Réponse : C
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Gynécologie Obstétrique 2009-2010<br />
IVG<br />
Gynécologie Obstétrique<br />
Jean-Patrick Schaal<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie Obstétrique 2009-2010<br />
Interruption Volontaire de<br />
Grossesse (IVG)<br />
• Préciser les modalités réglementaires.<br />
• Argumenter les principes des<br />
techniques proposées.<br />
• Préciser les complications et les<br />
répercussions de l'interruption<br />
volontaire de grossesse.<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie Obstétrique 2009-2010<br />
Chiffres<br />
• En 2000, on estimait à 214 000, le nombre<br />
d’IVG survenant en France chaque année<br />
contre 202 000 en 1990<br />
• Chiffres stables au alentour de 200 000/an<br />
• Sur 10 000 mineures présentant une<br />
grossesse, 7 000 ont pratiqué un IVG<br />
mardi 20 avril 2010
Bases<br />
Gynécologie Obstétrique 2009-2010<br />
• L'IVG en France, est possible jusqu'à 14 semaines<br />
d'aménorrhée.<br />
• Elle peut être réalisée soit par technique chirurgicale, soit par<br />
technique médicamenteuse, en fonction du terme de la<br />
grossesse.<br />
• Avant et après chaque IVG, le médecin doit proposer un<br />
entretien social à chaque femme, mais ils ne sont obligatoires<br />
que pour les mineures.<br />
• Une patiente mineure peut se faire accompagner d'un adulte<br />
référent, sans que ses parents soient informés.<br />
• Quelque soit le mode d'IVG, un délai de réflexion d'une<br />
semaine est obligatoire, sauf si le terme est situé entre 13 et<br />
14 SA.<br />
• Dans tous les cas, une consultation post-IVG est proposée et on<br />
insiste sur la contraception.<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie Obstétrique 2009-2010<br />
Dossier guide<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie Obstétrique 2009-2010<br />
Bulletin de statistiques<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie Obstétrique 2009-2010<br />
Date limite légale pour<br />
l'IVG<br />
14 semaines d'aménorrhées (SA)<br />
Consultation médicale n°2<br />
Date limite pour<br />
l'utilisation du RU 486<br />
7<br />
Entretien social (non<br />
obligatoire sauf mineure)<br />
Absence de règles<br />
4<br />
Consultation médicale n°1<br />
Début de la grossesse<br />
2<br />
Dernières règles 0<br />
mardi 20 avril 2010
Législations européennes<br />
Gynécologie Obstétrique 2009-2010<br />
14 SA 18 SA 22 SA<br />
Autriche<br />
Allemagne<br />
Belgique<br />
Danemark<br />
France<br />
Grèce<br />
Italie<br />
Luxembourg<br />
Norvège<br />
Suède<br />
Espagne<br />
Grande-Bretagne<br />
Pays-Bas<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie Obstétrique 2009-2010<br />
Technique médicamenteuse<br />
• Délai de réflexion (7 jours),<br />
• Ingestion de 1 comprimé de Mifépristone<br />
(Mifégyne ® )<br />
• Remise de 2 cp de misoprostol (cytotec ® ) per os à<br />
6 h 00 le matin de l’hospitalisation qui aura lieu<br />
48 h 00 après la prise de Mifépristone<br />
• Hospitalisation 4 h 00<br />
• Consultation ± échographie 2 à 3 semaines après.<br />
mardi 20 avril 2010
Technique chirurgicale<br />
Instrumentation (historique)<br />
Gynécologie Obstétrique 2009-2010<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie Obstétrique 2009-2010<br />
Préparation<br />
La veille de l’intervention au coucher :<br />
2 comprimés de Cytotec ® 200 µg per os avec 1/4<br />
verre d’eau<br />
1 comprimé d’Advil ® 400 mg per os avec 1/4<br />
verre d’eau<br />
Doxycycline 100 mg ® : 2 cp<br />
Le jour de l’intervention à 7 h 00 ou lors de<br />
l’hospitalisation : 2 comprimés de Cytotec ®<br />
200 µg per os avec la prémédication<br />
mardi 20 avril 2010
Techniques chirurgicale<br />
• Aspiration endo-utérine<br />
Gynécologie Obstétrique 2009-2010<br />
– Dilatation cervicale en utilisant des bougies de Hégar<br />
– Sonde de plastique de 6 à 8 mm de diamètre introduite dans<br />
le col, au besoin après une légère dilatation à la bougie.<br />
– Après 8 semaines d'aménorrhée il faut utiliser une sonde de<br />
diamètre supérieur (10 à 12 mm).<br />
• Curetage utérin<br />
– Dilatation cervicale en utilisant des bougies de Hégar<br />
– Curetage obstétrical à la curette mousse<br />
mardi 20 avril 2010
Technique chirurgicale<br />
Instrumentation<br />
Gynécologie Obstétrique 2009-2010<br />
mardi 20 avril 2010
Curette de Karmann<br />
Gynécologie Obstétrique 2009-2010<br />
mardi 20 avril 2010
Curette de Karmann<br />
Gynécologie Obstétrique 2009-2010<br />
mardi 20 avril 2010
Technique chirurgicale<br />
Préparation<br />
Gynécologie Obstétrique 2009-2010<br />
mardi 20 avril 2010
Technique chirurgicale<br />
Dilatation cervicale<br />
Gynécologie Obstétrique 2009-2010<br />
mardi 20 avril 2010
Technique chirurgicale<br />
Aspiration<br />
Gynécologie Obstétrique 2009-2010<br />
mardi 20 avril 2010
Technique chirurgicale<br />
Contrôle (curette)<br />
Gynécologie Obstétrique 2009-2010<br />
mardi 20 avril 2010
Technique chirurgicale<br />
Produit d’aspiration<br />
Gynécologie Obstétrique 2009-2010<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie Obstétrique 2009-2010<br />
Complications<br />
• Mortalité : Très faible, elle est surtout le fait de<br />
l’anesthésie générale. 0 à 2 cas par an en France.<br />
• Morbidité<br />
– Complications per opératoires<br />
• Perforations utérines<br />
• Hémorragies per-opératoires<br />
• Déchirure cervicale<br />
• Complications liées à l’Anesthésie Générale +++<br />
– Complications post-opératoires<br />
• Hémorragies secondaires (rétention),<br />
• Endométrites, salpingite, rarement septicémie.<br />
• Cas psychologiques (décompensation d’une psychose).<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie Obstétrique 2009-2010<br />
Autres complications<br />
• Poursuite de la grossesse<br />
• Choc<br />
• Complications thrombo-emboliques<br />
• Embolie amniotique<br />
mardi 20 avril 2010
Perforation utérine<br />
Gynécologie Obstétrique 2009-2010<br />
• 1/1000 aspirations ??<br />
• Perforation isthmique postérieure lors de la dilatation<br />
(rare).<br />
• Perforation du fond en arrière de la corne droite.<br />
• Risque : lésion des viscères abdominaux par succion.<br />
• Traitement : reconnaître l'accident, arrêter<br />
l'aspiration, hospitalisation trois jours sous<br />
surveillance chirurgicale, laparotomie si plaie<br />
intestinale.<br />
mardi 20 avril 2010
Perforation utérine<br />
Gynécologie Obstétrique 2009-2010<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie Obstétrique 2009-2010<br />
Syndrome du 5 ème jour (rétention de caillots)<br />
• Il survient entre le premier et le cinquième jour après<br />
l'aspiration avec un fébricule inférieur à 38°, une douleur<br />
hypogastrique à type de colique expulsive pouvant irradier dans<br />
les lombes ou la région crurale, des métrorragies franches<br />
parfois mêlées de caillots.<br />
• L'utérus est gros, mou, le col fermé.<br />
• L'ensemble de ces signes dure 10 heures au plus et cède à<br />
l'expulsion des caillots ou à l'aspiration ; le curetage est inutile,<br />
il n'y a pas de rétention vraie<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie Obstétrique 2009-2010<br />
Endométrite non rétentionnelle<br />
• Clinique : entre 1 et 7 jours après l'IVG : température à 38-39°,<br />
douleur vive à type de contraction hyperalgique, hypogastrique,<br />
sans irradiation ; métrorragies minimes, sales ou absence de<br />
saignement.<br />
• Ventre et fosses iliaques souples ; utérus petit, col fermé,<br />
annexes libres.<br />
• L'échographie confirme la vacuité utérine.<br />
• Traitement : repos (hospitalisation), antibiothérapie par voie<br />
générale et glace sur le ventre.<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie Obstétrique 2009-2010<br />
Rétention trophoblastique<br />
• Complication la plus fréquente.<br />
• Elle s'accompagne souvent d'une hémorragie et d'une infection.<br />
• Traitement : hospitalisation, évacuation de l'utérus,<br />
antibiothérapie avant et après l'intervention.<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie Obstétrique 2009-2010<br />
Béance cervico-isthmique<br />
• Étiologie : col forcé, dilatation cervicale brutale<br />
et excessive, nulliparité.<br />
• Diagnostic : passage cervical d'une bougie de<br />
Hégar n°8 en dehors de la grossesse.<br />
• Conséquences : risques d'avortement spontané<br />
tardif et d'accouchement très prématuré rapide.<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie Obstétrique 2009-2010<br />
Synéchie utérine<br />
Définition : accolement de tout ou partie des parois<br />
de la cavité utérine.<br />
• Étiologie : curetage ou aspiration, aspiration trop<br />
longue, grossesse trop jeune, IVG itérative.<br />
• Séméiologie :<br />
• Synéchie isthmique ou corporéale totale : aménorrhée<br />
• Synéchie partielle : spanioménorrhée.<br />
• Diagnostic : hystérographie : image lacunaire unique<br />
ou polymorphe ; Visualisation de la synéchie à<br />
l'hystéroscopie.<br />
• Conséquences : infertilité, avortement itératif,<br />
insertion vicieuse du placenta.<br />
mardi 20 avril 2010
mardi 20 avril 2010<br />
Gynécologie Obstétrique 2009-2010<br />
Synéchies utérines
Gynécologie Obstétrique 2009-2010<br />
Séquelles<br />
• Stérilité secondaire (synéchies, infections)<br />
• Conséquences obstétricales de l’avortement<br />
– Avortements à répétition consécutifs à une béance cervicoisthmique<br />
et le risque d’accouchement prématuré pourraient être<br />
augmentés.<br />
– Iso immunisations : en dehors du système Rhésus, risques d’autres<br />
isoimmunisations possibles (Cc, Ee, Kell, lewis…) dont la<br />
prévention n’est pas possible (l’IVG peut entraîner la fabrication<br />
d’anticorps irréguliers).<br />
• Conséquences psychologiques<br />
– Risque de décompensation d’une pathologie psychiatrique sousjacente<br />
– Risque de dépression.<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie Obstétrique 2009-2010<br />
IVG<br />
Questions<br />
Gynécologie Obstétrique<br />
Jean-Patrick Schaal<br />
mardi 20 avril 2010
IVG : Intérro !<br />
Gynécologie Obstétrique 2009-2010<br />
1. L’IVG est légale en France depuis ?<br />
A. 1970<br />
B. 1972<br />
C. 1975<br />
D. 1977<br />
E. 1979<br />
2. A propos de l’IVG : quelles sont les propositions justes ?<br />
A. Elle doit être faite obligatoirement par un gynécologue<br />
B. Elle peut être faite jusqu’à 18 semaines d’aménorrhée<br />
C. Un médecin peut refuser de réaliser une IVG<br />
D. Elle ne peut se faire qu’après un délai de réflexion de 15 jours<br />
E. Une IVG médicamenteuse peut-être pratiquée à 6 semaines d’aménorrhée<br />
3. Pour une IVG, la loi prévoit certaines dispositions : quelles sont les propositions justes ?<br />
A. L’obligation de l’effectuer en hôpital public<br />
B. Un entretien social obligatoire<br />
C. L’obligation pour le médecin d’effectuer l’IVG à la demande de la patiente<br />
D. La déclaration obligatoire à la DDASS<br />
E. L’information de la femme demandeuse sur les aides maternelles<br />
4. Le médecin consulté pour une IVG doit : quelles sont les propositions justes ?<br />
A. Informer la patiente des risques encourus<br />
B. Adresser la femme dans un établissement privé<br />
C. Informer la patiente sur les droits, aides et avantages des mères et les possibilités de faire adopter un enfant à naître<br />
D. Adresser la femme dans un établissement public<br />
E. Réduire le délai de réflexion, si la grossesse est de 13 SA et 3 jours<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie Obstétrique 2009-2010<br />
L’IVG est légale en France depuis ?<br />
A. 1970<br />
B. 1972<br />
C. 1975<br />
D. 1977<br />
E. 1979<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie Obstétrique 2009-2010<br />
L’IVG est légale en France depuis ?<br />
A. 1970<br />
B. 1972<br />
C. 1975<br />
D. 1977<br />
E. 1979<br />
Réponses : C<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie Obstétrique 2009-2010<br />
A propos de l’IVG : quelles sont les<br />
propositions justes ?<br />
A. Elle doit être faite obligatoirement par un<br />
gynécologue<br />
B. Elle peut être faite jusqu’à 18 semaines<br />
d’aménorrhée<br />
C. Un médecin peut refuser de réaliser une IVG.<br />
D. Elle ne peut se faire qu’après un délai de<br />
réflexion de 15 jours<br />
E. Une IVG médicamenteuse peut-être pratiquée à<br />
6 semaines d’aménorrhée<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie Obstétrique 2009-2010<br />
A propos de l’IVG : quelles sont les<br />
propositions justes ?<br />
A. Elle doit être faite obligatoirement par un<br />
gynécologue<br />
B. Elle peut être faite jusqu’à 18 semaines<br />
d’aménorrhée<br />
C. Un médecin peut refuser de réaliser une IVG.<br />
D. Elle ne peut se faire qu’après un délai de<br />
réflexion de 15 jours<br />
E. Une IVG médicamenteuse peut-être pratiquée à<br />
6 semaines d’aménorrhée<br />
Réponse : C, E<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie Obstétrique 2009-2010<br />
Pour une IVG, la loi prévoit certaines<br />
dispositions : quelles sont les propositions justes ?<br />
A. L’obligation de l’effectuer en hôpital public<br />
B. Un entretien social obligatoire<br />
C. L’obligation pour le médecin d’effectuer l’IVG à<br />
la demande de la patiente<br />
D. La déclaration obligatoire à la DDASS<br />
E. L’information de la femme demandeuse sur les<br />
aides maternelles<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie Obstétrique 2009-2010<br />
Pour une IVG, la loi prévoit certaines<br />
dispositions : quelles sont les propositions justes ?<br />
A. L’obligation de l’effectuer en hôpital public<br />
B. Un entretien social obligatoire<br />
C. L’obligation pour le médecin d’effectuer l’IVG à<br />
la demande de la patiente<br />
D. La déclaration obligatoire à la DDASS<br />
E. L’information de la femme demandeuse sur les<br />
aides maternelles<br />
Réponse : D, E<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie Obstétrique 2009-2010<br />
Le médecin consulté pour une IVG doit :<br />
quelles sont les propositions justes ?<br />
A. Informer la patiente des risques encourus<br />
B. Adresser la femme dans un établissement privé<br />
C. Informer la patiente sur les droits, aides et<br />
avantages des mères et les possibilités de faire<br />
adopter un enfant à naître<br />
D. Adresser la femme dans un établissement public<br />
E. Réduire le délai de réflexion, si la grossesse est<br />
de 13 SA et 3 jours<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie Obstétrique 2009-2010<br />
Le médecin consulté pour une IVG doit :<br />
quelles sont les propositions justes ?<br />
A. Informer la patiente des risques encourus<br />
B. Adresser la femme dans un établissement privé<br />
C. Informer la patiente sur les droits, aides et<br />
avantages des mères et les possibilités de faire<br />
adopter un enfant à naître<br />
D. Adresser la femme dans un établissement public<br />
E. Réduire le délai de réflexion, si la grossesse est<br />
de 13 SA et 3 jours<br />
mardi 20 avril 2010<br />
Réponse : A, C, E
Gynécologie Obstétrique 2009-2010<br />
Cas clinique N°1<br />
• Une femme de 24 ans vous consulte après<br />
13 semaines d’aménorrhée pour un<br />
demande d’IVG<br />
• L’examen clinique est sans particularité et<br />
montre un utérus correspondant à<br />
l’aménorrhée.<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie Obstétrique 2009-2010<br />
Questions<br />
1. Quel examen complémentaire demandez-vous ?<br />
2. Quel délai de réflexion est nécessaire avant de<br />
faire l’IVG ?<br />
3. Quelle technique faut-il employer ?<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie Obstétrique 2009-2010<br />
Questions<br />
1. Quel examen complémentaire demandez-vous ?<br />
2. Quel délai de réflexion est nécessaire avant de<br />
faire l’IVG ?<br />
3. Quelle technique faut-il employer ?<br />
1. Échographie<br />
2. 2 jours<br />
3. Technique chirurgicale<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie Obstétrique 2009-2010<br />
Cas clinique N°2<br />
• Une femme de 34 ans vous consulte après 6<br />
semaines d’aménorrhée pour un demande<br />
d’IVG<br />
• L’examen clinique est sans particularité.<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie Obstétrique 2009-2010<br />
Questions<br />
1. Quel examen complémentaire demandez-vous ?<br />
2. Quel délai de réflexion est nécessaire avant de<br />
faire l’IVG ?<br />
3. Quelle technique faut-il employer ?<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie Obstétrique 2009-2010<br />
Questions<br />
1. Quel examen complémentaire demandez-vous ?<br />
2. Quel délai de réflexion est nécessaire avant de<br />
faire l’IVG ?<br />
3. Quelle technique faut-il employer ?<br />
1. ß-HCG, échographie<br />
2. 7 jours<br />
3. Technique médicamenteuse<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie Obstétrique 2009-2010<br />
Selon les termes de la législation en<br />
vigueur, l'interruption de grossesse pour<br />
motif thérapeutique peut-être effectuée ?<br />
A. Jusqu’à la 10 ème semaine de grossesse<br />
B. Jusqu’à la fin du 3 ème mois de grossesse<br />
C. Jusqu’à la fin du 4 ème mois de grossesse<br />
D. Jusqu’à la fin du 5 ème mois de grossesse<br />
E. Aucune des réponses ci-dessus n'est exacte.<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie Obstétrique 2009-2010<br />
Selon les termes de la législation en<br />
vigueur, l'interruption de grossesse pour<br />
motif thérapeutique peut-être effectuée ?<br />
A. Jusqu’à la 10 ème semaine de grossesse<br />
B. Jusqu’à la fin du 3 ème mois de grossesse<br />
C. Jusqu’à la fin du 4 ème mois de grossesse<br />
D. Jusqu’à la fin du 5 ème mois de grossesse<br />
E. Aucune des réponses ci-dessus n'est exacte.<br />
Réponses : E<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Hémorragies du premier<br />
trimestre de la grossesse<br />
Clinique Universitaire de Gynécologie Obstétrique<br />
Jean-Patrick Schaal<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Objectifs<br />
Diagnostiquer et connaître les<br />
principes de prévention et de prise<br />
en charge des hémorragies<br />
génitales au cours du premier<br />
trimestre de la grossesse<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Plan<br />
Introduction<br />
Démarche diagnostique analytique<br />
Démarche diagnostique synthétique<br />
Diagnostic étiologique<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Introduction<br />
13 vitalités<br />
positives<br />
12 grossesses<br />
évolutives<br />
(50 %)<br />
24 grossesses<br />
intra-utérines<br />
1 avortement<br />
spontané<br />
25 métrorragies<br />
du premier<br />
trimestre pour<br />
100 grossesses<br />
1 grossesse extra-utérine<br />
11 vitalités<br />
négatives<br />
2 rétentions<br />
d’œuf mort<br />
2 avortements<br />
complets<br />
7 avortements<br />
incomplets<br />
12<br />
grossesses<br />
interrompues<br />
(50 %)<br />
0,1 grossesse môlaire<br />
mardi 20 avril 2010
Orientation diagnostique<br />
Clinique : rechercher<br />
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Algies pelviennes, scapulalgies, ballonnement<br />
abdominal, hoquet<br />
Signes sympathiques de grossesse<br />
Origine des métrorragies<br />
Taille de l’utérus, masse latéro-utérine, douleur aux<br />
touchers pelviens (TV, TR)<br />
Examens complémentaires<br />
Pouls, TA, température<br />
NFS, plaquettes, groupe, rhésus, RAI, β-HCG<br />
Échographie pelvienne<br />
mardi 20 avril 2010
Diagnostic étiologique<br />
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Métrorragies d’origine gravidique<br />
Grossesse extra-utérine<br />
Grossesse intra-utérine<br />
Hématome décidual (décollement partiel du trophoblaste)<br />
Lyse d’un jumeau<br />
Insertion ovulaire basse<br />
Rétention (œuf mort, œuf clair, débris ovulaires)<br />
Avortement spontané<br />
Maladie trophoblastique<br />
Métrorragies d’origine gynécologique<br />
Lésions du col utérin<br />
Ectropion<br />
Cervicite<br />
Cancer du col<br />
Lésions cervico-vaginales post-coïtales<br />
Infections<br />
Endométrite<br />
Salpingite<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Grossesse intra-utérine évolutive<br />
Saignement le plus souvent peu abondant, indolore.<br />
Le TV retrouve un col long, postérieur et fermé ; l’utérus est d’une<br />
taille concordante avec l’âge de la grossesse.<br />
L’échographie retrouve une biométrie concordante avec l’âge de la<br />
grossesse, parfois un petit décollement expliquant les saignements.<br />
Traitement :<br />
Repos<br />
Utrogestan (6 cp/j),<br />
Spasfon suppo (3/j),<br />
Sérum anti-D si la mère est Rh négatif.<br />
Il faudra aussi rechercher une infection urinaire qui est souvent<br />
associée dans ce tableau.<br />
mardi 20 avril 2010
Pseudo-décollement<br />
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Grossesse extra-utérine<br />
Cf cours<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Grossesse arrêtée sans menace d’avortement<br />
Le plus souvent pas de signe fonctionnel en dehors des<br />
métrorragies.<br />
C’est l’échographie qui fera le diagnostic. Il existe une<br />
grossesse intra-utérine mais la taille du fœtus est plus petite<br />
que ne le voudrait l’âge de la grossesse, le sac est<br />
« rabougri », enfin ce qui signe le diagnostic : il n’existe pas<br />
d’activité cardiaque chez un fœtus d’au moins 7 SA (sans<br />
erreur de terme). Il ne faut pas hésiter à patienter et<br />
reconvoquer la patiente 8 jours plus tard pour une<br />
échographie de contrôle.<br />
Indications de curetage :<br />
Hémorragie importante,<br />
Souffrance morale,<br />
Grossesse arrêtée depuis plus de 8 jours.<br />
mardi 20 avril 2010
Grossesse arrêtée<br />
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Avortement spontané<br />
Interrogatoire : vives douleurs<br />
hypogastriques, métrorragies abondantes.<br />
TV : col dilaté.<br />
Dès que la patiente a expulsée, le<br />
saignement diminue puis s’arrête, ainsi<br />
que les « contractions ».<br />
mardi 20 avril 2010
Avortement spontané<br />
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
mardi 20 avril 2010
Ligne de vacuité<br />
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Rétention<br />
mardi 20 avril 2010
Môle hydatiforme<br />
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Dégénérescence trophoblastique de l’œuf avec disparition de l’embryon<br />
Clinique<br />
Signes sympathiques de grossesse très marqués (vomissements, tension mammaire ...).<br />
TV :<br />
Utérus trop gros pour le terme de la grossesse.<br />
Gros kystes ovariens perçus dans les CDS<br />
Échographie : en intra-utérin on trouve des images floconneuses sans<br />
embryon et des kystes ovariens.<br />
β-HCG très augmentées (200000 - 400000).<br />
Traitement médico-chirurgical : associe des injections de Methotrexate et<br />
curetage.<br />
Surveiller la bonne décroissance des β-HCG pendant au moins un an<br />
après retour à la normale car l’on redoutera la survenue d’un choriocarcinome<br />
qui se traduira par une nouvelle augmentation des β-HCG.<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Môle hydatiforme (échographie)<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Môle hydatiforme (matériel de curettage)<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Signes d'appel et autres symptômes et<br />
signes cliniques généralement présents<br />
• Saignement léger<br />
• Col fermé<br />
• Hauteur utérine correspondant au terme<br />
• Saignement léger<br />
• Douleur abdominale<br />
• Col fermé<br />
• Utérus légèrement plus gros que la normale<br />
• Utérus plus mou que la normale<br />
• Saignement léger<br />
• Col fermé<br />
• Utérus petit pour le terme<br />
• Utérus plus mou que la normale<br />
• Saignement abondant<br />
• Col dilaté<br />
• Utérus de taille normale pour le terme<br />
• Saignement abondant<br />
• Col dilaté<br />
• Utérus petit pour le terme<br />
• Saignement abondant<br />
• Col dilaté<br />
• Utérus gros pour le terme<br />
• Utérus plus mou que la normale<br />
• Expulsion partielle de produits de conception<br />
ayant un aspect de grappe de raisin<br />
Symptômes et signes cliniques parfois<br />
présent<br />
• Crampes/douleurs abdominales basses<br />
• Utérus plus mou que la normale<br />
• Évanouissements<br />
• masse latéro-utérine sensible<br />
• Aménorrhée<br />
• Mobilisation du col douloureuse<br />
• Crampes/douleurs abdominales basses légères<br />
• Expulsion de produits de conception à une date<br />
antérieure<br />
• Crampes/douleurs abdominales basses<br />
• Utérus sensible<br />
• Absence d'expulsion de produits de conception<br />
• Crampes/douleurs abdominales basses<br />
• Expulsion partielle de produits de conception<br />
• Nausées/vomissements<br />
• Avortement spontané<br />
• Crampes/douleurs abdominales basses<br />
• Kystes ovariens (qui se rompent facilement)<br />
• Pré-éclampsie précoce<br />
• Pas de fœtus apparent<br />
Diagnostic<br />
probable<br />
Menace<br />
d'avortement<br />
GEU<br />
Avortement<br />
complet<br />
Avortement<br />
inévitable<br />
Avortement<br />
incomplet<br />
Grossesse<br />
môlaire<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Hémorragies du premier<br />
trimestre de la grossesse<br />
Questions<br />
Clinique Universitaire de Gynécologie Obstétrique<br />
Jean-Patrick Schaal<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Une patiente de 25 ans, consulte pour une<br />
grossesse de 13 semaines. Elle est très<br />
angoissée car elle a déjà fait 2 avortements<br />
spontanés consécutifs à 19 puis à 17<br />
semaines avec, à chaque fois, la perte d’un<br />
fœtus vivant.<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Quelle est la cause la plus probable de ces avortements<br />
spontanés ?<br />
A. Rubéole<br />
B. Béance cervicoisthmique<br />
C. Cancer de l'endomètre<br />
D. Fibrome sous-séreux<br />
E. Cancer de la trompe<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Quelle est la cause la plus probable de ces avortements<br />
spontanés ?<br />
A. Rubéole<br />
B. Béance cervicoisthmique<br />
C. Cancer de l'endomètre<br />
D. Fibrome sous-séreux<br />
E. Cancer de la trompe<br />
Réponse : B<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Quel traitement proposez-vous ?<br />
A. IVG<br />
B. Cerclage<br />
C. Antibiothérapie<br />
D. Progestérone per os<br />
E. Aucun<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Quel traitement proposez-vous ?<br />
A. IVG<br />
B. Cerclage<br />
C. Antibiothérapie<br />
D. Progestérone per os<br />
E. Aucun<br />
Réponse : B<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Une femme de 26 ans n'utilisant aucune méthode contraceptive et dont les cycles sont<br />
réguliers tous les 28 jours, consulte pour l'apparition de métrorragies de sang rouge peu<br />
abondantes mais persistantes depuis 15 jours. Les dernières règles normales remontent à 6<br />
semaines. La patiente ne signale aucun symptôme anormal d'accompagnement ; elle a pris sa<br />
température au lever le jour même : 37°2. À l'examen, l'utérus est de volume normal peutêtre<br />
un peu mou avec douleur à la mobilisation. Au spéculum, le col apparaît sain,<br />
l'hémorragie provient de l'endocol. Un test de grossesse a été pratiqué la veille, il est positif.<br />
Parmi les antécédents de cette patiente, on considère comme facteurs de risque de grossesse<br />
extra-utérine :<br />
A. Contraception par estro-progestatifs minidosés pendant 2 ans de 18 à 20 ans<br />
B. Interruption volontaire de grossesse à l'âge de 18 ans<br />
C. Épisodes répétés de vaginite mycosique<br />
D. Dysménorrhée primaire du premier jour<br />
E. Appendicite aiguë, suppurée, opérée et drainée à 14 ans<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Une femme de 26 ans n'utilisant aucune méthode contraceptive et dont les cycles sont<br />
réguliers tous les 28 jours, consulte pour l'apparition de métrorragies de sang rouge peu<br />
abondantes mais persistantes depuis 15 jours. Les dernières règles normales remontent à 6<br />
semaines. La patiente ne signale aucun symptôme anormal d'accompagnement ; elle a pris sa<br />
température au lever le jour même : 37°2. À l'examen, l'utérus est de volume normal peutêtre<br />
un peu mou avec douleur à la mobilisation. Au spéculum, le col apparaît sain,<br />
l'hémorragie provient de l'endocol. Un test de grossesse a été pratiqué la veille, il est positif.<br />
Parmi les antécédents de cette patiente, on considère comme facteurs de risque de grossesse<br />
extra-utérine :<br />
A. Contraception par estro-progestatifs minidosés pendant 2 ans de 18 à 20 ans<br />
B. Interruption volontaire de grossesse à l'âge de 18 ans<br />
C. Épisodes répétés de vaginite mycosique<br />
D. Dysménorrhée primaire du premier jour<br />
E. Appendicite aiguë, suppurée, opérée et drainée à 14 ans<br />
mardi 20 avril 2010<br />
Réponse : B, E
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Les causes d'avortement d'origine utérine<br />
sont :<br />
A. Les malformations utérines congénitales<br />
B. Les béances cervico-isthmiques<br />
C. Les anomalies chromosomiques<br />
D. Les malformations utérines acquises<br />
E. L'hypothyroïdie.<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Les causes d'avortement d'origine utérine<br />
sont :<br />
A. Les malformations utérines congénitales<br />
B. Les béances cervico-isthmiques<br />
C. Les anomalies chromosomiques<br />
D. Les malformations utérines acquises<br />
E. L'hypothyroïdie.<br />
Réponse : A, B, D<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Les signes cliniques que l'on rencontre dans<br />
l'avortement spontané sont :<br />
A. Des métrorragies<br />
B. Des céphalées<br />
C. Des algies pelviennes<br />
D. Un utérus petit par rapport à l'âge présumé de la grossesse<br />
E. Une galactorrhée<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Les signes cliniques que l'on rencontre dans<br />
l'avortement spontané sont :<br />
A. Des métrorragies<br />
B. Des céphalées<br />
C. Des algies pelviennes<br />
D. Un utérus petit par rapport à l'âge présumé de la grossesse<br />
E. Une galactorrhée<br />
Réponse : A, C, D<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Quelle est l’étiologie la plus fréquente des<br />
hémorragies du 1 er trimestre de la grossesse ?<br />
A. L’infection urinaire<br />
B. L’ectropion surinfecté<br />
C. La menace d’avortement spontanée<br />
D. L’hématome rétroplacentaire<br />
E. Le placenta prævia<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Quelle est l’étiologie la plus fréquente des<br />
hémorragies du 1 er trimestre de la grossesse ?<br />
A. L’infection urinaire<br />
B. L’ectropion surinfecté<br />
C. La menace d’avortement spontanée<br />
D. L’hématome rétroplacentaire<br />
E. Le placenta prævia<br />
Réponse : C<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Madame X est enceinte et présente une aménorrhée de<br />
10 semaines. Elle a des hémorragies génitales modérées. Parmi<br />
les examens ci-dessous, lequel permet d'affirmer la vitalité de<br />
l'œuf ?<br />
A. Le dosage des ßHCG urinaires,<br />
B. Les dosages des estrogènes et du prégrandiol urinaires,<br />
C. L'échographie utérine,<br />
D. Le dosage de HPL,<br />
E. Aucun de ces examens.<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Madame X est enceinte et présente une aménorrhée de<br />
10 semaines. Elle a des hémorragies génitales modérées. Parmi<br />
les examens ci-dessous, lequel permet d'affirmer la vitalité de<br />
l'œuf ?<br />
A. Le dosage des ßHCG urinaires,<br />
B. Les dosages des estrogènes et du prégrandiol urinaires,<br />
C. L'échographie utérine,<br />
D. Le dosage de HPL,<br />
E. Aucun de ces examens.<br />
mardi 20 avril 2010<br />
Réponse : C
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Lors d'une hémorragie survenant au cours<br />
du premier trimestre d'une grossesse,<br />
l'échographie peut révéler :<br />
A. Une môle hydatiforme,<br />
B. Une grossesse arrêtée,<br />
C. Une grossesse extra-utérine,<br />
D. Un placenta bas inséré,<br />
E. Aucun de ces diagnostics<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Lors d'une hémorragie survenant au cours<br />
du premier trimestre d'une grossesse,<br />
l'échographie peut révéler :<br />
A. Une môle hydatiforme,<br />
B. Une grossesse arrêtée,<br />
C. Une grossesse extra-utérine,<br />
D. Un placenta bas inséré,<br />
E. Aucun de ces diagnostics<br />
Réponse : A, B, C<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Quelle est, en première intention, la conduite à tenir devant<br />
une hémorragie du premier trimestre de la grossesse ?<br />
A. Surveillance clinique seule,<br />
B. Échographie pelvienne,<br />
C. Mesure du rythme cardiaque fœtal,<br />
D. Cœlioscopie,<br />
E. Dosage de ßHCG.<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Quelle est, en première intention, la conduite à tenir devant<br />
une hémorragie du premier trimestre de la grossesse ?<br />
A. Surveillance clinique seule,<br />
B. Échographie pelvienne,<br />
C. Mesure du rythme cardiaque fœtal,<br />
D. Cœlioscopie,<br />
E. Dosage de ßHCG.<br />
mardi 20 avril 2010<br />
Réponse : C, E
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Quel autre examen demander en cas de<br />
suspicion de môle hydatiforme à<br />
l'échographie pelvienne ?<br />
A. Échographie de contrôle à un mois,<br />
B. Radiographie pulmonaire,<br />
C. Hystérographie,<br />
D. IRM pelvienne,<br />
E. TDM pelvienne.<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Quel autre examen demander en cas de<br />
suspicion de môle hydatiforme à<br />
l'échographie pelvienne ?<br />
A. Échographie de contrôle à un mois,<br />
B. Radiographie pulmonaire,<br />
C. Hystérographie,<br />
D. IRM pelvienne,<br />
E. TDM pelvienne.<br />
Réponse : B<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Grossesse extra-utérine<br />
(GEU)<br />
Clinique Universitaire de Gynécologie Obstétrique<br />
1<br />
mardi 20 avril 2010<br />
Jean-Patrick Schaal
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Objectifs<br />
Diagnostiquer une grossesse extra-utérine.<br />
Identifier les situations d'urgence et planifier<br />
leur prise en charge.<br />
Définition<br />
Implantation du trophoblaste en dehors de<br />
la cavité utérine.<br />
2<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Introduction<br />
Environ 2 % des grossesses<br />
Fréquence en entre 1970 et 1990 puis<br />
diminution pendant une dizaine d’années.<br />
Incidence actuelle = 2 GEU pour 100 naissances.<br />
Concerne environ 1 femme entre 15 et 44 ans sur<br />
500.<br />
¾ des GEU = ampullaires<br />
Diminution de la mortalité (en France : 1 cas<br />
annuel déclaré)<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Facteurs de risque<br />
Cicatrices :<br />
GEU<br />
Infection génitale haute (73 % des GEU)<br />
Endométriose<br />
Post-chirurgicale<br />
Asynchronisme hormonal :<br />
Contraception (mini & micro)<br />
Inducteurs de l’ovulation<br />
Malformation congénitale<br />
Autres : DIU, FIV, Tabagisme<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Hypothèses physiopathologiques<br />
GEU organiques : transit de l’œuf ralenti par<br />
des perturbations de la musculature tubaire<br />
et de la ciliation séquelles infectieuses ou<br />
post-opératoires.<br />
GEU fonctionnelles : ralentissement du<br />
transport de l’œuf par influence hormonale.<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Symptomatologie :<br />
Diagnostic clinique<br />
Métrorragies non spécifiques<br />
Douleur non spécifique mais 3 signes cliniques<br />
contributifs :<br />
Douleur à la mobilisation utérine<br />
Douleur à la décompression<br />
Défense abdominale.<br />
Signes généraux :<br />
Scapulalgies<br />
Lipothymies<br />
Instabilité hémodynamique = RUPTURE.<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Aspect classique<br />
Triade :<br />
Douleurs pelviennes basses, aiguës<br />
Aménorrhée<br />
Métrorragies sépia<br />
Interrogatoire :<br />
DDR, cycles<br />
Signes sympathiques de grossesse<br />
Rechercher les facteurs de risque<br />
Examen clinique :<br />
Spéculum : saignement d’origine utérine<br />
TV : taille utérine inférieure / aménorrhée, douleur, masse<br />
latéro-utérine sinon perte de souplesse d’un cul de sac latéral<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
GEU<br />
8<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Forme gravissime<br />
= inondation péritonéale<br />
Collapsus par spoliation sanguine<br />
Douleur hypogastrique aiguë, brutale<br />
Métrorragies inconstantes, prémonitoires<br />
Retard de règle réduit<br />
Examen clinique : choc, douleurs abdominales<br />
et TV +++, matité abdominale<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Formes trompeuses<br />
Pauci-symptomatique<br />
Pseudo-abortive (Δ∆ rétrospectif)<br />
Pseudo-infectieuse<br />
Formes rares :<br />
Association GEU-GIU (FIV +++)<br />
GEU bilatérale<br />
GEU post IVG<br />
Grossesse abdominale<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Évolution<br />
Rupture tubaire cataclysmique<br />
Localisations interstitielles ou isthmiques<br />
Implantation profonde<br />
Proximité des axes vasculaires<br />
Hématosalpinx<br />
Localisation ampullaires<br />
Implantation superficielle<br />
Hémorragie peu abondante mais continue<br />
Hématocèle<br />
Hématosalpinx méconnu, enkysté<br />
Révélation tardive, inflammatoire<br />
Avortement tubo-abdominal<br />
Localisation ampullaire ou pavillonnaire<br />
Implantation très superficielle<br />
Risque hémorragique faible<br />
Guérison spontanée<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Examens paracliniques<br />
(ßHCG plasmatique)<br />
Dosage radio-immunologique ou immunoenzymatique<br />
(+ dès J 10)<br />
X 2 tous les 2 jours<br />
Si > 1000, sac normalement visible à<br />
l’échographie<br />
Urinaire : peu sensibles et faux +<br />
12<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Examens paracliniques (échographie)<br />
mardi 20 avril 2010<br />
Voie endo-vaginale : sac gestationnel visible à partir<br />
de 5 SA. Cela correspond à un taux de βHCG entre<br />
800 et 1000 UI/l.<br />
Voie abdominale visibilité du sac à partir d’un taux<br />
de βHCG de 5000 UI/l.<br />
Diagnostic de certitude (signe direct) : sac ovulaire<br />
typique extra-utérin, avec embryon et activité<br />
cardiaque<br />
Signes indirects :<br />
Ligne de vacuité utérine (> 5 SA)<br />
Épanchement du cul de sac de Douglas<br />
Masse latéro-utérine<br />
13
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Sac para-utérin<br />
14<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Examen de certitude<br />
cœlioscopie<br />
Trompe boursouflée, hémorragique<br />
Hémopéritoine<br />
Intérêt diagnostique et thérapeutique<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Stratégie diagnostique<br />
Confrontation βHCG et échographie<br />
Voie endovaginale : > 1500 UI/ml GIU doit<br />
être visible.<br />
> 1500 UI/ml + vacuité utérine = GEU jusqu’à<br />
preuve du contraire.<br />
< 1500 UI/ml : répétition du dosage à 48 h<br />
et répétition des échographies.<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Stratégie diagnostique<br />
βHCG ⊕ et écho<br />
GIU<br />
?<br />
GEU<br />
Surveillance évolutive<br />
SF=0<br />
SF ⊕<br />
SF=0<br />
SF ⊕<br />
Hospit.<br />
βHCG à 48h+ écho<br />
traitement<br />
coelio<br />
X2 = GIU<br />
<br />
stagnation<br />
MTX<br />
FCS<br />
abstention<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Traitement chirurgical<br />
Cœlioscopie ou laparotomie (CI cœlioscopie)<br />
Urgence +++<br />
Multi-opérée<br />
Chirurgie radicale ou conservatrice<br />
État de la trompe atteinte et contro-latérale<br />
Désir de grossesse<br />
Parité, antécédents, possibilité de FIV<br />
Nécessité et possibilités de surveillance des ß-HCG<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Cœliochirurgie<br />
Indications : HCG > 10 000, hématosalpynx ><br />
4 cm, contre-indications au traitement<br />
médical, suivi ambulatoire impossible.<br />
Si instabilité hémodynamique et/ou<br />
hémopéritoine massif : laparotomie d’emblée.<br />
Selon l’état de la trompe :<br />
Salpingotomie : conservation de la trompe<br />
Salpingectomie<br />
Toilette abdominale et adhésiolyse.<br />
Examen de la trompe saine.<br />
mardi 20 avril 2010
mardi 20 avril 2010<br />
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010
mardi 20 avril 2010<br />
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010
mardi 20 avril 2010<br />
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Cœlioscopie<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Coelioscopie : salpingotomie<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Cœlioscopie : salpingotomie<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Traitement médical<br />
mardi 20 avril 2010<br />
Per-cœlioscopique :<br />
Méthotrexate sur site<br />
80 % de bons résultats, si ß HCG < 5000<br />
Par échographie<br />
Méthotrexate ou NaCl ou PG sur site par ponction<br />
Facile mais incertain.<br />
Par voie générale<br />
Méthotrexate : 1 mg/kg IM<br />
Efficace ++ (≈ 80 à 100 %)<br />
ß HCG - en 1 mois, mais phase ascentionnelle au début<br />
Abstention<br />
ß HCG < 1000 et décroissance spontanée<br />
24
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Méthotréxate<br />
mardi 20 avril 2010<br />
Indications :<br />
SF=Ø<br />
Β-HCG < 5000 UI,<br />
Hémopéritoine < 100 cm3<br />
Hématosalpynx < 4 cm<br />
Activité cardiaque négative<br />
Localisations extra-tubaires<br />
Pas de CI médicamenteuses.<br />
En faveur du traitement médical :<br />
CI anesthésie<br />
Obésité morbide<br />
ATCD chirx pelviens multiples<br />
25
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Méthotréxate<br />
Bilan pré-thérapeutique : NFS, ASAT, ALAT,<br />
urée, créatinine, TP, TCA.<br />
1 mg/kg IM.<br />
Surveillance+++par dosage βHCG: J4, J7 puis<br />
1 fois/semaine jusqu´à négativation si taux <br />
de + de 15 %.<br />
Dans tous les autres cas (stagnation ou<br />
ascension) : 2 ème injection de Méthotrexate à<br />
J7.<br />
Si aggravation des signes fonctionnels :<br />
chirurgie.<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Abstention thérapeutique<br />
Réservée aux mêmes indications que le<br />
Méthotréxate chez une patiente bien informée<br />
et de suivi facile.<br />
Nécessité d’une franche décroissance des<br />
βHCG à 48 heures.<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Indications<br />
Traitement médical possible si :<br />
GEU peu évolutive<br />
Diagnostic évident en échographie vaginale<br />
Pas d’épanchement dans le Douglas<br />
ßHCG < 5000<br />
Surveillance possible<br />
Attention Rhésus - : Sérum anti-D<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Pronostic<br />
Risque de récidive : 10 à 15 %<br />
Fertilité :<br />
Étiologie de la GEU<br />
Antécédents<br />
Type de lésion<br />
État de la trompe controlatérale<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
GEU non tubaires<br />
Intersticielles,<br />
angulaires, cornuales :<br />
Localisation au niveau<br />
des cornes utérines<br />
Traitement par<br />
laparotomie<br />
(cœlioscopie ?)<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
GEU non tubaires<br />
GEU ovarienne : découverte cœlioscopique,<br />
conservation si possible.<br />
GEU cervicale : diagnostic difficile, traitement<br />
médical +++, risque hémorragique +++.<br />
GEU abdominale (1,3 % des GEU) :<br />
laparotomie, problème du placenta.<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
mardi 20 avril 2010<br />
Conclusion<br />
Toute douleur abdomino-pelvienne chez la<br />
femme en âge de procréer est une GEU<br />
jusqu’à preuve du contraire.<br />
Ne pas hésiter à doser les ßHCG en urgence,<br />
quelle que soit la DDR …<br />
Formes atypiques +++++++<br />
Couple : échographie + βHCG<br />
Trépied thérapeutique : chirurgie,<br />
méthotrexate, abstention avec participation de<br />
la patiente dans l´option thérapeutique.<br />
32
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Grossesse extra-utérine<br />
(GEU)<br />
Questions<br />
Clinique Universitaire de Gynécologie Obstétrique<br />
Jean-Patrick Schaal<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Cas clinique<br />
• Mme R., 25 ans, vient vous consulter pour des métrorragies<br />
peu abondantes évoluant depuis 48 heures.<br />
• Appendicectomie simple à l’âge de 18 ans.<br />
• Tabac = 1 paquet/jour.<br />
• PR à 12 ans, cycles réguliers, contraception orale de 18 à<br />
23 ans.<br />
• Infertilité primaire depuis 2 ans en cours d’exploration : elle<br />
vous amène d’ailleurs des résultats d’examens faits le mois<br />
dernier et prescrit par son gynécologue :<br />
• Sérologies : Rubéole positive, toxoplasmose positive, VIH<br />
négatif, VDRL TPHA négatif, Hépatite B et C négatifs,<br />
sérologie chlamydiae positive.<br />
• Bilan hormonal normal<br />
• A l’interrogatoire :<br />
• DDR = il y a 15 jours<br />
• Métrorragies noirâtres depuis 48 heures. Douleur sourde en<br />
fosse iliaque gauche.<br />
Trompe droite<br />
obstruée<br />
Utérus<br />
Trompe gauche<br />
dilatée<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Questions<br />
1. Décrivez votre examen clinique d’entrée, qu’en attendezvous<br />
?<br />
2. Quelles sont vos différentes hypothèses diagnostiques sachant<br />
qu’un test urinaire de grossesse est revenu positif ?<br />
3. Relevez les facteurs de risques de GEU que présente cette<br />
patiente.<br />
4. Quels examens complémentaires prescrivez-vous dans un but<br />
diagnostic ?<br />
5. Quels examens complémentaires vous semblent utiles à la<br />
prise en charge thérapeutique ?<br />
6. Les examens confirment qu’il s’agit bien d’une GEU gauche,<br />
quelle est votre attitude thérapeutique, justifiez.<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Examen clinique d’entrée<br />
Pouls, TA, T°<br />
Palpation abdominale<br />
Examen au spéculum : origine du saignement et<br />
abondance, +/- FCV si dernier > 2 ans.<br />
TV : recherche d’une douleur à la mobilisation<br />
utérine, recherche d’une douleur et d’un empâtement<br />
du Douglas.<br />
4<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Diagnostic à évoquer<br />
GEU, grossesse arrêtée<br />
Grossesse évolutive avec décollement du<br />
trophoblaste<br />
Môle hydatiforme<br />
Origine vaginale (plaie, origine infectieuse, tumeur)<br />
ou cervicale (ectropion, cervicite, polype accouché,<br />
dysplasie ou cancer du col).<br />
5<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Facteurs de risque<br />
Tabac, contexte d’infertilité,<br />
sérologie chlamydiae positive.<br />
Présence d’un hydrosalpinx gauche<br />
avec obstruction tubaire à l’HSG,<br />
pas de passage droit non plus.<br />
6<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Examens complémentaires<br />
7<br />
mardi 20 avril 2010<br />
Dosage quantitatif des βHCG<br />
Échographie pelvienne<br />
NFS, groupe ABO, Rh, RAI, TP, TCA<br />
ASAT, ALAT<br />
Urée, créatinine
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Traitement<br />
Traitement chirurgical par cœlioscopie avec probable<br />
salpingectomie gauche.<br />
Justification : contexte d’infertilité, sérologie<br />
chlamydiae positive, hydrosalpinx gauche avec trompes<br />
non fonctionnelles, permet bilan en même temps que le<br />
traitement de la GEU.<br />
Prévention de l’allo-immunisation anti-D si rhésus<br />
négatif : Natead 100 μg en IV).<br />
8<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Lorsque l'examen clinique semble normal<br />
dans le cas d'une suspicion de grossesse<br />
extra-utérine, que faut-il faire ?<br />
A. Reconvoquer la malade quinze jours plus tard pour nouvel<br />
examen,<br />
B. Faire une cœlioscopie,<br />
C. Demander un dosage de ßHCG et une échographie,<br />
D. L'opérer immédiatement,<br />
E. Aucune de ces actions n'est correcte.<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Lorsque l'examen clinique semble normal<br />
dans le cas d'une suspicion de grossesse<br />
extra-utérine, que faut-il faire ?<br />
A. Reconvoquer la malade quinze jours plus tard pour nouvel<br />
examen,<br />
B. Faire une cœlioscopie,<br />
C. Demander un dosage de ßHCG et une échographie,<br />
D. L'opérer immédiatement,<br />
E. Aucune de ces actions n'est correcte.<br />
Réponse : C<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Quel signe clinique ou biologique peut<br />
exclure le diagnostic de GEU ?<br />
A. La fièvre<br />
B. Le test urinaire de grossesse négatif<br />
C. Le retard des règles<br />
D. Les métrorragies abondantes<br />
E. Aucun de ces signes.<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Quel signe clinique ou biologique peut<br />
exclure le diagnostic de GEU ?<br />
A. La fièvre<br />
B. Le test urinaire de grossesse négatif<br />
C. Le retard des règles<br />
D. Les métrorragies abondantes<br />
E. Aucun de ces signes.<br />
Réponse : E<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Une femme jeune présente des métrorragies d'installation réçente<br />
et l'examen clinique trouve une masse latéro-utérine douloureuse<br />
de volume modérée. Parmi les cinq éléments suivants, quel est<br />
celui qui vous permet d'éliminer un GEU en activité ?<br />
A. Absence de retard de règles<br />
B. Kyste de l'ovaire connu<br />
C. Test de grossesse standart négatif<br />
D. Existence d'un stérilet en place<br />
E. Taux de ß-HCG plasmatique inférieur à 2 UI<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Une femme jeune présente des métrorragies d'installation réçente<br />
et l'examen clinique trouve une masse latéro-utérine douloureuse<br />
de volume modérée. Parmi les cinq éléments suivants, quel est<br />
celui qui vous permet d'éliminer un GEU en activité ?<br />
A. Absence de retard de règles<br />
B. Kyste de l'ovaire connu<br />
C. Test de grossesse standart négatif<br />
D. Existence d'un stérilet en place<br />
E. Taux de ß-HCG plasmatique inférieur à 2 UI<br />
mardi 20 avril 2010<br />
Réponse : E
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Quelle est la localisation anatomique la plus fréquente des<br />
GEU ?<br />
A. Isthmique<br />
B. Interstitielle<br />
C. Ovarienne<br />
D. Abdominale<br />
E. Ampullaire<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Quelle est la localisation anatomique la plus fréquente des<br />
GEU ?<br />
A. Isthmique<br />
B. Interstitielle<br />
C. Ovarienne<br />
D. Abdominale<br />
E. Ampullaire<br />
mardi 20 avril 2010<br />
Réponse : E
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Parmi les propositions concernant la grossesse<br />
extra-utérine, citez les propositions exactes ?<br />
A. La localisation la plus fréquente est la portion interstitielle de<br />
la trompe.<br />
B. Les principaux facteurs de risques sont les antécédents<br />
d’infection à Chlamydia et le stérilet.<br />
C. Elle se manifeste le plus souvent par des algies pelviennes et<br />
des métrorragies abondantes de sang rouge.<br />
D. La cœlioscopie permet le diagnostic et le traitement.<br />
E. La surveillance du traitement conservateur repose sur le<br />
dosage des ßHCG plasmatiques quantitatifs.<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Parmi les propositions concernant la grossesse<br />
extra-utérine, citez les propositions exactes ?<br />
A. La localisation la plus fréquente est la portion interstitielle de<br />
la trompe.<br />
B. Les principaux facteurs de risques sont les antécédents<br />
d’infection à Chlamydia et le stérilet.<br />
C. Elle se manifeste le plus souvent par des algies pelviennes et<br />
des métrorragies abondantes de sang rouge.<br />
D. La cœlioscopie permet le diagnostic et le traitement.<br />
E. La surveillance du traitement conservateur repose sur le<br />
dosage des ßHCG plasmatiques quantitatifs.<br />
Réponse : B, D, E<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Incontinence Urinaire<br />
d’Effort (IUE)<br />
& Prolapsus<br />
Gynécologie Obstétrique<br />
Jean-Patrick Schaal<br />
1<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Objectifs<br />
Devant une incontinence urinaire de l'adulte,<br />
argumenter les principales hypothèses<br />
diagnostiques et justifier les examens<br />
complémentaires pertinents.<br />
2<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Définitions<br />
Ptose des organes pelviens à travers le vagin en<br />
association variable et à des degrés divers<br />
Étage antérieur :<br />
À la partie haute : cystocèle (vessie)<br />
À la partie basse : urétrocèle (urètre)<br />
Étage moyen :<br />
Hystérocèle : utérus<br />
Trachélocèle : col utérin<br />
Étage postérieur :<br />
3<br />
mardi 20 avril 2010<br />
A la partie basse : rectocèle (rectum)<br />
À la partie haute : élytrocèle (cul-de-sac de Douglas)
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Facteurs acquis<br />
Étiologies<br />
Traumatismes obstétricaux<br />
Traumatismes chirurgicaux<br />
Traumatismes répétés : sportive de haut niveau, toux<br />
chronique, constipation chronique<br />
Carence estrogénique<br />
Vieillissement<br />
Obésité<br />
Facteurs constitutionnels<br />
4<br />
mardi 20 avril 2010<br />
Anomalies de la statique lombo-pelvienne (hyperlordose)<br />
Anomalies constitutionnelles du tissu conjonctif<br />
(Marfan, Ehlers-Danlos)
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Clinique<br />
Interrogatoire : « boule » ou masse vulvaire,<br />
gène<br />
Incontinence urinaire<br />
1er degré : effort de poussée, rire, éternuement,<br />
toux, port d’une charge lourde,<br />
2ème degré : marche rapide<br />
3ème degré : se lever.<br />
Incontinence anale<br />
Troubles sexuels<br />
Altération de la qualité de vie (échelle Ditrovie)<br />
5<br />
mardi 20 avril 2010
Classification des prolapsus<br />
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Organe<br />
Stade<br />
Situation de<br />
l’organe/vagin<br />
C Cystocèle 1 intravaginal<br />
H Hystérocèle 2 à l’orifice vulvaire<br />
R Rectocèle 3 extériorisé<br />
E<br />
Élytrocèle<br />
Ex. : C2 H3 R1<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
mardi 20 avril 2010<br />
Examen clinique<br />
Examen de la vulve avant et après poussée (et/<br />
ou en faisant tousser la patiente)<br />
Manœuvre de Bonnet<br />
Refoulement d’un prolapsus pour révéler une IUE<br />
masquée (effet pelote)<br />
Une seule valve du spéculum (Collin)<br />
Cystocèle : maintenir le périnée antérieur et faire<br />
pousser<br />
Rectocèle : maintenir le périnée postérieur et faire<br />
pousser<br />
Testing de muscles releveurs de l’anus (0 à 5)<br />
7
Examen clinique<br />
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
mardi 20 avril 2010
Évaluation de la cystocèle<br />
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
mardi 20 avril 2010
Anatomie vaginale<br />
les 3 niveaux de DeLancey<br />
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Niveau I<br />
Niveau II<br />
Niveau III<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Cystocèle<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Rectocèle haute<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Rectocèle intermédiaire<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Rectocèle basse<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Prolapsus stade 3<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Prolapsus stade 3<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Explorations<br />
ECBU systématique<br />
Explorations urodynamiques :<br />
Débitmétrie<br />
Cystomanométrie<br />
Sphintérométrie<br />
Imagerie :<br />
Échographie<br />
Colpocystodéfécographie<br />
IRM<br />
17<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
mardi 20 avril 2010<br />
Abstention thérapeutique<br />
Traitements<br />
Rééducation pelvi-périnéale<br />
Indication chirurgicale :<br />
Prolapsus : gêne fonctionnelle pour des prolapsus au<br />
stade 2 ou 3<br />
IUE non expliquée par une insuffisance sphinctérienne<br />
et non améliorée par une rééducation périnéale de<br />
qualité<br />
Alternatives :<br />
Pessaire<br />
Sondes<br />
Couches !<br />
18
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Résultats<br />
Techniques classiques : 70 % de succès à<br />
5 ans<br />
Nouvelles techniques : 90 % de succès à<br />
5 ans<br />
19<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Cure de cystocèle par plaque<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Pexie postérieure de Scali<br />
mardi 20 avril 2010
Traitement IUE (TOT)<br />
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Traitement IUE<br />
(TOT)<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Complication : rejet bandelette<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Complication : rejet bandelette<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Complication : rejet bandelette<br />
mardi 20 avril 2010
mardi 20 avril 2010<br />
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Et on veut éviter quoi ?<br />
26<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Et on veut éviter quoi ?<br />
26<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Mais aussi ça !!!<br />
27<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Prolapsus &<br />
Incontinence Urinaire<br />
d’Effort (IUE)<br />
Questions<br />
Département d’Obstétrique et de Gynécologie<br />
Jean-Patrick Schaal<br />
mardi 20 avril 2010
IVG : Intérro !<br />
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
1. Parmi les propositions suivantes, un prolapsus classé cystocèle 3 ème degré,<br />
hystérocèle 2 ème degré et rectocèle 1 er degré correspond à une seule réponse exacte<br />
1. Une vessie intra-vaginale, un utérus affleurant l’orifice vulvaire et un rectum extériorisé<br />
2. Une vessie extériorisée, un utérus intra-vaginal et un rectum affleurant l’orifice vulvaire<br />
3. Une vessie extériorisée, un utérus affleurant l’orifice vulvaire et un rectum intra-vaginal<br />
4. Une vessie affleurant l’orifice vulvaire, un utérus extériorisé et un rectum intra-vaginal<br />
5. Aucune de ces propositions<br />
2. Parmi les propositions suivantes, quelles sont les causes possibles des prolapsus ?<br />
1. Obésité<br />
2. Déchirures obstétricales<br />
3. Carence estrogéniqe post-ménopausique<br />
4. Maladies du collagène<br />
5. Aucune de ces propositions<br />
3. Parmi les propositions suivantes, quels sont les 2 principaux facteurs de risque de<br />
prolapsus ?<br />
1. Les anomalies trophiques primitives des structures musculaires et fibreuses<br />
2. Le traumatisme obstétrical<br />
3. La ménopause<br />
4. L’obésité<br />
5. La carence nutritionnelle<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Parmi les propositions suivantes, un prolapsus classé<br />
cystocèle 3 ème degré, hystérocèle 2 ème degré et rectocèle<br />
1 er degré correspond à une seule réponse exacte<br />
A. Une vessie intra-vaginale, un utérus affleurant<br />
l’orifice vulvaire et un rectum extériorisé<br />
B. Une vessie extériorisée, un utérus intra-vaginal<br />
et un rectum affleurant l’orifice vulvaire<br />
C. Une vessie extériorisée, un utérus affleurant<br />
l’orifice vulvaire et un rectum intra-vaginal<br />
D. Une vessie affleurant l’orifice vulvaire, un<br />
utérus extériorisé et un rectum intra-vaginal<br />
E. Aucune de ces propositions<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Parmi les propositions suivantes, un prolapsus classé<br />
cystocèle 3 ème degré, hystérocèle 2 ème degré et rectocèle<br />
1 er degré correspond à une seule réponse exacte<br />
A. Une vessie intra-vaginale, un utérus affleurant<br />
l’orifice vulvaire et un rectum extériorisé<br />
B. Une vessie extériorisée, un utérus intra-vaginal<br />
et un rectum affleurant l’orifice vulvaire<br />
C. Une vessie extériorisée, un utérus affleurant<br />
l’orifice vulvaire et un rectum intra-vaginal<br />
D. Une vessie affleurant l’orifice vulvaire, un<br />
utérus extériorisé et un rectum intra-vaginal<br />
E. Aucune de ces propositions<br />
mardi 20 avril 2010<br />
Réponse : C
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Parmi les propositions suivantes, quelles<br />
sont les causes des prolapsus ?<br />
A. Obésité<br />
B. Déchirures obstétricales<br />
C. Carence estrogéniqe postménopausique<br />
D. Maladies du collagène<br />
E. Aucune de ces propositions<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Parmi les propositions suivantes, quelles<br />
sont les causes des prolapsus ?<br />
A. Obésité<br />
B. Déchirures obstétricales<br />
C. Carence estrogéniqe postménopausique<br />
D. Maladies du collagène<br />
E. Aucune de ces propositions<br />
Réponse : A, B, C, D<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Parmi les propositions suivantes, quels<br />
sont les 2 principaux facteurs de risque de<br />
prolapsus ?<br />
A. Les anomalies trophiques primitives des<br />
structures musculaires et fibreuses<br />
B. Le traumatisme obstétrical<br />
C. La ménopause<br />
D. L’obésité<br />
E. La carence nutritionnelle<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Parmi les propositions suivantes, quels<br />
sont les 2 principaux facteurs de risque de<br />
prolapsus ?<br />
A. Les anomalies trophiques primitives des<br />
structures musculaires et fibreuses<br />
B. Le traumatisme obstétrical<br />
C. La ménopause<br />
D. L’obésité<br />
E. La carence nutritionnelle<br />
Réponse : B, C<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Questions<br />
1. Le mot colpocèle correspond à la<br />
descente du ?<br />
2. le mot cystocèle correspond à la<br />
descente du ?<br />
3. le mot élytrocèle correspond à<br />
la descente du ?<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Questions<br />
1. Le mot colpocèle correspond à la<br />
descente du ?<br />
2. le mot cystocèle correspond à la<br />
descente du ?<br />
3. le mot élytrocèle correspond à<br />
la descente du ?<br />
1. Vagin<br />
2. Vessie<br />
3. Cul de sac de Douglas<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Femme de 75 ans consulte pour une<br />
« boule vaginale ».<br />
Antécédents : 7 enfants, bronchite<br />
chronique, 95 kg pour 1m60.<br />
Quels sont les facteurs de risques de<br />
prolapsus ?<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Femme de 75 ans consulte pour une<br />
« boule vaginale ».<br />
Antécédents : 7 enfants, bronchite<br />
chronique, 95 kg pour 1m60.<br />
Quels sont les facteurs de risques de<br />
prolapsus ?<br />
1. 75 ans<br />
2. 7 enfants<br />
3. Bronchite chronique<br />
4. Obésité<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Elle a des difficultés pour uriner.<br />
De quel type de prolapsus peut il s'agir ?<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Elle a des difficultés pour uriner.<br />
De quel type de prolapsus peut il s'agir ?<br />
1. Dysurie par effet « pelote »<br />
2. Cystocèle stade 2 ou 3<br />
3. Hystérocèle stade 3<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Elle a également des difficultés pour aller à la<br />
selle.<br />
De quel type de prolapsus peut il s'agir ?<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Elle a également des difficultés pour aller à la<br />
selle.<br />
De quel type de prolapsus peut il s'agir ?<br />
1. Rectocèle stade 2 ou 3<br />
2. Hystérocèle stade 3<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Quelle manœuvre permet de vérifier<br />
qu'une IUE est masquée ?<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Quelle manœuvre permet de vérifier<br />
qu'une IUE est masquée ?<br />
1. Refoulement du prolapsus<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Le prolapsus est du 3 ème degré, à quoi<br />
cela correspond-il ?<br />
mardi 20 avril 2010
Gynécologie-Obstétrique 2009-2010<br />
Le prolapsus est du 3 ème degré, à quoi<br />
cela correspond-il ?<br />
1. Prolapsus avec extériorisation de<br />
l’organe en dehors de la vulve<br />
mardi 20 avril 2010
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