Infection urinaire chez le nourrisson et l'enfant

C@mpus National de pédiatrie et chirurgie pédiatrique
TICEM – UMVF
Auteur : Pierre Cochat - ( Hôpital Edouard-Herriot - Lyon) MAJ : 05/01/2005
Objectifs :
Infection urinaire – Item 93
1. Diagnostiquer une infection urinaire chez le nourrisson, l’enfant (et l’adulte).
2. Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Limites de la question :
Le document ci-dessous ne concerne que les aspects pédiatriques de l’infection urinaire de l’enfant
(adulte non traité).
Sommaire
Introduction
Faq 1 - Etablir un diagnostic d’infection urinaire
Faq 2 - Niveau de l'infection
Faq 3 - Traiter une infection urinaire
Introduction
L’infection urinaire (IU) affecte 1% des enfants de moins de 2 ans, avec une prédominance masculine
durant les premiers mois de vie et une prédominance féminine ensuite.
L’urine et l’arbre urinaire sont normalement stériles et la colonisation microbienne suit le chemin
inverse de l’écoulement normal de l’urine : périnée – urètre – vessie – uretère – bassinet - rein. Les
trois premières étapes donnent lieu à une IU basse (cystite), les trois dernières à une IU haute
(pyélonéphrite).
Cela signifie que :
- L’infection est favorisée par :
o Chez le nourrisson (propreté non acquise) : couches, immaturité vésicale, prépuce étroit,
exonérations fréquentes ;
o Chez l’enfant (propreté acquise) : trouble mictionnel, vulvite, rétention stercorale, oxyurose,
hygiène.
- Toute pyélonéphrite aiguë (PNA) est a priori le fait d’un reflux vésico-urétéro-rénal (RVU), permanent
ou intermittent ; ainsi, le RVU ne crée pas la PNA, mais véhicule l’urine infectée jusqu’au rein.
- La PNA correspond à une infection du bassinet (« pyélo- ») et du parenchyme rénal (« -néphrite »),
répondant ainsi à une contamination ascendante qui exclut les exceptionnelles infections
parenchymateuses par voie hématogène.
L’infection peut être favorisée par un sondage vésical, un terrain immunodéprimé, une dérivation
urinaire.
Faq 1 - Etablir un diagnostic d’infection urinaire
Examen des urines
L’examen des urines commence par l’aspect macroscopique, habituellement trouble.
Modalités de recueil des urines:
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Le recueil d’urines s’effectue après toilette locale, soit par recueil du milieu de jet chez l’enfant qui
contrôle sa miction, soit par recueil d’urines dans un collecteur stérile changé toutes les 30 min chez le
nourrisson et le jeune enfant (voire par ponction sus-pubienne). Les conditions de réalisation de
l’examen doivent être connues lors de l’interprétation du résultat de la bandelette réactive ou l’examen
cytobactériologique des urines (ECBU).
La positivité de l’examen à la bandelette réactive confirme théoriquement le diagnostic clinique, mais
la valeur prédictive positive de « leucocytes » et « nitrites » n’est que de 70%. La notion de 2
bandelettes positives justifie la mise en route de l’antibiothérapie probabiliste. La négativité autorise à
se passer d’ECBU (valeur prédictive négative de « leucocytes » ou « nitrites » = 100%), sauf chez le
nouveau-né.
Chaque fois qu’un traitement est entrepris, l’ECBU est indispensable pour confirmer le diagnostic et
adapter l’antibiothérapie. La confirmation du diagnostic d’IU nécessite l’association d’une leucocyturie
supérieure à 10 4 / mL (leucocytes altérés) et d’une bactériurie supérieure ou égale à 10 5 / mL.
Le contrôle de l’ECBU sous traitement et après arrêt du traitement n’est pas justifié.
Autres examens
Une échographie de l’appareil urinaire, vessie pleine, doit toujours être réalisée lors d’une première IU
(cystite ou PNA), d’autant plus rapidement que l’enfant est jeune.
Les marqueurs de l’inflammation sont augmentés en cas de PNA et contribuent à l’argumentation
diagnostique. En pratique, c’est le dosage de la protéine C réactive (CRP) qui est le plus répandu ; si
ce dosage est normal ou bas, il faut savoir remettre en question la fiabilité de l’examen d’urine et donc
le diagnostic de PNA. Une concentration élevée de procalcitonine serait associé à un risque accru
d’atteinte parenchymateuse.
L’hémoculture ne doit pas être systématique, car sa positivité ne modifie ni le traitement ni le
pronostic.
Faq 2 - Niveau de l'infection
Le passage de l’infection au-delà de la jonction vésico-urétérale est un peu théorique mais répond
bien aux deux présentations cliniques que sont la PNA et la cystite. Le diagnostic repose sur des
informations simples (Tableau I).
Tableau I : Eléments permettant de localiser le niveau de l’IU
Renseignements PNA Cystite
Cliniques
Paracliniques
Température > 38,5° < 38°
Signes généraux + O
Signes vésicaux + +++
Douleurs Lombo-abdominales Abdomino-pelviennes
Palpation lombaire Douloureuse Indolore
Hématurie + +++
Protéinurie +++ +
Protéine C réactive
Echographie urinaire
Volume rénal
Parois pyéliques épaissies
Normale
Reins normaux
Paroi vésicale épaissie
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Cystite
La cystite est relativement rare chez l’enfant. Généralement, elle révèle ou complique un trouble
mictionnel, et est alors volontiers récidivante. La présentation est rappelée dans le tableau I.
Prise en charge d’un premier épisode
Quel que soit l’âge et le sexe, il convient de pratiquer une échographie urinaire, car cet épisode peut
révéler une malformation ou une tumeur, même s’il s’agit d’une éventualité rare.
L’antibiothérapie doit être entreprise sans tarder, par exemple avec cotrimoxazole (Bactrim®, 1
mesure pour 5 kg, en 2 prises), à adapter secondairement selon l’antibiogramme ; la durée du
traitement est de 8 jours.
Cystites récidivantes
Il n’y aucune raison pour qu’une cystite récidive chez un enfant indemne de malformation. Cela incite
à rechercher des éléments en faveur d’un trouble mictionnel, qui peut générer ultérieurement un RVU
et exposer au risque de PNA. L’interrogatoire recherche alors des fuites diurnes d’urine, un jet
anormal, une encoprésie. Leur présence justifie souvent d’associer un laxatif osmotique et un
anticholinergique (oxybutinine). Une antibioprophylaxie (cotrimoxazole par exemple) est proposée
chaque fois qu’un cercle vicieux s’est installé entre trouble mictionnel, rétention stercorale et infection.
Ce traitement est institué au moins pour 3 mois.
Cystites virales
La plupart des cystites sont bactériennes, mais une cystite interstitielle d’origine virale est possible
(adénovirus, polyomavirus). La présentation est bruyante (douleurs mictionnelles intenses, hématurie
macroscopique) et le diagnostic repose sur la notion d’une leucocyturie aseptique et d’un
épaississement de la paroi vésicale. L’évolution est spontanément favorable en quelques jours, mais
l’échographie doit être contrôlée à distance pour ne pas négliger une autre pathologie.
Pyélonéphrite aiguë
Toute PNA comporte à divers degrés un œdème interstitiel et un infiltrat de polynucléaires, ce qui
explique la variété des aspects en échographie : augmentation globale du volume rénal, aspect de
néphrite focale. En outre, la PNA comporte deux enjeux : la révélation possible d’une malformation et
le risque de séquelles.
Présentation (Tableau I)
Nouveau-né
La PNA du nouveau-né est une infection sévère, comportant parfois une insuffisance rénale (IR) du
fait d’une atteinte bilatérale par reflux massif d’urine infectée.
Il existe souvent un syndrome infectieux grave, des troubles digestifs (vomissements, diarrhée), une
déshydratation, des perturbations ioniques et parfois un ictère. La recherche d’une IU (pouvant justifier
une ponction sus-pubienne) fait partie du bilan systématique de toute infection néonatale.
Nourrisson
La moitié des PNA concerne des nourrissons.
Il s’agit alors volontiers d’une hyperthermie isolée, plus ou moins bien supportée, parfois responsable
de convulsions.
La symptomatologie digestive (vomissements, douleurs abdominales, diarrhée) peut être au premier
plan et ainsi retarder le diagnostic.
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La notion d’une douleur à la palpation rénale chez un enfant calme a une grande valeur sémiologique.
En présence d’une uropathie, l’atteinte tubulaire associée à la PNA peut entraîner d’importantes
perturbations métaboliques (hyponatrémie, acidose).
Enfant
Les signes vésicaux sont au second plan derrière les douleurs abdominales (projection ombilicale
fréquente) ou lombaires. La fièvre est volontiers élevée et accompagnée de frissons.
Pyélonéphrite décapitée
Cette situation n’est pas exceptionnelle lorsque la PNA se présente comme une fièvre isolée et que
l’examen des urines à la bandelette n’a pas été réalisé. La PNA est alors évoquée devant la
persistance d’une leucocyturie aseptique ou d’une élévation de la CRP.
L’échographie n’a de valeur que si elle montre un volume rénal augmenté ou un épaississement des
parois pyéliques. Dans ce contexte, l’examen le plus performant est actuellement la scintigraphie au
99mTc-DMSA (acide dimercaptosuccinique), à condition de la réaliser précocement.
Faq 3 - Traiter une infection urinaire
Une urgence thérapeutique
Le traitement probabiliste associe une céphalosporine de 3ème génération et un aminoside pendant
48h : une injection quotidienne unique de ceftriaxone (Rocéphine® 50 mg/kg) et de nétilmicine
(Nétromycine® 7 mg/kg) est efficace, bien toléré et réalisable en ambulatoire. Passé les 48 premières
heures, le relais est assuré par une monothérapie adaptée à l’antibiogramme, soit par voie parentérale
pendant encore 24 à 48 heures avec relais per os, soit d’emblée par voie orale. La durée totale de
l’antibiothérapie est de 10 à 15 jours.
L’hospitalisation s’impose chez les enfants de moins de 3 mois en raison du risque de méningite
associée, et elle reste recommandée jusqu’à l’âge de 6 mois ; au-delà, c’est la tolérance clinique qui
oriente.
La stratégie antibiotique actuelle permet d’obtenir rapidement la stérilisation des urines et l’apyrexie,
elle limite considérablement le risque de ré-infection à moyen terme et probablement le risque de
cicatrices parenchymateuses à long terme.
Place de l’antibioprophylaxie
Elle est justifiée chez le jeune enfant qui garde des couches et qui a présenté au moins deux épisodes
de PNA ; il est alors logique de la maintenir jusqu’à ce que les couches ne recueillent plus de selles.
Elle peut aussi être proposée chaque fois qu’un cercle vicieux s’est installé entre trouble mictionnel,
rétention stercorale et IU.
Dans tous les cas, l’antibioprophylaxie (céfaclor chez les enfants de moins de 2 mois, cotrimoxazole
ensuite ; prise unique le soir, un tiers de la posologie curative) se heurte au risque de non-observance
et au caractère empirique de sa prescription.
Pyélonéphrites récidivantes
La récidive d’une PNA n’est pas exceptionnelle et incite à rechercher scrupuleusement un trouble
mictionnel.
La cystographie est habituellement proposée même si l’échographie ne montre pas d’anomalie : elle
est généralement normale ou n’objective qu'un RVU de bas grade, souvent fonctionnel ; si le RVU est
important et de type malformatif (ce que laisse souvent supposer l’échographie), sa correction pourra
être proposée.
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Rôle du reflux vésico-urétéro-rénal
Force est d’admettre que la PNA est pratiquement toujours le fait d’un RVU, permanent ou
intermittent, qui n’est d’ailleurs visualisé par la cystographie que dans un tiers des cas. La
classification des RVU en 5 grades ne présage pas du mécanisme du reflux, et on peut donc proposer
une classification en deux catégories selon le mécanisme présumé (Tableau II).
Tableau II : Deux types de RVU en fonction du mécanisme présumé
RVU fonctionnel
(secondaire à un
dysfonctionnement vésical)
RVU malformatif
(primitif, par malfaçon de la
jonction urétéro-vésicale)
Fréquence +++ +
Age Enfant Nouveau-né - Nourrisson
Sexe Prédominance féminine Prédominance masculine
Mode de révélation
Grade radiologique
PNA
Faible (0 à 3)
Echographie généralement
normale
PNA mais aussi diagnostic
prénatal
Elevé (3 à 5)
Echographie généralement
anormale
Caractères du RVU Intermittent Permanent
Jonction urétéro-vésicale Normale Anormale
Troubles mictionnels
+++ +
Risque rénal + +++ (lésions dysplasiques)
Traitement médical
Antibioprophylaxie
Traitement de l’instabilité vésicale
Traitement de la rétention stercorale
Place de la chirurgie
+++ +
O +
La croissance, en améliorant la maturation du fonctionnement vésico-sphinctérien (RVU fonctionnels)
ou en allongeant le trajet intra-mural de l’uretère (RVU malformatifs), permet d’améliorer ou de faire
disparaître bon nombre de RVU.
La chirurgie du RVU est controversée ; elle est habituellement destinée aux RVU malformatifs
sévères. Cette correction n’influence pas le risque de cicatrices parenchymateuses, ni celui
d’hypertension artérielle ou d’IR à long terme, mais réduit le risque de récidive des épisodes de PNA.
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