon.
• Migration par les veines pulmonaires:
Les cellules néoplasiques qui ont fait effraction dans les veines pulmonaires se
dirigent vers l’oreillette gauche et repartent par l’aorte pour se disperser à tout
l’organisme. Les cancers bronchiques donnent ainsi des métastases hépatiques,
osseuses, cérébrales, surrénaliennes, cutanées, etc.
L’effraction d’une tumeur dans une artère est un phénomène rarement observé.
c) Quelques exemples de métastases:
Nous nous bornerons aux métastases les plus fréquentes, c’est-à-dire les
métastases hépatiques, pulmonaires et osseuses.
• Métastases hépatiques:
Les métastases hépatiques sont d’aspect et de nombre variables selon la
tumeur d’origine et le mode de constitution.
• Constitution par voie portale (exemple: cancer du côlon). Le foie est
“maronné” par des nodules plus ou moins volumineux de 1 à 10 cm, saillants
en surface. Ces nodules peuvent être déprimés en raison de la nécrose de
leur partie centrale: c’est l’ombilication. Ces métastases, peu nombreuses,
parfois uniques, peuvent être localisées à un lobe hépatique, ce qui peut
justifier les tentatives d’exérèse chirurgicale.
• Constitution par voie artérielle hépatique (exemples: cancer bronchique,
cancer du sein) (avec relais pulmonaire). Il s’agit ici de petits nodules de 1 à
10 mm injectant l’ensemble du foie qui est souvent très volumineux, d’aspect
lisse, « semé de tâches de bougie ».
• Lymphangite néoplasique (exemples: cancer de l’estomac, cancer du
pancréas). Le foie est lisse, semé de quelques petits nodules et surtout de
traînées tumorales qui paraissent injecter les espaces portes. Ce type de
métastase peut être associé à des métastases par voie portale.
• Métastases pulmonaires:
ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE
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- PATHOLOGIE TUMORALE.
Comme pour le foie, le mode de constitution est variable:
• Métastases par voie artérielle (exemples: cancer du rein, cancer de la
prostate, sarcomes). Typiquement, aspect de nodules multiples de 1 à
plusieurs cm de diamètre, dispersés dans les deux champs pulmonaires et
parfois nécrosés en leur centre. Radiologiquement, c’est le “lâcher de
ballons”. Ce peut être aussi une métastase unique nodulaire intraparenchymateuse,
voire intra et parabronchique ressemblant à un cancer
bronchique primitif.
• Lymphangite néoplasique: l’injection des lymphatiques par des cellules
tumorales dessine un réseau de mailles entrecroisées ou un semis de micronodules
dispersés le long des lymphatiques qui suivent les axes bronchovasculaires.
La lymphangite atteint également la plèvre pariétale et la
muqueuse bronchique, accessibles à la biopsie.
• Métastases osseuses:
• Les emboles néoplasiques parviennent à l’os par la circulation artérielle. Le
point de départ est une tumeur pulmonaire qui peut être soit primitive: cancer
bronchique, soit elle même métastasique et parfois microscopique (relais
pulmonaire). C’est le cas dans les cancers dits ostéophiles: cancer du sein,
cancer du rein, cancer de la thyroïde et de la prostate.
• Les métastases osseuses peuvent s’observer à tous les points du squelette.
Dans la majorité des cas, elles sont multiples et siègent au niveau des os du
tronc, principalement du rachis. Elles ont deux aspects macroscopiques
principaux:
1. Destruction osseuse par la métastase: c’est la métastase ostéolytique avec
fracture éventuelle; exemple cancer du rein.
2. Stimulation de l’ostéogenèse par la métastase: c’est la métastase
ostéocondensante; exemple: cancer de la prostate.
Ostéolyse et ostéocondensation peuvent être associées dans la même lésion;
c’est souvent le cas pour les métastases du cancer bronchique et du cancer du sein.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE
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- PATHOLOGIE TUMORALE.
Lame de travaux-pratiques :
Embolies capillaires carcinomateuses pulmonaires
Les embolies capillaires carcinomateuses pulmonaires sont un mode de
dissémination métastatique des carcinomes, caractérisée par la présence d’emboles
tumoraux dans les petits vaisseaux, le plus souvent lymphatiques.
La vue d’ensemble permet d’identifier l’origine pulmonaire du tissu examiné,
en reconnaissant les axes broncho-vasculaires et les espaces clairs alvéolaires
séparés par des septas.
Au plus fort grossissement, on remarque, à proximité des axes bronchovasculaires
de multiples petits massifs cellulaires. Chaque massif est cerné d’un
espace clair correspondant à la lumière d’un vaisseau capillaire lymphatique, voire
sanguin, dont les cellules endothéliales sont peu visibles. Ces cellules dont la
présence dans des lumières vasculaires est à elle seule très anormale sont
étroitement jointives, ce qui nous fait supposer qu'elles sont de nature épithéliale.
Quand les massifs sont volumineux ils se nécrosent en leur centre.
Les cellules des massifs ont un cytoplasme arrondi ou polygonal
moyennement abondant et un noyau atypique, nucléolé, aux contours irréguliers. On
peut trouver des figures de mitose. Il y a là des signes cytologiques évidents de
malignité.
Il s'agit donc de multiples images d'emboles vasculaires d'une tumeur maligne
épithéliale, c'est à dire carcinomateuse. On peut remarquer quelques massifs
carcinomateux envahissant le tissu conjonctif pulmonaire objectivant une greffe
métastatique secondaire.
La différenciation tumorale est difficile à préciser sur cette seule coupe; par
une étude attentive et chanceuse on peut retrouver des signes de différenciation
glandulaire sous la forme de sections de tubules atypiques autorisant le diagnostic
complémentaire d'adénocarcinome. On ne peut ensuite que formuler des hypothèses
concernant le carcinome à l’origine de cette dissémination métastatique : il pourrait
s’agir d’un adénocarcinome mammaire ou d’un adénocarcinome pulmonaire, par
exemple…
ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE
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- PATHOLOGIE TUMORALE.
3. - LES CLASSIFICATIONS DES CANCERS EN FONCTION DU
DEGRÉ D’EXTENSION
L’evolution des cancers est pour une part imprévisible. Il y a néanmoins des
corrélations entre la taille de la tumeur, la présence de métastases et le pronostic.
Ces corrélations sont mises en évidence par l’étude de séries importantes. Pour
comparer les séries de provenances diverses et juger de l’efficacité de telle ou telle
thérapeutique à un stade donné de la tumeur, il est indispensable de disposer de
données homogènes ou au moins comparables. Ceci suppose deux conditions:
• Avoir une classification histologique commune;
• Classer les tumeurs en fonction de leur stade d’évolution.
Pour les classifications histologiques, il existe une classification de l’O.M.S. à
laquelle chacun peut se référer. Pour décrire les stades évolutifs, différents sytèmes
sont utilisables:
A) LE SYSTÈME T.N.M.
Ce sytème prend en compte trois variables:
1. : T: C’est la taille de la tumeur primitive qui sera désignée T1, T2 etc.… selon
qu’elle est plus ou moins grande. To indique que la tumeur primitive n’a pas
été retrouvée.
2. : N: Décrit l’état des ganglions (indemnes, métastatique, fixés, etc.).
3. : M: Indique l’existence ou l’absence de métastases à distance.
Ces principes très généraux sont appliqués pour chaque localisation tumorale
en fonction de consignes extrêmement précises et détaillées.
B) AUTRES CLASSIFICATIONS
Il existe un très grand nombre d’autres classifications qui sont généralement
adaptées à un organe particulier. On peut citer comme exemple la classification de
DUKES des cancers colo-rectaux dont il existe de multiples variantes.
Un cancer du côlon sera classé:
• - DUKES A, si l’infiltration tumorale ne dépasse pas l’épaisseur de la paroi
rectale ou colique, sans métastases ganglionnaires;
• - DUKES B, si l’infiltration tumorale atteint par continuité la graisse
périrectale ou colique sans métastases ganglionnaires;
• - DUKES C, s’il a donné des métastases ganglionnaires, quelque soit par
ailleurs son degré d’infiltration en profondeur dans la paroi colo-rectale.
C)
Ces classifications prenant en compte le degré d’extension de la tumeur
peuvent être complétées par des classifications dites histo-pronostiques qui, elles,
prennent en compte le degré de différenciation du tissu tumoral, le nombre des
ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE
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- PATHOLOGIE TUMORALE.
mitoses, le degré des atypies nucléaires. La classification de SCARF et BLOOM,
pour les adénocarcinomes mammaires, qui distingue trois degrés de gravité
croissante en est un exemple.
Il existe des corrélations entre ces deux types de classification dans la mesure
où les tumeurs les plus indifférenciées sont généralement les plus invasives.
Le degré d’invasion tumorale reste néanmoins l’indicateur pronostique
essentiel.
4. - LA MORT DES CANCEREUX
A)
On a établi par l’expérimentation animale que la mort survenait constamment
lorsque la masse tumorale atteignait un certain volume, réparti entre tumeur primitive
et métastases. L’évolution clinique se fait parfois vers une cachexie avec une
maigreur extrême, une atrophie rapide des muscles, du tissu adipeux et des
viscères.
B)
En dehors des cas de cachexie néoplasique, les causes de la mort du
cancéreux sont multiples.
1)
Les accidents directement liés à l’évolution de la tumeur ou de ses métastases
sont relativement rares. On peut en citer comme exemples une perforation digestive
par cancer de l’estomac; une hypertension intra-crânienne par métastases
cérébrales d’un cancer bronchique; les hémorragies par destruction d’une grosse
artère (artère linguale dans le cancer de la langue);etc.
2)
Plus souvent, la mort du cancéreux est une conséquence indirecte des
désordres induits par la prolifération tumorale ou par la thérapeutique.
Il peut s’agir:
• d’infections, provoquées par la surinfection de la tumeur et souvent facilitées
par les déficits immunitaires qui s’aggravent au fur et à mesure de l’évolution
du cancer;
• de maladies thrombo-emboliques: la fréquence des thromboses et des
endocardites est accrue dans certains cancers, notamment les cancers
pancréatiques et gastriques muco-sécrétants;
• de défaillances viscérales d’origine thérapeutique: lésions liées à certaines
irradiations; aplasie médullaire, défaillance cardiaque ou rénale liée à la
chimiothérapie, etc.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE
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- PATHOLOGIE TUMORALE.
E. - CARCINOMES
Il y a deux grandes catégories de carcinomes:
• les carcinomes épidermoïdes ou malpighiens qui reproduisent de façon plus
ou moins fidèle la structure d’un épithélium malpighien,
• les carcinomes glandulaires ou adénocarcinomes qui reproduisent un
épithélium glandulaire, qu’il s’agisse de l’épithélium d’une muqueuse
glandulaire (tube digestif, endomètre, etc.), de celui d’un parenchyme
glandulaire (thyroïde, etc.), ou de celui des canaux excréteurs d’une glande
(sein, etc.).
1. - ASPECTS MACROSCOPIQUES DES CARCINOMES
L’aspect macroscopique que prend la tumeur dépend beaucoup plus de son
siège que de son type histologique épidermoïde ou glandulaire.
A) LES TUMEURS DES ÉPITHELIUMS DE REVÊTEMENT: PEAU
OU MUQUEUSES
1) Il y a plusieurs formes macroscopiques
• tumeur végétante: elle fait saillie au-dessus du niveau de la surface
épithéliale, ce qui peut rétrécir la lumière dans un viscère creux,
• tumeur ulcérante: elle détruit le revêtement épithélial et les tissus sousjacents,
ce qui provoque une perte de substance,
• tumeur infiltrante: elle s’insinue dans les tissus alentour de son point
d’origine, sans modifier notablement le relief normal du revêtement mais en
modifiant sa consistance.
2) Le plus souvent
ces différentes variétés de prolifération tumorale sont associées dans la même
lésion et l’on observera souvent une ulcération centrale entourée par un bourrelet
végétant et reposant sur une base infiltrée qui déborde plus ou moins largement sur
les côtés ou en profondeur. Exemple: adénocarcinome dit en « lobe d’oreille » du
rectum ou de l’estomac.
3) Il existe cependant des formes pures
• formes végétantes: certains carcinomes épidermoïdes de la peau, certains
carcinomes épidermoïdes du larynx, certains adénocarcinomes du côlon;
• formes infiltrantes: l’exemple le plus typique est la linite plastique de
l’estomac. L’estomac est petit, rétracté, rigide avec des anomalies minimes
du relief muqueux.
• formes ulcéreuses: certains carcinomes baso-cellulaires, certains
adénocarcinomes gastriques.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE
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- PATHOLOGIE TUMORALE.
B) LES TUMEURS DES ORGANES PLEINS (PARENCHYMES)
Ce sont les tumeurs du foie, du rein, des glandes endocrines, du sein, du
poumon, etc.
Ces cancers ont habituellement une forme nodulaire, grossièrement arrondie, à
limites plus ou moins nettes: ils peuvent être rétractiles et émettre des
prolongements étoilés ( cancer du sein).
Les formes infiltrantes atteignant un large secteur d’un organe sont possibles.
Il y a enfin des formes kystiques (pancréas, ovaires surtout:
cystadénocarcinomes). Ces aspects peuvent être associés dans les cancers
broncho-pulmonaires par exemple, qui montreront à la fois une tumeur végétante
endo-bronchique, une tumeur infiltrante de la muqueuse et de la péri-bronche
alentour et une tumeur nodulaire dans le tissu pulmonaire voisin.
2. - SIÈGES ET TYPES HISTOLOGIQUES DES CARCINOMES
A) CARCINOMES ÉPIDERMOÏDES
Les carcinomes épidermoïdes naissent au niveau des épithéliums malpighiens,
c’est-à-dire de la peau (particulièrement dans les zones exposées au rayonnement
solaire) et des muqueuses malpighiennes. Il y a donc des carcinomes épidermoïdes
des muqueuses bucco-pharyngée, laryngée, oesophagienne, de la muqueuse du
canal anal, du col utérin et du vagin.
Certains carcinomes épidermoïdes peuvent naître sur un épithélium malpighien
métaplasique, résultant de la transformation d’un épithélium cylindrique. Exemple:
carcinome épidermoïde bronchique. C’est un carcinome métaplasique.
Les cellules des carcinomes épidermoïdes se groupent habituellement en amas
(ou lobules) tumoraux pleins et relativement volumineux.
1) Dans les formes différenciées
L’aspect des cellules se modifie de la périphérie du lobule vers le centre comme
dans un épithélium malpighien normal avec apparition entre les cellules de tonofilaments
et éventuellement d’une maturation cornée. Ce sont ces tono-filaments,
autrefois appelés “épines”, qui sont à l’origine du terme carcinome spino-cellulaire,
initialement donné aux carcinomes épidermoïdes de la peau.
2) Dans les formes peu différenciées
il n’y a ni tono-filaments, ni maturation cornée. Les cellules gardent cependant
une forme polygonale évocatrice.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE
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- PATHOLOGIE TUMORALE.
Lame de travaux-pratiques :
Carcinome épidermoïde invasif du col utérin
Il s'agit d'un fragment tissulaire volumineux, résultat d'une recoupe
macroscopique de la pièce opératoire complète. L'étudiant doit d'abord différencier
les limites tissulaires naturelles des zones rectilignes de recoupe chirurgicale ou
macroscopique. Il faut repérer ensuite les zones d'histologie subnormale qui
conduiront au diagnostic d'organe.
Ici un épithélium malpighien de revêtement non kératinisé dessine une
réflexion: c'est le cul-de-sac vaginal et l'amorce de l'exocol. A l'autre extrémité c'est
un épithélium glandulaire mucipare de revêtement, en continuité avec des glandes
enchâssées dans le chorion conjonctif. C'est le canal endocervical utérin.
L'architecture de ce col est manifestement détruite par une prolifération
cellulaire hautement pathologique. En surface, si l'on suit le revêtement exocervical,
on le voit disparaître par ulcération, remplacé par des nappes et cordons de cellules
jointives anormales. Ces cellules sont donc épithéliales. Les massifs cellulaires
s'enfoncent dans le chorion, le détruisent. On retrouve en profondeur un front
d'envahissement irrégulier. Vers l'endocol les structures épithéliales pathologiques
détruisent par envahissement les glandes. On est manifestement en présence d'une
tumeur.
On poursuit l'analyse par l'examen à moyen grossissement, à la recherche
d'une ressemblance entre le tissu tumoral épithélial et les données connues de
l'histologie. En effet on retrouve une organisation en couches multicellulaires de
cellules polyédriques, les massifs sont compacts sans constitution de fentes
glanduliformes. La présence de foyers sphériques éosinophiles de maturation
kératinisante en lamelles achève de convaincre que la tumeur adopte une
différenciation malpighienne.
A fort grossissement les cellules tumorales exhibent sans ambiguïté des
signes cytologiques de malignité, avec un hyperchromatisme nucléaire, des mitoses
éparses.
Tous les niveaux d'analyse confirment la malignité de cette prolifération
tumorale: envahissement, différenciation tissulaire caricaturale, atypies cellulaires
majeures. Cette tumeur maligne épithéliale est donc un carcinome malpighien
(épidermoïde) différencié envahissant.
On est frappé par l'importance d'une stroma-réaction lymphocytaire dense, qui
ne peut néanmoins empêcher la progression tumorale.
A ce stade on doit craindre l'existence de passages tumoraux dans la
circulation lymphatique et déjà peut-être de métastases ganglionnaires à distance. La
conduite thérapeutique proposée à la patiente en tiendra compte.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE
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- PATHOLOGIE TUMORALE.
B) TUMEURS APPARENTÉES AUX CARCINOMES
ÉPIDERMOIDES
1) Les carcinomes baso-cellulaires
sont des carcinomes cutanés particuliers constitués de cellules analogues à
celles de l’assise basale de l’épiderme et qui ne présentent ni tono-filaments, ni
maturation cornée au cours de leur évolution. Ils ont en plus la particularité de ne pas
donner de métastases. Ces sont des tumeurs à malignité locale.
2) Les carcinomes para-malpighiens
s’observent au niveau des épithéliums urothéliaux excréto-urinaires et
reproduisent la structure de cet épithélium lorsqu’ils sont différenciés. Dans certains
cas, ils se différencient comme des carcinomes épidermoïdes, produisant de la
kératine.
C) LES ADÉNOCARCINOMES OU CARCINOMES
GLANDULAIRES
Leurs aspects sont multiples comme ceux des épithéliums qu’ils reproduisent.
1) Adénocarcinomes des muqueuses glandulaires
ils reproduisent un épithélium analogue à celui des revêtements cylindriques
des muqueuses.
• Les formes différenciées sont faites de cellules cylindriques qui peuvent être
très ressemblantes, avec des cils ou un plateau strié. Ces cellules
s’agencent en tubes ou à la surface d’axes conjonctifs grêles
(adénocarcinome papillaire).
• Les formes moins différenciées constituent des massifs cellulaires pleins
creusés de cavités multiples qui peuvent contenir du mucus.
• Les formes peu différenciées n’élaborent plus aucune structure tubulaire
mais peuvent conserver une muco-sécrétion au sein de vacuoles intracytoplasmiques.
2) Adénocarcinomes des glandes exocrines
la prolifération tumorale constitue des structures tubulaires ou des amas
cellulaires compacts.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE
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- PATHOLOGIE TUMORALE.
Lame de travaux-pratiques :
Adénocarcinome du côlon
Un adénocarcinome est une tumeur maligne développée à partir d'un
épithélium glandulaire.
Les adénocarcinomes du côlon et du rectum font partie des cancers les plus
fréquents. Ils naissent des tubes glandulaires de la muqueuse, et se développent le
plus souvent à partir de polypes adénomateux, tumeur bénigne qui constitue donc un
état précancéreux.
Sur cette vue au faible grossissement, un secteur de paroi colique normale est
visible, reconnaissable à ses 4 couches :
- la muqueuse, de surface rectiligne, faite des glandes de Lieberkühn
séparées par le chorion, et reposant sur la musculaire muqueuse
- la sous-muqueuse
- la musculeuse en deux plans (circulaire interne, et longitudinale externe,
cette dernière étant discontinue dans le côlon)
- la séreuse
Cette vue au grossissement intermédiaire est prise au niveau ou la muqueuse
colique normale est interrompue par une lésion à l'évidence tumorale, ici
bourgeonnante. Dans ses zones d'extension la tumeur détruit la couche muqueuse
par sa face inférieure. On s'attache à reconnaître l'organisation architecturale des
cellules tumorales entre elles. Elles construisent des structures glandulaires
caricaturales, qualifiées de glandulaires, ou ici d'alvéolaires avec des papilles
tumorales dans la lumière.
Au fort grossissement, les cellules tumorales comportent des anomalies
cytonucléaires importantes et l'on peut comparer la cytologie des cellules coliques
normales dans les zones d'affrontement. Lorsque les tubes tumoraux présentent
plusieurs lumières cet aspect est nommé "polyadénoïde". Entre les tubes
carcinomateux, le stroma est visible, assez peu abondant, fait d'un tissu conjonctif
néoformé et de cellules inflammatoires.
Le faible grossissement permet de préciser que la tumeur infiltre dans la limite
de ce prélèvement partiellement la musculeuse, sans atteinte de la séreuse.
C'est l'appréciation du degré d'infiltration et la recherche de métastases
ganglionnaires qui permettent d'établir l'histopronostic du cancer. Les 2 systèmes les
plus utilisés pour le cancer du côlon sont la classification de Dukes et le système
TNM (dans lequel T désigne le degré d'infiltration de la tumeur, N l'état des ganglions
indemnes ou métastatiques, M l'existence ou l'absence de métastase à distance).
ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE
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- PATHOLOGIE TUMORALE.
3) Les adénocarcinomes des glandes endocrines
comme ceux de la corticale surrénalienne reproduisent des travées analogues
à celles d’une glande endocrine avec un stroma analogue aux capillaires sinusoïdes
de la glande normale, ceci au moins dans les formes différenciées.
D) CARCINOMES INDIFFERENCIÉS
Dans ces tumeurs, les cellules sont isolées ou regroupées en amas plus ou
moins volumineux au sein d’un stroma d’aspect variable. Les cellules tumorales ne
présentent aucune maturation, ni aucune sécrétion, qui permettraient de préciser s’il
s’agit d’un adénocarcinome ou d’un carcinome épidermoïde.
F. - SARCOMES
Dans ces tumeurs, les cellules sont isolées ou regroupées en amas plus ou
moins volumineux au sein d’un stroma d’aspect variable. Les cellules tumorales ne
présentent aucune maturation, ni aucune sécrétion, qui permettraient de préciser s’il
s’agit d’un adénocarcinome ou d’un carcinome épidermoïde.
Il s’agit de tumeurs beaucoup moins fréquentes que les carcinomes mais ayant
une variété de types beaucoup plus grande que ceux-ci.
1. ASPECTS MACROSCOPIQUES ET SIÈGES
Les sarcomes sont des tumeurs nodulaires ou infiltrantes qui siègent:
• au niveau des tissus conjonctifs extra-viscéraux que l’on appelle parfois
tissus mous
• au niveau de l’os
• au niveau des viscères,
2. - ASPECTS HISTOLOGIQUES ET CLASSIFICATION
On classe les sarcomes en identifiant la lignée conjonctive à laquelle la
prolifération tumorale donne naissance. Lorsque celle-ci est reconnaissable, il s’agit
d’un sarcome différencié. Lorsqu’il est impossible de préciser la nature de la lignée
tumorale, il s’agit d’un sarcome indifférencié.
LES SARCOMES DIFFERENCIÉS
• le fibrosarcome est la tumeur maligne de la lignée fibroblastique.
• l’ostéosarcome est la tumeur maligne de la lignée ostéoblastique. Il naît le
plus souvent dans le squelette mais peut naître en dehors de celui-ci; de
même pour le chondrosarcome, tumeur maligne de la lignée cartilagineuse.
D’une façon générale, il est fréquent qu’un sarcome reproduise une lignée
ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE
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- PATHOLOGIE TUMORALE.
cellulaire qui n’est pas normalement présente à son point d’origine car les
cellules du tissu conjonctif ont de grandes aptitude à la métaplasie.
• Les liposarcomes sont les tumeurs malignes des cellules adipeuses.
• Les sarcomes des lignées musculaires sont: les rhabdomyosarcomes pour
le muscle strié et les léïomyosarcomes pour les muscles lisses.
• Les sarcomes reproduisant des vaisseaux sont des angiosarcomes.
Les sarcomes de la lignée histiocytaire sont connus sous le nom
d’histiocyfitobromes malins (parfois désignés par l’acronyme MFH pour Malignant
Fibrous Histiocytofibroma). Ils sont aussi polymorphes que leurs homologues bénins,
et peuvent comme eux être xanthomateux, fibreux, ou comporter des cellules
géantes.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE
PAGE VI-39

- PATHOLOGIE TUMORALE.
Lame de travaux-pratiques :
Leïomyosarcome utérin
Tumeur rare mais hautement maligne développée à partir du tissu musculaire
lisse du corps utérin.
L'étudiant devra d'abord rechercher sur les préparations des vestiges du tissu
d'origine. Il s'agit du tissu musculaire lisse myométrial. On le reconnaît à ses
faisceaux éosinophiles ordonnés. A fort grossissement on retrouve l'aspect de
cellules conjonctives musculaires lisses allongées à noyau unique central.
De fait l'essentiel de la préparation est occupé par une prolifération cellulaire
manifestement tumorale.
A fort grossissement les cellules proliférantes adoptent un morphologie
caricaturale. Ce sont des noyaux géants, des cellules multinuclées, des figures de
mitose. On notera que les cellules ne sont pas jointives. On cherchera des éléments
moins éloignés du type cellulaire d'origine, avec cet aspect de noyau central et ce
cytoplasme éosinophile allongé.
A moyen grossissement on recherche des traces d'organisation tissulaire. Par
exemple on peut noter un agencement en trousseaux grossiers de cellules allongées
parallèles. L'interprétation est moins évidente lorsque ces mêmes trousseaux
apparaissent coupés à angle droit. La vascularisation de la tumeur est anarchique,
lacunaire. Quelques plages hémorragiques sont présentes.
A faible grossissement on a déjà noté que la tumeur détruit sans ménagement
le tissu hôte.
L'ensemble des données séméiologiques doit permettre de répondre aux deux
questions principales:
• Quel est le tissu d'origine?
• Quel est le status bénin ou malin?
La différenciation cytologique, l'agencement du tissu tumoral en faisceaux
s'inscrit bien dans une origine musculaire lisse. Les caractères cytologiques de
malignité sont évidents, l'envahissement tumoral est agressif, c'est une tumeur
maligne. Il s'agit donc d'un sarcome à différenciation musculaire lisse, c'est-à-dire un
leïomyosarcome.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE
PAGE VI-40

- PATHOLOGIE TUMORALE.
G. - LES PROLIFÉRATIONS DES LIGNÉES HÉMATOPOÏETIQUES
1. ÉLÉMENTS DE VOCABULAIRE
Leur nomenclature est particulière.
A) LES LEUCÉMIES
sont les proliférations d’une lignée hématopoïétique dans la moelle osseuse
avec passage d’éléments tumoraux dans le sang.
B) LES LYMPHOMES
sont des proliférations malignes d’une lignée lymphoïde, constituant une tumeur
solide dans les organes hématopoïétiques (ganglions, foie, rate, moelle osseuse) ou
extra-hématopoïétiques.
C) LES SYNDROMES MYÉLO-PROLIFÉRATIFS
sont des proliférations précancéreuses ou cancéreuses des lignées
hématopoïétiques non lymphoïdes.
D) LES SYNDROMES LYMPHO-PROLIFÉRATIFS
regroupent les leucémies des lignées lymphoïdes et des lymphomes malins,
ainsi que divers états dysimmunitaires.
2. LES LYMPHOMES MALINS
Ce sont des proliférations malignes des lignées lymphoïdes. Il est d’usage de
séparer la maladie de Hodgkin qui est la plus fréquente des lymphomes et les
autres lymphomes dits lymphomes non Hodgkiniens.
• Pour les lymphomes non hodgkiniens, il existe différentes classifications
(REAL classification, Working Formulation, classification OMS….).
Globalement, les lymphomes non hodgkiniens sont classés selon leur
phénotype (lymphome B ou lymphome T) et leur grade (lymphome de bas
grade souvent composé de petits lymphocytes, lymphome de haut grade
souvent composé de lymphocytes de grande taille). Dans tous les cas on
précise si le lymphome adopte une architecture nodulaire (réminiscente de
l'organisation folliculaire des ganglions lymphatiques normaux) ou au
contraire diffuse.
• Pour la maladie de Hodgkin, l’élément indispensable au diagnostic est une
cellule tumorale monstrueuse dont la lignée d’origine est imprécise mais dont
l’aspect est caractéristique. C’est la cellule de Reed-Sternberg.
Cette cellule s’observe dans un ensemble lésionnel variable, ce qui permet de
décrire 4 types histologiques de la maladie (classification de Lukes-Rye):
ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE
PAGE VI-41

- PATHOLOGIE TUMORALE.
• Type 1: forme à prédominance lymphocytaire,
• Type 2: forme sclérosante nodulaire,
• Type 3: forme à cellularité mixte,
• Type 4: forme à déplétion lymphocytaire.
Le pronostic du type 1 est relativement favorable, le pronostic du type 4
mauvais, les types 2 et 3 ont un pronostic intermédiaire entre ces deux extrêmes.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE
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- PATHOLOGIE TUMORALE.
Lame de travaux-pratiques :
Lymphome gastrique
Les tumeurs malignes solides de la lignée lymphocytaire sont appelées
lymphomes. D'un point de vue pratique on distingue d'emblée la Maladie de Hodgkin
et tous les autres ou lymphomes non hodgkiniens.
On recherchera sur la préparation les vestiges d'une couche muqueuse
digestive. Il persiste un épithélium mucipare de surface qu'un œil exercé reconnaîtra
comme gastrique. Des glandes mucipares lui sont annexées. Une musculeuse
plexiforme assez typique complète les éléments du diagnostic d'organe.
Mais sur la quasi-totalité du prélèvement la couche muqueuse a disparu,
remplacée par une accumulation cellulaire massive, diffuse, manifestement tumorale,
très suspecte dès ce grossissement d'être maligne.
A moyen grossissement l'homogénéité et le caractère invasif se confirment.
C'est l'analyse à fort grossissement qui doit permettre d'identifier la lignée
cellulaire tumorale. Les cellules sont juxtaposées sans cohésion, avec un noyau
central plutôt arrondi ou ovalaire. On fait le rapprochement avec l'histologie
lymphoïde dont on trouve des exemples non tumoraux dans les amas inflammatoires
de la sous-muqueuse: plages lymphocytaires, follicules lymphoïdes à centre clair,
amas plasmocytaires peri-vasculaires. Dans cette comparaison les signes
cytologiques de malignité confirment le diagnostic: chromatine grossière, nucléoles
proéminents, figures de mitoses. Aucune des cellules caractéristiques de la Maladie
de Hodgkin n'est présente.
Au total on est en présence d'un lymphome malin de la paroi gastrique.
Comme premier élément de nosologie on notera qu'il s'agit d'un lymphome nonhodgkinien
et qu'il envahit sur un mode diffus, homogène.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE
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- PATHOLOGIE TUMORALE.
H. - TUMEURS MÉLANIQUES - TUMEURS MÉSOTHELIALES
TUMEURS NERVEUSES - TUMEURS EMBRYONNAIRES
Ce chapitre regroupe les cancers qui ne sont ni des carcinomes, ni des
sarcomes.
1. - MÉLANOMES
On donne ce nom aux proliférations tumorales malignes des mélanocytes
(mélanomes malins), tumeurs le plus souvent cutanées mais qui peuvent être extracutanées
(choroïde, muqueuse).
2. - MÉSOTHELIOMES
Ce sont des tumeurs hautement malignes nées des revêtements mésothéliaux
pleural ou péritonéal. Malgré leur rareté, elles sont très étudiées car elles sont dans
leurs très grande majorité provoquées par un exposition prolongée à l’amiante,
polluant industriel très répandu.
3. - TUMEURS NERVEUSES
• Le schwannome malin et le neurosarcome sont les contreparties malignes
du schwannome et du neurofibrome.
• Le neuroblastome est une tumeur des neurones sympathiques. C’est une
tumeur de blastème (cf. infra). Les glioblastomes sont les tumeurs de la glie
qui auront localement le comportement d’une tumeur maligne sans donner
cependant de métastases à distance.
4. - TUMEURS EMBRYONNAIRES
Les tumeurs embryonnaires sont constituées de tissus ressemblant à ceux de
l’embryon (ou du placenta) et non pas à ceux d’un organisme adulte.
A) ON APPELLE DYSEMBRYOMES OU TÉRATOMES
les tumeurs nées du développement d’une cellule germinale totipotente dans
une gonade ou ailleurs (médiastin, rétro-péritoine). Le degré de différenciation et de
maturation des tissus élaborés par ces tumeurs est variable. D’une façon générale,
plus la tumeur a un aspect embryonnaire, immature, peu différencié, et plus elle est
maligne. La présence d’un contingent immature même limité au sein d’un
dysembryome doit être soigneusement recherchée car c’est un élément de pronostic
péjoratif.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE
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- PATHOLOGIE TUMORALE.
B) LE CHORIOCARCINOME
est une variété particulière de dysembryome dans laquelle l’évolution de la
tumeur aboutit à la formation de tissus analogues à ceux du placenta, capables
comme lui de sécréter des gonadotrophines chorioniques. Tous les
choriocarcinomes ne sont d’ailleurs pas des dysembryomes: certains d’entre eux
résultent de la prolifération tumorale du placenta lui-même dans les suites d’une
grossesse anormale (grossesse môlaire).
C) LES TUMEURS DE BLASTÈME
résultent de la prolifération tumorale de vestiges anormalement persistants des
blastèmes qui, au cours de l’embryogénèse, ont constitué l’ébauche de certains
organes ou tissus. Ces tumeurs apparaissent habituellement dans le jeune âge et
parfois dès la naissance. Les plus fréquentes sont la tumeur du blastème rénal ou
néphroblastome et la tumeur du blastème sympathique appelée neuroblastome.
I. - CONTRIBUTION DE L’ANATOMIE PATHOLOGIQUE À LA PRATIQUE
CANCÉROLOGIQUE
1. - LE DÉPISTAGE DU CANCER
Toute lésion enlevée chirurgicalement doit être examinée histologiquement,
surtout s’il s’agit d’une lésion connue pour être précancéreuse. Un certain nombre de
cancers seront ainsi découverts.
A cette réserve près, les seuls examens anatomo-pathologiques utilisables pour
un véritable dépistage du cancer sont les examens cytologiques. Ils sont peu
coûteux, indolents et leur répétition est facilement acceptée par les patients.
A) LES FROTTIS GYNÉCOLOGIQUES
sont largement utilisés et permettent le diagnostic dès le stade de lésion précancéreuse
ou de cancer in situ.
B) LA RECHERCHE DE CELLULES NÉOPLASIQUES
dans les crachats, faite à titre systématique, sans point d’appel clinique, pour
dépister le cancer bronchique, est peu rentable. La recherche de cellules
néoplasiques dans les urines est par contre utile dans le dépistage des tumeurs
urothéliales.
C) L’EXAMEN CYTOLOGIQUE D’UNE CYTOPONCTION DU SEIN
à l’aiguille fine peut avoir de grands avantages dans la surveillance de nodules
mammaires dystrophiques chez les femmes à haut risque de cancer. Ce n’est pas
une méthode de dépistage de masse du cancer du sein.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE
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- PATHOLOGIE TUMORALE.
Rappelons d’un diagnostic de malignité porté sur un examen cytologique n’a
jamais de valeur formelle et qu’il doit toujours être confirmé par l’examen histologique
d’une biopsie avant toute chirurgie radicale.
2. - LE DIAGNOSTIC HISTO-PATHOLOGIQUE DU CANCER
Il fournit des renseignements de valeur inégale selon les conditions de
l’examen.
A) DIAGNOSTIC HISTO-PATHOLOGIQUE EXTEMPORANÉ
C’est celui que l’on porte en cours d’intervention et qui permet de donner au
chirurgien deux ordres de renseignements:
• la lésion étudiée est, ou n’est pas, maligne;
• les limites de la pièce d’exérèse sont indemnes de tumeur ou non
Les conditions techniques, les contraintes de temps, la nécessaire exiguïté des
prélèvements et leur petit nombre font que l’examen extemporané est toujours moins
précis dans ses conclusions que l’examen après inclusion en paraffine. Celui-ci sera
donc toujours pratiqué en complément de l’examen extemporané.
B) DIAGNOSTIC HISTO-PATHOLOGIQUE DIFFÉRÉ
Il est fait après l’inclusion en paraffine, éventuellement avec le secours de
diverses techniques particulières. Il permet dans les meilleurs cas de décider avec
une grande précision du type tumoral après examen fait à loisir de nombreux
prélèvements. Il peut être important de multiplier les prélèvements car la
différenciation d’une tumeur varie d’un point à l’autre et peut n’être manifeste qu’en
des zones très limitées.
3. L’ÉTABLISSEMENT DU PRONOSTIC DES CANCERS
A) BILAN D’EXTENSION
Le caractère invasif du cancer, le degré d’invasion en profondeur, l’existence ou
l’absence de métastases ganglionnaires conditionnent en parties l’avenir du malade
et guident la thérapeutique. Tout compte rendu anatomo-pathologique de chirurgie
carcinologique doit être rédigé en donnant un bilan précis de l’extension locorégionale.
B) HISTO-PRONOSTIC
L’étude de séries importantes de tumeurs de même siège, de degré d’extension
comparable et de même type histologique permet de mettre en évidence des
différences dans le pronostic en fonction de détails de l’image histologique. Les
paramètres importants dans les carcinomes sont:
• l’importance des anomalies cellulaires et nucléaires.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE GÉNÉRALE
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- PATHOLOGIE TUMORALE.
• le degré de différenciation de la tumeur.
• les caractères du stroma.
Pour certaines variétés tumorales, on peut ainsi porter un histo-pronostic et
classer la tumeur dans un groupe de pronostic relativement favorable ou
défavorable.
Un exemple de classification histo-pronostique est la classification de Lukes-
Rye pour la maladie de Hodgkin. Une autre classification histo-pronostique utilisée
est la classification de Scarf et Bloom pour les adénocarcinomes du sein.
Quoi qu’il en soit, l’histo-pronostic n’est qu’un des éléments du pronostic des
tumeurs, celui-ci dépendant finalement beaucoup plus du degré d’extension que de
la structure histologique.
4. - LA RECHERCHE DE LA TUMEUR PRIMITIVE
Le cancer peut être révélé par une métastase, qu’il s’agisse d’une métastase
ganglionnaire, ou d’une métastase dans un organe tel que l’os, le poumon ou le foie.
C’est à l’anatomo-pathologiste que l’on demandera, au vu de la métastase, d’indiquer
le siège du cancer primitif.
La réponse qui est fournie est d’une précision très variable.
A) SI LA MÉTASTASE EST CELLE D’UNE TUMEUR TRÈS
DIFFÉRENCIÉE
l’anatomo-pathologiste peut donner une réponse formelle mais celle-ci ne
permettra pas nécessairement de localiser la tumeur primitive.
Exemples:
• Si l’aspect de la métastase est celui d’un carcinome thyroïdien différencié, le
risque d’erreur est pratiquement nul, mais la tumeur primitive pourra être un
micro-carcinome et rester absolument indétectable.
• Si l’aspect de la métastase est celui d’un adénocarcinome lieberkühnien, rien
ne permet de dire à quel niveau du tube digestif se situe la tumeur primitive.
• S’il s’agit d’un carcinome épidermoïde, on ne pourra guère être plus précis
sur le point d’origine. Il faut alors, s’il s’agit d’une métastase ganglionnaire,
raisonner en fonction de sa topographie et remonter à la source du drainage
lymphatique pour trouver le siège du cancer.
B)
Bien souvent, on pourra simplement porter le diagnostic d’adénocarcinome peu
différencié ou même de carcinome indifférencié ou de cancer anaplasique. Dans
quelques cas, on pourra envisager des explorations complémentaires, notamment
immunohistochimiques, à la recherche d’une différenciation tumorale qui justifierait
une thérapeutique spécifique.
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