SARS Historique :

SARS 

M. Strobel 

IFMT, juin 2005 

M.STROBEL IFMT Juil 2003 1

SARS Historique : 

Épisode 1: nov. 2002 Guagdong province, Chine 

(Canton) : épidémie de « pneumonie atypique » 

– sans identification précise 

– considérée comme due à Chlamydiae pneumoniae ? 

– l’alerte n’est pas vraiment donnée 

– pas de données précises sur 

• source de l’infection 

• gravité réelle 

• transmission 


SARS Historique (2) : 

Épisode 2 : Févr 2003: épidémie à Hanoi et Hong Kong 

– liée à la précédente 

– apparaissent cette fois : 

• « nouveauté» de la maladie (Dr C Urbani, OMS) 

• haute contagiosité (en milieu hospitalier + + + ) 

• gravité : mortalité élevée (5-10%) 

Épisode 3 : Mars 2003 : 

- diffusion aux 3 continents Asie, Europe, Amérique 

SARS = nouvelle maladie quarantainaire ! 


Épidémie de SRAS 




SARS : situation générale 

(workshop WHO Hong Kong June 2003) 

• 12 mars 2003 : alerte mondiale OMS 

• Dénomination SARS par l’OMS 

• Propagation rapide / voie aérienne 

• Asie SE la + touchée : Chine, Hong Kong, Singapore 

• Mais 32 pays touchés ( 3 continents ) 

• Fin d’épidémie : juin 2003, 8500 malades, 800 décès (9.6%) 

• Pays très pauvres épargnés… ! 

• Agent responsable identifié 31 mars (Hong Kong) 

• Confirmé 15 j + tard ( 45/50 patients de Hong Kong +) 


Un Coronavirus en cause : « SARS-CoV » 

1) Le genre CoronaV en général = Virus ARN de 100-150nm 

– famille de virus déjà connus y compris comme pathogène animal, 

exceptionnel de l’homme 

– assez résistant dans le milieu extérieur 

• sensible à la dessiccation 

• vit 72h dans un milieu nutritif / verre; 96h en prés. de selles 

– retrouvé dans secrétions respir. et selles des patients SARS 

– Tous les CV sont sensibles aux antiseptiques usuels 

2) Le nouveau variant = SARS-CoV 

– assez distant des Cv connus 

– effet pathogène sur : lymphocytes et tissus pulmonaire 

(direct ou immuno-mécanisme? ) 


SARS-CoV 


Coronavirus (2) 

• Pouvoir pathogène : 

– Agents connus de rhume banal chez l’homme 

– Et de qqs très rares infections nosocomiales + graves 

– Agents de diverses maladies animales : 

• porcs et bovins gastro-entérite 

encéphalo-myélite 

• chat péritonite fatale 

• souris hépatite fulminante 

• poulets, dinde et oiseaux bronchite aviaire 

• Génome viral du SARS-CoVirus rapidement séquencé ! ! 

• Origine animale très probable du V : 

civette, racoon, autres non identifiés ? 


Épidémiologie 


Épidémiologie transmission 

1. Voie aérienne type gouttelettes 

• semble être voie prédominante de SARS 

• requiert contact rapproché / prolongé avec patient source 

• explique prédominance de transmission hospitalière 

• HK, Canada : dissémination hospit. via patients sous dialyse 

2. Voie aérienne type particules 

• + fines que 1, diffusent + à distance , type grippe 

• Expliquerait: - transmission hôtelière ou 

- en avion de ligne + + + 

- «supertransmetteurs (superspreaders) 


Épidémiologie transmission (2) 

3. Voie manuportée / Oro-fécale 

à partir des selles ? transmission massive (> 300 personnes) : 

certains immeubles verticaux (Amoy Gardens Hong Kong) ou la 

majorité des cas présentaient de la diarrhée 

4. Portage asymptomatique ? 

– hypothèse pour expliquer les transmissions « inexplicables » 

– initialement considérée comme non existante 

– en 2004, sérologie au point porteurs sains confirmés ! 

5. Transmission + + + aux soignants (50-74% cas) 

6. Réservoir animal ? ( poulets & porcs = non !) 

Au total : transmission complexe et mal comprise ! 


(3). Inconnues de la transmission II aire 

(le cas index transmet à proches contacts, ou soignants) 

1. Transm II aire nulle à faible dans certains cas 

• 0/7 cas confirmés (US) et 0/5 cas (France) 

• 1 cas US 0 transmis. à 26 contacts / soignants 

• Singapore: 6,2% - Hong Kong: 14% (famille) 

2. Transm II aire moyenne dans d’autre cas 

• 24% : 66 étudiants en médecine avec contact avec cas 

index 16 ont développé SARS, 50 restés indemnes 


(4). Inconnues de la transmission II aire 

3. Transm II aire parrfois très élevée : « superspreading » 

• HK Amoy Gardens 

• Pékin : 1 cas index 76 transmiss. II-III aire … 

Pourquoi une telle variabilité ? 

Pourquoi au Canada seul Toronto si fortement touché ? 

Enquête sérol. 2004 Chine auprès de « food handlers »: 

- 70% séro + pour coronavirus ! Fiabilité de ce résultat ? 

- ces sujets n’ont jamais développé de maladie … 

- 1ère preuve de l’existence d’infect asymptomatique ? 


Type de contacts / protections 31 soignants (HCW) 

Type d’exposition N exposés % dévelopt 

SARS+ 

Entrer dans chambre 31 

19% 

Durée contact < 10 min 11 

0 

10-30’/ 30’- 4h / >4h 8/8/4 12/25/75 

Toucher le patient 19 32 

Contact avec sécrétions 10 40 

Intuber / assister intubation 5 

60 

Précaution prise (tout type) 15 20-30 

Pas de précautions 8 12.5% 


Transmission de SARS dans un avion 

(SJ Olsen, NEJM, 2003;349:2416-22) © N Engl J Med 


SARS Amoy Garden epidemic Hong Kong 


SARS Amoy Garden epidemic Hong Kong 


Civette Paguma larvata 

(himalayan palm civet) (fisher cat) 


31 HCW 

6 SARS = 19% 

Transmission to 

HCW (Toronto) 

Pas de contact 

avec le malade 

N = 12 

O SARS 

Contact 

avec le malade 

N = 19 

6 SARS ( 32%) 

Protection parfaite 

Pas d’intubation 

N = 14 

3 SARS (21%) 

Intubation 

n = 5 

3 SARS ( 60%) 

Protect imparfaite 

N = 5 0 SARS N = 9 3 SARS ( 33%) 


SARS: maladie nouvelle enquête épidémiologique 


SARS: maladie nouvelle enquête épidémiologique 



Définition du SARS : 

D clinique à ce jour : cas possible / probable 

1. Cas Possible : 

avoir tous les critères cliniques requis 

2. Cas Probable : 

Idem + signes à radio ou scanner 

3. Cas certain ou confirmé : 

= Confirmation virologique 


Définition Cas suspect ou possible (1) 

1. Signes cliniques précoces de SRAS: 

– Fièvre (>38 °C) ET toux ou gêne respiratoire 

– ET un ou plusieurs des éléments suivants au cours des 10 jours 

précédant l’apparition des symptômes: 

• contact rapproché avec un cas présumé ou probable de SRAS; 

• voyage dans une zone de transmission locale du SRAS 

• résidence dans une zone de transmission locale du SRAS 

2. Personne décédée ayant, en absence d’autopsie, dans son histoire des 

symptômes respiratoires précoces du SRAS 

– ET idem 


Définition Cas probable (2) 

• Signes cliniques précoces de SRAS: 

– Fièvre (> à 38 C) ET toux ou difficulté à respirer 

• ET Signes radiographiques correspondant au SRAS: 

– Signes radiog. d’infiltrats pneumonie ou au Sd de détresse respiratoire 

• ET Lien épidémiologique à une personne ou un endroit lié au SRAS 

au cours de 10 j précédant: 

– Contact étroit avec cas confirmé de SRAS OU 

– Contact étroit avec personne symptomatique présentant des résultats de laboratoire 

de CoV-SRAS OU 

– Résidence, visite ou voyage récent dans une « région de transmission locale 

récente du SRAS » OU 

– Contact étroit (personnel de santé) avec un cas probable qui est allé dans une « 

région de transmission locale récente du SRAS » 

• OU Une personne décédée ayant présenté : Idem 


Définition Cas Confirmé (3) 

• Signes cliniques précoces de SRAS: 

– Fièvre (>à 38 C) ET toux ou difficulté à respirer 

• ET signes radiographiques correspondant au 

SRAS : 

– Signes radiog. d’infiltrats correspondant à une pneumonie 

atypique ou au syndrome de détresse respiratoire (SDR). 

• ET Preuve en laboratoire d’infection au coronavirus 

associée au SRAS (CoV-SRAS): 

– Résultats positifs de la PCR ou de la séroconversion ou de 

l’isolement du virus 

• OU une personne décédée ayant présenté: Id 


Clinique et évolution 


Signes cliniques et évolution 

1. Incubation : 1-11 jours, moy. 6 j 

2. Signes et Symptôme varient d’une description à l’autre : 

2 grandes séries de Hong Kong 156 et 323 cas 

3. 1 population très particulière: immeuble Amoy Gardens (H-K) a) taux 

attaque élevé ; b) 60% avec diarrhée 

4. Début type syndrome viral aigu non spécifique 

5. Pneumonie : les signes clin et radiologiques en sont retardés 

se développent après plusieurs jours (J5-6) 

6. Évolution lente >20j 

7. Les cas pédiatriques sont de bien moindre gravité 



Symptoms Reported By Patients with SARS 

Symptom Range (%) 

Fever 95-100 

Cough 57-100 

Dyspnea 20-100 

Chills/Rigor 73-90 

Myalgias 20-83 

Headache 20-70 

Diarrhea 10-67 

Nausea/Vomiting 10-24 

(Rhinorrhea) 5-25 

(Sore Throat) 5-25 

Physical Examination 

Rales/Rhonci 38-90 

Hypoxia 60-83 


1. Symptomes d’atteinte 

respiratoires inférieures: 

– Toux productive 

– Dyspnée 

– Douleur thoracique 

2. Sympt. respirat. sup.10-25% 

– Mal de gorge 

– Rhinorrée 

Clinique 

• 3. Sympt. gastro-intest. (25%) 

– Nausée / vomissement 

– Diarrhée 

4. Signes physiques 

– Fièvre absente dans 15-44% 

– Tachypnée 

– Tachycardie 

– Hypoxémie 

– Râles 

40-70% 

des cas 


S. cliniques 

Hong Kong (156 cas) 

1. Fièvre > 38° 100% 

Hop Franco-Vietnamien 

Hanoi (62 cas) 

100% (seult 79% à admission) 

2. Frissons 73 

3. Myalgies 61 

4. Toux 57 ** 

5. Céphalées 56 

6. Vertige 42 

7. Expectoration 29 ** 

8. Pharyngite 23 

9. Nausées vomissements 20 

10. Diarrhée(1ers jours) 20 ** 

85 

88 

82 

38 

13 

35 

50 


Signes biologiques 

(fréquence en % = ordre de grandeur) 

1. Leucopénie < 3500 

2. Lymphopénie < 1000 (70%) 

3. Thrombopénie < 150 (45%) 

4. TCA allongé (43%) 

5. LDH ( 40-71%) 

6. CPK (32%) 

7. ASAT (23%) 


Évolution 

36% 64% 

Limitée (bénigne) 

Progressive (clin-radio) 

- pas besoin d’O2 

- ni de recours aux SI 

- pas de pneumonie 

- évolution simple 

- cas des enfants

Évolution 62 cas : 

Hôpital franco-vietnamien Hanoi 

A l’admission 

(en moy J4) 

– Fièvre : 79% 

– Signes respiratoires 

(tous confondus) 25% 

– Lymphopenie 79% 

– Thrombopénie 40% 

– Signes radiol 

(tous confondus) 75% 

Évolution 

– S radiol maximum 

10 j après admission 

– Durée fièvre moy 13j 

– Nécessité d’ intubation 

ventilation 

11.3% 

– Décès 

9.7% 


Diagnostic 

• Test diagn. disponible seulement en labo spécialisé 

• Signes cliniques initiaux semblables à d’autres 

infections respiratoires dues à bactéries ou virus 

• clinique non spécifique cliniciens 

• notion épidémiologique 

= argument nécessaire mais non suffisant 


Radiographie 

• Infiltrats présentent dans la majorité des cas confirmés 

– Rx thoracique normale dans 30% des cas 

• Chronologie de l’anomalie radiographique: 

– 66% vers le 3ème jour 



• Infiltrats 

– Début focal, périphérique, souvent a/n lobe inférieur 

– Type Interstitiel 

– 75% évoluent vers atteinte multilobaire ou bilatéral 


Signes radiologiques 

78% cas ont des anomalies radiologiques ou CT scan : 

1. Condensation focale, non systématisée, unilatérale (54%) 

2. J7 : Signes RX majorés chez 75% des patients 

3. En cas d’aggravation clinique : Images de SDRA 

4. CT scan : aspect en verre dépoli en périphérie 



SARS, H 24 ans à l’admission : opacité mal limitée LSG 


Même patient J20 : opacité LSG améliorée, mais 

infiltration extensive des 2 bases 


Consolidation sous pleurale postérieure LIG 


Même patient J 20 : pneumomédiastin (complication) 

© Medscape 


Figure 1. Unifocal air-space opacity in left lower zon at presentation. (Courtesy of Dept 

Diagnostic Radiology and Imaging, Chinese University of Hong Kong (CUHK) 

Figure 2. Bilateral multifocal air-space opacities in both lower zones at presentation 

© Medscape 

© Medscape 


Figure 3. Normal chest radiograph on presentation. 

Figure 4. Same patient , CTscan shows patch of ground-glass opacification in paraspinal 

area of left lung (open arrow), ( a radiographic blind-spot for frontal chest XR). Several 

subtle areas of ground-glass changes are in the rest of both lungs (white arrows. (Courtesy 

Radiology Dpt, CUHK). 

© Medscape 

© Medscape 


Amélioration 

Atteinte unilatérale 

Atteinte bilatérale 

© N Engl J Med / www.nejm.org may 15, 2003 

48

Opacité 

nodulaire 

unique- 

5 ème Jour 

Lésion 

multiple- 

10 ème Jour 

Lésion 

bilatérale- 

13 ème Jour 

Amélioration- 

15 ème Jour 

Guérison 

© CDC; Emerging Infectious Diseases • Vol. 9, No. 6, June 2003 

49

© 

Aggravation- 

14 ème Jour 

Atteinte unilatérale- 

8 ème Jour 

Mort le 19 ème jour 

Atteinte bilatérale- 

13 ème Jour 


Pneumocytes infectés par Coronavirus : cell géantes 

© Medscape 


S. cliniques et évolution : à retenir 

• Incubation longue 

• Évolution longue 

• Signes de gravité longs à apparaître 

• Premiers signes = très banaux , non spécifiques 

- ne requérant pas hospitalisation immédiate 

- alors même que la contagion est maximal 

- d’ou risque élevé de non-diagnostic 

• Admission retardée 

• Absence de traitement spécifique 


Clin-Biol-RX : Résumé 

© 

Presenting Symptoms 

Non-Respiratory Prodrome lasting 2-7 days characterized by one or more of the following: 

Fever 

Rigors 

Headache 

Malaise 

Myalgia 

Diarrhea/Nausea/Vomiting 

Respiratory phase beginning 2-7 days after onset characterized by: 

Non-productive cough 

Dyspnea 

Absence of upper respiratory symptoms 

Laboratory Findings 

Normal or low total white blood cell count 

Lymphopenia 

Elevated lactate dehydrogenase levels 

Elevated creatine phospokinase levels 

Elevated transaminase levels 

Prolonged activated partial thromboplastin time 

Radiographic Findings 

Abnormal chest X-ray in almost all patients by day 7 of illness 

53

Facteurs de gravité et pronostic 

1. Age = fact n°1 : OR 1,8 par de tranche de 10 ans 

2. LDH : OR 2,09 par de 100 u 

3. PN Neutro à l’admission OR 1,60 

4. Sa O2 abaissée 

5. Co-morbidités: diabète, hépatite B chronique, ins. rénale 

6. Sexe masculin 

7. Exposition massive (soignants ) 


Age et morbidité-mortalité 


Age et mortalité 

Age 

Mortalité 

< 24 ans 65ans 50% 


Prise en charge des cas à l’hôpital 


Admission à l’ hôpital (OMS) 

1. Tout cas possible ou probable doit être hospitalisé 

2. Dans un service spécialisé en maladies 

infectieuses d’un hôpital référent désigné, 

préparé et équipé, 

3. Capable de mettre en place des précautions 

d’ isolement de « type barrière » 


Sortie d’hôpital (Critères OMS) 

1. Pas avant 3 semaines d’hospitalisation 

2. Apyrexie depuis au moins 4 j. 

et malade qui ne tousse plus 

3. Lymphocytes normalisés (et plaquettes ?) 

4. Amélioration radiologique d’au moins 25% 


Management d’un cas suspect : 

A) mesures « barrières » simples 

1. Isoler strictement le patient : 

chambre individuelle / à pression négative si possible 

2. Porter gants, masque, blouse, lunettes 

3. Lavage des mains soigneux après retrait des gants 

4. Limiter le nombre des soignants accédant au patient 

5. Interdire / limiter visiteurs 

6. Obtenir prélèvements pour confirmer le diagnostic 

(et/ou éliminer autres causes de pneumonie 

atypique) 


Management cas : B) Autres mesures 

7. Obtenir scanner thorax 

8. Assurer oxygène 

9. Antibiotiques actif / germes de pneumonie bactérienne 

10. Ribavirine + Considérer corticoïdes 

11. Notifier le cas + + + + 


Type de contacts / protections 31 soignants (HCW) 

Type d’exposition N exposés % dévelopt 

SARS+ 

Entrer dans chambre 31 

19% 

Durée contact < 10 min 11 

0 

10-30’/ 30’- 4h / >4h 8/8/4 12/25/75 

Toucher le patient 19 32 

Contact avec sécrétions 10 40 

Intuber / assister intubation 5 

60 

Précaution prise (tout type) 15 20-30 

Pas de précautions 8 12.5% 


Traitement : des incertitudes ! 

Pas de recommandation validée 

aucune étude randomisée, ni comparative 

le Tt est donc empirique et discuté 

1. Ribavirine 400mg IV/8h x 3 j p 

puis 1200 mg/12h per os x 7 jours 

2. Solumédrol 40 mg IV / 12 h x 3j 

puis 50 mg/j per os 

NB. corticoides discutés : faut il les utiliser ? quand ? 

quelle dose ? quelle durée ? 

3. Ritonavir ou Lopinavir (ARV) 

- utilisés chez env. 50 patients 

- 1ers résultats très encourageants + + 


Questions en suspens 

1. Y a t il des porteurs sains ? Oui semble t il (2004) 

2. Modes et chronologie exacts de la transmission ? 

• à quel moment l’excrétion virale est elle maximale ? 

• quels fluides transmettent le V ? 

• durée survie du V hors de l’organisme ? (48h documenté ) 

3. Forme grave chez certains, bénigne chez d’autres ? ? 

4. Déclin à l’été 2003 : quid du prochain hiver 2003-4 ? 

5. Quel antiviral efficace ? Quel schéma optimal ? 

6. Vaccin envisageable ? 

7. Quel risque pour PED ? (épargnés /épidémie 2003) 


Points essentiels non abordés 

1. Réponses légales, rapides et adaptées à SARS 

2. Appliquer les lois relatives à la SP 

3. Peur du SARS et stigmatisation / discrimination 

4. Conséquences politiques et économiques 

5. Organisation hospitalière 

6. Organisation aéroportuaire (prise de T°) 

7. Prévention et management de la crise 

8. Anticipation et la préparation 

9. Communication et SARS (ou maladie similaire) 


Hygiène et Isolement 

• Locaux d’isolement 

– Chambre à pression négative 

– Porte fermée, ventilation fermée 

• Matériels 

– À UU ou réservés/patient 

– Matériels de sécurité 

– Elimination en DASRI 


• A l’entrée 

– Masque FFP2 à défaut FFP1 

(norme EN 149) 

– Surblouse UU 

– Lunettes de protection 

– 1 paire de gants à UU à 

l’entrée. Une seconde si actes 

directs 

– Surchaussures 

Hygiène et Isolement : 

Tenue 

• A la sortie 

– Enlever sur blouse puis paire 

de gants externe avant de 

sortir 

– A l’extérieur, enlever le 

masque puis la paire de gants 

restant 


Hygiène et Isolement : Tenue 

The Stryker T4 Personal 

Protection System 

For High-Risk Procedures 

During SARS Outbreaks 


Brancard pour transport en isolement… 


SARS 

ou le renouveau 

de l’hygiène 

à l’hôpital 



Conclusions 

1. Maladie émergente inattendue 

2. Exceptionnelle gravité 

3. Origine imprécise (zoonose probable, civette ? ) 

4. Risque sanitaire majeur et persistant 

5. Avenir épidémiologique incertain 

6. Clinique non spécifique ( définition large) 

7. Fin de l’épidémie après 4 mois : 

• due aux mesures d’isolement quarantaine efficaces ? 

• ou extinction « naturelle » ? 

8. Pas d’épidémie l’année suivante (2004) : quid de 2005 ? 

entre temps la grippe H5N1 est arrivée ! ! ! 


Conclusions (2) 

8. Réponse rapide 

identification, séquençage du virus, test diagnostics, vaccin ? 

9. Impact 

• médical / éthique 

• socio-économique (déjà catastrophique) 

• politique / légal 

10. Impératifs : 

• détection des cas / notification rapides / 

• mesures d’isolement 

11. Au total : 

un formidable défi ! 


Références 

• www.cdc.gov/eid 

• www.nejm.com 

• http://www.who.int/csr/sars/epicurve/epiindex/en/index1.html 

• http://www.sras.gc.ca/ 

• http://c.asselin.free.fr/french/mai03/pneumopathie.htm

SARS Historique :

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?