Monitorage du choc septique - SFMU

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URGENCES 2008 co-fondateurs d’améliorer le pronostic des patients septiques. Les critères d’inclusion dans cette étude, menée dans un service américain de médecine d’urgence, étaient l’existence d’un sepsis associé à une pression artérielle systolique inférieure à 90 mmHg (malgré une expansion volémique de 20 à 30 ml/kg) et/ou l’existence d’une hyperlactatémie supérieure ou égale à 4 mmol/l. Dans ce travail contrôlé et randomisé portant sur 263 malades, les patients du groupe contrôle bénéficiaient d’un traitement standard avant d’être transférés vers une unité de soins intensifs tandis que ceux du groupe traité bénéficiaient en plus, pendant au moins 6 heures avant leur transfert, d’une optimisation hémodynamique guidée par le monitorage de la saturation du sang veineux en O 2 . À l’issue du passage aux urgences, qui était un peu plus long dans le groupe traité que dans l’autre (8 heures vs 6,3 heures), les patients étaient admis en aveugle dans un service de soins intensifs où ils bénéficiaient de soins identiques pour les deux groupes. Le principal résultat de ce travail était une diminution de la mortalité hospitalière très nette dans le groupe traité (30,5 % vs 46,5 %) (2). Ce résultat peut paraître surprenant car de nombreuses autres études réalisées auparavant sur différents groupes de patients à risque (chirurgie lourde, traumatisés, septiques, …) montraient des résultats très disparates sur l’intérêt d’une optimisation hémodynamique systématique et la synthèse de l’ensemble de ces travaux ne permettait pas de préconiser une telle attitude (3-9). Cependant, si l’on reprend ces études, on se rend compte que les travaux qui montraient un effet bénéfique étaient ceux menés à la phase toute initiale de la pathologie à risque (7-9) tandis que les autres étaient conduits plus tardivement (3-6) . Le travail de Rivers, basé sur une amélioration précoce de l’oxygénation tissulaire, permet de conclure qu’il existe une importante hypoxie tissulaire à la phase toute initiale du syndrome septique et que cette dette en oxygène initie la mise en route de phénomènes physiopathologiques essentiels. Parmi ceux-ci, il est probable que le stress oxydant joue un important rôle, notamment par l’induction de phénomènes nécrotiques et apoptotiques. Une prise en charge thérapeutique précoce de ces événements physiopathologiques, basée sur une optimisation hémodynamique et circulatoire, est essentielle puisqu’elle conditionne en partie le pronostic ultérieur. Il est donc du rôle de l’équipe médicale de l’avant de dépister ces patients au plus tôt afin de leur faire bénéficier d’une prise en charge optimale. Dans le travail de Rivers, la stratégie de dépistage précoce de l’hypoxie tissulaire était basée sur la surveillance et l’évolution de la saturation du sang veineux en oxygène. La saturation du sang veineux mêlé en oxygène (SvO 2 ) permet en effet d’évaluer les nécessités d’extraction tissulaire de l’oxygène. Elle est donc la résultante des besoins tissulaires en oxygène pour un transport artériel donné en oxygène. La SvO 2 dépend donc des paramètres du transport de l’O 2 (débit cardiaque, concentration d’hémoglobine et SaO 2 ) et des besoins tissulaires en O 2 reflétés normalement par la consommation d’O 2 . Une baisse de la SvO 2 pourra donc être soit la conséquence d’une altération du transport de l’O 2 (bas débit, désaturation artérielle, anémie), soit de besoins excessifs en O 2 (agitation, fièvre, 416 ■ SEPSIS GRAVE
URGENCES 2008 frissons, sollicitation excessive des muscles respiratoires, …), soit des deux. Le gros avantage de la SvO 2 par rapport aux autres constantes physiologiques est qu’elle permet de juger globalement des conséquences tissulaires d’un statut hémodynamique donné. Le monitorage de la SvO 2 nécessite théoriquement la mise en place d’un cathéter artériel pulmonaire équipé de fibres optiques mais il est possible d’avoir une bonne approximation par le monitorage du sang veineux cave supérieur. Pour ce faire, il existe maintenant des cathéters centraux équipés de fibres optiques (ScvO 2 ) mais il est aussi possible de réaliser des gazométries sur des échantillons sanguins prélevés au niveau cave supérieur (1). Dans l’étude de Rivers (2), l’objectif thérapeutique du groupe traité était de maintenir une ScvO 2 supérieure à 70 % en augmentant le débit cardiaque, en corrigeant une hypoxémie, en corrigeant une anémie ou en luttant contre une consommation d’O 2 excessive (sédation, ventilation artificielle). co-fondateurs 3. Stratégie de dépistage précoce : l’intérêt du monitorage du lactate sanguin Une des problématiques essentielles des services d’urgence est de savoir reconnaître parmi les nombreux patients présentant un syndrome infectieux ceux devant bénéficier d’un traitement prioritaire et intensif. La reconnaissance d’un patient septique présentant un état de choc franc avec hypotension artérielle marquée et signes de bas débit pose généralement peu de problèmes diagnostiques et ces malades sont repérés facilement et bénéficient normalement d’une prise en charge précoce. Cependant, à côté de ces patients présentant des signes cliniques caricaturaux, de nombreux autres malades présentent des signes plus frustres. Ainsi, dans l’étude de Rivers, près de la moitié des patients inclus ne présentaient pas un choc septique mais seulement des signes de sévérité du sepsis attestés par un taux de lactate plasmatique supérieur à 4 mmol/l en l’absence d’hypotension artérielle (parfois après expansion volémique). Ainsi, le dosage du lactate plasmatique à tous les patients présentant un SIRS d’origine infectieuse devrait être systématique et permettre de dépister précocement les patients septiques à risque. L’industrie propose maintenant des kits de dosage rapide sur sang total, ce qui devrait faciliter un résultat précoce dans les services d’urgence pré ou intra-hospitaliers (10). Le simple calcul du trou anionique à partir du ionogramme sanguin ne permet pas d’apprécier correctement la lactatémie et nous avons montré sur un collectif de 498 patients à leur admission qu’un trou anionique élevé ne dépistait qu’environ 60 % des patients ayant une lactatémie supérieure à 4 mmol/l (11). Dans un service d’urgence à Boston, Shapiro et coll. (12) ont mesuré la lactatémie chez tous les patients admis dans leur service pour syndrome infectieux pendant un an. Parmi les 1 278 patients inclus, 68,6 % présentaient une lactatémie inférieure à 2,5 mmol/l, 20,9 % entre 2,5 et 4 mmol/l et 10,5 % une lactatémie supérieure à 4 mmol/l. La mortalité à J28 était nettement corrélée à la lactatémie MONITORAGE DU CHOC SEPTIQUE 417
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