Monitorage du choc septique - SFMU

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URGENCES 2008 co-fondateurs initiale puisqu’elle était respectivement pour chaque groupe de 4,9, 9 et 28,4 % mais les paramètres hémodynamiques et autres facteurs de comorbidité n’étaient pas relevés dans cette étude, ne permettant ainsi pas d’isoler la signification propre de l’hyperlactatémie. Si l’on extrapole ces résultats à notre activité, on peut estimer qu’environ 10 % des patients se présentant à l’hôpital pour une infection devraient bénéficier d’une prise en charge hémodynamique optimisée. La signification physiopathologique d’un taux de lactate sanguin élevé au cours du sepsis est beaucoup plus complexe d’un simple index d’hypoxie secondaire à un bas débit tissulaire. En dehors de l’existence d’une éventuelle hypoxie tissulaire, l’hyperlactatémie est certainement corrélée à l’intensité du sepsis et est la conséquence, d’une part d’une hyperproduction tissulaire de lactate secondaire à une activation métabolique (13) (activation des pompes Na/K ATPases) et d’autre part d’une anomalie de la clairance tissulaire du lactate (14). Il est d’ailleurs possible que la signification pronostique d’une hyperlactatémie soit différente selon son origine (15). 4. Prise en charge thérapeutique du sepsis au cours des premières 24 heures : les recommandations issues de la campagne « Survivre au Sepsis » La campagne « Surviving Sepsis » (16), rédigée par des experts internationaux en médecine intensive et en infectiologie de 11 organisations scientifiques a permis de définir les guidelines de la prise en charge du sepsis sévère. Cette campagne reprend les étapes diagnostiques et thérapeutiques de la prise en charge des patients en syndrome septique grave, en les discutant et les argumentant au travers du rationnel scientifique connu, et en les regroupant en trois bouquets d’objectifs à atteindre en fonction du moment de la prise en charge (90 premières minutes, 6 premières heures puis jusqu’à la 24 e heure). Par ailleurs, une conférence de consensus organisée par la SFAR et la SRLF portant sur la prise en charge hémodynamique des états infectieux graves a permis d’émettre des recommandations de prise en charge en 2005 (1). Un groupe francophone, le « groupe transversal sepsis », composé d’experts issus de différentes sociétés savantes (ADARPEF, GFRUP, SAMU de France, SFAR, SFMU, SPILF, SRLF) émet des recommandations régulièrement mises à jour et est à l’origine de la campagne française « Survivre au sepsis » (17). Les recommandations de la Campagne « Survivre au sepsis » sont résumées ciaprès. 4.1. Objectifs des 90 premières minutes – Diagnostiquer précocement le SSG grâce aux critères de définition classiques. 418 ■ SEPSIS GRAVE
URGENCES 2008 – Monitorage minimal : fréquences cardiaque et respiratoire, pression artérielle (PA), oxymètre de pouls (SpO 2 ), diurèse. – Oxygénothérapie à adapter pour avoir une SpO 2 > 95 %. – Bilan biologique pour évaluer la gravité du patient et les dysfonctions d’organe (lactatémie, gaz du sang artériels, fonction rénale, glycémie, coagulation et NFS) et pour la mise en route des traitements (2 hémocultures en une heure, bilan prétransfusionnel et prélèvements microbiologiques) – Remplissage immédiat par bolus de 500 mL de cristalloïdes répétés toutes les 10 à 15 minutes (jusqu’à 20 à 40 mL/kg) pour avoir une PA moyenne > 65 mmHg. – Le risque de désamorçage de la pompe cardiaque si la PA systolique initiale est < 70 mmHg (et/ou si la PA diastolique initiale est < 40 mmHg) doit inciter à la prescription de noradrénaline d’emblée, associée au remplissage vasculaire, et au transfert immédiat du patient en réanimation. – Si l’objectif de PA moyenne > 65 mmHg n’est pas atteint par une heure de remplissage vasculaire bien conduit (= choc septique), le traitement vasopresseur par noradrénaline doit être initié et le malade transféré sans délai en réanimation. – Antibiothérapie à large spectre, adaptée à l’origine présumée du foyer, à l’épidémiologie locale et générale, aux risques spécifiques du malade et aux résultats éventuels des examens directs : au mieux dans la première heure de prise en charge et au maximum dans les 3 premières heures. co-fondateurs 4.2. Objectifs des six premières heures – Disparition des signes d’hypoperfusion : marbrures, troubles de conscience. – Poursuite du remplissage vasculaire et si besoin du traitement vasopresseur pour avoir une PA moyenne supérieure ou égale à 65 mmHg (PA monitorée par cathéter artériel). – Diurèse horaire supérieure à 0,5 mL/kg (sondage vésical indispensable). – Maintien d’une saturation veineuse centrale en oxygène (SvcO 2 ) supérieure à 70 % (mesurée par cathéter central en position jugulaire ou sous-clavière). – Maintien d’une PVC entre 8 et 12 mmHg. – Maintien d’un taux d’hémoglobine supérieur à 8-9 g/dL et d’un hématocrite supérieur à 30 %, par transfusion de culots globulaires. – Mise en route d’un traitement inotrope par dobutamine si les objectifs précédents ne sont pas atteints et si la SvcO 2 reste inférieure à 70 % malgré une PVC supérieure ou égale à 8 mmHg et un hématocrite > 30 %. – Après réalisation d’un test dynamique à l’ACTH, un traitement substitutif par hémisuccinate d’hydrocortisone (200 mg par 24 heures en 4 injections) est systématiquement initié. – La ventilation mécanique est largement indiquée d’autant qu’il existe une défaillance neurologique et/ou respiratoire. MONITORAGE DU CHOC SEPTIQUE 419
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