Physiopathologie des lactates en réanimation
Physiopathologie des lactates en réanimation
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<strong>Physiopathologie</strong> <strong>des</strong><br />
<strong>lactates</strong> <strong>en</strong> <strong>réanimation</strong><br />
Galas Thomas<br />
DESC Ag<strong>en</strong> 2007
Plan<br />
Physiologie du Lactate<br />
• Métabolisme cellulaire du Glucose<br />
• Cycle du lactate<br />
Classification <strong>des</strong> hyperlactatémies<br />
Le Lactate anaérobie<br />
Le Lactate aérobie<br />
Valeur pronostique <strong>des</strong> Lactates
Glycolyse<br />
Glycolyse<br />
Glucose<br />
6C<br />
2 ATP<br />
Pyruvate<br />
3C<br />
Pyruvate<br />
3C
Voies métaboliques du Pyruvate<br />
Glycolyse<br />
Glucose<br />
6C<br />
2 ATP<br />
Pyruvate<br />
3C<br />
Pyruvate<br />
3C<br />
Glucose<br />
6C<br />
Alanine<br />
Cycle<br />
de<br />
Krebs<br />
Oxaloacétate<br />
Cytosol<br />
Mitochondrie
Transformation Pyruvate/lactate<br />
Glycolyse<br />
Glucose<br />
6C<br />
2 ATP<br />
Pyruvate<br />
3C<br />
Pyruvate<br />
3C<br />
LDH<br />
Lactate<br />
3C
Transformation Pyruvate/lactate<br />
Loi d’action de masse<br />
• Taux de lactate proportionnel / Pyruvate<br />
• Rapport lactate/pyruvate normal = 10<br />
Catalysée par la LDH<br />
Cul de sac métabolique<br />
Lactate peut diffuser hors de la cellule
Transformation Pyruvate/lactate<br />
Glycolyse<br />
Glucose<br />
6C<br />
2 ATP<br />
NADH + H +<br />
NAD<br />
Pyruvate<br />
3C<br />
LDH<br />
Lactate<br />
3C<br />
Pyruvate<br />
3C
Bilan énergétique<br />
Glycolyse<br />
Glucose<br />
6C<br />
2 ATP<br />
NADH + H +<br />
NAD<br />
Pyruvate<br />
3C<br />
LDH<br />
Lactate<br />
3C<br />
Pyruvate<br />
3C<br />
Cycle<br />
de<br />
Krebs<br />
34 ATP
Cycle <strong>des</strong> <strong>lactates</strong><br />
20%<br />
60%<br />
20%<br />
1500 mmol/j<br />
25%<br />
Equilibre:<br />
Lactatémie 0,5<br />
à 1,5 mmol/l<br />
30%<br />
25%
Organes métaboliseurs<br />
Hyperlactatémie par<br />
défaut d’élimination<br />
• Débit sanguin hep. ↓ ↓↓<br />
• Cirrhose<br />
Lactates non éliminés<br />
dans les urines<br />
Non dialysables
Cycle de Cori<br />
Glucose<br />
2 ATP<br />
Lactate
Cycle de Cori<br />
Glucose<br />
2 ATP<br />
Lactate<br />
Glucose<br />
6 ATP<br />
Lactate
Cycle de Cori<br />
Glucose<br />
2 ATP<br />
Lactate<br />
Lactate =<br />
Navette énerg.<br />
Glucose<br />
6 ATP B-hydroxylation<br />
Lactate
Classification <strong>des</strong> hyperlactatémies<br />
Classification de Coh<strong>en</strong> et Woods<br />
Type A :<br />
Déficit <strong>en</strong><br />
oxygène<br />
Bas débit<br />
Hypoxémie<br />
Intox CO<br />
Type B :<br />
Dérangem<strong>en</strong>t<br />
métabolique<br />
Néo (hyperproduction)<br />
IHC (défaut de clairance)<br />
B2-agonistes<br />
…
Lactate anaérobie<br />
Vision classique<br />
Vraie dans le choc hémorragique<br />
Lactate as a marker of <strong>en</strong>ergy failure in critically ill pati<strong>en</strong>ts: hypothesis<br />
Franco Val<strong>en</strong>za, Gabriele Aletti, Tommaso Fossali, Giorgio Chevallard, Francesca Sacconi<br />
Manuela Irace and Luciano Gattinoni<br />
Critical Care 2005, 9:588-593
Hyperlactatémie et Hypoxie<br />
Glycolyse<br />
Glucose<br />
6C<br />
2 ATP<br />
NADH + H +<br />
NAD<br />
Pyruvate<br />
3C<br />
LDH<br />
Lactate<br />
3C<br />
Pyruvate<br />
3C<br />
Cycle<br />
de<br />
Krebs<br />
34 ATP
Hyperlactatémie et Hypoxie<br />
Glycolyse<br />
Glucose<br />
6C<br />
NADH + H +<br />
NAD<br />
Pyruvate<br />
3C<br />
LDH<br />
Lactate<br />
3C<br />
↑<br />
↓ ATP / ADP<br />
↑ NADH + H / NAD
Hyperlactatémie et Hypoxie<br />
Glycolyse<br />
Glucose<br />
6C<br />
Pyruvate<br />
3C<br />
↑<br />
NADH + H +<br />
NAD<br />
LDH<br />
Lactate<br />
3C<br />
↑<br />
↓ ATP / ADP<br />
↑ NADH + H / NAD<br />
↑ Lactate / Pyruvate
Hyperlactatémie et Hypoxie<br />
Glycolyse<br />
Glucose<br />
6C<br />
Pyruvate<br />
3C<br />
↑<br />
NADH + H +<br />
NAD<br />
LDH<br />
Lactate<br />
3C<br />
↑<br />
↓ ATP / ADP<br />
↑ NADH + H / NAD<br />
↑ Lactate / Pyruvate
Lactate Aérobie<br />
Choc septique + hyperlactatémie<br />
• TaO2 rarem<strong>en</strong>t effondré<br />
• Augm<strong>en</strong>tation de TaO2 ne corrige pas<br />
• Pression musculaire <strong>en</strong> O2 haute<br />
• ATP mesuré dans le muscle : normal<br />
• Hypothèse de territoires ischémiques éliminée<br />
Rapport lactate / pyruvate « bas »<br />
• Légèrem<strong>en</strong>t augm<strong>en</strong>té
Lactates et adrénaline<br />
Cytosol<br />
compartim<strong>en</strong>té<br />
ATP produit<br />
pour la P(Na/K)<br />
adrénaline<br />
B2<br />
AMPc<br />
+<br />
glycogène<br />
glycogénolyse<br />
Cellules<br />
musculaires<br />
très impliquées<br />
Entrée dans le<br />
cycle de Cori<br />
2K<br />
3Na<br />
lactate<br />
pompe<br />
Na/K<br />
+<br />
ADP<br />
ATP<br />
lactate<br />
glucose 6-P<br />
pyruvate<br />
Lactate is an unreliable indicator of tissue hypoxia in injury or sepsis<br />
J Howard James, Fred A Luchette, Freda D McCarter and Josef E Fischer<br />
Lancet 1999, 354; 505-508
Lactates et adrénaline<br />
0 0.1 0.25 0.5 0.25 0.1 0 µg/kg/mn<br />
Day et al, Lancet 1996; 348: 219-23
Autres mécanismes<br />
Diminution de clairance<br />
• Facteur de mauvais pronostic<br />
Levraut, Crit Care Med 2003; 31: 705-10<br />
Diminution de la PDH<br />
• Enzyme qui permet <strong>en</strong>trée du pyruvate → Krebs<br />
• Dichloroacétate favorise l’<strong>en</strong>trée<br />
Diminue le taux de <strong>lactates</strong><br />
Augm<strong>en</strong>tation de la production<br />
• Poumon <strong>en</strong> cas de SDRA<br />
• Cellules cancéreuses
Valeur pronostique du lactate<br />
Étu<strong>des</strong> concordantes<br />
• États de choc (hémorragique, septique…)<br />
• Pédiatrie<br />
• Durée de l’hyperlactatémie<br />
• Clairance <strong>des</strong> <strong>lactates</strong> <strong>en</strong>dogènes<br />
Early lactate clearance is associated with improved outcome in<br />
severe sepsis and septic shock.<br />
Nguy<strong>en</strong> HB et al, Crit Care Med. 2004 Aug;32(8):1637-42.<br />
• Clairance <strong>des</strong> <strong>lactates</strong> exogènes<br />
Low exog<strong>en</strong>ous lactate clearance as an early predictor of mortality in<br />
normolactatemic critically ill septic pati<strong>en</strong>ts.<br />
Levraut, Crit Care Med 2003; 31: 705-10
Conclusion<br />
Lactate métabolite « physiologique »<br />
Reflet de l’adaptation<br />
Pas lié à <strong>des</strong> conditions anaérobies<br />
Lactatémie ne reflète pas le métabolisme<br />
Mais facteur pronostique très important<br />
Monitorage indisp<strong>en</strong>sable
Merci
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