Demande de procuration - Tango
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Note explicative<br />
<strong>Deman<strong>de</strong></strong> <strong>de</strong> <strong>procuration</strong><br />
1<br />
N° <strong>de</strong> compte <strong>Tango</strong> .......................................................<br />
Mandant :<br />
Nom .................................................................................<br />
Prénom ............................................................................<br />
Adresse ............................................................................<br />
..........................................................................................<br />
Numéro <strong>de</strong> téléphone ....................................................<br />
N° <strong>de</strong> la carte d’i<strong>de</strong>ntité / du passeport<br />
..........................................................................................<br />
2<br />
Donne par la présente, pouvoir et mandate :<br />
Mandataire :<br />
Nom ....................................................................<br />
Prénom ...............................................................<br />
Date <strong>de</strong> naissance ..............................................<br />
Adresse ...............................................................<br />
.............................................................................<br />
Numéro <strong>de</strong> téléphone........................................<br />
N° <strong>de</strong> la carte d’i<strong>de</strong>ntité / du passeport<br />
.............................................................................<br />
3<br />
En vue <strong>de</strong> le représenter auprès <strong>de</strong> TANGO SA afin d’effectuer en son nom personnel les actes suivants :<br />
Effectuer tous les actes afférents au compte client référencé ci-<strong>de</strong>ssus<br />
Souscrire à un nouvel abonnement avec équipement subventionné et signer en son nom et pour son compte les documents<br />
contractuels y afférents<br />
Souscrire à une prolongation / un nouvel abonnement sans équipement subventionné et signer en son nom et pour<br />
son compte les documents contractuels y afférents<br />
Souscrire à un service / une option avec pério<strong>de</strong> d’engagement minimale et signer en son nom et pour son compte<br />
les documents contractuels y afférents<br />
Souscrire à un service / une option sans pério<strong>de</strong> d’engagement minimale et signer en son nom et pour son compte<br />
les documents contractuels y afférents<br />
Modifier les modalités d’un abonnement, service ou option en cours et signer en son nom et pour son compte<br />
les documents contractuels y afférents<br />
<strong>Deman<strong>de</strong></strong>r <strong>de</strong>s renseignements sur le compte ci-<strong>de</strong>ssus référencés (tels que <strong>de</strong>s informations relatives à la facture,<br />
au co<strong>de</strong> PIN / PUK, …)<br />
4<br />
5<br />
Validité <strong>de</strong> la <strong>procuration</strong> pour tous les actes sélectionnés précé<strong>de</strong>mment :<br />
Indéterminé : Déterminé : jusqu’au ……….. / ……….. / ……………… inclus<br />
Procuration faite pour valoir et servir ce que <strong>de</strong> droit.<br />
Fait le ……….. / ……….. / ……………… (en chiffres et en toutes lettres)<br />
À ..............................................................................................................<br />
Signature Nom et prénom suivis <strong>de</strong> la mention « Bon pour mandat »<br />
du Mandant : du Mandataire :<br />
6<br />
<strong>Tango</strong> S.A. - B.P. 32 - L-8005 Bertrange<br />
Siège social - 177, rue <strong>de</strong> Luxembourg - L-8077 Bertrange<br />
www.tango.lu - Tél. : 800 777 77 - Fax : 27 777 222 - RCS : B 97 152<br />
www.tango.lu<br />
1. Votre numéro <strong>de</strong> compte Client <strong>Tango</strong> se trouve sur vos factures. Exemple : 22029513<br />
2. Toute cette partie doit être entièrement remplie afin <strong>de</strong> vali<strong>de</strong>r vos données personnelles. Vous <strong>de</strong>vez également<br />
annexer copie <strong>de</strong> votre carte d’i<strong>de</strong>ntité ou passeport.<br />
3. La première case reprend l’entièreté <strong>de</strong>s champs d’action possibles. Sinon, vous pouvez choisir les champs d’actions<br />
dans la liste.<br />
4. Ce champ définit la durée <strong>de</strong> validité <strong>de</strong> la <strong>procuration</strong>.<br />
5. La date, le lieu et les signatures du mandant et du mandataire sont requises pour légitimité et validation <strong>de</strong> cette<br />
<strong>procuration</strong>.<br />
6. La mention « Bon pour mandat » doit impérativement être annotée en-<strong>de</strong>ssous <strong>de</strong> chaque signature.<br />
Afin <strong>de</strong> garantir un accès confi<strong>de</strong>ntiel à vos données, ce formulaire, et en particulier les points 1, 2 et 6, sont à<br />
remplir correctement et entièrement. Si certaines données sont manquantes ou erronées, votre <strong>de</strong>man<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
<strong>procuration</strong> sera rejetée.<br />
<strong>Tango</strong> S.A. - B.P. 32 - L-8005 Bertrange<br />
Siège social - 177, rue <strong>de</strong> Luxembourg - L-8077 Bertrange<br />
www.tango.lu - Tél. : 800 777 77 - Fax : 27 777 222 - RCS : B 97 152<br />
www.tango.lu
<strong>Deman<strong>de</strong></strong> <strong>de</strong> <strong>procuration</strong><br />
N° <strong>de</strong> compte <strong>Tango</strong> .......................................................<br />
Mandant :<br />
Nom..................................................................................<br />
Prénom.............................................................................<br />
Adresse.............................................................................<br />
..........................................................................................<br />
Numéro <strong>de</strong> téléphone.....................................................<br />
N° <strong>de</strong> la carte d’i<strong>de</strong>ntité / du passeport<br />
..........................................................................................<br />
Donne par la présente, pouvoir et mandate :<br />
Mandataire :<br />
Nom.....................................................................<br />
Prénom................................................................<br />
Date <strong>de</strong> naissance...............................................<br />
Adresse................................................................<br />
..............................................................................<br />
Numéro <strong>de</strong> téléphone........................................<br />
N° <strong>de</strong> la carte d’i<strong>de</strong>ntité / du passeport<br />
..............................................................................<br />
En vue <strong>de</strong> le représenter auprès <strong>de</strong> TANGO SA afin d’effectuer en son nom personnel les actes suivants :<br />
Effectuer tous les actes afférents au compte client référencé ci-<strong>de</strong>ssus<br />
Souscrire à un nouvel abonnement avec équipement subventionné et signer en son nom et pour son compte les documents<br />
contractuels y afférents<br />
Souscrire à une prolongation / un nouvel abonnement sans équipement subventionné et signer en son nom et pour<br />
son compte les documents contractuels y afférents<br />
Souscrire à un service / une option avec pério<strong>de</strong> d’engagement minimale et signer en son nom et pour son compte<br />
les documents contractuels y afférents<br />
Souscrire à un service / une option sans pério<strong>de</strong> d’engagement minimale et signer en son nom et pour son compte<br />
les documents contractuels y afférents<br />
Modifier les modalités d’un abonnement, service ou option en cours et signer en son nom et pour son compte<br />
les documents contractuels y afférents<br />
<strong>Deman<strong>de</strong></strong>r <strong>de</strong>s renseignements sur le compte ci-<strong>de</strong>ssus référencés (tels que <strong>de</strong>s informations relatives à la facture,<br />
au co<strong>de</strong> PIN / PUK, …)<br />
Validité <strong>de</strong> la <strong>procuration</strong> pour tous les actes sélectionnés précé<strong>de</strong>mment :<br />
Indéterminé : Déterminé : jusqu’au ……….. / ……….. / ……………… inclus<br />
Procuration faite pour valoir et servir ce que <strong>de</strong> droit.<br />
Fait le ……….. / ……….. / ……………… (en chiffres et en toutes lettres)<br />
À...............................................................................................................<br />
Signature Nom et prénom suivis <strong>de</strong> la mention « Bon pour mandat »<br />
du Mandant : du Mandataire :<br />
<strong>Tango</strong> S.A. - B.P. 32 - L-8005 Bertrange<br />
Siège social - 177, rue <strong>de</strong> Luxembourg - L-8077 Bertrange<br />
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