Les soins palliatifs en service de réanimation médicale - Infirmiers.com

Le temps de prise de décision doit permettre de se mettre à distance critique des " idéologies sousjacentes
" et " pré-compréhensions " implicites de la situation, quelles soient humaines, sociales ou
médicales. ( Heidegger M. Etre et temps. Gallimard, Paris, 1986. Gadamer H-G. Vérité et méthode,
Seuil, Paris, 1973, Habermas J. La technique et la science comme idéologie, Gallimard 1973. Le préjugement
ou préjugé est analysé comme une donnée de la raison. Qu'il soit structurel, lié à nos
appartenances à des traditions, à l'organisation sociale, à la culture ou à nos habitudes dans l'exercice
de nos activités. La fonction de l'argumentation critique est d'en prendre toute la mesure afin d'éviter
toute forme de réductionnisme ou de masquage idéologique. ) Il crée un espace au cœur d'une
situation entre les raisons qui nous font poser la question de l'arrêt thérapeutique et la décision ellemême.
Espace nécessaire qu'il faut vouloir et faire vivre sous peine de faire disparaître les difficultés
et parfois même les ambiguïtés morales de certains actes. Ainsi, dans les cas les plus difficiles,
appelés parfois " zones grises " ( Dehan M. Repère éthique en réanimation néonatale Dans Relir JP
Progrès en néonatologie, n°9, Paris Karger, 1989.), il est fondamental de maintenir l'incertitude
foncière d'un point de vue moral des décisions à prendre. L'argumentation sous la forme de la
discussion joue au delà de son rôle d'élaboration des choix, qui pourront toujours être contestés, un
rôle éminemment symbolique. Cette fonction symbolique participe au respect de la personne dont
nous avons la charge. Cet écart voulu entre la question et la décision qui prend corps par
l'argumentation dit le sérieux et la rigueur avec laquelle nous faisons exister l'enfant. Le temps
nécessaire pris, le respect de principe décisionnel clairement établi symbolisent l'exigence éthique vis
à vis de l'enfant et donc le respect que nous lui accordons.
En la matière, la décision qui tenterait de justifier au nom d'une simple logique médicale (par la
standardisation de pathologies par exemple) amputerait la complexité des situations rencontrées. Si
tel était le cas, l'arrêt thérapeutique pourrait être décidé sans autre discussion que celle du dossier
médical proprement dit. L'ensemble des éléments environnementales (dimension humaine, familiale
et sociale) pourrait être invoqué de manière accessoire, sans qu'il puisse véritablement être intégré
comme argument. Ce serait réduire l'enfant à sa seule réalité médicale. Si la standardisation clinique
est nécessaire (état des connaissances, évaluation du devenir probable (pronostic), qualité de vie)
afin d'éviter le recours à des processus de fin de vie non justifiés d'un point de vue clinique, mais sous
pression d'une souffrance familiale ou soignante, elle ne saurait être absolutisée seule comme
élément décisionnel. Le rôle d'une standardisation médicale est de permettre de déterminer le cadre
général dans lequel se pose la question de l'éventualité d'un " arrêt thérapeutique ". Elle est le
présupposé nécessaire au processus décisionnel, garant d'une cohérence et d'une rigueur de la
pratique médicale.
L 'argumentation est-elle une garantie absolue de bien faire?
La discussion ne confère pas à la décision prise une certitude absolue de légitimité. Elle confère
cependant à la décision un sérieux et une rigueur dont nous ne saurions nous passer par l'analyse de
tous les arguments impliqués par la situation et la recherche des alternatives possibles et
raisonnables. Nul ne pourra dire véritablement qu'il est en soi légitime de " donner la mort ", tout au
plus pourrons-nous justifier les raisons pour lesquelles la " mort " a été décidé. Raisons qui auront été
éprouvées. En matière de soins, la question est moins la vérité morale (une recherche d'objectivité
morale) que l'exercice de la responsabilité qui se décline selon quatre axes - responsabilité vis à vis
de l'enfant, des familles, des acteurs soignants de la situation, vis à vis du corps social (l'institution).
Le respect des procédures décisionnelles n'effacera pas le caractère hautement problématique de
certaines décisions. Mais, elles devraient permettre de maintenir toute à la fois la possibilité d'une
justification des décisions tout en maintenant leurs caractères problématiques. En ce sens, la pratique
médicale exige parfois "d'accepter pour des raisons morales ce que nous dénonçons pour des raisons
morales ".( H.T Engelhardt, the foundations of bioethics, Oxford, university Press, 1986.) La difficulté
de la pratique médicale repose sur le fait que les équipes sont requises par la situation à l'agir et
qu'elles n'ont d'autre solution que de répondre à la responsabilité qui leur incombe. Parce que le
devenir de l'enfant se pose, nous ne saurions nous satisfaire d'une réponse qui consisterait à ne pas
prendre en charge la possibilité même d'une mort programmée, et ceci quelqu'en soient les difficultés
morales, sociales et humaines.
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