Goitre (241a) - Pôle Santé de Grenoble
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Corpus Médical – Faculté <strong>de</strong> Mé<strong>de</strong>cine <strong>de</strong> <strong>Grenoble</strong><br />
<strong>Goitre</strong> (<strong>241a</strong>)<br />
Collège <strong>de</strong>s enseignants d’Endocrinologie-Nutrition-Métabolisme, Professeur Olivier<br />
CHABRE<br />
Février 2005<br />
Pré-Requis :<br />
• Physiologie thyroïdienne<br />
• Séméiologie thyroïdienne<br />
Résumé :<br />
Le goitre est une hypertrophie <strong>de</strong> la thyroï<strong>de</strong> dont la cause la plus<br />
fréquente en France est le « goitre endémique « témoin d’une carence<br />
relative en io<strong>de</strong>, plus fréquent chez la femme. L’évolution naturelle du<br />
goitre endémique dit « simple » est d’augmenter <strong>de</strong> taille et <strong>de</strong> <strong>de</strong>venir<br />
multinodulaire, il peut se compliquer à long terme <strong>de</strong> compression (surtout<br />
trachéale), thyrotoxicose et rarement cancer. Le goitre simple est un<br />
diagnostic différentiel <strong>de</strong>s goitres associés à une autre pathologie<br />
thyroïdienne notamment thyroïdite chronique auto-immune pouvant évoluer<br />
soit vers une hypothyroïdie (Hashimoto) ou une hyperthyroïdie (Basedow),<br />
plus rarement troubles <strong>de</strong> l’hormonosynthèse, enfin rarement un goitre peut<br />
être la présentation d’un cancer primitif ou secondaire <strong>de</strong> la thyroï<strong>de</strong>. Le<br />
traitement freinateur par levothyroxine est un traitement souvent proposé<br />
au début <strong>de</strong> l’évolution d’un goitre simple, il consiste à abaisser la TSH<br />
en créant une thyrotoxicose infra-clinique. Ce traitement a une efficacité<br />
très limitée au sta<strong>de</strong> multinodulaire et comporte <strong>de</strong>s contre-indications<br />
chez les sujets à risque <strong>de</strong> troubles cardiaques.<br />
Mots-clés :<br />
<strong>Goitre</strong>, carence iodée, compression trachéale, thyréotoxicose, hyperthyroïdie, nodule<br />
thyroïdien.<br />
Références :<br />
• Endocrinologie, Philippe CHANSON, Jacques YOUNG. DOIN InterMed.<br />
Liens :<br />
• Site <strong>de</strong> l’Endocrinologie Diabétologie Maladies métaboliques (portail réservé aux<br />
professionnels <strong>de</strong> santé et accessibles aux étudiants en mé<strong>de</strong>cine) :<br />
http://www.sf-endocrino.net<br />
Exercices :<br />
1. Le goitre<br />
1.1. Définition<br />
Le goitre est une augmentation du volume <strong>de</strong> l'ensemble <strong>de</strong> thyroï<strong>de</strong>. Il est en rapport avec<br />
une augmentation du capital folliculaire, du nombre ou <strong>de</strong> la taille <strong>de</strong>s vésicules. Il peut faire<br />
partie d’une pathologie thyroïdienne (Basedow, Hashimoto, goitre multinodulaire toxique,<br />
http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 1/7
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goitre lié à un trouble <strong>de</strong> l’hormonogénèse, voire cancer occupant toute la glan<strong>de</strong>). On appelle<br />
goitre « simple » un goitre qui ne fait pas partie <strong>de</strong>s pathologies citées plus haut.<br />
Le goitre simple est largement favorisé par une carence iodée, même mo<strong>de</strong>ste. L’évolution<br />
naturelle du goitre simple est d’augmenter <strong>de</strong> volume et <strong>de</strong> <strong>de</strong>venir « multinodulaire ».<br />
Quelle est la taille normale <strong>de</strong> la thyroï<strong>de</strong> ?<br />
Elle dépend <strong>de</strong> l'âge, <strong>de</strong> la taille, <strong>de</strong>s apports iodés. La définition OMS est que la taille palpée<br />
<strong>de</strong>s lobes est < à la 1ère phalange du pouce du patient Pour un adulte en France, on parlera <strong>de</strong><br />
goitre pour un volume thyroïdien mesuré en échographie > 18 ml chez la femme, > 20 ml<br />
chez l'homme. Pour chaque lobe le volume V en cm3 = ml peut être estimé à partir <strong>de</strong> la<br />
hauteur (h), largeur (l) épaisseur (e) selon la formule : V=hxlxe/2. Les dimensions normales «<br />
maximales » d’un lobe chez l’adulte sont (environ) h=5cm, l=2cm, e=2cm.<br />
1.2. Le diagnostic <strong>de</strong> goitre<br />
Clinique : suffit pour affirmer le diagnostic si le goitre est franc et la thyroï<strong>de</strong> bien palpable<br />
(se rappeler les repères anatomiques voir figure 1). L’examen clinique est difficile lorsque le<br />
cou est adipeux, et impossible lorsque le larynx est trop bas, ce qui est fréquent chez les<br />
personnes âgées : le cricoï<strong>de</strong> arrive à peine au-<strong>de</strong>ssus du manubrium sternal : la thyroï<strong>de</strong> est<br />
en position endothoracique et on ne peut en sentir que les pôles supérieurs.<br />
L'échographie permet un calcul précis du volume thyroïdien et donc affirme le diagnostic.<br />
Elle est précieuse lorsque la palpation est difficile, mais elle ne permet pas <strong>de</strong> bien mesurer les<br />
goitres endothoraciques : si les pôles inférieurs ne sont pas perçus à l’examen clinique il est<br />
impératif <strong>de</strong> <strong>de</strong>man<strong>de</strong>r une radiographie pulmonaire <strong>de</strong> face, où on recherchera une opacité<br />
médiastinale et une compression ou déviation <strong>de</strong> la trachée.<br />
Photo : repères anatomiques pour la palpation <strong>de</strong> la glan<strong>de</strong> thyroï<strong>de</strong><br />
(O. Chabre)<br />
http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 2/7
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2. Les goitres simples<br />
Tableau : principales orientations diagnostiques à l’examen clinique<br />
(O. Chabre)<br />
2.1. Physiopathologie<br />
2.1.1. Facteurs nutritionnels<br />
Par définition le goitre simple est un goitre non associé à une pathologie thyroïdienne connue,<br />
et sans complication (mais l’évolution naturelle du goitre simple est souvent <strong>de</strong> se<br />
compliquer).<br />
La carence iodée est à l'origine <strong>de</strong>s goitres simples, pathologie rencontrée à l'état<br />
endémique dans <strong>de</strong> larges zones du globe (plus d'1,5 milliards d'individus touchés),<br />
<strong>de</strong>meurant sporadique inférieur à 10 % <strong>de</strong> la population en France.<br />
Le développement du goitre répond à un mécanisme adaptatif thyroïdien à type d'hyperplasie<br />
assurant la persistance d'une synthèse hormonale <strong>de</strong> T4 et T3 malgré <strong>de</strong>s apports nutritionnels<br />
en io<strong>de</strong> insuffisants (apports conseillés > 150 µg/j). Cette adaptation se fait sans élévation du<br />
taux circulant <strong>de</strong> TSH, par une augmentation <strong>de</strong> la sensibilité <strong>de</strong>s cellules thyroïdiennes à<br />
l'hormone, induite par le déficit en io<strong>de</strong> lui même.<br />
2.1.2. Facteurs génétiques<br />
Cette pathologie se concentre souvent dans quelques familles. Importance <strong>de</strong>s antécé<strong>de</strong>nts<br />
familiaux à préciser dans les observations.<br />
2.1.3. Facteurs hormonaux<br />
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• Les femmes sont les plus concernées : 6 femmes pour un homme.<br />
• Rôle <strong>de</strong>s œstrogènes ?<br />
• Et surtout rôle <strong>de</strong>s grossesses : il existe une augmentation <strong>de</strong> volume <strong>de</strong> la thyroï<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
10 à 20 % durant toute grossesse, augmentation plus importante en cas <strong>de</strong> carence<br />
iodée. Beaucoup <strong>de</strong> goitres ne régressent pas après l'accouchement.<br />
2.2. Histoire naturelle du goitre simple<br />
Le goitre se révèle vers l'adolescence (6 à 7 %).<br />
Il s'agit alors d'un goitre diffus avec hyperplasie homogène susceptible <strong>de</strong> régresser, <strong>de</strong> rester<br />
stable ou <strong>de</strong> se compliquer selon les facteurs favorisants (génétique, grossesse,<br />
environnement).<br />
Lorsque le goitre se complique, cela survient à long terme, très progressivement. La question<br />
du traitement ne sera souvent soulevée que chez <strong>de</strong>s patients âgés, présentant <strong>de</strong>s pathologies<br />
associées, qui ren<strong>de</strong>nt plus difficiles la prise en charge.<br />
2.3. Le goitre multi-nodulaire<br />
Le goitre, au début homogène, va au bout <strong>de</strong> quelques années être le siège <strong>de</strong> tumeurs<br />
(adénomes, rarement cancers) ou <strong>de</strong> pseudotumeurs (zones <strong>de</strong> remaniement définissant <strong>de</strong>s<br />
nodules limités par <strong>de</strong>s zones <strong>de</strong> fibrose). Cliniquement le goitre <strong>de</strong>vient multi-nodulaire, les<br />
lésions sont irréversibles.<br />
3. Les complications<br />
Photo : pièce d’exérèse chirurgicale d’un goitre multinodulaire<br />
Noter le caractère hétérogène (fibrose, nécrose)<br />
(O. Chabre)<br />
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3.1. Le goitre multi-nodulaire toxique<br />
Quand les nodules néoformés sont fonctionnels (nodules chauds captant l'io<strong>de</strong>) et autonomes<br />
vis à vis <strong>de</strong> la TSH (synthèse <strong>de</strong> T4 ou T3 indépendante <strong>de</strong> la TSH circulante), leur activité<br />
s'additionne au fur et à mesure <strong>de</strong>s années et peut <strong>de</strong>venir thyrotoxique (goitre multi-nodulaire<br />
toxique). La prise exogène d'io<strong>de</strong> est un facteur qui favorise ce passage à la toxicité. Ces<br />
excès d’io<strong>de</strong> ne sont pas alimentaires mais iatrogènes (amiodarone, produits <strong>de</strong> contraste<br />
iodés, antiseptique iodés, cf cours Hyperthyroïdie).<br />
3.2. Le goitre compressif<br />
L'augmentation du volume du goitre et l'acquisition <strong>de</strong> nodules peut entraîner <strong>de</strong>s signes <strong>de</strong><br />
compression locale en particulier lorsque le goitre a une extension endothoracique.<br />
Les signes <strong>de</strong> compression sont : la dyspnée inspiratoire par compression trachéale, plus<br />
rarement la dysphonie par compression du nerf récurrent (qui doit toujours faire rechercher un<br />
cancer) la dysphagie par compression œsophagienne, le développement d'un syndrome cave<br />
supérieur par compression veineuse profon<strong>de</strong>. Il faut souligner que les signes cliniques ne<br />
surviennent que très tardivement, en général sur <strong>de</strong>s goitres anciens mais négligés ou oubliés<br />
(classique « guérison » spontanée d’un goitre cervical qui est en fait entièrement <strong>de</strong>scendu<br />
dans le médiastin..). Cette évolution souligne la nécessité <strong>de</strong> faire une radiographie thoracique<br />
dès que l’on a une suspicion <strong>de</strong> goitre endothoracique (pôles inférieurs <strong>de</strong> la thyroï<strong>de</strong> non<br />
palpables).<br />
3.3. Carcinome thyroïdien<br />
Enfin, le développement d’un goitre multinodulaire rend difficile le dépistage d'un<br />
carcinome thyroïdien au sein <strong>de</strong>s nombreux nodules.<br />
On estime que le risque d’avoir un cancer au sein d’un goitre multinodulaire est équivalent au<br />
risque <strong>de</strong> cancer sur un nodule isolé.<br />
4. L’exploration d’un goitre repose sur<br />
La clinique qui mesure la partie palpable du goitre, repère les éventuels nodules (à reporter<br />
sur un schéma anatomique qui fait partie <strong>de</strong> l'observation) et recherche son retentissement sur<br />
les organes <strong>de</strong> voisinage.<br />
Le dosage <strong>de</strong> la TSH : une TSH basse révèle le passage à la toxicité.<br />
Les anticorps anti-thyroïdiens permettent <strong>de</strong> rechercher une thyroïdite chronique associée<br />
au goitre.<br />
L'échographie permet une évaluation précise du volume et une <strong>de</strong>scription précise <strong>de</strong>s<br />
nodules <strong>de</strong> la partie cervicale <strong>de</strong>s goitres multi-nodulaires (aspect mesure et localisation à<br />
reporter sur un schéma. pour permettre un suivi longitudinal)<br />
Pour les goitres plongeants :<br />
• cliniquement les pôles inférieurs <strong>de</strong> la thyroï<strong>de</strong> ne sont pas perçus<br />
• la radio <strong>de</strong> thorax montre une déviation <strong>de</strong> la trachée parfois une réduction <strong>de</strong> son<br />
calibre<br />
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• le meilleur examen est la TDM thoracique, sans injection d'io<strong>de</strong> (risque<br />
d'hyperthyroïdie en cas <strong>de</strong> nodules fonctionnels), qui visualise le goitre et ses limites,<br />
les organes <strong>de</strong> voisinage, le calibre trachéal.<br />
5. Le traitement <strong>de</strong>s goitres simples<br />
• Prévention <strong>de</strong> la carence iodée par l'iodation du sel (non systématique en France) et<br />
peut-être un jour par la prescription dans <strong>de</strong>s populations à risque essentiellement les<br />
femmes enceintes. Cette action permettrait <strong>de</strong> réduire considérablement l'inci<strong>de</strong>nce du<br />
goitre dans la population.<br />
• Au sta<strong>de</strong> du goitre simple, inhibition <strong>de</strong> la croissance thyroïdienne par la prescription<br />
d'un traitement frénateur <strong>de</strong> la TSH par levothyroxine. Il n'y a pas <strong>de</strong> consensus sur<br />
la durée et la posologie du traitement. L’efficacité n’est pas garantie et il y a un risque<br />
faible mais non nul <strong>de</strong> complications. Théoriquement l’objectif est d’obtenir une TSH<br />
basse en gardant une T4 libre et T3 libre dans les limites <strong>de</strong> la normale d’une<br />
population <strong>de</strong> référence (mais pour le patient elles ont cependant augmenté un peu).<br />
Ceci représente en fait le tout premier sta<strong>de</strong> <strong>de</strong> la thyrotoxicose, qui est généralement<br />
très bien supporté (légère accélération du rythme cardiaque), mais peut être source <strong>de</strong><br />
complications (troubles du rythme, ostéoporose) chez les patients prédisposés : le<br />
traitement freinateur est donc contre-indiqué après 60 ans, et chez tous les patients<br />
porteurs <strong>de</strong> pathologie cardiaques ou prédisposés à l’ostéoporose.<br />
• Au sta<strong>de</strong> du nodule, les traitements frénateurs sont peu ou pas actifs et le maintien à<br />
tort d’un traitement freinateur inefficace sur un goitre multinodulaire mal suivi est une<br />
cause trop fréquente <strong>de</strong> thyrotoxicose.<br />
• Au sta<strong>de</strong> <strong>de</strong>s complications, goitre multinodulaire toxique ou goitre plongeant<br />
compressif les traitements radicaux doivent être envisagés, chirurgie ou I131 pour<br />
les nodules fonctionnels, chirurgie parfois urgente pour les goitres compressifs.<br />
6. D’autres pathologies thyroïdiennes se révèlent par un goitre<br />
Les thyroïdites chroniques sont responsables fréquemment d'un goitre ferme notamment dans<br />
la forme thyroïdite <strong>de</strong> Hashimoto, intérêt :<br />
• du bilan hormonal thyroïdien avec tendance à l'hypothyroïdie,<br />
• du dosage <strong>de</strong>s anticorps anti-TPO marqueurs <strong>de</strong> la maladie<br />
• <strong>de</strong> l'échographie qui montre un aspect hypoéchogène pseudonodulaire.<br />
En <strong>de</strong>hors <strong>de</strong> la forme atrophique toutes les autres thyroïdites sont susceptibles <strong>de</strong> donner un<br />
goitre, rappelons aussi la maladie <strong>de</strong> Basedow responsable d’une hyperthyroïdie.<br />
Rarement le goitre est une conséquence d'une anomalie <strong>de</strong> l'hormonosynthèse par diverses<br />
anomalies moléculaires (RTSH, transporteur <strong>de</strong> l'io<strong>de</strong>, TPO, Tg, pendrine) parfois<br />
responsable d'une hypothyroïdie ou d'un tableau plus complexe dans les résistances aux<br />
hormones thyroïdiennes.<br />
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Enfin une tumeur thyroïdienne occupant toute la thyroï<strong>de</strong> peut mimer un goitre. Le caractère<br />
dur et la présence d’adénopathies doivent faire envisager ce diagnostic et pratiquer une<br />
cytoponction. Il peut s’agir d’un cancer thyroïdien primitif : soit différencié (papillaire, voire<br />
vésiculaire) ancien, d’évolution lente, négligé. Soit anaplasique : évolution très rapi<strong>de</strong> vers la<br />
compression. Plus rarement lymphome.<br />
http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 7/7