Epidémie de Clostridium difficile 027 - CClin Sud-Est
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<strong>Epidémie</strong> <strong>de</strong> <strong>Clostridium</strong> <strong>difficile</strong> <strong>027</strong><br />
survenue en 2006 : Impact dans<br />
l’élaboration <strong>de</strong>s mesures préventives<br />
en Gériatrie<br />
Y. PIUNTI Centre <strong>de</strong> Gériatrie A. Durot CH Dr Schaffner<br />
99, route <strong>de</strong> la Bassée SP 8 - 62307 LENS Ce<strong>de</strong>x<br />
8 ème Journée <strong>de</strong> Formation et d’Echanges<br />
Hygiène, risques et qualité chez la personne âgée<br />
LYON<br />
24 Septembre 2009<br />
1
Répartition <strong>de</strong>s établissements touchés<br />
par <strong>Clostridium</strong> <strong>difficile</strong> / <strong>027</strong><br />
2
Lundi 30 Janvier 2006 :<br />
début d’une d<br />
épidémie…<br />
SSR 3 ème<br />
étage : 4 nouveaux cas <strong>de</strong> diarrhée à<br />
<strong>Clostridium</strong> <strong>difficile</strong> déclarés<br />
7 patients touchés s sur le même étage <strong>de</strong>puis le<br />
début du mois<br />
2 isolés s en chambre simple<br />
5 ont un voisin <strong>de</strong> chambre asymptomatique et ne<br />
bénéficient que <strong>de</strong> mesures d’isolement d<br />
technique<br />
3
Intervention <strong>de</strong> l’Equipe l<br />
Opérationnelle<br />
d’Hygiène Hospitalière<br />
Constatations<br />
Portiques extérieurs aux chambres avec sarreaux en tissu<br />
Pas <strong>de</strong> gants à disposition<br />
Pas <strong>de</strong> SHA<br />
1ères recommandations<br />
Surblouses à usage unique<br />
Hygiène <strong>de</strong>s mains: lavage au savon doux puis application <strong>de</strong> SHA<br />
Gants Vinyl<br />
Précautions spécifiques pour l’él<br />
’élimination <strong>de</strong>s déchetsd<br />
Consignes strictes <strong>de</strong> bionettoyage<br />
Eviter les antibiotiques et surtout les C3G<br />
4
31 Janvier 2006<br />
1 er<br />
15 Mai 2006<br />
Juin 2006<br />
Fin 2006<br />
Evolution <strong>de</strong> l’él<br />
’épidémie<br />
er signalement d’éd<br />
’épidémie<br />
à la DDASS et au CCLIN<br />
Alerte épidémique InVS: 57 cas comptabilisés s dans l’hôpital l<br />
dont 24 en<br />
gériatrie (7 SSR1, 14 SSR3, 1 CSG, 2 SLD2). Cas inhabituellement sévères s<br />
chez certains patients<br />
Ouverture d’une d<br />
unité <strong>de</strong> cohorting d’abord d<br />
en SSR puis dans un service<br />
dédié <strong>de</strong> l’hôpitall<br />
121 cas <strong>de</strong> diarrhée à <strong>Clostridium</strong> <strong>difficile</strong><br />
<br />
<br />
<br />
28 cas: souche <strong>027</strong> isolée e (1 ère<br />
i<strong>de</strong>ntification en Mai 06)<br />
12 cas souche sauvage<br />
8 cas non i<strong>de</strong>ntifiés<br />
29 personnes âgées décédées d<br />
en gériatrie g<br />
ou au décours d<br />
d’un d<br />
transfert dans<br />
une unité <strong>de</strong> court séjours<br />
5
SAU Sorez (ACQUIS)<br />
soins continus<br />
ger LSG2<br />
6<br />
7<br />
ger LSG1<br />
6<br />
ger MSG3<br />
5<br />
ger MSG1<br />
4<br />
ger UGC<br />
3<br />
pneumo laennec<br />
2<br />
réa polyvalente<br />
1<br />
neuro babinski<br />
0<br />
Répartition <strong>de</strong>s cas acquis <strong>de</strong> <strong>Clostridium</strong> <strong>difficile</strong> par service<br />
med polyvalente<br />
hemato<br />
med interne<br />
gastro charles auguste<br />
chir traumato danis<br />
chir gen gaudier<br />
Nbre <strong>de</strong> cas<br />
2005<br />
semaine 3<br />
semaine6<br />
semaine9<br />
semaine12<br />
semaine15<br />
semaine18<br />
semaine21<br />
semaine24<br />
semaine27<br />
semaine30<br />
semaine33<br />
semaine36<br />
semaine39<br />
semaine42<br />
semaine45<br />
semaine48<br />
semaine51
Analyse <strong>de</strong> l’él<br />
’épidémie : <strong>Clostridium</strong> <strong>difficile</strong><br />
BGP anaérobie strict: difficultés s d’acheminement d<br />
<strong>de</strong><br />
prélèvements <strong>de</strong> bonne qualité<br />
Spores: formes <strong>de</strong> résistance r<br />
et <strong>de</strong> dissémination<br />
Toxines A et B responsables d’une d<br />
altération <strong>de</strong> la<br />
muqueuse digestive<br />
Symptômes: diarrhée e bénigne, b<br />
colite pseudo-<br />
membraneuse (80%), colite grave (iléus, tableau<br />
chirurgical)<br />
1 ère<br />
cause <strong>de</strong> diarrhée e infectieuse post-antibiotique<br />
nosocomiale, 20% récidivesr<br />
8
<strong>Clostridium</strong> <strong>difficile</strong> : clone <strong>027</strong><br />
Hyper-sécr<br />
crétion <strong>de</strong>s toxines A (16 fois) et B (23<br />
fois) comparativement aux autres génotypesg<br />
Résiste aux macroli<strong>de</strong>s, fluoroquinolones<br />
Diagnostic par PCR-ribotypage après s isolement<br />
<strong>de</strong> la souche par culture<br />
Formes cliniques plus sévèress<br />
9
La population<br />
Concentration <strong>de</strong> population plus importante<br />
Etat général g<br />
et médical m<br />
<strong>de</strong> la population prise en charge<br />
(déficit <strong>de</strong> l’immunitl<br />
immunité, , Comorbidités)<br />
Niveaux d’hygid<br />
hygiène différents selon les services<br />
Parcours antérieurs complexes<br />
Soins <strong>de</strong> Suite: lieux <strong>de</strong> soins « actifs » recevant <strong>de</strong>s<br />
patients fragiles issus <strong>de</strong>s différents services <strong>de</strong> MCO<br />
Troubles cognitifs fréquents<br />
Malnutrition protéino<br />
ino-énergétique fréquente<br />
10
Le personnel soignant<br />
Intervention d’un d<br />
personnel très s varié<br />
(soignants, kinésith<br />
sithérapeutes, ergothérapeutes,<br />
rapeutes,<br />
CES,…) ) pas toujours bien formé: : risque accru<br />
<strong>de</strong> manuportage<br />
Personnel insuffisant et renouvellement ne<br />
permettant pas <strong>de</strong> mettre en place une politique<br />
<strong>de</strong> prévention satisfaisante<br />
11
Les pratiques d’antibiothd<br />
antibiothérapie<br />
Symptômes peu spécifiques chez le sujet âgé, , points<br />
d’appel peu évi<strong>de</strong>nts ou multiples d’oùd<br />
choix<br />
d’antibiotiques<br />
à larges spectres<br />
Propagation <strong>de</strong>s non <strong>027</strong> par les habitu<strong>de</strong>s<br />
d’antibiothérapie : peu <strong>de</strong> renseignements sur la durée<br />
<strong>de</strong> traitement, l’indication, l<br />
peu <strong>de</strong> réér<br />
éévaluation et<br />
manque <strong>de</strong> traçabilit<br />
abilité dans le dossier<br />
Utilisation <strong>de</strong> ces mêmes antibiotiques déjàd<br />
en « 1 ère<br />
ligne » en ville<br />
Clone <strong>027</strong> sélectionns<br />
lectionné surtout par l’utilisation l<br />
<strong>de</strong>s<br />
nouvelles quinolones, puis Amoxicilline-ac.clavulanique<br />
et C3G<br />
1
Le diagnostic bactériologique<br />
Métho<strong>de</strong> <strong>de</strong> détection d<br />
<strong>de</strong>s 2 toxines non<br />
disponible en début d<br />
d’éd<br />
’épidémie<br />
Diagnostic <strong>de</strong> la souche <strong>027</strong> à partir du mois <strong>de</strong><br />
Mai 2006<br />
Mise en évi<strong>de</strong>nce <strong>de</strong> la souche <strong>027</strong> délicate: d<br />
PCR-ribotypage après s isolement <strong>de</strong> la souche<br />
<strong>027</strong> dans les cultures <strong>de</strong> selles<br />
Acheminement au Centre National <strong>de</strong> RéférenceR<br />
2
Difficultés s propres à la gériatrie g<br />
: L’avis L<br />
du cadre <strong>de</strong><br />
Santé du court séjour s<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Mobilier vétuste v<br />
(fauteuils à la mousse apparente, lits rouillés,<br />
s,…)<br />
Patients déments d<br />
déambulants<br />
(pas assez <strong>de</strong> <strong>de</strong>mi-portes<br />
portes)<br />
Matériel<br />
à usage unique mal utilisé ou non disponible<br />
Bionettoyage quotidien pas toujours réalisr<br />
alisé correctement (changements <strong>de</strong><br />
poste, personnel non formé ou insuffisant certains jours)<br />
Protocole d’isolement d<br />
spécifique mal connu<br />
Matériel non dédid<br />
dié aux chambres <strong>de</strong> patients ayant une ICD<br />
Cohorting <strong>difficile</strong> si pas assez <strong>de</strong> personnel<br />
Equipe multidisciplinaire non formée<br />
Résultats tardifs du laboratoire<br />
Changements <strong>de</strong> chambre <strong>de</strong> certains patients<br />
directions<br />
Coordination <strong>difficile</strong> entre service, EOHH, directions<br />
Mauvaise gestion <strong>de</strong>s antibiotiques et retard diagnostique en amont du SSR<br />
3
Recommandations officielles<br />
- Avis relatif à la maîtrise <strong>de</strong> la diffusion <strong>de</strong>s infections à <strong>Clostridium</strong> <strong>difficile</strong> dans les établissements <strong>de</strong> santé français<br />
ais-<br />
20 juin 2008-HCSP<br />
- CAT, diagnostic, surveillance, et principes <strong>de</strong> prévention et <strong>de</strong> maîtrise <strong>de</strong>s infections à <strong>Clostridium</strong> <strong>difficile</strong>-Raisin<br />
Raisin-Mai<br />
2006<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Mise en place d’actions d<br />
auprès s du personnel et <strong>de</strong>s visiteurs sur<br />
les risques <strong>de</strong> manuportage et sur les précautions<br />
« contact »<br />
Environnement : signalisation, bionettoyage, élimination <strong>de</strong>s<br />
selles(DASRI), isolement géographiqueg<br />
Réactivité face à une diarrhée e suspecte<br />
Surveillance <strong>de</strong>s mesures mises en place et <strong>de</strong> l’él<br />
’évolution <strong>de</strong>s cas<br />
Antibiothérapie<br />
« causale » et contre <strong>Clostridium</strong><br />
Collaboration étroite laboratoire / EOHH<br />
5
Mesures correctrices (1)<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Collaboration étroite avec l’EOHH, l<br />
la COMEDIMS, la<br />
Commission <strong>de</strong>s Anti-Infectieux<br />
Mobilisation <strong>de</strong> toute l’él<br />
’équipe médicalem<br />
EPP en antibiothérapie (sur le court séjour s<br />
gériatrique) g<br />
Arrêt systématique <strong>de</strong>s antibiotiques non justifiés à la réér<br />
éévaluation d’un d<br />
patient provenant <strong>de</strong>s Urgences<br />
Limiter la durée e du ttt (recommandations)<br />
Noter dès d s la prescription, la date d’arrêt d<br />
prévisible<br />
Réévaluer la pertinence <strong>de</strong> l’antibiotique<br />
l<br />
à J4 par exemple<br />
Améliorer le recueil <strong>de</strong> données dans le dossier<br />
Revoir les recommandations pour la gériatrieg<br />
Développer un référentiel r rentiel pour les infections nosocomiales les plus<br />
fréquentes<br />
Développer l’ai<strong>de</strong> l<br />
à la prescription<br />
6
Conso Ofloxacine (mm)<br />
Conso Quinolones (mm)<br />
d é c -0 6<br />
n o v -0 6<br />
o c t-0 6<br />
s e p t-0 6<br />
a o û t-0 6<br />
ju il-0 6<br />
ju in -0 6<br />
m a i-0 6<br />
a v r -0 6<br />
Consommation <strong>de</strong>s antibiotiques<br />
Court Séjour S<br />
Gériatrique G<br />
Réunion<br />
gériatrie<br />
Consommations d'antibiotiques - UGC (DDJ/1000JH)<br />
d é c - 0 6<br />
n o v - 0 6<br />
o c t - 0 6<br />
s e p t - 0 6<br />
a o û t - 0 6<br />
ju il- 0 6<br />
ju in - 0 6<br />
m a i- 0 6<br />
a v r - 0 6<br />
m a rs - 0 6<br />
f é v r- 0 6<br />
ja n v - 0 6<br />
d é c - 0 5<br />
n o v - 0 5<br />
o c t - 0 5<br />
s e p t - 0 5<br />
a o û t - 0 5<br />
ju il- 0 5<br />
ju in - 0 5<br />
m a i- 0 5<br />
a v r - 0 5<br />
m a rs - 0 5<br />
f é v r- 0 5<br />
ja n v - 0 5<br />
d é c - 0 4<br />
n o v - 0 4<br />
o c t - 0 4<br />
s e p t - 0 4<br />
a o û t - 0 4<br />
ju il- 0 4<br />
ju in - 0 4<br />
m a i- 0 4<br />
a v r - 0 4<br />
m a rs - 0 4<br />
f é v r- 0 4<br />
ja n v - 0 4<br />
1000<br />
900<br />
800<br />
700<br />
600<br />
500<br />
400<br />
300<br />
200<br />
100<br />
démarrage<br />
EPP<br />
0<br />
Comedims<br />
Conso totale (mm)<br />
Augmentin (mm)<br />
140<br />
120<br />
100<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
m a r s -0 6<br />
fé v r -0 6<br />
ja n v -0 6<br />
d é c -0 5<br />
n o v -0 5<br />
o c t-0 5<br />
s e p t-0 5<br />
a o û t-0 5<br />
ju il-0 5<br />
ju in -0 5<br />
m a i-0 5<br />
a v r -0 5<br />
m a r s -0 5<br />
fé v r -0 5<br />
ja n v -0 5<br />
d é c -0 4<br />
n o v -0 4<br />
o c t-0 4<br />
s e p t-0 4<br />
a o û t-0 4<br />
ju il-0 4<br />
ju in -0 4<br />
m a i-0 4<br />
a v r -0 4<br />
m a r s -0 4<br />
fé v r -0 4<br />
ja n v -0 4<br />
7
Mesures correctrices (2)<br />
Rapidité <strong>de</strong> l’alerte: l<br />
le « nez » <strong>de</strong>s soignants<br />
Réactivité +++ dès d s les 1ers cas suspects<br />
Acheminement rapi<strong>de</strong> au laboratoire<br />
Laboratoire rapi<strong>de</strong>ment pourvu du matériel<br />
nécessaire pour un diagnostic rapi<strong>de</strong> avec un<br />
délai < 1 heure (heures « ouvrables »)<br />
8
Mesures correctrices (3)<br />
Respect <strong>de</strong>s procédures et <strong>de</strong>s recommandations<br />
d’hygiène<br />
Travail étroit avec l’Equipe l<br />
Opérationnelle d’Hygid<br />
Hygiène :<br />
interventions quotidiennes dans le service (information,<br />
surveillance)<br />
Traçabilit<br />
abilité (bionettoyage, parcours <strong>de</strong>s patients)<br />
Unité <strong>de</strong> cohorting (d’abord en gériatrie g<br />
puis dans un<br />
service <strong>de</strong> l’hôpital l<br />
) avec un personnel dédid<br />
dié<br />
9
Conclusion<br />
Les grands enjeux durant cette épidémie auront été<br />
<strong>de</strong> parvenir à concilier <strong>de</strong>s règles r<br />
très s strictes<br />
sans perdre <strong>de</strong> vue la qualité <strong>de</strong> vie <strong>de</strong> nos<br />
patients et rési<strong>de</strong>nts r<br />
âgés s et <strong>de</strong> savoir se remettre<br />
en question dans nos pratiques et habitu<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
prescription<br />
10