019 Le traitement chirurgical Thierry POURCHEZ Béthune.pptx - SFAV
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LE TRAITEMENT CHIRURGICAL<br />
DES STENOSES<br />
<strong>Thierry</strong> <strong>POURCHEZ</strong><br />
BETHUNE<br />
SOCIETE FRANÇAISE DE L’ABORD VASCULAIRE<br />
MARSEILLE 11 juin 2012
L’EVOLUTION DES FISTULES<br />
• Après création d’une communication artérioveineuse<br />
calibrée, il y a une augmentation de calibre<br />
• <strong>Le</strong> débit dépend du calibre selon la<br />
8 h L<br />
Loi de Poiseuille : R =<br />
p r<br />
4<br />
• En théorie, entre un segment de vaisseau de 3 mm et un autre de 4<br />
mm, il y aurait un rapport de débit de 81 à 256, soit un facteur de<br />
multiplication de 3,16.<br />
• <strong>Le</strong> calibre dépend du débit, par adaptation physiologique,<br />
lors de la période de maturation de la fistule.<br />
2
Débit<br />
MATURATION<br />
Hyperdébit<br />
Débit suffisant pour épurer le patient<br />
Débit juste après la création<br />
Création FAV<br />
Maturation<br />
Fin de maturation<br />
Fistule stable<br />
Temps 3
Débit<br />
FISTULE IMMATURE NON RECONNUE<br />
Hyperdébit<br />
Débit suffisant pour épurer le patient<br />
Flux juste après la<br />
création de la fistule<br />
Diminution du<br />
flux<br />
Echec de la maturation<br />
Thrombose<br />
Création FAV Fin de maturation espérée<br />
Temps 4
FISTULE IMMATURE TRAITEE A TEMPS<br />
Débit<br />
Hyperdébit<br />
Débit suffisant pour épurer le patient<br />
Diminution<br />
du flux<br />
Nouvelle période de maturation<br />
Flux juste après la<br />
création de la fistule<br />
Création FAV<br />
Echec de la maturation<br />
Fin de maturation espérée<br />
Nouvelle anastomose, ou<br />
<strong>traitement</strong> endovasculaire<br />
Temps 5
LA STENOSE<br />
Sténose sur valvule sclérosée<br />
Sténose sur plaque d’hyperplasie<br />
6
CONSEQUENCES DES STENOSES<br />
<strong>Le</strong>s sténoses sont responsables de :<br />
-difficultés de ponction,<br />
-débits insuffisants,<br />
-mauvaise épuration,<br />
-“anévrysmes”,<br />
-THROMBOSES<br />
Elles doivent être traitées dès qu'il existe un<br />
retentissement significatif. Toute sténose diagnostiquée<br />
n’est pas à traiter.<br />
Elles sont plus ou moins évolutives.<br />
7
Débit<br />
REPRISE DES STENOSES<br />
Hyperdébit<br />
Apparition d’une sténose<br />
Débit suffisant pour épurer le patient<br />
Débit limite de la survenue de la thrombose<br />
Création FAV<br />
Fin de maturation<br />
Fistule stable<br />
Diminution du débit<br />
(reconnue et interprétée)<br />
Réintervention<br />
Temps<br />
8
LES CONDITIONS DU TRAITEMENT<br />
• Etre économe de veine, d'artère et de longueurs d'incision.<br />
• Eviter de transformer une fistule en pontage.<br />
• Pas d'incision en regard des veines.<br />
• Clampage atraumatique ou par garrot.<br />
• Garder, si possible, la possibilité de dialyser le patient sur<br />
l'abord en post-opératoire, car il ne faut pas ponctionner<br />
avant 3 semaines les zones récemment disséquées.<br />
9
FISTULE<br />
RADIALE<br />
FISTULE CUBITALE<br />
10
LES STENOSES A PROXIMITE DE<br />
L'ANASTOMOSE<br />
DES FISTULES DE L'AVANT-BRAS<br />
• Débit faible, difficultés de ponction.<br />
• Thrill faible, diffusant peu.<br />
• Réimplantation artérioveineuse plus proximale.<br />
• Anastomose entre des vaisseaux dilatés, après artériotomie<br />
courte, de 5 à 6 mm, voire 4 mm si très gros vaisseaux.<br />
• Dissection difficile si hématomes, sclérose ou ponctions<br />
récentes -> garrot si difficulté.<br />
• Très bons résultats.<br />
11
REIMPLANTATION ARTERIOVEINEUSE<br />
12
EXEMPLE DE STENOSE SUR FISTULE<br />
ARTERIOVEINEUSE RADIALE<br />
Veine radiale qui se remplit bien sous garrot<br />
Sténose un peu longue<br />
Vérification du pouls<br />
radial d’amont<br />
13
EXEMPLE DE STENOSE SUR FISTULE<br />
ARTERIOVEINEUSE RADIALE<br />
14
Localisation post-opératoire des points de ponction<br />
(autre patiente)<br />
15
LES CAS PARTICULIERS<br />
• Artère pathologique :<br />
– transposition sur l'artère humérale ou sur l’autre<br />
artère de l’avant-bras,<br />
– est en concurrence avec la dilatation artérielle<br />
• Fistules transpalmaires :<br />
– réimplantation artérioveineuse avec anastomose<br />
latéro-latérale sur une petite artère saine.<br />
– transposition sur l'autre artère de l'avant-bras ou<br />
sur l'artère humérale si l'artère est pathologique.<br />
16
Transposition de la veine cubitale sur l’artère radiale<br />
17
Transposition de la veine radiale sur l’artère humérale<br />
Il n’y a JAMAIS<br />
d’anastomose<br />
veinoveineuse<br />
18
FISTULE<br />
HUMERO-CEPHALIQUE<br />
FISTULE<br />
HUMERO-BASILIQUE<br />
19
LES STENOSES PRES DE<br />
L'ANASTOMOSE<br />
DES FISTULES AU BRAS<br />
• Fistules huméro-céphaliques :<br />
– réimplantation artérioveineuse peu utilisable, du fait de<br />
l’éloignement rapide de la veine par rapport à l’artère<br />
– transposition de la veine radiale externe accessoire<br />
– court pontage ou patch.<br />
• Fistules huméro-basiliques :<br />
superficialisation de la veine.<br />
20
SUPERFICIALISATION<br />
DE LA VEINE<br />
BASILIQUE<br />
21
LES STENOSES VEINEUSES A<br />
DISTANCE<br />
DE L'ANASTOMOSE DES FISTULES<br />
• Deuxième foyer de thrill faible, veine sous<br />
pression, BATTANTE COMME UNE ARTERE.<br />
• La DILATATION est le <strong>traitement</strong> de choix.<br />
• Mais elle peut être contre-indiquée, ou impossible<br />
àréaliser, ou la récidive de la sténose trop rapide.<br />
• Résultats moyens, car il y a une anastomose<br />
veino-veineuse, ou un court pontage.<br />
22
LES INDICATIONS<br />
• La sténose infranchissable<br />
• La thrombose courte qui ne peut<br />
être recanalisée<br />
• L’association à une dilatation<br />
«anévrysmale »ou à une<br />
indication opératoire<br />
• La sténose très résistante ?<br />
23
La sténose très résistante<br />
Utilisation d’un ballon à très haute pression : Conquest<br />
Utilisation d’un ballon coupant : Cutting balloon<br />
24
La sténose très résistante<br />
La perforation veineuse percutanée<br />
25
• La résection-suture<br />
LES DIFFERENTS PROCEDES<br />
• <strong>Le</strong> patch<br />
• <strong>Le</strong> court greffon<br />
• La réimplantation veino-veineuse<br />
26
RESECTION-SUTURE SUR VEINE RADIALE - THROMBOSE PARTIELLE<br />
27
LES DIFFERENTS<br />
PROCEDES<br />
• La résection-suture<br />
• <strong>Le</strong> patch<br />
• <strong>Le</strong> court greffon<br />
• La réimplantation veino-veineuse<br />
28
LES CAS PARTICULIERS<br />
• La veine radiale suspendue :<br />
anastomose de la veine radiale terminale sur la<br />
veine humérale<br />
• <strong>Le</strong>s sténoses de la crosse de la veine céphalique :<br />
réimplantation dans la veine humérale, et pas<br />
dans la veine axillaire ou la basilique, qui serait<br />
détruite à moyen terme<br />
• <strong>Le</strong>s sténoses de la veine sous-clavière :<br />
pontage, bascule de la veine jugulaire interne ou<br />
abandon du membre<br />
29
Transpostion de la veine céphalique sur la veine humérale -><br />
respect de la veine basilique et de la veine axillaire<br />
30
Transpostion de la veine céphalique sur la veine humérale
Transpostion de la veine céphalique sur la veine humérale
Transpostion de la veine radiale sur la veine humérale<br />
33
Transpostion de la veine radiale sur la veine humérale<br />
34
Transpostion de la veine radiale sur la veine humérale<br />
35
Transpostion de la veine radiale sur la veine humérale<br />
36
Transpostion de la veine radiale sur la veine humérale<br />
37
LES STENOSES MULTIPLES<br />
• Réimplantation artérioveineuse et dilatation peropératoire<br />
(ou éventuellement différée)<br />
• Fistule plus proximale, par exemple au coude.<br />
38
Réimplantation artérioveineuse et dilatation peropératoire<br />
39
LES STENOSES DES PONTAGES<br />
40
Construction interne enlevée d’un pontage en PTFE<br />
41
Traitement des sténoses de l’anastomose veineuse<br />
court pontage<br />
patch<br />
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LES THROMBOSES<br />
• Sont le résultat d’une ou de plusieurs sténoses<br />
négligées<br />
• Il faut enlever les caillots et traiter la ou les sténoses.<br />
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Débit<br />
THROMBOSE<br />
Hyperdébit<br />
Apparition d’une sténose<br />
Débit suffisant pour épurer le patient<br />
Débit limite de la survenue de la thrombose<br />
Création FAV<br />
Fin de maturation<br />
Fistule stable<br />
Diminution du débit<br />
(non reconnue ou négligée)<br />
Thrombose<br />
Temps<br />
44<br />
Réintervention
CONCLUSION<br />
• La dilatation endo-luminale est d'un apport considérable<br />
dans le <strong>traitement</strong> des sténoses, mais elle ne peut<br />
résoudre tous les problèmes.<br />
• La chirurgie s'adresse surtout aux sténoses périanastomotiques<br />
des fistules de l’avant-bras, aux<br />
récidives précoces, et à un moindre degré, aux contreindications<br />
relatives des dilatations.<br />
• <strong>Le</strong>s indications dépendent aussi de l’historique des<br />
abords vasculaires de chaque patient, et de la patience<br />
…du patient et de l’équipe soignante !<br />
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