fistulographie artérielle - SFAV

L’essentiel sur l’angiographie:
iode, CO2, gadolinium
Dr Denis HENROTEAUX
CHR de la Citadelle
4000 LIEGE
Ajaccio 2009

ANGIOGRAPHIE
• Nécessite une ponction vasculaire
(examen invasif)
• Nécessite l’injection d’un produit
de contraste (potentiellement toxique)
GOLD STANDARD POUR L’EXPLORATION
DES ACCES VASCULAIRES D’HÉMODIALYSE
Ajaccio 2009

ANGIOGRAPHIE
• Fistulographie par ponction
directe antérograde
(fistulo directe)
• Fistulographie par ponction
artérielle (fistulo artérielle)
Ajaccio 2009

FISTULOGRAPHIE ARTÉRIELLE
• Difficultés de ponction
• Diminution du flux artériel
afférant
• Ischémie digitale ou distale
• Hyperdébit
Ajaccio 2009

FISTULOGRAPHIE DIRECTE
• Diminution du flux veineux efférent
• Augmentation de la pression veineuse
• Œdème du membre
Ajaccio 2009

FISTULOGRAPHIE ARTÉRIELLE
ou DIRECTE ?
• Collatéralité veineuses
• Masse palpable
Ajaccio 2009

STÉNOSE ?
STÉNOSE de 50 % peut avoir des
répercussions sur le fonctionnement d’une
fistule
MAIS PARFOIS LA QUANTIFICATION
EST DIFFICILE
Il faut alors tenir comte des paramètres de
dialyse (pression et débit)
Ajaccio 2009

GRADIENT DE PRESSION
• ∆ Pression varie en fonction
du degré de sténose
• ∆ Pression varie en fonction
de la localisation de la
sténose
• ∆ Pression augmente
statistiquement plus si la
sténose > 40 %
∆ PRESSION EST DIFFICILEMENT
UTISABLE EN VALEUR ABSOLUE
SULLIVAN & al Radiology 1993
Ajaccio 2009

STÉNOSE ?
•Signes directs
•Signes indirects
•Localisation
•Morphotype
•Pathogénèse
Ajaccio 2009

STÉNOSE A DILATER?
Toutes sténoses perturbant :
• le fonctionnement de la FAV
• la qualité de la dialyse
• la vie quotidienne du patient
Anévrisme sous tension, saignement prolongé

L’angiographie permet un
examen complet de la
fistule du versant artériel
au retour veineux
< 30-40 ml produit de contraste iodé
CONTRE-INDICATIONS DES
PRODUITS DE CONTRASTE IODES
•Insuffisance rénale
•Allergie à l’iode
•Surcharge volumique
Ajaccio 2009

CONTRASTE ALTERNATIF
IODE GADO CO2
Viscosité + + --
Osmolalité + ++ -
Elimination rein rein poumons
Nephrotoxicité oui ?? non
Sensibilisation oui oui non
Neurotoxicité non non oui
Coût + ++ -
Ajaccio 2009

CONTRASTE ALTERNATIF -
C02 ?
• Non néphrotoxique
• Non allergisant
• Utilisation « mal aisée »
• Sur-estimation du degré de sténose
• Risques neurologiques en cas de reflux
dans les vaisseaux encéphaliques
EXCELLENT POUR L’ÉTUDE DES VEINES
CENTRALES
Ajaccio 2009

CONTRASTE ALTERNATIF-
GADOLINIUM ?
FIBROSE SYSTEMIQUE
NEPHROGENIQUE
(~ sclérodermie)
INCIDENCE ± 2%
• Liée à l’injection de certaines formes de gadolinium
(chélates linéaires : Omniscan® et Magnevist®)
• Principalement chez les insuffisants rénaux sévères
et les dialysés
High WA & al J Am Acad Dermatol 2007
Ajaccio 2009

CONTRASTE ALTERNATIF-
GADOLINIUM ?
LES CHELATES DE GADOLINIUM NE DOIVENT PAS
ÊTRE UTILISÉS COMME CONTRASTE ALTERNATIF
CHEZ LE PATIENT IRC EN PRÉDIALYSE OU EN
DIALYSE
Une seule exception, l’allergie avérée
aux produits de contraste iodés
(chélate de Gadolinium non linéaire)
Ajaccio 2009

QUEL CONTRASTE ?
Pour la réalisation d’une fistulographie, le contraste
de choix est le produit de contraste iodé qui à 300
mgI/l peut être dilué de 2/3
Iodixanol 320 mgI/ml pur
Iodixanol 320 mgI/ml
3 ml dilué avec 7 ml LP
Prudence et parcimonie en cas de fistulographie d’un abord
immature chez un patient qui n’est pas encore dialysé

QUEL CONTRASTE ?
• le 1er choix reste les produits
de contraste iodé
• Si nécessaire:
• le gadolinium en cas d’allergie avérée
• le CO2 pour le retour veineux
Ajaccio 2009