L 'ALGODYSTROPHIE - Faculté de médecine de Montpellier

MIC – Orthopédie - Traumatologie – ECN 221 – Algodystrophie
Année Universitaire 2010 - 2011
L ’ALGODYSTROPHIE
Item 221
I Laffont, E Galano, C Hérisson, J Pélissier
Fédération de MPR Montpellier-Nîmes
I Laffont, E Galano, C Hérisson, J Pélissier
(M.e.l. 14/01/11– LIPCOM)
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes

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Année Universitaire 2010 - 2011
Algodystrophie
ou
« Syndrome Douloureux Régional Complexe »
Syndrome douloureux articulaire et péri-articulaire,
Caractérisé par des modifications trophiques tissulaires
locales
Attribué à une hyperactivité réflexe du système
sympathique
Evoluant en deux phases : chaude pseudo-inflammatoire
fluxionnaire puis froide séquellaire, avec raideurs et
rétractions.
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(M.e.l. 14/01/11– LIPCOM)
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Année Universitaire 2010 - 2011
Evolution naturelle vers la guérison, avec ou sans séquelles,
en un ou deux ans: 90% des cas
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PHYSIOPATHOLOGIE
Système nerveux autonome
Voies de la douleur
Unité artériolo-capillaire
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Douleur
Excès d’afférents nociceptifs (neurones-C) de la
périphérie se projetant sur les neurones sensitifs non
différenciés : wide-dynamic-range neurons ou WDR de
la corne postérieure de moelle (Roberts , 1986).
Ces neurones restent sensibilisés au delà du
traumatisme initial et répondent anormalement à
des stimuli non nociceptifs (pression, toucher,
chaleur) véhiculés par les mécanorécepteurs de seuil
bas et les fibres A.
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Douleur
Abaissement du seuil des récepteurs sensitifs périphériques :
excès de récepteurs α2 adrénergique à la surface de ces
mécanorécepteurs à seuil bas et excès de stimulation par les
fibres efférentes sympathiques post-ganglionnaires (Sato, 1991)
(Campbell, 1992). Abolition de l’activation d’origine
sympathique des DRW par l’anesthésie locale, l’application de
froid, la sympathectomie.
Sécrétion in situ de prostaglandines liée à la libération in situ
de noradrénaline favorise à son tour l’hyperexcitabilité des
mécanorécepteurs (Bennett , 1996).
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Afférences nociceptives
(fibres C)
WDR de la corne
postérieure de moelle
Afférences
Non nociceptives
(pression, toucher,
chaleur)
SN O∑
Douleur
TVM
En Périphérie
•Excès de récepteurs α2 adrénergique
•Sécrétion in situ de prostaglandines
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Troubles Vaso-moteurs
.
Le flux artériolaire est modifié au niveau de la peau
(Rosen, 1988; Bej, 1991) comme des os (Demangeat,1988).
Au niveau de la peau de la main et des doigts, la circulation
artériolaire est mesurée par fluxmétrie doppler, et la
circulation capillaire par capillaroscopie avec mesure du flux
des globules rouges (Kurvers, 1994 et 1995).
‣ Initialement, en phase fluxionnaire, la circulation
artériolaire est accrue ;
‣ Elle diminue lors de l’évolution vers la phase froide.
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Troubles Vaso-moteurs
.
Unité artériolo-capillaire normale (a) et lors d ’une algodystrophie
(b) ( d ’après Renier JC et al, 1982)
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Afférences nociceptives
(fibres C)
WDR de la corne
postérieure de moelle
Fibrose, Rétraction
Raideur
SN O∑
Douleur
Troubles Vaso-Moteurs
Flux artériolaire,
oedème, inflammation
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Epidémiologie
- Pathologie de l’adulte +++
- Exceptionnelle chez l’enfant et
l’adolescent
- 3 femmes pour 1 homme
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Présentation clinique: phase “chaude”
Ex: syndrome épaule main
- Douleur d'épaule à la
mobilisation
- Oedème de la main et des doigts,
douleur pression des têtes
métacarpiennes et du carpe.
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Présentation clinique: phase “chaude”
Syndrome épaule main
- modification des téguments : peau
chaude, rougeur, hypersudation,
- tendance à l’enraidissement
articulaire et aux rétractions
tendineuses,
- Absence de signes généraux
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Présentation clinique: phase “froide”
Membre supérieur
- modification des téguments : peau
froide, dépigmentation, dépilation,
- Raideur articulaire et rétractions
musculo-tendineuses
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Localisations fréquentes
- Main et poignet: séquelles fréquentes
- Epaule: risque de rétraction capsulaire
- Hanche: grossesse+++, intérêt de l’IRM+++
- Genou: diagnostic différentiel avec arthrite
- Cheville
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Examens complémentaires
• Biologie
Normale
• Radiographie standard :
Retard diagnostique de 3 à 4 semaines
- Déminéralisation osseuse hétérogène,
irrégulière, micro-géodique ou
géodique, intéressant les deux versants
de l’articulation
- Intégrité des interlignes articulaires
- Diagnostic différentiel +++
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Examens complémentaires
* Scintigraphie au MDP 99TC
Hyperfixation intense aux trois temps
- temps vasculaire: asymétrie de perfusion
du traceur
- temps tissulaire: hyperfixation des parties
molles
- temps osseux (2ème heure): hyperfixation
locorégionale
Evolution vers une normo, voire une
hypofixation
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Examens complémentaires
* Imagerie par Résonance R
Magnétique
Phase chaude
Hyposignal T1 et Hypersignal T2 des structures
osseuses, des parties molles; épanchement
articulaire.
Rehaussement Gadolinium
Intérêt: hanche +++, genou ++
* Ostéodensitom
odensitométrietrie
Phase froide
Diminution densité osseuse
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Formes cliniques
Membre inférieur :
Deux fois plus fréquente que la localisation au membre supérieur
L ’algodystrophie du pied est la plus fréquente
• troubles vasomoteurs,
• douleurs à l’appui, boiterie,
• douleur spontanée et surtout provoquée des têtes métatarsiennes et du
tarse
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Formes cliniques
Membre inférieur :
Genou
Polymorphisme clinique
- hydarthrose,
- forme imflammatoire, simulant une arthrite micro-cristalline,
- forme enraidissante.
Membre inférieur :
Hanche
- Douleur de hanche à l'appui, sans limitation,
- Radiographie peu démonstrative
- Dg différentiel :ostéonécrose de hanche ; la scintigraphie montre l'hyperfixation
céphalique, mais l'IRM confirme la nécrose.
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Formes cliniques
Membre supérieur :
- syndrome épaule-main,
- atteinte de la main seule,
- atteinte de l ’épaule = épaule bloquée,
- rares formes extensives.
Diagnostic clinique parfois difficile +++
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Formes Etiologiques
TRAUMATISMES : >50%
- Pas de lien avec la sévérité du traumatisme
- Délai de qqs jours à qqs semaines
- Immobilisation plâtrée.
- Geste chirurgical et en particulier chirurgie du
canal carpien, arthroplastie du genou, arthroscopie
du genou.
Rôle favorisant des douleurs post-opératoires.
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3 mois après intervention pour cure de canal carpien
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Formes Etiologiques
AFFECTIONS NEUROLOGIQUES
- Essentiellement centrales: maladie de
Parkinson, hémiplégie vasculaire ou tumorale
(syndrome épaule-main de l'hémiplégique),
tétraplégie traumatique.
- Plus rarement lésions nerveuses périphériques :
syndrome de Guillain-Barré, neuropathies…
.
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Formes Etiologiques
AFFECTIONS MEDICALES
- Ostéo-articulaires: rhumastime inflammatoire
- Néoplasies
- Infections: zonas, panaris…
-Coronaropathie : algodystrophie de l'épaule
gauche.
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Formes Etiologiques
ALGODYSTOPHIES IATROGENES :
barbituriques antiépileptiques (Phénobarbital),
chimiothérapie anti –tuberculeuse (Isoniazide),
antiprotéases
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Formes Etiologiques
GROSSESSE
Algodystrophie de hanche le plus souvent, au troisième trimestre,
Diagnostic difficile :
- VS est normalement accélérée,
- radiographie non réalisable, de même que la scintigraphie
osseuse,
- IRM nécessaire +++
Parfois multi-focales (hanche et genou), le plus souvent
résolutives dans les semaines qui suivent l'accouchement.
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Formes Etiologiques
Formes idiopathiques : 25 %
Sur un terrain particulier
Désordres métaboliques :
Diabète, hypertriglycéridémie, hyperuricémie, éthylisme.
Ou un terrain psychologique :
Le profil psychologique joue un rôle discuté.
personnalité perturbée : dépression, hystérie. Hyperactivité alphaadrénergique
?
rôle d'un événement de vie perturbateur
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Diagnostic différentiel
• Thrombophlébite du membre inférieur
• Arthrite septique
• Arthrite micro-cristalline
• Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale
• Autre complication post-opératoire: démontage
d’ostéosynthèse, fracture….
• Autres affections de l’épaule
• Rares: érisypèle….
Place essentielle de l’examen clinique
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Traitement
Algodystrophie débutante :
Dès l'apparition des premiers signes,
• ttt médicamenteux : Atg, AI, Calcitonine (hors
AMM), biphosphonates (hors AMM)
• infiltrations de corticoïdes, intra-articulaires ou
intra-canalaires,
• ttt physique.
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Année Universitaire 2010 - 2011
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Traitement Physique
Principes
- règle de la non douleur
- précocité de la prise en charge, dès les premiers
signes de la phase fluxionnaire.
Objectifs de la réér
ééducation
- Mobiliser et prévenir rétractions et adhérences,
- Drainage de l’œdème des parties molles,
- Préserver la fonction et éviter l’exclusion
fonctionnelle du membre.
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Année Universitaire 2010 - 2011
Techniques de rééducation
En phase chaude
Film
Bains alternés
dans eau chaude
et eau froide.
4mn23 -4mn28
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Année Universitaire 2010 - 2011
Techniques de rééducation
En phase chaude
- massages de drainage de
l’ensemble du membre
supérieur ou inférieur
- pressothérapie alternée
par manchons brachiaux et
antébrachiaux.
Film
4mn46 -4mn58
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Année Universitaire 2010 - 2011
Techniques de rééducation
En phase chaude
Mobilisation douce,
passive, infradouloureuse,
des chaînes digitales, du
poignet et du coude.
Des articulations du
membre inférieur
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Année Universitaire 2010 - 2011
Techniques de rééducation
En phase chaude
- Manipulation active
d’objets de formes
élémentaire (balles, cubes)
puis d’objets plus complexes
dans le sable chaud ou l’eau ;
- Activités « finalisées » en
ergothérapie.
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Année Universitaire 2010 - 2011
Techniques de rééducation
En phase chaude
Décharge complète à
l’aide de deux cannes à
appui antébrachial
pendant 3 à 4 semaines.
Simultanément, le
schéma de marche est
entretenu par la marche
en immersion en piscine.
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MIC – Orthopédie - Traumatologie – ECN 221 – Algodystrophie
Année Universitaire 2010 - 2011
Techniques de rééducation
En phase chaude
Reprise de l’appui en
immersion
dégressive,
appui complet
lorsque la douleur à
l’appui aura totalement
régressé.
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MIC – Orthopédie - Traumatologie – ECN 221 – Algodystrophie
Année Universitaire 2010 - 2011
Prise en charge en MPR
En phase chaude
En phase chaude
Rééducation ambulatoire mais pluriquotidienne.
Surveillance attentive, à la recherche de signes
d’évolutivité.
Associé aux autres thérapeutiques : antalgiques,
calcitonine, corticothérapie transitoire, infiltrations
intraarticulaires (genou) ou intracanalaires (canal
carpien, canal tarsien)….
Traitement antidépresseur parfois nécessaire, tout
comme l’apprentissage puis la pratique de la relaxation.
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MIC – Orthopédie - Traumatologie – ECN 221 – Algodystrophie
Année Universitaire 2010 - 2011
Prise en charge en MPR
En phase froide
Récupérer les amplitudes articulaires d’abord, la fonction ensuite,
sans réveiller r
les douleurs et sans favoriser la récidive des troubles
vasomoteurs et de la sudation. Le traitement est essentiellement
physique.
Kinésithérapie: mobilisations articulaires progressives, sous
couvert de médicaments antalgiques.
Appareillages de posture statique, renouvelés en fonction des
progrès du patient.
Ergothérapie vise très tôt à récupérer la fonction par des activités
finalisées.
En cas de stagnation des gains, mobilisation sous anesthésie
générale ou locorégionale (genou), voire chirurgie d’arthrolyse et de
ténolyse des chaînes digitales.
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MIC – Orthopédie - Traumatologie – ECN 221 – Algodystrophie
Année Universitaire 2010 - 2011
Validité et Validation
Consensus professionnel et non résultat d’essais cliniques
comparatifs.
Des raisons multiples
1. Absence d’explication physiopathologique convaincante.
2. Difficultés de l’essai clinique en MPR: simple aveugle,
traitement de rééducation associés aux traitement médicamenteux
pour le groupe expérimental et traitements médicamenteux seuls
pour le groupe contrôle pour des raisons éthiques, nécessité d’un
large échantillon .
3. Εffet placebo évalué à 33% chez le patient algodystrophique
(Ochoa, 1995).
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MIC – Orthopédie - Traumatologie – ECN 221 – Algodystrophie
Année Universitaire 2010 - 2011
Validité et Validation
Consensus professionnel et non résultat d’essais cliniques
comparatifs.
Des raisons multiples
4. Absence de consensus sur l’évaluation du résultat.
− Mesurer la douleur, la mobilité articulaire, la fonction, la
qualité de vie.
− Mesurer les troubles de la sudation, les troubles vasculaires
sympathiques ?
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MIC – Orthopédie - Traumatologie – ECN 221 – Algodystrophie
Année Universitaire 2010 - 2011
Conclusion
- Savoir faire le diagnostic
- Attention aux diagnostics « par excès »
- La rééducation a toujours sa place dans le traitement des
algodystrophies, en phase froide comme en phase chaude
- Associée aux traitements médicamenteux généraux ou
locaux
- Respecter certaines règles :
- Précocité
- Non douleur
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Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes