Epidémie de Clostridium difficile 027 - CClin Sud-Est

Epidémie de Clostridium difficile 027
survenue en 2006 : Impact dans
l’élaboration des mesures préventives
en Gériatrie
Y. PIUNTI Centre de Gériatrie A. Durot CH Dr Schaffner
99, route de la Bassée SP 8 - 62307 LENS Cedex
8 ème Journée de Formation et d’Echanges
Hygiène, risques et qualité chez la personne âgée
LYON
24 Septembre 2009
1

Répartition des établissements touchés
par Clostridium difficile / 027
2

Lundi 30 Janvier 2006 :
début d’une d
épidémie…
SSR 3 ème
étage : 4 nouveaux cas de diarrhée à
Clostridium difficile déclarés
7 patients touchés s sur le même étage depuis le
début du mois
2 isolés s en chambre simple
5 ont un voisin de chambre asymptomatique et ne
bénéficient que de mesures d’isolement d
technique
3

Intervention de l’Equipe l
Opérationnelle
d’Hygiène Hospitalière
Constatations
Portiques extérieurs aux chambres avec sarreaux en tissu
Pas de gants à disposition
Pas de SHA
1ères recommandations
Surblouses à usage unique
Hygiène des mains: lavage au savon doux puis application de SHA
Gants Vinyl
Précautions spécifiques pour l’él
’élimination des déchetsd
Consignes strictes de bionettoyage
Eviter les antibiotiques et surtout les C3G
4

31 Janvier 2006
1 er
15 Mai 2006
Juin 2006
Fin 2006
Evolution de l’él
’épidémie
er signalement d’éd
’épidémie
à la DDASS et au CCLIN
Alerte épidémique InVS: 57 cas comptabilisés s dans l’hôpital l
dont 24 en
gériatrie (7 SSR1, 14 SSR3, 1 CSG, 2 SLD2). Cas inhabituellement sévères s
chez certains patients
Ouverture d’une d
unité de cohorting d’abord d
en SSR puis dans un service
dédié de l’hôpitall
121 cas de diarrhée à Clostridium difficile
28 cas: souche 027 isolée e (1 ère
identification en Mai 06)
12 cas souche sauvage
8 cas non identifiés
29 personnes âgées décédées d
en gériatrie g
ou au décours d
d’un d
transfert dans
une unité de court séjours
5

SAU Sorez (ACQUIS)
soins continus
ger LSG2
6
7
ger LSG1
6
ger MSG3
5
ger MSG1
4
ger UGC
3
pneumo laennec
2
réa polyvalente
1
neuro babinski
0
Répartition des cas acquis de Clostridium difficile par service
med polyvalente
hemato
med interne
gastro charles auguste
chir traumato danis
chir gen gaudier
Nbre de cas
2005
semaine 3
semaine6
semaine9
semaine12
semaine15
semaine18
semaine21
semaine24
semaine27
semaine30
semaine33
semaine36
semaine39
semaine42
semaine45
semaine48
semaine51

Analyse de l’él
’épidémie : Clostridium difficile
BGP anaérobie strict: difficultés s d’acheminement d
de
prélèvements de bonne qualité
Spores: formes de résistance r
et de dissémination
Toxines A et B responsables d’une d
altération de la
muqueuse digestive
Symptômes: diarrhée e bénigne, b
colite pseudo-
membraneuse (80%), colite grave (iléus, tableau
chirurgical)
1 ère
cause de diarrhée e infectieuse post-antibiotique
nosocomiale, 20% récidivesr
8

Clostridium difficile : clone 027
Hyper-sécr
crétion des toxines A (16 fois) et B (23
fois) comparativement aux autres génotypesg
Résiste aux macrolides, fluoroquinolones
Diagnostic par PCR-ribotypage après s isolement
de la souche par culture
Formes cliniques plus sévèress
9

La population
Concentration de population plus importante
Etat général g
et médical m
de la population prise en charge
(déficit de l’immunitl
immunité, , Comorbidités)
Niveaux d’hygid
hygiène différents selon les services
Parcours antérieurs complexes
Soins de Suite: lieux de soins « actifs » recevant des
patients fragiles issus des différents services de MCO
Troubles cognitifs fréquents
Malnutrition protéino
ino-énergétique fréquente
10

Le personnel soignant
Intervention d’un d
personnel très s varié
(soignants, kinésith
sithérapeutes, ergothérapeutes,
rapeutes,
CES,…) ) pas toujours bien formé: : risque accru
de manuportage
Personnel insuffisant et renouvellement ne
permettant pas de mettre en place une politique
de prévention satisfaisante
11

Les pratiques d’antibiothd
antibiothérapie
Symptômes peu spécifiques chez le sujet âgé, , points
d’appel peu évidents ou multiples d’oùd
choix
d’antibiotiques
à larges spectres
Propagation des non 027 par les habitudes
d’antibiothérapie : peu de renseignements sur la durée
de traitement, l’indication, l
peu de réér
éévaluation et
manque de traçabilit
abilité dans le dossier
Utilisation de ces mêmes antibiotiques déjàd
en « 1 ère
ligne » en ville
Clone 027 sélectionns
lectionné surtout par l’utilisation l
des
nouvelles quinolones, puis Amoxicilline-ac.clavulanique
et C3G
1

Le diagnostic bactériologique
Méthode de détection d
des 2 toxines non
disponible en début d
d’éd
’épidémie
Diagnostic de la souche 027 à partir du mois de
Mai 2006
Mise en évidence de la souche 027 délicate: d
PCR-ribotypage après s isolement de la souche
027 dans les cultures de selles
Acheminement au Centre National de RéférenceR
2

Difficultés s propres à la gériatrie g
: L’avis L
du cadre de
Santé du court séjour s
Mobilier vétuste v
(fauteuils à la mousse apparente, lits rouillés,
s,…)
Patients déments d
déambulants
(pas assez de demi-portes
portes)
Matériel
à usage unique mal utilisé ou non disponible
Bionettoyage quotidien pas toujours réalisr
alisé correctement (changements de
poste, personnel non formé ou insuffisant certains jours)
Protocole d’isolement d
spécifique mal connu
Matériel non dédid
dié aux chambres de patients ayant une ICD
Cohorting difficile si pas assez de personnel
Equipe multidisciplinaire non formée
Résultats tardifs du laboratoire
Changements de chambre de certains patients
directions
Coordination difficile entre service, EOHH, directions
Mauvaise gestion des antibiotiques et retard diagnostique en amont du SSR
3

Recommandations officielles
- Avis relatif à la maîtrise de la diffusion des infections à Clostridium difficile dans les établissements de santé français
ais-
20 juin 2008-HCSP
- CAT, diagnostic, surveillance, et principes de prévention et de maîtrise des infections à Clostridium difficile-Raisin
Raisin-Mai
2006
Mise en place d’actions d
auprès s du personnel et des visiteurs sur
les risques de manuportage et sur les précautions
« contact »
Environnement : signalisation, bionettoyage, élimination des
selles(DASRI), isolement géographiqueg
Réactivité face à une diarrhée e suspecte
Surveillance des mesures mises en place et de l’él
’évolution des cas
Antibiothérapie
« causale » et contre Clostridium
Collaboration étroite laboratoire / EOHH
5

Mesures correctrices (1)
Collaboration étroite avec l’EOHH, l
la COMEDIMS, la
Commission des Anti-Infectieux
Mobilisation de toute l’él
’équipe médicalem
EPP en antibiothérapie (sur le court séjour s
gériatrique) g
Arrêt systématique des antibiotiques non justifiés à la réér
éévaluation d’un d
patient provenant des Urgences
Limiter la durée e du ttt (recommandations)
Noter dès d s la prescription, la date d’arrêt d
prévisible
Réévaluer la pertinence de l’antibiotique
l
à J4 par exemple
Améliorer le recueil de données dans le dossier
Revoir les recommandations pour la gériatrieg
Développer un référentiel r rentiel pour les infections nosocomiales les plus
fréquentes
Développer l’aide l
à la prescription
6

Conso Ofloxacine (mm)
Conso Quinolones (mm)
d é c -0 6
n o v -0 6
o c t-0 6
s e p t-0 6
a o û t-0 6
ju il-0 6
ju in -0 6
m a i-0 6
a v r -0 6
Consommation des antibiotiques
Court Séjour S
Gériatrique G
Réunion
gériatrie
Consommations d'antibiotiques - UGC (DDJ/1000JH)
d é c - 0 6
n o v - 0 6
o c t - 0 6
s e p t - 0 6
a o û t - 0 6
ju il- 0 6
ju in - 0 6
m a i- 0 6
a v r - 0 6
m a rs - 0 6
f é v r- 0 6
ja n v - 0 6
d é c - 0 5
n o v - 0 5
o c t - 0 5
s e p t - 0 5
a o û t - 0 5
ju il- 0 5
ju in - 0 5
m a i- 0 5
a v r - 0 5
m a rs - 0 5
f é v r- 0 5
ja n v - 0 5
d é c - 0 4
n o v - 0 4
o c t - 0 4
s e p t - 0 4
a o û t - 0 4
ju il- 0 4
ju in - 0 4
m a i- 0 4
a v r - 0 4
m a rs - 0 4
f é v r- 0 4
ja n v - 0 4
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
démarrage
EPP
0
Comedims
Conso totale (mm)
Augmentin (mm)
140
120
100
80
60
40
20
0
m a r s -0 6
fé v r -0 6
ja n v -0 6
d é c -0 5
n o v -0 5
o c t-0 5
s e p t-0 5
a o û t-0 5
ju il-0 5
ju in -0 5
m a i-0 5
a v r -0 5
m a r s -0 5
fé v r -0 5
ja n v -0 5
d é c -0 4
n o v -0 4
o c t-0 4
s e p t-0 4
a o û t-0 4
ju il-0 4
ju in -0 4
m a i-0 4
a v r -0 4
m a r s -0 4
fé v r -0 4
ja n v -0 4
7

Mesures correctrices (2)
Rapidité de l’alerte: l
le « nez » des soignants
Réactivité +++ dès d s les 1ers cas suspects
Acheminement rapide au laboratoire
Laboratoire rapidement pourvu du matériel
nécessaire pour un diagnostic rapide avec un
délai < 1 heure (heures « ouvrables »)
8

Mesures correctrices (3)
Respect des procédures et des recommandations
d’hygiène
Travail étroit avec l’Equipe l
Opérationnelle d’Hygid
Hygiène :
interventions quotidiennes dans le service (information,
surveillance)
Traçabilit
abilité (bionettoyage, parcours des patients)
Unité de cohorting (d’abord en gériatrie g
puis dans un
service de l’hôpital l
) avec un personnel dédid
dié
9

Conclusion
Les grands enjeux durant cette épidémie auront été
de parvenir à concilier des règles r
très s strictes
sans perdre de vue la qualité de vie de nos
patients et résidents r
âgés s et de savoir se remettre
en question dans nos pratiques et habitudes de
prescription
10