Leptospirose - (1.4 Mo)
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<strong>Leptospirose</strong><br />
M.STROBEL, IFMT nov.2003 ;<br />
Séminaire Infections bactériennes systémiques<br />
M.S.IFMT.Sémin.Infect.Sysrem.Juil.<br />
2003<br />
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<strong>Leptospirose</strong> : introduction<br />
• Mal bactérienne à spirochète genre Leptospira<br />
• Zoonose<br />
touchant grande variété d’espèces animales<br />
• Hôte animal & réservoir n°1 = le rat<br />
• Ubiquitaire, transmis en z. tropicale humide<br />
• Gravité : en général maladie sévère, 5 – 10%<br />
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<strong>Leptospirose</strong> (introduction 2)<br />
• Tropisme hépato-rénal de Leptospira<br />
hépato-néphrite ou maladie de Weil<br />
forme classique = leptospirose ictéro-hémorragique<br />
• En fait, infection systémique : touchant de très<br />
nombreux autres organes :<br />
poumon, muscle, cœur, SNC, oeil…<br />
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Le germe Leptospira (L)<br />
L. interrogans > 100 variétés (sérotypes /sérovars )<br />
L.ictero-hemorragiae, bataviae, canicola,<br />
pomona, sejroe, australis ….etc…<br />
Réservoir animal : L = l’une des zoonoses les + fréquentes<br />
• Chaque sérovar a son espèce animale hôte préférée<br />
• Les animaux sont ± malades:<br />
– Le rat est porteur sain pdt des années (hôte idéal) ;<br />
– Les chiens, bovins, porcs sont malades (avortent, meurent)<br />
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Le germe Leptospira (L) (2)<br />
L. dans la nature :<br />
• Survit longtemps dans eau et sol humide (ph alcalin)<br />
au contraire est sensible à la sécheresse<br />
• Eau et sols contaminés par urine de rat (ou autre animal)<br />
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Spirochètes<br />
Leptospira Leptospira Borrelia<br />
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Épidémiologie<br />
La transmission nécessite : 1 réservoir + 1 hôte + 1 milieu<br />
• Réservoir : rat + +, rongeurs, porc, chien, bovin, crapaud….<br />
• Hôte = homme : pénétration transcutanée (plaie) ou<br />
muqueuse<br />
• Milieu favorable : aquatique ou humide: rizière, mare,<br />
rivière, boue, égouts<br />
• Très fréquente et sous estimée en Asie du sud est<br />
ou toutes les conditions sont réunies :<br />
population rurale, omniprésence de l’eau, travail dans les rizières,<br />
promiscuité homme-animal…<br />
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Épidémiologie (suite)<br />
2. Fact. de risque:<br />
* prof.agricole , vétérinaire, éleveur, travail des ordures<br />
(maladie professionnelle dans certains pays)<br />
– en PED tropicaux : tout le monde exposé, ruraux et urbains..<br />
– en pays développé loisirs & eau, baignade, pèche, canoë etc.<br />
– Leptospira excrété pdt des années / urines du rat infecté<br />
3. Autres facteurs :<br />
• Saison des pluies (été en pays tempéré)<br />
• Sexe, âge : H > F en raison de l’exposition; adulte > enfant<br />
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Épidémiologie :<br />
1) eau + rats ; 2) insalubrité générale; 3) inondations, cyclones<br />
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Épidémiologie : réservoirs<br />
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<strong>Leptospirose</strong> : atteinte clinique<br />
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Clinique (1)<br />
1. Incubation : 6-14j<br />
2. Début brutal, ponctuel (à l’heure près) :<br />
• Fièvre non spécifique: 39-40°, frisson, malaise<br />
• Douleurs: céphalées, douleurs diffuses,<br />
myalgies + ++ (mollets), gênant la marche<br />
• Examen clinique initial quasi normal:<br />
• vague pharyngite<br />
• Hépatomégalie modérée, SMG rare, pas d’ADP,<br />
• Auscultation, TA & peau = normal…<br />
3. Un tableau de « fièvre aiguë inexpliquée »<br />
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Clinique (2)<br />
3. Autres fièvres aiguës inexpliquées<br />
sans atteinte spécifique d’appareil ou « point d’appel »<br />
1. paludisme<br />
2. dengue<br />
3. fièvre typhoide<br />
4. rickettsiose (scrub et murine typhus)<br />
4. La biologie de routine (sauf pour le paludisme)<br />
n’aide pas facilement à distinguer ces maladies les unes des<br />
autres<br />
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Clinique (3)<br />
3. Après 4-7 jours<br />
(en général c’est à ce stade que le malade est hospitalisé)<br />
• signes d’infect systémique persistent<br />
• ictère rapidement progressif, orangé, flamboyant +<br />
• injection conjonctivale + + +<br />
• hémorragies (L ictéro-hémorr.) (S.de gravité)<br />
• oligurie voire anurie (S. de gravité)<br />
• rare syndr. Méningé (
<strong>Leptospirose</strong><br />
Coma - encéphalopathie<br />
Insuffis. rénale aiguë dialyse<br />
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Lepto. ictère orangé (flamboyant)<br />
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Biologie & examens complémentaires<br />
1. NFS d’infection bactérienne avec thrombopénie:<br />
- GB > 10.000 , PNN > 8O% , Plaq < 100.000 /<br />
- Anémie absente ou modérée : Hb/Ht subnormaux (initialement)<br />
2. Hépatonéphrite : surtout nette AP 4-6 jours<br />
- Créatinine , protéinurie, hématurie micro/macro, oligurie<br />
- l’insuffisance rénale est aiguë, peut nécessiter dialyse (qqs séances)<br />
- ASAT/ALAT peu (5-10xN), bilirubine (mixte) nettement <br />
- enzymes musculaires (CPK, LDH) élevés<br />
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Biologie & examens complémentaires (2)<br />
3. Echo hépatique et rénale N<br />
4. Hémocultures négatives sur milieux usuels<br />
5. Méningite lymphocytaire (liquide clair) possible (non<br />
constante)<br />
6. Radio poumon et ECG souvent anormaux<br />
(signes de gravité)<br />
NB. Aucun de ces éléments n’est spécifique<br />
mais si 1-4 présents très évocateur de Lepto<br />
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Évolution clinique et biologique (1)<br />
• 2 phases d’évolution classiques (schématiques)<br />
- Semaine 1: phase septicémique<br />
S.et Symptômes peu spécifiques<br />
∆ difficile (nombreux ∆ différentiels)<br />
- Semaine 2: phase « immune »<br />
ictère et complications<br />
∆ + évocateur et + facile<br />
• Le malade est souvent vu à la phase 2, après un 1er ∆ erroné<br />
• Le traitement pour cette raison intervient souvent assez tard<br />
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1. Complications :<br />
Évolution clinique (2)<br />
1. insuffis. rénale aiguë oligo-anurique<br />
dialyse de brève durée indiquée et salvatrice<br />
2. hémorragies diffuses:<br />
cutanées, pulmonaires, digestives, cérébrales<br />
3. atteinte pulmonaire (gravité+ +): hémoptysies, dyspnée, SDRA<br />
4. rhabdomyolyse (K , CPK , majore l’ins. rénale)<br />
5. myocardite : troubles du rythme (AC/FA)<br />
6. méningo-encéphalite<br />
2. Décès possible, brutal, « surprenant » :<br />
par hyper-K et troubles du rythme..<br />
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Évolution clinique (3)<br />
2. Évolution finale :<br />
- guérison assez lente :<br />
- fièvre > 10j, ictère prolongé, s.biologiques prolongés<br />
- asthénie durable…<br />
- mais guérison complète sans séquelles + + +<br />
- décès 5-15% par :<br />
1. complications pulmonaires<br />
2. hémorragies,<br />
3. complications cardiaques,<br />
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Formes cliniques<br />
1. Mal. de Weil classique : hépato-néphrite fébrile<br />
2. F. discrète anictérique (sans ictère) :<br />
« grippe d’été », plus fréquente chez l’enfant, ∆ difficile<br />
3. F. méningée (rare) sauf avec certains sérotypes<br />
4. F. épidémiques : après typhons, inondations,<br />
chez des athlètes (triathlon) …<br />
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Formes cliniques : leptospirose grave<br />
5. F. grave: peu prévisible ( l’âge élevé est un facteur ? ),<br />
souvent brutale, dramatique, inattendue<br />
signes d’alerte ou critères de gravité :<br />
• pulmonaires: dyspnée, hémoptysie, SDRA<br />
• cardiaques: tr du rythme, insuffisance card.<br />
• encéphaliques : confusion, convulsions, coma<br />
• hémorragies : pulmonaires + + +, digestives, cérébrales…<br />
• ictère très marqué (pas de forme grave sans ictère)<br />
• GB très ; plaq très ; PTB ; LDH <br />
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Lepto : atteinte pulmon. clinique et radio (S de gravité)<br />
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Lepto : ictère + hémorragies (hématome orbitaire<br />
spontané<br />
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Lepto : atteinte rénale , nécrose tubulaire hémorragique<br />
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Lepto : atteinte tubulaire rénale ; infiltrats inflammatoires,<br />
GR dans les tubules<br />
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Atteinte rénale (chien) néphrite interstitielle<br />
Leptosp intratissulaire<br />
:<br />
coloration argrent<br />
(silver stain)<br />
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Hémorragie intra-pulmonaire (autopsie)<br />
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Diagnostic différentiel<br />
1. Paludisme Facile (F)<br />
2. Dengue, arboviroses.. Difficile (D)<br />
3. Typhus (D)<br />
4. Typhoïde (D)<br />
5. Hépatite (F)<br />
6. Septicémie (BGN), angiocholite (D)<br />
7. Hantavirose (D)<br />
8. Méningite, pyélonéphrite etc… (F)<br />
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Diagnostic positif<br />
1. Mise en évidence de Leptospira: sang, urines, LCR<br />
2. Mais : L.ne pousse pas sur milieux usuels<br />
3. « sepsis » à hémocultures « négatives »<br />
4. culture possible sur milieux spéciaux<br />
(chers, se conservant mal, labo spécialisé…)<br />
5. identification sur tissus / coloration spéciale à l’argent<br />
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Diagnostic positif (2)<br />
2. Sérologie + + +<br />
a) de groupe : IgM (MAC ELISA) : + à partir du 10 -14è jour<br />
b) spécifique de sérovar :<br />
réaction de Martin et Petit : agglutination / lame ou MAT<br />
c) « rapid test » (spécificité assez faible)<br />
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Spirochètes (leptospira) dans urines<br />
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Traitement (1)<br />
1. Curatif : Antibiotique + + +<br />
• Question : faut – il traiter par AB ?<br />
Les manifest. majeures surviennent la 2è semaine (phase immune)<br />
• Réponse : il faut traiter ! même tardivement..<br />
pendant 10 – 14 jours<br />
• 2 Antibiotiques de référence :<br />
1. peni G (6-10M/j) ou autre βlactamine (ceftriaxone)<br />
2. Doxycycline<br />
3. Alternative : ceftriaxone 1g / j<br />
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2. Curatif autres :<br />
3. Préventif:<br />
Traitement (2)<br />
soins intensifs dialyse…<br />
1. Protection vis à vis eau et produits animaux :<br />
bottes, gants, vêtements,<br />
2. Lutte contre les rats<br />
(Thaïlande : l’élimination des serpents des rizières a provoqué<br />
une poussée démographique des rats ! )<br />
3. Vaccin existe : animal, homme<br />
(monovalent: L.ictero-hémorragiae)<br />
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A retenir<br />
• Zoonose méconnue, émergente, fréquente en Asie du SE<br />
• Partiellement évitable<br />
• Rôle du rat , de l’eau, du climat<br />
• Facteurs d’exposition : profession, animaux, inondations,<br />
catastrophes naturelles…<br />
• Hépato-néphrite fébrile<br />
• Potentiellement grave (mortalité 5-15% dans les PED)<br />
• Éventail clinique et de complications assez large<br />
• Traitement antibiotique efficace<br />
• <strong>Mo</strong>rtalité 5-15% difficile à réduire…<br />
• Si guérison, celle ci est complète<br />
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Pour mémoire :<br />
quelques autres spirochétoses<br />
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Maladie de Lyme : Borrelia burgdorferi<br />
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Fièvre récurrente ou borréliose à tique :<br />
Borrelia recurrentis (Afrique)<br />
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Spirilium (streptobacillus moniliformis)<br />
ou « rat bite fever »<br />
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Syphilis : Treponema pallidum<br />
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