L'angiœdème (à bradykinine)

L'angiœdème (à bradykinine)
Déficits en inhibiteur de la C1 estérase, mais pas seulement…
Oedème des tissus sous-cutané ou sous-muqueux.
Oedème : blanc, mou, localisé, non prurigineux (parfois douloureux)
Durée 24 à 72 heures.
Oedèmes récidivants des extrémités, de la face et des muqueuses (intestinale)

15:45
Intestin normal
17:57
Crises douloureuses abdominales
« pseudo-chirurgicales »
(parfois ascite, risque de choc hypovolémique)
Intestin
oedematié

Oedème laryngé au cours d’un
angioedème
ORL : Oedème de Quincke
(Danger +++ de mort : 30% de mort
avant 50 ans)
Ils sont spontanés, mais parfois on retrouve
des facteurs déclenchants = traumatisme
physique (ORL, dentiste +++), psychique
Chez la femme : menstruations,
pilule, grossesse.

Prékallicréine
Kininogènes
de haut pm
(Aminopeptidase P,
dipeptidyl peptidase IV)
Kallicréine
Récepteur de
type II
Bradykinine
Des-Arg
Bradykinine
Œdème
Noyau cellulaire

Histoire familiale
(1 fois sur2, transmission
autosomique dominante)
Angiœdème de type I
La protéine n’est pas
suffisamment produite
par le foie (85% des cas)
1/50 000 naissances
Angiœdème de type II
La protéine est produite
mais elle n’est pas
fonctionnelle (15%)
Cas sporadique
(25% des cas)

Par « consommation »
Angiœdème « acquis »
Par « inhibition »
après 40 ans
La protéine est souvent consommée
(quantité très diminuée)
Il existe des angiœdèmes bradykiniques
à « inhibiteur de la C1 estérase normal » (type III)

ATTENTION !
Il existe des déficits acquis en C1 INH +++
Maladies auto-immunes, cancers … (auto-anticorps, doser le C1 Q )
Lymphomes et cancers profonds (CIC, consommation du C1 INH)
Des médicaments responsables (iatrogènes)
Les relations « traitements » et angio-œdème sont complexes.
Les oestroprogestatifs peuvent réduire la production de l’inhibiteur
de la C1 estérase, ou des carboxypeptidases (réduction de l’activité contrôle)
mais aussi augmenter l’activité « bradykinine » par action sur les kininogénases
(facteur XII).
Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (comme ceux de l’angiotensine)
perturbent le catabolisme des bradykinines
Origine génétique (?)
-Mutation du facteur XII (hyperactivité kininogénénase) relations avec
les œstrogènes )
- Déficit du catabolisme des bradykinines
- Anomalie des récepteurs des bradykinines

Déficit de type I et II : Exploration du complément
Exploration fonctionnelle
Biologie du déficit de l’inhibiteur
de la C1 estérase
CH50 : Normal en dehors des crises +++, pendant les crises
Dosage protéique (néphélémétrie)
C3 : Normal
C4 : ( 150 mg/dl) de façon (quasi-) constante (C1q, C2 )
C1 inhibiteur : (0 à 30 % de la valeur normale)
Dans 90% des cas OAN de type I
10% : dosage protéique du C1 inhibiteur normal
Déficit fonctionnel = OAN de type II
Dosage fonctionnel = Test chromogénique (Baxter®)
Même si le C1 inhibiteur est abaissé, faire un dosage fonctionnel (en base)
Ne fait pas le diagnostic
Suspecter
diagnostic
le
Déficit de type III / angioèdème non histaminique familial : explorer
Activité de la phase contact et plasminogène
Activité prékallicréine-kallicréine, Facteur XIIa, plasmine
Activité aminopeptidase P, dipeptidyl peptidase IV
(CHU de Grenoble, BP 217, 38043 Grenoble cedex 9)

Dans un contexte évocateur :
Conclusion
Le diagnostic est suspecté sur les éléments cliniques, la chronologie des événements
(circonstances déclenchantes à rechercher, histoire familiale, traitement (oestroprogestatifs,
IEC…))
Déficits du C1 INH de type I ou II : le diagnostic repose sur la diminution des titres de
l'inhibiteur de la C1 estérase ou sur la mise en évidence d'un déficit fonctionnel (Il peut-être
souvent suspecté devant une diminution isolée du C4).
Attention Angioœdème de type III : inhibiteur de la C1 estérase peut être normal (adresser
le patient dans un service spécialisé)
Que faire en cas de résultats positifs
Les adresses utiles :
Toujours faire une étude familiale +++ (ascendants, collatéraux, descendants)
Traitement = substitution (BERINERT IV) en cas d'urgence
ICATIBANT®
sinon Androgènes (DANATROL), Acide tranexamique (EXACYL ®),
Pour Lille : Service de Médecine Interne du CHRU de Lille (Professeur PY Hatron, Dr David Launay)
Pour la France : Centre de référence : Laboratoire d'Immunologie, CHU de Grenoble, Docteurs Christian Drouet et Denise Ponard, (BP 217, 38043 Grenoble
cedex 9)
Sur Paris : Laboratoire d'Immunologie de l'Hôpital Européen Georges Pompidou, Dr Véronique Frémeaux-Bacchi.

Le complément en pathologie
Déficits en protéines du complément
Déficit en C3
(Facteurs H, I)
Pyogènes
++
++
Déficit en C5
C6, -7, -8, -9
Déficit en facteur D, Properdine
Neisseria
Infections à répétition
Lié à l'X
Grave ! (mais rare)

Consommation(s) du complément
Voie classique
CH50 et C4 , C3 ( )
•Glomérulonéphrites post streptococciques
•Glomérulonéphrites membrano-prolifératives de type I (C4nef)
•Néphropathie lupique
•Glomérulonéphrites post endocardite d'Osler (+ suppurations prolongées)
•Shunts atrio-ventriculaires
•Vascularites
•Cryoglobuline (activation in vitro +++) possible consommation in vivo si glomérulonéphrite associée
•Maladie sérique (immuns complexes circulants)
•Déficit en inhibiteur de la C1 estérase (consommation de la phase fluide)
Anticorps anti-C1q (lupus, vascularite hypocomplémentémique de Mac Duffy)
Anticorps anti-inhibiteur de la C1 estérase (angioedème acquis)
C4nef

Consommation du complément
Voie alterne
CH50 et C3 , Facteur B (C3a) , C4 : Normal
•Sepsis à BGN
•Glomérulonéphrites membrano-prolifératives de type II (C3 nef)
•Syndromes Hémolytiques et Urémiques (SHU)
•Circulation extracorporelle (CEC)
C3 nef (facteur néphritique) : Ac dirigés contre le complexe C3bBb, stabilisant cette
convertase et induisant la consommation de la voie alterne (Glomérulonéphrite
membranoproliférative de type II)
Ac anti- Facteur H

Une enfant de 12 ans présente un épisode d'infection méningée,
nécessitant son admission aux urgences. L'interrogatoire vous
apprend que sa sœur, un an plus âgée, a fait le même épisode
l'année précédente.
La prise en charge rapide la met hors de danger (antibiothérapie vis-à-vis
de N. meningitidis).
Vous envisagez une démarche diagnostique :
• Quelle stratégie d'exploration mettez-vous en œuvre ?
• Quels conseils donner à la famille ?
• Quelle prévention secondaire proposez vous ?