Plan maitrise epidemie_V1 - CClin Sud-Est

Plan de maîtrise des épidémies locorégionales
dans les établissements de santé et médico-sociaux
Document d'aide à l'élaboration
V1. 8 avril 2011
Référence : circulaire n°DGS/DHOS/DGAS/2009/264 du 19 août 20 09 relative à la mise en œuvre de
mesure du plan stratégique national 2009-2013 de prévention des infections associées aux soins (IAS).
Chapitre A. Axes stratégiques
Point ‘’2’’. Mobilisation des acteurs sur la prévention et la maîtrise des IAS
4) disposer d’un plan de maîtrise des épidémies locorégionale,
activable dès le déclenchement de l’alerte.
Objectifs
Proposer aux établissements de santé et aux structures médicosociales une trame de "plan de maîtrise
d’épidémie" susceptible d’être mis en œuvre dès la confirmation d’une épidémie locale ou régionale,
A partir du modèle proposé, aider l'établissement à élaborer un plan adapté à ses caractéristiques et à le
diffuser, afin de pouvoir l'activer dès la confirmation d’une épidémie locale, ou régionale susceptible de
s’étendre aux établissements environnants.
Cette démarche doit permettre d’identifier les points clés indispensables pour une bonne articulation entre le
plan local et régional.
Critères de définition d’une épidémie ou d’un évènement à potentiel épidémique
1. Identification d’une ou plusieurs personnes (patient/résident/professionnel…) porteur
(infecté/colonisé) d’un microorganisme (bactérie, virus, parasite ou tout nouvel agent infectieux)
identifié à risque de dissémination.
Exemples : entérocoques résistants aux glycopeptides (ERV), entérobactéries productrices de
carbapénémase (EPC)…
ET/OU
2. Identification d’une personne ayant contracté dans l’établissement une maladie à déclaration
obligatoire (D.O).
ET/OU
3. Augmentation inhabituelle du nombre de cas d’une infection/colonisation acquise dans
l’établissement.
Dans les établissements de santé et les établissements médicosociaux, l’identification des personnes
ressources pour un soutien technique est le professionnel en charge de l’hygiène (EOH, référent de la
prévention du risque infectieux…). En cas d’appui technique nécessaire, l’ARLIN et/ou le CCLIN est à
solliciter.
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Plan local de maîtrise des épidémies
(document d'aide à l'élaboration)
Les phases d’action attendues pour l’établissement de santé (ES) et/ou l’établissement médicosocial (EMS)
ainsi que leur mise en œuvre seront les suivantes :
Pré-requis
Disposer d’une expertise en hygiène (praticien et infirmier) dans la structure ou par voie de coopération
avec d’autres établissements de santé.
En dehors de tout contexte épidémique, évaluer régulièrement la bonne application des précautions
standard incluant l'hygiène des mains, afin de limiter les risques de transmission croisée. De même,
s'assurer de la capacité du personnel à mettre en œuvre et à respecter les précautions complémentaires
d'hygiène en cas de besoin.
Concernant la réduction de l'émergence et de la diffusion des bactéries multirésistantes aux
antibiotiques souvent responsables d'épidémies, le deuxième grand axe de prévention concerne le bon
usage des antibiotiques visant à réduire au maximum la pression de sélection. S'assurer de la mise en
place d'une organisation et des mesures visant à optimiser l’utilisation des antibiotiques (bon usage et
moindre usage).
Gestion des signaux
Identifier au sein de l’établissement une personne (et un suppléant) responsable du signalement avec
numéro de téléphone, de fax et/ou une adresse e-mail vers laquelle convergera tous les signaux.
pour les ES, le responsable du signalement externe d’infections nosocomiales et son suppléant
semblent être tout désignés pour cette fonction.
pour les EMS, le médecin coordonnateur peut être désigné en priorité. Sinon, le responsable ou le
cadre de santé peut réceptionner le signal.
Rappeler les modalités et le circuit des signalements internes (organiser et s'assurer de la fonctionnalité
du circuit de l'information entre les services, le laboratoire et l'équipe d'hygiène) et externes (au CCLIN et à
l'ARS).
Disposer des recommandations et textes officiels, les décliner en interne, assurer une veille
prospective des alertes à partir des sites CCLIN, NosoBase, BEH, InVS, etc.
S'assurer d'être en état d'identifier les patients à risque dès leur (ré)admission (ex : patients transférés
de l’étranger pour les EPC, …)
Réception et validation de l’alerte
(‘’qui fait’’, ‘’quand’’ et ‘’comment’’)
Valider les critères d’une épidémie ou d’un évènement à potentiel épidémique. Il est recommandé si
nécessaire pour la structure de se rapprocher d’un infectiologue, d’un praticien en hygiène hospitalière, du
CCLIN ou de son ARLIN de rattachement afin de valider le signal.
S’assurer d’une prise en charge médicale optimale. L’établissement qui ne dispose pas de ressources
locales suffisantes peut aussi contacter un expert.
Informer l’équipe opérationnelle d’hygiène (EOH) pour les ES ou le référent de la prévention du risque
infectieux pour les EMS (qui peut être le médecin coordonnateur). En l’absence d’EOH ou de médecin
coordonnateur, la structure peut solliciter la commission chargée de la lutte contre les IAS.
S’assurer, en lien avec l’EOH, que les précautions standard sont bien appliquées et qu’elles sont
complétées par les précautions complémentaires d’hygiène adaptées. En cas de besoin, la structure
peut prendre contact avec son ARLIN ou le CCLIN pour un appui technique.
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Traitement de l’alerte
(‘’qui fait’’, ‘’quoi’’, ‘’quand’’ et ‘’comment’’)
Définir les cas afin de les classer en :
cas certain (critères cliniques et identification microbiologique),
cas probable (critères cliniques et survenue dans la même période de temps et dans la même
unité de lieu sans prélèvement microbiologique),
cas possible (critères cliniques compatibles dans la même période de temps et de lieu). Le
recensement des cas se fait à un instant ‘’t’’.
Evaluer l'importance du problème (cinétique de l’épidémie, impact local, risque d'extension, gravité du
ou des cas, évolution maitrisée ou non …)
Organiser une recherche rétrospective de(s) cas passé(s) inaperçu(s) à partir des définitions
opérationnelles établies, à partir des données existantes : listing microbiologique, dossiers médicaux,
interrogatoire…et recherche prospective de cas dans l’entourage du cas et dans les autres secteurs de
l’ES ou de l’EMS.
définir les modalités de suivi des dépistages le cas échéant (cible, fréquence, personne en charge
de leur information, du suivi des résultats),
selon le contexte épidémique (exemple des germes émergents…), penser à rechercher ce ou ces
cas parmi les patients/résidents transférés y compris en établissement de soins de suite…, ou de
retour à domicile, et interroger les experts sur la nécessité d’identifier des cas parmi les personnels,
les stagiaires, les étudiants.
Vérifier les capacités du laboratoire à réaliser les examens (ou l’existence d'une convention avec un
laboratoire extérieur) et connaître le ou les laboratoires régionaux de premier recours. Veillez à conserver
les souches issues des cas dès le début de l’épidémie, pour permettre des comparaisons ultérieures. Si
nécessaire, les centres nationaux de référence (CNR) sont à solliciter afin de valider des techniques
d’identification, comparer les souches, définir de nouveaux clones…
Activer la cellule de crise interne dont la composition est fonction de l‘évènement et de la taille de
l’établissement. Classiquement, on peut proposer la composition suivante :
pour les ES : encadrement (dans le cadre d’un groupe : représentant du siège), directeur des
soins, président de CME (établissements publics) ou de la Conférence Médicale (établissements
privés), coordonnateur de la gestion des risques, cliniciens concernés, responsable de l’EOH, IDE
hygiéniste, microbiologiste, pharmacien et/ou représentant de la commission des anti-infectieux en cas
d’épidémie à BMR, responsable et/ou professionnels des services techniques en fonction de l’étiologie
ou des conséquences de l’épidémie, médecin du travail lors de cas ou d’exposition parmi le personnel,
membre ou représentant de la CRUQPC,
pour les EMS : directeur, médecin coordonnateur, cadre de santé, réfèrent de la prévention du
risque infectieux.
Se référer aux modalités d’activation du plan local qui a précisé les conditions épidémiologiques de
l’alerte locale (‘’qui le fait’’, ‘’comment’’).
en cas de déclenchement, définir les modalités de la permanence des membres de la cellule et les
modalités de réunion.
Procéder à un signalement externe :
signaler à l’ARS par téléphone ou par fax et/ou par courriel,
dans un contexte d’identification de cas nosocomiaux, ce signalement sera aussi à transmettre
conjointement au CCLIN Sud-Est en utilisant la fiche de signalement des infections nosocomiales pour
les ES et les EMS rattachés à un ES conformément au décret n°2001-671 du 26 juillet 2001 (Article R.
711-1-14). Dans les autres cas, un support propre à l’établissement sera utilisé.
Missions attendues de la cellule de crise
Décrire les modalités d’organisation qui permettront de :
améliorer la réactivité et disposer de procédures d'activation du plan blanc,
valider les mesures de contrôle mises en place pour éviter la survenue de nouveaux cas,
évaluer la nécessité d’une expertise externe dans les domaines scientifiques, techniques, du
management et de la communication,
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évaluer et prévoir les moyens matériels (protection des personnels…), les produits
pharmaceutiques, le nombre de lits occupés et disponibles ainsi que les moyens humains
nécessaires,
décrire si nécessaire les nouvelles circulations (accès à l’établissement, circuit d’élimination des
déchets…),
évaluer la nécessité d’activer le plan blanc et/ou de modifier l’offre de soin :
o réduction de l’activité ou arrêt des admissions et/ou arrêt des transferts intra- ou extraétablissement
en privilégiant les retours à domicile,
o
o
accueil uniquement en chambre individuelle, ou regroupement géographique des cas
classiquement selon 3 modalités : les cas / les patients ou résidents potentiellement
exposés à l’agent infectieux épidémique dits "contacts" / les patients ou résidents
nouvellement admis non exposés dits "indemnes"… Anticiper l'organisation du cohorting
en fonction des services, du nombre de cas et de la réorganisation possible des soins
(renforcement du personnel, personnel dédié …)
déprogrammation éventuelle de certains actes, suspension d’une activité identifiée à
risque…,
coordonner dans les meilleurs délais la programmation d’une communication interne concernant
l’information de l’ensemble des professionnels concernés, voire de tout le personnel de la structure
(prévoir les modalités de partage et d’accès à la liste des cas/contacts par l’ensemble des services de
soins, les urgences et les admissions en assurant la confidentialité, outil informatique de repérage des
réhospitalisés …)
Organiser l'investigation et le suivi de l’épidémie et en informer les tutelles :
recenser de façon périodique les nouveaux cas (quotidien au début, puis hebdomadaire, voire
mensuel),
connaître leur degré de gravité en différenciant les colonisations des infections, repérer les cas
graves (décès, transfert de patients ou résidents en service de soins continus, réanimation,
médecine…voire dans un autre établissement) ;
contrôler la mise en place des mesures en s’assurant de la faisabilité et de leur compréhension
des professionnels par une observation/audit conduite par l’EOH.
Il est indispensable de s’assurer de la maitrise et de la fin du phénomène épidémique. La surveillance
prospective permettra de suivre les phénomènes de rebond de l’épidémie notamment en cas d'observance
insuffisante des mesures de contrôle.
Définir les modalités d’information conformément à la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des
malades. L’information des patients exposés à un risque ou ayant contracté une infection nosocomiale est
nécessaire. Cette information sera à tracer dans le dossier du patient.
Définir les modalités de communication externe concernant la rédaction d’un communiqué de presse
en fonction de l’impact sur les populations (s'assurer de la cohérence interne/externe).
Rédiger et diffuser un rapport final qui synthétise l’investigation épidémiologique et permet de
promouvoir les mesures de contrôle mises en œuvre pour prévenir toute récidive. En amont, au jour le jour,
une traçabilité des données et des décisions prises est fortement recommandée. Cette collecte de
données peut être organisée sous forme d’un journal de bord notant la chronologie des évènements et les
relevés de décisions.
Parallèlement, il ne peut être que recommandé à l’établissement d’évaluer les coûts directs et
indirects engendrés par la gestion de l’épidémie (définir les modalités d'évaluation des coûts)
Articulation avec le plan régional de maitrise des épidémies
En cas d'alerte régionale ayant entrainé l'activation du plan régional de maitrise des épidémies, les phases
d’action attendues pour l’ES et/ou l’EMS ainsi que leur mise en œuvre seront les suivantes :
Réception du signal d’alerte
(‘’qui fait’’, ‘’quand’’ et ‘’comment’’)
Identifier au sein de l’ES ou de l’EMS la personne (et un suppléant) qui sera susceptible de
recueillir le signal venant de l’ARS.
Prévoir une articulation du plan blanc avec le plan régional en cas d'alerte extérieure.
Traitement de l’alerte
(cf. le plan local)
(‘’qui fait’’, ‘’quand’’ et ‘’comment’’)
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Pour en savoir plus
• Circulaire DGS/RI/DGOS/PF/2010/413 du 6 décembre 2010 relative à la mise en œuvre de mesures de
contrôle des cas importés d’entérobactéries productrices de carbapénémases (EPC)
• Circulaire DGS/DHOS/DGAS/2009/264 du 19 août 2009 relative à la mise en œuvre du plan stratégique
national 2009-2013 de prévention des infections associées aux soins
• Circulaire DHOS/E2/DGS/RI/2009/272 du 26 août 2009 relative à la mise en œuvre du programme
national de prévention des infections nosocomiales
• Circulaire DHOS\E2 – DGS\SD5A n°2002-272 du 2 mai 2002 relative au bon usage des antibiotiques
dans les établissements de santé et à la mise en place à titre expérimental de centres de conseil en
antibiothérapie pour les médecins libéraux.
• Maîtrise de la diffusion des BMR importées en France par des patients rapatriés ou ayant des
antécédents d’hospitalisation à l’étranger. HCSP. 2010, 41 pages.
• Recommandations relatives aux mesures à mettre en œuvre pour prévenir l'émergence des
entérobactéries BLSE et lutter contre leur dissémination. HCSP. 2010. 71 pages.
• Rapport relatif à la maîtrise de l'émergence et de la diffusion des entérocoques résistants aux
glycopeptides (ERG) dans les établissements de santé français. HCSP. 2010, 19 pages.
• Berthelot P, Keita-Perse O, Antoniotti G. Investigation d’une épidémie. Fiche pratique méthodo-noso.
Hygiènes 2007; XV(1): 7-10
• Desenclos JC, Vaillant V, Delarocque E, et al. Les principes de l’investigation d’une épidémie dans une
finalité de santé publique. Médecine et maladies infectieuses. 2007; 37: 77-94.
• Vanhems P, Gayet-Ageron A, Ponchon T. Follow-up and management of patients exposed to a flawed
automated endoscope washer-disinfector in a digestive diseases unit. Infect Control Hosp Epidemiol 2006;
27 (1): 89-92
• Castor C, Perret F, Huc C, et al. Investigation et prise en charge d’une épidémie de gale dans une maison
de retraite. Pyrénées-Atlantiques, France, Novembre 2005-Janvier 2006. BEH du 29/04/2008; 18: 150-155.
(Référence NosoBase n°20739)
• Surveiller et prévenir les infections associées aux soins. HCSP, SFHH. 2010, 175 pages.
• Infections associées aux soins : guide d'aide à la communication. SFHH. 2010, 84 pages.
• Prévention de la transmission croisée : précautions complémentaires contact. SFHH. 2009, 60 pages.
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Annexe
Plan régional de maitrise des épidémies
(document d'aide à l'élaboration : qui fait, quoi, quand et comment)
pour information aux établissements de santé et médicosociaux
pour information et mise en œuvre aux ARS, ARLIN, CCLIN
Connaissance des modalités d'activation du plan régional
Informer les ES/EMS des modalités d’activation du plan régional
Réception du signal d’alerte
Identifier l’instance qui sera susceptible de recueillir le signal en prenant en compte l’organisation de
l’agence régionale de santé (ARS) de rattachement. Classiquement, il est retrouvé la cellule de veille et de
gestion sanitaire.
Cette étape permettra d’évaluer et de valider le caractère épidémique ou à potentiel épidémique de
l’évènement.
Activation de la cellule de crise régionale ou d’un groupe d’experts
Décrire les modalités d’activation du plan régional :
Définir un protocole qui précisera les conditions épidémiologiques d’une alerte régionale.
Constitution d’une cellule de crise régionale ou du groupe d’experts
Décrire les modalités d’organisation qui concerneront :
La composition de la cellule comprendra classiquement 6 à 8 personnes experts dont un coordinateur
incluant les divers partenaires dont :
ARS pour le champ de la sécurité sanitaire (direction, veille, communication,…),
ARLIN/CCLIN pour l’approche épidémiologique, l'expertise (évaluation du risque, proposition de
recommandations et aide à la mise en place des mesures),
CIRE pour l’approche épidémiologique,
expert(s) infectiologue ou microbiologiste (bactériologie ou virologie en en fonction de la nature de
l’épisode), médecin du travail le cas échéant
EOH en privilégiant le praticien du CHU ou d’un établissement du territoire concerné par
l’évènement,
des représentants du CHU et des établissements du territoire/région concernée
Les critères d’activation de la cellule régionale.
Le mode de fonctionnement de la cellule de crise y compris les modalités de la permanence des
membres.
Mission de la cellule de crise régionale
Elle a pour missions de :
Définir les caractéristiques de l’épidémie et les mesures à mettre en place :
Potentiel épidémique :
o limité à l’établissement de santé,
o risque d’extension à plusieurs établissements de santé et autre(s) collectivité(s)
d’hébergement du bassin de population,
o risque d’extension régionale ou inter régionale.
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Risque morbide :
o risque modéré, grave ou mortel,
o infection nécessitant une prise en charge médicale bien codifiée et connue,
o infection nécessitant une prise en charge médicale par des experts ou équipe entraînée.
Moyens de contrôle de la dissémination :
o se rapporter aux recommandations en vigueur (précautions standard et mesures
complémentaires d’hygiène). L’ARLIN et le CCLIN peuvent apporter un appui technique,
o rechercher et/ou définir les mesures spécifiques adaptées en pouvant solliciter
l’ARLIN/CCLIN pour un appui technique :
secteur d’accueil avec maîtrise de l’environnement,
matériels dédiés (à définir et quantité à évaluer),
équipe de professionnels dédiés et formés à l’exercice en milieu spécifique.
Déterminer l’étendue de l’alerte :
limitée à l’établissement de santé,
limitée à un bassin de population,
régionale,
supra régionale.
Evaluer la nécessité d’une modification transitoire de l’offre de soins :
définition des caractéristiques attendues des structures et/ou établissements ressources ainsi que
des modalités d’activation de ces établissements.
décision de l’arrêt des admissions transferts intra ou extra ES en privilégiant les retours à domicile,
pour un ou plusieurs secteurs d’activité de l’ES ou à étendre à plusieurs ES.
décision de la réduction ou de l’arrêt d’une activité et/ou fermeture d’un service et décision de son
transfert dans une structure ressource spécifique (structure modulaire…) ou dans un ou plusieurs
établissements de santé ressources identifiés dans la région ou hors région.
Evaluer les moyens nécessaires :
en moyens humains (personnels qualifiés/formés…),
moyens matériels (protections des personnels, identification et définition des circuits, gestion des
déchets…) et produits pharmaceutiques,
nombre de lits occupés et disponibles, décision d’un regroupement de patients avec identification
du service et de la structure d’accueil,
recensement des laboratoires et des laboratoires experts (CNR, laboratoires de référence…).
Proposer la mise en œuvre d’une communication externe en définissant ‘’qui’’, ‘’quoi’’, ‘’comment’’,
‘’quand’’ et à quelle périodicité sachant que cette communication peut concerner :
les responsables des ES et EMS,
les professionnels de santé du ou des établissements concernés et/ou à élargir à l’ensemble des
établissements de santé de la région,
les partenaires hors établissements de santé concernés par la gestion de l’épidémie CCLIN -
ARLIN - ARS et CIRE,
la communauté médicale libérale,
les laboratoires de microbiologie,
le grand public.
Mettre en place un plan de suivi qui permet d’évaluer périodiquement :
l’extension géographique de l’épidémie, le nombre et types d’établissements concernés,
le nombre de cas concernés par l’épidémie à classer en cas certains, probables et possibles, ainsi
que de la gravité des cas,
le nombre de transferts de patients nécessaire en unité spécialisée (réanimation…),
le nombre de décès en évaluant le caractère attribuable ou non à l’épisode.
l’assurance de la maîtrise et de la fin de l’épisode.
Organiser la levée des mesures et de la reprise des activités ; en général cette reprise d’activité est
instaurée de façon progressive.
La cellule de crise doit s’assurer de la rédaction et de la diffusion (‘’à qui’’) d’un rapport final qui synthétise
l’investigation épidémiologique et permet de promouvoir les mesures de contrôle mises en œuvre pour
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prévenir toute récidive. En amont, il est fortement recommandé une traçabilité des données et des
décisions prises.
Parallèlement, il ne peut être que recommandé à la cellule de crise d’inciter à une évaluation des coûts
directs et indirects engendrés par la gestion de l’épidémie par le recueil des données provenant de
chaque établissement de santé concernés par l’épisode.
Selon les spécificités et l'ampleur de l'alerte régionale, la mise en place par les tutelles et/ou ARLIN-CCLIN
pourra s'accompagner de :
- l'activation de réseaux locaux (EOH, laboratoires, collaborations ES/EMS …)
- la tenue de réunions inter-établissements
- la mise en place de listing des établissements/services concernés par l'épidémie (permettant une
meilleure gestion de l'information en cas de transferts de patients)
- réorganisation de l'offre de soins ou des filières à l'échelon régional.
- ….
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