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L A L E T T R E<br />
L’OBSERVATOIRE<br />
DU MOUVEMENT<br />
LETTRE D’INFORMATION Décembre 2012<br />
n° 46<br />
Éditorial : M. Mansat 1<br />
Anatomie et cinématique <strong>du</strong> <strong>coude</strong> :<br />
F. Bonnel, P. Mansat 1<br />
Imagerie <strong>du</strong> <strong>coude</strong> <strong>du</strong> <strong>sportif</strong> : H. Chiavassa-Gandois 4<br />
Lésions tendino-musculaires et articulaires<br />
<strong>du</strong> <strong>coude</strong> <strong>du</strong> <strong>sportif</strong> : P. Mansat 6<br />
Nouvelles approches thérapeutiques médicales de la<br />
tendinopathie des épicondyliens : D. Gasq, O. Ucay 9<br />
Luxation <strong>du</strong> <strong>coude</strong> et instabilité : P. Mansat 10<br />
<strong>Le</strong> <strong>coude</strong> <strong>du</strong> vieux <strong>sportif</strong> : P. Mansat 12<br />
<strong>Le</strong> <strong>coude</strong> douloureux <strong>du</strong> jeune <strong>sportif</strong> :<br />
F. Accadbled 13<br />
Opinion : Ch. Mansat 14<br />
Éditorial<br />
<strong>Le</strong> <strong>coude</strong> est très sollicité dans la plupart des activités<br />
sportives et professionnelles. <strong>Le</strong>s lésions rencontrées<br />
sont très diverses, directement dépendantes <strong>du</strong> geste<br />
<strong>sportif</strong> et professionnel.<br />
La gymnastique est plus fréquemment responsable<br />
de pathologie intra-articulaire, le tennis d’une<br />
pathologie mixte <strong>du</strong> compartiment latéral, les sports<br />
de lancer d’une pathologie mixte tendino-musculaire<br />
et capsulo-ligamentaire <strong>du</strong> compartiment médial<br />
(compression latérale et distraction médiale).<br />
<strong>Le</strong> bilan clinique et l’imagerie doivent orienter vers<br />
un diagnostic précis. <strong>Le</strong> traitement médical et la<br />
physiokinésithérapie occupent une large place (infiltration,<br />
prévention antalgique, repos, réé<strong>du</strong>cation).<br />
Ce n’est qu’en cas d’échec que le traitement chirurgical<br />
doit être envisagé.<br />
Nous tenons à remercier les auteurs de ces différents<br />
chapitres <strong>du</strong> <strong>coude</strong> <strong>du</strong> <strong>sportif</strong>. <strong>Le</strong> Pr F. Bonnel et le Pr<br />
P. Mansat par leur analyse biomécanique <strong>du</strong> <strong>coude</strong>,<br />
le Dr H. Chiavassa-Gandois toujours disponible,<br />
comme l’ensemble de l’équipe <strong>du</strong> Pr J.J. Railhac pour<br />
ses conseils concernant l’imagerie <strong>du</strong> <strong>coude</strong>, le Dr D.<br />
Gasq et O. Ucay concernant les nouveautés dans le<br />
domaine médical dans les tendinopathies et enfin le<br />
Pr P. Mansat pour avoir accepté de prendre en charge<br />
cette <strong>Le</strong>ttre sur le <strong>coude</strong> <strong>du</strong> <strong>sportif</strong> avec l’appoint chez<br />
le jeune <strong>sportif</strong> <strong>du</strong> Pr F. Accabled.<br />
Pr. Michel Mansat<br />
<strong>Le</strong> <strong>coude</strong> <strong>du</strong> <strong>sportif</strong><br />
Anatomie et cinématique <strong>du</strong> <strong>coude</strong><br />
<strong>Le</strong> complexe articulaire <strong>du</strong> <strong>coude</strong> a un programme mécanique double : d’une part, d’allongement-raccourcissement<br />
lors de la préhension nécessitant une grande mobilité et,<br />
d’autre part, de stabilité dans les transmissions des pressions. Ce mo<strong>du</strong>le mécanique<br />
oriente, dirige et positionne l’organe terminal de la préhension avec mise en jeu synergique<br />
des articulations sus- et sous-jacentes.<br />
Eléments de la stabilité<br />
<strong>du</strong> <strong>coude</strong><br />
La stabilité <strong>du</strong> <strong>coude</strong> dépend de facteurs<br />
statiques, et de facteurs dynamiques. <strong>Le</strong>s<br />
éléments statiques sont représentés par<br />
l’ensemble des structures articulaires et capsulo-ligamentaires,<br />
et les éléments dynamiques,<br />
par les muscles péri-articulaires.<br />
Stabilité statique<br />
Elle résulte de la congruence articulaire huméro-ulnaire<br />
et huméro-radiale, et de la tension<br />
des éléments capsulo-ligamentaires.<br />
<strong>Le</strong>s ligaments assurent 50 % de la stabilité en<br />
varus-valgus, l’articulation assurant les 50 %<br />
restants. Ce n’est que lorsque le <strong>coude</strong> est<br />
en extension que la totalité de la stabilité est<br />
assurée par l’articulation huméro-ulnaire et la<br />
capsule antérieure quel que soit l’état des ligaments<br />
collatéraux.<br />
L’articulation huméro-ulnaire<br />
L’articulation <strong>du</strong> <strong>coude</strong> est une des plus<br />
contraintes <strong>du</strong> squelette en raison de la forte<br />
congruence entre la trochlée humérale, et<br />
l’incisure trochléaire de l’ulna. Une résection<br />
intéressant plus de 50% de l’olécrâne,<br />
entraîne une instabilité <strong>du</strong> <strong>coude</strong> aussi bien<br />
rotatoire que latérale. En varus, et à 90 degrés<br />
de flexion, la congruence articulaire assure 75<br />
à 85 % de la stabilité. <strong>Le</strong> processus coronoïde<br />
représente également un élément important<br />
pour préserver la congruence articulaire. Il<br />
s’oppose aux contraintes antéro-postérieures<br />
au niveau de l’articulation et se comporte<br />
comme une butée antérieure s’opposant au<br />
déplacement postérieur de l’avant-bras. Au<br />
moins 50% <strong>du</strong> processus coronoïde doivent<br />
être présents pour que l’articulation huméro-ulnaire<br />
reste stable.<br />
L’articulation huméro-radiale<br />
La tête radiale intervient dans la résistance à la<br />
compression à partir de 90 degrés de flexion.<br />
Son rôle dans la résistance en valgus est fortement<br />
lié à l’état <strong>du</strong> complexe ligamentaire collatéral<br />
médial. Lorsque la résection de la tête<br />
radiale est associée à une section <strong>du</strong> ligament<br />
collatéral médial, le <strong>coude</strong> devient instable et<br />
se subluxe. En cas de lésion <strong>du</strong> ligament collatéral<br />
médial, la présence de la tête radiale<br />
va entraîner une résistance<br />
suffisante lors <strong>du</strong><br />
valgus pour<br />
prévenir une subluxation.
La tête radiale a également un rôle de cale limitant<br />
l’ascension <strong>du</strong> radius par rapport à l’ulna<br />
notamment lors des lésions associées de la<br />
membrane interosseuse. Sa conservation est<br />
importante lors <strong>du</strong> syndrome d’Essex-Lopresti,<br />
qui associe une lésion des ligaments radio-ulnaires<br />
distaux et de la membrane inter-osseuse,<br />
pour éviter une déstabilisation de l’articulation<br />
radio-ulnaire distale.<br />
La capsule articulaire<br />
<strong>Le</strong> rôle de la capsule antérieure dans la stabilité<br />
<strong>du</strong> <strong>coude</strong> est prépondérant en extension.<br />
La capsule s’oppose à l’effort d’étirement assumant<br />
70 % de la tension des parties molles et<br />
ceci d’autant plus que les ligaments collatéraux<br />
sont lésés.<br />
<strong>Le</strong> ligament collatéral ulnaire<br />
<strong>Le</strong> ligament collatéral ulnaire (LCU) est composé<br />
de 3 faisceaux ten<strong>du</strong>s de l’épicondyle<br />
médial à l’extrémité proximale de l’ulna. <strong>Le</strong><br />
faisceau antérieur est le plus volumineux et le<br />
plus résistant, et s’étend de la face inférieure<br />
de l’épicondyle médial à la face médiale <strong>du</strong><br />
processus coronoïde. <strong>Le</strong> faisceau postérieur,<br />
plus fin, s’étale en éventail depuis la face inférieure<br />
de l’épicondyle médial jusqu’à la face<br />
médiale de l’olécrâne. Entre les 2, se situe le<br />
faisceau transverse. <strong>Le</strong> LCU est un élément<br />
primordial de la stabilité statique <strong>du</strong> <strong>coude</strong> en<br />
valgus notamment son faisceau antérieur. Il<br />
assure près de 78 % de la stabilité antéro-postérieure.<br />
A 90 degrés de flexion, même en<br />
l’absence de la moitié de l’olécrâne, le <strong>coude</strong><br />
reste stable si le LCU est intact. S’il est rompu,<br />
l’instabilité antéro-postérieure est majeure.<br />
<strong>Le</strong>s fractures de la facette antéro-médiale <strong>du</strong><br />
processus coronoïde intéressent l’insertion de<br />
ce faisceau antérieur compromettant la stabilité<br />
en valgus <strong>du</strong> <strong>coude</strong>.<br />
<strong>Le</strong> complexe ligamentaire radial<br />
<strong>Le</strong> complexe ligamentaire latéral est formé <strong>du</strong><br />
ligament collatéral latéral (LCR) et <strong>du</strong> ligament<br />
annulaire. <strong>Le</strong> LCR est composé de 3 faisceaux :<br />
un faisceau antérieur ten<strong>du</strong> entre la partie<br />
antéro-inférieure de l’épicondyle latéral et le<br />
ligament annulaire, un faisceau moyen huméro-ulnaire<br />
ou faisceau ulnaire <strong>du</strong> ligament<br />
collatéral latéral d’origine identique, mais qui<br />
se termine sur la crête supinatrice de l’ulna, et<br />
un faisceau postérieur représentant un simple<br />
épaississement de la capsule. L’origine <strong>du</strong> LCR<br />
se situe au niveau <strong>du</strong> centre de flexion-extension<br />
<strong>du</strong> <strong>coude</strong>, ce qui explique son isométrie<br />
tout au long de la flexion <strong>du</strong> <strong>coude</strong>. <strong>Le</strong> faisceau<br />
ulnaire <strong>du</strong> LCR va participer à la stabilité<br />
latérale de l’articulation huméro-ulnaire,<br />
à la stabilité en rotation, et résister au varus.<br />
O’Driscoll a démontré qu’une instabilité rotatoire<br />
<strong>du</strong> <strong>coude</strong> n’était possible que si le faisceau<br />
ulnaire <strong>du</strong> LCR était sectionné ; lorsqu’il<br />
est réparé, l’instabilité disparait.<br />
Stabilité dynamique<br />
Il existe peu de données biomécaniques clarifiant<br />
le rôle des stabilisateurs dynamiques.<br />
Articulation huméro-ulnaire<br />
Stabilisateurs<br />
principaux<br />
Tête radiale<br />
Stabilisateurs<br />
secondaires<br />
Capsule<br />
Muscles<br />
LCR<br />
LCU<br />
Théorie de la stabilité <strong>du</strong> <strong>coude</strong> selon Morrey.<br />
N° 46 - Page 2 - La let tre de l’Observatoire <strong>du</strong> Mouvement
<strong>Le</strong>s fléchisseurs <strong>du</strong> <strong>coude</strong> (biceps brachial et<br />
brachial antérieur) et les extenseurs (triceps<br />
brachial) assurent la coaptation <strong>du</strong> <strong>coude</strong><br />
pour augmenter la congruence de l’articulation<br />
huméro-ulnaire. <strong>Le</strong> groupe des fléchisseurs-pronateurs<br />
participe à la stabilisation<br />
en valgus <strong>du</strong> <strong>coude</strong>. L’anconé pour sa part,<br />
exerce une action stabilisatrice en varus. <strong>Le</strong>s<br />
muscles épicondyliens latéraux avec leur fascia<br />
et le septum inter-musculaire participent à<br />
un moindre degré à la stabilité postéro-latérale<br />
en s’opposant aux déplacements postérieurs<br />
de l’avant-bras.<br />
La stabilité <strong>du</strong> <strong>coude</strong> va reposer sur l’intégrité<br />
<strong>du</strong> trépied principal représentant les éléments<br />
essentiels de la stabilité: le processus<br />
coronoïde, le LCR et le LCU. Lorsqu’un de ces<br />
éléments est lésé, il peut être compensé par<br />
les éléments <strong>du</strong> trépied secondaire comprenant<br />
la tête radiale, la capsule articulaire et les<br />
muscles.<br />
Cinématique et sport<br />
<strong>Le</strong> <strong>coude</strong> en position intermédiaire va, par<br />
son positionnement, augmenter ou diminuer<br />
le rendement <strong>du</strong> geste. Il est sollicité dans de<br />
manière différente en fonction <strong>du</strong> sport pratiqué.<br />
Dans les sports de lancer (baseball, javelot),<br />
les contraintes au niveau <strong>du</strong> <strong>coude</strong> sont maximales<br />
pendant la phase d’accélération et la<br />
fin <strong>du</strong> geste. Pendant la phase d’accélération<br />
se pro<strong>du</strong>it une augmentation importante des<br />
contraintes en extension et en valgus entraînant<br />
une hypersollicitation des structures stabilisatrices<br />
médiales et postérieures <strong>du</strong> <strong>coude</strong>.<br />
Pendant la fin <strong>du</strong> geste, il existe une forte décélération<br />
au niveau <strong>du</strong> <strong>coude</strong> contrôlée par<br />
le tonus musculaire. En cas d’incompétence<br />
musculaire, la vitesse <strong>du</strong> <strong>coude</strong> n’est plus limitée<br />
que par les structures ligamentaires médiales,<br />
et notamment le faisceau antérieur <strong>du</strong><br />
LCU. Ces forces peuvent excéder la force de<br />
résistance <strong>du</strong> LCU entraînant des microlésions<br />
ligamentaires. La poursuite ou la répétition<br />
des lancés vont entraîner l’affaiblissement et/<br />
ou la rupture <strong>du</strong> ligament. Ces contraintes en<br />
valgus au niveau <strong>du</strong> <strong>coude</strong> vont entraîner, une<br />
tension excessive sur l’ensemble des structures<br />
<strong>du</strong> compartiment médial <strong>du</strong> <strong>coude</strong>, un<br />
syndrome de conflit au niveau <strong>du</strong> compartiment<br />
postérieur <strong>du</strong> <strong>coude</strong> et une compression<br />
au niveau des structures latérales.<br />
Dans la pratique plus spécifique <strong>du</strong> tennis, la<br />
répartition des lésions se fait en premier lieu<br />
sur les insertions des muscles épicondyliens<br />
latéraux (revers), puis sur les muscles épicondyliens<br />
médiaux (service ; revers), enfin<br />
avec une fréquence moindre dans le défilé<br />
<strong>du</strong> nerf ulnaire, dans la fosse olécrânienne et à<br />
l’insertion terminale <strong>du</strong> biceps.<br />
Chez le golfeur, le <strong>coude</strong> est essentiellement<br />
sollicité lors de l’impact sur la balle puisque<br />
plus de 50% des lésions surviennent pendant<br />
cette phase. <strong>Le</strong>s douleurs latérales sont plus<br />
fréquentes que les douleurs médiales avec un<br />
ratio de 5:1. L’épicondylite latérale est plus fréquente<br />
au niveau <strong>du</strong> <strong>coude</strong> gauche chez un<br />
droitier, alors que l’épicondylite médiale est<br />
plus fréquente sur le <strong>coude</strong> droit. L’épicondylite<br />
latérale intéresse le bras moteur, et l’épicondylite<br />
médiale le bras accompagnateur.<br />
Au cours de la natation et plus spécialement<br />
dans le crawl, la position <strong>du</strong> <strong>coude</strong> demeure<br />
un sujet de controverse. Pour certains, la<br />
force de propulsion est maximale avec le<br />
<strong>coude</strong> en extension. Pour d’autres, c’est avec<br />
le <strong>coude</strong> à 120° de flexion que le rendement<br />
est le meilleur.<br />
Enfin, au cours <strong>du</strong> lancer <strong>du</strong> poids, dans la<br />
phase préparatoire d’élan, le <strong>coude</strong> est en position<br />
de flexion maximale avec le poids placé<br />
au contact de la région cervicale. Dans la<br />
phase <strong>du</strong> lancer proprement dit, le <strong>coude</strong> doit<br />
passer de la position de flexion à celle d’extension.<br />
Pour obtenir le meilleur rendement, la<br />
vitesse de déplacement angulaire <strong>du</strong> <strong>coude</strong><br />
doit être la plus rapide possible avec un angle<br />
de 45°. La même gestuelle peut être visualisé<br />
chez l’haltérophile, avec un passage brutal de<br />
la flexion à l’extension <strong>du</strong> <strong>coude</strong>.<br />
Pr. François Bonnel, Pr. Pierre Mansat<br />
Aspect schématique de l’articulation <strong>du</strong> <strong>coude</strong><br />
N° 46 - Page 3 - La let tre de l’Observatoire <strong>du</strong> Mouvement
Imagerie <strong>du</strong> <strong>coude</strong> <strong>du</strong> <strong>sportif</strong><br />
Modalités d’imagerie<br />
<strong>Le</strong>s radiographies standard doivent être réalisées<br />
en première intention après un examen<br />
clinique précis afin d’orienter ou de poser un<br />
diagnostic. Elles comprennent une incidence<br />
de face et une incidence de profil. Des incidences<br />
obliques peuvent compléter le bilan.<br />
L’échographie permet d’explorer les parties<br />
molles périarticulaires, particulièrement les<br />
lésions tendineuses et ligamentaires. Bien<br />
qu’opérateur dépendant, c’est un examen<br />
rapide, peu couteux, et dynamique. La tomodensitométrie<br />
(TDM) n’a d’intérêt que<br />
pour la recherche de lésions osseuses dans le<br />
cadre <strong>du</strong> <strong>coude</strong> traumatique, en précisant le<br />
nombre de fragments, leur déplacement et<br />
leur rapport avec les surfaces articulaires. L’arthro-TDM<br />
permet d’analyser le cartilage et les<br />
surfaces osseuses, et détecte des corps étrangers.<br />
L’IRM permet l’analyse de l’ensemble<br />
des éléments constitutifs <strong>du</strong> <strong>coude</strong> : muscles,<br />
structures tendino-ligamentaires, structures<br />
osseuses et cartilagineuses. L’injection intraveineuse<br />
de gadolinium avec saturation des<br />
graisses s’avère parfois nécessaire dans certains<br />
contextes de traumatismes chroniques,<br />
à la recherche de processus inflammatoires<br />
tendineux, synoviaux… L’artro-IRM a un intérêt<br />
dans les pathologies ligamentaires,<br />
notamment dans les bilans d’instabilité <strong>du</strong><br />
<strong>coude</strong>, dans la recherche d’ostéochondromatose<br />
et dans les bilans d’ostéochondrites.<br />
La pathologie épicondylienne<br />
Radiographies standard : <strong>Le</strong>ur intérêt est limité,<br />
car elles sont le plus souvent normales.<br />
<strong>Le</strong>s calcifications des parties molles épicondyliennes<br />
sont rares. Il existe parfois voir des irrégularités<br />
corticales <strong>du</strong> condyle huméral, voir<br />
des signes d’arthrose huméro-radiale.<br />
Echographie : Elle confirme le diagnostic dans<br />
les cas douteux, précise la sévérité des lésions<br />
et permet de suivre la réponse sous traitement<br />
: épaississement hypoéchogène <strong>du</strong><br />
tendon en regard de son insertion, perte de<br />
l’aspect fibrillaire, zones de clivage en rapport<br />
avec la rupture partielle ou totale, épaississement<br />
des parties molles péri-tendineuse, et<br />
fine lame liquidienne superficielle à l’origine<br />
<strong>du</strong> tendon. En phase chronique, il existe des<br />
irrégularités corticales, des pro<strong>du</strong>ctions osseuses<br />
sur l’épicondyle latéral.<br />
L’IRM permet de quantifier la dégénérescence<br />
tendineuse, le degré de rupture, l’évaluation<br />
des structures adjacentes, et particulièrement<br />
l’état <strong>du</strong> tendon court extenseur radial <strong>du</strong><br />
carpe et <strong>du</strong> ligament collatéral latéral. Elle permet<br />
la détection d’anomalies de l’interligne huméro-radial<br />
et <strong>du</strong> cartilage. La présence d’une<br />
image méniscoïde de l’interligne radio-huméral<br />
appelé « ménisque » n’est pas rare. Elle se<br />
présente sous la forme d’une petite formation<br />
triangulaire en hyposignal en T1, et en signal<br />
intermédiaire ou en hypersignal en T2.<br />
Pathologies traumatiques <strong>du</strong><br />
tendon distal <strong>du</strong> biceps brachial<br />
Échographie : En cas de rupture complète<br />
elle montre l’absence <strong>du</strong> tendon <strong>du</strong> biceps<br />
qui apparaît rétracté et la présence de liquide<br />
hypoéchogène dans le lit tendineux en rapport<br />
avec l’hématome. <strong>Le</strong>s ruptures partielles<br />
sont moins fréquentes que les ruptures totales.<br />
Elles apparaissent sous la forme d’un<br />
épaississement ou un amincissement hypoéchogène<br />
tendineux, aux contours irréguliers<br />
sans discontinuité.<br />
L’IRM : <strong>Le</strong>s signes de ruptures complètes sont :<br />
une discontinuité tendineuse, un épanchement<br />
liquidien dans la gaine bicipitale distale,<br />
une rétraction tendino-musculaire et l’existence<br />
d’une masse mal définie au niveau de<br />
la distalité tendineuse. <strong>Le</strong>s ruptures partielles<br />
se situent le plus souvent au niveau de l’insertion<br />
tendineuse ; elles seront évoquées devant<br />
un amincissement tendineux, un hypersignal<br />
intratendineux en séquence pondérée T2 et<br />
la présence de liquide péritendineux. <strong>Le</strong> diagnostic<br />
différentiel de la tendinopathie <strong>du</strong><br />
biceps brachial est la bursite radiale bicipitale.<br />
Pathologies <strong>du</strong> tendon <strong>du</strong> triceps<br />
brachial<br />
Echographie : <strong>Le</strong> tendon rompu est irrégulier,<br />
rétracté et entouré par <strong>du</strong> liquide. L’échographie<br />
définit le degré de rétraction tendineuse<br />
et aide au diagnostic de lésion partielle.<br />
Une bursite olécranienne est retrouvée, particulièrement<br />
dans le cadre de microtraumatismes<br />
répétés.<br />
IRM : Confirme la rupture et précise les lésions<br />
partielles. <strong>Le</strong>s tendinopathies tricipitales<br />
se révèlent en IRM par un épaississement<br />
tendineux et des modifications <strong>du</strong> signal intra-tendineux.<br />
Pathologie ligamentaire et<br />
instabilité <strong>du</strong> <strong>coude</strong><br />
Echographie : Elle permet d’étudier le ligament<br />
collatéral ulnaire. L’analyse est bilatérale<br />
et comparative, en position neutre et en valgus<br />
forcé. Une lésion ligamentaire se tra<strong>du</strong>it<br />
par un aspect hypoéchogène avec interruption<br />
de la continuité des fibres. L’étude en valgus<br />
forcé permet de mesurer l’ouverture de<br />
l’interligne articulaire huméro-ulnaire et de la<br />
comparer à l’ouverture mesurée en position<br />
neutre.<br />
L’IRM : En aiguë, l’IRM visualise une contusion<br />
osseuse sur le compartiment latéral associée<br />
à l’atteinte ligamentaire ; une atteinte des<br />
tendons fléchisseurs est fréquente. La majorité<br />
des lésions (90 %) se localise au niveau<br />
des fibres moyennes et proximales <strong>du</strong> faisceau<br />
antérieur <strong>du</strong> ligament collatéral ulnaire.<br />
Dans 10 % des cas, l’atteinte est distale. Lors<br />
de ruptures complètes, il existe une solution<br />
de continuité ligamentaire. <strong>Le</strong>s lésions chroniques<br />
liées à des microtraumatismes répétés<br />
se caractérisent par un épaississement<br />
ligamentaire. <strong>Le</strong> ligament peut contenir des<br />
calcifications voire parfois une ossification<br />
notamment au niveau de son insertion sur<br />
l’apophyse coronoïde. L’arthro-IRM permet<br />
dans ces cas de mieux localiser les éléments<br />
ossifiés au sein de la distension liquidienne<br />
articulaire et permet de distinguer les lésions<br />
ligamentaires complètes des lésions partielles.<br />
<strong>Le</strong>s examens sont identiques pour les<br />
instabilités postéro-latérales <strong>du</strong> <strong>coude</strong> par<br />
incompétence <strong>du</strong> ligament collatéral radial.<br />
L’arthro-IRM semble l’examen le plus sensible<br />
pour montrer la distension ligamentaire et/ou<br />
la rupture.<br />
Ostéochondrite disséquante<br />
Radiographies standard : elles permettent<br />
de visualiser les remaniements osseux le plus<br />
souvent localisés au niveau <strong>du</strong> capitulum : déminéralisation<br />
osseuse, kyste sous chondral<br />
entouré d’un liseré osseux, fragmentation<br />
et décrochage articulaire, voire corps étrangers<br />
intra-articulaires. L’arthro-TDM, l’IRM ou<br />
l’arthro-IRM permettent de mieux préciser<br />
ces lésions. L’IRM permet d’analyser le signal<br />
<strong>du</strong> cartilage et l’interface entre la lésion ostéochondrale<br />
et l’os natif ; La présence de liquide<br />
articulaire ou d’un tissu de granulation<br />
en hypersignal sur les séquences sensibles<br />
à l’œdème au niveau de cette interface témoigne<br />
d’une lésion instable. L’arthro-IRM a<br />
pour avantages de faciliter la détection des<br />
corps étrangers et d’établir la communication<br />
entre le fragment osseux sous chondral et<br />
l’articulation en suivant le trajet <strong>du</strong> pro<strong>du</strong>it de<br />
contraste, confortant le diagnostic de lésion<br />
instable.<br />
Atteinte nerveuse<br />
L’échographie permet de bien analyser les<br />
structures nerveuses <strong>du</strong> <strong>coude</strong>, de préciser<br />
une anomalie de calibre, d’échostructure ou<br />
mettre en évidence une compression extrinsèque<br />
voire une instabilité dynamique <strong>du</strong><br />
nerf.<br />
L’IRM fait aussi partie des techniques d’imagerie<br />
dans les neuropathies <strong>du</strong> <strong>coude</strong>, en complément<br />
de l’échographie.<br />
Dr Chiavassa-Gandois Hélène, Service d’Imagerie<br />
Médicale. CHU Purpan Toulouse<br />
N° 46 - Page 4 - La let tre de l’Observatoire <strong>du</strong> Mouvement
Lésions tendino-musculaires et articulaires<br />
<strong>du</strong> <strong>coude</strong> <strong>du</strong> <strong>sportif</strong><br />
<strong>Le</strong> <strong>coude</strong> est sollicité dans de nombreux sports comportant des activités diverses comme,<br />
lancer, rattraper, pousser, tirer ou maintenir le manche d’une raquette ou un club de golf.<br />
Ces activités vont entrainer des lésions capsulo-ligamentaires, tendino-musculaires, ou<br />
articulaires qui sont essentiellement liées à des sollicitations chroniques ou microtraumatismes<br />
répétés.<br />
Lésions au niveau <strong>du</strong><br />
compartiment médial<br />
<strong>Le</strong> syndrome d’hypersollicitation<br />
Il se rencontre chez les lanceurs, en relation<br />
avec la présence de micro-lésions au niveau<br />
<strong>du</strong> groupe musculaire des fléchisseurs-pronateurs<br />
qui aboutissent à une contracture.<br />
Ces lésions sont liées au rôle majeur de ces<br />
muscles pour assurer la stabilité dynamique<br />
en valgus <strong>du</strong> <strong>coude</strong>, ainsi qu’à la fatigue musculaire<br />
apparaissant avec la répétition des<br />
contractions lors des lancers. <strong>Le</strong>s symptômes<br />
sont caractérisés par la douleur et l’apparition<br />
d’un oedème en regard <strong>du</strong> groupe musculaire<br />
à l’effort. Il s’y associe un déficit d’extension.<br />
<strong>Le</strong> traitement est essentiellement médical et<br />
basé sur le repos et la récupération.<br />
<strong>Le</strong> syndrome de compression<br />
fascial de Bennett<br />
Il est lié à une hypertrophie de ce même<br />
groupe musculaire qui vient se comprimer<br />
contre le fascia, réalisant une forme de syndrome<br />
de loge. Cette compression se tra<strong>du</strong>it<br />
par une douleur médiale à l’effort ou après l’effort,<br />
obligeant le lanceur à arrêter ces activités<br />
après quelques lancers. <strong>Le</strong> traitement repose<br />
sur le repos, et un échauffement adéquat. La<br />
nécessité d’une fasciotomie chirurgicale est<br />
exceptionnelle, et est réalisée en cas d’échec<br />
<strong>du</strong> traitement conservateur.<br />
L’épicondylite médiale ou<br />
épitrochléalgie<br />
Moins fréquente que les épicondylalgies latérales<br />
(1:5), elle se rencontre assez spécifiquement<br />
dans la pratique <strong>du</strong> golf qui nécessite<br />
des mouvements répétés de flexion et pronation<br />
<strong>du</strong> poignet, main en prise de force sur<br />
le club. La douleur, de type mécanique, se localise<br />
au niveau de l’insertion épicondylienne<br />
de la masse des fléchisseurs-pronateurs, avec<br />
diminution de la force de serrage. Elle possède<br />
souvent une irradiation descendante.<br />
<strong>Le</strong>s symptômes peuvent être aggravés ou<br />
augmentés par la flexion et la pronation <strong>du</strong><br />
poignet contre-résistance, doigts fléchis, en<br />
inclinaison cubitale. <strong>Le</strong> traitement est avant<br />
tout préventif : bonne hydratation, correction<br />
des mauvais gestes techniques, et choix<br />
d’un matériel adapté. <strong>Le</strong> traitement curatif est<br />
essentiellement conservateur, et repose sur<br />
le soulagement de la douleur et le contrôle<br />
de l’inflammation, mais également sur des<br />
exercices visant à favoriser la cicatrisation et<br />
la régénération tendineuse. <strong>Le</strong> taux d’échec<br />
<strong>du</strong> traitement conservateur varie de 5 à<br />
15 %. Même chez les travailleurs manuels, le<br />
pronostic est bon avec un taux de guérison<br />
à 3 ans de 81 %. De plus, le retentissement<br />
fonctionnel des épicondylites médiales est<br />
moins important que celui des épicondylites<br />
latérales tant en termes de douleur que<br />
de fonction musculaire. Ainsi la chirurgie de<br />
l’épicondylalgie médiale d’origine tendineuse<br />
reste exceptionnelle. Elle consiste à désinsérer<br />
les fléchisseurs-pronateurs, puis à les réinsérer<br />
avec une effet d’allongement, régulariser l’épicondyle<br />
médial, ouvrir l’arcade <strong>du</strong> fléchisseur<br />
ulnaire <strong>du</strong> carpe, et neurolyser le nerf ulnaire.<br />
Atteinte <strong>du</strong> nerf ulnaire<br />
Elle est soit isolée, soit associée à une autre lésion<br />
<strong>du</strong> compartiment médial. Elle résulte d’un<br />
traumatisme direct, d’un phénomène de traction,<br />
de compression ou de friction. <strong>Le</strong>s lésions<br />
par traction sont liées aux contraintes exercées<br />
sur le nerf en cas d’instabilité en valgus <strong>du</strong><br />
<strong>coude</strong>. <strong>Le</strong>s irritations <strong>du</strong> nerf par friction sont<br />
en relation avec l’existence d’une subluxation<br />
<strong>du</strong> nerf dans sa gouttière et éventuellement à<br />
l’existence d’ostéophytes au niveau des bords<br />
de cette gouttière. Enfin l’hypertrophie musculaire<br />
va entraîner une compression <strong>du</strong> nerf<br />
ulnaire au niveau de l’arcade <strong>du</strong> fléchisseur ulnaire<br />
<strong>du</strong> carpe. <strong>Le</strong> diagnostic d’atteinte <strong>du</strong> nerf<br />
ulnaire repose sur l’existence d’un signe de Tinel<br />
au niveau de la gouttière épitrochléo-olécranienne,<br />
et la présence de paresthésies digitales<br />
au niveau <strong>du</strong> territoire neurologique <strong>du</strong><br />
nerf ulnaire. La réalisation d’une électromyographie<br />
après épreuve d’effort confirme le diagnostic,<br />
et permet d’évaluer la sévérité de l’atteinte<br />
et le pronostic. Cette pathologie répond<br />
le plus souvent au traitement conservateur.<br />
En cas d’échec, une neurolyse <strong>du</strong> nerf ulnaire<br />
dans sa gouttière avec ou sans transposition<br />
antérieure <strong>du</strong> nerf est réalisée.<br />
Pathologie <strong>du</strong> ligament collatéral<br />
ulnaire (LCU)<br />
<strong>Le</strong>s lésions <strong>du</strong> LCU résultent de contraintes<br />
répétitives en valgus, qui vont entraîner des<br />
microlésions intra-ligamentaires qui vont progressivement<br />
affaiblir le ligament, jusqu’à la<br />
survenue d’une éventuelle rupture. Une rupture<br />
brutale de ce ligament peut également<br />
être rencontrée. <strong>Le</strong> diagnostic repose sur<br />
l’existence d’une douleur localisée au niveau<br />
<strong>du</strong> bord médial <strong>du</strong> <strong>coude</strong> lors de la phase<br />
d’armer et d’accélération. L’examen retrouve<br />
cette douleur en dessous de l’épicondyle<br />
médial au niveau de l’articulation huméro-ulnaire.<br />
La stabilité <strong>du</strong> <strong>coude</strong> en valgus est testée<br />
et peut mettre en évidence une instabilité.<br />
Des examens complémentaires tels que des<br />
radiographies en stress, un arthro-scanner ou<br />
une arthro-IRM peuvent aider au diagnostic.<br />
<strong>Le</strong> traitement est dans un premier temps<br />
conservateur. Une réé<strong>du</strong>cation spécifique<br />
<strong>du</strong> groupe des muscles fléchisseurs-pronateurs<br />
est préconisée. <strong>Le</strong> traitement chirurgical<br />
n’est réservé qu’aux échecs des traitements<br />
conservateurs. Il comprend la réparation ou la<br />
reconstruction <strong>du</strong> faisceau antérieur <strong>du</strong> LCU<br />
à l’aide d’un greffon tendineux. Dans les ruptures<br />
aiguës, la réparation <strong>du</strong> ligament représente<br />
le traitement de choix.<br />
Lésions au niveau <strong>du</strong><br />
compartiment latéral<br />
Epicondylalgie latérale ou « Tennis<br />
elbow »<br />
Il s’agit d’une tendinopathie aiguë ou chronique<br />
en relation avec une hypersollicitation<br />
des muscles et tendons épicondyliens latéraux<br />
survenant chez le <strong>sportif</strong> entre 35 et 50<br />
ans. Ce surmenage va entraîner une tendinopathie<br />
dégénérative d’insertion au niveau<br />
<strong>du</strong> cône tendineux des épicondyliens. Ces<br />
lésions vont prédominer au niveau <strong>du</strong> tendon<br />
<strong>du</strong> court extenseur radial <strong>du</strong> carpe. C’est<br />
la tendinopathie <strong>du</strong> <strong>coude</strong> la plus fréquente.<br />
Elle peut être associée à une arthropathie huméro-radiale<br />
par hyperpression et/ou à une<br />
Compressions possibles <strong>du</strong> nerf ulnaire au<br />
<strong>coude</strong> :<br />
1 - aponévrose profonde <strong>du</strong> FCU<br />
2 - sous l’arcade fibreuse entre les 2<br />
chefs <strong>du</strong> FCU (arcadre d’Osborne)<br />
3 - gouttière<br />
épitrochléo-olécranienne<br />
4 - au niveau de l’arcade<br />
de Stuthers<br />
N° 46 - Page 5 - La let tre de l’Observatoire <strong>du</strong> Mouvement
pathologie <strong>du</strong> nerf radial avec épaississement<br />
aponévrotique <strong>du</strong> bord supérieur <strong>du</strong> faisceau<br />
superficiel <strong>du</strong> supinateur (arcade <strong>du</strong> supinateur<br />
ou arcade de Fröhse), et compression<br />
de la branche motrice <strong>du</strong> nerf. La douleur<br />
représente le symptôme principal. De caractère<br />
mécanique, elle est aggravée par le geste<br />
<strong>sportif</strong> et calmée par le repos. Elle siège à la<br />
partie latérale <strong>du</strong> <strong>coude</strong> avec parfois une irradiation<br />
descendante le long <strong>du</strong> bord latéral<br />
de l’avant-bras. La palpation retrouve un point<br />
douloureux exquis sur le relief de l’épicondyle<br />
et au niveau de la zone d’insertion des épicondyliens.<br />
Trois tests spécifiques réveillent ou<br />
aggravent la douleur épicondylienne. Ils sont<br />
recherchés <strong>coude</strong> en extension complète en<br />
position de tension maximale des épicondyliens.<br />
Il s’agit : de la flexion dorsale contrariée<br />
<strong>du</strong> poignet, de la supination contrariée de<br />
l’avant-bras, et de l’extension contre-résistance<br />
de la métacarpo-phalangienne <strong>du</strong><br />
majeur. La compression <strong>du</strong> nerf radial est<br />
suspectée devant la recrudescence nocturne<br />
des douleurs, et le caractère rebelle ou récidivant<br />
de l’épicondylalgie. <strong>Le</strong> point douloureux<br />
est plutôt antérieur, au-dessous de la tête radiale,<br />
déclenchant des douleurs à irradiation<br />
basse. <strong>Le</strong>s examens complémentaires vont<br />
permettre d’authentifier ces différentes pathologies<br />
: la radiographie qui peut montrer<br />
des micro-calcifications intratendineuses ;<br />
l’échographie ou l’IRM peuvent mettre en<br />
évidence des remaniements intra-tendineux,<br />
et visualiser des lésions de chondromalacie<br />
condylo-radiales ; enfin, l’électromyographie<br />
permet d’éliminer ou de confirmer une atteinte<br />
associée <strong>du</strong> nerf radial en cas de suspicion<br />
clinique ; cet examen doit être sensibilisé<br />
par une épreuve d’effort. Comme pour l’épicondylite<br />
médiale, le traitement est avant tout<br />
préventif. <strong>Le</strong> traitement curatif est de principe<br />
conservateur et comprend plusieurs phases :<br />
soulager la douleur et contrôle de l’inflammation<br />
et favoriser la cicatrisation tendineuse. <strong>Le</strong><br />
plus souvent, la tendinopathie rentre spontanément<br />
dans l’ordre en 6 à 24 mois dans 80<br />
à 90 % des cas. La chirurgie reste exceptionnelle,<br />
et n’est proposée qu’après échec d’un<br />
traitement conservateur bien con<strong>du</strong>it.<br />
Lésion ostéochondrale radiohumérale<br />
L’effet des contraintes en valgus au niveau <strong>du</strong><br />
<strong>coude</strong> va entraîner des forces en compression<br />
au niveau <strong>du</strong> compartiment radio-huméral<br />
d’autant plus qu’il existe une instabilité en valgus.<br />
L’apparition de lésions ostéochondrales<br />
au niveau <strong>du</strong> condyle latéral ou au niveau de<br />
la tête radiale, ainsi que la formation de corps<br />
étrangers vont se tra<strong>du</strong>ire par des douleurs latérales,<br />
à l’effort, ou lors des mouvements de<br />
prono-supination. La mise en compression de<br />
l’articulation humero-radiale va repro<strong>du</strong>ire ou<br />
augmenter la symptomatologie douloureuse.<br />
<strong>Le</strong> diagnostic est étayé par l’arthro-scanner<br />
ou l’IRM. <strong>Le</strong> traitement est essentiellement<br />
conservateur. La régularisation arthroscopique<br />
d’un fragment ostéochondral peut être<br />
préconisée en cas de clapet ou de fragment<br />
libre articulaire.<br />
Lésions <strong>du</strong> compartiment<br />
postérieur <strong>du</strong> <strong>coude</strong><br />
Conflit postérieur de surcharge<br />
<strong>Le</strong>s contraintes en extension-valgus vont entraîner<br />
des symptômes au niveau <strong>du</strong> compartiment<br />
postéro-médial <strong>du</strong> <strong>coude</strong> en relation<br />
avec l’apparition d’un conflit entre l’olécrâne,<br />
et le bord médial de la fossette olécrânienne<br />
de l’humérus. <strong>Le</strong>s patients se plaignent de<br />
douleur en extension au niveau de la partie<br />
postérieure <strong>du</strong> <strong>coude</strong>. <strong>Le</strong>s lanceurs vont se<br />
plaindre de douleurs lors des lancers apparaissant<br />
de plus en plus tôt dans le jeu. Cela se tra<strong>du</strong>it<br />
par une perte de contrôle, avec lâché prématuré.<br />
<strong>Le</strong>s joueurs de tennis présenteront la<br />
même symptomatologie lors <strong>du</strong> service. Parfois<br />
des impressions de ressaut peuvent survenir,<br />
voire des blocages <strong>du</strong>s aux corps étrangers<br />
libérés. Généralement il existe un déficit<br />
d’extension de 15 à 20°. L’examen retrouve<br />
une douleur postérieure à la palpation de la<br />
pointe de l’olécrâne, exacerbée par l’hyperextension<br />
<strong>du</strong> <strong>coude</strong>. <strong>Le</strong>s radiographies standard<br />
retrouvent l’ostéophytose de la pointe<br />
de l’olécrâne, et les corps étrangers dans la<br />
fossette postérieure. L’arthroscanner permet<br />
de mieux préciser ces lésions. <strong>Le</strong> traitement<br />
est initialement médical. <strong>Le</strong> traitement chirurgical<br />
proposé en cas de persistance de la<br />
symptomatologie, consiste à réséquer de manière<br />
chirurgicale ou sous arthroscopie les os-<br />
N° 46 - Page 6 - La let tre de l’Observatoire <strong>du</strong> Mouvement
téophytes présents au niveau de l’olécrâne et<br />
de l’humérus pour faire disparaître le conflit.<br />
Fracture de fatigue de l’olécrâne<br />
Cette lésion résulte de la traction excessive et<br />
répétitive sur l’olécrane. Elle se tra<strong>du</strong>it par une<br />
douleur postérieure centrée sur l’olécrâne,<br />
survenant uniquement à l’effort, cédant au repos,<br />
avec limitation de l’extension <strong>du</strong> <strong>coude</strong>.<br />
La radiographie standard de profil montre<br />
la solution de continuité. <strong>Le</strong> traitement est<br />
conservateur, avec repos complet par attelle<br />
pendant 6 à 8 semaines, puis réé<strong>du</strong>cation, et<br />
reprise <strong>du</strong> sport après la fin <strong>du</strong> 3 e mois.<br />
Autres tendinopathies<br />
Tendinopathie <strong>du</strong> biceps<br />
<strong>Le</strong>s tendinopathies touchant le tendon distal<br />
<strong>du</strong> biceps sont rares. Elles peuvent donner<br />
lieu à deux tableaux : soit un tableau douloureux,<br />
généralement associé à une rupture<br />
partielle, soit un tableau déficitaire lié à une<br />
rupture totale. La rupture se tra<strong>du</strong>it par une<br />
perte de force de flexion de 20 à 30 % et une<br />
perte de force en supination de 40 à 50 %. La<br />
gêne reste modérée et concerne surtout des<br />
sujets jeunes, manuels, avec une demande<br />
fonctionnelle importante (haltérophile). <strong>Le</strong><br />
diagnostic est évident en cas de rupture complète,<br />
plus frustre en cas de lésion partielle.<br />
La douleur à la palpation de la tubérosité<br />
bicipitale à la face latérale de l’avant-bras en<br />
pronation maximale peut aider au diagnostic.<br />
L’échographie ou l’IRM peuvent confirmer<br />
l’impression clinique. En cas de tendinite ou<br />
lésion partielle, la mise au repos est le traitement<br />
initial. Une infiltration au niveau de l’insertion<br />
<strong>du</strong> biceps peut être proposée. Dans<br />
les lésions chroniques certains proposent la<br />
désinsertion puis la réinsertion <strong>du</strong> tendon <strong>du</strong><br />
biceps sur la tubérosité radiale. En cas de rupture<br />
complète, il est clairement acquis que la<br />
réinsertion anatomique <strong>du</strong> tendon donne de<br />
meilleurs résultats sur la force et l’en<strong>du</strong>rance<br />
que le traitement conservateur. Celle-ci doit<br />
être effectuée dans les 3 semaines qui suivent<br />
la rupture pour limiter les complications.<br />
Tendinopathie <strong>du</strong> triceps<br />
<strong>Le</strong>s avulsions ou les ruptures <strong>du</strong> tendon <strong>du</strong><br />
triceps sont rares (1 à 2 % de l’ensemble des<br />
ruptures tendineuses) et parfois méconnues<br />
initialement. La lésion la plus habituelle est<br />
une avulsion de l’insertion sur l’olécrane dont<br />
le traitement chirurgical précoce donne de<br />
bons résultats dans la majorité des cas. <strong>Le</strong><br />
plus souvent, la lésion siège à l’insertion tendineuse.<br />
Elle peut être partielle, avec conservation<br />
de l’extension contre résistance ou<br />
complète avec avulsion d’un fragment osseux<br />
aux dépens de l’olécrane. L’extension contre<br />
résistance, voire simple pesanteur, est impossible.<br />
La rupture survient en général lors<br />
d’une contraction excentrique <strong>du</strong> triceps. Des<br />
facteurs favorisants sont souvent retrouvés :<br />
physiques, par application de charges répétées<br />
(haltérophilie, body building) ; locaux<br />
(bursite et injections de corticoïdes) ; métaboliques<br />
ou hormonaux (insuffisance rénale<br />
avec hyperparathyroïdie secondaire, diabète,<br />
anabolisants). Pour les ruptures partielles, le<br />
traitement conservateur permet<br />
en général une cicatrisation sans<br />
déficit fonctionnel. Une réparation<br />
n’est justifiée secondairement<br />
que si des symptômes persistent<br />
(douleur et faiblesse rési<strong>du</strong>elle).<br />
Pour les ruptures complètes récentes,<br />
le traitement chirurgical<br />
précoce donne de bons résultats<br />
dans la majorité des cas et l’indication<br />
chirurgicale est systématique.<br />
Pour les ruptures anciennes, la réparation<br />
peut être indiquée en cas<br />
de gêne fonctionnelle persistante.<br />
Pr. Pierre Mansat,<br />
CHU Purpan, Toulouse<br />
Palpation et testing <strong>du</strong> brachioradialis, muscle<br />
féchisseur <strong>du</strong> <strong>coude</strong><br />
Représentation schématique <strong>du</strong> trajet des muscles<br />
épitrochléens.<br />
Palpation de<br />
l’expansion interne<br />
<strong>du</strong> biceps qui<br />
recouvre le paquet<br />
huméral<br />
ODM 27 : Sports<br />
et Muscles<br />
N° 46 - Page 7 - La <strong>Le</strong>t tre de L’ObservatOire <strong>du</strong> MouveMent
Nouvelles approches thérapeutiques<br />
médicales de la tendinopathie<br />
des épicondyliens<br />
La réé<strong>du</strong>cation est largement utilisée dans<br />
la prise en charge de la tendinopathie épicondylienne<br />
(TE). <strong>Le</strong>s étirements des muscles<br />
épicondyliens, associés à des massages<br />
transverses profonds et à de la physiothérapie<br />
antalgique montre une efficacité modérée. <strong>Le</strong><br />
travail musculaire excentrique a montré une<br />
efficacité à moyen terme (plus de 6 semaines)<br />
par rapport à une réé<strong>du</strong>cation plus classique.<br />
Elle doit être associée à un arrêt des sollicitations<br />
tendineuses excessive pour apporter un<br />
bénéfice à la prise en charge.<br />
<strong>Le</strong>s infiltrations de corticoïdes sont efficaces<br />
à court terme (6 semaines). <strong>Le</strong>ur indication<br />
est controversée en raison d’un fort<br />
pourcentage de récidive au delà de 3 mois, et<br />
d’un résultat à long terme inférieur aux étirements<br />
associés à un travail excentrique. <strong>Le</strong>ur<br />
indication éventuelle reste limitée au début<br />
de la prise en charge afin de passer un cap<br />
douloureux, avant de pouvoir débuter la réé<strong>du</strong>cation.<br />
La médecine manuelle-ostéopathie et<br />
l’acupuncture ne doivent pas être oubliées<br />
dans le panel thérapeutique. <strong>Le</strong>s techniques<br />
manuelles articulaires locales et l’acupuncture<br />
ont une efficacité avérée à court terme. <strong>Le</strong>ur<br />
principal intérêt est qu’elles permettent de<br />
traiter les épicondylalgies latérales d’origine<br />
cervicale, liées à un dysfonctionnement métamérique<br />
C5-C6.<br />
De nouveaux traitements<br />
médicaux ont été proposés ces<br />
dernières années.<br />
Monoxyde d’azote<br />
L’application de patch de trinitrine en regard<br />
des épicondyliens permet un passage<br />
transcutané de métabolites se transformant<br />
en monoxyde d’azote ou NO au sein <strong>du</strong><br />
tendon. <strong>Le</strong> NO entraine une activation des<br />
fibroblastes favorisant la synthèse de collagène.<br />
En parallèle d’une prise en charge réé<strong>du</strong>cative<br />
(étirements et renforcement musculaire),<br />
l’application de patch de trinitrate<br />
de glycérine (1,25 mg/24 heures) <strong>du</strong>rant 6<br />
mois a montré une amélioration des douleurs<br />
dès la 2 e semaine, avec une amélioration<br />
de la force musculaire à 3 mois. Un suivi<br />
à 5 ans montre que les patients présentent<br />
toujours des douleurs, mais très nettement<br />
diminuées par rapport à l’évaluation initiale.<br />
Ce traitement semble donc intéressant en<br />
association avec la réé<strong>du</strong>cation pour potentialiser<br />
les effets à court et moyen terme,<br />
mais ne modifie pas l’évolution à long terme.<br />
<strong>Le</strong>s ondes de choc (ODC) extra-corporelles<br />
sont des ondes acoustiques, focales<br />
ou radiales, appliquées en regard des structures<br />
à traiter. <strong>Le</strong>urs mécanismes d’action sont<br />
proches de ceux des massages transverses<br />
profonds : libération locale d’endorphines ou<br />
de substances inhibitrices de la douleur, inflammation<br />
locale avec accroissement de la<br />
vascularisation et des processus de réparation<br />
tissulaire. <strong>Le</strong>s résultats de la littérature restent<br />
discordants. Ce traitement ne doit en tout cas<br />
jamais être proposé sans une prise en charge<br />
réé<strong>du</strong>cative associée, et doit être appliqué<br />
dans des conditions optimales. Il s’agit probablement<br />
d’un traitement de dernier recours<br />
en l’absence de preuve suffisante d’efficacité.<br />
L’injection in situ de plasma riche en plaquettes<br />
(PRP) autologues ou de sang total<br />
autologue se développe dans la prise en<br />
charge de la TE depuis une dizaine d’années.<br />
L’obtention <strong>du</strong> PRP s’effectue en centrifugeant<br />
un prélèvement sanguin autologue. Il<br />
existe une libération de facteurs de croissance<br />
par les plaquettes, qui permettent de stimuler<br />
la prolifération cellulaire et de relancer<br />
les processus de cicatrisation. L’injection de<br />
sang autologue est plus simple en terme de<br />
procé<strong>du</strong>re et repose sur le même concept.<br />
L’injection de PRP a montré une amélioration<br />
supérieure à une injection de corticoïdes, à<br />
court terme et jusqu’à 2 ans, en termes de<br />
diminution de la douleur et d’amélioration<br />
de la fonction, en présence de TE chroniques.<br />
L’injection de sang autologue a une efficacité<br />
supérieure à une injection de corticoïdes à<br />
8 semaines pour certains, alors que d’autres<br />
montrent une absence d’efficacité par rapport<br />
à un placebo, entre 2 semaines et 6 mois.<br />
Au total, l’utilisation <strong>du</strong> PRP (et peut être <strong>du</strong><br />
sang autologue) en association avec un programme<br />
réé<strong>du</strong>catif, semble intéressante en<br />
présence d’une TE résistante au traitement initial,<br />
avec des résultats encourageants à court,<br />
moyen et long terme.<br />
L’injection locale de gel d’acide hyaluronique<br />
est une nouvelle option thérapeutique<br />
dans la TE. Des études animales ont suggéré<br />
le rôle de l’acide hyaluronique sur l’amélioration<br />
de la cicatrisation tendineuse. Une étude<br />
randomisée et contrôlée a montré une amélioration<br />
significative de la douleur, de la force<br />
musculaire, de la fonction et des possibilités<br />
de reprise <strong>du</strong> sport très en faveur des injections<br />
<strong>du</strong> gel d’acide hyaluronique, à 1 mois, 3<br />
mois et 1 an. L’utilisation des gels d’acide hyaluronique<br />
pourrait donc être une alternative<br />
thérapeutique intéressante étant donné des<br />
premiers résultats encourageants avec des<br />
effets secondaires limités.<br />
L’injection intramusculaire de toxine botulique<br />
A dans les muscles extensor carpi<br />
radialis brevis (ECRB) et extensor digitorum<br />
communis (EDC des 3 e et 4 e doigts essentiellement)<br />
se développe dans la prise en charge<br />
de la TE. La toxine botulique agit au niveau des<br />
plaques motrices en bloquant la libération<br />
d’acétylcholine, ce qui diminue les capacités<br />
contractiles <strong>du</strong> muscle, mais présente également<br />
des propriétés antalgiques propres. La<br />
parésie in<strong>du</strong>ite permettrait une décharge relative<br />
<strong>du</strong> tendon des épicondyliens, suivi d’une<br />
remise en charge progressive au fur et a mesure<br />
de la diminution des effets de la toxine.<br />
<strong>Le</strong> principal effet secondaire de ce traitement<br />
est la perte de force de serrage et la difficulté<br />
d’extension des 3ème et 4ème doigts que<br />
présentent certains patients. L’injection de<br />
toxine botulique (30 à 40 unités Botox dans<br />
l’ECRB) semble aussi efficace qu’une prise en<br />
charge chirurgicale en cas de TE chronique<br />
résistante aux traitements médicaux, avec<br />
environ 30 % d’amélioration à 3 mois, 60 % à<br />
6 mois, 80 % à 1 et 2 ans. L’injection de toxine<br />
botulique semble être un traitement efficace<br />
de la TE chronique résistante aux autres approches<br />
médicales, qui peut être proposée en<br />
alternative à la chirurgie.<br />
David Gasq 1 , Olivier Ucay 2<br />
1<br />
Assistant Hospitalo-Universitaire, Explorations<br />
Fonctionnelles Physiologiques, CHU Rangueil,<br />
2<br />
Interne en médecine, Médecine Physique et Réadaptation,<br />
CHU Rangueil<br />
Points d’injection de l’AH<br />
N° 46 - Page 8 - La let tre de l’Observatoire <strong>du</strong> Mouvement
Luxation <strong>du</strong> <strong>coude</strong> et instabilité<br />
<strong>Le</strong>s luxations <strong>du</strong> <strong>coude</strong> représentent 25 % des lésions de cette articulation, avec une incidence<br />
d’environ 6 pour 100 000. La raideur et la récidive sont les complications les plus<br />
fréquentes après ce traumatisme.<br />
Mécanisme des luxations<br />
La majorité des luxations <strong>du</strong> <strong>coude</strong> surviennent<br />
typiquement à la suite d’une<br />
chute sur la main, <strong>coude</strong> en extension ou en<br />
légère flexion. Quatre mécanismes ont été<br />
décrits comme pouvant être à l’origine de<br />
la luxation. Mécanisme par hyperextension :<br />
elle entraine une déchirure <strong>du</strong> plan capsulo-musculaire<br />
antérieur et effet de levier <strong>du</strong><br />
bec olécrânien sur la fossette olécrânienne<br />
entraînant le processus coronoïde en arrière.<br />
La lésion <strong>du</strong> complexe ligamentaire médial<br />
constitue la lésion ligamentaire initiale. Mécanisme<br />
en valgus-supination-compression<br />
axiale : lors <strong>du</strong> mouvement luxant, se pro<strong>du</strong>it<br />
une combinaison de valgus <strong>du</strong> <strong>coude</strong>,<br />
supination de l’avant-bras, et compression<br />
axiale. Cette association in<strong>du</strong>it une atteinte<br />
séquentielle des tissus péri-articulaires qui<br />
progresse <strong>du</strong> compartiment latéral vers le<br />
compartiment médial <strong>du</strong> <strong>coude</strong>. Cette séquence<br />
in<strong>du</strong>it une lésion <strong>du</strong> complexe ligamentaire<br />
latéral, qui va s’étendre vers la capsule<br />
antérieure et postérieure, pour atteindre<br />
le compartiment ligamentaire médial. La<br />
luxation <strong>du</strong> <strong>coude</strong> est donc le stade terminal<br />
de cette progression lésionnelle, de l’instabilité<br />
rotatoire postéro-latérale à la luxation<br />
postérieure <strong>du</strong> <strong>coude</strong> avec ou sans lésion<br />
<strong>du</strong> faisceau antérieur <strong>du</strong> LCU. Mécanisme en<br />
varus-supination-compression axiale : dans<br />
certains cas, lors d’une chute sur la main,<br />
<strong>coude</strong> en extension ou en légère flexion, un<br />
mouvement de varus va in<strong>du</strong>ire une instabilité<br />
rotatoire postéro-médiale entraînant<br />
une fracture/tassement de la facette antéro-médiale<br />
<strong>du</strong> processus coronoïde, ou une<br />
lésion <strong>du</strong> LCR, ou une fracture de l’olécrâne,<br />
ou une fracture <strong>du</strong> processus coronoïde à sa<br />
base. Mécanisme direct postéro-antérieur<br />
sur l’olécrane : enfin, dans quelques cas, un<br />
choc direct au niveau de l’extrémité proximale<br />
de l’ulna entraîne sa fracture et con<strong>du</strong>it<br />
à la luxation trans-olécrânienne.<br />
Diagnostic et traitement d’une<br />
luxation postérieure <strong>du</strong> <strong>coude</strong><br />
La luxation postérieure <strong>du</strong> <strong>coude</strong> est l’épisode<br />
aigu d’instabilité le plus fréquent. Une<br />
luxation <strong>du</strong> <strong>coude</strong> doit toujours être ré<strong>du</strong>ite<br />
en urgence. En l’absence ou en présence de<br />
fractures associées, la luxation est dite simple<br />
ou complexe. Dans tous les cas, il faut éviter<br />
les immobilisations prolongées, facteurs d’enraidissement<br />
<strong>du</strong> <strong>coude</strong>.<br />
Luxation simple<br />
<strong>Le</strong> diagnostic est habituellement évident<br />
devant la déformation <strong>du</strong> <strong>coude</strong>. L’examen<br />
clinique doit rechercher une complication<br />
immédiate qui nécessite une prise en<br />
charge adaptée : cutanée (exceptionnelle),<br />
vasculaire, ou neurologique. Un bilan radiographique<br />
standard permet d’affirmer la<br />
luxation, et de préciser sa direction. Il permet<br />
également de rechercher des lésions<br />
osseuses associées : tête radiale, processus<br />
coronoïde, olécrâne, épicondyle latéral, épicondyle<br />
médial. Un bilan tomodensitométrique<br />
peut permettre de mieux apprécier<br />
ces lésions. Dans tous les cas, le traitement<br />
doit être effectué en urgence. Il consiste à<br />
ré<strong>du</strong>ire la luxation, à tester la stabilité de l’articulation,<br />
et rechercher des complications<br />
neurovasculaires. L’évaluation de la stabilité<br />
après ré<strong>du</strong>ction est un temps fondamental,<br />
car il va conditionner la prise en charge ultérieure.<br />
Un nouveau bilan radiographique<br />
confirme la ré<strong>du</strong>ction et vérifie l’absence<br />
de fractures associées. Si le <strong>coude</strong> est stable<br />
après ré<strong>du</strong>ction, il est immobilisé à titre antalgique<br />
pendant une semaine, puis une<br />
mobilisation active est ensuite débutée. Si<br />
par contre, le <strong>coude</strong> tend à se subluxer ou se<br />
luxer en extension, ou si le <strong>coude</strong> n’est pas<br />
congruent sur les radiographies de contrôle,<br />
l’avant-bras est positionné en pronation et<br />
la stabilité est à nouveau évaluée. Si la stabilité<br />
<strong>du</strong> <strong>coude</strong> est restaurée, une orthèse<br />
N° 46 - Page 9 - La let tre de l’Observatoire <strong>du</strong> Mouvement
articulée est réalisée avec l’avant-bras en<br />
pronation. Un blocage de l’extension à 30°<br />
est effectué, pour permettre de débuter<br />
la mobilisation <strong>du</strong> <strong>coude</strong> dans un secteur<br />
protégé. Cette limitation de l’extension est<br />
ensuite supprimée au bout de 3 semaines,<br />
mais l’orthèse limitant les mouvements de<br />
varus-valgus est conservée jusqu’au 45 e jour.<br />
Lorsque le <strong>coude</strong> nécessite une flexion de<br />
45 à 60° pour rester stable, certains auteurs<br />
préconisent la réalisation d’une réparation<br />
ligamentaire chirurgicale alors que d’autres<br />
effectuent une mobilisation protégée avec<br />
un blocage de l’extension à 60°. Enfin,<br />
lorsque le <strong>coude</strong> reste instable après ré<strong>du</strong>ction,<br />
quelle que soit la position de flexion,<br />
une réparation ligamentaire chirurgicale est<br />
indiquée.<br />
Luxation complexe<br />
Elle associe aux lésions ligamentaires, des<br />
lésions osseuses : fractures de la tête radiale,<br />
<strong>du</strong> processus coronoïde, de l’olécrâne ou des<br />
épicondyles. <strong>Le</strong> terme de « terrible triade » associe<br />
à la luxation <strong>du</strong> <strong>coude</strong>, des fractures de<br />
la tête radiale et <strong>du</strong> processus coronoïde. <strong>Le</strong><br />
risque d’instabilité persistante ou d’arthrose<br />
est particulièrement élevé. L’objectif principal,<br />
devant ce type de lésions, est la restauration<br />
des éléments osseux de la stabilité <strong>du</strong> <strong>coude</strong>,<br />
pour convertir une luxation complexe, en une<br />
luxation simple.<br />
Fracture de l’olécrâne : il s’agit d’une luxation<br />
trans-olécrânienne. <strong>Le</strong> principe <strong>du</strong> traitement<br />
repose sur la stabilisation de l’articulation<br />
huméro-ulnaire. Elle est effectuée de<br />
préférence par un matériel d’ostéosynthèse<br />
rigide, de type plaque d’ostéosynthèse, plutôt<br />
qu’un haubanage. En présence d’une fracture<br />
associée <strong>du</strong> processus coronoïde, celui-ci est<br />
synthésé dans le même temps.<br />
Fracture <strong>du</strong> processus coronoïde : le<br />
traitement va dépendre de la taille <strong>du</strong> fragment<br />
et des lésions associées. <strong>Le</strong>s fractures<br />
de petit volume (
modensitométrique doit être la règle après<br />
ré<strong>du</strong>ction de la luxation pour évaluer les<br />
différentes lésions osseuses. <strong>Le</strong> principe <strong>du</strong><br />
traitement repose sur 2 points principaux :<br />
restaurer les structures osseuses stabilisatrices<br />
(tête radiale et processus coronoïde)<br />
et réparer le LCR. <strong>Le</strong> fixateur externe n’est indiqué<br />
en urgence qu’en cas d’instabilité persistante<br />
après reconstruction des éléments<br />
osseux et ligamentaires. Il permet de stabiliser<br />
l’articulation, de protéger les réparations<br />
et permettre une mobilisation précoce.<br />
Fracture de l’épicondyle médial : Elle se<br />
rencontre rarement chez l’a<strong>du</strong>lte, plus fréquemment<br />
chez l’adolescent. Elle est liée au<br />
point de faiblesse représentée par le cartilage<br />
de croissance non encore fusionné. <strong>Le</strong><br />
fragment épicondylien peut s’incarcérer dans<br />
l’interligne articulaire rendant la luxation incoercible.<br />
<strong>Le</strong> traitement est chirurgical pour<br />
ré<strong>du</strong>ire et stabiliser ce fragment, zone d’insertion<br />
<strong>du</strong> LCU.<br />
Instabilité rotatoire<br />
postéro-latérale<br />
Elle représente la forme la plus fréquente des<br />
instabilités <strong>du</strong> <strong>coude</strong>. Elle est la conséquence<br />
d’une incompétence <strong>du</strong> LCR, et fait suite à<br />
une luxation <strong>du</strong> <strong>coude</strong> simple ou complexe.<br />
<strong>Le</strong> patient peut parfois se présenter avec<br />
une instabilité évidente ou des luxations<br />
récidivantes, mais dans la plupart des cas, la<br />
symptomatologie est plus frustre, se limitant<br />
à une douleur latérale <strong>du</strong> <strong>coude</strong>, une gêne<br />
fonctionnelle, une sensation de ressaut lors<br />
des mouvements de flexion-extension, ou<br />
une sensation de subluxation <strong>du</strong> <strong>coude</strong>. <strong>Le</strong><br />
point commun de cette symptomatologie<br />
est sa survenue le <strong>coude</strong> en extension ou<br />
en légère flexion, l’avant-bras en supination.<br />
Des manœuvres ont été décrites pour mettre<br />
en évidence cette instabilité dont le test<br />
d’appréhension postéro-latéral ou « pivot<br />
shift test » d’O’Driscoll. Celui-ci consiste à<br />
effectuer, un mouvement de supination<br />
de l’avant-bras, valgus <strong>du</strong> <strong>coude</strong>, et compression<br />
axiale, le <strong>coude</strong> légèrement fléchi<br />
à 35°. Cette manœuvre va entraîner chez le<br />
patient, une sensation d’appréhension ou<br />
une subluxation <strong>du</strong> complexe radio-ulnaire<br />
en arrière de l’humérus. Elle se ré<strong>du</strong>it avec<br />
la flexion <strong>du</strong> <strong>coude</strong>, avec une sensation de<br />
ressaut caractéristique. <strong>Le</strong>s radiographies<br />
standard sont habituellement normales. <strong>Le</strong>s<br />
radiographies en stress, lors de la manœuvre<br />
d’appréhension, peuvent montrer une subluxation<br />
de la tête radiale et l’ulna en arrière<br />
de l’humérus. L’arthro-IRM montre généralement<br />
la lésion <strong>du</strong> LCR. <strong>Le</strong> traitement<br />
conservateur de l’instabilité postéro-latérale<br />
va consister à immobiliser le <strong>coude</strong> en pronation<br />
pour permettre une cicatrisation <strong>du</strong><br />
complexe ligamentaire. <strong>Le</strong> renforcement<br />
des muscles stabilisateurs semble primordial<br />
pour permettre la stabilisation dynamique<br />
<strong>du</strong> <strong>coude</strong> et suppléer le ligament déficient.<br />
Cependant, une réparation chirurgicale est<br />
souvent nécessaire, car la cicatrisation spontanée<br />
est la plupart <strong>du</strong> temps insuffisante.<br />
Elle consiste habituellement à reconstruire le<br />
ligament rompu et déficient par une plastie<br />
ligamentaire utilisant préférentiellement le<br />
tendon <strong>du</strong> long palmaire.<br />
Pr. Pierre Mansat,<br />
CHU Purpan, Toulouse<br />
www.observatoire-<strong>du</strong>-mouvement.com<br />
N° 46 - Page 11 - La let tre de l’Observatoire <strong>du</strong> Mouvement
<strong>Le</strong> <strong>coude</strong> <strong>du</strong> vieux <strong>sportif</strong><br />
La répétition des sollicitations mécaniques au niveau <strong>du</strong> <strong>coude</strong> va aboutir à l’apparition<br />
de lésions dégénératives. Elles se situent principalement au niveau <strong>du</strong> compartiment latéral<br />
mais des ossifications ligamentaires diffuses sont fréquentes.<br />
L’Arthrose <strong>du</strong> compartiment<br />
huméro-radial<br />
Elle se rencontre chez le « vieux » <strong>sportif</strong>. Elle<br />
résulte d’une pratique ancienne et continue<br />
de sport impliquant le <strong>coude</strong> (judo +++).<br />
Elle se tra<strong>du</strong>it par des douleurs latérales au<br />
niveau <strong>du</strong> <strong>coude</strong>, des épanchements articulaires,<br />
et une limitation des amplitudes<br />
articulaires avec un flessum <strong>du</strong> <strong>coude</strong>. L’arc<br />
moyen de mobilité <strong>du</strong> <strong>coude</strong> est en général<br />
libre et non douloureux. La pronosupination<br />
est souvent douloureuse. <strong>Le</strong> test de compression<br />
radio-huméral exacerbe cette douleur.<br />
L’arthrose est d’autant plus importante qu’il<br />
existe une instabilité médiale et chronique<br />
<strong>du</strong> <strong>coude</strong>. La radiographie et l’arthro-scanner<br />
permettent de faire le diagnostic, d’évaluer<br />
l’état articulaire <strong>du</strong> <strong>coude</strong> et de rechercher<br />
des corps étrangers libres intra-articulaires. Un<br />
pincement huméro-radial est présent associé<br />
à une hypertrophie de la tête radiale ; il existe<br />
des ostéophytes sur le sommet <strong>du</strong> processus<br />
coronoïde et au niveau de la pointe de l’olécrâne<br />
; les fossettes antérieures et postérieures<br />
sont souvent comblées. <strong>Le</strong> traitement est initialement<br />
médical. En cas de gêne significative,<br />
se discute la résection de la tête radiale<br />
associée à l’ablation des ostéophytes et des<br />
corps étrangers intra-articulaires.<br />
L’ostéochondromatose secondaire<br />
Il s’agit d’une pathologie d’hypersollicitation<br />
entrainant la pro<strong>du</strong>ction de formations osseuses<br />
intra-articulaires ou corps étrangers.<br />
Ceux-ci peuvent être pédiculés au niveau de<br />
la synoviale ou libre en intra-articulaire. Ils sont<br />
souvent associés à l’arthrose <strong>du</strong> <strong>coude</strong>. Il se<br />
manifeste par la survenue de blocages aigües,<br />
suivis d’un épanchement articulaire. <strong>Le</strong> diagnostic<br />
est clinique, confirmé par la radiographie,<br />
et surtout l’arthro-scanner qui permet<br />
de visualiser l’ensemble des corps étrangers,<br />
et d’évaluer l’état des surfaces articulaires. <strong>Le</strong><br />
traitement repose sur l’ablation arthroscopique<br />
des corps étrangers libres intra-articulaires,<br />
associée à une synovectomie. Une régularisation<br />
d’ostéophytes peut être fait dans<br />
le même temps. <strong>Le</strong> pronostic de cette chirurgie<br />
dépend directement de l’état de l’articulation.<br />
Si le patient présente une altération <strong>du</strong><br />
cartilage articulaire, le résultat sera incomplet<br />
avec persistance de douleurs à l’effort et d’une<br />
limitation de l’arc de mobilité.<br />
Pr. Pierre Mansat, CHU Purpan, Toulouse<br />
N° 46 - Page 12 - La let tre de l’Observatoire <strong>du</strong> Mouvement
<strong>Le</strong> <strong>coude</strong> douloureux <strong>du</strong> jeune <strong>sportif</strong><br />
Intro<strong>du</strong>ction<br />
L’ostéochondrite disséquante <strong>du</strong> capitellum<br />
(OCD) représente la pathologie articulaire<br />
microtraumatique la plus fréquente chez l’enfant.<br />
Elle correspond à une nécrose localisée<br />
de l’os sous chondral qui peut entrainer une<br />
fissuration puis une séparation <strong>du</strong> cartilage<br />
articulaire. Elle survient chez des sujets de 10<br />
à 20 ans, surtout de sexe masculin. <strong>Le</strong>s activités<br />
à risque sont les sports de lancer, la gymnastique,<br />
et le BMX et motocross. L’OCD <strong>du</strong><br />
capitellum ne doit pas être confon<strong>du</strong>e avec<br />
la maladie de Panner ou ostéochondrose <strong>du</strong><br />
capitellum, caractérisée par une fragmentation<br />
<strong>du</strong> noyau d’ossification secondaire <strong>du</strong><br />
capitellum. La maladie de Panner atteint des<br />
sujets plus jeunes de 4 à 10 ans et n’est pas<br />
associée à des microtraumatismes répétés.<br />
Elle ne relève que d’une simple surveillance<br />
et son évolution est généralement spontanément<br />
favorable.<br />
Diagnostic<br />
<strong>Le</strong>s symptômes de l’OCD sont représentés<br />
par la douleur, la raideur, les craquements<br />
ou pseudo blocages ou blocages vrais et<br />
l’œdème. Il convient de noter les mobilités<br />
<strong>du</strong> <strong>coude</strong> en flexion-extension et prono-supination,<br />
toujours de manière bilatérale et<br />
comparative. La douleur est typiquement<br />
localisée sur le versant latéral. La radiographie<br />
est indispensable, de face et de profil, et<br />
suffit souvent au diagnostic. L’IRM permet de<br />
rechercher une lésion cartilagineuse associée<br />
ou un fragment libre articulaire. La présence<br />
d’un halo péri lésionnel en hypersignal T2 est<br />
de mauvais pronostic et signe « l’instabilité »<br />
de la lésion même si cet élément n’a que peu<br />
de valeur s’il est isolé. Enfin, l’IRM permet de<br />
mesurer la taille et la localisation exacte de<br />
la lésion. L’extension latérale de la lésion et<br />
son caractère peu profond sont associés à un<br />
mauvais pronostic.<br />
Traitement<br />
<strong>Le</strong> traitement médical est institué pour 6<br />
mois avec arrêt de l’activité à risque et mise<br />
au repos de l’articulation, en encourageant<br />
néanmoins la mobilisation. <strong>Le</strong> traitement<br />
chirurgical est indiqué devant l’absence<br />
d’amélioration clinique et radiographique ou<br />
en cas de libération d’un fragment ostéocar-<br />
IRM séquence T2 Fat Sat. OCD <strong>du</strong> capitellum chez<br />
un garçon de 13ans pilote de BMX. Epanchement<br />
articulaire. A : en coupe sagittale B : en coupe<br />
coronale<br />
Vue arthroscopique <strong>du</strong> capitellum chez le même<br />
patient par la voie antéro médiale. Lésions<br />
cartilagineuses. Synovite réactionnelle.<br />
tilagineux dans l’articulation. <strong>Le</strong>s indications<br />
dépendent de l’état <strong>du</strong> cartilage : intact, fissuré,<br />
clapet instable ou libre. Si le cartilage est intact<br />
ou fissuré et que la maladie évolue depuis<br />
plus de 6 mois en dépit <strong>du</strong> repos, des perforations<br />
transchondrales ou transhumérales<br />
rétrogrades arthroscopiques sont indiquées,<br />
associées à un débridement. Ce traitement a<br />
montré de bons résultats à court terme avec<br />
reprise des activités sportives dans 80 % des<br />
cas, mais rarement l’activité à risque. En présence<br />
d’un clapet instable, il convient d’ajouter<br />
aux gestes sus-cités une ostéosynthèse <strong>du</strong><br />
fragment par vis sans tête enfouie. L’ablation<br />
d’un fragment libre peut nécessiter une reconstruction<br />
<strong>du</strong> défect par une greffe ostéochondrale<br />
par arthrotomie. L’évolution à long<br />
terme de l’OCD <strong>du</strong> capitellum se fait vers des<br />
symptômes au quotidien dans la moitié des<br />
cas parfois associée à de l’arthrose <strong>du</strong> <strong>coude</strong>.<br />
Pr. Franck Accadbled<br />
Orthopédiste pédiatrique, CHU Purpan, Toulouse<br />
N° 46 - Page 13 - La let tre de l’Observatoire <strong>du</strong> Mouvement
Opinion<br />
A. Quesnot, J.C. Chanussot, Réé<strong>du</strong>cation de l’appareil locomoteur, Masson,<br />
2008.<br />
La réé<strong>du</strong>cation de l’appareil locomoteur <strong>du</strong> membre supérieur est la<br />
suite <strong>du</strong> premier volume sur le membre inférieur. Il est construit selon<br />
les mêmes principes, le diagnostic, les examens complémentaires et les<br />
principes de traitement avec en particulier la place de la réé<strong>du</strong>cation dans<br />
les différentes lésions observées. Ce livre est très utile pour le chirurgien et<br />
le réé<strong>du</strong>cateur. Il confirme l’importance de la réé<strong>du</strong>cation dans la prise en<br />
charge des différentes lésions observées au niveau <strong>du</strong> membre supérieur<br />
et <strong>du</strong> <strong>coude</strong> en particulier.<br />
Conseil d’administration<br />
Président : Christian Mansat<br />
Secrétaire Général : Fabien Pillard<br />
Trésorier : Christiane Dupeyron<br />
Conseil scientifique<br />
Président : Jean-Jacques Railhac<br />
Secrétaire : Michel Mansat<br />
Sciences fondamentales : Jean-Pierre Bali, Dragoslav<br />
Mitrovic, Jean-Pierrre Pujol, Pierre Valdiguié<br />
Traumatologie et Sport : François Bonnel, Michel Mansat,<br />
Pierre Mansat, Gérard Saillant, Christian Benezis, Valérie Lafontan<br />
Orthopédie pédiatrique : Jean-Philippe Cahuzac<br />
Urgence : Jean-louis Ducassé<br />
Médecine physique Réé<strong>du</strong>cation : Pierre Châ<br />
Imagerie : Julie Vial, Jean-Paul Barbut, Philippe Adam,<br />
Jean Prère, Gérard Richardi, Olivier Loustau<br />
Gynécologie : Marie-Paule Bersani<br />
Rhumatologie : Bernard Auvinet, Francis Blotman,<br />
Bernard Fournié, Bernard Mazières, André Monroche,<br />
Jacques Rodineau, Éric Vignon<br />
Pharmacie : Christianne Dupeyron<br />
Podologie : Claude Huertas, Jean-Paul Weber<br />
Kinésithérapie : Patrick Castel, Alain Lapêtre<br />
Psychiatrie : Philippe Most, Cécile <strong>Le</strong>strade<br />
Gériatrie : Claude Jeandel, Yves Rolland<br />
Médecine <strong>du</strong> Sport : Fabien Pillard, Daniel Rivière,<br />
Maryline Salvetat<br />
Cardiologie <strong>du</strong> Sport : Jacques Tricoire<br />
Biomécanique : Pascal Swider<br />
Actualités<br />
François Bonnet<br />
<strong>Le</strong>s lésions traumatiques observées dans la<br />
pratique sportive ont vu leur fréquence augmenter<br />
ces dernières années. Cela est dû en<br />
partie à la place prise par l’activité physique et<br />
sportive dans nos sociétés, tous âges confon<strong>du</strong>s,<br />
à l’intensification et à la diversification<br />
des différentes pratiques et à la recherche de<br />
la performance.<br />
Ces lésions sont de plusieurs types : aigües<br />
(luxation, facture, entorse, rupture tendino-musculaire)<br />
et surtout chroniques.<br />
Ces dernières peuvent être considérées<br />
comme des séquelles d’accidents aigües, lésions<br />
ostéo-cartilagineuses, ou comme des<br />
lésions de surmenage.<br />
Elles sont alors la conséquence directe <strong>du</strong> type<br />
de gestes et de son caractère répétitif (courir,<br />
sauter, marcher, lancer, frapper, porter). Ces<br />
gestes sont spécifiques à chaque sport, certains<br />
ayant une tendance mono-gestuelle et<br />
d’autres plutôt une tendance poly-gestuelle.<br />
L’articulation <strong>du</strong> <strong>coude</strong> a un programme<br />
mécanique double : huméro anti-brachial de<br />
flexion-extension et huméro-ulnaire et radio-ulnaire<br />
de pronosupination.<br />
Cette <strong>du</strong>alité explique l’insertion uniquement<br />
ulnaire de principaux ligaments en particulier<br />
latéraux. Ce fonctionnement est indissociable<br />
de la radio-ulnaire inférieure. Il permet grâce<br />
à la courbure pronatrice <strong>du</strong> radius, la transformation<br />
des mouvements axiaux de la tête en<br />
mouvements circonférentiels <strong>du</strong> poignet.<br />
L’articulation <strong>du</strong> <strong>coude</strong> est une articulation<br />
complexe et fragile particulièrement sollicitée<br />
dans le sport. Plusieurs gestes sont concernés :<br />
le geste <strong>du</strong> lancer (javelot, vitesse) dont on<br />
peut rapprocher les sports de raquette (lancer,<br />
frapper), le lancer <strong>du</strong> poids ou <strong>du</strong> disque (lancer,<br />
force), le <strong>coude</strong> d’appui (gymnastique), le<br />
golf (vitesse), les sports de combat.<br />
Prochain numéro<br />
Fractures de l’arrière-pied<br />
L e s i t e<br />
www.observatoire-<strong>du</strong>-mouvement.com<br />
<strong>Le</strong>s bibliographies des articles sont<br />
en ligne sur le site de l’ODM<br />
<strong>Le</strong> <strong>coude</strong> et les articulations anti-brachiales<br />
sont très sollicités. <strong>Le</strong>s lésions <strong>du</strong> surmenage<br />
ou traumatiques sont fréquentes et leur<br />
prise en charge difficile. Elles concernent les<br />
différentes structures articulaires, toutes de<br />
nature conjonctive, tendineuse, aponévrotique,<br />
musculaire, cartilagineuse et osseuse.<br />
<strong>Le</strong>s lésions au niveau de ces structures sont<br />
diverses, de gravité variable et de potentiel<br />
évolutif différent.<br />
Il importe, par un examen clinique précis et<br />
complet, interrogation, inspection, palpation,<br />
étude de la mobilité, de la force musculaire<br />
et par certains tests spécifiques d’orienter le<br />
diagnostic et l’imagerie adapté (radiographie<br />
standard, TDM, échographie, IRM) voir de proposer<br />
une arthroscopie.<br />
<strong>Le</strong> diagnostic lésionnel doit être très précis<br />
avant toute proposition thérapeutique :<br />
■ lésions tendino-musculaires latérales ou<br />
médiales<br />
■ lésions tendino-musculaires antérieures<br />
(biceps)<br />
■ instabilité <strong>du</strong> <strong>coude</strong><br />
■ lésions ostéo-cartilagineuses et synoviales<br />
■ syndromes neurologiques : ulnaire (interne)<br />
ou radial (extérieur)<br />
■ parfois lésions postérieures avec conflit olécrano-huméral.<br />
Au total, articulation complexe et fragile, sollicitation<br />
mécanique importante sur le plan<br />
<strong>sportif</strong> et professionnel, diversité lésionnelle<br />
donc nécessité dans la prise en charge d’un<br />
diagnostic précis, bien complété par les différentes<br />
techniques d’imagerie et surtout prudence<br />
dans la prise en charge, compétence et<br />
rigueur dans l’évaluation <strong>du</strong> degré d’handicap<br />
et de son évolutivité (échelles d’évaluation).<br />
Ch. Mansat<br />
La lettre « L’Observatoire en Mouvement »<br />
est une publication de<br />
L’Observatoire <strong>du</strong> Mouvement<br />
Chez Bruno Mansat - Route de Gauré 31130 Balma<br />
christian.mansat@wanadoo.fr<br />
E-mail & site : contact@observatoire-<strong>du</strong>-mouvement.com<br />
www.observatoire-<strong>du</strong>-mouvement.com<br />
téléphone portable : 06 11 66 93 78<br />
Directeur de la publication : Michel Mansat<br />
Conception et réalisation :<br />
JB Conseil - 05 61 12 60 40<br />
Impression : SIA<br />
N° ISSN : 2105-7451<br />
Dépôt légal : novembre 2012<br />
N° 46 - Page 14 - La <strong>Le</strong>t tre de L’ObservatOire <strong>du</strong> MouveMent