vibrations et TMS du membre supérieur - Université d'Angers

PATHOLOGIE OSTEOARTICULAIRE
D’HYPERSOLLICITATION (TMS)
vibrations et TMS membres supérieurs
Pr. Yves Roquelaure
Laboratoire d’ergonomie et d’épidémiologie en santé au travail
LEEST-UA InVS – IFR 132
Université et CHU d’Angers
yvroquelaure@chu-angers.fr
Capacité de médecine du travail 12-14 mars 2007

Introduction
• Vibrations solidiennes
– Fréquence en Hz (cf. Bruit)
– Amplitude en mesurées en accélération équivalente (m/s²) au moyen
d’appareils complexes manipulés par des experts
• Exposition système main-bras
– Sensibilité du corps à des Fréquences de 5 à 1500 Hz
– Phénomène de résonnance des pièces osseuses
• Dose vibratoire reçue
– Intensité vibratoire et durée d’exposition (quotidienne)
– Directive UE 2002/44/CE: limite maximum sur 8 h = Aeq de 5 m/s², limite
d’action= 2,5 m/s²
– Marteau-piqueur > 5m/s², foreuse à bois = 2,5 m/s², visseuse = 1 m/s²
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• Exposition professionnelle
– Personnes exposées: 300 000
– Enquête UE: 10-12 %
Epidémiologie
– Professions à risque: ouvriers du BTP (marteau-piqueur, …), de
la métallurgie (meuleuse), du bois (ponceuse, foreuse),…
• Prévalence
– Syndrome de Raynaud: 10% H, 15% F
– TRG 69 = 180 cas en 2003
– TRG 97 = 450 cas en 2003
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Syndrome des vibrations
• Syndrome des vibrations: ensemble de phénomènes:
– ostéo-articulaires
– Musculo-tendineux
– Neurologiques
– Vasculaires
• Influence de la fréquence
• F < 50 Hz: troubles ostéo-articulaires (machines percutantes)
– < 20 Hz : arthrose épaule
– < 40 Hz : atteinte coude
– < 60 Hz: ostéonécrose os lunatum ou scaphoïde
• F > 50 Hz: troubles angioneurotiques (machines rotatives)
– 50 – 200 Hz: troubles angioneurotiques
– > 200 Hz : neuropathie des vibrations
• Co-facteurs : froid, force, posture de la main
dus à exposition chronique des mains
aux vibrations mécaniques
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Atteintes vasculaires dues aux vibrations
phénomène de Raynaud
• Délai d’apparition: qq mois – qq année (fonction dose)
• Clinique: ischémie distale paroxystique des membres sup, uni ou bi
– 3 phases classiquement, en 10-15 minutes à 1 heures
• Asphyxique ou syncopale (blanche): arrêt du flux capillaire par fermeture des shincters
pré-capillaires
• Cyanique (bleue): stase veino-capillaire
• Hyperhémique douloureuse (rouge) : vasodilatation réactionnelle
– F Déclenchants: froid+++, bruit, force de préhension, stress, gant parfois
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Atteintes vasculaires dues aux vibrations
phénomène de Raynaud
• Diagnostic clinique: description des SF + exposition aux V
• Explorations fonctionnelles : épreuves dynamiques avec
exposition au froid reproduisant le vasospasme (requises par MP 69)
– Test à l’eau froide (10 °) clinique
– Plethysmographie
– (chrono)thermométrie digitale, laser doppler..
• Capilaroscopie unguéale
• Diagnostic différentiel+++
– Locorégional: SCC, SDTB+++, S marteau (man d’Allen)
– Générale: toxique (B-), collagénose (sclérodermie+++), artériopathie,
hémopathie
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– Maladie de Raynaud I(femme jeune, bilat sym, pouce épargné, bilan-)

Atteintes vasculaires dues aux vibrations
• Traitement
phénomène de Raynaud
– Protection contre le froid, arrêt du tabac et des médicaments inducteurs (B-)
– Vasodilatateur (nifédipine, buflomédil), dérivés nitrés en patch...
– Ttt étiologique
• Réparation
– TRG 69, TRA 29: “troubles angioneurotique de la main, prédominant à
l’index et au medius, pouvant s’accompagner de crampes de la main et de
troubles prolongés de la sensibilité” confirmés par des épreuves
fonctionnelles objectivant le phénomène de Raynaud
– DPC = 1 an
– LLT: machine rotopercutante... Outils tenus en main vibrants, objets tenus
en main vibrant (meulage) Y Roquelaure 7

Atteintes ostéo-articulaires dues aux vibrations
• Atteinte du poignet (ostéonécrose du semi-lunaire (Kienböck),
ostéonécrose du scaphoide (Kohler))
– SF: douleur du poignet
– Diagnostic d’imagerie: radio, IRM+++
– Physiopath: lésions artérielles induites par V + froid ou stress en hyperextension forcée lors
de la tenue en force d’outils
• Arthrose hyperostosante du coude
– Prolifération de fibrocartilage au niveau ligaments et capsule plutôt que néoossification
(conjugaison F de tension (↑ conjonctif) et F de pression (↑
cartilage)
– SF: limitation tardive de l’extension du coude (ostéophyte)
– Diagnostic d’imagerie: ostéophytose périarticulaire +++ sans pincement
articulaire ni condensation sous-chondrale (ossification de la capsule, des
tendons épicondyliens, du triceps, ligament annulaire du radius)
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• Arthrose de l’articulation acromio-claviculaire (rare)

Pathologie du bord postérieur:
• Maladie de Kienböck:
– Nécrose du lunatum
– Étiologie : microtraumatisme, …
– Douleur en regard du lunatum
– Mobilité limitée
– Confirmation du diagnostique: radio + IRM
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Atteintes neurologiques dues aux vibrations
• Neuropathie des vibrations
– Association fréquente à syndrome de Raynaud
– Clinique: acroparesthésies intermittente, puis réduction de la perception
sensitive de la main avec maladresse pour les gestes fins
– SP: hypoesthésie pulpaire et baisse du seuil de perception vibrotactile
(esthésiomètre)
– Diagnostic: EMG
• Syndrome du canal carpien
– Facteur de risque important (RR = 3 à 15)
– Intrication exposition aux vibrations et à la force
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Atteintes musculo-squelettiques dues aux
vibrations
• Stimulation des mécanorécepteurs de la main
– Illusion de mouvement
– Augmentation de la force de préhension
– Augmentation du tonus musculaire
– Augmentation de la charge musculo-squelettique
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Prévention des affections main-bras liées aux
vibrations
• Réduction des contraintes biomécaniques
– Force de préhension, durée de préhension….
• Gants
– Efficace si F > 200 HZ
– Peuvent augmenter V si < 200 Hz
– Protègent contre le froid et les blessures
• Ergonomie des outils et entretien +++
– Poignée antivibratile
– Isolation à la source
• Mesures organisationnelles
– Pause ou de changement de tâche
– Reconception des tâches
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RÉGIME GÉNÉRAL Tableau 69
Affections provoquées par les vibrations et chocs transmis par certaines machines-outils, outils et
objets et par les chocs itératifs du talon de la main sur des éléments fixes
Date de création : 19 juillet 1980 Dernière mise à jour : 10 novembre 1995
(décret du 6 novembre 1995)
Désignation des maladies Délai de prise en charge Liste limitative des travaux susceptibles de provoquer ces
maladies
-A -
Affections ostéo-articulaires confirmées par des examens
radiologiques :
- arthrose du coude comportant des signes radiologiques
d'ostéophytoses ;
5 ans
- ostéonécrose du semi-lunaire (maladie de Kienböck) ; 1 an
- ostéonécrose du scaphoïde carpien (maladie de Kölher). 1 an
Troubles angioneurotiques de la main, prédominant à l'index et au
médius, pouvant s'accompagner de crampes de la main et de
troubles prolongés de la sensibilité et confirmés par des épreuves
fonctionnelles objectivant le phénomène de Raynaud.
1 an
Travaux exposant habituellement aux vibrations transmises par :
a) Les machines-outils tenues à la main, notamment :
- les machines percutantes, telles que les marteaux piqueurs, les
burineurs, les bouchardeuses et les fouloirs ;
- les machines rotopercutantes, telles que les marteaux
perforateurs, les perceuses à percussion et les clés à choc ;
- les machines rotatives, telles que les polisseuses, les meuleuses,
les scies à chaîne, les tronçonneuses et les débroussailleuses ;
- les machines alternatives, telles que les ponceuses et les scies
sauteuses ;
b) Les outils tenus à la main associés à certaines machines
précitées, notamment dans des travaux de burinage ;
c) Les objets tenus à la main en cours de façonnage, notamment
dans les travaux de meulage et de polissage et les travaux sur
machine à rétreindre.
-B -
Affections ostéo-articulaires confirmées par des examens
radiologiques :
- arthrose du coude comportant des signes radiologiques
d'ostéophytose ;
5 ans
- ostéonécrose du semi-lunaire (maladie de Kienböck) ; 1 an
- ostéonécrose du scaphoïde carpien (maladie de Kölher). 1 an
Travaux exposant habituellement aux chocs provoqués par
l'utilisation manuelle d'outils percutants :
- travaux de martelage, tels que travaux de forge, tôlerie,
chaudronnerie et travail du cuir ;
- travaux de terrassement et de démolition ;
- utilisation de pistolets de scellements ;
- utilisation de clouteuses et de riveteuses.
-C -
Atteinte vasculaire cubito-palmaire en règle unilatérale (syndrome
du marteau hypothénar) entraînant un phénomène de Raynaud ou
des manifestations ischémiques des doigts confirmée par
l'artériographie objectivant un anévrisme ou une thrombose de
l'artère cubitale ou de l'arcade palmaire superficielle.
1 an (sous réserve d'une durée
d'exposition de 5 ans)
Travaux exposant habituellement à l'utilisation du talon de la main
en percussion directe itérative sur un plan fixe ou aux chocs
transmis à l'éminence hypothénar par un outil percuté ou
percutant.
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RECONNAISSANCE EN MP DES TMS
OUI
SALARIE ?
NON
CRRMP (alinéa 4)
TABLEAU 69, 97 Refus (sauf IPP > 25%)
Maladie +
Délai +
Exposition +
Présomption
d’origine
Maladie +
Délai +/-
Exposition n +/-
CRRMP (alinéa 3)
acceptation (3 mois)
acceptation ou refus
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vibrations de basses et moyennes fréquences transmises
au corps entier: prévention
• Evaluation des risques
– Dose vibratoire reçue
• Intensité vibratoire et durée d’exposition (quotidienne)
• Valeur d’exposition journalière déclenchant l’action: 0,5 m/s²
• Combinaison de moyens techniques et organisationnels
– Réduire les vibrations à la source (sols, engins)
– Diminution de la transmission des vibrations aux opérateurs
(amortisseurs)
– Optimiser la posture des opérateurs
– Réduire la durée d’exposition au risque par l’organisation du travail
(rotation des postes, conception des tâches, ...)
– Réduire les cofacteurs de risque (force, stress, monotonie, ...)
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Tableau 97: affections chroniques du rachis
lombaire provoquée par les vibrations de basses et
moyennes fréquences transmises au corps entier
• Définition de la maladie:
– Sciatique par hernie discale L4-L5 ou L5-S1 avec atteinte
radiculaire concordante
– Radiculalgie crurale par hernie discale L2-L3 ou L3-L4 ou L4-L5,
avec atteinte radiculaire de topographie concordante
– Tableau clinique de lombo-radiculalgie
– Imagerie concordante de hernie discale (TDM, IRM)
• Délai de prise en charge: 6 mois (si exposition de 5 ans)
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RÉGIME GÉNÉRAL Tableau 97
Affections chroniques du rachis lombaire provoquées par des vibrations de basses et
moyennes fréquences transmises au corps entier
Date de création : 16 février 1999
(décret du 15 février 1999)
Dernière mise à jour : -
Désignation de la maladie Délai de prise en charge Liste limitative des travaux susceptibles de
provoquer ces maladies
Sciatique par hernie discale L4-L5 ou L5-S1 avec
atteinte radiculaire de topographie concordante.
Radiculalgie crurale par hernie discale L2-L3 ou
L3-L4 ou L4-L5, avec atteinte radiculaire de
topographie concordante.
6 mois (sous réserve d'une durée d'exposition de
5 ans).
Travaux exposant habituellement aux vibrations
- par l'utilisation ou la conduite des engins et
- par l'utilisation ou la conduite des engins et
de basses et moyennes fréquences transmises au
corps entier :
véhicules tout terrain : chargeuse, pelleteuse,
chargeuse-pelleteuse, niveleuse, rouleau vibrant,
camion tombereau, décapeuse, chariot élévateur,
chargeuse sur pneus ou chenilleuse, bouteur,
tracteur agricole ou forestier ;
matériels industriels : chariot automoteur à
conducteur porté, portique, pont roulant, grue de
chantier, crible, concasseur, broyeur ;
- par la conduite de tracteur routier et de camion
monobloc.
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Tableau 97: affections chroniques du rachis
lombaire provoquée par les vibrations de basses et
moyennes fréquences transmises au corps entier
• Liste limitative des travaux: travaux exposant
habituellement aux vibrations de basses et moyennes
fréquences transmises au corps entier par l’utilisation ou la
conduite:
– des engins et véhicules tout terrain (chargeuse, pelleteuse, camoin
tombereau...)
– des engins et véhicules industriels: charriot automoteur à
conducteur porté, portique, grue...
– Tracteurs routiers et de camions monoblocs
– Recours possible CRRMP
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Conclusion
• Syndrome des vibrations souvent méconnu
• Première cause de sd de Raynaud professionnel
• Traitement médical souvent décevant
• Attention aux formes secondaires (sclérodermie, artériopathie)
• Troubles ostéo-articulaires assez rares
• Inefficacité fréquente des gants
• Importance de la prévention technique (réduction des
vibrations à la source)
• Reconnaissance en MP
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