La douleur thoracique aiguë et le radiologue
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<strong>La</strong> <strong>dou<strong>le</strong>ur</strong> <strong>thoracique</strong> <strong>aiguë</strong><br />
<strong>et</strong> <strong>le</strong> <strong>radiologue</strong><br />
Hélène Kovacsik<br />
CHU Montpellier
Urgences<br />
Dominées par la prise en charge de “la <strong>dou<strong>le</strong>ur</strong><br />
<strong>thoracique</strong> <strong>aiguë</strong>”<br />
Fréquence<br />
7% admissions aux urgences (US 1995)<br />
Gravité<br />
Risque vital<br />
Problème<br />
Diagnostic clinique diffici<strong>le</strong><br />
Algorythmie décisionnel<strong>le</strong> comp<strong>le</strong>xe
Etiologies<br />
Syndrome coronarien aigu<br />
Dissection aortique<br />
Embolie pulmonaire<br />
ECG, Enzymes,<br />
Test d’effort<br />
coronarographie<br />
Angioscanner<br />
<br />
Péricardite<br />
<br />
Pneumothorax<br />
<br />
Pneumopathies<br />
<br />
RGO<br />
<br />
…
Place de la radiographie standard<br />
Indiqué Principa<strong>le</strong>ment pour exclure d’autres causes,<br />
rarement diagnostique, la radiographie <strong>thoracique</strong> ne doit<br />
pas faire perdre du temps dans la prise en charge.<br />
Classe I
Histoire clinique<br />
• Femme de 49 ans<br />
• ATCD<br />
– 1997: infarctus du myocarde ayant<br />
entrainé une revascularisation<br />
myocardique: mise en place de 1 stent dans<br />
l’artère interventriculaire antérieure <strong>et</strong> 1<br />
stent dans l’artère coronaire droite<br />
– embolie pulmonaire mai 2007<br />
• TT anticoagulant depuis<br />
• Octobre 2007: <strong>dou<strong>le</strong>ur</strong> <strong>thoracique</strong><br />
“atypique” <strong>et</strong> malaise au décours<br />
d’un effort modéré motivant<br />
l’admission de la patiente aux<br />
urgences cardiologiques<br />
– ECG non modifié par rapport à mai 2007<br />
– Enzymes cardiaques norma<strong>le</strong>s à t0 TDM mai 2007
Angioscanner <strong>thoracique</strong> avec gating cardiaque<br />
technique “trip<strong>le</strong> ru<strong>le</strong>-out”
Reconstructions de l’IVA en mode ruban (a, b)<br />
cross section (c) <strong>et</strong> curvilignes (d, e)
Lésions élémentaires<br />
EP= 0<br />
Resténose intra-stent IVA<br />
Orientation diagnostique:<br />
Origine coronaire probab<strong>le</strong> de la <strong>dou<strong>le</strong>ur</strong><br />
- test d’effort<br />
- Coronarographie <strong>et</strong> angioplastie
Le scanner <strong>et</strong> la <strong>dou<strong>le</strong>ur</strong> <strong>thoracique</strong> aigue<br />
Comment?<br />
Pour qui?<br />
Pourquoi?
Comment:<br />
<strong>le</strong> “trip<strong>le</strong> ru<strong>le</strong>-out”en TDM<br />
Est-il possib<strong>le</strong> en une acquisition d’étudier <strong>le</strong>s<br />
artères pulmonaires, l’aorte <strong>et</strong> <strong>le</strong>s artères<br />
coronaires?<br />
Oui mais irradiation é <strong>et</strong> injection d’une grande<br />
quantité de PDC
Etat de l’art<br />
Des techniques validées … non superposab<strong>le</strong>s<br />
Techniques de référence<br />
Angioscanner pulmonaire<br />
Angioscanner aortique<br />
Technique en cours de validation<br />
Angioscanner coronaire
Couplage injection-acquisition<br />
Volume étudié<br />
Sens acquisition<br />
caudo-cranial<br />
conseillé<br />
(↓artéfacts<br />
respiratoires)
Contraintes techniques<br />
Post-traitement des images adapté<br />
Logiciels pour<br />
l’analyse vasculaire<br />
Détection des sténoses<br />
coronaires<br />
Détection des plaques<br />
Temps médical,<br />
expertise opérateur
Scanner sans gating cardiaque: technique de<br />
référence<br />
Embolie pulmonaire<br />
[Raptopoulos, AJR 2006] [Yoshida, Radiology 2003] [ Sommer T Radiology 1996]
o TDM ( CT )<br />
Séméiologie<br />
( Illustrations )<br />
Embolies pulmonaires<br />
interlobaires <strong>et</strong> lobaires
Les signes de gravité hémodynamique (25-30%<br />
DC)*<br />
• Index de Mil<strong>le</strong>r<br />
«modifié»?<br />
– [Qanadli 2001 A 2001]<br />
– [Mastora 2003 Eur Radiol]<br />
– Index hémodynamique<br />
– Repose sur la mesure<br />
des diamètres VD <strong>et</strong><br />
VG<br />
• Idéa<strong>le</strong>ment sur coupes 4<br />
cavités<br />
– [Quiroz Circ 2004]<br />
– RV/LV>0,9 Se 83%, Sp<br />
49% pour survenue<br />
événement clinique<br />
adverse ou DC
Dissection aortique: apport du scanner<br />
avec gating cardiaque
Recherche des causes de la malperfusion:<br />
-Compression de vrai chenal<br />
-Extension aux collatéra<strong>le</strong>s, mixtes<br />
TC, AMS, A Réna<strong>le</strong>s<br />
TSA<br />
A Iliaques
Dissection aortique<br />
<br />
Le bilan pré-thérapeutique<br />
en urgence<br />
Diamètres aortiques<br />
Distance Sous-clavière<br />
gauche-orifice entréé<br />
Variantes du normal:<br />
TSA<br />
Diamètres <strong>et</strong> sinuosités<br />
iliaques
Ulcère pénétrant athéromateux<br />
Hématome intra mural
Irradiation <strong>et</strong> scanner <strong>thoracique</strong> pour<br />
exploration d’une <strong>dou<strong>le</strong>ur</strong> <strong>thoracique</strong><br />
64 coupes « trip<strong>le</strong> ru<strong>le</strong>out<br />
»<br />
AngioTDM<br />
coronaire<br />
AngioTDM<br />
pulmonaire<br />
Dose (mSv) 17,8+1,8 13,7+3,4 11,9+1,5<br />
Quantité PDC<br />
(ml)<br />
132+10 78+9 60<br />
[Shapiro, JCAT 2009]<br />
AngioTDM coronaire:35% thorax imagé!<br />
Rétro-reconstruction des images pour ↑FOV possib<strong>le</strong> <strong>et</strong> recommandé
Scanner coronaire <strong>et</strong> gating prospectif<br />
Limitation de l’irradiation<br />
Fonction du pitch (:2 à 6 )<br />
Ex 2,1±0,6mSv pour coroscanner<br />
Limitation artéfacts
Technique du “trip<strong>le</strong> ru<strong>le</strong> out” pour <strong>le</strong> diagnostic<br />
des sténoses coronaires au cours de la <strong>dou<strong>le</strong>ur</strong><br />
<strong>thoracique</strong> aigue non validée <strong>et</strong> limitée aux<br />
patients pour qui une forte irradiation est<br />
acceptab<strong>le</strong>! Sinon préférer scanner à technique<br />
orientée(Ao ou Ep ou coronaires)
Le scanner coronaire aux urgences<br />
Pour qui?
SCA<br />
“Manifestations cliniques d’ischémie<br />
myocardique induites par une maladie des<br />
artères coronaires”<br />
IDM avec élévation du segment ST<br />
IDM sans élévation du segment ST<br />
Angor instab<strong>le</strong><br />
Diagnostic initial repose sur:<br />
Enzymes : élévation ds IDM 1-18h!<br />
ECG: ST↑…ou pas (>10%)<br />
Estimation du niveau de risque
SCA: Approche Clinimétrique<br />
(ACC/AHA Task force on practice guidelines 2002)<br />
Patients à risque é<strong>le</strong>vé<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Dl>20 mn ou récurrente au repos ou effort mineur<br />
↑marqueurs biologiques<br />
↑ ST<br />
Défaillance cardiaque ou arrhythmies ventriculaires<br />
Patients à risque intermédiaire<br />
<br />
<br />
Signes cliniques évocateurs d’ischémie myocardite sans signes de<br />
gravité (cf risque é<strong>le</strong>vé)<br />
Signes cliniques d’origine incertaine compatib<strong>le</strong>s possib<strong>le</strong>ment<br />
avec SCA<br />
Patients à risque faib<strong>le</strong><br />
<br />
<br />
DL d’origine non cardiaque ischémique<br />
Angor stab<strong>le</strong> sans signe ECG, biologique ou clinique d’instabilité
Pourquoi?<br />
Problème immédiat de la prise en charge du<br />
patient aux urgences si<br />
<br />
<br />
<br />
SCA?<br />
Hospitalisation VS sortie du patient<br />
-Coût-efficacité<br />
-Diagnostic “manqués”de SCA<br />
Hospitalisation<br />
Quel<strong>le</strong> structure d’hospitalisation?<br />
# 4-5% [Pope <strong>et</strong> al, NEJM 2000]<br />
Morbidité-mortalitéX2<br />
Surcoût<br />
“Thoracic Pain Center”
--Temporal sequence of events in three analyses of emergency department<br />
<strong>le</strong>ngth of stay and charges<br />
Coûts des examenes (euros)<br />
Scinti SestaMIBI avec effort: 495<br />
Epreuve d’effort (velo): 76.80<br />
AngioTDM coronaire:140<br />
Echo de stress :165.31<br />
May, J. M. <strong>et</strong> al. Am. J. Roentgenol. 2009;193:150-154<br />
Copyright © 2009 by the American Roentgen Ray Soci<strong>et</strong>y
Scanner coronaire aux urgences<br />
Nouvel<strong>le</strong>s avancées du scanner coronaire:<br />
VPN 99-100% sur la survenue d’un évènement<br />
cardiaque majeuràdistancesipas desténose>50%<br />
[Aldrovandi Eur radiol 2009; Holander Ann Emerg Med 2009]<br />
Stratégies incluant <strong>le</strong> scanner coronaire:<br />
Moins coûteuses <strong>et</strong> plus rapides <strong>et</strong> aussi ou + efficaces que<br />
cel<strong>le</strong>s incluant scintigraphie<br />
+ efficaces que cel<strong>le</strong>s incluant <strong>le</strong>s tests d’effort<br />
[May AJR 2009; Nieman heart 2009, <strong>La</strong>pado AJR 2008]
Les résultats du scanner chez <strong>le</strong>s patients à risque<br />
intermédiaire ou faib<strong>le</strong><br />
Rubishtein<br />
JACC 2007<br />
Gallagher<br />
Ann Emerg Med<br />
2007<br />
Hollander<br />
Ann Emmerg Med<br />
2009<br />
n 58 199<br />
Après stress<br />
(écho ou scinti) –<br />
ou non conclusif<br />
568<br />
End point Evènement Card 12<br />
mois<br />
VPN =100%<br />
Sténoses TDM 43% >50%<br />
1FP<br />
Evènement Card 2<br />
ans<br />
VPN =100%<br />
18%>50% dont<br />
8%>50% en coro<br />
Evènement Card 1<br />
mois<br />
VPN=100%<br />
8% >50% dont<br />
4%>70% en coro<br />
Revascularisation<br />
coronaire<br />
? 17 1
TDM: avantages/inconvénients<br />
Le scanner détecte la maladie coronaire: forte<br />
VPN pour la survenue d’évènements cliniques! [<br />
Werkhoven JM JACC 2009]<br />
Non performant pour détécter <strong>le</strong>s sténoses<br />
hémodynamiquement significative: ne prédit pas<br />
de façon fiab<strong>le</strong> <strong>le</strong>s revascularisations (>50%FxP)<br />
Quantification morphologique :impact limité/FFE<br />
Quantification précise >50% ou >75% diffici<strong>le</strong><br />
Le scanner ↑<strong>le</strong> risque de subir une<br />
coronarographie invasive [Newman Ann Emerg med 2009]<br />
Le bénéfice médical de l’utilisation du scanner<br />
n’est pas démontré
Dou<strong>le</strong>ur <strong>thoracique</strong> aigue<br />
“atypique” ?<br />
Dou<strong>le</strong>ur <strong>thoracique</strong> aigue sans instabilité hémodynamique<br />
ECG- Enz àT0<br />
SCA +<br />
SCA?<br />
Non ST-SCA<br />
Autre diagnostic probab<strong>le</strong><br />
Dissection aortique<br />
EP<br />
Autres diagnostics<br />
Cause cardiaques ou pas<br />
Coronarographie:<br />
•Angor recurrent/au repos<br />
résistant au TT<br />
•ATCD pontage coronaire,<br />
•Angioplastie
Le patient<br />
« Est-ce que c’est grave docteur?<br />
<strong>le</strong> cardiologue<br />
« Y a t’il une ischémie myocardique »<br />
<strong>le</strong> <strong>radiologue</strong><br />
« Il y a (pas) une sténose coronaire ><br />
50% »
Dou<strong>le</strong>ur <strong>thoracique</strong>: place de l’IRM<br />
Dou<strong>le</strong>ur <strong>thoracique</strong> + ↑troponine<br />
SCA<br />
Myocardite<br />
Tako-Tsubo<br />
Diagnostic différentiel:Etude rehaussement tardif<br />
-sous endocardique<br />
-sous épicardique, patchy<br />
⎬-absent<br />
Cine +DE+Séquences T2<br />
Cury Circ 2008<br />
DL tho ST-, Enz -<br />
Se 85, Sp 96%VPN d
Conclusion<br />
On ne peut plus ne pas “voir” <strong>le</strong>s artères<br />
coronaires en TDM<br />
Oui…. mais<br />
Technique du “trip<strong>le</strong> ru<strong>le</strong> out” pour <strong>le</strong> diagnostic<br />
des sténoses coronaires au cours de la <strong>dou<strong>le</strong>ur</strong><br />
<strong>thoracique</strong> aigue non validée <strong>et</strong> limitée aux<br />
patients pour qui une forte irradiation est<br />
acceptab<strong>le</strong>! Sinon préférer scanner à technique<br />
orientée(Ao ou Ep ou coronaires)<br />
Définition des indications pour <strong>le</strong>s suspicions de<br />
SCA non établie
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