detection et caracterisation des thrombi du vg par irm
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DETECTION ET<br />
CARACTERISATION DES THROMBI<br />
DU VG PAR IRM<br />
O.FAVELLE (1), P.OMOUMI(1),<br />
O GENEE(2), M.COUCHOT(1), D.ALISON(1).<br />
(1) Pôle Imagerie<br />
(2) Pôle Thorax Vasculaire Hémostase<br />
CHU de Tours<br />
Université François Rabelais de Tours
1. GENERALITES<br />
a) Intro<strong>du</strong>ction<br />
b) Etiologies<br />
c) Incidence<br />
d) Enjeux diagnostiques<br />
PLAN<br />
2. INTERET DE L’IRM DANS LA DETECTION ET<br />
CARACTERISATION DU THROMBUS<br />
a) Intérêt de l’IRM <strong>par</strong> rapport à l’échographie<br />
b) Protocole IRM <strong>et</strong> intérêt respectif <strong>des</strong> différentes séquences<br />
IRM<br />
c) caractéristiques sémiologiques <strong>du</strong> thrombus<br />
3. INTERET DE L’IRM DANS LE DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE DU<br />
THROMBUS<br />
4. DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS<br />
5. CONCLUSION
GENERALITES
Intro<strong>du</strong>ction<br />
Le THROMBUS <strong>du</strong> ventricule gauche est une complication<br />
fréquente <strong>des</strong> infarctus <strong>du</strong> myocarde <strong>et</strong> <strong>des</strong> myocardiopathies<br />
dilatées grevant le pronostic de ces deux affections <strong>par</strong> un risque<br />
d’embolie systémique.<br />
Son dépistage est réalisé en première intention <strong>par</strong> l’échographie<br />
transthoracique, cependant c<strong>et</strong>te technique présente deux<br />
inconvénients, une trop faible sensibilité <strong>et</strong> spécificité (en raison<br />
de problèmes inhérents à la technique échographique…),<br />
générant de nombreux faux négatifs <strong>et</strong> faux positifs, <strong>et</strong> d’autre <strong>par</strong>t<br />
elle ne perm<strong>et</strong> le plus souvent qu’un diagnostic étiologique limité<br />
de c<strong>et</strong>te thrombose.<br />
Actuellement l’IRM cardiaque s’impose en seconde intention<br />
lorsque les performances diagnostiques de l’échocardiographie<br />
transthoracique sont prises en défaut.
Etiologies<br />
Les <strong>thrombi</strong> <strong>du</strong> ventricule gauche se forment la plu<strong>par</strong>t <strong>du</strong> temps en<br />
regard d’un myocarde akinétique ou dyskinétique.<br />
Les deux principales étiologies <strong>par</strong> ordre de fréquence sont :<br />
-l’INFARCTUS DU MYOCARDE : surtout en cas d’infarctus antérieur <strong>et</strong> d’<br />
anévrisme de la <strong>par</strong>oi ventriculaire.<br />
-les CARDIOMYOPATHIES DILATEES.<br />
-les autre étiologies sont beaucoup plus rares <strong>et</strong> concernent <strong>des</strong><br />
pathologies entrainant <strong>des</strong> troubles de la cinétique segmentaire <strong>du</strong><br />
VG ou <strong>des</strong> lésions de l’endocarde (non compaction <strong>par</strong>tielle <strong>du</strong> VG,<br />
fibrose endomyocardique…..)
Incidence<br />
L’incidence de la thrombose intraventriculaire<br />
gauche varie selon les séries :<br />
-de 5% à 25% après infarctus <strong>du</strong> myocarde (1-5).<br />
-de 11% à 36% en cas de myocardiopathie<br />
dilatée (6).
Enjeux diagnostiques<br />
Le Thrombus <strong>du</strong> ventricule gauche est un facteur de<br />
mauvais pronostic en post-infarctus surtout lorsqu’il<br />
survient dans les premières 48 heures (7).<br />
Le risque d’embolie artérielle systémique en postinfarctus<br />
est située entre 2 <strong>et</strong> 23 %, selon les étu<strong>des</strong> (8).<br />
La détection <strong>du</strong> thrombus <strong>et</strong> la mise en place d’un<br />
traitement anticoagulant diminue significativement le<br />
risque d’embolie systémique (9).
INTERET DE L’IRM DANS LA<br />
DETECTION ET CARACTERISATION<br />
DU THROMBUS DU VG
CONTEXTE (1)<br />
Plusieurs étu<strong>des</strong> récentes montrent que l’IRM avec injection de<br />
gadolinium présente une meilleure sensibilité <strong>et</strong> spécificité<br />
que l’échographie transthoracique (ETT) <strong>et</strong><br />
transsoesophagienne (ETO).<br />
La plus récente est l’étude prospective incluant 361 patients en<br />
post infarctus de SRICHAI <strong>et</strong> al (10), com<strong>par</strong>ant les trois<br />
techniques montre de manière significative une meilleure<br />
sensibilité <strong>et</strong> spécificité de l’IRM com<strong>par</strong>ativement aux deux<br />
autres techniques.<br />
IRM<br />
gadolinium<br />
SENSIBILITE<br />
88%<br />
(79%-97%)<br />
SPECIFICITE<br />
99%<br />
(97%-100%)<br />
ETT 23%<br />
(11%-36%)<br />
ETO 40%<br />
(26%-54%)<br />
96%<br />
(92%-99,6%)<br />
96%<br />
(92%-99,6%)
CONTEXTE(2)<br />
C<strong>et</strong>te étude conf<strong>irm</strong>e le résultat de deux<br />
précédentes étu<strong>des</strong> Moll<strong>et</strong> <strong>et</strong> al (11) <strong>et</strong><br />
Barkhausen J <strong>et</strong> al (12) démontrant la<br />
supériorité de L’IRM face à l’ETT.<br />
Ces 3 étu<strong>des</strong> démontrent que les séquences<br />
les plus sensibles pour détecter les <strong>thrombi</strong> <strong>du</strong><br />
VG sont les séquences de rehaussement<br />
tardif.
CONTEXTE(3)<br />
Ces différences de sensibilité <strong>et</strong> de spécificité en<br />
faveur de l’IRM s’expliquent <strong>par</strong> :<br />
-une meilleure visualisation de l’apex<br />
cardiaque.<br />
-un meilleur contraste entre le sang circulant,<br />
le thrombus <strong>et</strong> le myocarde obtenu <strong>par</strong> l’injection<br />
de gadolinium.
Protocole d’exploration IRM<br />
Le protocole d’IRM doit répondre à quatre<br />
objectifs:<br />
-Détecter <strong>et</strong> conf<strong>irm</strong>er la présence d’un<br />
thrombus.<br />
-Poser un diagnostic étiologique.<br />
-Eliminer un éventuel diagnostic<br />
différentiel.<br />
-Avoir une <strong>du</strong>rée acceptable pour le<br />
patient.
Protocole d’exploration IRM<br />
1. Séquence de repérage en temps réel.<br />
2. Etude DYNAMIQUE (sans injection).<br />
• séquence SSFP 2D de ciné IRM p<strong>et</strong>it axe.<br />
3. Etude de la perfusion myocardique.<br />
• Séquence d’écho de gradient rapide.<br />
Au premier passage d’un bolus de 0,05 mmol/kg de<br />
Gadolinium (di<strong>et</strong>hylene triamine pentaac<strong>et</strong>ic acid) à un<br />
débit de 5mL/secon<strong>des</strong>.<br />
4. Etude DYNAMIQUE (après une dose totale de 0,2 mmol/kg).<br />
• séquence SSFP 2D de ciné IRM.<br />
• p<strong>et</strong>it axe, horizontal <strong>et</strong> vertical grand axe.<br />
5. Etude de la VIABILITE myocardique.<br />
• Séquence d’écho de gradient T1 dans les 3 plans 15<br />
minutes après l’injection de gadolinium.
Intérêt <strong>des</strong> séquences dynamiques<br />
Ce sont <strong>des</strong> séquences d’écho de gradient rapide (sang<br />
blanc), pondérées en T1 <strong>et</strong> sensibles à l’injection de pro<strong>du</strong>it<br />
de contraste.<br />
Elles perm<strong>et</strong>tent :<br />
-une étude fonctionnelle (cinétique segmentaire, fraction<br />
d’éjection, volumes ventriculaires) <strong>et</strong> morphologique<br />
(anatomie myocardique <strong>et</strong> évaluation <strong>des</strong> complications<br />
mécaniques (anévrisme)).<br />
-après injection, une amélioration <strong>du</strong> contraste entre le<br />
thrombus (qui reste en hyposignal) <strong>et</strong> son environnement<br />
(rehaussement <strong>du</strong> myocarde <strong>et</strong> <strong>du</strong> sang).
Intérêt <strong>des</strong> séquences dynamiques<br />
À gauche sur les séquences sans injection on visualise mal le thrombus, qui a un signal<br />
identique au myocarde, en revanche à droite après injection de gadolinium le thrombus<br />
ap<strong>par</strong>ait en hyposignal <strong>par</strong> rapport au myocarde qui est rehaussé <strong>par</strong> le pro<strong>du</strong>it de<br />
contraste.
Intérêt <strong>des</strong> différentes séquences<br />
de rehaussement tardif (1)<br />
Ce sont <strong>des</strong> séquences pondérées en écho de gradient T1.<br />
Elles sont couplées à une technique d’inversion récupération qui<br />
annule le signal <strong>du</strong> myocarde sain (myocarde en hyposignal) afin<br />
d’optimiser la détection <strong>des</strong> zones rehaussées <strong>par</strong> le gadolinium<br />
correspondant au myocarde pathologique (ex : zone de fibrose post<br />
infarctus).<br />
Sur ces séquences le thrombus ap<strong>par</strong>ait en hyposignal identique à<br />
celui <strong>du</strong> myocarde sain.<br />
En cas de rehaussement pathologique <strong>du</strong> myocarde elles<br />
perm<strong>et</strong>tent de manière très sensible de détecter les <strong>thrombi</strong>,<br />
notamment les formes tapissantes qui restent en hyposignal <strong>par</strong><br />
rapport au myocarde pathologique fortement rehaussé .
Intérêt <strong>des</strong> différentes séquences<br />
de rehaussement tardif (2)<br />
Rehaussement tardif transmural de<br />
l’apex tra<strong>du</strong>isant une nécrose<br />
ischémique venant silhou<strong>et</strong>ter un<br />
thrombus tapissant de l’apex qui reste<br />
hyposignal.
CARACTERISTIQUES<br />
SEMIOLOGIQUES DU THROMBUS<br />
L’IRM doit préciser :<br />
-La forme <strong>du</strong> thrombus.<br />
.tapissant<br />
.no<strong>du</strong>laire<br />
-Sa topographie<br />
-Sa taille.<br />
-Son raccordement à la <strong>par</strong>oi.<br />
-Son caractère unique ou multiple.
INTERET DE L’IRM DANS LE<br />
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE DES<br />
THROMBI DU VG
Cas<br />
Cas<br />
1<br />
Thrombus no<strong>du</strong>laire apical <strong>du</strong> VG sur infarctus<br />
Thrombus no<strong>du</strong>laire <strong>du</strong> VG<br />
Topographie: apicale<br />
Taille : 3cm<br />
Etude DYNAMIQUE :<br />
.aspect dyskinétique de l’apex<br />
(anévrisme)<br />
.volumes ventriculaires normaux<br />
.FEVG=40%<br />
Anévrisme de l’apex
Cas<br />
Cas<br />
1<br />
1<br />
Thrombus no<strong>du</strong>laire apical <strong>du</strong> VG sur infarctus<br />
Etude de la VIABILITE<br />
Rehaussement cardiaque transmural antéro septo<br />
apical.<br />
Tra<strong>du</strong>isant une séquelle d’infarctus.<br />
AU TOTAL:<br />
Trombus no<strong>du</strong>laire apical sur séquelle d’infarctus<br />
antéro septo apical.
Cas<br />
Cas<br />
2<br />
Thrombus apical <strong>du</strong> VG sur infarctus antéro septo apical<br />
Thrombus tapissant <strong>du</strong> VG sur ectasie antéroapicale.<br />
Topographie: Antéro-septo-apicale.<br />
Taille : 4cm X 1,5cm.<br />
Etude DYNAMIQUE :<br />
.Dilatation de la cavite ventriculaire gauche.<br />
.Akinésie <strong>des</strong> territoires inférieur, septal <strong>et</strong><br />
antérieur dans leurs portions moyennes <strong>et</strong><br />
antérieures.<br />
.Hypokinésie <strong>du</strong> territoire latérale.<br />
.Altération sévère de le FEVG=15%.<br />
Ectasie antéro apicale<br />
Thrombus
Cas<br />
Cas<br />
2<br />
Thrombus apical <strong>du</strong> VG sur infarctus antéro septo apical<br />
Ectasie antéro apicale<br />
Thrombus antéro septo apical<br />
Etude de la VIABILITE<br />
Séquelles d’infarctus transmural (rétention de<br />
gadolinium) :<br />
.apical.<br />
.de la <strong>par</strong>oi inférieure.<br />
.de l’ensemble <strong>du</strong> septum dans sa <strong>par</strong>tie<br />
apicale <strong>et</strong> moyenne.<br />
Persistance d’une viabilité au niveau de la <strong>par</strong>oi<br />
latérale.<br />
AU TOTAL:<br />
Aspect de cardiomyopathie dilatée hypokinétique<br />
d’origine ischémique.<br />
Thrombus tapissant la zone de nécrose antéro septo
Cas<br />
Cas<br />
3<br />
Thrombus <strong>du</strong> VG sur cardiomyopathie dilatée <strong>et</strong> fibrose<br />
endomyocardique (1)<br />
Thrombus tapissant <strong>du</strong> VG<br />
Topographie: apicale remontant jusqu’en<br />
médio ventriculaire.<br />
Taille : 4cm X 1,9 cm.<br />
Etude DYNAMIQUE :<br />
.dilatation ventriculaire gauche.<br />
.altération de la FEVG=40%.<br />
.insuffisance mitrale.<br />
.notez que le thrombus<br />
« accompagne » la contraction<br />
de la <strong>par</strong>oi ventriculaire.<br />
Noter la prise de contraste<br />
entre le thrombus <strong>et</strong> le<br />
myocarde tra<strong>du</strong>isant la<br />
fibrose<br />
ENDOMYOCARDIQUE<br />
THROMBUS tapissant en<br />
n<strong>et</strong> hyposignal <strong>par</strong> rapport<br />
au muscle cardiaque<br />
rehaussé
Cas<br />
Cas<br />
3<br />
Thrombus <strong>du</strong> VG sur cardiomyopathie dilatée <strong>et</strong> fibrose<br />
endomyocardique (2)<br />
Etude de la VIABILITE<br />
Absence d’anomalie de rehaussement <strong>du</strong><br />
myocarde.<br />
Aspect de rehaussement tardif entre le<br />
thrombus intraventriculaire <strong>et</strong> le myocarde de la<br />
couronne apicale correspondant à la zone de<br />
FIBROSE ENDOMYOCARDIQUE.<br />
AU TOTAL:<br />
Aspect de cardiomyopathie dilatée.<br />
FIBROSE ENDOMYOCARDIQUE.<br />
Thrombus tapissant apical.<br />
prise de contraste entre le thrombus<br />
<strong>et</strong> le myocarde tra<strong>du</strong>isant la fibrose<br />
ENDOMYOCARDIQUE<br />
THROMBUS tapissant<br />
En n<strong>et</strong> hyposignal <strong>par</strong> rapport au<br />
muscle cardiaque rehaussé
Cas<br />
Cas<br />
4<br />
Thrombi sur non compaction <strong>par</strong>tielle <strong>du</strong> VG<br />
Noter la meilleure visualisation <strong>des</strong> <strong>thrombi</strong> sur les<br />
séquences dynamiques injectées ( à droite)<br />
Thrombi (2) no<strong>du</strong>laires polylobés mobiles <strong>du</strong><br />
VG.<br />
Topographie: inféro apicale <strong>et</strong> antéro apicale.<br />
Taille : 3,5cm X 2 cm.<br />
Etude DYNAMIQUE :<br />
Hypokinésie globale <strong>du</strong> VG.<br />
Dilatation globale <strong>du</strong> VG.<br />
Altération sévère de la FEVG=18%.<br />
P<strong>et</strong>ite fuite mitrale.<br />
Aspect de NON COMPACTION PARTIELLE <strong>du</strong><br />
VG.<br />
NB : THROMBUS <strong>du</strong> VD associé.<br />
Aspect de non compaction <strong>par</strong>tielle <strong>du</strong> VG<br />
apicale <strong>et</strong> latérale: aspect en « éponge »<br />
<strong>du</strong> myocarde
AU TOTAL:<br />
Aspect de cardiomyopathie dilatée<br />
hypokinétique.<br />
Thrombi <strong>du</strong> VG <strong>et</strong> <strong>du</strong> VD sur non compaction<br />
<strong>par</strong>tielle.<br />
Cas<br />
Cas<br />
4<br />
Thrombi sur non compaction <strong>par</strong>tielle <strong>du</strong> VG<br />
Etude de la VIABILITE<br />
Absence d’anomalie de rehaussement <strong>du</strong><br />
myocarde normal.<br />
Le thrombus en hyposignal ap<strong>par</strong>aît à<br />
distance de la <strong>par</strong>oi myocardique (en<br />
hyposignal) dont il est sé<strong>par</strong>é <strong>par</strong> la zone de<br />
non compaction (en hypersignal cavitaire).
DIAGNOSTICS<br />
DIFFERENTIELS
Diagnostics différentiels<br />
1. Tumeurs ventriculaires malignes <strong>et</strong><br />
bénignes<br />
2. Images pièges<br />
-Faux tendon.<br />
-Volume <strong>par</strong>tiel sur les muscles<br />
papillaires.<br />
-Image de flux.
Cas<br />
Cas<br />
5<br />
Diagnostic différentiel : exemple : faux tendon<br />
Etude DYNAMIQUE :<br />
Cardiomyopathie dilatée<br />
hypokinétique.<br />
NON COMPACTION<br />
PARTIELLE<br />
Associée à FAUX TENDON.<br />
faux tendon
CONCLUSION<br />
L’IRM est une technique plus sensible <strong>et</strong> plus spécifique<br />
que l’échocardiographie dans la détection <strong>et</strong> la<br />
caractérisation <strong>des</strong> <strong>thrombi</strong> <strong>du</strong> VG.<br />
Les séquences de rehaussement tardif sont les plus<br />
sensibles pour détecter le thrombus <strong>du</strong> VG.<br />
Elles peuvent être utilement complétées <strong>par</strong> <strong>des</strong><br />
séquences dynamiques réalisées après injection de<br />
gadolinium qui n’allongent pas la <strong>du</strong>rée de l’examen <strong>et</strong><br />
qui sont dans notre expérience également très sensibles<br />
pour détecter c<strong>et</strong>te pathologie, ce qui a été peu décrit<br />
dans la littérature.
Bibliographie (1)<br />
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