Peur de tomber - SGG-SSG
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Déclin fonctionnel <strong>de</strong> la<br />
personne âgée en hôpital<br />
Monthey, 7 octobre 2010<br />
Dr J. Morisod,<br />
Département <strong>de</strong> gériatrie du<br />
Valais romand<br />
RSV-Hôpital du Valais
Présentation clinique<br />
• Mr F.D, 1924<br />
• Baisse <strong>de</strong>s forces dans les jambes<br />
• Asthénie croissante<br />
• Plusieurs chutes à domicile<br />
• Hospitalisation Hôpital Martigny pour SIAD<br />
• Mise en évi<strong>de</strong>nce d’un foyer pulmonaire et<br />
traitement par Augmentin, puis transfert<br />
St-Amé<br />
• CT cérébral sp<br />
2
Evolution<br />
• Après quelques jours d’hospitalisation, le patient étant<br />
afébrile, avec <strong>de</strong>s paramètres biologiques normalisés,<br />
difficultés <strong>de</strong> re-mobilisation du patient, incapacité et<br />
refus <strong>de</strong> faire les transferts, angoisse importante à la<br />
mobilisation, refus <strong>de</strong> médicaments et d’alimentation.<br />
• La mise en orthostatisme est particulièrement<br />
angoissante et mal vécue, le patient s’opposant au lever<br />
et à marcher : en position <strong>de</strong>bout, flexum <strong>de</strong>s genoux,<br />
retropulsion et tronc fléchi vers l’avant<br />
3
Après une chute, si<br />
• Désadaptation posturale marquée<br />
• <strong>Peur</strong> <strong>de</strong> <strong>tomber</strong> exprimée<br />
• Angoisse <strong>de</strong> la verticalisation et <strong>de</strong> la<br />
marche<br />
• Sidération <strong>de</strong>s automatismes (disparition<br />
<strong>de</strong>s réactions <strong>de</strong> protection)<br />
syndrome post-chute (post-fall<br />
syndrome)<br />
4
Définition<br />
Le syndrome post-chute se définit par<br />
l’apparition dans les jours suivant une chute<br />
chez une personne âgée d’une diminution <strong>de</strong>s<br />
activités et <strong>de</strong> l’autonomie physique, alors que<br />
l’examen clinique et si besoin le bilan<br />
radiologique ne décèlent pas <strong>de</strong> cause<br />
neurologique ou mécanique ou <strong>de</strong><br />
complication traumatique.<br />
Plus généralement, on entend par syndrome<br />
post-chute un ensemble <strong>de</strong> troubles<br />
psychologiques, <strong>de</strong> l’équilibre et <strong>de</strong> la marche<br />
observés après une chute.<br />
5
Le syndrome post-chute<br />
Chute<br />
Diminution <strong>de</strong>s<br />
capacités<br />
<strong>Peur</strong> <strong>de</strong> <strong>tomber</strong><br />
Perte<br />
d’autonomie<br />
Restriction<br />
d’activité<br />
42<br />
6
Syndrome post-chute<br />
• Touche 15-20% <strong>de</strong>s patients qui<br />
chutent<br />
• <strong>Peur</strong> <strong>de</strong> re<strong>tomber</strong> constamment<br />
associée (fear of falling)<br />
• Mesurable par un questionnaire (FES-I)<br />
• Entraine une perte d’autonomie et<br />
augmente le risque <strong>de</strong> re-chuter<br />
• La réadaptation est une urgence !<br />
7
Traitement du syndrome post-chute<br />
• Surtout basé sur une physiothérapie spécifique et<br />
précoce<br />
• Utilisation empirique <strong>de</strong> médications anxiolytiques<br />
(SSRI, NL, benzodiazépines, …)<br />
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Principes <strong>de</strong> physiothérapie<br />
• Retournement et passage assis au bord<br />
du lit<br />
• Reprogrammation sensori-motrice, lutte<br />
contre la rétro-pulsion<br />
• Réactivation <strong>de</strong>s stratégies <strong>de</strong> posture<br />
• Rééducation à la marche<br />
• Relever du sol<br />
Mourey, KS, 2001,23-27<br />
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ccccc<br />
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ccccc<br />
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ccccc<br />
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ccccc<br />
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Catamnèse<br />
• Marche indépendante après 6-8<br />
semaines<br />
• Départ en EMS avec son épouse<br />
• Bonne qualité <strong>de</strong> vie jusqu’à son<br />
décès fin 2005<br />
23
Historique<br />
• 1982 Murphy : troubles <strong>de</strong> la marche et <strong>de</strong> la posture<br />
survenant dans les suites d’une chute (Gerontology,<br />
1982;265) =« post-fall syndrome »<br />
• 1986 Gau<strong>de</strong>t : « Syndrome <strong>de</strong> Régression psychomotrice<br />
» (Med&Hyg, 1986;1332)<br />
• Forme aigue survenant principalement après une chute<br />
(symptomatologie motrice au premier plan)<br />
• Forme chronique révélée plutôt par une affection médicale<br />
(symptomatologie motrice et psycho-comportementale au<br />
premier plan, d’installation insidieuse, souvent masquée<br />
par la pathologie <strong>de</strong> base).<br />
• Actuellement, le syndrome post-chute est considéré<br />
comme la forme aigue du syndrome dénommé Syndrome<br />
<strong>de</strong> désadaptation psycho-motrice (Pfitzenmeyer, 2004)<br />
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Histoire clinique<br />
• Femme, 80 ans, obèse, chute dans son appartement<br />
• Reste 3 jours à terre sans secours<br />
• Admission : créat 859 micromol/l sur rhabdomyolyse<br />
• Escarres sacrum<br />
• 20 séances dialyses<br />
• VAC pour escarre<br />
• Remobilisation précoce impossible (VAC, dialyses…) puis<br />
non-collaboration, désintérêt total, non-concernée<br />
• Physio intensive et psychotropes impuissants<br />
• Aucun signe <strong>de</strong> souffrance morale ou <strong>de</strong> tristesse<br />
• Transferts = agression, cris, tremblements <strong>de</strong> peur<br />
• Utilisation <strong>de</strong> l’élévateur<br />
• Nécessité d’un placement en EMS<br />
26
Désadaptation psychomotrice<br />
« Le sujet ralenti, mais rarement dément, ne<br />
démontre aucun intérêt pour trouver un niveau<br />
<strong>de</strong> fonctionnement antérieur; sur le plan moteur,<br />
il reste assis, refuse <strong>de</strong> se lever ou <strong>de</strong> se<br />
mobiliser. En orthostatisme, il présente <strong>de</strong><br />
sévères troubles <strong>de</strong> l’adaptation posturale avec<br />
une appréhension et une peur du vi<strong>de</strong> antérieur.<br />
Il se tient le tronc rejeté en arrière, dans la<br />
position du véliplanchiste. »<br />
« A la marche, difficile et péniblement engagée,<br />
les pieds sont aimantés au sol, glissants, et<br />
polygone <strong>de</strong> sustentation est élargi. L’hypertonie<br />
oppositionnelle est fréquente. »<br />
29
Désadaptation psychomotrice<br />
Signes posturaux et marche :<br />
• Déséquilibre arrière (rétropulsion)<br />
• Position assise caractéristique<br />
• Freezing (pieds aimantés au sol)<br />
• Hypertonie oppositionnelle<br />
• Disparition <strong>de</strong>s réactions<br />
d’adaptation posturale<br />
• Akinésie à prédiminance axiale<br />
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cccccccccc<br />
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cccccccccc<br />
ccccccccc<br />
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Désadaptation psychomotrice<br />
Signes psycho-comportementaux :<br />
• Ralentissement psycho-moteur<br />
• Apathie, aboulie, indifférence<br />
• Absence d’initiative motrice,<br />
adynamie<br />
• Pas <strong>de</strong> signe <strong>de</strong> souffrance morale<br />
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Désadaptation psycho-motrice<br />
Mesures thérapeutiques possibles :<br />
• Physio et ergo spécifique<br />
• Traitement du facteur déclenchant<br />
• Anti-dépresseurs psycho-stimulants (<strong>de</strong><br />
type SSRI)<br />
• Effet bénéfique <strong>de</strong> la régression<br />
(reconnaître le droit au patient au<br />
répit..)<br />
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Facteurs aigus précipitants<br />
l’apparition du SDPM<br />
• Affections médicales :<br />
-états <strong>de</strong> bas débits cérébraux (insuffisance<br />
cardiaque, hypotension, troubles du rythme)<br />
-troubles métaboliques (hypoxie,<br />
hyperthermie, troubles hydro-électrolytiques)<br />
• Médicaments : neuroleptiques,<br />
benzodiazépines, analgésiques centraux<br />
• Chute<br />
• Alitement<br />
• Stress psychologique, <strong>de</strong>uil, hospitalisation<br />
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Maladies chroniques prédisposantes<br />
au SDPM<br />
• Déficits sensoriels, désafférentation<br />
• Dysfonctionnements sous-corticaux :<br />
• Atteintes vasculaires <strong>de</strong> la substance blanche :<br />
- atteinte lacunaire : leucoencéphalopathie <strong>de</strong> type<br />
Binswanger<br />
- lésions d’ischémie chronique <strong>de</strong> la substance blanche<br />
• Atteintes dégénératives : maladie <strong>de</strong> Parkinson,<br />
syndromes parkinsoniens et dégénérescence<br />
multisystémique.<br />
• Hydrocéphalie à pression normale<br />
• Dysfonctionnements frontaux<br />
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Syndrome <strong>de</strong> glissement<br />
• Entité purement francophone<br />
• 1ère <strong>de</strong>scription en 1956 (Carrié)<br />
• Dégradation rapi<strong>de</strong> l’état général<br />
secondaire à une affection médicale,<br />
chirurgicale ou psychique chez un sujet<br />
âgé et polypathologique<br />
• Nécessité d’un intervalle libre laissant<br />
croire que l’épiso<strong>de</strong> initial est résolu<br />
40
Syndrome <strong>de</strong> glissement<br />
Tableau clinique:<br />
• Sujet âgé, aux ATCD médicaux chargés<br />
• Épiso<strong>de</strong> somatique aigu (trauma, infection..)<br />
• Alors que l’évolution est favorable (intervalle<br />
libre), brusque détérioration <strong>de</strong> l’état général<br />
d’origine x<br />
• Déshydratation, dénutrition<br />
• Anorexie, adipsie<br />
• Atonie vésicale (rétention)<br />
• Atonie intestinale (météorisme abdominal puis<br />
iléus paralytique) avec coprostase et fécalome<br />
• État oppositionnel aux soins<br />
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Syndrome <strong>de</strong> glissement<br />
Sur le plan psychique :<br />
• Refus <strong>de</strong> se lever, <strong>de</strong> boire, <strong>de</strong> s’alimenter,<br />
• Retrait et inaffectivité, passivité<br />
• Négativisme<br />
• Refus <strong>de</strong> soins et <strong>de</strong> nourriture<br />
• Indifférence générale, <strong>de</strong>man<strong>de</strong> qu’on le laisse<br />
tranquille,<br />
• Souhait exprimé <strong>de</strong> mourir<br />
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Syndrome <strong>de</strong> glissement : critères<br />
diagnostiques actuels<br />
• Brutale altération <strong>de</strong> l’EG sans étiologie<br />
retrouvée c/PA (biologie non spécifique)<br />
• Survenant après un intervalle libre post<br />
épiso<strong>de</strong> somatique aigu, apparemment réglé<br />
• Attitu<strong>de</strong> d’opposition verbale/physique envers<br />
les soins + signes cliniques caractéristiques :<br />
anorexie, adipsie, atonie vésicale et intestinale<br />
• Évolution rapi<strong>de</strong> vers le décès (MOF)<br />
• « Notion d’impasse étiologique »<br />
43
Syndrome <strong>de</strong> glissement<br />
• 86 ans, ulcère <strong>de</strong> décubitus talons<br />
• Ttt classique<br />
• Après 10 jours, sans facteur déclenchant<br />
retrouvable, syndrome régressif sévère,<br />
grabatérisation, rétention urinaire,<br />
sondage, iléus paralytique résistant,<br />
décès.<br />
44
Utilisation abusive du syndrome <strong>de</strong><br />
glissement<br />
• Étu<strong>de</strong> française (Gallopin, Rev.<br />
Geriatrie, 1997, 81-84)<br />
Sur 33 diagnostics <strong>de</strong> glissement<br />
posés, 1 seul était juste<br />
• Il est utilisé trop facilement face à <strong>de</strong>s<br />
décompensations rapi<strong>de</strong>s inexpliquées<br />
<strong>de</strong> l’EG (non respect <strong>de</strong>s critères<br />
diagnostiques)<br />
• Pathologie rare !<br />
45
Un équivalent dépressif ?<br />
• Tableau clinique évocateur d’une<br />
dépression mélancolique<br />
• Seuls cas rapportés <strong>de</strong> guérison ont été<br />
traités comme <strong>de</strong>s dépressions sévères<br />
(suffisamment tôt!)<br />
• Mortalité élevée = rapidité <strong>de</strong> l’évolution<br />
conjuguée au délai d’action <strong>de</strong>s antidépresseurs<br />
?<br />
• Soins <strong>de</strong> nursing indispensables<br />
• Attention particulière à la nutrition !<br />
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Déclin fonctionnel<br />
d’étiologie x<br />
SDPM<br />
Syndrome <strong>de</strong><br />
glissement<br />
Forme aiguë<br />
Forme chronique<br />
Post-fall<br />
syndrome<br />
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Conclusion<br />
Déclin fonctionnel d’orig x survenant à l’hôpital :<br />
• Survenant après une chute = post-fall syndrome =><br />
réadaptation précoce, ttt médicamenteux <strong>de</strong> l’anxiété et<br />
<strong>de</strong> la démotivation = bon pronostic<br />
• Survenant après une affection médicale, d’installation<br />
progressive =syndrome <strong>de</strong> désadaptation psychomotrice<br />
= pronostic mauvais sur le plan fonctionnel<br />
(EMS)<br />
• Survenant après un intervalle libre, d’évolution très<br />
rapi<strong>de</strong>, avec laisser-aller total, refus <strong>de</strong> soins, volonté<br />
<strong>de</strong> mourir = syndrome <strong>de</strong> glissement = pronostic très<br />
mauvais sur le plan vital<br />
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Conclusion<br />
• Pathologies spécifiquement gériatriques !<br />
(pas connues ni re-connues <strong>de</strong> tous)<br />
• Devant faire l’objet d’une approche<br />
gériatrique multidisciplinaire<br />
• Explications aux équipes (frustration<br />
dans la prise en soins) et aux proches<br />
• Diffusion nécessaire par les gériatres <strong>de</strong><br />
ces concepts<br />
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