Pr Mohamed Zine Aabidine Zoubidi - Pharmacies.ma
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LES STATINES DANS LA<br />
PREVENTION DES MALADIES<br />
CARDIOVASCULAIRES<br />
ZOUBIDI MOHAMED<br />
Service de Cardiologie<br />
Unité d’Hémodynamique Adulte et Soins Intensifs<br />
CHU Ibn Rochd- Casablanca
STATINES
Main Effects of Statins<br />
Effects on lipids:<br />
– Reduce LDL-C, TC and TG<br />
– Increase HDL-C<br />
Pleiotropic effects:<br />
– Improve or restore endothelial function<br />
– Enhance the stability of atherosclerotic plaques<br />
– Decrease oxidative stress<br />
– Decrease vascular inflam<strong>ma</strong>tion<br />
– Anti-thrombotic<br />
thrombotic effects<br />
Takemoto M, Liao JK. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2001;21:1712-1719.
Mechanism of Action of Statins:<br />
Cholesterol Synthesis Pathway<br />
HMG-CoA synthase<br />
HMG-CoA reductase<br />
acetyl CoA<br />
HMG-CoA<br />
mevalonic acid<br />
X<br />
Statins<br />
mevalonate pyrophosphate<br />
isopentenyl pyrophosphate<br />
geranyl pyrophosphate<br />
ubiquinones<br />
farnesyl pyrophosphate<br />
dolichols<br />
Squalene synthase<br />
squalene<br />
cholesterol
INHIBITEURS DE<br />
L’HMG-COA-REDUCTASE<br />
LES STATINES<br />
Agissent sur l’él<br />
’étape fondamentale du synthése<br />
se du<br />
Ch. : le passage de l’hydroxyl<br />
hydroxy-Méthyl-Glutaryl-<br />
CoenzymeA au Mévalonate, , grâce à l’enzyme clé<br />
l’HMG-CoA-Réductase<br />
ZOCOR – simvastatine – 20 - 40<br />
ELISOR – pravastatine – 20 - 40<br />
TAHOR – atorvastatine 10 - 20<br />
LESCOL – fluvastatine 80
1 - INHIBITEURS DE<br />
L’HMG-COA-REDUCTASE<br />
Nouvelle Statine – Rosuvastatine<br />
CRESTOR<br />
prise à n’importe quel moment de la journée<br />
Réduction de 50% du LDL avec CRESTOR<br />
10mg
Phar<strong>ma</strong>cokinetics of Statins<br />
Statin<br />
Metabolised<br />
by CYP450<br />
<strong>Pr</strong>otein<br />
binding (%)<br />
Lipophilic<br />
Halflife<br />
(h)<br />
rosuvastatin<br />
mini<strong>ma</strong>l<br />
~90%<br />
No<br />
~19<br />
atorvastatin<br />
simvastatin<br />
pravastatin<br />
Yes<br />
Yes<br />
No<br />
>98%<br />
95–8%<br />
~50%<br />
Yes<br />
Yes<br />
No<br />
~15<br />
~3<br />
~2<br />
fluvastatin<br />
Yes<br />
>98%<br />
intermediate*<br />
~3<br />
* intermediate between hydrophilic and lipophilic<br />
Hors<strong>ma</strong>ns Y. Eur Heart J Supplements 1999;1(Suppl T):T7–12, Vaughan CJ et al. J Am Coll Cardiol<br />
2000;35:1–10. Rosuvastatin data from Core Data Sheet.
Que nous ont appris les<br />
études randomisées ?<br />
<strong>Pr</strong>evention pri<strong>ma</strong>ire<br />
Pevention secondaire
Design of Key Statin Trials (1)<br />
Study<br />
Statin<br />
CVD/risk<br />
factors<br />
Patients<br />
age<br />
Mean LDL-C<br />
mmol/L<br />
(mg/dL)<br />
Follow-up<br />
(years)<br />
4S 1<br />
simva<br />
20 mg od<br />
Yes<br />
4444<br />
35–70 yrs<br />
Raised<br />
4.9<br />
(188)<br />
5.4<br />
WOSCOPS 2<br />
prava<br />
40 mg od<br />
No MI,<br />
angina<br />
(5% )<br />
6595<br />
<strong>ma</strong>le only<br />
45–64 yrs<br />
Raised<br />
5.0<br />
(192)<br />
4.9<br />
CARE 3<br />
prava<br />
40 mg od<br />
Yes<br />
4159<br />
21–75 yrs<br />
Low/average<br />
3.6<br />
(139)<br />
5.0<br />
LIPID 4<br />
prava<br />
40 mg od<br />
Yes<br />
9014<br />
31–75 yrs<br />
Average<br />
3.8<br />
(147)<br />
6.1<br />
AFCAPS/<br />
TexCAPS 5<br />
lova<br />
40 mg od<br />
Low HDL-C<br />
No CHD<br />
6605<br />
45–73 yrs<br />
Average<br />
3.9<br />
(150)<br />
5.2<br />
Cont’d
Cont’d<br />
Design of Key Statin Trials (2)<br />
Study<br />
Statin<br />
CVD/risk<br />
factors<br />
Patients<br />
age<br />
Mean LDL-C<br />
mmol/L<br />
(mg/dL)<br />
Follow-up<br />
(years)<br />
HPS 6<br />
simva<br />
40 mg od<br />
Yes<br />
20,536<br />
40-80 yrs<br />
Low/average<br />
3.4<br />
(130)<br />
5.0<br />
prava<br />
5804<br />
PROSPER 7 Yes<br />
40 mg od<br />
70-82 yrs<br />
ASCOT-LLA 8<br />
atorva<br />
10 mg od<br />
>3 risk factors<br />
10,305<br />
40-79 yrs<br />
Average<br />
3.8<br />
(146)<br />
Low/average<br />
3.4<br />
(130)<br />
3.2<br />
3.3<br />
ALLHAT-LLT 9<br />
prava<br />
40 mg od<br />
Hypertension<br />
Some CVD<br />
10,355<br />
>55 yrs<br />
Average<br />
3.8<br />
(146)<br />
4.8<br />
CARDS 10<br />
atorva<br />
10 mg od<br />
Diabetes + 1<br />
other risk<br />
factor<br />
2838<br />
40-75 yrs<br />
Low/average<br />
3.0<br />
(115)<br />
4.0<br />
Cont’d
Design of Key Statin Trials<br />
Cont’d<br />
(3)<br />
Study<br />
Statin<br />
CVD/risk<br />
factors<br />
Patients<br />
age<br />
Mean LDL-C<br />
mmol/L<br />
(mg/dL)<br />
Follow-up<br />
(years)<br />
PROVE-IT 11<br />
atorva 80 mg<br />
prava 40 mg<br />
od<br />
Yes 4162<br />
>18 yrs<br />
TNT12 atorva 10 mg Yes 10,001<br />
atorva 80 mg<br />
35-75 yrs<br />
od<br />
Low/average<br />
2.7<br />
(106)<br />
Low/average<br />
2.5<br />
(98)<br />
3.0<br />
4.9<br />
IDEAL 13<br />
atorva 80 mg<br />
simva 20 mg<br />
od<br />
Yes<br />
MI<br />
8888<br />
Key Statin Trials and<br />
Spectrum of Risk<br />
4S 1<br />
Increasing LIPID 2<br />
absolute CHD PROVE-IT 3<br />
risk CARE 4<br />
IDEAL 5<br />
HPS 6<br />
TNT 7<br />
CARDS 8<br />
PROSPER 9<br />
WOSCOPS 10<br />
ALLHAT-LLT 11<br />
ASCOT-LLA 12<br />
AFCAPS/TexCAPS 13<br />
CHD/high cholesterol<br />
CHD/average to high cholesterol<br />
CHD/low to average cholesterol<br />
MI/low to average cholesterol<br />
MI/low to average cholesterol<br />
CHD or diabetes/low to average cholesterol<br />
CHD/low to average cholesterol<br />
Diabetes and 1 other risk factor/low to average cholesterol<br />
CHD or risk factors/average cholesterol<br />
no MI/high cholesterol<br />
some CHD/average cholesterol<br />
>3 risk factors/low to average cholesterol<br />
no CHD/average cholesterol
Etude 4S<br />
• <strong>Pr</strong>emière<br />
étude de prévention secondaire:<br />
SIMVASTATINE Vs Placebo.<br />
•4444 patients<br />
• CTL 2.10 et 3.10 g/l, TG < 2.40 g/l,<br />
• Suivi 5.4 ans<br />
• Baisse sous ttt de 25% de CTL et 35% LDL et<br />
augmentation de 8% du HDL.
Cardiovascular Endpoints: 4S<br />
Post-MI or Angina Patients with Raised Cholesterol<br />
Number of events<br />
Outcomes<br />
placebo<br />
(n=2223)<br />
simvastatin<br />
(n=2221)<br />
RRR<br />
(%)<br />
p-value<br />
Total mortality*<br />
256<br />
182<br />
30<br />
Total Mortality: 4S<br />
1.00<br />
simvastatin<br />
0.95<br />
<strong>Pr</strong>oportion alive<br />
0.90<br />
0.85<br />
0.80<br />
0.00<br />
placebo<br />
Log rank p=0.0003<br />
This improvement<br />
in survival is<br />
accounted for by<br />
the 42% reduction<br />
in coronary death<br />
0.0<br />
1 2 3 4 5<br />
6<br />
Years since randomisation<br />
4S Group. Lancet 1994;344:1383–1389.
Cardiovascular Endpoints: WOSCOPS<br />
Subjects with No <strong>Pr</strong>evious MI but Raised Cholesterol ( CTL 2.72g/l l et LDL 1.92 g/l)<br />
Number of events<br />
Outcomes<br />
placebo<br />
(n=3293)<br />
pravastatin<br />
(n=3302)<br />
RRR<br />
(%)<br />
p-value<br />
Nonfatal MI/CHD 248<br />
death*<br />
CHD death<br />
52<br />
Nonfatal MI<br />
204<br />
PCTA/CABG<br />
80<br />
Stroke<br />
51<br />
All cardiovascular 73<br />
deaths<br />
Total mortality # 135<br />
* pri<strong>ma</strong>ry endpoint<br />
#<br />
study not powered to detect differences in this endpoint<br />
RRR relative risk reduction<br />
174<br />
38<br />
143<br />
51<br />
46<br />
50<br />
106<br />
31<br />
28<br />
31<br />
37<br />
11<br />
32<br />
22<br />
Nonfatal MI and CHD Death:<br />
WOSCOPS<br />
12<br />
10<br />
Percent with event<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
placebo<br />
pravastatin<br />
31%<br />
relative<br />
risk<br />
reduction<br />
p
• Le traitement par la Simvastatine de 1000<br />
sujets permettrait d’éd<br />
’éviter au bout de 5 ans:<br />
- 20 infarctus du myocarde<br />
- 14 coronarographies<br />
- 8 procédures de revascularisation<br />
- 7 décès d s de cause cardiovasculaire<br />
- 2 décès d s d’autre d<br />
étiologies
Cardiovascular Endpoints: CARE<br />
Post-MI Patients with Average Cholesterol ( < 2.40 g/l , LDL 115-174 174 g/L)<br />
Number of events<br />
Outcomes<br />
placebo<br />
(n=2078)<br />
pravastatin<br />
(n=2081)<br />
RRR<br />
(%)<br />
p-value<br />
Nonfatal MI/CHD<br />
death*<br />
CHD death<br />
Nonfatal MI<br />
PCTA/CABG<br />
Unstable angina<br />
Stroke<br />
274<br />
119<br />
173<br />
391<br />
359<br />
78<br />
212<br />
96<br />
135<br />
294<br />
317<br />
54<br />
24<br />
20<br />
23<br />
27<br />
13<br />
31<br />
0.003<br />
ns<br />
0.02<br />
Nonfatal MI or CHD Death:<br />
CARE<br />
15<br />
888<br />
Incidence %<br />
10<br />
5<br />
0<br />
placebo<br />
pravastatin<br />
24%<br />
relative<br />
risk<br />
reduction<br />
p=0.003<br />
0.0<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
5<br />
Years<br />
This study showed that the benefit of cholesterol-modifying therapy extends<br />
to the <strong>ma</strong>jority of patients with CHD who have average cholesterol levels.<br />
Sacks FM et al. N Engl J Med. 1996;335:1001-1009.
Cardiovascular Endpoints: LIPID<br />
Post-MI or Unstable Angina Patients with Average/raised Cholesterol<br />
(cholesterol level of 155–271 mg/dL )<br />
Number of events<br />
Outcomes<br />
placebo<br />
(n=4502)<br />
pravastatin<br />
(n=4512)<br />
RRR<br />
(%)<br />
p-value<br />
CHD death*<br />
CVD death<br />
All-cause mortality<br />
CHD death or<br />
nonfatal MI<br />
Any MI<br />
PCTA or CABG<br />
Hosp. for unstable<br />
angina<br />
Stroke<br />
373<br />
433<br />
633<br />
715<br />
463<br />
708<br />
1106<br />
204<br />
287<br />
331<br />
498<br />
557<br />
336<br />
585<br />
1005<br />
169<br />
24<br />
25<br />
22<br />
24<br />
29<br />
20<br />
12<br />
19<br />
Cumulative Risk of Death from<br />
CHD: LIPID<br />
10<br />
Cumulative risk (%)<br />
5<br />
placebo<br />
pravastatin<br />
24%<br />
relative<br />
risk<br />
reduction<br />
p
Cardiovascular Endpoints:<br />
AFCAPS/TexCAPS<br />
Subjects with No History of CHD and Average Cholesterol<br />
Number of events<br />
Outcomes<br />
placebo<br />
(n=3301)<br />
lovastatin<br />
(n=3304)<br />
RRR<br />
(%)<br />
p-value<br />
Fatal or nonfatal<br />
MI + unstable<br />
angina + sudden<br />
cardiac death*<br />
183<br />
116<br />
37<br />
Fatal/Nonfatal MI, Sudden Cardiac Death,<br />
Unstable Angina: AFCAPS/TexCAPS<br />
0.07<br />
0.06<br />
Cumulative incidence<br />
0.05<br />
0.04<br />
0.03<br />
0.01<br />
0.00<br />
placebo<br />
0.02 lovastatin<br />
0.0 1 2 3 4 5 >5<br />
37%<br />
relative<br />
risk<br />
reduction<br />
p
Le traitement par la Lovastatin de 1000 sujets<br />
permettrait d’éd<br />
’éviter au bout de 5 ans:<br />
- 19 évènements coronaires <strong>ma</strong>jeurs<br />
- 17 revascularisations coronaires<br />
- Pas d’effet d<br />
sur la mortalité.
Statin Benefits Patients with Low Baseline<br />
Cholesterol Levels: HPS<br />
Incidence %<br />
40<br />
30<br />
20<br />
-13% RR<br />
P=0.0003<br />
high-risk patients<br />
-24%<br />
RRR<br />
p
Major Vascular Event Reduction vs.<br />
Baseline Lipid Levels: HPS<br />
Lipid levels<br />
at entry<br />
simvastatin<br />
(n=10269)<br />
placebo<br />
(n=10267)<br />
Rate ratio & 95% CI<br />
simva better placebo better<br />
LDL cholesterol (mmol/l)<br />
Statin Benefits Hypertensive Patients with<br />
Low/Average Cholesterol Levels: ASCOT-LLA<br />
Outcomes<br />
Number of events<br />
placebo atorvastatin<br />
(n=5137) (n=5168)<br />
Hazard ratio<br />
p-value<br />
Nonfatal MI # plus<br />
fatal CHD*<br />
154<br />
100<br />
0.64<br />
0.0005<br />
Total CV events and<br />
procedures<br />
486<br />
389<br />
0.79<br />
0.0005<br />
Total coronary events<br />
247<br />
178<br />
0.71<br />
0.0005<br />
Nonfatal MI ∞ plus<br />
fatal CHD<br />
137<br />
86<br />
0.62<br />
0.0005<br />
Fatal and nonfatal<br />
stroke<br />
121<br />
* pri<strong>ma</strong>ry endpoint, # includes silent MI , ∞<br />
excludes silent MI<br />
89<br />
0.73<br />
0.0236<br />
Sever PS et al. Lancet 2003;361:1149-1158.
CV Event Reduction with<br />
Statin Therapy: ASCOT-LLA<br />
4<br />
Cumulative incidence of nonfatal<br />
MI plus fatal CHD)(%)<br />
3<br />
2<br />
1<br />
0<br />
placebo<br />
atorvastatin<br />
36%<br />
RRR<br />
0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5<br />
Years<br />
p=0.0005<br />
RRR relative risk reduction<br />
Sever PS et al. Lancet 2003;361:1149-1158.
Statin and Usual Care in Hypertensive Patients<br />
with Average Cholesterol Levels: ALLHAT-LLA<br />
LLA<br />
Outcomes<br />
Number of events<br />
usual care pravastatin<br />
(n=5185) (n=5170)<br />
RR<br />
p-value<br />
All-cause mortality<br />
641<br />
631<br />
0.99<br />
0.88<br />
CVD deaths<br />
Non-CVD deaths<br />
Cause unknown<br />
300<br />
302<br />
39<br />
295<br />
302<br />
34<br />
0.99<br />
1.01<br />
0.88<br />
0.91<br />
0.92<br />
0.58<br />
Fatal CHD and<br />
nonfatal MI<br />
421<br />
380<br />
0.91<br />
0.16<br />
All stroke<br />
231<br />
209<br />
0.91<br />
0.31<br />
Heart failure<br />
248<br />
243<br />
0.99<br />
0.89<br />
RR relative risk<br />
ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA2002;288:2998-3007.
More Effective LDL-C C Lowering Reduces<br />
Mortality and Major CV Events: PROVE-IT<br />
30<br />
25<br />
20<br />
pravastatin 40 mg<br />
Median LDL-C reduction 10%<br />
LDL-C achieved 95 mg/dL<br />
Event rate 26.3%<br />
16% RR<br />
(p=0.005)<br />
All-cause death or <strong>ma</strong>jor CV events (%)<br />
15<br />
10<br />
atorvastatin 80 mg<br />
Median LDL-C reduction 42%<br />
LDL-C achieved 62 mg/dL<br />
Event rate 22.4%<br />
5<br />
0<br />
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30<br />
Months of follow-up<br />
Cannon C et al. N Engl J Med 2004;350:1495-1504.
Lowering CRP with Statin Therapy<br />
Reduces CV Risk: PROVE-IT<br />
Study group<br />
(levels after statin)<br />
n<br />
Number<br />
recurrent<br />
events<br />
Number of events/<br />
100 pt yr<br />
Low LDL-C/low CRP<br />
1018<br />
48<br />
2.4<br />
Low LDL-C/high CRP<br />
899<br />
56<br />
3.2<br />
High LDL-C/low CRP<br />
742<br />
47<br />
3.1<br />
High LDL-C/high CRP<br />
1086<br />
92<br />
4.6<br />
Ridker PM et al. N Engl J Med 2005;352:20-28.
Intensive LDL-C C Lowering Reduces<br />
Major CV Events: TNT<br />
0.15<br />
atorvastatin 10 mg<br />
0.10<br />
Mean LDL-C 101 mg/dL<br />
(2.6 mmol/L)<br />
Event rate 10.9%<br />
22% RRR<br />
(p
High-dose Statin vs Usual-dose Statin in<br />
MI Patients – <strong>Pr</strong>i<strong>ma</strong>ry Endpoint : IDEAL<br />
Major coronary event; cumulative<br />
hazard (%)<br />
12<br />
8<br />
4<br />
0<br />
simvastatin 20 mg<br />
atorvastatin 80 mg<br />
HR 0.89<br />
95% CI<br />
0.78-1.01<br />
p=0.07<br />
0<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
5<br />
Years<br />
HR Hazard ratio<br />
Pedersen TR et al. JAMA 2005;294:2437-2445.
High-dose Statin vs Usual-dose<br />
Statin in MI Patients : IDEAL<br />
Outcome (%)<br />
simvastatin<br />
20 mg<br />
(n=4449)<br />
atorvastatin<br />
80 mg<br />
(n=4439)<br />
Hazard<br />
ratio<br />
P-<br />
value<br />
Major coronary event* 10.4 9.3 0.89 0.07<br />
• CHD death 4.0 3.9 0.99 0.90<br />
• Nonfatal MI 7.2 6.0 0.83 0.02<br />
• Cardiac arrest with<br />
resuscitation<br />
0.2<br />
0.2<br />
NA<br />
NA<br />
Any CHD event<br />
23.8<br />
20.2<br />
0.84<br />
Atherosclerosis Studies
The Intravascular Ultrasound (IVUS)<br />
coronary i<strong>ma</strong>ging technique<br />
Rotating transducer<br />
Nor<strong>ma</strong>l coronary anatomy<br />
I<strong>ma</strong>ges courtesy of Cleveland Clinic Intravascular Ultrasound Core Laboratory
Very Intensive Statin Therapy Significantly Regresses<br />
Atherosclerosis: ASTEROID<br />
Median change in PAV<br />
0<br />
Median change in TAV in most<br />
diseased subsegment<br />
0<br />
Median change in nor<strong>ma</strong>lised<br />
TAV<br />
0<br />
Median change in percent athero<strong>ma</strong><br />
volume (%)<br />
-0,5<br />
-1<br />
-0.79<br />
*<br />
Median change in athero<strong>ma</strong> volume in the<br />
10 mm segment with most disease (%)<br />
-1<br />
-2<br />
-3<br />
-4<br />
-5<br />
-6<br />
-7<br />
-8<br />
-9<br />
-10<br />
*p
Number (%) of patients showing regression measured by<br />
each IVUS parameter: ASTEROID<br />
Nor<strong>ma</strong>lised total athero<strong>ma</strong> volume (TAV)<br />
78 %<br />
77.9%<br />
IVUS<br />
IVUS<br />
parameter<br />
parameter measured<br />
measured<br />
Athero<strong>ma</strong> volume in the most diseased 10 mm subsegment<br />
78.1%<br />
78 %<br />
Percent athero<strong>ma</strong> volume (PAV)<br />
64 %<br />
63.6%<br />
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100<br />
rosuvastatin 40 mg<br />
Patients showing regression (%)<br />
Patients showing regression (%)<br />
Nissen S et al. JAMA 2006;295 (13):1556-1565.<br />
Please consult local <strong>Pr</strong>escribing Infor<strong>ma</strong>tion for guidance<br />
on the use of CRESTOR.
Example of regression of atherosclerosis with very intensive<br />
statin therapy - ASTEROID<br />
Sipahi I, Nicholls S, Tuzcu E, Nissen S.<br />
Interpreting the ASTEROID trial: Coronary<br />
atherosclerosis can regress with very<br />
intensive statin therapy.<br />
Cleve Clin J Med, 2006; 73:937-944.<br />
Reprinted with permission. Copyright<br />
2006. Cleveland Clinic Foundation. All<br />
rights reserved.<br />
EEM = External Elastic Membrane
DIABETE
La prévention du risque cardiovasculaire<br />
est la priorité de la prise en charge<br />
du diabète de type 2<br />
50 % des diabétiques meurent par infarctus du<br />
myocarde<br />
Un <strong>ma</strong>lade sur quatre en unité de soins intensifs de<br />
cardiologie est un diabétique<br />
<strong>Pr</strong>évalence élevée des AVC chez les diabétiques
Il existe généralement une synergie de<br />
nombreux facteurs de risque chez les<br />
diabétiques
Les études d'intervention vis-à-vis du<br />
risque cardiovasculaire du diabète de<br />
type 2 : le contrôle glycémique<br />
Contrôler l'HbA1c est important <strong>ma</strong>is insuffisant :<br />
UKPDS : diminution de 16 % du risque d'infarctus du myocarde (à la limite de la<br />
significativité) pour une baisse de 0,9 % d'HbA1c<br />
PROactive (prévention secondaire) : diminution sous pioglitazone de 16% d’un<br />
composite (critère secondaire) « morts – infarctus – AVC » pour une baisse de 0,5<br />
% d’HbA1c
Les études d'intervention vis-à-vis du<br />
risque cardiovasculaire du diabète de<br />
type 2 : le contrôle tensionnel<br />
Contrôler la pression artérielle est essentiel :<br />
Diminution significative des événements cardio-vasculaires chez les diabétiques<br />
de type 2 par un strict contrôle de la pression artérielle dans toutes les études<br />
dessinées à cet effet : UKPDS – SHEP – SYSTEUR – HOT…
Les études d'intervention vis-à-vis du<br />
risque cardiovasculaire du diabète de<br />
type 2 : le contrôle lipidique<br />
<strong>Pr</strong>escrire une statine est déterminant<br />
l’apport des études HPS et CARDS
<strong>Pr</strong>évention primo-secondaire dans un<br />
sous-groupe important de diabétiques<br />
Réduction à 5 ans sous simvastatine 40<br />
mg de la survenue d’un événement<br />
vasculaire <strong>ma</strong>jeur : 22 %
L’intérêt d’une statine en prévention pri<strong>ma</strong>ire<br />
chez le diabétique du type 2<br />
Quel que soit le taux initial de LDL-c<br />
cards~<br />
Placebo<br />
Placebo<br />
2838<br />
patients<br />
Atorvastatine<br />
10mg<br />
Lancet, 2004, 364, 685-96
cards~<br />
Critères de sélection<br />
<br />
Diabète de type 2, hommes ou femmes, agés s de 40 à 75 ans<br />
<br />
Sans pathologie cardiovasculaire avérée (accidents coronaires, cérébrauxc<br />
braux-<br />
vasculaires ou artériopathies riopathies périphp<br />
riphériques riques sévères) s<br />
<br />
LDL-C ≤1,60 g/L et TG ≤ 6 g/L<br />
<br />
<strong>Pr</strong>ésentant au moins un des facteurs de risque suivants :<br />
– Hypertension artérielle, rielle, définie d<br />
par la prise d'un traitement antihypertenseur ou par<br />
une pression artérielle rielle systolique ≥ 140 mmHg ou une pression artérielle<br />
rielle<br />
diastolique ≥ 90 mm Hg<br />
– Rétinopathie<br />
– Microalbuminurie ou <strong>ma</strong>croalbuminurie<br />
– Tabagisme actuel
cards~<br />
Caractéristiques de la population à<br />
l’inclusion<br />
Une population de diabétiques de la soixantaine<br />
en surpoids (BMI : 28.5)<br />
souvent hypertendus (85% des patients)<br />
au contrôle glycémique « moyen » (HbA1c : 7.8%)<br />
avec un profil lipidique « nor<strong>ma</strong>l » (LDL-c : 1.18 g/l)<br />
Très représentative de ce qui s’observe en pratique quotidienne en France
Critère pri<strong>ma</strong>ire composite : incidence cumulée des événements coronaires<br />
<strong>ma</strong>jeurs ± AVC (décès coronaire, IDM non fatal incluant les<br />
IDM silencieux, angor instable nécessitant hospitalisation, arrêt cardiaque<br />
réssuscité, revascularisation coronarienne)<br />
cards~<br />
Incidence cumulée des événements (%)<br />
Placebo<br />
Atorva<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
0 1 2 3 4 4.75<br />
1410<br />
1428<br />
RCVA : 24.6 % à 10 ans<br />
chez des patients de 62<br />
ans<br />
1351<br />
1392<br />
1306<br />
1361<br />
1022<br />
1074<br />
651<br />
694<br />
Placebo<br />
127 événements<br />
305<br />
328<br />
Années
Critère pri<strong>ma</strong>ire composite : incidence cumulée des événements coronaires<br />
<strong>ma</strong>jeurs ± AVC (décès coronaire, IDM non fatal incluant les<br />
IDM silencieux, angor instable nécessitant hospitalisation, arrêt cardiaque<br />
réssuscité, revascularisation coronarienne)<br />
cards~<br />
Incidence cumulée des événements (%)<br />
Placebo<br />
Atorva<br />
15<br />
10<br />
5<br />
1410<br />
1428<br />
Risque relatif : réduction de 37% (95% IC : 17-52) p = 0.001<br />
Placebo<br />
127 événements<br />
Risque absolu : un événement évité pour 27 patients traités par<br />
atorvastatine 10 mg pendant 4 ans Atorvastatine<br />
83 événements<br />
0<br />
0 1 2 3 4 4.75<br />
1351<br />
1392<br />
1306<br />
1361<br />
1022<br />
1074<br />
651<br />
694<br />
305<br />
328<br />
Années
Efficacité du traitement sur le critère<br />
re<br />
pri<strong>ma</strong>ire analyse en sous-groupes<br />
cards~<br />
Evénement<br />
Placebo*<br />
Atorva*<br />
Hazard Ratio Réduction Risque (IC)<br />
Critère pri<strong>ma</strong>ire<br />
127 (9.0%)<br />
83 (5.8%)<br />
37% (17-52)<br />
Evénements coronaires<br />
aigus<br />
77 (5.5%)<br />
51 (3.6%)<br />
36% (9-55)<br />
Revascularisations<br />
coronaires<br />
34 (2.4%)<br />
24 (1.7%)<br />
31% (-16-59)<br />
AVC<br />
39 (2.8%)<br />
21 (1.5%)<br />
48% (11-69)<br />
.2 .4 .6 .8 1 1.2<br />
* N (% randomisés)<br />
Atorvastatine meilleure
Efficacité du traitement sur le critère re pri<strong>ma</strong>ire<br />
analyse en sous-groupes<br />
cards~<br />
Sous groupes*<br />
Placebo**<br />
Atorva**<br />
Hazard Ratio Réduction Risque (IC)<br />
LDL-C ≥ 1,20<br />
66 (9.5)<br />
44 (6.1)<br />
38% (9-58)<br />
LDL-C < 1,20<br />
61 (8.5)<br />
39 (5.6)<br />
37% (6-58)<br />
HDL-C ≥ 0,54<br />
62 (8.4)<br />
36 (5.2)<br />
41% (11-61)<br />
HDL-C < 0,54<br />
65 (9.6)<br />
47 (6.4)<br />
35% (5-55)<br />
TG ≥ 1,50<br />
67 (9.6)<br />
40 (5.5)<br />
44% (18-62)<br />
TG < 1,50<br />
60 (8.4)<br />
43 (6.1)<br />
.2 .4 .6 .8 1 1.2<br />
29% (-5-52)<br />
* unités g/L<br />
** N (% de patients randomisés)<br />
Atorvastatine meilleure
cards~<br />
Critère re secondaire<br />
Mortalité totale<br />
Incidence cumulée des événements (%)<br />
Placebo<br />
Atorva<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
0<br />
0<br />
1410<br />
1428<br />
Réduction relative du risque = 27% (95%IC: -1-48)<br />
p=0.059<br />
1395<br />
1418<br />
Placebo<br />
82 décès<br />
1370<br />
1401<br />
Cardiovasculaires 37<br />
Autres 45<br />
Atorvastatine<br />
61 décès<br />
1 2 3 4 4.75<br />
1094<br />
1110<br />
709<br />
730<br />
Cardiovasculaires 25<br />
Autres 36<br />
332<br />
351<br />
Années
cards~<br />
Résumé<br />
Chez le diabétique de type 2, l’atorvastatine l<br />
10mg/jour<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Réduit de 37% le risque d’éd<br />
’événements cardiovasculaires <strong>ma</strong>jeurs<br />
CARDS démontre que l’administration<br />
d’une statine ne doit pas uniquement être<br />
justifiée par la valeur de LDL-c chez les<br />
patients diabétiques de type 2. C’est le<br />
risque cardiovasculaire global qui doit être<br />
le critère déterminant<br />
Réduit de 48% le risque d’AVCd<br />
Réduit de 27% le risque de mortalité globale, proche de la significativité<br />
statistique (arrêt de l’él<br />
’étude deux ans avant la fin)<br />
Apporte un bénéfice b<br />
clinique précoce<br />
Évite un événement pour 27 patients traités s pendant 4 ans<br />
Est bien tolérée e : aucun cas de rhabdomyolyse n’a n été rapporté et il n’y n y a<br />
pas eu de différence avec le groupe placebo sur les effets indésirables<br />
musculaires et hépatiquesh
Les dernières recom<strong>ma</strong>ndations françaises<br />
Par exemple, chez l’homme<br />
diabétique > 50 ans hypertendu,<br />
que cette HTA soit ou non traitée, la<br />
valeur cible du LDL-cholestérol<br />
recom<strong>ma</strong>ndée est de 1 g/l<br />
Autrement dit, sous réserve de 1 facteur de risque en plus du seul diabète<br />
et de l’âge, le diabète de type 2 est assimilé à une situation de prévention<br />
cardiovasculaire secondaire.<br />
AFSSAPS,<br />
Mars 2005
Conclusions<br />
Le challenge actuellement est de bien évaluer le<br />
niveau de risque cardio vasculaire de nos patients<br />
La réduction r<br />
du LDL plas<strong>ma</strong>tique est au centre des<br />
objectifs thérapeutiques<br />
Quelque soit la dose, un traitement efficace est celui qui<br />
produit une baisse d’au d<br />
moins 30-40% du LDL-C<br />
Observance du traitement ….
Conclusions<br />
Le challenge actuellement est de bien évaluer le<br />
niveau de risque cardio vasculaire de nos patients<br />
La réduction r<br />
du LDL plas<strong>ma</strong>tique est au centre des<br />
objectifs thérapeutiques<br />
Quelque soit la dose, un traitement efficace est celui qui<br />
produit une baisse d’au d<br />
moins 30-40% du LDL-C<br />
Sans oublier une bonne hygiène de vie ….
ARRETER<br />
DE<br />
FUMER
REGIME ET LUTTE CONTRE<br />
LE SURPOIDS
Merci