Anévrysmes de l'artère rénale : exploration multimodale et revue de ...

Anévrysmes
de l'artère re rénale r
:
exploration multimodale et revue de la
littérature
IG Lupescu, M Lesaru, R Capsa,
M Ghinea, M Grasu, SA Georgescu
Bucarest - Roumanie

Introduction
Les anévrismes de l’artère rénale sont une entité rare, l’incidence l
varie entre 0,03 et 1%.
Les localisations extraparenchymateux sont dominantes (85% cas)
par rapport aux localisations intraparenchymateux. 70% des
anévrysmes sont de type sacculiformes, 20% fusiformes et 10%
disséquant.
La plus part des anévrismes rénales sont asymptomatiques et de
découverte fortuite.
L’imagerie est essentielle pour le bilan prethérapeutique et le suivi au
long du temps.
Objectif
Le but de notre travail est de démontrer l’apport complémentaire des
différentes méthodes d’imagerie dans le bilan prethérapeutiques des
anévrismes de l’artère rénale.

Matériel et méthodes
Nous présentons 3 cas (femmes agées
de 32, 45 et 54 ans),
d’anévrismes de l’artère rénale droite hospitalisées pour:
le bilan d’hypertension artérielle (2
cas)
douleurs lombaires (1 ( 1 cas)
l’évaluation d’une d
symptomatologie biliaire (1 cas).
Les 3 cas ont été explorées par:
échographie standard et echo-Doppler
(ATL- Philips);
TDM (Somatom Plus- Siemens) et IRMI
(Horizon LX- General
Electric) sans et avec injection;
2 cas ont bénéficié d’une
artériographie sélective (Siemens) utilisée
comme gold
standard des artères rénales pour mieux visualiser les rapports
entre les anévrismes et la bifurcation de l’artère rénale.

Matériel et méthodes
La TDM a compris des coupes natives et avec contraste iv
nonionique en acquisition spirale (collimation-3mm, pitch-1, index de
reconstruction-1mm).
L’IRM a été réalisée sur une machine de 1,5T utilisant des coupes
en pondération T2 FSE avec suppression de graisse (FS) et SSFSE
avec TE court, des coupes T1 FSPGR sans et avec contraste (Gd-
DTPA) et une acquisition angio-MR de type 3D FSPGR avec Gado
associée à une ARM de type Phase Contrast (PC). Posttraitement :
reconstructions MIP et MPR .
L’artériographie sélective a été réalisée par la méthode Seldinger,
er,
avec une exploration sélective des artères rénales .

Résultats
Dans le 1-èr 1 r cas on a mis en évidence l’existence d’un double
anévrisme de l’artère rénale droite dont le premier volumineux
(diamètre axial de 8,8 cm) partiellement thrombosé localisée à
distance de l’ostium de l’artère re rénale et le deuxième de petite taille
(diamètre axial de 9 mm) en contiguïté avec le première anévrisme.
Dans le 2-ème cas l’anévrisme a été localisée au niveau du sinus
rénal droit sur la bifurcation de l’artere rénale droite (diamètre axiale
de 2,6 cm).
Dans le 3-ème cas il s’agissait s
d’une d
découverte d
fortuite après
l’angioscanner de deux anévrismes de l’artere l
rénale r
droite (diamètre
axiale de 3,2 cm et de 8 mm).
Dans les premièrs
rs 2 cas présentées es les patientes ont été opérées, la
néphrectomie étant considérée comme la méthode chirurgicale de
choix.

1-èr cas: F, 54 ans
Symptomatologie clinique:
- hypertension artérielle
- douleurs lombaires
Echographie
Image ronde, hétérogène dont la partie
supérieure est hipoecogene est la partie
inférieure est ecogene localisée au niveau
du sinus rénal droit.
Le Doppler montre une flux turbulent,
de type artérielle qu niveau de la lésion.

1-èr cas
T2 FSE
IRM
Volumineuse lésion arrondie de signal hétérogène T2 et T1 après Gado avec une
partie circulante et une partie thrombosé projeté au niveau du sinus rénal droit et
petite image additionnelle localisée au niveau de la partie postérieure de l’ARD.
T1 FSPGR après Gd

1-èr cas
ARM 3D FSPGR avec Gadolinium
en phases multiples
Visualisation de la partie circulante et thrombosé de
l’anévrisme et de ses rapports avec le pédicule rénal

1-èr cas
Artériographie selective de l’artère rénale droite
Double anévrisme de l’artère rénale droite,
dont un volumineux et partiellement circulant

1-èr cas
Aspect intraoperatorie
(Prof.Dr. I. Sinescu)
Aspect macroscopique de l’anévrisme rénal
thrombosé après exerese du rein droit
Aspect histopathologique au niveau des parois de l’anévrisme thrombosé
(Dr. M.Hortopan)

2-ème cas: F, 32 ans
Clinique: crises d’hypertension artérielle
SSFSE TE court
T2 FSE FS
Scanner après injection du PCINI
Image ronde qui se rehausse intensivement après injection de PCINI localisée près du sinus rénal droit.
IRM
Image ronde circulanteaspect
de"flow void" .

2-ème cas
ARM
Anévrisme développé au niveau du sinus rénal droit
en contact avec la branche pre et retropielique.
Recon MIP après ARM PC
Recon. MIP post ARM 3D FSPGR avec Gadolinium

2-ème cas
Artériographie selective de l’artère rénale droite
Visualisation supérieure de la topographie de l’anévrisme
et des branches qui partent de l’anévrisme.

2-ème cas
Aspect macroscopique
après exerese du rein droit

3-ème cas: F, 45 ans
Clinique: colique biliaire
Scanner sans et avec injection
Deux images arrondies circulantes projetés au long
du trajet extrasinusal de l’artère rénale droite

T2 FSE FS
Recon MIP après ARM 3D FSPGR avec GD
3-ème cas
IRM
Double anévrismes de l’artère rénale droite.
ARM
PC- Recon MIP

Discussions
Les anévrismes localisés au niveau des artères rénales constituent:
nt:
une pathologie peu fréquente (incidence à l’autopsie est de 0,01%)
22% des autres anévrismes viscérales.
L’age des patients porteurs des anévrismes rénaux varie entre 40-
60 ans avec un raport 1/1 hommes /femmes.
Anévrismes rénales bilatéraux (20% cas)/ multiples (30% cas).
Il existe trois types d’anévrismes localisés au niveau des artères
rénales :
Sacciforme (70%), , développé en proximité de la bifurcation du tronc
principale de l’artère rénale associé à des modifications
d’athérosclérose ou de dysplasie fibromusculaire ;
Fusiforme (20%) associé à des modifications type dysplasie
fibromusculaire ;
Disséquant (10%) -post
traumatique, iatrogène, spontanée-
dans un
contexte d’athérosclérose ou fibroplasie intimale.

Discussions
Topographie
Anévrisme extrarénal
Vraie :
athérosclérose
dysplasie fibromusculaire
grosses
pathologie mesenchimale
Faux :
traumatique
maladie de Behçet
Micotique
Symptomatologie clinique
asymptomatique (la plus part des
anévrismes)
hypertension artérielle
douleurs abdominales
hématurie
obstruction pyelocaliceale
infarctus rénal
rupture
Anévrisme intrarénal (ramifications
interlobaires /périphériques)
congénitale
artérites
dégénératives
tumeur
pathologie mesenchimale
traumatisme
Infection
Dans notre étude sur les 3 cas présentée l’hypertension artérielle rielle a été le
signe dominante (2 cas); découverte fortuite (1 cas).

Discussions
Les objectives des différents méthodes d’imagerie
(échographie, angioscanner, angio-MR, artériographie)
sont de répondre au clinicien à quelques questions
précises:
le nombre d’anévrismes
leurs localisations exactes
le nombre des artères rénales
la source d’alimentation
s’il existe des calcifications pariétales (artérielles et
anévrismales)
la distance entre l’anévrisme et l’ostium de l’artère rénale
les complications : thrombose, rupture (urgence chirurgicale)

Discussions
L’échographie abdominale a été sans particularités dans 2 cas (cas
no 2 et 3) et dans le cas no 1 a mis en évidence une masse
partiellement circulante au niveau de l’espace retroperitoneale droit.
L’écographie a été suivie directement par l’IRM dans le 1-èr 1 r cas
présentée montrant hors du volumineux anévrisme thrombosée de
l’artère rénale droite un deuxième petite anévrisme en contiguïté
directe.
Les renseignements obtenus en angioscanner ont été superposables
aux donnes obtenues en angio-MR dans 2 cas (cas no 2 et 3).
L’artériographie a permis de mieux apprécier les aspects
sémiologiques et les rapports vasculaires de voisinage des
anévrismes et de juger s’il existe une possibilité de traitement
endovasculaire.
La topographie des anévrismes a été extrarénale dans 2 cas et au a
niveau du sinus rénal dans 1 cas.

Discussions
Le traitement peut être réalisée par:
embolisation par voie artérielle
thrombine intraanevrismale
néphrectomie
résection de l’anévrisme avec réimplantation rénale
ou by-pass de l’artère rénale
Les anévrismes rénales qui ont plus de 2-32
3 cm en diamètre axiale et
n’ont pas de calcifications pariétales sont traité par chirurgie avec
préservation du rein.
La néphrectomie a été réalisée dans le 1-èr 1
cas à cause des
dimensions énormes de l’anévrisme et de la thrombose associée.
Dans le 2-ème 2
cas la néphrectomie a été nécessaire à cause de la
topographie plus profonde de l’anévrisme, de l’absence d’un collet
bien individualisable et du risque d’ischémie rénale après
réimplantation rénale.

Conclusions
Parmis les différentes méthodes d’imagerie l’angioscanner est la
méthode de choix pour l’évaluation en urgence des patients
instable dont la suspicion cliniques est d’and
anévrisme de l’artl
artère re
rénale complique (rompu ou dissèque); la TDM est aussi la
meilleure méthode m
d’imagerie d
pour la mise en évidence des
calcifications artérielles, rielles, au niveau du collet ou des parois de
l’anévrisme.
Pour les patients stables l’IRM l
avec étude d’angiod
’angio-RM réalisée
après l’échographie replace les études agiographiques
conventionnelles.
Dans des cas particulières ou la cartographie IRM des petites
branches rénales et leurs rapports avec l’anévrisme est douteux
l’angiographie reste l’examen à faire en prethérapeutique surtout
dans les cas ou on envisage un traitement endovasculaire.

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