Maladie thrombo-embolique veineuse (135)

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Les D-dimères et l’éhodoppler sont les examens de première intention. Dans un deuxième temps on s’orientera soit vers la scintigraphie pulmonaire (poumon a priori sain) ou directement vers le scanner hélicoïdal (antécédent de pathologie pulmonaire chronique). 4.2.4. Situations particulières 4.2.4.1. L'embolie pulmonaire grave L'embolie pulmonaire grave est définie par l'intolérance hémodynamique imposant des mesures immédiates compte tenu du risque vital majeur à court terme. Devenue plus rare grâce au progrès de la prévention et du diagnostic c'est une urgence absolue. 4.2.4.2. La <strong>thrombo</strong>se chronique artérielle pulmonaire La <strong>thrombo</strong>se chronique artérielle pulmonaire est une forme d'évolution peu fréquente mais de mauvais pronostic. Elle se traduit par une dyspnée d’aggravation progressive. 4.2.4.3. Les embolies pulmonaires non cruoriques De manière exceptionnelle les embols peuvent ne pas être d'origine fibrino-cruorique (embols néoplasiques et cancer du rein par exemple). En pratique Le diagnostic de MTE est évoqué • devant des signes cliniques de TVP (la probabilité clinique de TVP étant d'autant plus élevé qu'il existe des facteurs de risque ou un facteur déclenchant de TVP associé à des symptômes unilatéraux) • devant des signes cliniques d’EP (la probabilité clinique de TVP étant d'autant plus élevé qu'il existe des facteurs de risque ou un facteur déclenchant de TVP en présence d’une dyspnée) Dans tous les cas il est indispensable de confirmer le diagnostic par des examens complémentaires (écho-doppler et/ou scanner hélicoïdal ou scintigraphie pulmonaire) en urgence. En présence d’une forte probabilité clinique on doit débuter immédiatement le traitement anticoagulant. 5. Diagnostic différentiel Devant des signes cliniques évoquant une TVP, il s'agit : • des oedèmes de cause générale (symptômes bilatéraux), • du lymphoedème (diagnostic clinique), • de la rupture d'un kyste poplité (diagnostic clinique et échographique). La douleur peut faire évoquer une sciatalgie tronquée, un hématome, une polynévrite, une atteinte artérielle....
Le plus souvent si le diagnostic de TVP est évoqué seuls les examens complémentaires peuvent apporter un diagnostic de certitude. Les pièges pouvant simuler une embolie pulmonaire mineure sont : une bronchite aiguë, une crise d'asthme, une pneumonie, une douleur musculo-squelettique de la paroi thoracique, une Péricardite, un Spasme oesophagien, l’Anxiété. Les pièges diagnostiques pouvant simuler une embolie pulmonaire majeure sont l’infarctus du myocarde, une infection aiguë chez un BPCO, un choc septique, une hémorragie sévère occulte, un anévrysme disséquant de l'aorte thoracique. 6. Diagnostic étiologique C'est le plus souvent la conjonction d'un facteur déclenchant (situation à risque) et de facteurs favorisants propres au patient qui est à l'origine d'une TVP. La démarche étiologique a pour objectif la recherche d'une pathologie sous jacente ayant pu favoriser la MTE. La recherche s'orientera principalement chez le sujet jeune vers les pathologies immunologiques (Lupus, syndrome primaire des antiphospholipides, maladie de Behcet...) et/ou la recherche d'anomalies constitutionnelles de l'hémostase (déficit en anti thrombine III, en protéine S, en protéine C, résistance à la protéine C activée, mutation du gène de la prothombine ou excés de facteur VIII). L’hyperhomocystinémie a été évoquée comme facteur prédisposant à la MTE. Après 50 ans, on s'orientera vers une pathologie néoplasique sans qu'il y ait de localisations particulièrement liées à la MTE. Des investigations étiologiques complémentaires sont justifiées S'il n'existe ni facteur de risque connu ni facteur déclenchant de MTE Le caractère récidivant des épisodes de MTE notamment lorsque la récidive survient sous anticoagulant et les antécédents familiaux. En pratique • Investigations étiologiques orientées par la présence de signes cliniques (recherche d'un cancer) ou par l'interrogatoire (recherche d'une anomalie de l'hémostase en cas de TVP récidivante et/ou d'antécédents familiaux). • Examens complémentaires systématiques limités aux patients avec MTE inexpliquée. • Surveillance à 6 mois. Le sur-risque de cancer lié à un épisode de MTE n'est important que dans les 6 mois suivant la MTE. 7. Traitement 7.1. Traitement d'une MTE à la phase aiguë 7.1.1. Héparinothérapie Les héparines de bas poids moléculaires (HBPM) ont une efficacité au moins aussi bonne que l'héparine standard. Elles ont l'avantage d'une plus grande stabilité de leur effet et une
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Page 5 and 6: comme complément à l'écho-dopple
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