L 'ALGODYSTROPHIE - Faculté de médecine de Montpellier
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MIC – Orthopédie - Traumatologie – ECN 221 – Algodystrophie<br />
Année Universitaire 2010 - 2011<br />
L ’ALGODYSTROPHIE<br />
Item 221<br />
I Laffont, E Galano, C Hérisson, J Pélissier<br />
Fédération <strong>de</strong> MPR <strong>Montpellier</strong>-Nîmes<br />
I Laffont, E Galano, C Hérisson, J Pélissier<br />
(M.e.l. 14/01/11– LIPCOM)<br />
<strong>Faculté</strong> <strong>de</strong> Mé<strong>de</strong>cine <strong>Montpellier</strong>-Nîmes
MIC – Orthopédie - Traumatologie – ECN 221 – Algodystrophie<br />
Année Universitaire 2010 - 2011<br />
Algodystrophie<br />
ou<br />
« Syndrome Douloureux Régional Complexe »<br />
Syndrome douloureux articulaire et péri-articulaire,<br />
Caractérisé par <strong>de</strong>s modifications trophiques tissulaires<br />
locales<br />
Attribué à une hyperactivité réflexe du système<br />
sympathique<br />
Evoluant en <strong>de</strong>ux phases : chau<strong>de</strong> pseudo-inflammatoire<br />
fluxionnaire puis froi<strong>de</strong> séquellaire, avec rai<strong>de</strong>urs et<br />
rétractions.<br />
I Laffont, E Galano, C Hérisson, J Pélissier<br />
(M.e.l. 14/01/11– LIPCOM)<br />
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MIC – Orthopédie - Traumatologie – ECN 221 – Algodystrophie<br />
Année Universitaire 2010 - 2011<br />
Evolution naturelle vers la guérison, avec ou sans séquelles,<br />
en un ou <strong>de</strong>ux ans: 90% <strong>de</strong>s cas<br />
I Laffont, E Galano, C Hérisson, J Pélissier<br />
(M.e.l. 14/01/11– LIPCOM)<br />
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Année Universitaire 2010 - 2011<br />
PHYSIOPATHOLOGIE<br />
Système nerveux autonome<br />
Voies <strong>de</strong> la douleur<br />
Unité artériolo-capillaire<br />
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Année Universitaire 2010 - 2011<br />
Douleur<br />
Excès d’afférents nociceptifs (neurones-C) <strong>de</strong> la<br />
périphérie se projetant sur les neurones sensitifs non<br />
différenciés : wi<strong>de</strong>-dynamic-range neurons ou WDR <strong>de</strong><br />
la corne postérieure <strong>de</strong> moelle (Roberts , 1986).<br />
Ces neurones restent sensibilisés au <strong>de</strong>là du<br />
traumatisme initial et répon<strong>de</strong>nt anormalement à<br />
<strong>de</strong>s stimuli non nociceptifs (pression, toucher,<br />
chaleur) véhiculés par les mécanorécepteurs <strong>de</strong> seuil<br />
bas et les fibres A.<br />
I Laffont, E Galano, C Hérisson, J Pélissier<br />
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Année Universitaire 2010 - 2011<br />
Douleur<br />
Abaissement du seuil <strong>de</strong>s récepteurs sensitifs périphériques :<br />
excès <strong>de</strong> récepteurs α2 adrénergique à la surface <strong>de</strong> ces<br />
mécanorécepteurs à seuil bas et excès <strong>de</strong> stimulation par les<br />
fibres efférentes sympathiques post-ganglionnaires (Sato, 1991)<br />
(Campbell, 1992). Abolition <strong>de</strong> l’activation d’origine<br />
sympathique <strong>de</strong>s DRW par l’anesthésie locale, l’application <strong>de</strong><br />
froid, la sympathectomie.<br />
Sécrétion in situ <strong>de</strong> prostaglandines liée à la libération in situ<br />
<strong>de</strong> noradrénaline favorise à son tour l’hyperexcitabilité <strong>de</strong>s<br />
mécanorécepteurs (Bennett , 1996).<br />
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Afférences nociceptives<br />
(fibres C)<br />
WDR <strong>de</strong> la corne<br />
postérieure <strong>de</strong> moelle<br />
Afférences<br />
Non nociceptives<br />
(pression, toucher,<br />
chaleur)<br />
SN O∑<br />
Douleur<br />
TVM<br />
En Périphérie<br />
•Excès <strong>de</strong> récepteurs α2 adrénergique<br />
•Sécrétion in situ <strong>de</strong> prostaglandines<br />
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Année Universitaire 2010 - 2011<br />
Troubles Vaso-moteurs<br />
.<br />
Le flux artériolaire est modifié au niveau <strong>de</strong> la peau<br />
(Rosen, 1988; Bej, 1991) comme <strong>de</strong>s os (Demangeat,1988).<br />
Au niveau <strong>de</strong> la peau <strong>de</strong> la main et <strong>de</strong>s doigts, la circulation<br />
artériolaire est mesurée par fluxmétrie doppler, et la<br />
circulation capillaire par capillaroscopie avec mesure du flux<br />
<strong>de</strong>s globules rouges (Kurvers, 1994 et 1995).<br />
‣ Initialement, en phase fluxionnaire, la circulation<br />
artériolaire est accrue ;<br />
‣ Elle diminue lors <strong>de</strong> l’évolution vers la phase froi<strong>de</strong>.<br />
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Troubles Vaso-moteurs<br />
.<br />
Unité artériolo-capillaire normale (a) et lors d ’une algodystrophie<br />
(b) ( d ’après Renier JC et al, 1982)<br />
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Afférences nociceptives<br />
(fibres C)<br />
WDR <strong>de</strong> la corne<br />
postérieure <strong>de</strong> moelle<br />
Fibrose, Rétraction<br />
Rai<strong>de</strong>ur<br />
SN O∑<br />
Douleur<br />
Troubles Vaso-Moteurs<br />
Flux artériolaire,<br />
oedème, inflammation<br />
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Epidémiologie<br />
- Pathologie <strong>de</strong> l’adulte +++<br />
- Exceptionnelle chez l’enfant et<br />
l’adolescent<br />
- 3 femmes pour 1 homme<br />
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Présentation clinique: phase “chau<strong>de</strong>”<br />
Ex: syndrome épaule main<br />
- Douleur d'épaule à la<br />
mobilisation<br />
- Oedème <strong>de</strong> la main et <strong>de</strong>s doigts,<br />
douleur pression <strong>de</strong>s têtes<br />
métacarpiennes et du carpe.<br />
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Année Universitaire 2010 - 2011<br />
Présentation clinique: phase “chau<strong>de</strong>”<br />
Syndrome épaule main<br />
- modification <strong>de</strong>s téguments : peau<br />
chau<strong>de</strong>, rougeur, hypersudation,<br />
- tendance à l’enraidissement<br />
articulaire et aux rétractions<br />
tendineuses,<br />
- Absence <strong>de</strong> signes généraux<br />
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Présentation clinique: phase “froi<strong>de</strong>”<br />
Membre supérieur<br />
- modification <strong>de</strong>s téguments : peau<br />
froi<strong>de</strong>, dépigmentation, dépilation,<br />
- Rai<strong>de</strong>ur articulaire et rétractions<br />
musculo-tendineuses<br />
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Localisations fréquentes<br />
- Main et poignet: séquelles fréquentes<br />
- Epaule: risque <strong>de</strong> rétraction capsulaire<br />
- Hanche: grossesse+++, intérêt <strong>de</strong> l’IRM+++<br />
- Genou: diagnostic différentiel avec arthrite<br />
- Cheville<br />
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Examens complémentaires<br />
• Biologie<br />
Normale<br />
• Radiographie standard :<br />
Retard diagnostique <strong>de</strong> 3 à 4 semaines<br />
- Déminéralisation osseuse hétérogène,<br />
irrégulière, micro-géodique ou<br />
géodique, intéressant les <strong>de</strong>ux versants<br />
<strong>de</strong> l’articulation<br />
- Intégrité <strong>de</strong>s interlignes articulaires<br />
- Diagnostic différentiel +++<br />
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Examens complémentaires<br />
* Scintigraphie au MDP 99TC<br />
Hyperfixation intense aux trois temps<br />
- temps vasculaire: asymétrie <strong>de</strong> perfusion<br />
du traceur<br />
- temps tissulaire: hyperfixation <strong>de</strong>s parties<br />
molles<br />
- temps osseux (2ème heure): hyperfixation<br />
locorégionale<br />
Evolution vers une normo, voire une<br />
hypofixation<br />
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Examens complémentaires<br />
* Imagerie par Résonance R<br />
Magnétique<br />
Phase chau<strong>de</strong><br />
Hyposignal T1 et Hypersignal T2 <strong>de</strong>s structures<br />
osseuses, <strong>de</strong>s parties molles; épanchement<br />
articulaire.<br />
Rehaussement Gadolinium<br />
Intérêt: hanche +++, genou ++<br />
* Ostéo<strong>de</strong>nsitom<br />
o<strong>de</strong>nsitométrietrie<br />
Phase froi<strong>de</strong><br />
Diminution <strong>de</strong>nsité osseuse<br />
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Formes cliniques<br />
Membre inférieur :<br />
Deux fois plus fréquente que la localisation au membre supérieur<br />
L ’algodystrophie du pied est la plus fréquente<br />
• troubles vasomoteurs,<br />
• douleurs à l’appui, boiterie,<br />
• douleur spontanée et surtout provoquée <strong>de</strong>s têtes métatarsiennes et du<br />
tarse<br />
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Formes cliniques<br />
Membre inférieur :<br />
Genou<br />
Polymorphisme clinique<br />
- hydarthrose,<br />
- forme imflammatoire, simulant une arthrite micro-cristalline,<br />
- forme enraidissante.<br />
Membre inférieur :<br />
Hanche<br />
- Douleur <strong>de</strong> hanche à l'appui, sans limitation,<br />
- Radiographie peu démonstrative<br />
- Dg différentiel :ostéonécrose <strong>de</strong> hanche ; la scintigraphie montre l'hyperfixation<br />
céphalique, mais l'IRM confirme la nécrose.<br />
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Formes cliniques<br />
Membre supérieur :<br />
- syndrome épaule-main,<br />
- atteinte <strong>de</strong> la main seule,<br />
- atteinte <strong>de</strong> l ’épaule = épaule bloquée,<br />
- rares formes extensives.<br />
Diagnostic clinique parfois difficile +++<br />
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Formes Etiologiques<br />
TRAUMATISMES : >50%<br />
- Pas <strong>de</strong> lien avec la sévérité du traumatisme<br />
- Délai <strong>de</strong> qqs jours à qqs semaines<br />
- Immobilisation plâtrée.<br />
- Geste chirurgical et en particulier chirurgie du<br />
canal carpien, arthroplastie du genou, arthroscopie<br />
du genou.<br />
Rôle favorisant <strong>de</strong>s douleurs post-opératoires.<br />
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3 mois après intervention pour cure <strong>de</strong> canal carpien<br />
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Formes Etiologiques<br />
AFFECTIONS NEUROLOGIQUES<br />
- Essentiellement centrales: maladie <strong>de</strong><br />
Parkinson, hémiplégie vasculaire ou tumorale<br />
(syndrome épaule-main <strong>de</strong> l'hémiplégique),<br />
tétraplégie traumatique.<br />
- Plus rarement lésions nerveuses périphériques :<br />
syndrome <strong>de</strong> Guillain-Barré, neuropathies…<br />
.<br />
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Formes Etiologiques<br />
AFFECTIONS MEDICALES<br />
- Ostéo-articulaires: rhumastime inflammatoire<br />
- Néoplasies<br />
- Infections: zonas, panaris…<br />
-Coronaropathie : algodystrophie <strong>de</strong> l'épaule<br />
gauche.<br />
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Formes Etiologiques<br />
ALGODYSTOPHIES IATROGENES :<br />
barbituriques antiépileptiques (Phénobarbital),<br />
chimiothérapie anti –tuberculeuse (Isoniazi<strong>de</strong>),<br />
antiprotéases<br />
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Formes Etiologiques<br />
GROSSESSE<br />
Algodystrophie <strong>de</strong> hanche le plus souvent, au troisième trimestre,<br />
Diagnostic difficile :<br />
- VS est normalement accélérée,<br />
- radiographie non réalisable, <strong>de</strong> même que la scintigraphie<br />
osseuse,<br />
- IRM nécessaire +++<br />
Parfois multi-focales (hanche et genou), le plus souvent<br />
résolutives dans les semaines qui suivent l'accouchement.<br />
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Formes Etiologiques<br />
Formes idiopathiques : 25 %<br />
Sur un terrain particulier<br />
Désordres métaboliques :<br />
Diabète, hypertriglycéridémie, hyperuricémie, éthylisme.<br />
Ou un terrain psychologique :<br />
Le profil psychologique joue un rôle discuté.<br />
personnalité perturbée : dépression, hystérie. Hyperactivité alphaadrénergique<br />
?<br />
rôle d'un événement <strong>de</strong> vie perturbateur<br />
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Année Universitaire 2010 - 2011<br />
Diagnostic différentiel<br />
• Thrombophlébite du membre inférieur<br />
• Arthrite septique<br />
• Arthrite micro-cristalline<br />
• Ostéonécrose aseptique <strong>de</strong> la tête fémorale<br />
• Autre complication post-opératoire: démontage<br />
d’ostéosynthèse, fracture….<br />
• Autres affections <strong>de</strong> l’épaule<br />
• Rares: érisypèle….<br />
Place essentielle <strong>de</strong> l’examen clinique<br />
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Traitement<br />
Algodystrophie débutante :<br />
Dès l'apparition <strong>de</strong>s premiers signes,<br />
• ttt médicamenteux : Atg, AI, Calcitonine (hors<br />
AMM), biphosphonates (hors AMM)<br />
• infiltrations <strong>de</strong> corticoï<strong>de</strong>s, intra-articulaires ou<br />
intra-canalaires,<br />
• ttt physique.<br />
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Année Universitaire 2010 - 2011<br />
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<strong>Faculté</strong> <strong>de</strong> Mé<strong>de</strong>cine <strong>Montpellier</strong>-Nîmes
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Traitement Physique<br />
Principes<br />
- règle <strong>de</strong> la non douleur<br />
- précocité <strong>de</strong> la prise en charge, dès les premiers<br />
signes <strong>de</strong> la phase fluxionnaire.<br />
Objectifs <strong>de</strong> la réér<br />
ééducation<br />
- Mobiliser et prévenir rétractions et adhérences,<br />
- Drainage <strong>de</strong> l’œdème <strong>de</strong>s parties molles,<br />
- Préserver la fonction et éviter l’exclusion<br />
fonctionnelle du membre.<br />
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MIC – Orthopédie - Traumatologie – ECN 221 – Algodystrophie<br />
Année Universitaire 2010 - 2011<br />
Techniques <strong>de</strong> rééducation<br />
En phase chau<strong>de</strong><br />
Film<br />
Bains alternés<br />
dans eau chau<strong>de</strong><br />
et eau froi<strong>de</strong>.<br />
4mn23 -4mn28<br />
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MIC – Orthopédie - Traumatologie – ECN 221 – Algodystrophie<br />
Année Universitaire 2010 - 2011<br />
Techniques <strong>de</strong> rééducation<br />
En phase chau<strong>de</strong><br />
- massages <strong>de</strong> drainage <strong>de</strong><br />
l’ensemble du membre<br />
supérieur ou inférieur<br />
- pressothérapie alternée<br />
par manchons brachiaux et<br />
antébrachiaux.<br />
Film<br />
4mn46 -4mn58<br />
I Laffont, E Galano, C Hérisson, J Pélissier<br />
(M.e.l. 14/01/11– LIPCOM)<br />
<strong>Faculté</strong> <strong>de</strong> Mé<strong>de</strong>cine <strong>Montpellier</strong>-Nîmes
MIC – Orthopédie - Traumatologie – ECN 221 – Algodystrophie<br />
Année Universitaire 2010 - 2011<br />
Techniques <strong>de</strong> rééducation<br />
En phase chau<strong>de</strong><br />
Mobilisation douce,<br />
passive, infradouloureuse,<br />
<strong>de</strong>s chaînes digitales, du<br />
poignet et du cou<strong>de</strong>.<br />
Des articulations du<br />
membre inférieur<br />
I Laffont, E Galano, C Hérisson, J Pélissier<br />
(M.e.l. 14/01/11– LIPCOM)<br />
<strong>Faculté</strong> <strong>de</strong> Mé<strong>de</strong>cine <strong>Montpellier</strong>-Nîmes
MIC – Orthopédie - Traumatologie – ECN 221 – Algodystrophie<br />
Année Universitaire 2010 - 2011<br />
Techniques <strong>de</strong> rééducation<br />
En phase chau<strong>de</strong><br />
- Manipulation active<br />
d’objets <strong>de</strong> formes<br />
élémentaire (balles, cubes)<br />
puis d’objets plus complexes<br />
dans le sable chaud ou l’eau ;<br />
- Activités « finalisées » en<br />
ergothérapie.<br />
I Laffont, E Galano, C Hérisson, J Pélissier<br />
(M.e.l. 14/01/11– LIPCOM)<br />
<strong>Faculté</strong> <strong>de</strong> Mé<strong>de</strong>cine <strong>Montpellier</strong>-Nîmes
MIC – Orthopédie - Traumatologie – ECN 221 – Algodystrophie<br />
Année Universitaire 2010 - 2011<br />
Techniques <strong>de</strong> rééducation<br />
En phase chau<strong>de</strong><br />
Décharge complète à<br />
l’ai<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>de</strong>ux cannes à<br />
appui antébrachial<br />
pendant 3 à 4 semaines.<br />
Simultanément, le<br />
schéma <strong>de</strong> marche est<br />
entretenu par la marche<br />
en immersion en piscine.<br />
I Laffont, E Galano, C Hérisson, J Pélissier<br />
(M.e.l. 14/01/11– LIPCOM)<br />
<strong>Faculté</strong> <strong>de</strong> Mé<strong>de</strong>cine <strong>Montpellier</strong>-Nîmes
MIC – Orthopédie - Traumatologie – ECN 221 – Algodystrophie<br />
Année Universitaire 2010 - 2011<br />
Techniques <strong>de</strong> rééducation<br />
En phase chau<strong>de</strong><br />
Reprise <strong>de</strong> l’appui en<br />
immersion<br />
dégressive,<br />
appui complet<br />
lorsque la douleur à<br />
l’appui aura totalement<br />
régressé.<br />
I Laffont, E Galano, C Hérisson, J Pélissier<br />
(M.e.l. 14/01/11– LIPCOM)<br />
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MIC – Orthopédie - Traumatologie – ECN 221 – Algodystrophie<br />
Année Universitaire 2010 - 2011<br />
Prise en charge en MPR<br />
En phase chau<strong>de</strong><br />
En phase chau<strong>de</strong><br />
Rééducation ambulatoire mais pluriquotidienne.<br />
Surveillance attentive, à la recherche <strong>de</strong> signes<br />
d’évolutivité.<br />
Associé aux autres thérapeutiques : antalgiques,<br />
calcitonine, corticothérapie transitoire, infiltrations<br />
intraarticulaires (genou) ou intracanalaires (canal<br />
carpien, canal tarsien)….<br />
Traitement antidépresseur parfois nécessaire, tout<br />
comme l’apprentissage puis la pratique <strong>de</strong> la relaxation.<br />
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(M.e.l. 14/01/11– LIPCOM)<br />
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MIC – Orthopédie - Traumatologie – ECN 221 – Algodystrophie<br />
Année Universitaire 2010 - 2011<br />
Prise en charge en MPR<br />
En phase froi<strong>de</strong><br />
Récupérer les amplitu<strong>de</strong>s articulaires d’abord, la fonction ensuite,<br />
sans réveiller r<br />
les douleurs et sans favoriser la récidive <strong>de</strong>s troubles<br />
vasomoteurs et <strong>de</strong> la sudation. Le traitement est essentiellement<br />
physique.<br />
Kinésithérapie: mobilisations articulaires progressives, sous<br />
couvert <strong>de</strong> médicaments antalgiques.<br />
Appareillages <strong>de</strong> posture statique, renouvelés en fonction <strong>de</strong>s<br />
progrès du patient.<br />
Ergothérapie vise très tôt à récupérer la fonction par <strong>de</strong>s activités<br />
finalisées.<br />
En cas <strong>de</strong> stagnation <strong>de</strong>s gains, mobilisation sous anesthésie<br />
générale ou locorégionale (genou), voire chirurgie d’arthrolyse et <strong>de</strong><br />
ténolyse <strong>de</strong>s chaînes digitales.<br />
I Laffont, E Galano, C Hérisson, J Pélissier<br />
(M.e.l. 14/01/11– LIPCOM)<br />
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MIC – Orthopédie - Traumatologie – ECN 221 – Algodystrophie<br />
Année Universitaire 2010 - 2011<br />
Validité et Validation<br />
Consensus professionnel et non résultat d’essais cliniques<br />
comparatifs.<br />
Des raisons multiples<br />
1. Absence d’explication physiopathologique convaincante.<br />
2. Difficultés <strong>de</strong> l’essai clinique en MPR: simple aveugle,<br />
traitement <strong>de</strong> rééducation associés aux traitement médicamenteux<br />
pour le groupe expérimental et traitements médicamenteux seuls<br />
pour le groupe contrôle pour <strong>de</strong>s raisons éthiques, nécessité d’un<br />
large échantillon .<br />
3. Εffet placebo évalué à 33% chez le patient algodystrophique<br />
(Ochoa, 1995).<br />
I Laffont, E Galano, C Hérisson, J Pélissier<br />
(M.e.l. 14/01/11– LIPCOM)<br />
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MIC – Orthopédie - Traumatologie – ECN 221 – Algodystrophie<br />
Année Universitaire 2010 - 2011<br />
Validité et Validation<br />
Consensus professionnel et non résultat d’essais cliniques<br />
comparatifs.<br />
Des raisons multiples<br />
4. Absence <strong>de</strong> consensus sur l’évaluation du résultat.<br />
− Mesurer la douleur, la mobilité articulaire, la fonction, la<br />
qualité <strong>de</strong> vie.<br />
− Mesurer les troubles <strong>de</strong> la sudation, les troubles vasculaires<br />
sympathiques ?<br />
I Laffont, E Galano, C Hérisson, J Pélissier<br />
(M.e.l. 14/01/11– LIPCOM)<br />
<strong>Faculté</strong> <strong>de</strong> Mé<strong>de</strong>cine <strong>Montpellier</strong>-Nîmes
MIC – Orthopédie - Traumatologie – ECN 221 – Algodystrophie<br />
Année Universitaire 2010 - 2011<br />
Conclusion<br />
- Savoir faire le diagnostic<br />
- Attention aux diagnostics « par excès »<br />
- La rééducation a toujours sa place dans le traitement <strong>de</strong>s<br />
algodystrophies, en phase froi<strong>de</strong> comme en phase chau<strong>de</strong><br />
- Associée aux traitements médicamenteux généraux ou<br />
locaux<br />
- Respecter certaines règles :<br />
- Précocité<br />
- Non douleur<br />
I Laffont, E Galano, C Hérisson, J Pélissier<br />
(M.e.l. 14/01/11– LIPCOM)<br />
<strong>Faculté</strong> <strong>de</strong> Mé<strong>de</strong>cine <strong>Montpellier</strong>-Nîmes