Epaississement pleural
Epaississement pleural
Epaississement pleural
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IMAGERIE ET GUIDE<br />
DIAGOSTIQUE DES<br />
TUMEURS PLEURALES<br />
Drs B. Marchand*,<br />
D.Diamouangana*, L. Pourriol*<br />
Pr Y. Berthezène<br />
ne**<br />
Services d’Imagerie<br />
Médicale<br />
*Hôpital<br />
de Fleyriat, , Bourg-en<br />
en-Bresse<br />
**Hôpital<br />
de la Croix-Rousse<br />
, Lyon
PLAN<br />
Diagnostic Topographique (dia 3)<br />
(et Dg différentiel)<br />
Gamme Diagnostique et Description<br />
Lésionnelle<br />
(dia 17)<br />
T. (tumeur) Bénignes B<br />
T. Localisées/ T. Diffuses<br />
nignes (dia 27)<br />
Questions pratiques (dia 109)<br />
<br />
<br />
/ T. Malignes (dia 56)<br />
Bénin / Malin<br />
Le Diagnostic de certitude :prélèvements?
DIAGNOSTIC<br />
TOPOGRAPHIQUE<br />
et<br />
DIFFERENTIEL
DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE<br />
Masse Pleurale<br />
La topographie <strong>pleural</strong>e d’une masse est retenue devant:<br />
. Interface net avec le poumon.<br />
L’opposé n’est pas vrai: un interface irrégulier n’élimine pas une<br />
tumeur <strong>pleural</strong>e agressive infiltrant le parenchyme adjacent<br />
. Contact <strong>pleural</strong> > 25 % circonférence<br />
Angle de Raccordement<br />
Contrairement à ce qui a pu être dit l’angle de raccordement d’un masse à la<br />
paroi ne différencie pas une lésion <strong>pleural</strong>e d’une lésion parenchymateuse.<br />
Il est en fait fonction de la taille de la lésion avec un angle:<br />
Aigu / lésions volumineuses<br />
Obtus / lésions de petite taille
TOPOGRAPHIE PLEURALE<br />
Métastase <strong>pleural</strong>e d’un<br />
Ostéosarcome de petite taille<br />
Angle de raccordement aigu<br />
Fibrome <strong>pleural</strong> assez volumineux<br />
Angle de raccordement obtus
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL<br />
En pratique le problème du diagnostic différentiel peut se dans<br />
les cas suivants<br />
Masse Volumineuse<br />
Devant une masse occupant la quasi-totalité d’un hémithorax on<br />
évoquera préférentiellement les deux diagnostics suivants<br />
Tumeur Fibreuse Localisée de la Plèvre<br />
Tératome<br />
L’origine <strong>pleural</strong>e d’une lésion volumineuse est parfois difficile à<br />
affirmer. Il est alors utile de suivre la segmentation bronchique.<br />
L’arborisation bronchique sera «amputée » par une volumineuse<br />
lésion parenchymateuse (lobaire ou plurisegmentaire) tandis qu’elle<br />
restera préservée dans le cas d’une volumineuse masse <strong>pleural</strong>e.
RadioGraphics 2003 ; 23:759-783<br />
Fibrome Pleural
Tératome<br />
Le Dg est assuré par TDM : lésion mixte tissulaire, graisseuse et calcifiée
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL<br />
Masse du Médiastin M<br />
Postérieur<br />
Un rappel des structures anatomiques du médiastin postérieur<br />
(cf dia suivante) illustre les diagnostics à évoquer face à une<br />
masse nodulaire accolée au médiastin postérieur<br />
T. Pleurale<br />
T. Pulmonaire<br />
T . Neurogène :<br />
Le problème peut se poser avec des masses développées<br />
aux dépens de la chaîne sympathique (pas de difficultés<br />
face à un neurinome en sablier typique)<br />
IRM +++ : examen de choix dans cette région.
Structures anatomiques du médiastin postérieur (courtoisie du Dr N. Blineau)
Masse de découverte fortuite<br />
sur une RP(F, 29 ans),<br />
accolée au médiastin postérieur<br />
ayant fait discuter une Tumeur<br />
Fibreuse Pleurale localisée.<br />
Une biopsie percutanée<br />
(14 Gauge) a été réalisée<br />
assurant le diagnostic<br />
(histo + immunomarquage)<br />
de Schwannome<br />
de la chaîne sympathique<br />
Schwannome Bénin<br />
après<br />
exérèse complète
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL<br />
Hématome<br />
- Caillot<br />
Caillot intra <strong>pleural</strong> pouvant simuler une tumeur <strong>pleural</strong>e.
H 53 a, Malaise,<br />
TDM /EP?<br />
Liquide hémorragique /<br />
ponction sans ç tumorales
Echographie: masse hétérogène<br />
non vascularisée<br />
TDM : masse hétérogène <strong>pleural</strong>e<br />
de grande taille avec une segmentation<br />
Bronchique préservée<br />
Une indication de biopsie<br />
A été retenue (cf dia suivante)
TDM à J15 avant biopsie:<br />
Disparition de la masse
Chute reconnue secondairement<br />
En fait : caillot <strong>pleural</strong> + hémothorax<br />
Secondaire à une fracture de côte (K10)<br />
passée inaperçue initialement.
GAMME DIAGNOSTIQUE<br />
ET DESCRIPTION<br />
LESIONNELLE
TUMEURS BENIGNES<br />
Fréquentes<br />
– PLAQUES PLEURALES ASBESTOSIQUES<br />
– FIBROTHORAX<br />
Rares<br />
– TUMEUR LOCALISEE FIBREUSE<br />
– Synonymes<br />
. Fibrome <strong>pleural</strong><br />
. Mésothéliome fibreux<br />
. Mésothéliome bénin focal
TUMEURS BENIGNES<br />
Exceptionnelles<br />
– Lipome <strong>pleural</strong><br />
– Ectopies<br />
endométriose<br />
spléniose<br />
– Pseudo-tumeurs calcifiées
TUMEURS MALIGNES<br />
FREQUENTES<br />
– MESOTHELIOME MALIN PLEURAL<br />
– ADENOCARCINOME PSEUDO MESOTHELIOMATEUX<br />
Primitif reste inconnu<br />
Envahissement <strong>pleural</strong> / ADK pulmonaire<br />
périphérique<br />
– METASTASES d ’ADK<br />
– F: Sein; Ovaire<br />
– H : Poumon
TUMEURS MALIGNES<br />
RARES<br />
– METASTASES / THYMOME INVASIF<br />
– HEMOPATHIES<br />
– Lymphomes : LMNH; LMH; Primitif<br />
– Leucémie<br />
– Myélome<br />
– SARCOME PLEURAL PRIMITIF<br />
– Ostéosarcome<br />
– Synovialosarcome<br />
– Sarcome d’Ewing extra-thoracique (T. d’Askin)...
LESIONS FOCALES : + svt Bénignes<br />
Schématiquement les tumeurs <strong>pleural</strong>es localisées<br />
correspondent à des lésions bénignes<br />
Fréquent<br />
– PLAQUES PLEURALES ASBESTOSIQUES<br />
– Tumeur Pleurale FOCALISEE FIBREUSE<br />
Rare<br />
– Lipome Pleural<br />
– Ectopies<br />
– Endometriose<br />
– Spléniose<br />
– Pseudo tumeur localisée<br />
– T MALIGNE LOCALISEE
LESIONS FOCALES<br />
Elles correspondent rarement à des lésions malignes<br />
T Maligne Localisée<br />
– MPM : malheureusement rare !!!<br />
– Métastases<br />
– Lymphome et Thymome +++<br />
– tous<br />
– Envahissement focal par KC voisinage<br />
(poumon , os , médiastin …)<br />
– Sarcomes pleuraux<br />
– Histologies autres rares
LESIONS PLEURALES DIFFUSES<br />
DEFINITION<br />
<strong>Epaississement</strong> <strong>pleural</strong><br />
– > 8 cm hauteur<br />
– > 5 cm antéro postérieur<br />
– > 3 mm épaisseur<br />
= MALIN SAUF …<br />
Schématiquement les tumeurs <strong>pleural</strong>es diffuses<br />
correspondent à des lésions MALIGNES A PART le cas<br />
du FIBROTHORAX BENIN SEQUELLAIRE :<br />
tuberculose, hémothorax étendu...
FIBROTHORAX<br />
Tuberculeux droit<br />
(prouvé par biopsie<br />
Percutanée)
LESIONS PLEURALES DIFFUSES<br />
Fréquentes<br />
– MESOTHELIOME MALIN PLEURAL<br />
– ADENOCARCINOME PSEUDO<br />
MESOTHELIOMATEUX<br />
– METASTASE D ’ADK
LESIONS PLEURALES BENIGNES<br />
PLAQUES PLEURALES ASBESTOSIQUES<br />
– ETIOLOGIE<br />
. AMIANTE<br />
. Latence 15 ans<br />
– TOPOGRAPHIE<br />
. Plèvre Pariétale ++<br />
. Bilatérale<br />
. Postérieure, latérale, asymétriques<br />
– CLINIQUE<br />
. Asymptomatique<br />
. Intérêt épidémiologique? : signe un contact à<br />
l’amiante mais n’est en aucun cas un facteur de risque ni<br />
un marqueur de mésothéliome malin<br />
. Potentialise le risque de Kc pulmonaire/ tabac
Carcinome épidermoïde<br />
LSD/ H 68 ans , tabac<br />
+ contact amiante<br />
(Plaques <strong>pleural</strong>es<br />
calcifiées bilatérales)
PLAQUES PLEURALES ASBESTOSIQUES<br />
– Signes en IMAGERIE<br />
. <strong>Epaississement</strong> <strong>pleural</strong> régulier, localisé<br />
. > à 3 mm d’épaisseur<br />
. < à 5 mm de diam ant-post<br />
. Pfs calcifiée<br />
– ANALYSE<br />
. RP<br />
. DEPISTAGE ++<br />
. Sensibilité 30- 80%<br />
. Spécificité 60 - 80%<br />
. TDM<br />
. TDM HR<br />
. Coupes mm et + sensible<br />
. + spécifique : épaississement graisseux ;<br />
muscle sous-pleuraux
RP<br />
Plaques calcifiées bien visibles: bien chercher<br />
les plaques diaphragmatiques
TDM<br />
Plaques fibrohyalines > 3 mm d’épaisseur, permettant<br />
d’éliminer des muscles intercostaux en cas de doute.
TDM :plaques calcifiées diaphragmatiques bilatérales.
2 TDM chez le<br />
même patient<br />
TDM avec Pneumothorax<br />
Confirmant la topographie<br />
Pariétale de cette plaque
LESIONS PLEURALES BENIGNES<br />
T PLEURALE FIBREUSE LOCALISEE<br />
– ETIOLOGIE<br />
. Origine commune / cellules Mésothéliales<br />
. 5 % des T Pleurales<br />
. H = F 50-70 ans<br />
. Amiante = 0<br />
. Bénigne 60/80 % (selon séries)<br />
– TOPOGRAPHIE<br />
. Plèvre Viscérale ++<br />
– CLINIQUE<br />
. Asymptomatique : RP<br />
. Non Spécifiques<br />
. Hypoglycémie : Facteur insulin-like sécrété/T<br />
. OAPH : OstéoArthropathie Pneumonique Hypertrophiante
T PLEURALE FIBREUSE<br />
LOCALISEE<br />
– ANATOMOPATHOLOGIE<br />
. Encapsulée, bien limitée<br />
. Hypervascularisée<br />
. Pédiculée : 40%<br />
. Remaniements hémorragiques<br />
Nécrotiques<br />
++ / lésions volumineuses<br />
. Immunomarquage positif<br />
au CD 34 +
T PLEURALE FIBREUSE LOCALISEE<br />
– RP<br />
. Masse bien limitée svt Volumineuse<br />
. Pseudo masse diaphragmatique<br />
. Variation avec la position du patient en cas<br />
de lésion pédiculée<br />
. Epanchement <strong>pleural</strong> serait plus souvent<br />
associé à des lésions malignes<br />
– Echographie<br />
. Masse bien limitée<br />
. hypO ou hypER échogène
Rosado-de-Christenson ML. AFIP. RadioGraphics 2003 ; 23:759-783
Rosado-de-Christenson ML. AFIP. RadioGraphics 2003 ; 23:759-783
T PLEURALE FIBREUSE LOCALISEE<br />
– TDM<br />
. Masse Pleurale<br />
. Interface net / poumon<br />
. Contact <strong>pleural</strong> > 25 % circonférence<br />
. Bien limitée , 3- 39 cm<br />
. Svt Hétérogène<br />
. Calcifications 5%<br />
. Hémorragie : hyperdense<br />
. Nécrose, plages myxoïdes : hypodense<br />
. Rehaussement ++ / hypervascularisation
T Fibreuse Localisée<br />
Peu vascularisée
Vascularisation<br />
intralésionnelle<br />
Calcifications<br />
Intra lésionnelle<br />
Rosado-de-Christenson ML. AFIP.<br />
RadioGraphics 2003 ; 23:759-783
Rosado-de-Christenson ML. AFIP.<br />
RadioGraphics 2003 ; 23:759-783<br />
Tumeur Fibreuse Localisée<br />
Pleurale quasi Hémithoracique<br />
avec des structures vasculaires<br />
intralésionnelle bien visibles
T PLEURALE FIBREUSE LOCALISEE<br />
– IRM<br />
. Comme TDM<br />
. Masse Pleurale<br />
. Bien limitée<br />
. Rehaussement ++<br />
. HétérogH<br />
rogène<br />
. Analyse ++ rapports
T PLEURALE FIBREUSE LOCALISEE<br />
– IRM<br />
. Signal<br />
. Hémorragie hER T1 Gd-<br />
. Nécrose hOT1 hERT2 Gd-<br />
. T Fibreux mature hOT1 hOT2 Gd -<br />
. Fibrose récente hERT2 gd +<br />
. Fibrose maligne hERT2 gd +
T PLEURALE FIBREUSE LOCALISEE<br />
– Limites de l’imagerie<br />
La différenciation Bénin versus Malin n’est<br />
pas bonne sauf en cas d’envahissement<br />
évident (pariétal, médiastinal )<br />
Aussi une exérèse chirurgicale reste conseillée
T PLEURALE FIBREUSE LOCALISEE<br />
– BIOPSIE Percutanée<br />
Est faisable mais ses limites doivent être bien connues<br />
- Problème de faux négatifs car matériel volontiers<br />
peu cellulaire ( tissu fibreux )<br />
- Mauvaise fiabilité pour différenciation B / Malin en<br />
raison de contingents tissulaires localisés<br />
- Techniquement difficile pour des petites tumeurs<br />
(fermes!!!):<br />
un pistolet à avancée automatique est conseillé<br />
dans ces cas
T Fibreuse Localisée Pleurale<br />
Biopsie 18 Gauge
T PLF : PRISE EN CHARGE<br />
– EXERESE CHIRURGICALE<br />
Indiquée et de préférence exérèse « en –bloc » de<br />
la masse<br />
Permet le traitement + analyse histologique de la<br />
totalité de la pièce afin d’affirmer la Bénignité ou<br />
non<br />
– EVOLUTION<br />
– Bénin<br />
Taux de récidive locale environ 8%<br />
Reopéré généralement sans problème<br />
Incite donc à une surveillance radio clinique régulière<br />
– Malin<br />
Taux de récidive locale environ 60% de mauvais<br />
pronostic (environ 12% de Décès)<br />
Rosado-de-Christenson ML. AFIP. RadioGraphics 2003 ; 23:759-83<br />
Robinson LA. Cancer Control 2006 ; 13:264-9
LESIONS PLEURALES BENIGNES<br />
LIPOME PLEURAL<br />
Diagnostic par TDM<br />
. Masse <strong>pleural</strong>e graisseuse : - 50 à -150 UH, en fait plutôt<br />
sous <strong>pleural</strong>e<br />
. Dg d’exclusion<br />
ENDOMETRIOSE<br />
– Clinique<br />
Endométriose pelvienne connue<br />
Hémothorax, PNO cataméniaux<br />
– Imagerie<br />
rare car le diagnostic est généralement<br />
assuré par pleuroscopie<br />
Masse <strong>pleural</strong>e bien limitée + épanchement
LIPOME PLEURAL<br />
Masse d’allure <strong>pleural</strong>e pouvant inquiéter en fenêtre<br />
parenchymateuse, le diagnostic étant porté en fenêtre médiastinale
LESIONS PLEURALES BENIGNES<br />
SPLENIOSE PLEURALE<br />
– CLINIQUE<br />
ATCD rupture rate + brèche diaphragmatique<br />
Asymptomatique<br />
Hémoptysies récidivantes<br />
– IMAGERIE<br />
Masse(s) <strong>pleural</strong>e(s) Gauche (s) ayant la même<br />
séméiologie que la Rate (TDM/ IRM/ échographie)<br />
Dg + / scintigraphie spécifique au GR marqué au Cu<br />
PSEUDO TUMEUR<br />
Rares descriptions / forme calcifiée
LESIONS PLEURALES BENIGNES<br />
FIBROTHORAX<br />
– Oblitération fibreuse espace <strong>pleural</strong><br />
– Séquellaire<br />
. Tuberculose ++<br />
. Hémothorax, empyème …<br />
– Imagerie = Mésothéliome MPM<br />
. <strong>Epaississement</strong> <strong>pleural</strong> diffus<br />
. Rétraction hémithoracique<br />
. +/- Calcifications : dans les formes typiques<br />
volumineuse calcification <strong>pleural</strong>e épaisse<br />
étendue<br />
. Dg + difficile en l’absence de calcifications
Fibrothorax Post Bacillaire
<strong>Epaississement</strong> <strong>pleural</strong> droit étendu<br />
Avec de rares calcifications antérieures<br />
H 25 ans<br />
Afrique centrale,<br />
depuis 4 mois<br />
Baisse de Etat<br />
Général.<br />
HIV Négatif
Biopsie 18G<br />
= BK au Zielh
LESIONS PLEURALES MALIGNES<br />
MESOTHELIOME MALIN PLEURAL (MMP)<br />
– ETIOLOGIE<br />
. AMIANTE<br />
. Latence 15 ans<br />
. Incidence + mortalité<br />
. Environnement : trémolite, zéolithe (Corse,<br />
Turquie...)<br />
. Inflammation chronique<br />
BK empyème<br />
. Radiothérapie
MESOTHELIOME MALIN PLEURAL (MMP)<br />
– ANATOMO PATHOLOGIE<br />
. Macroscopie<br />
T Volumineuse<br />
Plèvre Pariétale ++<br />
. Il existe 3 formes histologiques qui posent des<br />
difficultés diagnostiques histologiques nécessitant des<br />
immuno - marquages afin de différencier la forme<br />
- Epithéliale de MPM versus une métastase ADK<br />
- Sarcomateuse de MPM versus un autre sarcome<br />
- Mixte ou biphasique (la + fréquente) des 2 autres
MESOTHELIOME MALIN PLEURAL<br />
( MMP)<br />
– IMAGERIE F. DEBUT<br />
. Hémothorax<br />
. <strong>Epaississement</strong> <strong>pleural</strong> localisé<br />
. <strong>Epaississement</strong> de la Plèvre<br />
MEDIASTINALE : un des signes les +<br />
spécifiques<br />
. Pneumothorax spontané
Découverte d’un<br />
MPM au 4ème<br />
hémothorax<br />
seulement<br />
MPM
<strong>Epaississement</strong> de la Plèvre MEDIASTINALE
Femme 70 ans, ATCD Kc sein opéré il y à 3 ans<br />
Apparition masse thoracique supérieure<br />
gauche récente.<br />
Aspect inhabituel pour une métastase.<br />
Aspect de masse <strong>pleural</strong>e (refoulement des<br />
bronches segmentaires toutes visibles):<br />
Biopsie<br />
Mésothéliome Pleural Malin biphasique<br />
(relecture confirmative des lames)
MESOTHELIOME MALIN PLEURAL (MMP)<br />
– F. LOCALISEE RARE:<br />
MPM à différenciation ostéoblastique<br />
. Masse unique localisée<br />
. <strong>Epaississement</strong> <strong>pleural</strong> diffus inconstant<br />
. Dg + par biopsie et immunomarquage<br />
. Forme rare
MESOTHELIOME MALIN PLEURAL<br />
(MMP)<br />
– IMAGERIE F. EVOLUEE = DIFFUSE<br />
<strong>Epaississement</strong> <strong>pleural</strong><br />
– > 8 cm hauteur<br />
– > 5 cm antéro postérieur<br />
– > 3 mm épaisseur
MESOTHELIOME MALIN PLEURAL<br />
(MMP)<br />
– IMAGERIE F. EVOLUEE<br />
. Forme RETRACTILE<br />
. <strong>Epaississement</strong> <strong>pleural</strong> diffus<br />
circonférentiel nodulaire<br />
scissural<br />
. Rétraction hémithorax<br />
Attraction médiastin +/- diaphragme<br />
homolatéral<br />
Pincement intercostal<br />
. Calcifications : contact amiante<br />
. /RP –TDM -IRM: les signes décrits ci-dessus se<br />
déclinent en RP , en TDM et IRM
Rétraction Hémithoracique<br />
<strong>Epaississement</strong> Pleural Circonférentiel<br />
<strong>Epaississement</strong> Plèvre Médiastinale<br />
<strong>Epaississement</strong> Pleural Scissural<br />
MPM EVOLUE
MESOTHELIOME MALIN PLEURAL (MMP)<br />
– IMAGERIE F. EVOLUEE<br />
Résultat TDM % / 84 patients % / 50 patients<br />
n<br />
• <strong>Epaississement</strong> <strong>pleural</strong> 93 92<br />
• plèvre médiastinale 93 Non Précisé<br />
• Atteinte scissurale 76 86<br />
• Epanchement <strong>pleural</strong> 73 74<br />
• Retraction hémithoracique 73 42<br />
• Calcifications <strong>pleural</strong>es 62 20<br />
•<br />
• Envahissement pariétal 19 18
MPM EVOLUE
MPM EVOLUE<br />
Fenêtre<br />
Parenchymateuse
MESOTHELIOME MALIN PLEURAL (MMP)<br />
– F. EVOLUEE: EXTENSION<br />
. LOCALE Thoracique<br />
. Paroi<br />
. Diaphragme<br />
. Médiastin<br />
. REGIONALE<br />
. Retropéritoine<br />
. ADP coeliomésentérique<br />
. A DISTANCE<br />
. Poumon<br />
. Foie, rein , surrénale<br />
. Rares : cutanée, sein,scalp,os...
LESIONS PLEURALES DIFFUSES<br />
• I<br />
MMP: STAGING TUMORAL = TDM ++<br />
Plèvre pariétale homolatérale<br />
• II Plèvre pariétale + viscérale<br />
homolatérale<br />
• III Extension locale ( réséquable)<br />
+/- ADP homolatérales<br />
• IV Extension locale (non réséquable)<br />
+/- ADP controlatérale<br />
+/- Métastases
MPM : ADP médiastinale<br />
(chaîne cardio-phrénique droite)
Envahissement médiastinal<br />
Rétro crural d’un MPM
MPM : Envahissement péricardique
ADP : Métastase rétropéritonéale
Extension<br />
Rétropéritonéale<br />
d’un MPM le long<br />
des piliers phréniques
Extension<br />
Rétropéritonéale<br />
Douleurs<br />
Solaires<br />
Morphinorésistantes
LESIONS PLEURALES DIFFUSES<br />
MMP: STAGING TUMORAL = IRM ++<br />
- Supérieure au scanner / analyse extension<br />
tumorale<br />
- Apicale<br />
- Diaphragmatique<br />
-Pariétale.<br />
- Intérêt des acquisitions coronales (réduit<br />
depuis l’avènement des TDM multibarettes)
IRM :envahissement pariétal<br />
d’un MPM localisé.<br />
T2<br />
T1 Gadolinium et<br />
Saturation de Graisse
IRM : MPM Envahissant l’Apex<br />
T2<br />
T1 Gadolinium et Saturation de Graisse Sagittale<br />
Epanchement <strong>pleural</strong> drainé<br />
Gangue Tumorale Pleurale<br />
Envahissement Apical<br />
T2<br />
Collapsus poumon Gauche
CHIRURGIE<br />
TRAITEMENT du MPM<br />
– Chirurgie « large » pleuro-péricardo<br />
pneumonectomie +<br />
ablation du diaphragme et plastie phrénique<br />
- Traitement curatif indiqué dans les formes<br />
localisées<br />
CHIMIOTHERAPIE - IMMUNOTHERAPIE<br />
Mise en place d’essais multicentriques, imposant<br />
un staging commun et rigoureux des patients, afin<br />
d’évaluer les résultats des taritements médicaux
Critères d’opérabilité / MPM<br />
PET Scan : bilan préopératoire<br />
Reste < à médiastinosopie – laparoscopie<br />
/ 118 pts MPM / pleurectomie extra-<strong>pleural</strong>e à bilan négatif /<br />
CT+IRM+ PET Scan<br />
Médiastinoscopie + laparoscopie + lavage péritonéal<br />
9.2 % extension<br />
9.2 % extension diaphragmatique +/- péritonéale<br />
16.1 % ADP métastatique homolatérale<br />
3.6 % ADP métastatique controlatérale<br />
Après staging sur pièce anatpath complète seuls 5 pts /14<br />
N2+ correctement stadifié comparativement à la<br />
médiastinoscopie<br />
Rice DC et al. Ann Thorac Surg 2005; 80 (6): 1988
Critères d’opérabilité / MPM<br />
Imagerie<br />
Atteinte pariétale ? IRM<br />
Atteinte diaphragmatique? IRM<br />
Atteinte médiastinale<br />
(TDM = IRM)<br />
Métastase à distance :TDM<br />
Si discussion de chirurgie radicale: PET<br />
Scan (imagerie de fusion avec TDM)
Critères d’opérabilité / MPM<br />
Imagerie +++<br />
Atteinte pariétale ?<br />
Opérable si respect graisse extra-<strong>pleural</strong>e<br />
Opérable si respect tissus mous extra-pleuraux<br />
Pas envahissement osseux<br />
Atteinte diaphragmatique ?<br />
Opérable si respect surface inférieure du diaphragme<br />
Respect plan graisseux T1 / organes abdominaux<br />
+ surface inférieure diaphragme régulière
Critères d’opérabilité / MPM<br />
CT+ PET Scan : bilan préopératoire<br />
Meilleur staging tumoral et ganglionnaire que CT+IRM<br />
Erasmus JJ. J Thorac CArdiovasc Surg 2005; 129 (6): 1364<br />
Améliore détection des métastases à distance<br />
Flores RM. J Thorac CArdiovasc Surg 2003; 126 (1): 11<br />
Elément pronostic<br />
Si SUV > 4 RR de décès est 3.3 (médiane survie 14 mois / 24<br />
mois)<br />
Si histologie mixte RR décès 3.2 / épithéliale<br />
/ 63 pts MPM<br />
Flores RM. Lung Cancer 2005; 49 (Supplt1): S27-S32
MPM<br />
Formes post-thérapeutiques<br />
– Chirurgie « large »<br />
pleuro-péricardo pneumonectomie +<br />
ablation du diaphragme et plastie phrénique<br />
– Traitement palliatif antalgique<br />
alcoolisation – radiofréquence ??
Chirurgie radicale pour MPM en 2000<br />
2000 2002<br />
Poche liquidienne avec hémirétraction gauche<br />
Plaque de plastie Phrénique
Chirurgie radicale pour MPM<br />
Poche liquidienne avec hémirétraction gauche<br />
Plaque de plastie Phrénique
M P M : Traitement<br />
Alcoolisation solaire<br />
Régression des douleurs
LESIONS PLEURALES MALIGNES<br />
METASTASES<br />
– ETIOLOGIES<br />
. H : Poumon<br />
. F : Sein<br />
. E : Leucémie<br />
– ADK pseudo Mésothéliomateux<br />
ADK pulmonaire périphp<br />
riphérique rique<br />
– + RARE<br />
. THYMOME INVASIF<br />
. HEMOPATHIE<br />
. SARCOME
LESIONS PLEURALES MALIGNES<br />
METASTASES<br />
– IMAGERIE<br />
. Aucun élément distinctif fiable / MMP<br />
. Eléments orientation<br />
Bilatéral = + métastasesm<br />
Masse médiastinale<br />
antérieure<br />
Thymome invasif<br />
Lymphome<br />
... . Thymome HémopathieH<br />
Epanchement <strong>pleural</strong><br />
Masse (s) Nodule (s) localisé (s)
ADK Pseudo<br />
Mésothéliomateux<br />
Masses <strong>pleural</strong>es
ADK Pseudo<br />
Mésothéliomateux<br />
ADP Médiastinale<br />
Atteinte <strong>pleural</strong>e diffuse,<br />
scissurale
Kc sein<br />
Métastases<br />
Pleurales<br />
/ Kc prostate / Kc rein
Epanchement<br />
Echographie<br />
Sonde abdominale<br />
Métastase d’un<br />
Kc sein<br />
Nodules Pleuraux
Infiltrat tumoral en plage<br />
médiastinal postérieur se<br />
prolongeant dans la portion<br />
Postérieure des 2 cavités<br />
<strong>pleural</strong>es<br />
Lymphome MALT<br />
digestif connu
LMNH<br />
La majorité des pts<br />
avec un Lymphome<br />
Pleurale ont une atteinte<br />
systémique simultanée.<br />
L’atteinte <strong>pleural</strong>e peut<br />
être la seule localisation<br />
viscérale (8-10%).<br />
Les types les + fréquents<br />
sont le Lymphome B<br />
diffus à grandes cellules<br />
puis le type folliculaire.<br />
L’analyse cytologique<br />
de l’épanchement est en<br />
général négative.<br />
Atteinte de<br />
même type<br />
Vega F et al. Arch Pathol Lab Med. 2006 ;130(10):1497-502
Carcinome<br />
Thymique<br />
Indifférencié<br />
Masse médiastinale<br />
Antérieure<br />
Associée à des<br />
Nodules pleuraux
Carcinoide<br />
Thymique<br />
Masse médiastinale Antérieure<br />
Associée à des nodules pleuraux
2 ans + tard<br />
3 ans + tard<br />
Carcinoide Thymique<br />
évolution lente<br />
chez ce même patient
ATCD Ostéosarcome<br />
Omoplate Radiothérapé<br />
Masses <strong>pleural</strong>es calcifiées<br />
localisées bilatérales<br />
Ayant été « étiquetées »<br />
fibromes pleuraux<br />
localisés sans preuve<br />
histologique
1 an<br />
+ tard<br />
Métastases<br />
<strong>pleural</strong>es<br />
multiples +<br />
masses<br />
hilaires<br />
calcifiées
LESIONS PLEURALES MALIGNES<br />
SARCOMES PRIMITIFS PLEURAUX<br />
– HISTOLOGIE<br />
. Ostéosarcome<br />
. Synovialosarcome<br />
. S. d’Ewing d<br />
extra-thoracique thoracique (T d’Askind<br />
Askin)<br />
– Rares<br />
– IMAGERIE<br />
–<br />
. Masse focale<br />
. Masse diffuse hémithoracique<br />
(pleuro parenchymateuse..)<br />
. +/- calcifications
SYNOVIALOSARCOMES<br />
– Histologie<br />
. Tumeur mésenchymateusem<br />
. Composant épithélial variable<br />
. Translocation génétique g<br />
spécifique t(X;18)(p11.2;q11.2)<br />
–// Revue récente r<br />
de 12 cas Pleuropulmonaires<br />
Adulte Jeune (moy(<br />
37a) : H=F<br />
. Clinique: Toux, Dyspnée, douleur<br />
. RP: masse bien limitée e uniforme<br />
. TDM: masse bien limitée à rehaussement<br />
hétérogène<br />
, SANS calcifications<br />
. IRM : meilleure visualisation de<br />
l’extension nodulaire dans les tissus mous<br />
l’aspect multiloculaire liquidien<br />
capsule périphp<br />
riphérique rique rehaussée<br />
Frazier AA et al. Radiographics 2006; 26: 923-
Synovialosarcome<br />
H 42 ans initialement adressé<br />
pour empyème <strong>pleural</strong> fébrile.<br />
Synovialosarcome à<br />
l’anatomopathologie.
T. d’ASKIN = S. d’EWING Extra Thoracique<br />
– Histologie<br />
. La tumeur d ’Askin<br />
(1) est une tumeur primitive<br />
neuroectodermique (PNET) développd<br />
veloppée e aux dépens d<br />
de<br />
la paroi thoracique.<br />
. Le groupe des PNET correspond à des tumeurs<br />
dérivées de la crête neurale, qui présentent en commun<br />
sur le plan histologique une prolifération ration de cellules<br />
tumorales de petite taille, rondes et basophiles<br />
. Les PNET ont un aspect morphologique et un profil<br />
immuno-histochimique commun<br />
. Au sein de ce groupe c’est c<br />
l’analyse l<br />
du caryotype<br />
tumoral et/ou la détection d<br />
de transcrits (ARNm(<br />
ARNm) ) de fusion<br />
qui permet de différencier chaque type de tumeur.
F 25 ans, douleur pariétale droite au 7ème mois de grossesse.<br />
•TDM avec injection 3 semaines après la RP<br />
RP à 7 mois: Masse axillaire<br />
droite bien limitée<br />
sans lyse osseuse<br />
Nette augmentation de taille de<br />
cette masse discrètement<br />
hétérogène, à bords nets, d ’allure<br />
extra-parenchymateuse<br />
( + collapsus au contact).
IRM : coupes dans un plan CORONAL<br />
T2<br />
T1 Gadolinium<br />
Séquences avec saturation de graisse<br />
La masse tumorale occupe plus de la moitié de la cavité thoracique droite: elle<br />
envahit la paroi (flèche courbe), refoule le LID (flèche) et est associée à un<br />
épanchement <strong>pleural</strong> (étoile)
• L ’aspect de cette masse<br />
et son caractère évolutif<br />
font évoquer un processus<br />
tumoral sarcomateux pour<br />
lequel une biopsie<br />
percutanée est préférée à<br />
une simple ponction<br />
percutanée à l ’aiguille fine<br />
• = + analyse caryotype<br />
• = T d’Askin ( PNET)<br />
Biopsie sous TDM
QUESTIONS<br />
PRATIQUES
Questions Pratiques<br />
/ Bénin ou Malin ?<br />
/ Dg de certitude (Prélèvements)
1. LESIONS FOCALES : plutôt Bénignes<br />
Fréquent<br />
– PLAQUES PLEURALES ASBESTOSIQUES<br />
– Tumeur Pleurale FOCALISEE FIBREUSE<br />
Rare<br />
– Lipome Pleural<br />
– Ectopies<br />
– Endometriose<br />
– Spléniose<br />
– Pseudo tumeur localisée<br />
– T MALIGNE LOCALISEE
2. LESIONS DIFFUSES : plutôt Malignes<br />
<strong>Epaississement</strong> <strong>pleural</strong> diffus<br />
– > 8 cm hauteur<br />
– > 5 cm antéro postérieur<br />
– > 3 mm épaisseur<br />
Fréquent<br />
– MESOTHELIOME MALIN PLEURAL<br />
– ADENOCARCINOME PSEUDO<br />
MESOTHELIOMATEUX<br />
– METASTASE D ’ADK<br />
Malin SAUF Fibrothorax séquellaire (BK) ….
DG DIFFERENTIEL B/M<br />
TDM: Sont en faveur de la Malignité<br />
– <strong>Epaississement</strong> P circonférentiel<br />
rentiel<br />
nodulaire<br />
– <strong>Epaississement</strong> P médiastinale<br />
– <strong>Epaississement</strong> P pariétale > 1 cm<br />
Association de ces 3 signes = Se72% Spe 83%<br />
– Envahissement extra<strong>pleural</strong><br />
– Bords externes irréguliers de<br />
épaississement<br />
Leung et al. AJR 1980;155: 965-9
PET<br />
DG DIFFERENTIEL B/M<br />
– FDG PET<br />
– Captation > dans les lésions l<br />
malignes<br />
avec Seuil > 2<br />
– série n= 28<br />
Tumeur<br />
ADP<br />
Sensibilité 91 % 83 %<br />
Spécificit<br />
cificité 100 % 85 %<br />
Bernard et al. Chest 1998; 114: 713
DG DIFFERENTIEL B/M<br />
PET : ATTENTION aux faux positifs/Thorax<br />
– POUMON<br />
Granulomatose :<br />
BBS – PR<br />
Infection : BK- MAC- Mycose- PleuroPNA<br />
Post-radique<br />
(2 1ers mois)<br />
NSIP<br />
– ADP : BBS-BK<br />
BK-MAC…<br />
– Plèvre : pleurocenthèse<br />
avec talcage<br />
– Médiastin<br />
Hyperplasie thymique – Thyroïdite<br />
Graisse Brune – Aortite (Takayasu(<br />
Takayasu- Athéroscl<br />
rosclérose rose<br />
inflammatoire)
EN PRATIQUE<br />
1/ Bénin ou Malin<br />
2/ Dg de certitude (Prélèvements)
DG DIFFERENTIEL B/M<br />
CYTOLOGIE - BIOPSIE PERCUTANEE<br />
– sous contrôle TDM ou ECHO<br />
– Sensibilité < 75% sur 1ères 1<br />
sériess<br />
– Risque d’essaimage d<br />
net faisant<br />
préconiser une radiothérapie rapie du trajet de<br />
ponction<br />
Metintas et al. JCAT 1995; 19: 370<br />
Miller et al. Radiographics 1996; 16: 613
MPM: Diagnostic à Aiguille 18 Gauge
DG de MALIGNITE<br />
EXAMENS DE REFERENCE<br />
– PLEUROSCOPIE + THORACOTOMIE<br />
EXPLORATRICE<br />
Sensibilité < 98 %<br />
Boutin et al. Cancer 1993; 72: 389<br />
– IMMUNOHISTOCHIMIE<br />
indispensable au DIAGNOSTIC POSITIF<br />
car différencie MMP / Métastases M<br />
++
DG de MALIGNITE<br />
COMPARAISON<br />
– série de 100 patients consécutifs cutifs avec<br />
MPM prouvés<br />
– 22 Biopsies percutanées<br />
es<br />
– 69 biopsies chirurgicales: thoracoscopie<br />
(n=69) ou thoracotomie (n=21)<br />
– Sensibilité :<br />
Percutanée e : 86% - Thoracoscopie: 94%;<br />
Thoracotomie : 100%<br />
– Essaimage : Percut : 4% - Chir: 22%<br />
Agarwal PP et al. Radiology 2006; 241(2): 589-594<br />
594
Comment Prélever?<br />
1/ si Kc 1f connu<br />
Ponction <strong>pleural</strong>e<br />
Marqueurs tumoraux<br />
TDM +++<br />
épaississements<br />
nodulaires
Comment Prélever?<br />
2/ si Asbestose connu : MPM?<br />
Ponction - Biopsies : rares<br />
Thoracoscopie =référence
Comment Prélever?<br />
3/ <strong>Epaississement</strong> diffus<br />
4 / Doute Bénin (fibrothorax) ; métastases<br />
(Lymphome) ; Sarcome…<br />
Ponction<br />
Biopsies / TDM pour marquage …<br />
Au cas par cas !!!
ADK (pseudo MPM)
CONCLUSION<br />
L’imagerie est essentielle<br />
1/ Définir la topographie <strong>pleural</strong>e<br />
(Dg Différentiel)<br />
2/ orienter le Dg B/M et type lésion<br />
3/ si plutôt Bénin = prélèvements percutanés le<br />
+ souvent (Biopsie /TDM)<br />
4/ si plutôt Malin<br />
Oriente /métastase<br />
Guide prélèvements / cas particuliers<br />
Définit opérabilité des MPM<br />
5/ ATTENTION au coût pour la société du<br />
diagnostic de plaques <strong>pleural</strong>es (ne le dire que<br />
si elles sont certaines !!!).
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