Arrêt des traitements antiagrégants plaquettaires Traitement AAP en ...
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18/02/2011<br />
<strong>Arrêt</strong> <strong>des</strong> <strong>traitem<strong>en</strong>ts</strong><br />
<strong>antiagrégants</strong> <strong>plaquettaires</strong><br />
16 février 2011<br />
Guillaume CAYLA<br />
Service de cardiologie Pr Messner<br />
CHU Nîmes<br />
<strong>Traitem<strong>en</strong>t</strong> <strong>AAP</strong> <strong>en</strong> France :<br />
Évolution <strong>des</strong> prescriptions<br />
<strong>Traitem<strong>en</strong>t</strong>‐années (millions)<br />
2,5<br />
2<br />
1,5<br />
1<br />
0,5<br />
0<br />
Aspirine à faible dose<br />
Clopidogrel<br />
2 200 000 <strong>traitem<strong>en</strong>ts</strong>années<br />
840 000 <strong>traitem<strong>en</strong>ts</strong>années<br />
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007<br />
Rapport AFSSAPS juillet 2005, Données GERS<br />
Cas clinique<br />
Vous suivez un pati<strong>en</strong>t de 67 ans.<br />
Ce pati<strong>en</strong>t t est coronari<strong>en</strong> depuis 5 mois, date dt à laquelle ll<br />
il a bénéficié d ’une angioplastie avec mise <strong>en</strong> place<br />
d’un st<strong>en</strong>t actif sur l’Interv<strong>en</strong>triculaire antérieure<br />
(st<strong>en</strong>t Xi<strong>en</strong>ce 3.0 x18 mm) au décours d’un syndrome<br />
coronari<strong>en</strong> aigu.<br />
Son traitem<strong>en</strong>t <strong>AAP</strong> actuel comporte:<br />
‐kardegic 75 mg<br />
‐clopidogrel 75 mg<br />
Q1‐ Il doit voir son chirurgi<strong>en</strong> d<strong>en</strong>tiste pour une<br />
extraction d<strong>en</strong>taire prochainem<strong>en</strong>t . Celui‐ci<br />
vous questionne sur la bithérapie<br />
antiplaquettaire de votre pati<strong>en</strong>t.<br />
Quelles sont les réponses exactes?<br />
A. <strong>Arrêt</strong> clopidogrel 5 jours avant extraction<br />
B. <strong>Arrêt</strong> clopidogrel 3 jours avant extraction<br />
C. Décaler le geste<br />
D. Geste réalisable sous aspirine et clopidogrel<br />
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18/02/2011<br />
<strong>AAP</strong> et gestes buccod<strong>en</strong>taires<br />
Q1‐ Il doit voir son chirurgi<strong>en</strong> d<strong>en</strong>tiste pour une<br />
extraction d<strong>en</strong>taire prochainem<strong>en</strong>t . Celui‐ci<br />
vous questionne sur la bithérapie<br />
antiplaquettaire de votre pati<strong>en</strong>t.<br />
Quelles sont les réponses exactes?<br />
A. <strong>Arrêt</strong> clopidogrel 5 jours avant extraction<br />
B. <strong>Arrêt</strong> clopidogrel 3 jours avant extraction<br />
C. Décaler le geste<br />
D. Geste réalisable sous aspirine et clopidogrel<br />
Q2‐ Quelle est la durée minimale de bithérapie<br />
après mise <strong>en</strong> place d’un st<strong>en</strong>t actif?<br />
St<strong>en</strong>t actif: Diminution<br />
Faut‐il revasculariser revascularisation l’IMS? (3)<br />
A. 1 mois<br />
B. 2 mois<br />
C. 12 mois<br />
D. 24 mois<br />
St<strong>en</strong>t nu Polymère :coating Substance active<br />
N=3852<br />
BMS<br />
DES<br />
BMJ 2008<br />
Sabate et al Circulation 2005<br />
2
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Durée bithérapie après mise <strong>en</strong> place<br />
st<strong>en</strong>t actif<br />
• Cette durée est de 12 mois.<br />
• La poursuite de la bithérapie au delà de cette<br />
période de repose pas sur <strong>des</strong> données<br />
sci<strong>en</strong>tifiques.<br />
• Cep<strong>en</strong>dant le clopidogrel est poursuivi chez<br />
les mala<strong>des</strong> à très haut risque ischémique<br />
(anatomie coronaire, longueur de la lésion,<br />
nombre de st<strong>en</strong>t..)<br />
Q2‐ Quelle est la durée minimale de bithérapie<br />
après mise <strong>en</strong> place d’un st<strong>en</strong>t actif?<br />
A. 1 mois<br />
B. 2 mois<br />
C. 12 mois<br />
D. 24 mois<br />
Durée <strong>des</strong> <strong>traitem<strong>en</strong>ts</strong> <strong>AAP</strong><br />
Contexte Type de traitem<strong>en</strong>t Durée<br />
Coronari<strong>en</strong> Stable Aspirine A vie<br />
SCA Bithérapie 12 mois<br />
SCA dilaté Bithérapie* 12 mois<br />
St<strong>en</strong>t Actif Bithérapie 6 à 12 mois<br />
St<strong>en</strong>t Nu Bithérapie 6 semaines<br />
Study Pati<strong>en</strong>ts (n) Randomization Primary Outcome Measure Secondary Endpoint<br />
ISAR‐SAFE<br />
PCI‐DES<br />
15 months<br />
NCT00661206<br />
(6000) 6 mo vs. 12 mo<br />
Death/MI/stroke/ TIMI major bleed<br />
Individual compon<strong>en</strong>t <strong>en</strong>dpoints<br />
ISAR‐CAUTION<br />
NCT00640679<br />
ARCTIC<br />
NCT00827411<br />
OPTIDUAL<br />
NCT00822536<br />
DAPT Study<br />
NCT00977938<br />
ITALIC<br />
NCT00780156<br />
Etude <strong>en</strong> cours++++<br />
PCI‐DES<br />
(3000) 12 mo vs. tapered within 4<br />
weeks after 12 months<br />
Elective PCI –DES<br />
(2466)<br />
DES –PCI<br />
(n=1966)<br />
DES/BMS –PCI<br />
(n=20645)<br />
PCI‐DES<br />
(n=3200)<br />
REAL‐LATE<br />
PCI DES<br />
NCT00484926 (n=1625)<br />
ZEST‐LATE<br />
NCT00590174<br />
PCI with SES, PES, ZES<br />
(n=1357) 12‐month EF<br />
12 mo vs. 18‐24 mo<br />
12 mo vs. 36‐48 mo<br />
12 mo vs. 30 mo<br />
6 mo vs. 36 mo in deem<br />
aspirin good responder<br />
3 months<br />
CV death, non‐fatal MI or ST, stroke,<br />
major bleeding or rehospitalization due<br />
to acute coronary syndrome<br />
12 months<br />
Composite <strong>en</strong>d point of death, M,<br />
stroke, Urg<strong>en</strong>t revascularization, ST<br />
3 years<br />
death, non fatal myocardial infarction,<br />
non fatal stroke and severe bleeding<br />
30 months<br />
1. Death/MI/stroke at 33 mo<br />
2. Def/prob ST at 33 mo<br />
12 months<br />
death, MI repeat urg<strong>en</strong>t revasc, stroke<br />
requiring a new hospitalisation and<br />
major bleedings<br />
The individual compon<strong>en</strong>ts of the<br />
primary <strong>en</strong>dpoint. All cause mortality<br />
Individual compon<strong>en</strong>t <strong>en</strong>dpoints<br />
Individual compon<strong>en</strong>t <strong>en</strong>dpoints<br />
St<strong>en</strong>t thrombosis (ARC), Target vessel<br />
revascularization<br />
GUSTO Bleeding<br />
Individual compon<strong>en</strong>t <strong>en</strong>dpoints<br />
At 24 and 36 months and bleeding<br />
complications<br />
12‐month vs 24 2‐year cardiac death/MI ARC ST, bleeding<br />
12 vs 24 mo 2‐year death/MI ARC ST, bleeding<br />
European Heart Journal<br />
2010<br />
SEASIDE<br />
NCT00963781<br />
DATE registry<br />
NCT00418860<br />
OPTIMIZE<br />
NCT01113372<br />
PCI ZES<br />
900 non‐ACS<br />
6 months 1‐year death/MI/stroke<br />
823 non‐ACS 3 months 1‐year cardiac death/MI/ST<br />
PCI‐ZES<br />
N=3120 non‐STEMI<br />
3 vs 12<br />
1‐year death/MI/stroke/ TIMI major<br />
bleed<br />
GUSTO bleeding<br />
CYP2C19<br />
Individual compon<strong>en</strong>t <strong>en</strong>dpoints,<br />
TLR<br />
ARC st<strong>en</strong>t thrombosis<br />
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Q3‐ Le pati<strong>en</strong>t revi<strong>en</strong>s quelques mois plus tard ,<br />
nous sommes à 12 mois de l’angioplastie initiale ,<br />
il doit bénéficier d’une coloscopie prochaine avec<br />
biopsies (polype < 1cm)<br />
Quelles sont les réponses exactes?<br />
A. <strong>Arrêt</strong> clopidogrel 5 jours avant coloscopie<br />
B. <strong>Arrêt</strong> clopidogrel 3 jours avant coloscopie<br />
C. Décaler le geste<br />
D. Geste réalisable sous aspirine et clopidogrel<br />
Q3: Gestes digestifs<br />
• Polypectomie réalisable sous aspirine seule si<br />
celui –ci est < 1cm<br />
• Polypectomie difficile sous bithérapie aspirine<br />
clopidogrel<br />
• La réalisation de biopsies superficielle est<br />
réalisable sous aspirine , clopidogrel ou même<br />
bithérapie<br />
• La réalisation d’<strong>en</strong>doscopie diagnostique est<br />
réalisable sous aspirine clopidogrel ou aspirine<br />
clopidogrel.<br />
Q3‐ Le pati<strong>en</strong>t revi<strong>en</strong>s quelques mois plus tard ,<br />
nous sommes à 12 mois de l’angioplastie initiale ,<br />
il doit bénéficier d’une coloscopie prochaine avec<br />
biopsies (polype < 1cm)<br />
Quelles sont les réponses exactes?<br />
A. <strong>Arrêt</strong> clopidogrel 5 jours avant coloscopie<br />
B. <strong>Arrêt</strong> clopidogrel 3 jours avant coloscopie<br />
C. Décaler le geste<br />
D. Geste réalisable sous aspirine et clopidogrel<br />
Q4‐ Le pati<strong>en</strong>t revi<strong>en</strong>t 4 ans plus tard. Il est sous<br />
aspirine seule. Il doit bénéficier de biopsies<br />
prostatiques. Ce geste est‐il réalisable sous aspirine<br />
seule?<br />
A. OUI<br />
B. NON<br />
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Q4‐ Le pati<strong>en</strong>t revi<strong>en</strong>t 4 ans plus tard. Il est sous<br />
aspirine seule. Il doit bénéficier de biopsies<br />
prostatiques. Ce geste est‐il réalisable sous aspirine<br />
seule?<br />
A. OUI<br />
B. NON<br />
Geste urologique: risque hémorragique souv<strong>en</strong>t élevé. La<br />
bithérapie n’est le plus souv<strong>en</strong>t pas <strong>en</strong>visageable.<br />
1. Biopsies prostatiques. Possible sous aspirine<br />
2. Utéroscopie rigide ou souple. Possible sous aspirine<br />
3. Hypertrophie prostate: laser. Cas par cas<br />
4. Hypertrophie prostate : RTUP. Cas par cas<br />
Rappel: risque thrombotique du pati<strong>en</strong>t<br />
• Risque majeur<br />
− Tout type<strong>des</strong>t<strong>en</strong>tposé p il y a moins de 6 semaines<br />
− St<strong>en</strong>t pharmaco‐actif < 12 mois<br />
− SCA (NSTEMI) < 6 semaines<br />
− SCA (STEMI) < 12 mois<br />
• Risque modéré<br />
− St<strong>en</strong>t nu au‐delà de 6 semaines après la pose<br />
− St<strong>en</strong>t actif > 12 mois après la pose<br />
− SCA allant de 6 semaines à 1 an<br />
Q5‐ Comm<strong>en</strong>t <strong>en</strong>visager l’ arrêt <strong>des</strong> TT <strong>AAP</strong> lorsqu’il est<br />
nécessaire<br />
A. Aspirine 5 jours<br />
B. Aspirine 7 jours<br />
C. Aspirine 3 jours<br />
• NB: Un risque modéré peut être reclassé au cas par cas <strong>en</strong> risque majeur si coexist<strong>en</strong>t d’autres facteurs de risque reconnus de<br />
thrombose de st<strong>en</strong>t (antécéd<strong>en</strong>t de thrombose de st<strong>en</strong>t)<br />
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Q5‐ Comm<strong>en</strong>t <strong>en</strong>visager l’ arrêt <strong>des</strong> TT <strong>AAP</strong> lorsqu’il est<br />
nécessaire?<br />
Q6‐ Comm<strong>en</strong>t <strong>en</strong>visager l’ arrêt <strong>des</strong> TT <strong>AAP</strong> lorsqu’il est<br />
nécessaire?<br />
A. Aspirine 5 jours<br />
B. Aspirine 7 jours<br />
C. Aspirine 3 jours<br />
A. Clopidogrel 5 jours<br />
B. Clopidogrel 7 jours<br />
C. Clopidogrel 3 jours<br />
Q6‐ Comm<strong>en</strong>t <strong>en</strong>visager l’ arrêt <strong>des</strong> TT <strong>AAP</strong> lorsqu’il est<br />
nécessaire?<br />
Q7‐ Comm<strong>en</strong>t <strong>en</strong>visager l’ arrêt <strong>des</strong> TT <strong>AAP</strong> lorsqu’il est<br />
nécessaire?<br />
A. Clopidogrel 5 jours<br />
B. Clopidogrel 7 jours<br />
C. Clopidogrel 3 jours<br />
A. Prasugrel 5 jours<br />
B. Prasugrel 7 jours<br />
C. Prasugrel 3 jours<br />
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Q7‐ Comm<strong>en</strong>t <strong>en</strong>visager l’ arrêt <strong>des</strong> TT <strong>AAP</strong> lorsqu’il est<br />
nécessaire?<br />
Modalités d’<strong>Arrêt</strong><br />
A. Prasugrel 5 jours<br />
B. Prasugrel 7 jours<br />
<strong>AAP</strong><br />
Aspirine<br />
Délai d’arrêt<br />
3 jours<br />
C. Prasugrel 3 jours<br />
Clopidogrel<br />
5 jours<br />
Prasugrel<br />
7 jours<br />
Ticagrelor<br />
5 jours<br />
26<br />
Nouveaux <strong>AAP</strong>??<br />
1) Inhibition puissant de l’agrégation à l’ADP<br />
2) Action rapide<br />
3) Réponse homogène: faible variabilité de réponse<br />
Prasugrel : Efi<strong>en</strong>t En France depuis 1 an Ticagrelor : Brilique: fin 2011<br />
Inhibiteur puissant irréversible P2Y12 à l’ADP<br />
Inhibiteur puissant réversible P2Y12 à l’ADP<br />
7 jours d’arrêt 5 jours d’arrêt<br />
Q7: Modalités de reprise??<br />
La reprise est jugée possible très précocem<strong>en</strong>t<br />
après le geste invasif ifsi l’hémostase a été<br />
jugée correcte et <strong>en</strong> l’abs<strong>en</strong>ce de saignem<strong>en</strong>t<br />
majeur (nécessité d’une réinterv<strong>en</strong>tion pour<br />
hémostase ou de transfusion) durant ce délai<br />
de surveillance. Elle doit être aussi précoce<br />
que possible, au mieux le jour même, <strong>en</strong><br />
fonction du risque de saignem<strong>en</strong>t post<br />
opératoire<br />
7
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