Quels risques pour la santé en voyage ? Comment les prévenir ? p
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Rôle du conseil au <strong>voyage</strong>ur:<br />
<strong>Quels</strong> <strong>risques</strong> <strong>pour</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>santé</strong> <strong>en</strong> <strong>voyage</strong> ?<br />
Comm<strong>en</strong>t <strong>les</strong> prév<strong>en</strong>ir ?<br />
• Importance de <strong>la</strong> consultation avant départ<br />
– Interrogatoire, antécéd<strong>en</strong>ts, exam<strong>en</strong> médical<br />
– Conseils hygiéniques (t<strong>en</strong>ues, comportem<strong>en</strong>t<br />
alim<strong>en</strong>taire, sexuel.. )<br />
– Conseils de chimioprophy<strong>la</strong>xie (paludisme)<br />
– Programme de vaccinations adaptées<br />
Pr Eric De<strong>la</strong>porte<br />
• Mr M. agé de 75 ans vi<strong>en</strong>t vous consulter<br />
<strong>pour</strong> des conseils avant de partir à Yaoundé<br />
au Cameroun.<br />
• Il a prévu d’y rester 15 jours et sera logé chez<br />
son fils qui vit là-bas.<br />
• ATCD : Diabète et HTA apparemm<strong>en</strong>t bi<strong>en</strong><br />
équilibrés<br />
• Ce pati<strong>en</strong>t a déjà voyagé <strong>en</strong> Afrique Noire il y<br />
a <strong>en</strong>viron 10-12 ans .<br />
• Compte t<strong>en</strong>u de son âge et de son terrain vous<br />
t<strong>en</strong>ter de le dissuader de partir et sur quels<br />
critères?<br />
1
Conseils aux <strong>voyage</strong>urs chez <strong>la</strong><br />
personne agée<br />
65% des décès chez > 65 ans<br />
Mais 86% causes cardiovasu<strong>la</strong>ires<br />
et < 5% causes infectieuses<br />
Imputabilité du <strong>voyage</strong>??<br />
Conseils initialem<strong>en</strong>t trop pessimistes?<br />
• A confronter à:<br />
Etat cardiovascu<strong>la</strong>ire<br />
Etat respiratoire<br />
Etat osteoarticu<strong>la</strong>ire<br />
Nature du <strong>voyage</strong><br />
Contre indications re<strong>la</strong>tives:<br />
T<strong>en</strong>dances aux chutes<br />
Pertes de connaissance<br />
Voyage avec fatigue excessive<br />
Bi<strong>la</strong>n de <strong>santé</strong><br />
Evaluation de l’aptitude<br />
• Tracé ECG<br />
• Tt <strong>en</strong> quantité suffisante( >)<br />
• Compte r<strong>en</strong>du médical (<strong>en</strong> ang<strong>la</strong>is)<br />
• Duplicata des ordonnances<br />
• Test à l’effort ou dynamique ?<br />
• Préparation physique à l’effort?<br />
• Le poids à porter (bras,dos)<br />
T<strong>en</strong>ir compte<br />
-Chaleur et diurétiques<br />
-Soleil et amiodarone<br />
-Mefloquine et B bloquant<br />
2
Mr M veut partir quelque soit votre avis.<br />
• Il s’agit d’un court séjour et d’une personne âgée,<br />
aussi aucun vaccin n’est vraim<strong>en</strong>t nécessaire ?<br />
Oui : Non :<br />
• En dehors de ce cas précis <strong>pour</strong> un tel séjour<br />
cocher <strong>les</strong> indications des vaccins ci-dessous :<br />
dTpolio<br />
Fièvre Typhoïde<br />
Hépatite A<br />
Hépatite B<br />
Méningite<br />
Fièvre jaune<br />
Tuberculose<br />
Rage<br />
Autres vaccins??<br />
Obligatoire conseillé non conseillé<br />
Vaccinations du <strong>voyage</strong>ur<br />
Les vaccins métropolitains<br />
1. Les vaccins métropolitains qu’il ne faut pas<br />
oublier<br />
2. Les vaccins métropolitains qui correspond<strong>en</strong>t<br />
à un risque plus élevé dans certaines régions<br />
3. Les vaccins « exotiques ».<br />
• Diphtérie<br />
• Tétanos<br />
• Polio<br />
(ne pas oublier de réactualiser chez le <strong>voyage</strong>ur<br />
âgé)<br />
La grippe mais disponibilité saisonnière<br />
3
Les rappels DTP<br />
• Vaccins moins dosé <strong>en</strong> D (Revaxis ® ), mieux<br />
toléré<br />
• Si dernière injection date de 10 ans :<br />
– 1 injection<br />
Les vaccins métropolitains avec un<br />
risque plus élevé<br />
• VHB long séjour<br />
• Rage rarem<strong>en</strong>t<br />
• BCG non<br />
• Si > 10 ans ou inconnu : 2 injections<br />
– à 1 mois d ’intervalle<br />
4
Répartition géographique de <strong>la</strong> Fièvre jaune (d’après O.M.S. 1996)<br />
Les vaccins "exotiques"<br />
• Fièvre Jaune<br />
– Arbovirus<br />
– Letalité : <strong>en</strong>viron 60 %<br />
– Vaccin à virus vivant atténué<br />
– 1 dose - Validité 10 ans<br />
10 jours avant le départ, au minimum<br />
- Age et effets secondaires augm<strong>en</strong>tés<br />
- Att<strong>en</strong>tion aux contre indications (ex:corticothérapie<br />
au long cours)<br />
Les vaccins "exotiques"<br />
• VHA<br />
– Pays à hygiène défici<strong>en</strong>te, mais pas seulem<strong>en</strong>t : 90 %<br />
ont des Ac<br />
– Diminution régulière de l’immunité du<br />
<strong>voyage</strong>ur occid<strong>en</strong>tal<br />
– Risque du <strong>voyage</strong>ur<br />
- 2 à 5 cas/1000 <strong>voyage</strong>urs/mois de séjour<br />
- 20 cas/1000 routards/mois de séjour<br />
Gravité > chez personne agée<br />
Sérologie à faire avant vaccin<br />
Les vaccins "exotiques"<br />
• Vaccin antityphoïdique<br />
– Risque fécal<br />
– Endémique dans tous <strong>les</strong> pays du tiers-monde<br />
– Indications : hygiène précaire<br />
– Vaccin polyosidique (Typhim Vi ® , Typherix ® )<br />
1 injection i 15 jours avant le départ.<br />
Validité 3 ans<br />
– Efficacité 60 à 70 % = il ne disp<strong>en</strong>se pas des<br />
précautions d ’hygiène de l ’eau<br />
5
Zone d’<strong>en</strong>démie et épidémies réc<strong>en</strong>tes de méningites à méningocoque<br />
Les vaccins "exotiques"<br />
• Méningocoque<br />
– Vaccin méningo A - C conjugués<br />
ou<br />
– Méningocoque W 135 M<strong>en</strong>omune<br />
– Obligatoire pèlerinage à La Mecque<br />
C<strong>en</strong>tre de vaccination amarile<br />
Répartition géographique de l’<strong>en</strong>céphalite japonaise<br />
Chez le retardataire<br />
• Associations vaccina<strong>les</strong> :<br />
Tous <strong>les</strong> vaccins peuv<strong>en</strong>t être associés 2 à 2<br />
– Tous <strong>les</strong> vaccins peuv<strong>en</strong>t être associés 2 à 2<br />
– Aucun problème : 2 vaccins non vivants<br />
– Le même jour : 2 vaccins vivants ou 1 vivant + 1<br />
non vivant<br />
• Combinaison extemporanée dans <strong>la</strong> même<br />
seringue <strong>pour</strong> certains vaccins<br />
– Fièvre Jaune + Typhoïde<br />
6
En pratique<br />
• Court séjour< 3 semaines<br />
– dTP à jour et grippe si disponible<br />
– Vaccins obligatoires: F.Jaune, M<strong>en</strong>omune<br />
– Conseillé : HAV<br />
– Période épidémique : méningite<br />
• Long séjour<br />
– <strong>les</strong> mêmes plus HBV,fièvre typhoide, plus..<br />
• Dans <strong>la</strong> mesure où Mr M. va vivre chez son<br />
fils aucune recommandation particulière n’est<br />
nécessaire <strong>en</strong> matière d’hygiène alim<strong>en</strong>taire et<br />
de prescription vis à vis du risque de <strong>la</strong><br />
diarrhée du <strong>voyage</strong>ur yg ?<br />
Diarrhée du <strong>voyage</strong>ur « Turista »<br />
Conseils concernant :<br />
La diarrhée du <strong>voyage</strong>ur<br />
chez l’adulte<br />
• Problème de Santé le plus fréqu<strong>en</strong>t<br />
• Taux d’attaque chez le <strong>voyage</strong>ur : 50 %<br />
• Conséqu<strong>en</strong>ces<br />
Direct :<br />
Bénin le plus souv<strong>en</strong>t<br />
20 % alitem<strong>en</strong>t > 5 jours<br />
10 % alitem<strong>en</strong>t > 7 jours<br />
2 % formes chroniques<br />
Indirect :<br />
Efficacité des anti-ma<strong>la</strong>riques et autres médicam<strong>en</strong>ts<br />
Liées au terrain :<br />
« Séniors »++++++<br />
Incubation courte<br />
Quelques heures à quelques jours<br />
Pic de fréqu<strong>en</strong>ce : 3-4 ième jour<br />
10 ième jour<br />
7
• Risques :<br />
Contamination digestive<br />
– Bactéries (80%)<br />
* E. Coli<br />
* Shigel<strong>les</strong><br />
* Salmonel<strong>les</strong><br />
* Vibrion Cholérique<br />
– Virus (10 à 20 %)<br />
– Parasites (5 à 10%)<br />
* Amibes<br />
* Giardose<br />
Hygiène alim<strong>en</strong>taire<br />
Potabilisation de l’eau<br />
Alim<strong>en</strong>ts sans danger<br />
Alim<strong>en</strong>ts à éviter<br />
•Cuits et maint<strong>en</strong>us > 65°C ° •A T° ° ambiante et humidité<br />
• A faible pH : agrumes<br />
• Secs : pain, biscuits<br />
• Très sucrés(gelées, sirops)<br />
• Lait, œufs, pâtisseries<br />
• G<strong>la</strong>ces, g<strong>la</strong>çons<br />
• Viande crue/peu cuite, sauces<br />
• Tè Très acides<br />
• Crudités, pastèques<br />
• Coquil<strong>la</strong>ges, crustacés<br />
• Poissons crus<br />
• Décantation ou pré-filtration (filtres à café)<br />
• Filtration :<br />
• Filtre céramique ou à membrane<br />
• Microfiltration<br />
• Résine iodée (filtre + désinfection)<br />
• Désinfection chimique i (³ 1h)<br />
• Javel, Micropur, hydroclonazone…<br />
• Ebullition<br />
8
• Lavage des mains :<br />
– avant ant <strong>les</strong> repas<br />
Mesures d’hygiène<br />
– avant de cuisiner<br />
– après être allé aux toilettes<br />
– après <strong>les</strong> changes de bébé<br />
• Peler <strong>les</strong> fruits et crudités<br />
• Consommer eau <strong>en</strong> bouteille ou potabilisée<br />
• D’un manière générale que peut on proposer<br />
comme ordonnance de prise <strong>en</strong> charge de <strong>la</strong><br />
diarrhée?<br />
Ercéfuryl<br />
Lopéramide<br />
Tiorfan<br />
Smecta<br />
Bactrim<br />
Quinolones<br />
Autres ??<br />
Oui<br />
Non<br />
9
Prophy<strong>la</strong>xie Médicam<strong>en</strong>teuse<br />
Efficace mais :<br />
Indications : ?<br />
Evaluation coût et risque/bénéfices<br />
Adulte :<br />
Quinolones :<br />
- Norfloxacine (400mg/j)<br />
- Ciprofloxocine (500mg/j)<br />
- Ofloxacine (200mg/j)<br />
- Péfloxacine (400mg/j)<br />
Début le jour de départ et continuer 24 à 48 heures après<br />
Effets non désirab<strong>les</strong> rares :<br />
- Cutanés<br />
-Mycoses<br />
- Pfs graves (sang, allergie)<br />
Indications théoriques et <strong>pour</strong> séjours brefs (
Zones à risque<br />
CNCP<br />
Les deux paludismes<br />
Ma<strong>la</strong>ria<br />
Signes cliniques du paludisme<br />
- Une semaine d’ incubation (sil<strong>en</strong>cieuse) puis le P<strong>la</strong>smodium se<br />
multiplie dans <strong>les</strong> GR puis :<br />
est “controlé” (immunité et/ou traitem<strong>en</strong>t), ou<br />
tue l’hote <strong>en</strong> 2 jours - 2 semaines (falciparum seulem<strong>en</strong>t),<br />
ou<br />
forme des gamétocytes infectant <strong>pour</strong> <strong>les</strong> Anophe<strong>les</strong><br />
(peuv<strong>en</strong>t persistées dans le sang, infectieuse mais non<br />
pathog<strong>en</strong>es, plusieurs semaines.<br />
- Immunité, incomplète,<br />
dimininue <strong>la</strong> multiplication des parasites et <strong>les</strong> symptomes<br />
(reservoir),<br />
prévi<strong>en</strong>t <strong>les</strong> reinfestations après de nombreux accès ,<br />
se perd après plusieurs mois sans reinfestation.<br />
- révivisc<strong>en</strong>ces, incubation sil<strong>en</strong>cieuse de 2 mois à 10 ans, ne<br />
concerne que <strong>les</strong> formes bénignes.<br />
11
Le paludisme : prév<strong>en</strong>tion<br />
• Prév<strong>en</strong>tion des piqûres de moustique<br />
•=> Empêcher toute te contamination<br />
• Chimio-prophy<strong>la</strong>xie :<br />
• => ↓ risque d’accès à P<strong>la</strong>smodium falciparum<br />
• Aucun moy<strong>en</strong> n’assure une protection ti totale<br />
t Vigi<strong>la</strong>nce p<strong>en</strong>dant le <strong>voyage</strong> et au retour<br />
Prophy<strong>la</strong>xie d’exposition : prév<strong>en</strong>tion<br />
des piqûres<br />
• Vêtem<strong>en</strong>ts longs<br />
• Répulsifs peau et vêtem<strong>en</strong>ts<br />
• Moustiquaires et t<strong>en</strong>tes imprégnées<br />
• Vêtem<strong>en</strong>ts imprégnés<br />
• Diffuseurs électriques ou à pi<strong>les</strong><br />
• Aérosols insecticides<br />
id<br />
Utiliser des répulsifs sur <strong>les</strong> parties<br />
découvertes du corps<br />
• Efficacité<br />
- Ethylhexanediol (E.H.D.) 30 à 50 % - (Enfants)<br />
- Diéthyltoluamide (D.E.E.T.) 35 à 50 %<br />
- Diméthylphta<strong>la</strong>te (D.M.P.) > 40 %<br />
- Nacétyl-3 éthy<strong>la</strong>minopropionate (35/35) >20%<br />
• En pratique<br />
- Insect Ecran<br />
- K. Othrine<br />
• D’une manière générale si vous aviez à<br />
effectuer une chimioprophy<strong>la</strong>xie que<br />
donneriez vous ?<br />
Quinine<br />
Nivaquine<br />
Savarine<br />
Lariam<br />
Halfan<br />
Doxypalu<br />
Ma<strong>la</strong>rone<br />
Oui<br />
Non<br />
12
Schémas prophy<strong>la</strong>ctiques recommandés chez l’adulte (hors<br />
femme <strong>en</strong>ceinte) <strong>en</strong> fonction des pays de destination<br />
Pays de destination Schémas prophylcatiques Durée<br />
Pays du groupe 1<br />
Pays du groupe 2<br />
Chloroquine 100mg (Nivaquine ® )<br />
une prise par jour<br />
Chloroquine 100mg + proguanil 200mg<br />
Séjour + 4 semaines après<br />
Séjour + 4 semaines après<br />
(Nivaquine ® + Paludrine ® ) ou<br />
Savarine ®<br />
Une prise par jour au cours d’un repas Séjour + 1 semaine après<br />
Ou Atovaquone 205mg + proguanil Limitée à 3 mois<br />
100mg (Ma<strong>la</strong>rone ® ) consécutifs<br />
Une prise par jour au cours d’un repas<br />
Pays du groupe 3 Atovaquone 250mg + proguanil 100mg Séjour + 1 semaine après<br />
(Ma<strong>la</strong>rone ® )<br />
Limitée à 3 mois<br />
Une prise par jour au cours d’un repas<br />
Ou Méfloquine 250mg (Lariam ® )<br />
Une prise par semaine<br />
Ou Monohydrate de doxycycline<br />
100mg<br />
(Doxypalu ® , Granudoxy ® Gé)<br />
Une prise par jour, le soir<br />
consécutifs<br />
10j avant + séjour + 3<br />
semaines après<br />
Séjour + 4 semaines après<br />
Chimioprophy<strong>la</strong>xie<br />
- Prescription médicale +++<br />
- Jamais à 100 %<br />
- Complém<strong>en</strong>taire de <strong>la</strong> prophy<strong>la</strong>xie d’exposition<br />
- Si >= 7 jours toujours nécessaire<br />
- Si < 7 jours toujours si zone à risque élevée<br />
- Choix du produit dép<strong>en</strong>d de : pays, durée séjour,<br />
ATCD…<br />
- Comm<strong>en</strong>cer <strong>la</strong> veille du départ <strong>pour</strong> chloroquine,<br />
proguanil, doxycycline, ma<strong>la</strong>rone<br />
- Comm<strong>en</strong>cer 10 jours avant le départ <strong>pour</strong> <strong>la</strong> mefloquine<br />
- Continuer 4 semaines après (1semaine si Ma<strong>la</strong>rone)<br />
- Cas particuliers : nourrisson<br />
femme <strong>en</strong>ceinte<br />
13
Traitem<strong>en</strong>t de réserve = Tt présomptif<br />
d’urg<strong>en</strong>ce<br />
• L’exception à l’étranger, jamais <strong>en</strong> France!<br />
car : risque iatrogène, ,pris à tort 8 à 9 fois sur 10<br />
• Indications :<br />
– Séjour prolongé <strong>en</strong> situation isolée<br />
(avec ou sans prophy<strong>la</strong>xies si zone à risque fort ou faible)<br />
– Séjours brefs et répétés (pilotes, marins…)<br />
– Expatriation au long cours<br />
• Choix :<br />
– Quinine orale<br />
– Méfloquine<br />
– Atovaquone/Proguanil<br />
• Mr M. a <strong>en</strong>t<strong>en</strong>du qu’uneune épidémie de<br />
Chikungunya sévissait <strong>en</strong> Afrique<br />
Y a t il un moy<strong>en</strong> de prév<strong>en</strong>tion ?<br />
• « Syndrome de <strong>la</strong> c<strong>la</strong>sse économique »<br />
– Phlébite, Embolie pulmonaire<br />
Marche/2h, hydratation,<br />
+/- aspirine à faible dose ou HBPM si FDR<br />
Bas de cont<strong>en</strong>tion<br />
• Le trajet aéri<strong>en</strong> dure 7h que lui conseillez<br />
vous ?<br />
Autres <strong>risques</strong><br />
Randonnée et mal des montagnes<br />
Randonnée et mal des montagnes<br />
– Maux de tête, fatigue, œdème pulmonaire/cérébral<br />
Adaptation avant effort, montée progressive, hydratation<br />
+/- Acétazo<strong>la</strong>mide (Diamox ® )<br />
redesc<strong>en</strong>dre, aspirine<br />
14
Jet-<strong>la</strong>g « de désynchronisation »<br />
• D’une manière générale quels autres conseils<br />
vous sembl<strong>en</strong>t indisp<strong>en</strong>sab<strong>les</strong> ?<br />
• Facteurs principaux :<br />
– Direction du <strong>voyage</strong> : Ouest-Est +++<br />
– Nombre de fuseaux<br />
• Symptômes :<br />
– Troub<strong>les</strong> du sommeil<br />
–Asthénie diurne et somnol<strong>en</strong>ce<br />
– Troub<strong>les</strong> de l’humeur<br />
– Performances cognitives et sportives<br />
• Etiologie :<br />
– Fatigue du <strong>voyage</strong><br />
– Difficultés d’ajustem<strong>en</strong>t des rythmes <strong>en</strong>dogènes<br />
– Privation de sommeil<br />
Jet-<strong>la</strong>g<br />
• Prév<strong>en</strong>tion :<br />
– Ajustem<strong>en</strong>t avant le <strong>voyage</strong> (peu intéressant)<br />
– Pr<strong>en</strong>dre le rythme social de destination dès le début du<br />
<strong>voyage</strong><br />
– S’exposer à l’<strong>en</strong>vironnem<strong>en</strong>t physique et social dès l’arrivée<br />
– Eviter <strong>les</strong> siestes<br />
– Eviter <strong>les</strong> b<strong>en</strong>zodiazépines<br />
• Traitem<strong>en</strong>ts (parfois):<br />
– Photothérapie<br />
–Mé<strong>la</strong>tonine<br />
Assistance-rapatriem<strong>en</strong>t<br />
• Services incluant souv<strong>en</strong>t une assistance<br />
– Forfait <strong>voyage</strong><br />
– Carte de crédit<br />
– Assurance auto, habitation, mutuelle…<br />
– Contrat de travail<br />
• Toujours vérifier avant le départ <strong>les</strong> <strong>risques</strong> pris <strong>en</strong><br />
charge, et <strong>les</strong> modalités de fonctionnem<strong>en</strong>t de<br />
l’assistance<br />
• Sociétés d’assurance et assistance<br />
– Axa, Europassistance, Mondial-assistance, Garantie<br />
assistance…<br />
15
Conclusions<br />
• Rôle prépondérant du médecin conseil<br />
– Intérêt dun d'un conseil simple et adapté<br />
– Une bonne connaissance épidémiologique<br />
actualisée du lieu de destination et de <strong>la</strong><br />
réglem<strong>en</strong>tation<br />
– Bonne pratique de <strong>la</strong> vaccination<br />
• Carnet tinternational lde vaccination<br />
• Se r<strong>en</strong>seigner : Tous <strong>les</strong> CCV et CVI des services de<br />
M.I.T.<br />
Mortalité du Voyageur<br />
Causes<br />
Pourc<strong>en</strong>tage <strong>en</strong><br />
fonction des études<br />
- Cardiovascu<strong>la</strong>ire 15 à 49 %<br />
- Accid<strong>en</strong>ts route<br />
- Accid<strong>en</strong>ts avion 25 à 44 %<br />
- Noyade<br />
- autres b<strong>les</strong>sures<br />
- Infection 1 à 3 %<br />
- Inconnue 25 à 68 %<br />
16
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