Monitorage du choc septique - SFMU

URGENCES
2008
Chapitre42
co-fondateurs
Monitorage du choc septique
F. LEMOËL, J. LEVRAUT
Objectifs pédagogiques
– Décrire les paramètres de monitorage du choc septique en structures
d’urgence.
– Préciser le concept d’optimisation hémodynamique.
– Exposer les grandes lignes de la campagne Survivre au Sepsis.
1. Introduction
La prise en charge initiale des états infectieux graves est essentielle dans le
pronostic du malade septique car on sait depuis quelques années qu’une part
importante du pronostic du sepsis se joue au cours des premières heures
d’évolution (1). Un des objectifs principaux du médecin exerçant dans une
pratique d’urgence est de savoir reconnaître précocement les patients à risque
afin de leur assurer un monitorage optimal, de démarrer un traitement intensif
et d’adresser ces patients dans les unités adaptées à leur prise en charge.
2. Le concept de l’optimisation hémodynamique précoce
Au cours d’un travail prospectif qui fait maintenant référence, Rivers et coll. (2)
ont clairement montré que l’optimisation hémodynamique précoce permettait
Correspondance : Pôle Urgence SAMU-SMUR, Hôpital Saint-Roch, 5, rue Pierre Dévoluy, 06006 Nice
cedex. E-mail : levraut.j@chu-nice.fr
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d’améliorer le pronostic des patients septiques. Les critères d’inclusion dans cette
étude, menée dans un service américain de médecine d’urgence, étaient l’existence
d’un sepsis associé à une pression artérielle systolique inférieure à
90 mmHg (malgré une expansion volémique de 20 à 30 ml/kg) et/ou l’existence
d’une hyperlactatémie supérieure ou égale à 4 mmol/l. Dans ce travail contrôlé
et randomisé portant sur 263 malades, les patients du groupe contrôle bénéficiaient
d’un traitement standard avant d’être transférés vers une unité de soins
intensifs tandis que ceux du groupe traité bénéficiaient en plus, pendant au
moins 6 heures avant leur transfert, d’une optimisation hémodynamique guidée
par le monitorage de la saturation du sang veineux en O 2
. À l’issue du passage
aux urgences, qui était un peu plus long dans le groupe traité que dans l’autre
(8 heures vs 6,3 heures), les patients étaient admis en aveugle dans un service
de soins intensifs où ils bénéficiaient de soins identiques pour les deux groupes.
Le principal résultat de ce travail était une diminution de la mortalité hospitalière
très nette dans le groupe traité (30,5 % vs 46,5 %) (2).
Ce résultat peut paraître surprenant car de nombreuses autres études réalisées
auparavant sur différents groupes de patients à risque (chirurgie lourde, traumatisés,
septiques, …) montraient des résultats très disparates sur l’intérêt d’une
optimisation hémodynamique systématique et la synthèse de l’ensemble de ces
travaux ne permettait pas de préconiser une telle attitude (3-9). Cependant, si
l’on reprend ces études, on se rend compte que les travaux qui montraient un
effet bénéfique étaient ceux menés à la phase toute initiale de la pathologie à
risque (7-9) tandis que les autres étaient conduits plus tardivement (3-6) . Le travail
de Rivers, basé sur une amélioration précoce de l’oxygénation tissulaire, permet
de conclure qu’il existe une importante hypoxie tissulaire à la phase toute initiale
du syndrome septique et que cette dette en oxygène initie la mise en route de
phénomènes physiopathologiques essentiels. Parmi ceux-ci, il est probable que le
stress oxydant joue un important rôle, notamment par l’induction de phénomènes
nécrotiques et apoptotiques.
Une prise en charge thérapeutique précoce de ces événements physiopathologiques,
basée sur une optimisation hémodynamique et circulatoire, est essentielle
puisqu’elle conditionne en partie le pronostic ultérieur. Il est donc du rôle
de l’équipe médicale de l’avant de dépister ces patients au plus tôt afin de leur
faire bénéficier d’une prise en charge optimale.
Dans le travail de Rivers, la stratégie de dépistage précoce de l’hypoxie tissulaire
était basée sur la surveillance et l’évolution de la saturation du sang veineux en
oxygène. La saturation du sang veineux mêlé en oxygène (SvO 2
) permet en effet
d’évaluer les nécessités d’extraction tissulaire de l’oxygène. Elle est donc la résultante
des besoins tissulaires en oxygène pour un transport artériel donné en oxygène.
La SvO 2
dépend donc des paramètres du transport de l’O 2
(débit
cardiaque, concentration d’hémoglobine et SaO 2
) et des besoins tissulaires en O 2
reflétés normalement par la consommation d’O 2
. Une baisse de la SvO 2
pourra
donc être soit la conséquence d’une altération du transport de l’O 2
(bas débit,
désaturation artérielle, anémie), soit de besoins excessifs en O 2
(agitation, fièvre,
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frissons, sollicitation excessive des muscles respiratoires, …), soit des deux. Le
gros avantage de la SvO 2
par rapport aux autres constantes physiologiques est
qu’elle permet de juger globalement des conséquences tissulaires d’un statut
hémodynamique donné. Le monitorage de la SvO 2
nécessite théoriquement la
mise en place d’un cathéter artériel pulmonaire équipé de fibres optiques mais
il est possible d’avoir une bonne approximation par le monitorage du sang veineux
cave supérieur. Pour ce faire, il existe maintenant des cathéters centraux
équipés de fibres optiques (ScvO 2
) mais il est aussi possible de réaliser des gazométries
sur des échantillons sanguins prélevés au niveau cave supérieur (1). Dans
l’étude de Rivers (2), l’objectif thérapeutique du groupe traité était de maintenir
une ScvO 2
supérieure à 70 % en augmentant le débit cardiaque, en corrigeant
une hypoxémie, en corrigeant une anémie ou en luttant contre une consommation
d’O 2
excessive (sédation, ventilation artificielle).
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3. Stratégie de dépistage précoce : l’intérêt du monitorage
du lactate sanguin
Une des problématiques essentielles des services d’urgence est de savoir reconnaître
parmi les nombreux patients présentant un syndrome infectieux ceux
devant bénéficier d’un traitement prioritaire et intensif. La reconnaissance d’un
patient septique présentant un état de choc franc avec hypotension artérielle
marquée et signes de bas débit pose généralement peu de problèmes diagnostiques
et ces malades sont repérés facilement et bénéficient normalement d’une
prise en charge précoce. Cependant, à côté de ces patients présentant des
signes cliniques caricaturaux, de nombreux autres malades présentent des signes
plus frustres. Ainsi, dans l’étude de Rivers, près de la moitié des patients inclus
ne présentaient pas un choc septique mais seulement des signes de sévérité du
sepsis attestés par un taux de lactate plasmatique supérieur à 4 mmol/l en
l’absence d’hypotension artérielle (parfois après expansion volémique). Ainsi, le
dosage du lactate plasmatique à tous les patients présentant un SIRS d’origine
infectieuse devrait être systématique et permettre de dépister précocement les
patients septiques à risque. L’industrie propose maintenant des kits de dosage
rapide sur sang total, ce qui devrait faciliter un résultat précoce dans les services
d’urgence pré ou intra-hospitaliers (10). Le simple calcul du trou anionique à
partir du ionogramme sanguin ne permet pas d’apprécier correctement la lactatémie
et nous avons montré sur un collectif de 498 patients à leur admission
qu’un trou anionique élevé ne dépistait qu’environ 60 % des patients ayant une
lactatémie supérieure à 4 mmol/l (11).
Dans un service d’urgence à Boston, Shapiro et coll. (12) ont mesuré la lactatémie
chez tous les patients admis dans leur service pour syndrome infectieux pendant
un an. Parmi les 1 278 patients inclus, 68,6 % présentaient une lactatémie
inférieure à 2,5 mmol/l, 20,9 % entre 2,5 et 4 mmol/l et 10,5 % une lactatémie
supérieure à 4 mmol/l. La mortalité à J28 était nettement corrélée à la lactatémie
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initiale puisqu’elle était respectivement pour chaque groupe de 4,9, 9 et 28,4 %
mais les paramètres hémodynamiques et autres facteurs de comorbidité
n’étaient pas relevés dans cette étude, ne permettant ainsi pas d’isoler la signification
propre de l’hyperlactatémie. Si l’on extrapole ces résultats à notre activité,
on peut estimer qu’environ 10 % des patients se présentant à l’hôpital pour
une infection devraient bénéficier d’une prise en charge hémodynamique
optimisée.
La signification physiopathologique d’un taux de lactate sanguin élevé au cours
du sepsis est beaucoup plus complexe d’un simple index d’hypoxie secondaire à
un bas débit tissulaire. En dehors de l’existence d’une éventuelle hypoxie tissulaire,
l’hyperlactatémie est certainement corrélée à l’intensité du sepsis et est la
conséquence, d’une part d’une hyperproduction tissulaire de lactate secondaire
à une activation métabolique (13) (activation des pompes Na/K ATPases) et
d’autre part d’une anomalie de la clairance tissulaire du lactate (14). Il est
d’ailleurs possible que la signification pronostique d’une hyperlactatémie soit différente
selon son origine (15).
4. Prise en charge thérapeutique du sepsis au cours
des premières 24 heures : les recommandations issues
de la campagne « Survivre au Sepsis »
La campagne « Surviving Sepsis » (16), rédigée par des experts internationaux en
médecine intensive et en infectiologie de 11 organisations scientifiques a permis
de définir les guidelines de la prise en charge du sepsis sévère. Cette campagne
reprend les étapes diagnostiques et thérapeutiques de la prise en charge des
patients en syndrome septique grave, en les discutant et les argumentant au travers
du rationnel scientifique connu, et en les regroupant en trois bouquets
d’objectifs à atteindre en fonction du moment de la prise en charge
(90 premières minutes, 6 premières heures puis jusqu’à la 24 e heure). Par ailleurs,
une conférence de consensus organisée par la SFAR et la SRLF portant sur la
prise en charge hémodynamique des états infectieux graves a permis d’émettre
des recommandations de prise en charge en 2005 (1). Un groupe francophone,
le « groupe transversal sepsis », composé d’experts issus de différentes sociétés
savantes (ADARPEF, GFRUP, SAMU de France, SFAR, SFMU, SPILF, SRLF) émet
des recommandations régulièrement mises à jour et est à l’origine de la campagne
française « Survivre au sepsis » (17).
Les recommandations de la Campagne « Survivre au sepsis » sont résumées ciaprès.
4.1. Objectifs des 90 premières minutes
– Diagnostiquer précocement le SSG grâce aux critères de définition classiques.
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– Monitorage minimal : fréquences cardiaque et respiratoire, pression artérielle
(PA), oxymètre de pouls (SpO 2
), diurèse.
– Oxygénothérapie à adapter pour avoir une SpO 2
> 95 %.
– Bilan biologique pour évaluer la gravité du patient et les dysfonctions d’organe
(lactatémie, gaz du sang artériels, fonction rénale, glycémie, coagulation et NFS)
et pour la mise en route des traitements (2 hémocultures en une heure, bilan
prétransfusionnel et prélèvements microbiologiques)
– Remplissage immédiat par bolus de 500 mL de cristalloïdes répétés toutes les 10
à 15 minutes (jusqu’à 20 à 40 mL/kg) pour avoir une PA moyenne > 65 mmHg.
– Le risque de désamorçage de la pompe cardiaque si la PA systolique initiale
est < 70 mmHg (et/ou si la PA diastolique initiale est < 40 mmHg) doit inciter à
la prescription de noradrénaline d’emblée, associée au remplissage vasculaire, et
au transfert immédiat du patient en réanimation.
– Si l’objectif de PA moyenne > 65 mmHg n’est pas atteint par une heure de
remplissage vasculaire bien conduit (= choc septique), le traitement vasopresseur
par noradrénaline doit être initié et le malade transféré sans délai en réanimation.
– Antibiothérapie à large spectre, adaptée à l’origine présumée du foyer, à l’épidémiologie
locale et générale, aux risques spécifiques du malade et aux résultats
éventuels des examens directs : au mieux dans la première heure de prise en
charge et au maximum dans les 3 premières heures.
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4.2. Objectifs des six premières heures
– Disparition des signes d’hypoperfusion : marbrures, troubles de conscience.
– Poursuite du remplissage vasculaire et si besoin du traitement vasopresseur
pour avoir une PA moyenne supérieure ou égale à 65 mmHg (PA monitorée par
cathéter artériel).
– Diurèse horaire supérieure à 0,5 mL/kg (sondage vésical indispensable).
– Maintien d’une saturation veineuse centrale en oxygène (SvcO 2
) supérieure à
70 % (mesurée par cathéter central en position jugulaire ou sous-clavière).
– Maintien d’une PVC entre 8 et 12 mmHg.
– Maintien d’un taux d’hémoglobine supérieur à 8-9 g/dL et d’un hématocrite
supérieur à 30 %, par transfusion de culots globulaires.
– Mise en route d’un traitement inotrope par dobutamine si les objectifs précédents
ne sont pas atteints et si la SvcO 2
reste inférieure à 70 % malgré une PVC
supérieure ou égale à 8 mmHg et un hématocrite > 30 %.
– Après réalisation d’un test dynamique à l’ACTH, un traitement substitutif par
hémisuccinate d’hydrocortisone (200 mg par 24 heures en 4 injections) est systématiquement
initié.
– La ventilation mécanique est largement indiquée d’autant qu’il existe une
défaillance neurologique et/ou respiratoire.
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– Répétition avant la 6 e heure du bilan biologique initial pour suivre l’évolution
des paramètres de dysfonction d’organes et la clairance de la lactatémie (qui est
un bon indice pronostique).
– Contrôle du foyer infectieux par acte chirurgical, ablation d’un cathéter
infecté, drainage d’un abcès…
4.3. Objectifs de la 6 e à la 24 e heure
– Les objectifs thérapeutiques précédents sont toujours valides.
– Si ceux-ci sont atteints de façon persistante, les vasopresseurs doivent être
progressivement diminués ; dans le cas contraire (choc réfractaire), la vasopressine
ou la terlipressine peuvent être tentées.
– Poursuivre l’hémisuccinate d’hydrocortisone pendant 5 jours si le patient n’est
pas répondeur au test à l’ACTH.
– Adaptation de l’antibiothérapie selon les prélèvements microbiologiques.
– En fonction du protocole du service, la protéine C activée doit être discutée
chez les malades à haut risque de décès.
– Maintenir une pression de plateau < 30 cmH 2
O : concept de ventilation protectrice.
– Maintenir une glycémie < 8,3 mmol/L.
Ces recommandations de bonne pratique, capables de réduire de façon significative
la mortalité des patients en sepsis sévère si elles sont suivies, sont récapitulées
sur les deux organigrammes des figures 1 et 2.
Figure 1 – Prise en charge initiale (90 premières minutes). D’après (1)
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Figure 2 – Phase secondaire (6 heures suivantes). D’après (1)
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5. Quel monitorage en structures d’urgence ?
Aujourd’hui, toute structure d’urgence doit être capable d’assurer la prise en
charge des 90 premières minutes d’un sepsis grave. Aucun monitorage invasif
n’est en effet recommandé d’emblée au cours de cette phase de prise en charge
qui doit se dérouler en salle d’accueil des urgences vitales. Le monitorage qui est
systématique doit se limiter à la surveillance de l’électrocardioscope, de la saturation
artérielle pulsée en O 2
, de la pression artérielle non invasive et de la diurèse,
ce qui implique un sondage vésical à demeure systématique. Si la pression
artérielle systolique est inférieure à 70 mmHg, le patient doit être adressé
d’emblée en réanimation, et il doit alors bénéficier d’un monitorage invasif de
la pression sanglante.
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L’organisation actuelle des structures d’urgence en France rend difficilement
envisageable un monitorage invasif complexe au sein de ces secteurs. Il s’agit en
effet de procédures longues à mettre en place, nécessitant une surveillance rapprochée
et une expertise que tous les services d’urgence ne maîtrisent pas
encore. Seule une organisation spécifique de la SAUV, en lien étroit avec l’équipe
de réanimation, peut permettre d’envisager un monitorage invasif au sein de ces
secteurs, permettant alors la surveillance et le traitement au-delà de la 2 e heure
de prise en charge. Le monitorage comprend alors la mise en place systématique
d’un cathéter artériel permettant la surveillance continue de la pression sanglante,
ainsi que celle d’une voie veineuse centrale cave supérieure équipée de
fibres optiques permettant la surveillance de la pression veineuse centrale
combinée à celle de la saturation veineuse en O 2
. Les services d’urgence américains
mettent progressivement en place les protocoles de type « early goal directed
therapy » pour la prise en charge initiale des états septiques sévères. Hormis
quelques services spécialisés dans cette prise en charge (18), les services à forte
activité font état de difficultés pour implémenter ces protocoles du fait de leurs
lourdeurs en terme de temps de prise en charge (19). Quoiqu’il en soit, tous ces
services ont basé cette gestion sur une approche mixte impliquant chaque fois
le secteur des urgences et le secteur de réanimation grâce notamment à la création
de « sepsis team ». La même approche doit être proposée en France pour
les structures d’urgence qui souhaitent prolonger leur prise en charge des états
septiques graves au-delà de la 90 e minute de prise en charge initiale.
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