Exploration des pathologies ostéo-articulaires des personnes âgées ...
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<strong>Exploration</strong> <strong>des</strong> <strong>pathologies</strong> ostéo-<strong>articulaires</strong> <strong>des</strong> <strong>personnes</strong> âgées<br />
<strong>Exploration</strong> <strong>des</strong> <strong>pathologies</strong> ostéo-<strong>articulaires</strong> <strong>des</strong> <strong>personnes</strong> âgées :<br />
un vaste champ d'investigation en médecine nucléaire.<br />
Fabrice Rezungles<br />
Centre radio-isotopique du Tarn - Centre Hospitalier - Albi<br />
Résumé<br />
La démographie explique la part prépondérante <strong>des</strong> <strong>personnes</strong> âgées admises dans les<br />
établissements de santé ou traitées en ambulatoire, toutes les spécialités médicales étant largement<br />
concernées par leur prise en charge.<br />
En pathologie ostéo-articulaire, le diagnostic ou le critère d’évolution peuvent s’avérer<br />
particulièrement difficiles du fait de tableaux cliniques complexes chez <strong>des</strong> mala<strong>des</strong> aux antécédents<br />
parfois multiples.<br />
La médecine nucléaire apporte une aide précieuse aux cliniciens par la réalisation de<br />
scintigraphies osseuses, d'ostéodensitométrie et grâce à la radiothérapie métabolique <strong>des</strong> métastases<br />
osseuses hyperalgiques.<br />
L’objet de cet article n’est pas de refaire une étude exhaustive <strong>des</strong> indications <strong>des</strong> scintigraphies<br />
osseuses, mais de s’intéresser aux particularités de la prise en charge de ces <strong>personnes</strong><br />
âgées dans un service de médecine nucléaire.<br />
La contribution de la médecine nucléaire pour ces patients demeure importante et incontournable.<br />
Gériatrie / Scintigraphies osseuses / Ostéodensitométrie / Radiothérapie métabolique<br />
Correspondance : Fabrice Rezungles<br />
Centre Radio-isotopique du Tarn - Centre Hospitalier - 22 bd Sibille - 81013 Albi Cedex<br />
E-mail : fabrice.rezungles@ch-albi.rss.fr<br />
590 Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2005 - vol.29 - n°9
F. Rezungles<br />
!Les <strong>pathologies</strong> ostéo-<strong>articulaires</strong><br />
sont fréquentes et augmentent<br />
significativement avec l’âge ; il en va<br />
de même, si ce n’est davantage, <strong>des</strong><br />
plaintes douloureuses. Ces douleurs<br />
sont parfois en relation avec une lésion<br />
rapidement objectivée mais les<br />
cliniciens sont bien souvent confrontés<br />
à <strong>des</strong> plaintes multiples, confuses,<br />
pour lesquelles l’étiologie est difficile<br />
à identifier sur le seul examen somatique<br />
complété ou non par <strong>des</strong> radiographies<br />
standards.<br />
La grande sensibilité de la scintigraphie<br />
osseuse, exploration non invasive<br />
du corps entier, offre une capacité<br />
d’orientation et d’évaluation diagnostique<br />
puissante, facile à manier<br />
par le médecin prescripteur qu’il soit<br />
spécialiste ou généraliste. Ses indications<br />
chez les <strong>personnes</strong> âgées sont<br />
identiques à celles <strong>des</strong> patients plus<br />
jeunes, mais la fréquence et la complexité<br />
du problème posé augmentent<br />
avec l’âge.<br />
La radiothérapie métabolique à visée<br />
antalgique <strong>des</strong> métastases osseuses,<br />
fréquemment proposée aux patients<br />
porteurs d’un cancer primitif prostatique<br />
ou mammaire ou autres,<br />
s'adresse aussi à une population âgée<br />
(Figure 1).<br />
La réalisation d’ostéodensitométrie<br />
biphotonique dans de nombreux services<br />
de médecine nucléaire est aussi<br />
majoritairement prescrite à <strong>des</strong> sujets<br />
âgés quelle que soit l’indication.<br />
De ce fait, les services de médecine<br />
nucléaire accueillent de nombreuses<br />
<strong>personnes</strong> âgées et doivent adapter<br />
leurs protocoles, mais les résultats<br />
fournis sont particulièrement précieux<br />
dans la prise en charge de ces<br />
mala<strong>des</strong>.<br />
Nous ne développerons pas ici la<br />
liste <strong>des</strong> indications qui a déjà été recensée<br />
et développée récemment<br />
dans les numéros de novembre 2003,<br />
février et décembre 2004 de la revue<br />
"Médecine Nucléaire" [1-4] pour ne<br />
parler que de la revue francophone,<br />
mais nous aborderons plus spécifiquement<br />
l’intérêt et les contraintes<br />
directement liés aux <strong>personnes</strong><br />
âgées.<br />
ADAPTATION DES PROTOCOLES<br />
SCINTIGRAPHIQUES<br />
AUX PERSONNES AGEES<br />
!La médecine nucléaire permet l’exploration<br />
fonctionnelle d’un organe<br />
ou d’un tissu ; les modalités de réalisation<br />
<strong>des</strong> examens se sont adaptées<br />
à l’état physiologique <strong>des</strong> patients intéressés.<br />
La qualité de la scintigraphie<br />
dépendant du meilleur rapport signal<br />
sur bruit, les conditions de protocole<br />
doivent être optimisées en fonction<br />
du problème clinique posé et <strong>des</strong><br />
patients examinés.<br />
Le temps de fixation<br />
!La biodistribution du diphosphonate<br />
technétié est liée au débit sanguin<br />
squelettique et à l’activité du remodelage.<br />
Le turn over se ralentissant<br />
au fil <strong>des</strong> années, l’obtention d’une<br />
distribution osseuse de bonne qualité<br />
sera plus longue à obtenir que<br />
chez un jeune adulte.<br />
Ainsi , le délai de fixation qui est optimal<br />
entre 2 à 5 heures, devra être<br />
choisi dans sa fourchette haute, en<br />
tout état de cause jamais avant 3 heures,<br />
4 heures étant le délai habituellement<br />
recommandé. Cette longue attente<br />
doit évidemment être expliquée<br />
aux patients et souvent à leurs familles<br />
; elle est parfois vécue difficilement<br />
et leur paraît interminable,<br />
d’autant qu’ils voient passer avant eux<br />
<strong>des</strong> patients arrivés bien plus tard, ce<br />
qu'ils peuvent vivre comme une injustice<br />
(on m’a oublié !!).<br />
Ce long séjour dans le service nous<br />
impose d’aménager <strong>des</strong> salles d’attente<br />
confortables et de prévoir une<br />
surveillance spécifique de la part du<br />
personnel du service avec <strong>des</strong> traitements<br />
à administrer régulièrement<br />
dans le cadre du suivi thérapeutique<br />
en cours.<br />
Le bruit de fond<br />
!Le rapport signal sur bruit est conditionné<br />
par une boisson suffisante<br />
pour obtenir une qualité d’imagerie<br />
optimale et pour limiter l’irradiation<br />
<strong>des</strong> patients, seuls 60% de l'activité<br />
injectée étant fixés sur l’os dans le<br />
meilleur <strong>des</strong> cas. Boire abondamment<br />
dans un laps de temps donné n’est<br />
pas une tendance naturelle pour une<br />
personne âgée. Cela nécessite de longues<br />
explications et surtout une surveillance<br />
et <strong>des</strong> encouragements réguliers<br />
de la part du personnel du<br />
service. Une miction efficace doit<br />
également être réalisée avant l’installation<br />
sous la gamma-caméra, et là<br />
aussi son obtention, ni automatique<br />
ni rapide, parfois échoue, ce qui impose<br />
<strong>des</strong> adaptations d’acquisition et/<br />
ou de traitement d’image (tomographies,<br />
masquage, …).<br />
L’installation<br />
!Le temps d’acquisition est toujours<br />
relativement long, de 15 à 30 minutes,<br />
temps pendant lequel le patient<br />
ne doit pas bouger intempestivement.<br />
Du fait de la douleur ou de leur antécédent,<br />
la position peut-être difficile<br />
à trouver puis à maintenir.<br />
La prise en charge de ces <strong>personnes</strong>,<br />
dont les mouvements sont souvent<br />
très limités et dont l'autonomie est<br />
réduite nécessite l’aide <strong>des</strong> techniciens<br />
pour les installer ; le manipulateur<br />
a besoin de l’aide de ses collègues,<br />
les manipulations étant plus rapi<strong>des</strong><br />
et moins douloureuses à deux<br />
aussi bien pour le patient que pour<br />
le personnel même si l’utilisation du<br />
tapis de transfert (ou rollbord) est<br />
d’une aide précieuse. Le temps nécessaire<br />
à l’installation totale de ces<br />
patients comme le temps nécessaire<br />
à les libérer avec précaution de la table<br />
d'examen se trouve considérablement<br />
allongé et consommateur de<br />
temps en personnel.<br />
La radioprotection<br />
!Les services de médecine nucléaire<br />
sont soumis aux nouvelles normes<br />
de radioprotection et responsables de<br />
la gestion de leurs déchets, qu’il<br />
s’agisse de déchets produits à l’intérieur<br />
ou à l'extérieur du service<br />
comme les couches souillées par<br />
Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2005 - vol.29 - n°9 591
<strong>Exploration</strong> <strong>des</strong> <strong>pathologies</strong> ostéo-<strong>articulaires</strong> <strong>des</strong> <strong>personnes</strong> âgées<br />
Figure 1 - Patient de 75 ans, porteur d’un adénocarcinome prostatique connu depuis 7 ans, actuellement en échappement hormonal<br />
avec la présence de métastases osseuses douloureuses notamment fémorales droite. Etude de la bio distribution six heures après<br />
l’administration d’une injection de Samarium 153.<br />
75-year-old man with a known prostate adenocarcinoma since 7 years, currently in hormonal exhaust with the presence of painful<br />
bone metastases, in particular in the right side. Distribution of samarium-153 at six hours after injection.<br />
592 Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2005 - vol.29 - n°9
F. Rezungles<br />
l'élimination urinaire du radiopharmaceutique,<br />
qui suivent le circuit<br />
intra hospitalier.<br />
Cela nécessite la mise en place de<br />
protocoles, l’établissement de fiches<br />
d’information, et l’organisation de<br />
circuit de ramassage de ces déchets.<br />
Cette organisation particulière nous<br />
impose une attention permanente et<br />
une information <strong>des</strong> patients et de<br />
l'entourage, mais également du personnel<br />
hospitalier ou privé en dehors<br />
du service de médecine nucléaire, information<br />
souvent difficile à faire<br />
comprendre et à harmoniser sans susciter<br />
de réticence.<br />
Les adaptations sont lour<strong>des</strong><br />
pour le personnel<br />
!L’ensemble de ces adaptations indispensables<br />
à une prise en charge<br />
correcte et adéquate <strong>des</strong> <strong>personnes</strong><br />
âgées est au total particulièrement<br />
consommatrice en temps de personnel,<br />
que ce soit lors de l'injection du<br />
radiopharmaceutique, de la réalisation<br />
de la scintigraphie ou dans le suivi<br />
<strong>des</strong> procédures de sortie du service<br />
de médecine nucléaire. Ainsi nous<br />
avons réalisé plusieurs chronométrages<br />
de la réalisation d’une série de<br />
scintigraphies osseuses en comparant<br />
<strong>des</strong> séries de quinze explorations où<br />
les <strong>personnes</strong> âgées prédominent et<br />
d’autres équivalentes où prédominent<br />
<strong>des</strong> patients plus jeunes en ambulatoire.<br />
La différence de temps peut être estimé<br />
à 15 % d’augmentation. Ce phénomène<br />
qui n’est pas pris en compte<br />
dans la cotation de l'acte, n’est donc<br />
pas anodin dans la structure organisationnelle<br />
d’un service, et reste<br />
un facteur influent au moment de la<br />
prise de rendez-vous et dans l’organisation<br />
du planning.<br />
Il en va de même de la radioprotection<br />
pour le personnel du service, les<br />
manipulations <strong>des</strong> patients étant nettement<br />
plus longues, au contact direct<br />
<strong>des</strong> mala<strong>des</strong> ; les doses absorbées,<br />
restant habituellement faibles, ont tendance<br />
à s’élever, phénomène qui est<br />
bien mis en évidence par la mise en<br />
place de la dosimétrie opérationnelle.<br />
En tout état de cause, ces soins nécessitent<br />
un effort de la part du personnel.<br />
INTERET DE LA SCINTIGRAPHIE<br />
OSSEUSE<br />
!Il n'en demeure pas moins que l’intérêt<br />
de la réalisation d’une scintigraphie<br />
osseuse est particulièrement<br />
grand chez les <strong>personnes</strong> âgées devant<br />
de nombreuses situations cliniques<br />
courantes et reste un moyen<br />
d’orientation diagnostique précieux,<br />
rapide, apprécié par les cliniciens<br />
prescripteurs.<br />
Toutes les indications classiques de<br />
la scintigraphie osseuse se retrouvent,<br />
qu’elles soient rhumatologiques,<br />
traumatiques (algoneurodystrophie,<br />
ostéomyélite ou ostéïte, recherche<br />
de fracture, ostéonécrose,<br />
maladie de Paget, enthésopathie d’insertion,<br />
recherche de fracture de fatigue)<br />
ou oncologiques (diagnostic de<br />
métastases osseuses <strong>des</strong> cancers<br />
ostéophiles et le suivi de leur évolution).<br />
<strong>Exploration</strong> corps entier<br />
! L’exploration corps entier systématique<br />
est la règle chez une personne<br />
âgée, en n’hésitant pas à utiliser plusieurs<br />
contrastes pour faciliter l’interprétation<br />
sur les différents segments<br />
du squelette (en général deux échelles<br />
de contraste sont nécessaires).<br />
Les lésions de découverte fortuite ou<br />
les lésions associées à la pathologie<br />
recherchée sont plus fréquentes chez<br />
ces <strong>personnes</strong> et il est bien dommage<br />
de ne pas les rechercher même si<br />
l’étude centrée répond à la question<br />
posée par le clinicien ; bien sûr les<br />
étu<strong>des</strong> en deux ou trois phases, les<br />
acquisitions tomographiques habituelles<br />
ou tomographiques hybri<strong>des</strong><br />
TEMP-TDM sont réalisées dans les<br />
mêmes conditions que pour l’ensemble<br />
<strong>des</strong> mala<strong>des</strong>, mais la réalisation<br />
d’une étude corps entier demeure<br />
incoutournable et ce d’autant que les<br />
gamma-caméras multi-détecteurs<br />
nous le permettent désormais très<br />
facilement.<br />
Les prothèses<br />
douloureuses [5-7]<br />
!La scintigraphie osseuse en deux<br />
ou trois phases est une indication courante<br />
devant une prothèse douloureuse,<br />
qu’elle soit mise en place de<br />
façon assez récente (en respectant les<br />
délais de deux à trois mois post chirurgicaux)<br />
ou au contraire très ancienne.<br />
Elle peut être couplée à une scintigraphie<br />
utilisant les leucocytes marqués<br />
ou les anticorps antigranulocytes<br />
dans les cas de suspicion de<br />
sepsis (Figure 2).<br />
Cette dernière scintigraphie et ses<br />
modalités ont fait l’objet de travaux<br />
présentés au cours du précédent colloque<br />
de l’ACOMEN à Toulouse qui<br />
montrent bien sa grande contribution.<br />
Il faut signaler la fréquence significative<br />
estimée selon les équipes de 10<br />
à 15 % de lésions détectées par la<br />
scintigraphie osseuse, qui ne sont pas<br />
en rapport direct avec le matériel<br />
prothétique mais avec <strong>des</strong> lésions<br />
sus ou sous jacentes (Figure 3).<br />
Le cas le plus fréquent est la présence<br />
de lésions mécaniques type arthrosique<br />
lombaire à l’origine d’une<br />
sensation de prothèse de hanche<br />
douloureuse, mais il peut également<br />
s’agir d’une lésion fracturaire ou<br />
pseudo fracturaire du bassin chez <strong>des</strong><br />
patients âgés en insuffisance osseuse<br />
notoire. Ces anomalies sont souvent<br />
très difficilement mises en évidence<br />
radiologiquement (Figure 4).<br />
Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2005 - vol.29 - n°9 593
<strong>Exploration</strong> <strong>des</strong> <strong>pathologies</strong> ostéo-<strong>articulaires</strong> <strong>des</strong> <strong>personnes</strong> âgées<br />
Figure 2 - Patient porteur d’une prothèse totale <strong>des</strong> genoux droit et gauche, présentant <strong>des</strong> douleurs sur les deux genoux avec un<br />
syndrome infectieux et inflammatoire nettement significatif . Etude par le Leukoscan et distribution osseuse démontrant le très net<br />
sepsis (staphylocoque doré à la ponction) du genou gauche, localisation indemne en ce qui concerne la prothèse du genou droit.<br />
Patient with a total prothesis of the right and left knee with pain on both si<strong>des</strong> and with an acute infectious and inflammatory<br />
syndrome. Leucoscan demonstrates a normal right knee and isolated sepsis of the left knee.<br />
594 Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2005 - vol.29 - n°9
F. Rezungles<br />
Figure 3 - Patiente de 80 ans, porteuse d’une prothèse de hanche gauche totale mise en place il y a trois ans, pas de traumatisme<br />
retrouvé à l’interrogatoire, mais apparition d’une douleur brutale et identification d’une lésion fracturaire périprothétique.<br />
80-year-old woman with a 3-year-old left total hip prosthesis and addressed for a sudden pain without history of traumatism.<br />
Scintigraphy shows a periprosthetic fracture.<br />
Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2005 - vol.29 - n°9 595
<strong>Exploration</strong> <strong>des</strong> <strong>pathologies</strong> ostéo-<strong>articulaires</strong> <strong>des</strong> <strong>personnes</strong> âgées<br />
Figure 4 - Patiente de 72 ans, porteuse de deux prothèses de hanche mises en place respectivement depuis 5 et 7 ans, adressée pour<br />
un bilan de prothèse douloureuse gauche en radio normale. Identification de deux localisations fracturaires ilio et ischio pubiennes.<br />
72-year-old woman with bilateral hip prothesis respectively 5 and 7-year-old and addressed for assessment of pain in the left hip,<br />
which was normal at X-ray. Scintigraphy shows two pelvic fractures, respectively in the ilio- and ischiopubic ramus.<br />
596 Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2005 - vol.29 - n°9
F. Rezungles<br />
Douleurs diffuses invalidantes<br />
!L’examen clinique d’une personne<br />
âgée se plaignant de multiples douleurs<br />
ostéo-<strong>articulaires</strong>, multi-sites,<br />
diffuses, d’intensité et de rythme très<br />
variables est particulièrement difficile<br />
pour les médecins généralistes ou<br />
rhumatologues et ce d’autant plus<br />
qu’il n’existe pas d’élément biologique<br />
franc contributif à l’établissement<br />
d’un diagnostic.<br />
Chez les <strong>personnes</strong> âgées déjà souvent<br />
largement polymédicamentées<br />
le traitement antalgique à l’aveugle<br />
n’est évidemment pas recommandé.<br />
La capacité de la scintigraphie osseuse<br />
d’étudier l’ensemble du squelette<br />
offre une orientation diagnostique,<br />
en mettant en évidence <strong>des</strong> <strong>pathologies</strong><br />
bénignes, métaboliques<br />
telle que la maladie de Paget (Figu-<br />
re 5), rhumatismales, traumatiques,<br />
<strong>des</strong> fractures de fatigue sans traumatisme<br />
identifié ou <strong>des</strong> localisations<br />
métastatiques osseuses d’un cancer<br />
primitif encore non connu (Fi-<br />
gure 6).<br />
INTÉRÊT DES SCINTIGRAPHIES<br />
HYBRIDES TEMP-TDM<br />
!Nous connaissons la grande qualité<br />
de sensibilité de la scintigraphie osseuse<br />
et aussi ses limites en matière<br />
de spécificité, phénomène accru<br />
pour les <strong>personnes</strong> âgées, souvent<br />
pluri-pathologiques, porteuses de<br />
nombreux et importants antécédents<br />
ostéo-<strong>articulaires</strong> et chez lesquelles<br />
la détermination d’une hyperfixation<br />
liée à une lésion en évolution peut<br />
être difficile à différencier <strong>des</strong> hyperfixations<br />
dues aux facteurs de dégénéréscence<br />
mécanique ; dans certains<br />
cas le signal à étudier peut être<br />
moins intense et moins évident que<br />
celui <strong>des</strong> fixations accessoires.<br />
L’immense intérêt de la technique<br />
hybride TEMP-TDM (Figur<br />
igure 7) réside<br />
justement dans sa capacité, au cours<br />
de l’étude de fusion, d’apporter un<br />
pouvoir discriminatoire majeur dans<br />
l’étude systématique de chaque foyer<br />
hyperfixant observé en le rattachant<br />
à l’aspect morphologique sous-jacent.<br />
Ce travail est réalisé habituellement<br />
par la comparaison entre la scintigraphie<br />
et les données radiologiques,<br />
mais il est souvent fastidieux, lourd,<br />
les incidences ne sont pas toujours<br />
superposables, et encore faut-il que<br />
le dossier radiologique ne soit pas<br />
oublié!<br />
L’autre avantage majeur de la TEMP-<br />
TDM est la correction de l’atténuation,<br />
qui modifie et améliore considérablement<br />
le rapport signal sur bruit, facteur<br />
toujours essentiel à la qualité et<br />
à l’interprétation <strong>des</strong> scintigraphies.<br />
LA MESURE DE LA DENSITE<br />
MINERALE OSSEUSE (DMO)<br />
[3,8,9]<br />
!Pour l’essentiel l’ostéodensitométrie<br />
rime avec ostéporose, bien que<br />
ce ne soit pas ou plus l’unique indication<br />
de cette exploration ; la plus<br />
grande part <strong>des</strong> mesures du capital<br />
minéral osseux est demandée pour<br />
la détection ou le contrôle de cette<br />
maladie redoutable dans ses conséquences.<br />
Les <strong>personnes</strong> âgées, notamment<br />
les femmes mais pas uniquement,<br />
sont bien sûr particulièrement<br />
exposées et la mesure de la DMO<br />
pourra être contributive, qu’il s’agisse<br />
d’une ostéoporose primitive ou secondaire,<br />
en orientant directement la<br />
prise en charge de ces patientes.<br />
L’intérêt de la détection d’une évolution<br />
vers l'ostéoporose se retrouve<br />
chez <strong>des</strong> sujets plus jeunes, dès la<br />
ménopause ; pour les <strong>personnes</strong><br />
âgées le contexte clinique associé est<br />
primordial à évaluer.<br />
Pose d'une prothèse<br />
Devant une patiente fortement suspecte<br />
d’ostéoporose cliniquement<br />
et/ou radiologiquement, le chirurgien<br />
pourra hésiter sur le choix du matériel<br />
qu’il va devoir mettre en place.<br />
La question porte essentiellement sur<br />
la décision d’un matériel cimenté qui<br />
n’est plus guère utilisé que dans cette<br />
situation de prothèse totale de hanche<br />
(PTH) chez une patiente âgée et<br />
ostéoporotique sévère connue. Quelques<br />
équipes chirurgicales estiment<br />
le ciment inutile en toute situation.<br />
Elément fondamental du suivi<br />
Le suivi thérapeutique et l’observance<br />
assidue <strong>des</strong> traitements au long<br />
cours demeurent une tâche difficile<br />
pour les médecins et les paramédicaux.<br />
Il n’est pas question d’âge en<br />
ce domaine, mais on observe un phénomène<br />
particulier pour <strong>des</strong> patients<br />
souvent fortement polymédicamentés,<br />
ne comprenant pas parfois l'utilité<br />
réelle de tel ou tel médicament,<br />
ni même comment et à quel moment<br />
de la journée ou de la semaine il doit<br />
être pris. Les traitements disponibles<br />
pour limiter ou contrôler l’évolution<br />
déminéralisante sont par essence<br />
même <strong>des</strong> conduites au long cours,<br />
nécessitant une rigueur d’administration<br />
suffisante, qui s’ajoutent souvent<br />
à d’autres traitements. Le contrôle de<br />
l’efficacité par <strong>des</strong> mesures de DMO<br />
est impérative aussi bien pour guider<br />
l’attitude thérapeutique parmi les<br />
cinq gran<strong>des</strong> lignes actuellement utilisées<br />
(vitaminoD-calcique, SERM,<br />
biphosphonates et plus rare parathormone<br />
ou ranélate de strontium pour<br />
<strong>des</strong> cas particulièrement évolués) que<br />
pour permettre à la patiente de "visualiser"<br />
son évolution et d'être encouragée.<br />
Devant un tableau clinique évoca-<br />
teur<br />
Certaines fractures périphériques ou<br />
tassements vertébraux spontanés<br />
après un traumatisme minime, apparaissent<br />
comme une complication<br />
d’une ostéoporose jusque-là méconnue<br />
ou sous-estimée, et sont l’occasion<br />
de faire le point objectif sur le<br />
stade de l’évolution de la maladie<br />
(Figur<br />
igure 8). Bien sûr, il est trop tard<br />
pour avoir une démarche préventive,<br />
mais il est important de connaître le<br />
degré de gravité de l’ostéoporose, de<br />
préciser l’origine de celle-ci en cas<br />
de maladie secondaire afin de mieux<br />
adapter la prise en charge et le suivi,<br />
qu’il soit médicamenteux ou physique.<br />
Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2005 - vol.29 - n°9 597
<strong>Exploration</strong> <strong>des</strong> <strong>pathologies</strong> ostéo-<strong>articulaires</strong> <strong>des</strong> <strong>personnes</strong> âgées<br />
Figure 5 - Patient de 80 ans présentant <strong>des</strong> douleurs diffuses, bilan d’évolutivité de sa maladie de Paget déjà connue.<br />
80-year-old man presenting with diffuse pain and addressed for staging of a known Paget’s disease.<br />
598 Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2005 - vol.29 - n°9
F. Rezungles<br />
Figure 6 - Patient de 70 ans adressé pour <strong>des</strong> douleurs <strong>articulaires</strong> diffuses avec un petit syndrome inflammatoire évoluant depuis<br />
plusieurs semaines ; pas d’antécédent carcinologique, découverte fortuite de multiples localisations métastatiques.<br />
70-year-old man sent for diffuse articular pains with a small inflammatory evolving for several weeks ; no history of cancer ;<br />
fortuitous discovery of multiple bone metastases.<br />
Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2005 - vol.29 - n°9 599
<strong>Exploration</strong> <strong>des</strong> <strong>pathologies</strong> ostéo-<strong>articulaires</strong> <strong>des</strong> <strong>personnes</strong> âgées<br />
Figure 7 - Patiente de 78 ans, lombalgique chronique, porteuse par ailleurs d’une maladie de Horton avec un syndrome inflammatoire<br />
connu, adressée pour un bilan de lombalgie. Acquisitions hybri<strong>des</strong> TDM retrouvant nettement la localisation de spondylodiscite<br />
L5 S1.<br />
78-year-old woman with a Horton’s disease and inflammatory syndrome, addressed for chronic lombalgy. Fused SPECT-CT acquisitions<br />
clearly show L5-S1 spondylodiscitis.<br />
600 Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2005 - vol.29 - n°9
F. Rezungles<br />
Figure 8 - Patiente de 78 ans ayant présenté <strong>des</strong> chutes à répétition , et pour lesquelles les bilans radiologique et scanographique ne<br />
montrent qu’un tassement de vertèbre. Son évolution antalgique est mal contrôlée, et un bilan lésionnel scintigraphique corps entier<br />
est demandé qui montre outre le tassement de vertèbre déjà connu de multiples localisations costaux vertébrales.<br />
79-year-old woman with vertebra compression fracture following repeated falls. Due to residual pain, whole body bone scintigraphy<br />
is performed. Besi<strong>des</strong> the vertebral collapse, several other vertebra and rib fractures are discovered.<br />
Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2005 - vol.29 - n°9 601
<strong>Exploration</strong> <strong>des</strong> <strong>pathologies</strong> ostéo-<strong>articulaires</strong> <strong>des</strong> <strong>personnes</strong> âgées<br />
La découverte d’une ostéoporose<br />
peut être le mode de révélation d’une<br />
pathologie sous-jacente méconnue<br />
ou sous-estimée au premier rang de<br />
laquelle on retrouve <strong>des</strong> maladies<br />
endocriniennes thyroïdiennes ou<br />
parathyroïdiennes, mais aussi<br />
néphrologiques.<br />
TRAITEMENT ANTALGIQUE<br />
DES METASTASES OSSEUSES<br />
!Les douleurs, l’altération de l’état<br />
général, la dégradation de la qualité<br />
de vie aussi bien physique que psychologique,<br />
sont les compagnes malheureuses<br />
<strong>des</strong> mala<strong>des</strong> porteurs de<br />
métastases osseuses. Les traitements<br />
à visée antalgique utilisant <strong>des</strong> radiotraceurs<br />
émetteurs de rayonnement<br />
bêta sont connus de longue date avec<br />
l’utilisation du Phosphore 32 , mais<br />
ils ont été réactualisés avec l’apparition<br />
respectivement du Strontium 89<br />
(Metastron ® ) en 1993 puis du Samarium153<br />
EDTMP (Quadramet ® ) en<br />
1999. Ces deux derniers radio-éléments<br />
ont l’avantage de présenter <strong>des</strong><br />
effets secondaires médullaires moins<br />
importants que le Phosphore 32 longtemps<br />
utilisé avec une efficacité certaine<br />
(environ 50% de sujets répondeurs).<br />
Si l'autorisation de mise sur<br />
le marché (AMM) du Métastron ® est<br />
limitée aux métastases osseuses<br />
d’origine prostatique, le Quadramet ®<br />
peut être employé quel que soit le<br />
cancer primitif. On observe pourtant<br />
une importante majorité d’indications<br />
encore limitée aux primitifs prostatiques<br />
ou mammaires, peut-être une réminiscence<br />
de l’AMM initiale.<br />
En tout état de cause, ces traitements<br />
peuvent et sont régulièrement prescrits<br />
pour <strong>des</strong> <strong>personnes</strong> âgées, l’objectif<br />
n’étant pas une visée curatrice<br />
mais bel et bien un accompagnement<br />
antalgique pour ces <strong>personnes</strong> fragiles,<br />
de façon à restaurer une qualité<br />
de vie acceptable, aussi bien pour elle<br />
que pour leur entourage.<br />
La mise en œuvre de ces traitements<br />
est simple et rapide, avec une injection<br />
intra-veineuse stricte au cours<br />
d’un séjour de quelques heures dans<br />
le service de médecine nucléaire, ce<br />
qui est facilement acceptable pour ces<br />
patients. Les résultats que l’on obtient<br />
actuellement sont très bons, avec une<br />
réponse antalgique observée en<br />
moyenne chez les deux-tiers <strong>des</strong> patients.<br />
Encore faut-il que la radiothérapie<br />
métabolique ne soit pas proposée<br />
trop tardivement pour qu’elle conserve<br />
toute sa capacité et tout son<br />
sens dans la statégie anti-douleur ; la<br />
concertation régulière et l’étude <strong>des</strong><br />
dossiers avec les oncologues ou les<br />
médecins <strong>des</strong> centres anti-douleurs<br />
est primordiale, qu’elle se déroule<br />
pendant les réunions de concertation<br />
pluridisciplinaires (RCP), ou par<br />
échange direct entre les spécialistes.<br />
Aujourd’hui, où la lutte contre la douleur<br />
est devenue une priorité et où<br />
parallèlement on recherche à maintenir<br />
le plus longtemps possible les<br />
mala<strong>des</strong> à leur domicile entourés de<br />
leur famille avec <strong>des</strong> soins appropriés,<br />
l’utilisation <strong>des</strong> traitements antalgiques<br />
par les radiotraceurs doit<br />
tenir une place significative. Une <strong>des</strong><br />
difficultés à l’heure actuelle est la cotation<br />
(PANL001 soit 75,74 euros...)<br />
insuffisante et loin de couvrir l’achat<br />
du radiopharmaceutique, qui peut<br />
conduire <strong>des</strong> services de médecine<br />
nucléaire (ou la radiopharmacie) à<br />
limiter volontairement le nombre de<br />
patients traités. La prise en charge par<br />
la liste <strong>des</strong> molécules onéreuses<br />
reste insuffisante. Il reste à souhaiter<br />
que le nouveau système de cotation<br />
rectifiera comme prévu cet handicap<br />
en valorisant le coût du radiopharmaceutique.<br />
CONCLUSION<br />
!Un service de médecine nucléaire<br />
dans ses différentes composantes offre<br />
une capacité diagnostique,<br />
d’orientation et d’évaluation, mais<br />
aussi thérapeutique particulièrement<br />
importante chez les <strong>personnes</strong> âgées<br />
porteuses d’une pathologie ostéo-articulaire<br />
ou d’une plainte douloureuse<br />
d’allure osseuse. Malgré <strong>des</strong><br />
difficultés de mise en œuvre, <strong>des</strong><br />
contraintes spécifiques en matière de<br />
gestion interne et surtout de radioprotection,<br />
la scintigraphie osseuse,<br />
les scintigraphies à la recherche d'une<br />
infection, l'ostéodensitométrie et la<br />
radiothérapie à visée antalgique demeurent<br />
incontournables.<br />
602 Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2005 - vol.29 - n°9
F. Rezungles<br />
<strong>Exploration</strong> of osteo-articular <strong>pathologies</strong> of the old people :<br />
a vaste field of investigation in nuclear medicine.<br />
In developed countries, the proportion of old and very old persons is growing steadily<br />
among our inpatients as well as outpatients.<br />
Not only geriatrics but almost all other medical specialities are widely concerned in the<br />
<strong>pathologies</strong> of the elderly.<br />
One particular aspect is the evolution of the bones and joints disease. Their frequency is<br />
very high in this population. Diagnosis and staging can be very difficult to establish because of a<br />
complex concurrent polypathology.<br />
Nuclear medicine can be helpful, in particular bone scintigraphy or, more recently,<br />
palliation of painful bone metastases.<br />
Bone mineral density measurements are also available in many nuclear medicine units.<br />
The goal of this paper is to underline some important aspects of bone scintigraphy in the<br />
elderly.<br />
Geriatrics / Bone scintigraphy / Bone density / Metabolic irradiation<br />
RÉFÉRENCES<br />
1. Sutter B, Meys E. Qu’attend le rhumatologue<br />
de la médecine Nucléaire<br />
? Médecine Nucléaire 2003;<br />
27(11):585-98<br />
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chirurgien orthopédiste de la scintigraphie<br />
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3. Braillon P. Place de l’ostéodensitométrie<br />
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Médecine Nucléaire 2003;<br />
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4. Essig J, Boussaton M, Foulquié P. Médecine<br />
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unilateral hydroxyapatite-coated<br />
total hip prosthese : first year follow<br />
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bone scintigraphy pattern of<br />
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prostsheses. Eur J Nucl Med 1994;<br />
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8. Stein JA, Lazewatsky JL, Hochberg<br />
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densitometer incorporating an<br />
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Barret P, Delmas PD, Meunier PJ.<br />
Mesure du contenu minéral osseux<br />
par radiogaphie digitale quantitative.<br />
Premiers résultats au niveau<br />
vertébral lombaire. La Presse Méd.<br />
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Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2005 - vol.29 - n°9 603